Behandeling ongeboren kind

Bloedgroep-problematiek (rhesus-poli)

De polikliniek Verloskunde en Prenatale Geneeskunde van het LUMC heeft een speciaal ‘rhesus-spreekuur’. Gespecialiseerde gynaecologen, artsen prenatale geneeskunde (gespecialiseerd in het maken van echo's) en verpleegkundigen zien daar in teamverband alle zwangeren met bloedgroep-problematiek. Elk ongeboren kind met een risico op bloedarmoede wordt dan zorgvuldig onderzocht. Bij uw bezoek wordt beoordeeld of aanvullend onderzoek, een bloedtransfusie aan het ongeboren kind of bevalling noodzakelijk is.

LUMC: nationaal centrum voor foetale bloedtransfusies sinds 1965

Ernstige bloedarmoede (anemie) bij de foetus kan succesvol behandeld worden met bloedtransfusies. Dit wordt al sinds 1965 in Leiden gedaan. Vroeger werd het onder Röntgen doorlichting uitgevoerd. Sinds 1986 wordt de ingreep onder echo-geleide gedaan. We brengen een dun naaldje door de baarmoeder in de navelstreng, en spuiten dan  het donorbloed langzaam in. Op dit filmpje is te zien hoe dat gebeurt.
Foetale bloedarmoede is gelukkig zeldzaam. Rhesus-ziekte is de belangrijkste oorzaak. Ook kan foetale bloedarmoede optreden bij een Parvo-virus infectie (‘vijfde ziekte’), en bij tweelingen met TAPS (twin anemia polycythemia sequence). Voor de laatste twee indicaties doen we 5-10 transfusies per jaar

Onze zorg

Bij uw eerste bezoek aan de rhesus-poli wordt alle beschikbare informatie met u doorgenomen. We vragen naar uw eigen gezondheid en ook naar de afloop van eerdere zwangerschappen die u heeft gehad. Waarschijnlijk is er bij u tijdens deze zwangerschap al bloedonderzoek gedaan. Deze uitslagen zijn voor ons ook belangrijk. Vervolgens zal de arts prenatale geneeskunde een echo bij u maken. Aansluitend heeft u een gesprek met een van de gynaecologen. 

Speciale onderzoeken die ons kunnen helpen de ernst van de ziekte bij uw kind te voorspellen zijn:

  • Bloedonderzoek
  • Echoscopie

Behandeling van bloedarmoede van het ongeboren kind, indien nodig, bestaat uit:

  • Een bloedtransfusie aan het ongeboren kind.
  • Inleiden van de bevalling en bloedtransfusie na de geboorte.

Voor overleg over deze aandoening kunt u als verwijzer contact met ons opnemen.

Diagnose

Bloedonderzoek

Bij elke zwangere vrouw wordt aan het begin van de zwangerschap bloedonderzoek
gedaan. Zo bepaalt men onder andere:

  • De bloedgroep.
  • De rhesusfactor.
  • De aanwezigheid van irregulaire antistoffen.

Zijn er in uw bloed irregulaire antistoffen aangetoond? Dan kan vaak al voor de geboorte worden gekeken of de baby gevoelig is voor deze antistoffen. Dit ligt aan de bloedgroep van de baby. Het onderzoek wordt gedaan in het bloed van de moeder. De bloedgroep wordt voor 50% bepaald door de kenmerken van uw partner. Vandaar dat vóórdat de bloedgroep van het kind in het moederlijk bloed bepaald wordt, eerst het bloed van de vader wordt onderzocht. Als blijkt dat uw baby gevoelig is voor de irregulaire antistoffen wordt in het bloed van de moeder gemeten hoe actief de antistoffen zijn. Dit is de ADCC test. Hoe hoger de uitkomst hoe actiever de antistoffen. Deze onderzoeken kunnen ook via een gynaecoloog in uw eigen regio gedaan worden.

Echo-onderzoek

De arts prenatale geneeskunde beoordeelt met behulp van echo-onderzoek de beweeglijkheid van uw kind, de hoeveelheid vruchtwater, en verricht een aantal metingen waarmee geprobeerd wordt te voorspellen of uw kind wel of geen bloedarmoede heeft. Deze metingen bestaan o.a. uit het opmeten van de grootte van de lever, de milt en het hart. Lever en milt zijn betrokken bij het aanmaken van rode bloedcellen. Als er extra rode bloedcellen gemaakt worden zullen de lever en milt groter zijn dan normaal. Ook het hartje van een kind met bloedarmoede is vergroot omdat het extra hard moet werken. Na de geboorte krijgen lever, milt en hart weer hun normale grootte terug.

Ook worden tijdens het echo-onderzoek bloedstroomsnelheden bij uw kind gemeten, het Doppler onderzoek. Bij bloedarmoede wordt het bloed minder stroperig en gaat daardoor sneller stromen. De bloedstroomsnelheid wordt gemeten in een slagader in het hoofdje en in de leverader.

Als het kind veel vocht vasthoudt dan is vrijwel zeker sprake van ernstige bloedarmoede bij het kind. Vocht vasthouden (hydrops) is een teken van ernstige ziekte. Met de frequente controles proberen we bloedarmoede te ontdekken, en een transfusie te geven, voordat het kind vocht gaat vasthouden.

Begeleiding van de zwangerschap

Na de eerste controle op de 'rhesus-poli' wordt met u besproken hoe de zwangerschap begeleid kan gaan worden. Wekelijkse controles zijn meestal nodig. Soms kan dit in samenwerking met een gynaecoloog in uw eigen regio gecombineerd worden. 

Behandeling: een intra-uteriene transfusie

Als bij echoscopisch onderzoek verdenking is op ernstige bloedarmoede bij het kind zal er via de navelstreng of via een bloedvat in het buikje van de baby een bloedtransfusie gegeven worden. Dit noemen we een intra-uteriene transfusie (IUT). Deze behandeling kan gegeven worden vanaf een zwangerschapsduur van 16 weken.

Het risico op complicaties bij deze behandeling is gemiddeld 0.5 - 1 %. Mogelijke complicaties zijn vroegtijdige weeën, gebroken vliezen, infectie of verstopping van de navelstreng. In dit laatste, zeldzame geval kan vanaf 26-28 weken het kind met een spoedkeizersnede geboren worden.

De behandeling vindt plaats op de speciaal daarvoor ingerichte behandelkamer op GeboorteHuis Leiden in het LUMC. De duur van de transfusie is sterk afhankelijk van de ligging van de placenta, de duur van de zwangerschap, en ligt meestal tussen de 20 en 60 minuten.

Tijdens de opname

Op de dag van de IUT wordt u opgenomen in GeboorteHuis Leiden (J7). De behandeling vindt plaats op de behandelkamer op deze afdeling. Op de afdeling vindt een opnamegesprek plaats met zowel de afdelingsarts als de verpleegkundige die u die dag zal begeleiden.

Bij opname wordt er weer een buisje bloed bij u afgenomen. Als binnen 24 uur voor de ingreep nog bloed bij u afgenomen is, is een nieuwe bloedafname niet nodig. Het afgenomen bloed wordt door de bloedtransfusiedienst in het LUMC gebruikt om te beoordelen of u nieuwe antistoffen heeft bijgemaakt en om te beoordelen of het bestelde donorbloed ook inderdaad geschikt is. Daarna duurt het een paar uur voordat de bloedtransfusiedienst het donorbloed klaar heeft voor transfusie. Vandaar dat u, als het een geplande IUT betreft, al ’s ochtends wordt opgenomen.

Een half uur voor de ingreep krijgt u een zetpil Indocid. Dit medicijn zorgt ervoor dat u tijdens de ingreep zo min mogelijk harde buiken heeft. De ingreep zelf vindt onder lokale verdoving plaats, alleen de huid wordt verdoofd m.b.v. lidocaine.
Op het tijdstip van de IUT wordt u naar de behandelkamer gebracht. Het team foetale behandeling is daar aanwezig en bestaat uit de behandelend gynaecoloog die de behandeling uitvoert, de arts foetale geneeskunde die de begeleidende echo maakt en er zijn een of twee verpleegkundigen aanwezig om te assisteren.

Uw partner of een ander vertrouwenspersoon kan tijdens de ingreep gewoon in de behandelkamer zijn en zit bij u aan het hoofdeinde, net als bij het maken van een echo.

Na de ingreep

Als de ingreep klaar is wordt u weer naar uw kamer gebracht. Afhankelijk van de duur van uw zwangerschap wordt een hartfilmpje van de baby gemaakt, een CTG. Als u nog niet zo ver zwanger bent luisteren we een paar keer naar de harttonen van de baby. Tijdens de transfusie heeft de baby een medicijn gekregen waardoor hij of zij niet of nauwelijks kan bewegen. Dit kunt u als moeder merken. Het duurt een paar uur voordat deze medicijnen zijn uitgewerkt. Daarna gaat de baby weer meer bewegen. Zijn de controles van u en uw bqaby goed? Dan kunt u dezelfde dag nog met ontslag. Geadviseerd wordt om de dag van de ingreep rust te houden. Als u zich de dag erna goed voelt mag u alles weer doen.

Meestal wordt 2 weken na de eerste transfusie een volgende IUT gegeven. Als er meer transfusies nodig zijn, is het interval tussen de 2e en de 3e transfusie meestal 4 weken, tussen 3e en 4e transfusie ook 4 weken, en zo verder tot een zwangerschapsduur waarbij uw kind verantwoord geboren kan worden. We streven naar een gewone (vaginale) bevalling rond 37-38 weken. De bevalling wordt dan vaak ingeleid, een keizersnede is niet nodig tenzij er bijkomende problemen zijn. Na 35 weken zwangerschap zal er in principe geen IUT meer plaatsvinden.

Na de geboorte

Na de bevalling zal uw kind opgenomen worden op de afdeling Neonatologie. De belangrijkste problemen die zich in de eerste dagen kunnen voordoen zijn bloedarmoede en ophoping van gele kleurstof (hyperbilirubinemie) bij de baby. De behandeling kan bestaan uit bloedtransfusies en fototherapie. 

Bij afbraak van rode bloedcellen door de antistoffen komt bilirubine vrij in de bloedbaan, een stof die een gele verkleuring van de huid geeft. Bij zeer hoge waardes in het bloed na de geboorte kan het bilirubine doordringen in de hersenen en tot hersenschade leiden. Door adequate behandeling met intensieve fototherapie (lichttherapie) en eventueel een wisseltransfusie kan hersenschade voorkomen worden. 

De fototherapie helpt met het afbreken van bilirubine en dient direct na de geboorte gestart te worden, omdat het bilirubinegehalte dan snel kan stijgen (vóór de geboorte wordt het bilirubine via de placenta en de moeder afgebroken). Na de geboorte mag uw baby 15 minuten bij u blijven, daarna zal op de afdeling Neonatologie met fototherapie worden gestart en krijgt uw kind een infuus om extra vocht te kunnen toedienen. 

Het is belangrijk dat zoveel mogelijk huidoppervlak wordt beschenen en dat de fototherapie zo min mogelijk wordt onderbroken. Daardoor is het de eerste dagen niet mogelijk om uw kind borstvoeding te geven of op schoot te nemen. Natuurlijk mag uw kind afgekolfde moedermelk drinken en mag u helpen bij de verzorging.

Als ondanks intensieve fototherapie het bilirubinegehalte verder doorstijgt, kan een wisseltransfusie worden verricht. Met een wisseltransfusie wordt het bloed van het kind in kleine porties gewisseld met bloed van een donor, dit gebeurd meestal via een infuus in de navelstomp. 

Via de wisseltransfusie worden het bilirubine en de hemolytische antistoffen verwijderd en kan een eventuele bloedarmoede gecorrigeerd worden. Een wisseltransfusie is nodig bij 15-20% van de kinderen die een IUT hebben gehad.

Als de situatie stabiel is zal uw kind zo snel mogelijk naar een behandelcentrum in de buurt van uw woonplaats overgeplaatst worden. U kunt het best rekening houden met een opnameduur van uw kind van 5-7 dagen, korter of langer is echter ook mogelijk. U kunt als moeder meestal niet langer dan 48 uur op de kraamafdeling opgenomen blijven, tenzij dit voor u zelf nodig is, zoals na een keizersnede. Verblijf in het Ronald McDonald huis vlak bij het ziekenhuis is indien gewenst vaak wel mogelijk.

In de eerste 6 tot 8 weken na de geboorte kan opnieuw bloedarmoede ontstaan waarvoor een of meer bloedtransfusies nodig kunnen zijn, dit kan bijna altijd in een ziekenhuis bij u in de buurt.