Oratie prof.dr. J.A. van der Hage

9 Februari 2018

Augmented reality in surgical education; Nicolaas Tulp in de 21ste eeuw


Rede uitgesproken door prof.dr. J.A. van der Hage op 9 februari 2018 bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar met als leeropdracht Heelkunde, in het bijzonder Intra-curriculair Onderwijs in de Heelkunde.

Mijnheer de rector magnificus, Geachte leden der raad van bestuur van het LUMC, Zeer gewaardeerde toehoorders, Vrienden,

Welkom in het huis van de Alma Mater, de broedplaats van academisch denken in Nederland.

Een speciaal woord van welkom aan de jonge generatie hier aan mijn linkerhand, de Student-Assessor van de Raad van Bestuur van het LUMC, het MFLS bestuur, de vertegenwoordigers van de huidige generatie studenten.

Nog niet eens zo heel lang geleden stonden velen van ons in uw schoenen. Onderwijs gaat ons allen aan maar u op dit moment het meest. De universiteit is een perpetuum mobile waar u in uw huidige hoedanigheid als student een van de hoofdrollen vervult.

Academisch denken of liever gezegd academisch leren denken, daar gaat het hier vandaag om. Nog specifieker, academisch leren denken in een chirurgische context, het zogenaamd heelkundig onderwijs.

Heelkundig onderwijs spiegelt zich aan de visie van de Leidse faculteit daar waar het het afleveren van jonge bevlogen artsen volgens de Leidse 3 c's betreft.

In slecht Nederlands: capable, caring en curious. Voor het heelkundig onderwijs echter meen ik te kunnen stellen dat die drie c's nog ergens anders voor staan; chirurgie  - hoe kan het ook anders - , conceptueel denken, en collegialiteit.

Ik wil u in de komende 3 kwartier meenemen in de wereld van dat heelkundige onderwijs. In de uitdagingen die er zijn, de dilemma's en overwegingen waar we voor staan en niet te vergeten de maatschappelijke consequenties of context waarin dat onderwijs gegeven wordt.

Nou zal iedere onderwijskundige u mede kunnen delen dat de gemiddelde aandachtspanne van een volwassene wisselt tussen de 20 minuten en 45 minuten. Voor kinderen en adolescenten is die zelfs nog korter.

Factoren van invloed zijn de intrinsieke fitheid van de toehoorder op het moment van luisteren, de intrinsieke interesse in het onderwerp en met name ook de wijze van presenteren door de spreker. De lat ligt voor ons allen de komende 45 minuten dus hoog. 

Mocht u nu toch bij uw buurman of buurvrouw een prodroom, potjeslatijn voor een inleidend symptoom, van verminderde aandacht voor het gezegde bespeuren, dan is dat nadrukkelijk niet te wijten aan diegene naast u, maar aan mij, mea culpa bij voorbaat dus.

Zoals gezegd,

Wij bevinden ons vandaag in Leiden, de geboorteplaats en de oudste kweekvijver van het academisch onderwijs in Nederland. De universiteit Leiden die in 1575, 1 jaar na het Leids ontzet, als dank voor bewezen diensten werd aangeboden aan de stad Leiden door Willem van Oranje.

De Universiteit Leiden, die in haar oprichtingsjaar plaats bood aan 2 studenten, en die vandaag de dag de bloeiende academische broedplaats is voor een kleine 27.000 studenten verspreid over de steden Leiden en Den Haag (ref 1).
Welk een fantastische ontwikkeling als je daarbij stilstaat.

En welk een visionaire lijfspreuk is al sinds 1575 onlosmakelijk met de Universiteit Leiden verbonden: Presidium Libertatis of te wel "Bolwerk van de Vrijheid". 

Ook anno 2018 vormt dit nog steeds een van de belangrijkste uitgangspunten ten einde vrij te kunnen denken, vrij van gedachten te kunnen wisselen en vrij te kunnen leren.

Vanaf het allereerste begin heeft de faculteit Geneeskunde of Medicijnen binnen de Universiteit Leiden een centrale plek in genomen. Beroemde medici als de hooggeleerden Boerhaave, Kolff en meer recent Van Rood, zijn hier gevormd.
 
Die Leidsche faculteit heeft zich vanaf het begin van haar bestaan toegelegd op drie kerntaken te weten: academische patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en medisch onderwijs.

Vandaag wil ik het met u hebben over die derde kerntaak: het medisch onderwijs. Medisch onderwijs in den brede zin des woords en meer specifiek over het heelkundig onderwijs.
 
Hoe gaan wij nu en in de toekomst invulling geven aan het curriculum van onze medisch studenten, onze studenten biomedische wetenschappen en studenten klinische technologie? Hoe bereiden we ze optimaal voor op hun latere carrières?

Het zal u niet verbazen, maar het curriculum van de arts en meer specifiek die van de snijdende arts, is volop in beweging.

De technologie ontwikkelt zich razendsnel. Binnen de chirurgische specialismen is inmiddels de minimaal invasieve chirurgie niet meer weg te denken en worden image-guided en robot geassisteerde operaties in toenemende mate toegepast.

Daarnaast zijn er grote vernieuwingen op het gebied van diagnostiek zoals geavanceerde pet scans met nieuwe isotopen, en bijvoorbeeld zeer gevoelige en nauwkeurige MRI scans.

Revolutionaire moleculaire detectie-technieken en innovatieve nieuwe medicijnen worden ontwikkeld en in de kliniek geïntroduceerd.

Is die heelkundig specialist straks nog wel nodig of is die overbodig geworden?

Het zal u wellicht verbazen maar het antwoord op die vraag is "nee"!

De snijdend specialist is nog steeds de meest cruciale professional voor de behandeling van zeer veel uiteenlopende ziektebeelden.

Een voorbeeld;

De behandeling van kwaadaardige gezwellen, mijn eigen aandachtsgebied;

Ook anno 2018 is de meest effectieve behandeling van solide tumoren, dat zijn gezwellen, nog steeds het in een zo vroeg mogelijk stadium chirurgisch verwijderen van dat gezwel.

U mag het een middeleeuwse benadering noemen en ik zeg u het is een prehistorische benadering; Het wegsnijden van een klomp weefsel.

Toch is, en blijft dit nog steeds het meest effectieve wapen tegen het complexe biologische proces dat kanker heet.

U, de maatschappij, bent dus nog niet van ons snijders af.

En dat rechtvaardigt mij om u in de komende 40 minuten te doordringen van het belang van het heelkundig medisch onderwijs voor de dokters van morgen.

Ik zal met u onze initiatieven, maar ook mijn persoonlijke overwegingen, delen. De inspanningen die wij verrichten om dit onderwijs op een academische wijze vorm te blijven geven. Zo leiden wij Leidse artsen op in een contemporaine, state-of-the-art onderwijsomgeving waarbij gevalideerde en op waarde geschatte methoden en onderwijsinstrumenten, worden toegepast.

Ook hier zal een van de Leidse kernwaarden in het oog gehouden worden:

"Maak ruimte voor vernieuwing maar gooi het goede niet weg"

Ik neem u een paar honderd jaar terug in de tijd, naar het ontstaan van de faculteit der geneeskunde. Deze kent een markante historie daar waar het gaat om chirurgisch onderwijs. Als wij het over de grondbeginselen van de heelkunde hebben staan er altijd 2 kernvragen centraal: 

  1. Is het nuttig om in een bepaalde situatie te opereren? "Moet het wel?"
  2. Is het technisch mogelijk om in een bepaalde situatie een operatie uit te voeren? "Kan het wel?"

Vragen die raken aan de chirurgische anatomie. Vragen die raken aan het doel van iedere chirurg: namelijk zonder al te veel schade te berokkenen en op een zo veilig mogelijke manier, bij een bepaalde anatomische structuur in het lichaam komen om daar vervolgens iets mee te doen.
Chirurgisch anatomische kennis is dus van het allergrootste belang en haar kiem is gelegd door de Vlaamse arts, Andreas Vesalius en in zijn voetsporen door Tulp en vele anderen.
Andreas Vesalius werd op 31 december 1514 geboren in Brussel. Zijn vader was apotheker en ook zijn grootvader werkte als medicus. Vesalius studeerde niet in Leiden - als hij later was geboren had hij dat zeker gedaan - maar aan de universiteiten van Leuven, Parijs en het Italiaanse Padua.

Waarom was Vesalius nu zo'n een grote vernieuwer?

In de tijd waarin Vesalius werd opgeleid, het begin van de 16e eeuw,  hechtte de medische wetenschap sterk aan de leer van Galenus die in de 2e eeuw na Christus leefde.

Centraal in het denken van deze Galenus stond het gedachtegoed van Hippocrates, namelijk dat het menselijk lichaam gevuld is met vier lichaamssappen of humores, te weten slijm, bloed, gele gal en zwarte gal.

Vesalius kwam al snel na het ontleden van een aantal lijken tot de conclusie dat Galenus vermoedelijk nooit een mens van binnen had bekeken. Dat klopt want de Griekse arts had zijn kennis ontleend aan het opensnijden van dieren, autopsie op mensen was in de laat Grieks/Romeinse tijd verboden. Zo ontdekte hij onder andere dat de lever van de mens niet uit 5 maar uit 2 lobben bestaat.

Vesalius publiceert zijn anatomische ervaringen in een boek met de titel De humani corporis fabrica libri septem: zeven boeken over de bouw van het menselijk lichaam. Het is het eerste complete werk over de menselijke anatomie. Hierin weerlegt hij enkele van Galenus' oude opvattingen en ontketent hiermee een revolutie in de medische wetenschap.

In de voetsporen van Vesalius treedt de beroemdste anatoom van Nederlandse bodem, dr. Nicolaes Tulp.

Tulp, wereldberoemd geworden door de Anatomische Les van Rembrandt, was een medisch manager avant la lettre, mede gezien het feit dat hij na zijn medische carrière het o.a. schopte tot burgermeester van Amsterdam.

Niet gespeend van een gezonde dosis ijdelheid en narcisme, wat dus eigenlijk ook het Tulpisme zou kunnen heten, liet hij zijn naam van Claes Pieterszoon veranderen in Nicolaes Tulp, simpelweg omdat hij dat chique vond klinken.

Nicolaes Tulp werd dus als Pieter Claeszoon op 9 oktober 1593 geboren in Amsterdam als zoon van de lakenkoopman Pieter Dirksz en moeder Grietjes Dirks Poelenburgh, dochter van een voorname burgerfamilie. Voor de jeugdige toehoorders in het publiek zou je Tulp het beste kunnen vergelijken met een kakker met nouveaux riche-achtige trekjes, misschien een Wannabee?

In 1611 gaat Tulp naar de Leidse academie alwaar hij zich bekwaamt tot doctor medicinae. Hij promoveert in 1614 bij Petrus Pauw op het proefschrift getiteld "Disputatio de Cholera Humida".

Wat was nu een doctor medicinae?

De "doctor medicinae", was een academisch gevormde arts die bevoegd was tot het beoordelen en behandelen van inwendige ziekten. In Nederland kon je omstreeks het midden van de 17e eeuw aan vijf universiteiten en hogescholen geneeskunde studeren, namelijk in Leiden, Franeker, Groningen, Utrecht en Harderwijk.

De student leerde in verhouding maar weinig van de praktische geneeskunde; ook het anatomische onderwijs was weinig praktijkgericht. De nadruk lag op het verkrijgen van vaardigheid in het houden van betogen. Ook de promotie tot doctor medicinae was controversieel.

Zo had de universiteit van Harderwijk de naam dat je er binnen enkele dagen kon promoveren, als je de juiste wegen kende en voldoende geld op tafel kon leggen.

Dit zal wellicht sommigen onder u als muziek in de oren klinken maar is natuurlijk niet de bedoeling.

We weten uiteindelijk allemaal wat er van de universiteit van Harderwijk terecht is gekomen; daar bevindt zich nu een lusthof voor dolfijnen.
 
De "doctor medicinae" was dus een deftig, dikwijls ook een zeergeleerd heerschap, door zijn kennis van het Latijn, maar zeker geen medicus practicus. Het verrichten van manuele behandelingen liet hij over aan de zogenoemde chirurgijns of heelmeesters, een toentertijd niet academische titel.
 
Deze chirurgijns hielden zich bezig met de heelkunde en oefenden hun beroep uit in Gilde verband. Chirurgijns dreven daarnaast meestal een barbierszaak waar zij hun clientèle ontvingen en behandelden naast het gewone knip- en scheerwerk. Het zogenaamde bijbeunen is dus ook al iets van het eerste uur.

In Nederland was er tot in de 17e eeuw geen sterke wetenschappelijke traditie op het gebied van de geneeskunde. Dat veranderde tijdens de Gouden Eeuw, de eeuw van Tulp, en natuurlijk ook Antoni van Leeuwenhoek en Herman Boerhaave.

Antoni van Leeuwenhoek, de ontdekker van de microscoop en de micro-organismen en Herman Boerhaave, de beroemdste geneesheer uit de vaderlandse geschiedenis.

In het bijzonder Boerhaave, Antoni van Leeuwenhoek was geen medicus, werd geprezen om zijn didactische gaven en vond het belangrijk zijn studenten ook aan het ziekbed van zijn patiënten te onderwijzen; toentertijd revolutionair en nog steeds actueel.

Wat was er nou zo vernieuwend aan Nicolaes Tulp en waarom draagt hij vandaag de titel van deze oratie?

Omdat het Nicolaes Tulp was die de chirurgische anatomie in het curriculum introduceerde. Hij verbond als eerste het curriculum van de doctor medicinae met die van de chirurgijn.

Niet het feit dat Tulp dus zowel arts als bestuurder was, maar dat hij de verbinding legde tussen de academische wetenschappen en de praktische uitoefening van de geneeskunde, daarin was hij vernieuwend.

Deze brugfunctie krijgt vorm als Tulp in 1628, inmiddels als praktiserend chirurg, wordt benoemd tot praelector anatomiae; voorlezer in de anatomie, van het chirurgijnsgilde te Amsterdam.

Elke winter, er waren nog geen goede preservatie technieken, gaf Tulp lessen in de anatomie en ontleding van het menselijk lichaam. Om dit wettelijk te mogen doen, mocht hij alleen lijken gebruiken van opgehangen manlijke criminelen.

Het is in deze functie dat hij in 1632 wordt afgebeeld door Rembrandt op diens 'Anatomische les van Dr. Nicolaes Tulp'. Saillant detail is dat lijken van vrouwen pas zo'n 100 jaar later gebruikt mochten worden voor autopsie.

Tulp legde zijn observaties vast in zijn "Obervationes Medicinae" wat hij op 48-jarige leeftijd publiceert. In dit standaardwerk beschrijft hij vele klinische cases met het natuurlijk of minder natuurlijk beloop na een chirurgische interventie. Voor de patiënt liep het meestal niet goed af.

Tulp had in de 3 jaar dat hij in Leiden aan de Alma Mater studeerde begeleiding van een aantal voortreffelijke hoogleraren.

De hoogleraar natuurkunde Renier de Bont, de latere lijfarts van Frederik Hendrik en prins Maurits. De hoogleraar geneeskunde Aelius Vorstius, en de hoogleraar geneeskunde en botanie Petrus Pauw. Vooral de laatste was een der grootste ontleedkundigen van zijn tijd en daarmee voor Tulp een echt rolmodel.

Petrus Pauw, destijds verantwoordelijk voor de bouw van het theatrum anatomicum, demonstreerde in de wintermaanden zijn anatomische kennis op kadavers.

Pauw, misschien nog wel meer dan Tulp, zag in dat het tot dan toe verrichte theoretisch onderwijs uit de boeken door middel van afbeeldingen en meer op de praktijkgerichte lessen vervangen moest worden.

Zoals hij het zelf verwoordde: "dat ik den staat geen theoretici, maar practici verschaf" (ref 2)

Het besef bij Pauw en Tulp dat theoretische kennis omgezet moest worden naar praktisch toepasbare kennis met een academische signatuur en dat een beeld meer dan 1000 woorden sprak, was in die tijd een ongekende vernieuwing van het medisch onderwijs.

Het succes achter deze transformatie van theorie naar praktijk berustte voor een groot deel ook op het inspirerend rolmodelschap. Pauw als meester in de richting van zijn gezel Tulp en Tulp mede door zijn publicatie en zijn anatomische lessen als rolmodel voor zijn studenten.

Over deze fenomenen, vernieuwing, innovatie en ook rolmodelschap in het medisch onderwijs, wil ik nu verder uitweiden.

Vernieuwing en innovatie in het medisch onderwijs, is noodzakelijk. Zoals gezegd, ons vak verandert voortdurend.

Vragen die zich bij het vormgeven van het curriculum dan ook voordoen zijn:

Hoe kan de beperkte onderwijstijd optimaal benut worden en de toenemende hoeveelheid kennis zo goed en gericht mogelijk worden overgedragen? De hoeveelheid kennis dijt uit en de te besteden tijd blijft hetzelfde.

En in het verlengde hiervan, welke kennis moet aan wie worden overgedragen en op welke wijze?

Hoe leer je iemand wetenschappelijk denken? Van nieuwsgierig en kritisch naar het formuleren van een hypothese en een analyse?

Het zijn vragen die allemaal raken aan de uitdaging waar Pauw en Tulp destijds al voor stonden en wij onszelf anno 2018 nog steeds voor gesteld zien. Hoe zorgen we ervoor dat we het medische onderwijs dusdanig inrichten dat toekomstige chirurgen, artsen en wetenschappers, intrinsiek gemotiveerd en zo goed mogelijk opgeleid aan hun loopbaan beginnen?

Kijken we naar de artsenopleiding van vandaag de dag, dan begint die met de drie jaar durende bachelor fase. Na voltooiing van de bachelor volgt de masteropleiding geneeskunde van 3 jaar met de coschappen.

Na het afronden van de masteropleiding gaat de jonge arts meestal verder als arts-onderzoeker of als arts-assistent niet in opleiding om zich na enkele jaren te oriënteren op een vervolgopleiding.

Timing van het aangeboden onderwijs is dus belangrijk.

Het zal eenieder duidelijk zijn dat het onderwijzen van de verschillende technieken van een harttransplantatie aan eerstejaarsstudenten niet nuttig is en dat de homeostase, de biochemische huishouding van het lichaam, als een van de eerste zaken onderwezen moet worden om fysiologische processen te kunnen begrijpen.

Om letterlijk meer lijn in het onderwijscurriculum te krijgen is binnen de meeste universiteiten het lijnonderwijs naast het zogenaamde blokonderwijs ingevoerd. Op deze wijze kan longitudinaal kennisontwikkeling worden gestuurd om zo tot een logische accumulatie van kennis te komen.

Natuurlijk is er ook kritiek mogelijk.

Uit vele studies blijkt dat het aanbieden van een bepaalde volgorde van onderwerpen invloed heeft op de keuze of interesse van geneeskunde studenten m.b.t. de medische vervolgopleiding.

In de Verenigde Staten, waar de heelkunde een minder populair specialisme is dan in Nederland, wordt een correlatie met het moment van kennismaking met het chirurgisch specialisme tijdens de studie gezien (ref 3).

Met andere woorden: hoe eerder de student met een vakspecialisme in aanraking komt, hoe groter de kans dat die student daardoor geënthousiasmeerd raakt.

Wat die impact is van timing voor de keuze van Nederlandse studenten is op dit moment niet duidelijk. Wel weten we inmiddels dat het overgrote deel van de medisch studenten aan het eind van de bachelor fase nog niet in staat is om een duidelijke voorkeur uit te spreken.

Dat is logisch want ziekte georiënteerde blokken en lijnonderwijs tijdens de bachelor fase zijn op dit moment ook niet ingericht om studenten te helpen met het maken van een keuze voor een bepaald specialisme of vervolgopleiding. Daar is de master fase voor bedoeld.

Dat is zorgelijk omdat tijdens de master fase lang niet alle vervolgopleidingen even goed aan bod komen.

Er bestaat dus een reële mogelijkheid dat studenten o.b.v. onvolledige informatie een keuze voor hun toekomst moeten maken.
Samenvattend zo ver, wij moeten studenten zich op een zo vroeg mogelijk stadium bewust laten worden van het latere toekomstperspectief en daarom is zo vroeg mogelijk intensief contact met medische professionals een noodzaak.

Nu zal ik mijn volgende zorg m.b.t. de master fase met u delen;

Zoals gezegd moet de master fase, de zogenaamde coschappen, jonge dokters in spe voorbereiden op hun duik in het diepe. Dat gebeurt nu vanuit een vakspecialistische invalshoek. Je gaat eerst langs bij de internist, vervolgens bij de chirurg, en eindigt na de overige blokken uiteindelijk bij de huisarts, precies de tegengestelde richting dan de route die de patiënt aflegt.

De zorg is echter aan het veranderen. Als we kijken naar het visiedocument van de FMS (Federatie Medisch Specialismen) :"medisch specialist 2025" (ref 4), dan wordt in hoofdstuk 1 direct heel duidelijk de rol van de medisch specialist beschreven, ik citeer:

(……) In 2025 is de zorg rondom en, waar mogelijk, dichtbij de patie?nt georganiseerd. De medisch specialist zal, nog meer dan nu, in staat en bereid zijn om samen te werken met andere zorgprofessionals. De specialist zal continu de afweging maken door wie en waar de zorg het beste geleverd kan worden. De medisch specialist beweegt zich in een flexibel netwerk van zorgprofessionals waar de uitkomst van zorg en de behoefte van de patiënt het uitgangspunt is. (…..)

De toekomstige medisch specialist zal dus veel meer dan nu vanuit een multidisciplinaire setting moeten worden opgeleid. Waarom dan niet vanuit die visie de coschappen inrichten?

Geen coschappen vanuit het vakspecialisme meer maar "patiënt-centered" coschappen met thema's als oncologie, vasculair, geriatrie, moeder en kind waarbij de coassistent voor langere tijd in de keten van het desbetreffende thema wordt meegenomen en op die manier aan den lijve kan ondervinden welke rol binnen een thema het beste bij hem of haar past.

Ook dit sluit aan bij de visie van de FMS. Als we kijken naar het visiedocument: "Opleiden is vooruitzien" uit 2016 (ref 5), dan staat daar en ik citeer wederom:

(……) Grenzen vervagen
Hoewel de grenzen tussen de aandachtsgebieden van aanpalende (!!) specialismen vervagen worden aios, dat zijn de artsen in opleiding, nog steeds vanuit de verschillende medische specialismen opgeleid. Om beter aan te sluiten bij de toekomstige werksituatie moet meer gezamenlijk, over de grenzen van de individuele specialismen heen, worden opgeleid. Dit zal de multidisciplinaire samenwerking/netwerken op deze terreinen versterken en zorgen voor een kleiner aantal (sub)specialisten om de patiënt.

 
Dit laat weinig aan duidelijkheid te wensen over en hier dient zich vanuit hetzelfde visiedocument de volgende uitdaging al aan:

Meer in minder tijd
Door de invoering van het competentiegericht opleiden wordt terecht meer tijd in de opleiding besteed aan vorming van algemene (niet medisch inhoudelijke) competenties. Daarnaast moeten de aios vanwege de bezuinigingsmaatregel uit het opleidingsakkoord de opleiding gemiddeld een half jaar sneller doorlopen. Hierdoor ontstaat een verdere noodzaak tot het maken van inhoudelijke keuzes over de manier waarop er opgeleid wordt
. (…….)

Deze bezuinigingsmaatregel blijft overigens wonderlijk. Immers, op deze manier worden artsen op jongere leeftijd op de arbeidsmarkt als medisch specialist afgeleverd. Als medisch specialist is de arts duurder dan als arts in opleiding. Het op jongere leeftijd starten als medisch specialist zal dus netto voor hogere kosten leiden, zeker ook met de te verwachten verdere ophoging van de pensioensleeftijd.

Maar belangrijker nog, voor het onderwijs geldt dus dat er na de Masterfase, de coschappen, minder tijd is voor jonge dokters om zich te ontwikkelen tot volwaardige professionals terwijl er eigenlijk meer van ze wordt gevraagd.
Een intensivering van de begeleiding en sturing van onze studenten zou hen hier mogelijk beter op kunnen voorbereiden.

Dan rijst de vraag, houden wij hier voldoende rekening mee en hoe kunnen we dat realiseren en werkt het?

De studie geneeskunde in Leiden biedt nu voor de Bachelorsstudenten het mentoraat aan. Dit is een rudimentaire vorm van near-peer educatie waarbij eerstejaarsstudenten op sleeptouw worden genomen door ouderejaarsstudenten en evt. een docentcoach.
Als we naar de onderwijskundige literatuur kijken dan wordt herhaaldelijk het belang van onderwijs en docent contact in kleine groepen benadrukt. Dat klinkt op zich logisch maar wat is een kleine groep?
Een absoluut aantal is misschien niet goed te geven maar een groep zou dusdanig klein moeten zijn dat er voldoende aandacht is voor iedere student.

Een bekende vorm van onderwijs in kleinere groepen is team based learning. Bij deze vorm van leren wordt er met 4 tot 7 studenten gewerkt. Met dit soort aantallen kan de groep vaak ook, met uiteraard de nodige uitleg vooraf, zelfstandig leren.

Wat zijn dan de verschillen met het klassieke, meer passieve, leren?

De leerdoelen verschuiven van beheersen, kennen, naar toepassen en kunnen. Docenten worden begeleiders. Studenten krijgen een actieve rol en de verantwoordelijkheid voor het leren verschuift van de docent naar de student; een shift van extrinsieke naar intrinsieke motivatie.

En dat is het meest voorname doel; het transformeren van de extrinsieke motivatie; het iets moeten leren voor een bepaald extern opgelegd doel, bijvoorbeeld een tentamen, naar intrinsieke motivatie, het willen leren omdat iets interessant is.

Nog kleinere groepen zoals het Oxford model waarbij studenten in groepen van 3-4 studenten wekelijks contact hebben met docenten, is weer iets anders. Het grote voordeel van een dergelijk systeem is dat dit 2 kanten op werkt.
De docent inspireert de studenten en de studenten inspireren vice versa de docent. Het werken in hele kleine groepen over een langere tijd biedt de unieke gelegenheid een wederzijdse vertrouwensband op te bouwen waarbij beide partijen iets van elkaar kunnen leren.

Uiteraard vergen bovenstaande onderwijsmodules extra inspanningen van de docent maar, met het huidige aantal medische professionals verbonden aan de Leidse faculteit, op dit moment 546 medisch specialisten, zou een dergelijk systeem goed te realiseren moeten zijn voor de 315 geneeskunde studenten die jaarlijks starten in Leiden.

Ik maak mij sterk voor een Leidse faculteit Geneeskunde waar de bachelor student al vanaf de eerste week van zijn of haar studie wekelijks contact heeft met een en dezelfde medische professional voor een langere periode in groepen van maximaal 4.

Op deze wijze kan naast het standaard curriculum verdiepend over andere medische, maar ook niet-medische of medisch maatschappelijke thema's van gedachten gewisseld worden.

Zo vormen wij onze jongste collega's reeds vanaf het eerste moment tot maatschappelijk betrokken dokters, met ambities en interesses die verder reiken dan het primaire inhoudelijke proces van hun activiteiten en, deze activiteiten ook in een maatschappelijke context kunnen plaatsen.

Ik zou het de Leidse footprint willen noemen. Studenten die de gelegenheid hebben gehad om tijdens de studie op een laagdrempelige wijze in contact te zijn geweest met betrokken en bevlogen zorgprofessionals. 

Ik zal me blijven inzetten voor de intensivering van de relatie tussen docent en student, het aloude meester - gezel thema zoals ook Tulp die al kende.

De vraag of dergelijke aanpassingen daadwerkelijk zullen leiden tot een verbetering van de kwaliteit van ons medisch onderwijs is terecht en kan alleen worden beantwoord met solide wetenschappelijk onderwijskundig onderzoek.

Binnen het Onderwijs Expertise Centrum van de faculteit Geneeskunde wordt onder andere de effectiviteit van verschillende leerstrategieën binnen het curriculum bestudeerd.

Het Onderwijs Expertise Centrum van het LUMC (OEC) is in relatief korte tijd een prachtige kweekvijver van onderwijskundig onderzoek op allerlei vlakken zoals wetenschappelijke vorming, motivatie, en verschillende soorten leertheorieën geworden.
Inmiddels zijn 7 promovendi actief onder de bezielende begeleiding van Marchien de Mooij, dr. AJ de Beaufort, dr. Peter de Jong, dr. Beerend Hierck, dr. Floris van Blankenstein en de onderwijshoogleraren Friedo Dekker, Marlies Reinders, en Paul Steenhuis.
Samen zullen wij de Raad van Bestuur van het LUMC laten zien dat het een visionaire beslissing van de faculteit is geweest om het Onderwijs Expertise Centrum te initiëren. De productiviteit, originaliteit van ideeën, en collegialiteit binnen deze groep is inspirerend en werpt nu al haar vruchten af. Het is een voorrecht voor mij om hiervan deel uit te mogen maken.
Is dan naast het analyseren en implementeren van nieuwe leerstrategieën technologische innovatie noodzakelijk voor verbetering van het medisch, biomedisch, klinisch technologisch, en heelkundig onderwijs?

Natuurlijk is het simpele antwoord. Maar zo eenvoudig is het niet.

Nieuwe technieken zoals virtual reality, augmented reality, en internet based learning platforms worden door de maatschappij omarmd als de nieuwe heilige graal voor allerlei vrijetijds- en toepassingsgerichte doeleinden.

Augmented Reality "AR" is een technologie die de realiteit en de virtuele wereld "de VR" met elkaar verbindt. In de praktijk komt het erop neer dat er extra digitale content wordt toegevoegd aan uw gezichtsveld.

Spelletjes en allerlei soorten trainingen en ervaringen zouden door VR technologie fantastisch veel beter worden. Dat klinkt aanlokkelijk maar is dat ook echt zo?

Professor Geoff Norman, een van de grootheden op het gebied van het medisch onderwijskundig onderzoek aan de befaamde McMaster Universiteit, publiceerde al in 2002, en recentelijk nog in 2013 twee negatieve studies over het gebruik van VR bij het leren van de anatomie (ref 6, 7). Zo simpel is het kennelijk nog niet om de waarde van virtual reality aan te tonen.

Dus hoe gaan wij dan deze technieken inzetten op een wetenschappelijk gevalideerde manier en blijft het niet bij hogere gadgetkunde?

Het antwoord op die vraag ligt waarschijnlijk in wat je met die AR wilt bereiken. Dat is Cruyffiaans, en hangt ontzettend af van de context waarin je iets wilt bereiken.
Puur feitenkennis zal waarschijnlijk niet verbeteren door een AR of VR bril maar functionele kennis en conceptuele kennis mogelijk wel door het 3D aspect.

Binnen de afdelingen anatomie en heelkunde zullen wij trachten antwoorden te vinden op de deze vragen. Hiervoor zal ik u eerst de situatie schetsen zodat u zich daar ook een beeld van kan vormen.

Anatomie onderwijs, zoals eerder gezegd, is een belangrijk onderwerp binnen het curriculum van de studie geneeskunde. Niet alleen voor de latere chirurgen, ook voor artsen die uiteindelijk een beschouwend specialisme of een extramurale carrière kiezen is goede anatomische kennis onontbeerlijk.

Echter zoals gezegd, de hoeveelheid kennis die tijdens de studie geneeskunde overgedragen moet worden, neemt toe en de beschikbare tijd voor anatomie onderwijs neemt derhalve af. De Britse Vereniging voor Heelkunde publiceerde recent een alarmerend artikel over de gestaag afgenomen tijd die binnen de medische curricula besteed wordt aan chirurgisch en anatomisch onderwijs (ref 8).

En daar waar er minder tijd is, kan de kwaliteit in het gedrang komen.

De door onze Britse vakbroeders gestelde graduele verslechtering van het anatomie onderwijs zou zijn gebaseerd op een aantal factoren, welke zijn die dan?

  1. allereerst een vermindering van het aantal professionele docenten betrokken bij het anatomisch onderwijs; dat zou deels zijn opgevangen door de introductie van student assistenten, die toch minder in staat zouden zijn tot adequate kennisoverdracht.
  2.  dan de afwezigheid van een kerncurriculum, een curriculum waarbij systematisch het hele lichaam letterlijk wordt ontleed. Dit zou leiden tot het weglaten anatomisch onderwijs van bepaalde delen van het lichaam en op die manier tot kennis hiaten leiden.
  3. vervolgens en dat is zeker zo, wordt er tegenwoordig relatief minder tijd op de snijzaal doorgebracht, mede omdat de snijzaal duur en tijdrovend is.
  4. dan zou ook het ontbreken van toegepast anatomisch onderwijs, daarmee bedoel ik anatomie in combinatie met relevante beeldvorming en pathologie bijdragen aan een verslechtering van de kwaliteit.
  5. Tenslotte zou er sprake zijn van inadequate toetsing en toepassing van anatomische kennis; multiple choice vragen worden overwegend gebruikt om anatomische kennis te testen waarbij de gokkans op het goed antwoord stelselmatig te groot is.

Augmented reality kan hier een uitkomst bieden. Het creëren van een virtuele snijzaal waar studenten en docenten, niet gehinderd door de limitaties van een echte snijzaal alleen of in groepen anatomie maximaal effectief kunnen bestuderen, klinkt veel belovend.

Stelt u zich eens voor:

I.p.v. het aantrekken van de labjas en handschoenen kan nu een Hololens of andersoortige Augmented of Virtual-bril worden opgedaan. Met meerdere personen tegelijk wordt een 3- dimensionaal hologram, die in de ruimte geprojecteerd wordt, bestudeerd. Een hologram van een menselijk lichaam, of afzonderlijke organen, of een integratie van scans en anatomische voorstellingen, op elk gewenst moment inzetbaar en herhaalbaar, de virtuele snijzaal. Een unieke leeromgeving.

Een ander toekomstperspectief?

Stelt u zich voor dat, afhankelijk van de ruimtelijke aanleg van de student, welke tegenwoordig gevalideerd getoetst kan worden, hij of zij een op maat gemaakt onderwijsprogramma aangeboden krijgt waarbij naast het leren van de zogenaamde structuren ook de functies op een slimme manier duidelijk worden. Dit zou zomaar met AR of VR technologie beter kunnen.

Vers van de pers, de vakgroepen heelkunde en anatomie, in nauwe samenwerking met de vakgroep neuropsychologie zullen a.s. maandag een vergelijkende studie uitvoeren naar het leereffect van de Hololens, een augmented reality bril, bij het bestuderen van de anatomie van het onderbeen onder eerstejaarsstudenten.

Dit is 1 van de manieren waarmee wij hopen inzicht te krijgen voor wie en voor welke kennis, augmented reality van toegevoegde waarde zou kunnen zijn.

[Binnenkort zal een soortgelijke studie m.b.t. de anatomie van de hand pols regio samen met de afdeling plastische chirurgie van het Erasmus MC volgen.]

Wat zou Dr. Tulp hiervan hebben gevonden? Ik denk dat hij in zijn nopjes zou zijn geweest.

Een wetenschappelijk ingebedde toepassing van dit soort innovatieve technieken is noodzakelijk. Anders zou het zomaar averechts kunnen werken. Zo zou het aanbieden van virtuele anatomie kunnen leiden tot te snelle blootstelling aan te veel nieuwe zaken tegelijk.

Dit fenomeen heet "cognitieve overload" en kan optreden als er te veel informatie tegelijkertijd wordt aangeboden. Hierdoor kan een potentieel positieve ontwikkeling en een mooi voorbeeld van innovatie in de praktijk toch negatief uitpakken. Ook hier zullen wij onderzoek naar doen.

Daarnaast zal ook nog moeten blijken of de eventuele meerwaarde van dit soort technieken direct meetbaar is of pas valt te meten na langere tijd; beklijft de kennis beter als deze via specifieke manieren wordt aangeboden of niet?

Als dit niet gemeten wordt zal men er ook niet achter komen. Het is dus essentieel is bij dit soort onderwijskundig onderzoek om ook na langere tijd te checken wat er overblijft van de opgedane kennis. Ook deze uitdaging ligt op ons bord.

Dan heb ik het nog niet eens gehad over de specifieke chirurgische anatomie: waar kan ik veilig snijden? Hoe loopt die zenuw t.o.v. dat bot? Waarom kan ik beter via links op die bepaalde anatomische structuur afgaan dan via rechts?

Op al deze vragen hopen we in de toekomst samen met vele partners antwoorden te vinden.

Zo worden in samenwerking met Incision 3-Dimensionale onderwijs films van operaties plus anatomische uitleg gemaakt, niet alleen voor chirurgen in opleiding maar ook voor studenten en coassistenten, zodat de anatomische kennis geheel in de lijn van Tulp, optimaal kan worden aangeboden op diverse ervaringsniveaus.

Terug dan naar de actualiteit van het universitaire onderwijs want, de zojuist bepleite intensivering van het medisch onderwijs zal een uitdaging vormen.

Wat zijn dan die uitdagingen?

Maarten Huygen, de onderwijsjournalist van het NRC, beschrijft in zijn krant van 19 januari jl. (ref 10) de zorgelijke tendens dat studenten het met steeds minder universitaire docenten moeten doen. Van 2012 tot 2016 groeide het aantal docenten met zes procent maar het aantal studenten groeide met elf procent, bijna twee keer zo hard.

In diezelfde krant verschijnt op dezelfde dag een opiniestuk van een docent geschiedenis verbonden aan de Rijksuniversiteit Groningen (ref 11) die zijn vrijwillig ontslag motiveert als resultante van toegenomen werkdruk en een toename in de regelgeving.

Een week later verschijnt van de hand van Huygen op 26 januari wederom een opiniërend stuk (ref 12) waarin een enquête onder 500 docenten en 400 studenten van alle Nederlandse universiteiten, als reactie op het artikel omtrent het vrijwillige ontslag van de Groningse geschiedenisdocent wordt beschreven.

Op hoofdlijnen wordt gesteld dat 91 procent van de docenten een grote werkdruk zou ervaren en dat driekwart van de docenten zegt onvoldoende tijd te hebben om het werk te doen.
Ondanks dit alles is 87 procent tevreden over de onderwerpen waarover ze lesgeven. Dat is dan weer bemoedigend.

Voor de studenten zijn de resultaten als volgt:

Tweederde van de studenten vindt de onderwijskwaliteit goed maar 44 procent zegt te weinig begeleiding te krijgen bij de studie. Daarnaast worden citaten van studenten gepubliceerd die verhalen over een onpersoonlijke onderwijsomgeving en een behoefte aan veel meer direct contact met docenten beschrijven.

Alhoewel de methodologie van dit soort enquêtes uiterst twijfelachtig zijn en dat derhalve conclusies die hieruit worden getrokken zuiver speculatief zijn, denk ik wel dat het belangrijk is als wij als academische leefomgeving open blijven staan voor dit soort signalen.

Dat wij voortdurend weten en polsen wat de behoeften van onze studenten zijn. Ook hier geldt weer dat uiteindelijk het meest geleerd wordt als extrinsieke motivatie omgezet kan worden naar intrinsieke motivatie.

Dit past ook in de visie van het ministerie van onderwijs; In het voorwoord van de strategische agenda onderwijs en onderzoek 2015-2025 (ref 9) nog opgesteld onder de auspiciën van minister Jet Bussemaker wordt zeer duidelijk gesteld dat een opleiding in het hoger onderwijs altijd moet bijdragen aan de persoonlijke vorming van studenten. Dat studeren meer betekent dan tentamens halen, een stage lopen en een scriptie schrijven.

Daaropvolgend stelt de oud-minister het volgende:

(….) Hoger onderwijs gaat niet alleen over wat studenten willen leren, maar ook over wat de universiteit vindt dat studenten zouden moeten wíllen leren.

Over uit je comfort zone gehaald worden en uitgedaagd worden om voorbij de grenzen te kijken van je individuele 'timeline'.

Ruimte voor menselijke uitwisseling - tussen studenten, docenten en onderzoekers - is hierbij essentieel.

Reflecteren, verbanden leggen en het afwegen van standpunten, leren we immers door ontmoeting, debat en soms ook confrontatie.

Door samen met anderen onze hersens te kraken op een maatschappelijk probleem, door medestudenten of collega's te ontmoeten die een ander perspectief hebben op de wereld, door als docent feedback te geven aan én te krijgen van studenten. Het is juist die menselijke uitwisseling die meer aandacht moet krijgen op veel plekken in het hoger onderwijs.(….)

Ik had het niet beter kunnen zeggen, met name ook het ontmoeten van mensen buiten je eigen studie of vakgebied spreekt tot de verbeelding. Waarom bieden wij onze geneeskunde studenten geen halve minors aan met docenten vanuit andere meer maatschappelijk georiënteerde faculteiten om vooral toch bewust te worden van de maatschappelijke context waarin je als professional in de zorg acteert.

Hier licht een prachtige uitdaging om, bijvoorbeeld in samenwerking met de faculteiten rechtsgeleerdheid en governance and global affairs, gemeenschappelijke onderwijsprogramma's te realiseren. Ik zie ernaar uit.

Reflecteren, verbanden leggen, het afwegen van standpunten, motiveren om na te denken gedijen onder goed rolmodelschap. Hetzelfde rolmodelschap waarvan Pauw en Tulp al de vruchten van plukten.

Rolmodellen heb je niet alleen nodig in je professionele omgeving, die zijn ook in het persoonlijk leven noodzakelijk en dat zijn misschien nog wel de belangrijkste.

Het is voor mij een goot genoegen om mijn beide ouders hier te kunnen toespreken.

Wie had dat ooit gedacht?

Mijn moeder die ik liefheb en die ik bewonder om haar intelligentie en haar visie omtrent doorzettingsvermogen. Mijn vader die ik eveneens liefheb en die met zijn nimmer aflatende drang om kritisch na te blijven denken mij leerde eigenwijs te zijn en mijn eigen pad te kiezen.

Ik ben jullie beiden dankbaar voor de randvoorwaarden die jullie stelden, toch een soort van extrinsieke motivatie, maar zeker ook voor de vrijheid, de intrinsieke motivatie, die jullie Rob en mijzelf binnen ons eigen opvoedingscurriculum boden.

Dan mijn twee grote, nee, mijn twee grootste rolmodellen, mijn spiegel en kompas; Annebeth, Josephine, vaak realiseer ik me niet hoe volwassen jullie al zijn. Jullie soms rauwe maar altijd eerlijk en gemeende en helaas ook veelal terechte commentaar houdt me met mijn voeten stevig op de grond. Het maakt me, af en toe, nederig, ik houd van jullie, in goede en in slechte tijden.

Die goede tijden hebben er uiteindelijk mede voor gezorgd dat ik hier nu sta vandaag, en daar ben ik ook Leontine zeer dankbaar voor.

Als ik kijk naar mijn eigen vak, de Heelkunde en meer in het bijzonder de Chirurgische Oncologie dan vervult mij evenzeer een groot gevoel van trots.

Trots, omdat ik deel uitmaak van een chirurgische commune met haar unieke kameraadschap en gewoontes, trots omdat wij allen weten dat wij het mooiste vak ter wereld uit mogen oefenen.

Ik ben er trots op om mezelf een exponent te mogen noemen van de Leidse opleiding Heelkunde, een telg van het Rode Kruis Ziekenhuis en later het Hagaziekenhuis en natuurlijk ben ik zoals velen met mij hier vandaag gevormd door de wijze en visionaire lessen van Dr. Breslau, Dr. Merkus en de overige chirurgen uit die staven.

Zij leerden mij het woord ik door het woord wij te vervangen.

Ik ben trots op het feit dat ik onder de vleugels van reuzen mocht starten met doen van wetenschappelijk onderzoek, mijn promotoren en copromotoren, de hoogleraren van de Velde, Fleuren en van de Vijver.

Ik ben mijn Rotterdamse rolmodellen en helden bijzonder dankbaar voor hun wijze lessen en hun vriendschap, de hoogleraren de Wilt (nu alweer bijna 10 jaar in Nijmegen) en Verhoef, de laatste de enige die mij samen met dr. Bas Wijnhoven letterlijk van binnen en buiten kent.

Met heel veel genoegen kijk ik terug op de afgelopen 8 jaar waarin ik deel uit mocht maken van de chirurgische staf van het Antoni van Leeuwenhoek, zeker ook een bolwerk van vrijdenkers. Wat heb ik veel van jullie geleerd en wat hebben jullie mij de ruimte gegeven om onze opleiding Heelkunde aldaar te moderniseren. Ik hoop en weet dat wij de verbinding blijven houden.

Ik dank de AIOS en ANIOS Heelkunde en HOD van het AVL waarvan vele hier vandaag aanwezig en waarmee ik de afgelopen jaren zo plezierig heb samengewerkt. Ik heb zoveel van jullie geleerd.

Ik ben nu even zozeer trots en vereerd om deel uit te mogen maken van de afdeling Heelkunde van het Leids Universitair Medisch Centrum onder de bezielende leiding van de hooggeleerden Tollenaar en Hamming, de laatste mijn evenknie in het onderwijs maar dan voor de opleidingsassistenten en zoals voor velen ook voor mij een rolmodel.

Ik ben de subafdeling Chirurgische Oncologie diep dankbaar voor de collegialiteit en de bereidheid om mij op te nemen in de groep, dat was niet vanzelfsprekend.

Ik ben onder de indruk van alle onderwijsinspanningen van eenieder binnen onze staf en ik ben dankbaar voor de unieke situatie dat wij iemand als Peter Bloemendaal binnen onze gelederen hebben die op zijn geheel eigen wijze, het heelkundig onderwijs handen en voeten geeft.

Hulde!

Daarnaast ben ik zeer gelukkig met en onder de indruk van de stimulerende samenwerking binnen de tumorwerkgroepen waarin ik zelf acteer; die van de weke delen, mamma en melanoom. De patiëntenzorg maar ook de wetenschappelijke toekomst lacht ons toe.

Ik dank tenslotte de decaan hoogleraar Hogendoorn en nogmaals ons hoofd van de afdeling Heelkunde, de hooggeleerde Tollenaar, voor het vertrouwen, de kans, en misschien vooral wel de menselijkheid en het geduld wat zij met mijn terugkomst naar de Leidse Alma Mater hebben gehad. Ik zal u niet teleurstellen.

Al onze inspanningen zijn uiteindelijk gericht op een doel: optimale zorg voor de patiënt. Zij die hun lot in onze handen leggen en vertrouwen op een state of the art behandeling toegespitst op de individuele noden en wensen. Hen wil ik als laatste danken. Zij zijn ons bestaansrecht. Wij zijn er voor u.

Rest mij mijn laatste woorden uit te spreken.

Die zijn voor u, leden van het MFLS-bestuur, de student-assessor van de Raad van Bestuur en alle overige studenten hier vandaag aanwezig. Deze leerstoel is er voor het onderwijs en dus voor u en voor u alleen. Het is voor mij een grote eer en het is een grote verantwoordelijkheid die ik voel om die te mogen vervullen.

Ik kan en ik wil die taak niet zonder uw participatie uitvoeren. Laten wij gezamenlijk blijven optrekken in de zoektocht naar uitdagend, interactief, inspirerend en vormend medisch onderwijs.

Laten wij altijd nieuwsgierig blijven, wij hebben elkaar nodig, hier in het bolwerk van de vrijheid.


Ik heb gezegd


Referenties

  1. Edele wijze lieve bijzondere. Een bondige geschiedenis van de Leidse universiteit. W Otterspeer, 2015
  2. Bijdrage tot de geschiedenis van het geneeskundig onderwijs aan de Leidse Universiteit 1575-1625; uit het Academisch proefschrift. S.C. van Doesburgh bewerkt door Kroon JE, Leiden 1911.
  3. Factors influencing US medical students' decision to pursue surgery. Schmidt et al. J Surg Res. 2016 Jun 1;203(1):64-74 
  4. "Medisch specialist 2025" visiedocument FMS (Federatie Medisch Specialismen) 2015
  5. "Opleiden is vooruitzien" visie document FMS 2016
  6. The relative effectiveness of computer-based and traditional resources for education in anatomy.  Khot Z, Quinlan K, Norman GR, Wainman B.  Anat Sci Educ. 2013 Jul-Aug;6(4):211-5. 
  7. Is there any real virtue of virtual reality?: the minor role of multiple orientations in learning anatomy from computers.  Garg AX, Norman GR, Eva KW, Spero L, Sharan S. Acad Med. 2002 Oct;77(10 Suppl):S97-9. 
  8. Undergraduate anatomy teaching in the UK. Gogalniceanu et al. Ann R Coll Surg Engl (Suppl) 2009; 91:102-106
  9. strategische agenda onderwijs en onderzoek 2015-2025. Min OCW 2015
  10. "Aan universiteiten steeds minder docenten per student" Maarten Huygen. NRC 19-01-2018
  11. "Waarom ik ontslag neem bij de universiteit" Eelco Runia, NRC 19-01-2018
  12. "Werkdruk docent en student enorm" Huygen et al. NRC 26-01-2018