Aandachtsgebied Endeldarmkanker (rectumcarcinoom)

Endeldarmkanker is een vorm van darmkanker. Ongeveer 1 van de 3 mensen met darmkanker heeft endeldarmkanker. De endeldarm is het laatste stuk van de dikke darm en zit voor de anus. Endeldarmkanker wordt anders behandeld dan dikke darmkanker (zie ook http://www.kanker.nl/)

Voor veel patiënten met endeldarmkanker is bestraling een belangrijk onderdeel van de behandeling. Bestraling vindt plaats aan het begin van het behandeltraject, voorafgaand aan een (eventuele) operatie en wordt vaak gecombineerd met chemotherapie (chemoradiotherapie). Er zijn verschillende bestralingsschema’s en technieken mogelijk, in verschillende combinaties met andere behandelingen als chemotherapie en operaties. Het LUMC en de afdeling radiotherapie hebben al vele jaren een internationaal leidende rol in het wetenschappelijk onderzoek naar de behandeling van endeldarmkanker en de bestraling in het bijzonder.

Onderzoekslijnen

Brachytherapie

Een nieuwe techniek van bestralen voor endeldarmkanker is inwendige bestraling of brachytherapie. Hierbij wordt een bestralingsbron door middel van een applicator dicht bij de tumor gebracht. Met deze inwendige bestraling kan de bestraling daardoor gerichter gegeven worden dan bij uitwendige bestraling, waardoor het omliggende gezonde weefsel beter wordt gespaard. Door het sparen van gezond weefsel is de verwachting dat patiënten minder bijwerkingen ervaren. Deze techniek kan in verschillende situaties worden toegepast. Op onze afdeling wordt deze techniek verder ontwikkeld als alternatief voor uitwendige bestraling voorafgaand aan een operatie (zie studie: OPPPER-BT) en als boost in combinatie met uitwendige bestraling als volledige behandeling bij patiënten waarbij leeftijd of conditie een bezwaar vormen voor het uitvoeren van een operatie (zie studie: HERBERT). 

Orgaansparende behandeling

Bij de behandeling van endeldarmkanker moet vrijwel altijd de endeldarm verwijderd worden. Dit geeft een goede kans op genezing, maar heeft (soms grote) gevolgen voor het leven daarna. Na deze grote operatie heeft een groot deel van de patiënten een tijdelijk of blijvend stoma nodig. Van de patiënten zonder stoma, heeft een groot deel blijvend last van darmklachten zoals vaak naar het toilet moeten en incontinentie. Ook komen klachten bij het plassen en seksualiteit regelmatig voor. Het lijkt erop, dat een deel van de patiënten ook behandeld kan worden met bestraling eventueel gecombineerd met chemotherapie (chemoradiotherapie), zonder operatie. De (chemo)radiotherapie heeft ook bijwerkingen, soms ernstig en als de tumor na deze behandeling niet voldoende weg is, moet alsnog de grote operatie plaatsvinden. Ook kan het zijn dat er na de (chemo)radiotherapie ernstige darmklachten blijven bestaan. Patiënten bij wie de kanker in een vroeg stadium is vastgesteld, hoeven in de standaardbehandeling geen (chemo)radiotherapie te ondergaan. Het is op dit moment nog niet goed mogelijk om van tevoren te bepalen wie geschikt zijn voor deze behandeling, met een grote kans op succes en kleine kans op overmatige bijwerkingen. Ook is de bestralingstechniek nog niet optimaal toegespitst op deze vroege stadia.

Er wordt veel onderzoek gedaan naar behandelingen waarbij de endeldarm behouden kan worden, bijvoorbeeld met behulp van bestraling en soms ook chemotherapie. Het LUMC, en in het bijzonder de afdeling radiotherapie, speelt hierin ook een grote nationale en internationale rol.

De onderzoeken in deze onderzoekslijn zijn erop gericht om te ontdekken voor welke patiënten een orgaansparende behandeling haalbaar en wenselijk is en om de bestralingstechnieken door te ontwikkelen om de kans van slagen zo groot mogelijk te maken met zo min mogelijk bijwerkingen.

Patiënten kunnen op dit moment in het LUMC meedoen in de drie grote orgaansparende studies: TESAR, STAR-TReC en de Wait&See studie (zie onder). De landelijke coördinatie voor de radiotherapie binnen de TESAR en STAR-TReC studie ligt bij onze afdeling.

Lokaal gevorderde endeldarmkanker

Er is sprake van lokaal gevorderde endeldarmkanker bijvoorbeeld als de tumor tegen kritieke structuren aan groeit of als er sprake is van veel lymfeklieruitzaaiingen. De behandeling van lokaal gevorderde endeldarmkanker bestaat daarom bijna altijd uit een combinatie van verschillende behandelingen, meestal bestraling, chemotherapie en een operatie. De bestraling is een belangrijk onderdeel van de behandeling.

Onze afdeling is actief betrokken bij de opzet, ontwikkeling en analyse van verschillende (inter)nationale klinische onderzoeken naar de beste behandeling van lokaal gevorderde endeldarmkanker, zoals de RAX en RAPIDO studie (zie onder). 

Onderzoek naar samen beslissen over behandeling

Bij het bepalen welke behandeling er gegeven gaat worden, zijn er altijd keuzes te maken; zoals bijvoorbeeld wel of niet bestralen voor een operatie, meedoen aan een onderzoek naar een orgaansparende behandeling of misschien wel om helemaal niet te behandelen. Ieder mens is uniek en heeft eigen wensen, ideeën en voorkeuren. Samen met de afdeling Medische Besliskunde doen we onderzoek naar hoe we de patiënt het beste actief kunnen betrekken bij de keuze voor behandeling en welk effect dit heeft op de kwaliteit van leven van de patiënt.

Kwaliteit van leven en late gevolgen 

Een groot deel van de patiënten met endeldarmkanker wordt voorafgaand aan een operatie behandeld met bestraling of een combinatie van bestraling met chemotherapie. Patiënten ervaren na hun behandeling vaak blijvende verandering in hun ontlastingspatroon met wisselende ernst in klachten. Het is bekend dat het toepassen van bestraling voor een operatie de kans op langdurige klachten vergroot. Dit heeft invloed op de kwaliteit van leven. Om de invloed van bestraling op de kwaliteit van leven en langdurige darm en blaasklachten te onderzoeken is aan een groot aantal patiënten die in het verleden zijn bestraald gevraagd om vragenlijsten in te vullen. Deze vragenlijsten hebben ons veel inzichten gegeven in de algehele impact van bestraling en bestraling met chemotherapie op de kwaliteit van leven. We willen verder onderzoek verrichten naar de relatie tussen de berekende bestralingsdosis en het optreden van bijwerkingen met als doel een model te ontwikkelen waarmee we de kans op langdurige bijwerkingen kunnen voorspellen. Dit kan ons helpen om in de toekomst onze technieken aan te passen en daarmee de kans op langdurige klachten te verminderen. 

Klinische studies

Momenteel lopen er binnen het onderzoeksprogramma naar endeldarmkanker binnen de afdeling radiotherapie van het LUMC de onderstaande klinische studies.

Indien u in aanmerking komt voor deelname aan een van deze studies kan u hiervoor door de radiotherapeut-oncoloog en/of researchverpleegkundige gevraagd worden. Tijdens uw bezoek zal u dan zowel mondelinge als schriftelijke informatie over het onderzoek krijgen. U beslist daarna zelf of u wel of niet mee wilt doen aan het onderzoek.

Lopende studies (patiënten kunnen meedoen)


OPPER-BT:
In de OPPER-BT studie wordt een brachytherapie behandeling gegeven als alternatief voor uitwendige bestraling voorafgaand aan een operatie. Het doel van deze studie is de optimalisatie van de brachytherapie procedure zodat deze geschikt wordt om in meerdere ziekenhuizen te implementeren. Ook willen we onderzoeken hoe tevreden patiënten zijn over deze nieuwe behandeltechniek. 


TESAR trial:

Met de TESAR trial wordt onderzocht of er na een lokale verwijdering van een vroeg-stadium endeldarmkanker een endeldarmsparende behandeling mogelijk is, door middel van aanvullende bestraling gecombineerd met chemotherapie, in plaats van de standaard radicale (TME) operatie (www.tesartrial.nl ). Onze afdeling coördineert het radiotherapiedeel van de TESAR trial in Nederland. 


STAR-TREC:

De STAR-TReC studie is een grote multicenter, internationale, fase II, gerandomiseerde studie waarin standaard TME operatie wordt vergeleken met twee orgaansparende behandelarmen: een korte serie radiotherapie (5x5 Gy) of chemoradiatie. Patiënten met een tumor kleiner dan 4 cm, die in aanmerking komen voor radicale TME operatie, kunnen meedoen. (https://www.kanker.nl/bibliotheek/artikelen/11521-star-trec-studie-endeldarmkanker)

Onze afdeling is onderdeel van het internationale team dat de studie heeft ontworpen en opgezet en coördineert het radiotherapiedeel van de STAR-TReC trial in Nederland.

Wait & See studie:
Veel patiënten met endeldarmkanker worden behandeld met (chemo)radiotherapie voordat zij een operatie krijgen. Bij een kleine groep van deze patiënten lijkt bij de onderzoeken na de chemoradiotherapie dat de tumor volledig verdwenen is. Het lijkt erop dat het bij deze patiënten veilig is de operatie achterwege te laten en in plaats daarvan regelmatig te controleren: een wait&see beleid. De ‘Wait&See 2’ studie onderzoekt of dit ook op de lange termijn veilig is en of de kwaliteit van leven en de darmfunctie inderdaad beter is.
Patiënten, bij wie tijdens de evaluatie na standaard (chemo)radiotherapie de tumor geheel weg lijkt te zijn, komen in aanmerking voor deelname aan deze studie.

In analyse  (patiënten kunnen niet meer meedoen)

RAPIDO:

In de RAPIDO studie werd onderzocht of een combinatie van een korte serie bestraling (5 bestralingen), gevolgd door chemotherapie, gevolgd door operatie mogelijk een betere overleving geeft dan de standaard behandeling van chemoradiotherapie gevolgd door operatie. Bij deze standaard chemoradiotherapie is de dosis chemotherapie aanzienlijk lager.  
De studie is een internationale, multicenter, gerandomiseerde studie geweest, waar meer dan 800 patiënten in zijn behandeld. De resultaten van de studie worden in 2020 verwacht. Onze afdeling is onderdeel van het team dat de studie heeft ontworpen en uitgevoerd en die de analyses uitvoert.

Herbert I:

Zie onder bij HERBERT II studie

Remark:
Het is bewezen dat het effect van bestraling op de tumor groter is bij een hogere bestralingsdosis en dat er zelfs een kans bestaat dat de tumor volledig verdwijnt na bestraling alleen. De Remark studie heeft onderzocht of goudmarkers gebruikt kunnen worden om de tumor locatie aan te duiden, waardoor er preciezer een hoge dosis aan de tumor gegeven kan worden. In deze studie werd  ook onderzocht of het plaatsen van goudmarkers met endoscopie technisch haalbaar is. Daarnaast werd de zichtbaarheid van verschillende typen goudmarkers op CT en MRI onderzocht en of de goudmarkers op de geplaatste locatie blijven zitten. 

In ontwikkeling (patiënten kunnen nog niet meedoen)


HERBERT II:

De HERBERT studies onderzoeken de combinatie van uitwendige bestraling met een inwendige bestralingsboost (brachytherapie) bij patiënten met endeldarmkanker die door leeftijd of conditie niet in aanmerking komen voor een operatie. We weten dat uitwendige bestraling heel effectief is tegen klachten van endeldarmkanker en dit is momenteel de standaardbehandeling voor deze patiëntengroep. Ook is bewezen dat het effect van bestraling op de tumor groter is bij een hogere bestralingsdosis en dat er zelfs een kans bestaat dat de tumor volledig verdwijnt na bestraling alleen. Een hogere bestralingsdosis kan echter ook aanleiding geven tot meer bestralingsbijwerkingen en onderzoek naar de voordelen en nadelen is dus van groot belang.

De eerste HERBERT studie was een fase 1 dosis-escalatie studie, uitgevoerd tussen 2007 en 2013. Deze heeft onderzocht welke inwendige boost dosis een veilig bijwerkingenprofiel heeft. De vervolgstudie, HERBERT II, zal onderzoeken wat de voordelen en nadelen van een inwendige bestralingsboost zijn ten opzichte van alleen uitwendige bestraling. In deze studie zal worden geloot (randomisatie) tussen de standaardbehandeling (uitwendige bestraling) en de experimentele behandeling (uitwendige bestraling met een inwendige bestralingsboost). We zullen kijken naar de mate van respons van de tumor op de behandeling in beide groepen, de kwaliteit van leven en de klachten die patiënten ervaren van de endeldarm. Dit onderzoek wordt uitgevoerd in nauwe samenwerking met de afdeling Ouderengeneeskunde en hoogleraar geriatrische oncologie, prof. dr. Portielje. 

Onderzoeksteam

Senior onderzoekers

Prof. dr. Corrie A.M. Marijnen
Radiotherapeut-oncoloog.
Hoofd afdeling Radiotherapie LUMC.
Profielpagina hoogleraar Universiteit Leiden
Publicaties: https://orcid.org/0000-0003-0189-5953

Prof. dr. Uulke A. van der Heide
Klinisch fysicus.
Profielpagina hoogleraar Universiteit Leiden
Publicaties: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=van+der+Heide+UA[author]

Dr. Femke P. Peters
Radiotherapeut-oncoloog
Profiel pagina: https://www.linkedin.com/in/femke-peters-md-phd-504b742b/
Publicaties: https://orcid.org/0000-0001-9085-447X

Dr. ir. Ellen M. Kerkhof
Klinisch fysicus afdeling Radiotherapie LUMC.
Publicaties: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kerkhof+EM[au] en https://orcid.org/0000-0002-6070-7732

Junior onderzoekers

Drs. Roy P.J. van den Ende
Klinisch fysicus. 
Image-guided brachytherapy for rectal cancer. 
Publicaties:   https://orcid.org/0000-0002-0233-4229 

Drs. Eva C. Rijkmans
Arts in opleiding tot radiotherapeut-oncoloog.
Promotietraject: Combined external-beam radiotherapy and brachytherapy in elderly with rectal cancer. 
Presentaties op ESTRO 2016, 2017, 2018. 
Publicaties:    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rijkmans+EC[author]

Samenwerking

Binnen het LUMC werkt het onderzoeksteam onder andere samen met de afdeling Heelkunde (dr. Koen Peeters, dr. Fabian Holman, dr. Denise Hilling, dr. Alexander Vahrmeijer), de afdeling Maag-, darm- en leverziekten (dr. Alexandra Langers, dr. Jurjen Boonstra, dr. Jolein van der Kraan, dr. James Hardwick), met de afdeling Medische Oncologie (dr. Ellen Kapiteijn, dr. Frank Speetjens), de afdeling Pathologie (dr Arantza Farina Sarasqueta, dr. Noel De Miranda), de afdeling Radiologie (dr. Els van Persijn van Meerten), de afdeling Medische Besliskunde (dr. Arwen Pieterse, prof. dr. Anne Stiggelbout) en met de afdeling Medische Statistiek.

Buiten het LUMC wordt intensief samengewerkt met andere ziekenhuizen als het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, het Radboud UMC Nijmegen, het UMC Utrecht en het MAASTRO en in verbanden zoals de Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG).

Internationaal wordt samengewerkt met onderzoeksgroepen uit het Verenigd Koninkrijk, Denemarken, Canada en Italië, zoals in het STAR-TReC en RAPIDO onderzoeksteam en de European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO).     

Highlights van publicatie van de onderzoeksgroep

Anouk J M Rombouts, Issam Al-Najami, Natalie L Abbott, Ane Appelt, Gunnar Baatrup, Simon Bach, Aneel Bhangu, Karen-Lise Garm Spindler, Richard Gray, Kelly Handley, Manjinder Kaur, Ellen Kerkhof, Camilla Jensenius Kronborg, Laura Magill, Corrie A M Marijnen, Iris D Nagtegaal, Lars Nyvang, Femke P Peters, et al. for STAR-TREC Collaborative Group. Can we Save the rectum by watchful waiting or TransAnal microsurgery following (chemo) Radiotherapy versus Total mesorectal excision for early REctal Cancer (STAR-TREC study)?: protocol for a multicentre, randomized feasibility study. BMJ Open 2017;7:e019474. DOI :10.1136.
Link naar abstract: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29288190
Link naar artikel: http://bmjopen.bmj.com/content/7/12/e019474.long

Wiltink LM, Chen TY, Nout RA, Kranenbarg EM, Fiocco M, Laurberg S, van de Velde CJH, Marijnen CAM: Health-related quality of life 14 years after preoperative short-term radiotherapy and total mesorectal excision for rectal cancer: Report of a multicenter randomised trial. Eur J Cancer 2014Sep;50(14):2390-8.DOI: 10.1016.
Link naar abstract: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25060825
Link naar artikel: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0959804914007850?via=ihub   

Valentini V, Glimelius B, Haustermans K, Marijnen CAM, Rodel C, Gambacorta MA, Boelens PG, Aristei C, van de Velde CJH: EURECCA consensus conference highlights about rectal cancer clinical management: the radiation oncologist's expert review. Radiother Oncol 2014Jan;110(1):195-8. DOI: 10.1016.
Link naar abstract: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24286634

Nijkamp J, Marijnen CAM, van Herk M, van Triest B, Sonke JJ: Adaptive radiotherapy for long course neo-adjuvant treatment of rectal cancer. Radiother Oncol 2012Jun;103(3):353-9. DOI: 10.1016.
Link naar abstract: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22444244

van Gijn W, Marijnen CAM, Nagtegaal ID, Kranenbarg EM, Putter H, Wiggers T, Rutten HJ, Pahlman L, Glimelius B, van de Velde CJH. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol 2011Jun;12(6):575-82. DOI: 10.1016.
Link naar abstract: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21596621

Marijnen CAM, van de Velde CJH, Putter H, van den Brink M, Maas CP, Martijn H, Rutten HJ, Wiggers T, Kranenbarg EK, Leer JW, Stiggelbout AM: Impact of short-term preoperative radiotherapy on health-related quality of life and sexual functioning in primary rectal cancer: report of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol 2005, Mar 20;23:1847-58. DOI: 10.1200.
Link naar abstract: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15774778 

Proefschrift

Dr. Lisette M. Wiltink: Universiteit Leiden, 8 maart 2017.
Promotor: prof. dr. C.A.M. Marijnen.
Co-promotor: dr. R.A. Nout.
Link naar proefschrift: “Long-term effects and quality of life after treatment for rectal cancer” https://openaccess.leidenuniv.nl/handle/1887/46445 

 

Oratie

prof. dr. Corrie A.M. Marijnen


Hoogleraar bij de faculteit der Geneeskunde van de  Universiteit Leiden.
Leeropdracht: klinische radiotherapie
Datum inauguratie: 30 oktober 2009.
Inaugurale rede “From X-rays to Arrays”
Profiel hoogleraar Universiteit Leiden