LUMC Expertisecentrum voor Auto-immuun hepatitis Zorgpad AIH

Inhoudsopgave 

I. Achtergrond  

II. Doelen van het Zorgpad 

III. Doelgroep van het Zorgpad 

IV.Globale opzet van het Zorgpad

V.Grafische weergave van het Zorgpad 

VI.Referenties en wetenschappelijk onderzoek

Documentbeheer 

I Achtergrond

Ziekte-specifieke achtergrond 

Auto-immuun hepatitis (AIH) is een chronische leverziekte die wordt gekarakteriseerd door een abnormale immuunrespons tegen de levercel (hepatocyte). Als inadequaat behandeld, of te laat ontdekt, kan AIH leiden tot chronische leverschade in de form van fibrose en later cirrose. Dit kan uiteindelijk leverfalen of het ontwikkelen van primair leverkanker tot gevolg hebben. 

Er wordt aangenomen dat een auto-immuun mechanisme ten grondslag ligt aan de ziekte, waarbij T-cellen een centrale rol spelen in de beschadiging van hepatocyten. Er zijn verschillende autoantigenen geïdentificeerd die een belangrijke rol spelen in de pathofysiologie van AIH, waaronder de antinucleaire antilichamen (ANA), anti-smooth muscle antilichamen (ASMA) en antimicrosomale antilichamen (anti-LKM-1). De diagnose van AIH wordt meestal gesteld door een combinatie van klinische bevindingen, serologische testen voor specifieke autoantistoffen, en histopathologische beoordeling van leverbiopten. 

AIH wordt geclassificeerd in twee hoofdtypen: type 1, dat het vaakst voorkomt en gekarakteriseerd wordt door de aanwezigheid van ANA en ASMA, en type 2, dat gekarakteriseerd wordt door de aanwezigheid van anti-LKM-1. Deze subtypes vertonen verschillende klinische kenmerken, maar de behandeling is vergelijkbaar en richt zich op het onderdrukken van de ontsteking en het voorkomen van verdere leverbeschadiging. Corticosteroïden, vaak in combinatie met immunosuppressiva zoals azathioprine en mycofenolaat mofetil, vormen de standaardbehandeling voor de meeste patiënten met AIH. 

De etiologie van AIH is multifactorieel, met een combinatie van genetische, immunologische en omgevingsfactoren die bijdragen aan het ontstaan en de progressie van de ziekte. Auto-immuun hepatitis is een zeldzame aandoening, waar de prevalentie wereldwijd gemiddeld ligt tussen de 10 en 20 gevallen per 100.000 mensen. AIH komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, met een verhouding van ongeveer 4:1. De ziekte wordt vaak gediagnosticeerd bij jonge volwassenen, maar het kan op elke leeftijd optreden, van kinderen tot oudere volwassenen. 

Hoewel AIH dus relatief zeldzaam is, is het een belangrijke oorzaak van chronische leverziekte en cirrose, en het kan in ernstige gevallen leiden tot leverfalen. Het belang van vroege diagnose en behandeling is daarom groot om de progressie van de ziekte te vertragen of te stoppen. 

Ondanks de vooruitgang in diagnostiek en behandeling, blijft AIH een uitdaging vanwege de verscheidenheid in klinische presentatie en de mogelijkheid van progressieve leverziekte, wat het belang van vroege detectie en langdurige follow-up benadrukt. Verder onderzoek naar de onderliggende immunologische mechanismen en de ontwikkeling van gerichte therapieën is essentieel om de uitkomsten van patiënten met AIH te verbeteren. 

Algemene LUMC-brede informatie 

In deze algemene sectie lichten we kort de meest belangrijke begrippen, die op dit zorgpad van toepassing zijn, toe. Zoals beschreven in het Strategisch plan 2024-2028: “Door gezondheid gedreven” hecht het LUMC waarde aan zorg, onderzoek en onderwijs voor zeldzame aandoeningen, waaronder ook zorgpaden van de expertisecentra zeldzame aandoeningen vallen. Binnen de beschrijving van het zorgpad worden meerdere termen genoemd, waarvoor LUMC-brede regels of richtlijnen gelden. Deze reglementen en richtlijnen zijn te vinden op ons online vol geautomatiseerd documentensysteem beschreven in het protocol  Documentbeheer in het LUMC. De kwaliteit van het documentensysteem wordt gewaarborgd door de Protocollen Commissie. Het LUMC heeft veelal accreditaties verkregen – bijv. Qualicor, klinisch chemisch laboratorium – zoals beschreven in Certificaten en accreditatiebewijzen.

De medisch specialist waarbij de patiënt (poli)klinisch wordt behandeld is de hoofdbehandelaar. Ook wanneer er meerdere medisch specialisten betrokken zijn, is er maar één de hoofdbehandelaar. Het hoofdbehandelaarschap wordt in detail beschreven in het protocol Reglement, Hoofdbehandelaarschap. In het elektronisch patiëntendossier is deze hoofdbehandelaar gemakkelijk terug te vinden. Onderling overleg over patiënten kan een intradisciplinair (meerdere specialisten van hetzelfde specialisme), interdisciplinair (specialisten van twee verschillende specialismen), of een multidisciplinair meerdere specialisten van 3 of meer specialismen) karakter hebben. Wanneer er sprake is van diagnosestelling in de kinderleeftijd, vindt er overgang van de kinder- naar volwassenenzorg plaats, wat transitie genoemd wordt.

Daarnaast is er informatie beschikbaar op de algemeen toegankelijke LUMC website over rechten en plichten, privacy, het indienen van een klacht, het verzamelen van medische gegevens en ontslagprocedures. Ook voor het ontvangen van patiënten uit het buitenland, bijvoorbeeld in het kader van Europese Referentie Netwerken (ERNs), zijn reglementen en protocollen beschikbaar. Voor het waarborgen en verbeteren van de kwaliteit van onze zorg, wordt, naast de patiëntveiligheid, uitkomsten, prestaties, interne en externe audits, aan patiënten en bezoekers gevraagd om ervaringen met het LUMC te delen via de BeterMeter en de NFU Patient Experience Monitor de kwaliteit van het wetenschappelijk onderzoek verricht bij patiënten, al dan niet in het kader van het zorgpad, wordt geborgd. 

II Doelen van het Zorgpad

Het hieronder en in de bijgevoegde figuur beschreven zorgpad heeft de volgende doelen: 

• Het structureel benaderen en standaardiseren van diagnostiek in multidisciplinair teamverband van AIH   
• Het structureel behandelen en vervolgen van de effecten van de medicamenteuze of ondersteunende therapie 
• Het beschikbaar maken van (nieuwe) therapieën voor alle patiënten met AIH. 
• Het standaard evalueren en terugkoppelen van de effecten van de therapie. 
• Door wetenschappelijk onderzoek bijdragen aan inzicht in en optimaliseren van diagnostiek en behandeling.

III Doelgroep van het Zorgpad 

Dit zorgpad is voor alle patiënten met een verdenking op of een reeds bevestigde diagnose AIH, vallend onder de code ORPHA:2137.

IV Opzet van het Zorgpad

Algemeen

Dit zorgpad wordt gecoördineerd door sectie Leverziekten (Hepatologie) van de afdeling Maag-, darm- en leverziekten van het LUMC, de hoofdbehandelaar zal daarom een MDL-arts met expertise op gebied van Hepatologie in het algemeen en AIH in het bijzonder zijn. Het zorgpad heeft nauwe samenwerking met de afdelingen pathologie, immunologie, gynaecologie en klinische psychologie. 

Verwijzingen

De verwijzingen kunnen afkomstig zijn van: 

• Huisartsen 
• Medisch specialisten, m.n. MDL-artsen 

Het overgrote deel van de verwijzingen betreft nationale tertiaire verwijzingen, maar er kan ook direct vanuit de eerste lijn naar het zorgpad worden verwezen. 

Er is een speciaal emailadres (autoimmuunhepatitis@lumc.nl) waar zowel verwijzers als patiënten contact mee kunnen opnemen voorafgaande en na een verwijzing. 

Alhoewel AIH meestal op volwassen leeftijd wordt gediagnosticeerd, kan het zich ook op kinderleeftijd openbaren. Als de patiënt al op kinderleeftijd is gediagnosticeerd zal rond het 18^e levensjaar er zorg op transitiepolikliniek plaats vinden, waarbij desgewenst bij het eerste contact de patiënt (eventueel samen met ouders/verzorgers) gezamenlijk met de kinderarts wordt gezien.

Diagnostiek

Na een verwijzing zal eerst alle beschikbare informatie en onderzoekuitslagen via de verwijzer worden opgevraagd als die nog niet aanwezig zijn in de verwijsbrief. Hierna volgt een eerste  poliklinische afspraak op het zorgpad waarbij het beloop van de ziekte en actuele klachten worden besproken. Als door de verwijzer al is gestart met een behandeling van de AIH zal deze worden geëvalueerd. Na de eerste afspraak wordt ook uitgebreid bloed afgenomen, dit is zowel om de diagnose AIH te kunnen bevestigen en ook om andere oorzaken van hepatitis uit te sluiten. Om de diagnose AIH te stellen is in bijna alle gevallen een leverbiopt noodzakelijk. Als deze al reeds is verricht zal het leverbiopt worden opgevraagd ter revisie door de patholoog in het LUMC. Als deze nog niet is verricht, zal hiervoor een nieuwe afspraak worden gemaakt op de dagbehandeling waarbij de radioloog een leverbiopt zal afnemen. 

Als de bloedwaardes en leverbiopt bekend zijn, zal een multidisciplinair overleg plaats vinden.

Multidisciplinair overleg 

Het multidisciplinair overleg (MDO) vindt eens per 2 maanden plaats. Aanwezig zijn ten minste MDL-artsen en pathologen. Tijdens het MDO zal de casus worden besproken, bloedwaardes geïnterpreteerd en het leverbiopt samen met de patholoog worden bekeken. Tijdens het MDO wordt besloten of de diagnose AIH kan worden gesteld en welke behandeling er plaats zal vinden, of dat er nog meer aanvullend onderzoek nodig is om de diagnose AIH te bevestigen dan wel te weerleggen. 

Op indicatie kan voorafgaande aan het MDO een immunoloog, gynaecoloog of klinisch psycholoog in consult worden gevraagd. De uitslag van het overleg zal in het elektronisch patiëntendossier worden vast gelegd.

Behandeling

De niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandelopties worden met patiënt besproken en er wordt samen met de patiënt besloten welke behandeling passend is. Voorlichting over de behandeling en wanneer contact moet worden opgenomen wordt met de patiënt besproken. Patiënten krijgen contactgegevens zodat zij weten hoe het AIH-team te bereiken is bij vragen of problemen.  

Na start, of aanpassingen van al reeds ingezette behandeling, zullen er strakke controles plaats vinden. Initieel bij instellingen van de behandeling elke 2 tot 4 weken, en nadat de ziekte onder controle is (remissie) kan dit steeds meer worden uitgebreid tot eens in de 3 tot 6 maanden. In samenspraak met de patiënt kunnen lijfelijke polikliniek bezoeken worden afgewisseld met telefonische consulten. Om het effect van de therapie en ook bijwerkingen te evalueren is voorafgaande aan elk contact bloedafnames noodzakelijk.

Follow-up 

Tijdens het tweede poliklinische consult zal de uitslag van het MDO worden besproken en behandeling voor AIH worden gestart of aangepast. De medicamenteuze behandeling zal per patiënt worden bekeken, waarbij de Europese richtlijn en ERN-liver position-paper als lijddraad wordt aangehouden^1,2. Zoals hierboven beschreven zal na start/aanpassing van de medicamenteuze  behandeling van AIH de eerste controles van de bloedwaarden na 2 en 4 weken plaatsvinden, afhankelijk van het beloop van de ziekte zal daarna tijdens elke afspraak besproken op welke termijn er een volgende afspraak zal volgen. 

Jaarlijks zal ter controle voor ontwikkeling van fibrose of cirrose een Fibroscan (elastografie van de lever) worden verricht. Als er inderdaad sprake is van cirrose, zal hiervoor specifieke follow up worden georganiseerd die tegelijkertijd met de follow up van AIH verloopt. Deze follow-up zal bestaan uit eens per 6 maanden bloedafnames gecombineerd met beeldvorming (met name echo-lever). Afhankelijk van de ernst van de cirrose en ontwikkeling van hepatocellulair carcinoom is er mogelijk om te worden doorverwezen naar het levertransplantatie- of primaire levertumorenzorgpad binnen het LUMC. 

Voor patiënten is er de mogelijkheid om voorafgaand aan de behandeling en tijdens de follow up voor de AIH te worden verwezen naar de gynaecologie en fertiliteitspolikliniek in het LUMC. Ook tijdens een eventuele zwangerschap is de afdeling gynaecologie en verloskunde onderdeel van het zorgpad. 

De klinische psychologie is ook onderdeel van het zorgpad, waarbij de mogelijkheid is om via consultatie voor begeleiding voor patiënten met een chronische leverziekte.

Acute zorg 

Bij acute problemen kunnen patiënten binnen kantooruren contact opnemen met het AIH-team of spoedlijn van de polikliniek maag-, darm en leverziekten via de contactgegevens; daarbuiten kunnen zorgverleners met de dienstdoend MDL-arts overleggen. Zo nodig kunnen patiënten gezien worden op onze spoed eisende eerste hulp. Er is overdag en ’s nachts de mogelijkheid om telefonisch direct te overleggen met de dienstdoende leverarts (hepatoloog).

Transitie

In enkele gevallen is de AIH al op kinderleeftijd gediagnosticeerd. Als de patiënt al bekend is bij de kinderarts binnen het LUMC, is de mogelijkheid om bij overgang van kind naar volwassen de eerste poliklinische afspraken gezamenlijk met kinderarts en MDL-arts te verrichten. 

V Grafische weergave zorgpad

Figuur

Zie bijlage

VI Referenties en wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek: 

Proefschrift 

Maaike Biewenga – Prediction of  outcome in autoimmune hepatitis and variant syndrome 

17 mei 2022; Promotor Prof. Dr B .van Hoek, co-promotor Dr. L.A. Trouw 

Voor publicaties zie sectie 5 van Eisen en indicatoren beleidsvisie ECZA aanvraag 

Referenties 

1. EASL Clinical practice guidelines: 2015, Journal of Hepatology 2015 vol 63 
2. Lohse et al, second-line and third-line therapy for autoimmune hepatitis: a position statement from the European Reference Network on Hepatological Diseases and the International Autoimmune Hepatitis Group, Journal of Hepatology 2020, vol 7, Issue 6 

Links naar richtlijn/ERN-position paper: 

1. EASL GUIDELINE AIH 2015
2. ERN-position paper 2020