De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) omschrijft een calamiteit in de gezondheidszorg als volgt: “een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid”.

Een calamiteit (of noodsituatie) heeft een grote impact op betrokken patiënt(en), naasten en familie en op onze zorgverleners. Daarom schenken we hier veel aandacht aan. Als er een calamiteit plaatsvindt, willen we leren van de gebeurtenissen, zodat we de zorg nog verder kunnen verbeteren. We vinden het ook belangrijk dat iedereen ziet wat we als LUMC doen bij een calamiteit. Hier vindt u dan ook meer informatie over het aantal calamiteiten in 2021 en onze werkwijze. Plus de maatregelen die we nemen om toekomstige calamiteiten te voorkomen.

Heeft er een zeer ernstig incident plaatsgevonden? Dan meldt de betrokken afdeling dat aan de directeur van het Directoraat Kwaliteit en Patiëntveiligheid (DKP). Deze bespreekt het zeer ernstige incident met de calamiteitencommissie. We melden een (mogelijke) calamiteit bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Een melding van een zeer ernstig incident wordt onderzocht door een commissie. Die bestaat uit 2 opgeleide veiligheidsonderzoekers die niet betrokken zijn bij de afdeling(en) waarover het gaat. Het instellen van de onderzoekscommissie gebeurt namens de Raad van Bestuur van het LUMC. Na het uitvoeren van het onderzoek rapporteert de commissie aan de Raad van Bestuur. Ook doet de commissie een uitspraak of het incident daadwerkelijk een calamiteit is. In het LUMC wordt een melding ‘systeemgericht’ onderzocht. Hierbij staat leren van de gebeurtenissen centraal, niet het aanwijzen van een schuldige.

De inbreng van de patiënt en familie of nabestaanden is erg belangrijk voor het onderzoek. Zij zijn steeds betrokken geweest bij de ziektegeschiedenis. De onderzoekscommissie nodigt u als patiënt, familie en/of nabestaanden dan ook uit voor een gesprek. Deelname hieraan is niet verplicht. Ook als de patiënt, familie en/of nabestaanden geen directe betrokkenheid hadden bij de gebeurtenissen, wordt hen aangeboden om met de onderzoekscommissie te spreken. De behandelaar blijft in gesprek met de patiënt, zijn of haar familie of nabestaanden en bespreekt met hen het definitieve onderzoeksrapport.

Tijdens het onderzoek van de onderzoekscommissie wordt de patiënt, zijn of haar familie of nabestaanden ondersteund door een patiëntondersteuner. Deze persoon is hun aanspreekpunt tijdens het onderzoek en kan vragen beantwoorden. De patiëntondersteuner is een onafhankelijke medewerker (vaak een maatschappelijk werker) die niet betrokken is bij het incident of bij het onderzoek.

We streven ernaar het onderzoek binnen 8 weken af te ronden. Voor zorgvuldig onderzoek naar een mogelijke calamiteit is soms meer tijd nodig . Als het nodig is vragen wij uitstel aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.