Allogene stamceltransplantatie

Deze informatie is opgesteld door de afdeling(en) Hematologie

Inleiding stamceltransplantatie

Transplantatie met stamcellen

De stamcellen die de bloedcellen aanmaken, bevinden zich in het beenmerg. Een stamceltransplantatie staat daarom ook wel bekend als een beenmergtransplantatie. Beenmerg bevindt zich aan de binnenzijde van botten zoals het bekken, de wervels en het borstbeen. Stamcellen zorgen voor de aanmaak van de verschillende bloedcellen. Er moeten voortdurend nieuwe bloedcellen worden aangemaakt om de oude cellen te vervangen. De rode bloedcellen zijn nodig voor het transport van zuurstof in het lichaam. De witte bloedcellen zorgen voor de afweer tegen infecties. Bloedplaatjes spelen een belangrijke rol bij de bloedstolling. Een stamceltransplantatie waarbij stamcellen voor de aanmaak van bloed en afweercellen worden vervangen door stamcellen van een donor, noemen we een allogene stamceltransplantatie.

Waarom wordt een stamceltransplantatie toegepast?

Een stamceltransplantatie wordt toegepast bij de behandeling van een aantal kwaadaardige bloedziektes, zoals leukemie, lymfklierkanker en multipel myeloom. Deze therapie kan ook toegepast worden bij de behandeling van andere (goedaardige) ziektes waarbij de stamcellen niet goed werken of er een genetische bloedafwijking is.

Het doel van een allogene stamceltransplantatie bij kwaadaardige ziektes is het laten verdwijnen van de kwaadaardige ziekte van de patiënt, door gebruik te maken van het afweersysteem van een gezonde donor. Uiteindelijk is het doel genezing van de kwaadaardige ziekte te bereiken.

Donor stamcellen kunnen het zieke beenmerg van de patiënt vervangen, nadat de patiënt een voorbehandeling heeft gehad (conditionering) met chemotherapie al dan niet in combinatie met bestraling. Na de stamceltransplantatie moet een afweerreactie door donor afweercellen optreden om overgebleven kwaadaardige cellen te doden. De donor afweercellen die dit doen heten T-lymfocyten, ook wel T-cellen genoemd. Soms komt deze reactie spontaan op gang. Als deze reactie echter niet spontaan plaatsvindt, kunnen donor T-lymfocyten worden toegediend na de stamceltransplantatie. We noemen dit donor lymfocyten infusie (DLI). Een DLI wordt zo nodig meerdere keren herhaald tot er een afweerreactie optreedt.

Het verkrijgen van donorstamcellen en donor lymfocyten

Donorkeuring

Om cellen te kunnen geven moet de donor gezond zijn en mag de donor geen risico lopen bij het afnemen van de stamcellen of donor lymfocyten. Tevens mag de donor geen (besmettelijke) ziektes hebben die gevolgen kunnen hebben voor de ontvanger. De donor ondergaat hiervoor een medische keuring door een onafhankelijke donorarts. Donorstamcellen kunnen worden verkregen uit het bloed na mobilisatie van stamcellen door een zogeheten groeifactor of direct uit het beenmerg. Tegenwoordig worden stamcellen meestal uit het bloed gehaald. Het voordeel is dat de bloedcellen van de patiënt na stamceltransplantatie sneller uitgroeien. Soms zijn er bij de donor redenen om de stamcellen uit het beenmerg te halen, daarom worden beide methoden hier beschreven. Donor lymfocyten voor een DLI worden altijd uit het bloed verkregen.

Stamcellen uit het bloed

Stamcellen bevinden zich normaal gesproken alleen in het beenmerg en niet in het bloed. Door de donor injecties toe te dienen met een groeifactor verhuist tijdelijk een deel van de stamcellen naar het bloed. Deze injecties worden gedurende vier tot vijf dagen onderhuids toegediend. Zodra er voldoende stamcellen in het bloed worden gemeten worden de stamcellen geoogst op de afdeling Hemaferese. De procedure noemen we een stamcelaferese. Hierbij wordt in iedere arm een infuusnaald ingebracht, of, als dat niet mogelijk is, in een liesader. Met behulp van een hemaferese-apparaat (een soort centrifuge) worden de verschillende bloedcellen van elkaar gescheiden en worden de stamcellen verzameld. De rest van het bloed gaat daarna, via de andere infuusnaald, weer terug naar de donor. De duur van een stamcelaferese is ongeveer vier tot zes uur. Soms is het noodzakelijk om de volgende dag de procedure te herhalen. De stamcellen worden soms nog bewerkt in het stamcellaboratorium. Dezelfde of de volgende dag wordt het stamceltransplantaat toegediend aan de patiënt.

Stamcellen uit het beenmerg

De stamcellen worden door middel van beenmergpuncties opgezogen uit het bekken. Dit gebeurt op de operatiekamer (OK) onder algehele verdoving (narcose). De donor wordt hiervoor een dag tevoren opgenomen in het ziekenhuis. De stamcellen van de donor worden soms nog in het stamcellaboratorium bewerkt. Nog dezelfde dag wordt het stamceltransplantaat aan de patiënt toegediend. In principe mag de donor de dag van de afname weer naar huis.

Donor lymfocyten

Donorcellen voor DLI worden altijd uit het bloed verkregen (leukaferese). Het is niet nodig dat de donor injecties met groeifactor krijgt, omdat de lymfocyten zich al in voldoende aantal in het bloed bevinden. Net als bij de afname van stamcellen uit het bloed, wordt in iedere arm een infuusnaald ingebracht, of, als dat niet mogelijk is, in een liesader. Met behulp van een hemaferese-apparaat worden de verschillende bloedcellen van elkaar gescheiden en worden de lymfocyten verzameld. De rest van het bloed gaat daarna, via de andere infuusnaald, weer terug naar de donor. De leukaferese gebeurt poliklinisch, op één dag. Als het mogelijk is, worden ook cellen afgenomen voor een tweede of derde DLI, deze cellen worden dan ingevroren.

Poliklinische voorbereidingen

Zoeken naar een geschikte donor

Een allogene stamceltransplantatie kan alleen plaatsvinden als er een geschikte donor wordt gevonden. Hierbij wordt gekeken naar de witte bloedgroepen van de donor en de patiënt. Deze witte bloedgroepen worden ook wel het weefseltype of het humane leukocyten antigenen-type (HLA-type) genoemd. Allereerst wordt gezocht naar een HLA identieke verwante donor. Door middel van bloedonderzoek wordt gekeken of broers of zussen hetzelfde HLA-type hebben als de patiënt. De kans hierop is 25% bij iedere broer of zus. Wordt in de familie geen passende donor gevonden, dan wordt verder gezocht naar een niet-verwante donor met hetzelfde HLA-type of met een klein HLA verschil (een enkele HLA mismatch). Er zijn wereldwijd lijsten van miljoenen mogelijke donoren, waarin met behulp van de computer gezocht kan worden. Als er geen geschikte niet-verwante donor wordt gevonden kan er nog gekozen worden om te transplanteren met stamcellen van een verwante donor met een deels identiek HLA-type (haplo-identieke transplantatie) of met navelstreng stamcellen.

Voorlichting

Zodra er een geschikte donor gevonden is en er een planning voor de transplantatie is gemaakt, wordt er een afspraak gemaakt voor een voorlichtingsgesprek met één van de stamceltransplantatie-artsen. Het is belangrijk dat hierbij ook de partner en/of familieleden aanwezig zijn. Tijdens dit gesprek wordt informatie gegeven wat een stamceltransplantatie inhoudt, welke voorbereidingsbehandeling (conditionering, zie verder) er gegeven gaat worden, hoe lang de verwachte opname duur is, welke bijwerkingen er kunnen optreden, welke behandeling na de stamceltransplantatie nodig is en wat de gevolgen kunnen zijn op langere termijn. Indien er behandelingen in onderzoekverband mogelijk zijn wordt dit ook besproken. Een lid van het team van stamceltransplantatie-coördinatoren geeft praktische informatie over de opname en het verblijf op de afdeling en wordt er een informatiemap met diverse voorlichtingsfolders uitgereikt.

Keuring

Twee tot drie weken voorafgaand aan de opname voor stamceltransplantatie vindt een keuring plaatst op de polikliniek hematologie. Naast een medische keuring wordt er uitgebreid bloed- en beenmergonderzoek gedaan. Verder worden een longfoto, hartfilmpje en, indien noodzakelijk, een gebitsfoto gemaakt. Het gehoor wordt getest met een audiogram. Eventueel wordt er een afspraak voor aanvullende CT-scan of long-of hartfunctieonderzoek gemaakt. Als er voor de opname medicijnen moeten worden gestart, wordt hierover uitleg gegeven en recepten uitgeschreven. Naast het gesprek met de arts volgt er ook een gesprek met de verpleegkundig specialist stamceltransplantatie, waarbij kort de voorlichting over de allogene stamceltransplantatie wordt herhaald en er opnieuw de mogelijkheid is om verdere vragen te stellen. Als u akkoord gaat met de voorgestelde behandeling bevestigt u dit door middel van een handtekening op het zogenaamde Toestemmingsformulier allogene stamceltransplantatie.

Opname in het ziekenhuis

Oppassen met oplopen infecties kort voor opname

Door de transplantatie wordt het voor het lichaam moeilijker om infecties (met name virusinfecties) op te ruimen (zie ook verder in tekst). Als een patiënt kort voor opname een infectie oploopt (verkoudheid, griep, diarree) kan afhankelijk van de soort infectie besloten worden de transplantatie uit te stellen. Het is belangrijk dat u in de 2-3 weken voor de opname voor de transplantatie niet ziek wordt. Probeer daarom contacten met andere mensen in deze periode te vermijden (bijvoorbeeld hotel en restaurant bezoek, vakantie, verjaardagen, uitgaan).

Opname duur

De opnameduur is sterk afhankelijk van het gebruikte transplantatieschema en is meestal 3 tot 4 weken. Bij sommige schema’s kan gedurende opname overwogen worden als de klinische toestand dit toestaat om eerder met ontslag te gaan met intensieve poliklinische controle (2-3 keer per week).

Inbrengen dunne katheter

Op één van de eerste dagen wordt onder plaatselijke verdoving een katheter ingebracht in een grote ader in de bovenarm (Perifeer Ingebrachte Centraal veneuze Catheter, P.I.C.C). Dit wordt ook wel een centrale (infuus)lijn genoemd. Deze is nodig voor het toedienen van alle geneesmiddelen, het stamceltransplantaat, transfusies, en eventuele voeding. Ook kan via de katheter bloed afgenomen worden.

Conditionering (voorbereidingsbehandeling)

Voor de transplantatie wordt een behandeling gegeven om de eigen afweer te onderdrukken, zodat het transplantaat zich kan nestelen in het beenmerg zonder afgestoten te worden. Deze voorbereidingsbehandeling wordt de conditionering genoemd. Er bestaan meerdere soorten conditioneringen. Voor welke conditionering wordt gekozen hangt af van verschillende factoren, waaronder de ziekte waarvoor de transplantatie plaatsvindt, de conditie en leeftijd van de patiënt en de mate van witte bloedgroep (HLA) verschillen tussen donor en patiënt.

Er zijn twee hoofdgroepen van conditioneringen:

  • Non-myeloablatieve conditionering, een lichtere voorbehandeling die tot op hoge leeftijd (75 jaar) gegeven kan worden. De voorbehandeling is met name afweer onderdrukkend en minder beenmerg onderdrukkend. Het effect tegen de kwaadaardige cellen is beperkt. Doordat er een beperkte hoeveelheid chemotherapie wordt gebruikt is de kans op ernstige slijmvliesschade van mond en darmen klein, wel kan er haaruitval optreden, meestal enig eetlustverlies en soms tijdelijke misselijkheid of diarree. In het LUMC bestaat de standaard non-myeloablatieve conditionering uit fludarabine en cyclofosfamide chemotherapie met een éénmalige lage dosis totale lichaamsbestraling (TBI).
  • Myeloablatieve conditionering, een zware voorbehandeling die tot een leeftijd van maximaal 50-60 jaar gegeven kan worden. De voorbehandeling is zowel afweer onderdrukkend, als ook beenmerg onderdrukkend en heeft een sterk effect tegen de kwaadaardige cellen. Doordat er hoge dosis chemotherapie wordt gegeven is de belangrijkste directe bijwerking slijmvliesschade met ontstoken mond, buikpijn, misselijkheid en diarree en haaruitval. Tegen de pijn, misselijkheid en de diarree zullen medicijnen worden gegeven, ook wordt extra vocht en eventueel voeding via het infuus toegediend.In het LUMC bestaat de standaard myeloablatieve conditionering uit thiotepa, fludarabine en busulfan chemotherapie.

Verminderen van kans op graft-versus-host-ziekte

Een gevaar bij transplantaties is het optreden van graft-versus-host-ziekte, een afweerreactie van de afweercellen van de donor tegen de patiënt (zie ook verderop bij “de periode na de stamceltransplantatie”). Om de kans op deze reactie te verminderen worden technieken gebruikt om donor afweercellen te verwijderen of te onderdrukken met afweer onderdrukkende medicatie.

Standaard wordt in het LUMC gebruik gemaakt van een combinatie van post-transplantatie cyclofosfamide en afweer onderdrukkende medicatie.

Bij post-transplantatie cyclofosfamide wordt er op de 3e en 4e dag na de transplantatie opnieuw chemotherapie gegeven (cyclofosfamide). Het doel van deze chemotherapie is om donor afweercellen, die na de transplantatie actief zijn geworden, uit te schakelen. Veel patiënten krijgen koorts rond deze cyclofosfamide toedieningen.

Afweer onderdrukkende medicatie wordt gestart op dag 5 na de transplantatie en bestaat uit een combinatie van tacrolimus (Prograft, wordt tot 2-3 maanden na transplantatie gegeven) en mycofenolaat (Cellcept, wordt tot 1 maand na de transplantatie gegeven).

Andere conditioneringen

Bij sommige ziekten worden andere conditioneringen gegeven:

  • patiënten met een leeftijd tot maximaal 60 jaar met acute lymfatische leukemie krijgen een myeloablatieve conditionering met cyclofosfamide en hoge dosis totale lichaamsbestraling (TBI) verdeeld over 3 dagen. Ook wordt de afweer onderdrukkende antistof Alemtuzumab (Campath) toegediend. Bijwerkingen van hoge dosis TBI kunnen zijn: misselijkheid, koorts en tijdelijke pijnlijke zwelling van speekselklieren; ook kan er langdurig een droge mond en veranderde smaak ontstaan, die een aantal maanden kan duren. De belangrijkste bijwerkingen van Alemtuzumab (Campath) zijn kortdurende koorts, rillingen, hoofdpijn en bloeddrukdaling. Afhankelijk van het soort donor wordt ook afweer onderdrukkende medicatie ciclosporine (Neoral) gegeven.
  • patiënten met mycosis fungoides krijgen een non-myeloablatieve conditionering met de afweer onderdrukkende antistof ATG en totale lymfklierbestraling (TLI), gevolgd door de afweer onderdrukkende medicatie ciclosporine (Neoral) en mycofenolaat (Cellcept).
  • patiënten met een primaire immuundeficientie ziekte krijgen een non-myeloablatieve conditionering met fludarabine en busulfan in combinatie met de afweer onderdrukkende antistof Alemtuzumab (Campath), gevolgd door afweer onderdrukkende medicatie ciclosporine (Neoral) en mycofenolaat (Cellcept).

Toediening van donor stamcellen

De toediening van de stamcellen vindt plaats op dezelfde manier als de toediending van een bloedtransfusies en duurt een half uur tot enkele uren. Tijdens het inlopen van het stamceltransplantaat kan er tijdelijk koorts, rillerigheid of kortademigheid optreden. Na het inlopen van het stamcellen verplaatsen de stamcellen zich via de bloedbaan naar het beenmerg.

Nieuw uitgegroeide bloedcellen verschijnen vanaf ongeveer 10-14 dagen na het toedienen van het transplantaat, in deze tijd verblijven patiënten in het ziekenhuis en worden er regelmatig bloed- en bloedplaatjestransfusies toegediend.

Partiële antibiotische decontaminatie (PAD) en isolatie

In de periode waarin het eigen beenmerg is uitgeschakeld en de donor stamcellen nog moeten uitgroeien (de 2 weken na de transplantatie) is de afweer tegen infecties met bacteriën sterk verminderd. Iedereen heeft bacteriën op de huid, in het haar, in de mond en in de darmen. Onder normale omstandigheden kunnen deze bacteriën geen kwaad. Bij verminderde weerstand kan een deel van deze bacteriën ernstige infecties veroorzaken. Om dit risico te verkleinen worden schadelijke bacteriën uitgeschakeld door het toedienen van antibiotica in de vorm van tabletten en drank. Dit wordt PAD-medicatie genoemd. Bij sommige transplantaties start deze PAD vijf dagen voor opname, bij andere transplantaties bij opname. Door deze behandeling kan er tijdelijk vermindering van eetlust optreden, smaakverlies en dunnere ontlasting ontstaan. Eenmaal per week wordt door middel van kweken onderzocht of alle schadelijke bacteriën zijn verdwenen. Om infecties vanuit de buitenwereld te voorkomen start op de dag van de stamceltransplantatie de isolatie. Verblijf vindt dan plaats in kamers met speciale filters die de lucht vrij van ziektekiemen houden.

De periode na de stamceltransplantatie

Aanslaan van het stamceltransplantaat en opbouw van afweer

Het duurt ongeveer 2 weken na het moment van transplantatie voordat de getransplanteerde stamcellen zijn aangeslagen. Dat betekent dat zij in het beenmerg uitgroeien en de productie van bloedcellen gaan verzorgen. Er wordt regelmatig bloed geprikt om de aantallen bloedcellen te bepalen. Zo nodig worden bloed- en/of bloedplaatjestransfusies gegeven.

Er is een kleine kans dat de donorstamcellen niet aanslaan (afstoting). Deze bijwerking komt in ongeveer 1% van de stamceltransplantaties voor.

Ontslag uit het ziekenhuis na de allogene stamceltransplantatie is mogelijk als het aantal bloedcellen voldoende gestegen is en er geen ernstige bijwerkingen meer zijn. Ook mogen er geen grote problemen meer zijn met eten en drinken of het innemen van medicijnen.

De afweer tegen bacteriële infecties komt grotendeels terug als de productie van bloedcellen op gang komt 2 weken na transplantatie. De afweer tegen virussen heeft veel meer tijd nodig om weer te herstellen: het afweersysteem heeft hier ongeveer twaalf maanden voor nodig. Hierdoor kunnen virusinfecties langer duren en is er een grotere kans om ernstiger ziek te worden van virusinfecties. Het hele eerste jaar na transplantatie moet daarom opgepast worden om infecties met virussen op te lopen. Bij ontslag worden richtlijnen meegegeven op het gebied van hygiëne, eten en sociale contacten, zie hiervoor de patiënten informatiefolder Stamceltransplantatie, adviezen voor thuis.

De meest voorkomende bijwerkingen na de stamceltransplantatie

Bijwerking chemotherapie en/of bestraling:

In de periode vlak na de stamceltransplantatie kunnen door de chemotherapie en/of bestraling klachten van lusteloosheid, misselijkheid en een slechte eetlust ontstaan. De slijmvliezen van de mond kunnen beschadigd zijn, resulterend in pijnklachten, een veranderde smaak en een droge mond. Problemen met een droge mond kunnen verholpen worden met kauwgom, zuurtjes en eventueel kunstspeeksel. Bij pijnklachten worden pijnstillers voorgeschreven. Door beschadiging van de slijmvliezen in de darmen kan diarree optreden. Bij een slechte eetlust of gewichtsverlies wordt advies gevraagd aan de diëtiste. Soms is tijdelijk sondevoeding nodig om ondervoeding te voorkomen.

Het is belangrijk om in een zo goed mogelijke conditie te blijven, hierover is meer te lezen in de patiënten informatiefolder Stamceltransplantatie, adviezen voor thuis. Door de conditionering zal haaruitval optreden. In principe keert de haargroei na enkele maanden weer terug.

Een zeer zeldzame bijwerking is veno-occlusieve ziekte van de lever (VOD), waarbij levensbedreigende geelzucht, pijnlijke vergrote lever en vochtophoping in de buik kan optreden.

Infecties:

Door het lage aantal witte bloedlichaampjes in de 2 weken na de stamceltransplantatie is er een verhoogde kans op bacteriële infecties in de longen of darmen. Deze infecties kunnen over het algemeen goed bestreden worden met antibiotica. Ook na het herstel van de witte bloedlichaampjes blijft het afweersysteem nog gedurende lange tijd verminderd functioneren. Daarom wordt gedurende de eerste drie maanden na de stamceltransplantatie het bloed wekelijks onderzocht op bepaalde virusinfecties (het cytomegalovirus = CMV en Epstein-Barr virus = EBV), die regelmatig kunnen optreden bij patiënten met een verminderde weerstand. Ter voorkoming van infecties wordt de eerste twaalf maanden na de stamceltransplantatie een antibioticum (co-trimoxazol) en antivirusmiddel (Valaciclovir) voorgeschreven. Soms wordt ook medicatie ter voorkoming of behandeling van gist- of schimmelinfecties gegeven. Vanaf zes maanden na stamceltransplantatie worden vaccinaties gegeven om de afweer tegen infecties te verbeteren. Het herstel van de afweer duurt tenminste een jaar.

Graft-versus-Host-ziekte:

Een specifieke bijwerking van een stamceltransplantatie met donorcellen is Graft-versus-Host-ziekte, ook wel omgekeerde afstotingsreactie genoemd. Deze bijwerking is het gevolg van een reactie van de afweercellen (T-cellen) van de donor tegen gezonde patiëntcellen. Omdat deze donor T-cellen zich in een 'vreemd' lichaam bevinden, beschouwen zij de lichaamscellen van de patiënt als afwijkend. Zij kunnen dan schade aanrichten aan de weefsels van de ontvanger. De belangrijkste organen die schade kunnen ondervinden zijn de huid (huiduitslag), darm (diarree) en lever (geelzucht). Ook koorts kan zich voordoen. Graft-versus-Host-ziekte kan meestal goed onder controle worden gehouden.

Omdat donor T-cellen kort na transplantatie een grotere kans geven op ernstige vormen van Graft-versus-Host-ziekte, worden de T-cellen rond de transplantatie uitgeschakeld of onderdrukt. De manier waarop dit gebeurt wisselt per transplantatieprotocol.

Omdat donor T-cellen later na transplantatie veiliger gegeven kunnen worden en heel belangrijk zijn voor het gunstige effect van de stamceltransplantatie (het zogenaamde Graft-versus-Tumor effect) worden meestal vanaf drie tot zes maanden na stamceltransplantatie donor T-cellen (T-lymfocyten) toegediend in de vorm van donor lymfocyten infusie (DLI). Het op deze manier uitstellen van de toediening van T-cellen maakt de kans op Graft-versus-Host-ziekte kleiner.

Auto-immuunziektes:

Een mogelijke bijwerking van een stamceltransplantatie is het optreden van auto-immuunziektes. Deze bijwerking is het gevolg van een reactie van de donorafweer tegen donorbloedcellen, waardoor bloedarmoede, een verhoogde kans op infectie of bloedingsneiging kan ontstaan. Deze bijwerking heeft soms langdurig behandeling nodig.

Poliklinische controles

Transplantatiepolikliniek:

De eerste drie maanden na de stamceltransplantatie zijn er één tot twee keer per week controles op de transplantatiepolikliniek door de verpleegkundig specialist en zo nodig door een stamceltransplantatie-arts. Er wordt gekeken naar klachten en lichamelijke afwijkingen, voedingsinname, voedingstoestand en gewicht, optreden van Graft-versus-Host ziekte. Na drie maanden zijn de controles minder vaak nodig, meestal wordt de controle weer overgenomen door de eigen polikliniek arts.

Bloedafnames:

Op regelmatige tijdstippen wordt bloed afgenomen om in een vroeg stadium mogelijke afwijkingen op het spoor te komen. Het gaat hierbij om het bloedbeeld, nier- en leverfunctiestoornissen, aanwezigheid van infecties met virussen en bloedspiegels van afweer onderdrukkende medicijnen (ciclosporine of tacrolimus).

Beenmergpuncties:

Er zullen poliklinisch regelmatig beenmergpuncties plaatsvinden om het resultaat van de transplantatie te volgen en het eventueel terugkeren van de ziekte zo vroeg mogelijk vast te stellen. Het beenmerg wordt op de eerste plaats onderzocht op tekenen van de ziekte. Daarnaast wordt, in bloed en beenmerg, de verhouding tussen donor- en patiëntcellen onderzocht, dit heet chimerisme. Ook wordt onderzoek gedaan naar afweerreacties tussen donor en patiënt.

Begeleiding:

Vooral de periode vlak na het ontslag blijkt voor veel mensen een moeilijke periode te zijn. Het feit dat ondanks de intensieve behandeling de ziekte toch kan terugkeren, geeft vaak onzekerheid. De kans dat dit gebeurt, is afhankelijk van de ernst van de ziekte. Gedurende de eerste drie maanden zal de verpleegkundig specialist u begeleiden. Het is belangrijk om vragen en problemen te bespreken. Na drie maanden zijn er, naast de controle bij de polikliniek arts, ook op vaste tijdsmomenten gesprekken met de polikliniekverpleegkundige. Deze kan ook inspelen op vragen en problemen en zo nodig hulp inschakelen.

Behandeling na allogene stamceltransplantatie met donor afweercellen

Opwekken van een afweerreactie van donorcellen tegen ziekte

Het doel van een allogene stamceltransplantatie bij kwaadaardige ziektes is het opwekken van een afweerreactie van donorcellen tegen overgebleven zieke cellen die ontsnapt zijn aan de voorbehandeling met chemotherapie of aan de conditionering. De donor afweercellen die dit doen heten T-cellen of T-lymfocyten. Soms komt deze reactie spontaan op gang, dit kan dan zijn in combinatie met Graft-versus-Host-ziekte. Als deze reactie echter niet spontaan plaatsvindt, zullen donor T-lymfocyten worden toegediend vanaf drie maanden na de stamceltransplantatie als donorlymfocyten infusie (DLI). Een DLI wordt zo nodig meerdere keren herhaald tot er een gewenste afweerreactie optreedt. Dit wordt gemeten door in het beenmerg naar overgebleven ziekte (restziekte) te kijken en naar de verhouding tussen eigen cellen en donorcellen (chimerisme). Soms is het nodig donor T-lymfocyten te geven om de afweer tegen virus-infecties te verbeteren.

Redenen DLI te geven

Afwezigheid van afweerreactie:

Wanneer na stamceltransplantatie geen afweerreactie (Graft-versus-Host-ziekte) is opgetreden, wordt in principe zes maanden na de transplantatie een DLI gegeven. Dit is onder meer afhankelijk van de ernst van de ziekte, eventuele aanwezigheid van restziekte en eventuele aanwezigheid van eigen bloedcellen (gemengd chimerisme). Doel van deze DLI op zes maanden is om terugkeer of toename van ziekte te voorkomen.

Hoog risico ziekte:

Wanneer er sprake is van een hoog risico op terugkeer van de ziekte, wordt er al op drie maanden na transplantatie een eerste DLI gegeven, tenzij er actieve Graft-versus-Host-ziekte aanwezig is of er eerder sterke Graft-versus-Host-ziekte heeft plaatsgevonden. In principe zal er vervolgens ook op zes maanden na de transplantatie een tweede DLI worden gegeven ter voorkoming van terugkeer van de ziekte.

Toename of terugkeer van de ziekte:

Als na transplantatie de ziekte toeneemt of is teruggekomen kan DLI gegeven worden, soms gevolgd door het afweerstimulerende middel interferon. Eventueel wordt er eerst een behandeling van de ziekte gegeven (bijvoorbeeld met chemotherapie of andere medicijnen) voordat de DLI wordt gegeven.

Speciale vormen van DLI in onderzoeksverband:

In het kader van wetenschappelijk onderzoek kunnen speciale vormen van DLI gegeven worden. Het doel van deze onderzoeken is een beter effect van de DLI met minder bijwerkingen van omgekeerde afstotingreactie.

Of een speciale vorm van DLI mogelijk en zinvol is, hangt af van de soort ziekte, het type stamceltransplantatie en eventuele complicaties na de stamceltransplantatie.

De DLI procedure

Wanneer een behandeling met donor lymfocyten nodig is, wordt dit tijdens polikliniekbezoek besproken en wordt deze behandeling gepland in overleg met de donor of het donorcentrum. De donorarts informeert de donor, en voert een medische keuring uit.

De toediening van de DLI

De toediening van de DLI gebeurt poliklinisch op de kortverblijfafdeling, als een bloedtransfusie. Via een infuus lopen de donor lymfocyten in een half uur in. Tijdens en tot een uur na de toediening wordt er extra gecontroleerd op het optreden van transfusiereacties. Het is raadzaam om niet alleen te komen en/of niet zelf terug te rijden. De belangrijkste bijwerking van de DLI is het optreden van de Graft-versus-Host-ziekte, dat na drie tot twaalf weken zichtbaar kan worden. Bij de meeste patiënten is het nodig meerdere keren een DLI te geven. De hoeveelheid T-cellen die worden toegediend kan iedere keer toenemen.

Late effecten van behandeling

Schade aan weefsels en organen

Door voorbehandeling van de stamceltransplantatie en de eventuele opgetreden complicaties na de stamceltransplantatie kan er schade zijn ontstaan aan organen en weefsels. Soms wordt deze schade pas na jaren duidelijk. De kans op schade aan organen en weefsels is groter als de voorbehandeling intensiever is geweest en als er bestraling heeft plaatsgevonden.

Mogelijke gevolgen van schade aan weefsels en organen

Onvruchtbaarheid en vervroegde menopauze (de overgang):

Eén van de mogelijke gevolgen van intensieve voorbehandeling is onvruchtbaarheid en vervroegde menopauze. Afhankelijk van de eerdere behandeling bestaat voor mannen de mogelijkheid om sperma in te vriezen. Voor vrouwen is het invriezen van eicellen nog in een experimenteel stadium. Na de stamceltransplantatie kan hormoonbehandeling gestart worden om klachten en bijwerkingen van vervroegde menopauze tegen te gaan.

Hart, longen en nieren:

Als gevolg van de stamceltransplantatie en van de complicaties is er een kans op functieverlies van hart, longen of nieren. Soms geeft dit pas jaren later klachten.

Kanker:

Bij patiënten die een stamceltransplantatie hebben ondergaan, is er een verhoogde kans op het ontwikkelen van kanker ten opzichte van gezonde personen. Zo nodig worden hiervoor extra onderzoeken verricht.

Schildklier:

Bij patiënten die bestraling hebben gehad, is er een verhoogde kans op het ontwikkelen van een slecht functionerende schildklier. Dit wordt jaarlijks in het bloed gecontroleerd en kan goed met schildklierhormoontabletten behandeld worden.

Bloed-en orgaandonatie:

Patiënten die een stamceltransplantatie hebben ondergaan mogen geen bloed-of orgaandonor zijn.

Bewaren van uw gegevens

Er worden voor, tijdens en na de transplantatie in een databestand gegevens verzameld over de effectiviteit en veiligheid van de transplantaties die wij uitvoeren. In dit bestand worden ook uw gegevens opgenomen zonder vermelding van uw naam. Deze geanonimiseerde gegevens worden gebruikt om de kwaliteit van zorg te beoordelen en om wetenschappelijk onderzoek mee te verrichten. De gegevens die hiervoor gebruikt worden zijn door de onderzoekers niet tot u te herleiden. Daarnaast kunnen bevoegde instanties zo nodig inzage krijgen in deze gegevens.

Contactgegevens

Als u na het lezen van deze folder nog vragen hebt, kunt u altijd terecht bij uw behandelend arts, de verpleegkundig specialist, de stamceltransplantatie-coördinator of de poliverpleegkundige. Als u behoefte hebt aan gesprekken met medepatiënten, kunt u contact opnemen met de patiëntenorganisatie Hematon.

Algemeen nummer LUMC

071-526 91 11

Polikliniek Hematologie

(ma t/m vr van 9.00 – 16.30 uur) 071-526 35 68 (keuze 2)

Uw verpleegkundig specialist is te bereiken via de polikliniek Hematologie.

Kliniek Hematologie (LOKH)

LOKH (avond, nacht en weekend): 071-526 30 60

Afdeling Hemaferese

(ma t/m vr): 071-526 38 10

Afdeling kortverblijf (LOKE)

(8e etage) : 071-526 31 90

Stamceltransplantatie coördinatoren

071-526 26 63

Diëtiste en maatschappelijk werk

071-526 30 40

Dienst Geestelijke Verzorging

071-526 27 40

Patiëntenorganisatie Hematon

030-760 38 90

www.hematon.nl

Verklarende woordenlijst

Antistof: Een eiwit, gericht tegen cellen.

Allogene stamceltransplantatie: Transplantatie met stamcellen van een gezonde donor.

Alemtuzumab: Een geneesmiddel dat ook wel Campath of Mabcampath wordt genoemd en bestaat uit een antistof die afweercellen kan doden, maar geen effect heeft op stamcellen.

Antibiotica: Geneesmiddelen die een infectie met bacteriën bestrijden. Zij doden deze ziektekiemen of bestrijden hun groei.

Beenmerg: Een zachte massa die zich bevindt in het binnenste van botten. In het beenmerg zitten de stamcellen die voor de aanmaak van bloedcellen zorgen.

Beenmergpunctie: Opzuigen van beenmergcellen. Dit gebeurt met een naald, die in het bekken wordt geprikt.

Bloed en bloedcellen: Het bloed bestaat uit bloedvloeistof (plasma) en de bloedcellen. Rode bloedcellen (erytrocyten) zorgen voor het transport van zuurstof door het lichaam. Witte bloedlichaampjes (leukocyten) vormen het afweersysteem dat het lichaam beschermt tegen infecties. Bloedplaatjes (trombocyten) zijn nodig voor de bloedstolling.

Chemotherapie: Behandeling van kanker met celgroeiremmende medicijnen. Zij worden gebruikt om ongeremde celgroei (kanker) tegen te gaan. Door chemotherapie wordt ook het afweersysteem onderdrukt.

Chimerisme: De verhouding tussen donor- en patiëntcellen in bloed of beenmerg.

Conditionering: Voorbereidingsbehandeling. De behandeling voorafgaande aan de stamceltransplantatie waarbij de stamcellen en afweercellen van de patiënt worden gedood. Dit gebeurt met chemotherapie en/of bestraling.

Cytomegalovirus/CMV: Een virus dat bij verminderde afweer kan opvlammen en ontstekingen kan veroorzaken.

Donor lymfocyten infusie/DLI: De toediening van donor T-lymfocyten, een deel van de witte bloedlichaampjes, met als doel een afweerreactie op te wekken.

Donor: Degene van wie de stamcellen worden afgenomen die aan de patiënt worden toegediend. De witte bloedgroepen van donor en patiënt moeten wel passend zijn (zie HLA-typering). De donor kan een broer of zus van de patiënt zijn, in enkele gevallen de vader of moeder, en vaak kan een stamceltransplantaat van een vrijwilliger van de stamceldonorbank (onverwante donor) worden gebruikt.

Ebstein-barr virus/EBV: Een virus dat bij verminderde afweer kan opvlammen en lymfklierzwelling kan geven.

Groeifactor: Een medicijn waardoor tijdelijk meer stamcellen worden gemaakt in het beenmerg en deze stamcellen in het bloed komen.

Graft-versus-Host-ziekte: Bijwerking die bij een allogene stamceltransplantatie kan optreden, waarbij de afweercellen uit het donortransplantaat het lichaam van de patiënt als ‘vreemd’ zien en aanvallen (letterlijk: transplantaat tegen gastheer ziekte).

HLA-typering/weefseltypering: Witte bloedgroepen typering. Het humane leukocyten antigenen-type (HLA-type) wordt bepaald op de witte bloedcellen. Er zijn zeer veel verschillende HLA-types. Een allogene stamceltransplantatie is alleen mogelijk als er een donor met een (vrijwel) identiek HLA-type wordt gevonden.

Interferon: Een geneesmiddel gebaseerd op een lichaamseigen eiwit dat gebruikt kan worden om een afweerreactie te stimuleren.

Isolatie: Manier van verpleging waarbij de patiënt zo goed mogelijk wordt beschermd tegen ziektekiemen van buitenaf (letterlijk afzondering).

Katheter: Dun slangetje dat wordt ingebracht in een groot bloedvat, voor het toedienen van vocht, voeding, geneesmiddelen en het stamceltransplantaat.

Leukaferese: Een methode om witte bloedlichaampjes uit het bloed te halen.

Myeloablatieve stamceltransplantatie: Stamceltransplantatie waarbij de voorbereidingsbehandeling (conditionering) bestaat uit hoge dosis chemotherapie, al of niet in combinatie, met totale lichaamsbestraling dat resterende tumorcellen moet opruimen en ook het eigen beenmerg van de patiënt doodt.

Non-Myeloablatieve stamceltransplantatie: Stamceltransplantatie waarbij de voorbereidingsbehandeling (conditionering) bestaat uit milde chemotherapie in combinatie met afweerremmende medicijnen.

Partiële antibiotische decontaminatie (PAD): Behandeling met combinatie van antibiotica met als doel schadelijke ziekte kiemen uit te schakelen.

P.I.C.C: Perifeer ingebrachte centrale katheter. Een katheter in een groot bloedvat die via de arm wordt ingebracht.

Stamcelaferese: Een methode om stamcellen uit het bloed te halen.

Stamcellen: Cellen die uit kunnen groeien tot alle verschillende bloedcellen.

TBI Total Body Irradiation: Totale lichaamsbestraling.

T-lymfocyten/T-cellen: Cellen die een onderdeel zijn van de witte bloedlichaampjes en een belangrijke rol spelen in de afweer.

Maart 2022