Behandeling ongeboren kind

Selectieve groeivertraging bij een monochoriale tweelingzwangerschap

Monochoriale (mono-= één, -choriaal= placenta) tweelingen delen in de baarmoeder samen één moederkoek, ookwel ‘placenta’ genoemd. Deze placenta voorziet beide kinderen tijdens de zwangerschap van voedingsstoffen. Bij alle monochoriale tweelingzwangerschappen zijn er vaatverbindingen op het placentaoppervlak aanwezig. Door deze vaatverbindingen zijn de bloedsomlopen van de kinderen met elkaar verbonden, waardoor zij bloed met elkaar kunnen uitwisselen.

Wat is selectieve groeivertraging?

We spreken we van selectieve groeivertraging wanneer er sprake is van een groot verschil in de groei tussen de kinderen (ook wel ‘discordante’ groei genoemd). Daar-bij groeit het kleinste kind onder de kleinste 10% van alle kinderen op de groeicurve.

De oorzaak van selectieve groeivertraging ligt in de placenta. De gedeelde placenta is namelijk oneerlijk verdeeld. Dat betekent dat één van de kindjes een veel kleiner oppervlak van de placenta heeft om voedingstoffen uit te halen ten opzichte van de ander. Het gevolg is dat een van de kinderen veel minder voedingsstoffen krijgt en dus ook minder goed kan groeien dan zijn/haar tweelingbroertje of zusje. Bij geboorte verschillen zulke tweelingen dan ook in geboortegewicht.







Diagnose tijdens de zwangerschap

De diagnose selectieve groeivertraging wordt gesteld met behulp van echoscopisch onderzoek. Daarbij worden de volgende metingen verricht:


Groei van beide kinderen                                                                       

Elke twee weken wordt er van beide kinderen de groei gemeten. Hoofdomtrek, buikomtrek en de lengte van het dijbeen worden gebruikt om een geschat gewicht te berekenen. De groeimetingen worden vergeleken met een standaard groeicurve en met eerdere metingen. Zo kunnen we zien hoe de tweeling door de tijd heen groeit.


Echo Doppler onderzoek 

Bij het echo Doppler onderzoek wordt er gekeken naar de bloeddoorstroming in de placenta en in de grote bloedvaten van beide kinderen. Deze metingen zijn een maat voor het functioneren van de placenta en hoe het kind hierop reageert. Met name de bloedstroom in de slagader van de navelstreng van het kleine kind is hiervoor belangrijk. Dit geeft namelijk een beeld van de ernst van de groeivertraging. We onderscheiden drie verschillende types van bloedstromen in de slagader van de navelstreng:

Placenta-onderzoek na de geboorte

In het LUMC spuiten wij de placenta’s van monochoriale tweelingen op met kleurverf om de verdeling van de placenta en de hoeveelheid en het type vaatverbindingen te bekijken. Het deel van het eerst geboren kind wordt daarbij altijd opgespoten met roze en blauw en het deel van het tweede kind met geel en groen. Groen en blauw worden gebruikt voor de zuurstofarme slagaderen in de placenta en geel en roze voor de zuurstofrijke aderen.

In de onderstaande foto is duidelijk te zien dat het placentadeel van het eerst geboren kind (rood en blauw) aanzienlijk veel kleiner is dan het placentadeel van het tweede kind (groen en geel). Verder zijn er een aantal vaatverbindingen op het placentaoppervlak aanwezig waar de kinderen bloed met elkaar hebben uitgewisseld. De belangrijkste vaatverbinding die wordt gezien bij tweelingen met selectieve groeivertraging is een slagader verbinding, waar groen en blauw in elkaar overlopen. De grootte van deze verbinding bepaalt namelijk het bloedstroomprofiel in de navelstreng van het kleine kind.

















Behandeling 

Op dit moment is het nog niet bekend wat de beste behandeling is voor selectieve groeivertraging. Er bestaan verschillende mogelijkheden die afhankelijk zijn van de ernst van de groeivertraging en de duur van de zwangerschap. 

Afwachtend beleid met intensieve controles                                                      

Dit beleid wordt het meest gehanteerd in het LUMC. De frequentie van de controles kan variëren van elke twee weken tot meerdere keren per week, afhankelijk van de ernst van de groeivertraging en het type bloedstroomprofiel in de navelstreng van het kleine kind. Daarnaast kan u, indien er sprake is van type II en type III bloedstromen, vanaf een zwangerschapsduur van 28 weken opgenomen worden in het ziekenhuis om de conditie van de kinderen nog nauwlettender in de gaten te kunnen houden middels dagelijkse cardiotocografie (CTG). 

Bevalling inleiden                                                                                     

Normaal gezien worden alle monochoriale tweelingzwangerschappen ingeleid bij 36 weken zwangerschapsduur. Op het moment dat er sprake is van een verslechtering van de conditie van één van de kinderen, kan er worden besloten om een vroegtijdige keizersnede te doen. 

Navelstrengcoagulatie                                                                            

Het kan gebeuren dat één van beide kinderen al vroeg in de zwangerschap zeer ernstig achterblijft in de groei. Als het kleine kind dan in de buik van de moeder komt te overlijden, is dit gevaarlijk voor het andere (gezonde) kind. Bij overlijden kan immers veel bloed van het gezonde kind via de bloedvatverbindingen naar het overleden kind stromen. Hierdoor kan het gezonde kind eveneens overlijden of ernstige schade oplopen. Om dit te vermijden kan ervoor gekozen worden om de navelstreng van het kleine kind dicht te maken (navelstrengcoagulatie). Deze overlijdt dan, echter zonder dat er veel bloed van het gezonde kind naar het overleden kind kan stromen. Op deze manier wordt aan het kind met de goede conditie de beste kans op overleven gegeven. 

Lasercoagulatie   

Deze vorm van behandeling houdt in dat de bloedvatverbindingen op de placenta worden dichtgemaakt, waardoor er bij plotseling overlijden van het kleine kind geen bloed van het gezonde kind via de bloedvatverbindingen naar het overleden kind kan stromen. Het is te vergelijken met een kijkoperatie. 

Er wordt via de buikwand van de moeder een kijkertje (2 mm) met een laserdraad (1 mm) ingebracht in de vruchtzak van één van de kinderen. Hierdoor kunnen de bloedvaten op de placenta bekeken worden. Alle bloedvaten tussen het kleine en het grote kind worden met behulp van de laser dicht gemaakt. Op deze manier wordt de gezamenlijke placenta kunstmatig in tweeën verdeeld. De kinderen hebben nu elk hun eigen placentadeel en hun bloedsomlopen staan niet meer met elkaar in verbinding. Deze behandeling wordt normaal gezien toegepast bij het Tweeling Transfusie Syndroom. De toepassing voor selectieve groeivertraging is nog niet goed onderzocht.

 

Na de geboorte 

Een groot deel van de tweelingen met selectieve groeivertraging wordt te vroeg geboren. Dit is onder andere afhankelijk van het bloedstroomprofiel in de slagader van de navelstreng van het kleine kind. Tweelingen met het type I bloedstroom-profiel tijdens de zwanger-schap worden gemiddeld rond de 35 weken zwangerschapsduur geboren en tweelingen met type

Wanneer een tweeling te vroeg geboren wordt, is opname op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU) noodzakelijk. Hetzelfde geldt als een kindje erg klein (< 1800 gram) is bij de geboorte. De kinderen komen dan in een couveuse te liggen.

   

Onderzoek naar selectieve groeivertraging in het LUMC 


Het Twinlife onderzoek                                                                           

Het doel van dit onderzoek is om te bekijken hoe de omstandigheden in de baarmoeder de gezondheid van kinderen in hun latere leven beïnvloeden. Als een kindje het in de baarmoeder moeilijk heeft, kan dit op lange termijn tot gezondheidsproblemen leiden. Dit willen we onderzoeken in eeneiige tweelingen die één placenta delen in de baarmoeder. Deze placenta kan ongelijk verdeeld zijn, waardoor één van de kindjes minder voedingsstoffen krijgt en minder goed groeit. Dit noemen we selectieve groeivertraging. 

Met uw hulp willen wij uitzoeken of het kindje dat minder voedingsstoffen kreeg, later minder gezond is en hoe dat precies komt. Als we dankzij dit onderzoek kunnen ontdekken waarom sommige kindjes kwetsbaarder zijn en hoe dat komt, dan kunnen we hen in de toekomst extra zorg geven om de grotere kans op gezondheidsproblemen weg te nemen. 

Wilt u meer weten over dit tweelingonderzoek? Kijk dan op de website: www.twinlifestudy.info


 





De LEMON studie     

Het doel van dit onderzoek is om de gezondheid en ontwikkeling van eeneiige tweelingen met een gedeelde placenta, waarbij één kindje tijdens de zwangerschap achterbleef in de groei, op latere leeftijd te bekijken. Daarbij wordt er gekeken naar de ontwikkeling, de groei, het hart en naar de longen. De informatie die we met dit onderzoek verkrijgen kunnen we gebruiken om ouders van tweelingen met hetzelfde ziektebeeld beter te kunnen voorlichten en te adviseren. Ook kunnen we de informatie gebruiken om in de toekomst meer inzicht te krijgen in mogelijke behandelingen.


Wilt u meer weten over dit tweelingonderzoek? Mail dan lemon@lumc.nl