Oratie prof.dr. M.C. de Vries

2 november 2018

Elementary, my dear Watson!


Rede uitgesproken door prof.dr. M.C. de Vries op 2 november 2018 bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar met als leeropdracht Normatieve aspecten van de geneeskunde.

Meneer de rector magnificus, geachte leden van de Raad van Bestuur van het LUMC, lieve familie en vrienden, zeer gewaardeerde toehoorders,

Alice komt in Wonderland op een kruispunt de Cheshire Cat tegen. “De Kat grijnsde alleen toen hij Alice zag. ‘Geachte Poes,’ zei ze bedeesd, ‘Zoudt u mij misschien kunnen zeggen welke kant ik uit moet gaan?’
‘Dat hangt er nogal van af waar je heen wilt,’ zei de Kat.
‘Het kan me niet schelen waar ik heen ga,’ zei Alice.
‘Dan geeft het ook niet veel welke kant je uit gaat,’ zei de Kat.
‘Zolang ik ergens terecht kom,’ voegde Alice er ter verduidelijking aan toe.
‘O, je komt zeker wel ergens,’ zei de Kat, ‘als je maar lang genoeg loopt.’
Alice begreep dat daar niets tegen te zeggen was.”  

Geachte aanwezigen, in de komende 45 minuten wil ik het met u hebben over het formuleren van doelen, meer specifiek van doelen in de gezondheidszorg.
De kosten van de gezondheidszorg blijven groeien, ondanks de pogingen van achtereenvolgende regeringen om deze te beperken. In 2017 is 97,5 miljard euro uitgegeven aan zorg, ruim 13% van ons Bruto Nationaal Product, en alweer 2,0 miljard meer dan in 2016.  De betaalbaarheid van de zorg is al 50 jaar bron van politieke discussie.
Opvallend daarbij is dat deze discussie maar weinig gepaard gaat met een reflectie op wat eigenlijk de doelen van de gezondheidszorg zouden moeten zijn.  

Op het eerste gezicht lijkt de vraag naar die doelen ook overbodig. Dat is toch elementary, voor de hand liggend! Het doel is gezondheid bevorderen dan wel behouden. Zo eenvoudig is het jammer genoeg niet. Door wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen groeit het aanbod aan mogelijke voorzieningen exponentieel. Aan de vraagkant, bij de burger, geldt dat gezondheid een belangrijke, zo niet de belangrijkste waarde in het leven is. Van de dokter wordt een oplossing verwacht voor ziekten, gebreken en het liefst ook allerlei andere tegenslagen die de mens tijdens zijn bestaan treffen. Deze wisselwerking tussen publieke verwachtingen enerzijds en technische mogelijkheden anderzijds vergroot voortdurend het terrein van de zorg. Zoals mijn voorganger de hooggeleerde Engberts het zo mooi verwoordt: we medicaliseren de strijd tegen het menselijk tekort.  En laten daarmee de zorgvraag continu groeien.

Er is echter veel tegen constante groei in te brengen, in ieder geval vanuit een ethisch perspectief. Niet alleen omdat het geld op een gegeven moment op is, maar ook omdat het betekent dat uitgaven aan andere publieke voorzieningen verdrongen worden. En omdat juist in ongebreidelde groei kwetsbare groepen vaak achterblijven.
Hoe moeten we echter op een verantwoorde manier kiezen voor zorg die met voorrang zou moeten worden verleend? Daartoe moet worden nagedacht over wat we nastreven met gezondheidszorg. En zoals ik zei: die reflectie vindt op de plekken waar de keuzes gemaakt worden onvoldoende plaats. Wouter Bos beklaagde zich er recent nog over in de Volkskrant.  Alice vraagt zich af welke kant zij uit moet gaan. Wij, zorgbestuurders, zorgverleners, politici, burgers doen dat te weinig.

Daarbij meteen de aantekening dat onder “wij” zeker niet geschoven moeten worden de studenten die wij dagelijks onderwijs mogen geven, en die hier vertegenwoordigd zijn door de Student-Assessor van de Raad van Bestuur en door het MFLS-bestuur. Studenten geven regelmatig aan dat zij heel graag in hun onderwijs meer zouden willen reflecteren op de doelen van de zorg en vooral welke bijdrage daaraan wordt geleverd door de zorgvernieuwing waarover ze dagelijks leren.  


Voorbeeld: de weesgeneesmiddelen  Vimizim en Orkambi
We denken dus te weinig na over doelen, zelfs bij beslissingen met grote financiële impact. Laat ik een voorbeeld geven.
In 2016 en 2017 woedde er een heuse strijd over het wel of niet vergoeden van twee heel dure, zogenaamde weesgeneesmiddelen, Vimizim en Orkambi. Vimizin is een geneesmiddel dat ontwikkeld is voor het Morquio-A-syndroom, een zeer zeldzame stofwisselingsziekte, met in Nederland slechts 17 patiënten. Orkambi is een middel dat bij een klein deel van de patiënten met cystic fibrosis  ofwel taaislijmziekte kan worden ingezet. In Nederland betreft het ongeveer 750 patiënten.

Over vergoeding, dat wil zeggen opname in het verzekerde pakket, wordt in Nederland beslist door de minister van Medische Zorg, na zeer zwaarwegend advies van het Zorginstituut Nederland. Dit Zorginstituut adviseerde zowel bij Vimizim als Orkambi om deze niet op te nemen in het basispakket. ,  Voor Vimizim werd dit advies opgevolgd. Bij Orkambi negeerde toenmalig minister Schippers echter het advies van haar belangrijkste adviseur.
Waarom werd Orkambi nu wel vergoed en Vimizim niet? Voor een groot deel had dat te maken met een wel heel succesvolle lobby die werd gevoerd voor Orkambi.  Patiënten roerden zich in de media, en Tweede Kamerleden werden bestookt met e-mails en telefoontjes van individuele patiënten, de CF-stichting, artsen, wetenschappers en lobbyisten. Door individuele patiënten een gezicht te geven werd vol ingespeeld op de emoties van Kamerleden en toch al verontruste burgers. Vimizim had deze lobby niet. Beide middelen hadden hun definitieve waarde nog onvoldoende bewezen. Vimizim had, mede door de zeer kleine patiëntenaantallen, nog geen definitieve effectiviteit kunnen aantonen. Voor Orkambi constateerde het Zorginstituut dat de gevraagde prijs veel te hoog was in relatie tot de betrekkelijk bescheiden effecten van het middel.6

Het Zorginstituut gaf minister Schippers van VWS in overweging om alternatieve opties voor financiering te onderzoeken, om op die wijze wel de zo broodnodige gegevens te kunnen verzamelen voor effectiviteit en kosten-effectiviteit.  Daartoe zouden de fabrikanten de lange-termijn uitkomsten moeten evalueren in internationale registers. Tot dan toe werden die registers niet of nauwelijks bijgehouden. Er werd dus niet geleerd van het gebruik in het echte leven. Dat is een belangrijke constatering waar ik later op terug kom.
Volgens het Zorginstituut was in ieder geval het bewijs voor beide middelen daardoor te gering en de kans op impliciete verdringing van andere, kosteneffectieve zorg hoog, wat zou leiden tot gezondheidsverlies op populatieniveau.

En toch werd Orkambi vergoed…. Waarbij de Minister onder druk van de fabrikant zelfs een zwijgcontract ondertekende.  Geen openheid over de uiteindelijke prijs, of de bijdrage van het middel aan de doelen van de zorg.

Wie het debat over dure geneesmiddelen analyseert ziet dat niet die bijdrage aan goeddoordachte doelen doorslaggevend is, maar lobby, emotie, en de wel of niet nabijheid van de individuele patiënt. Vaak wordt daarbij in het debat gebruik gemaakt van het aloude “trolley-dilemma”.  In het trolley-dilemma kan een op hol geslagen tram op een zijspoor geplaatst worden waardoor een onschuldige wandelaar omkomt maar vijf spoorwerkers worden gespaard.
Wanneer er in de zorg schaarste is, moet er uiteindelijk gekozen worden tussen groepen patiënten, net zoals tussen die wandelaar en de spoorwerkers. In het geval van een weesgeneesmiddel gaat het dan om een (bekende) zeer kleine groep patiënten met een zeldzame ziekte versus een heel grote groep van (onbekende) patiënten.
Het trolley-dilemma wordt dan bijvoorbeeld als volgt verwoord: Met Orkambi, het medicijn tegen taaislijmziekte, winnen we zo’n 3500 gezonde levensjaren voor 1,5 miljard euro. Dat bedrag zou in de cardiologie veel meer opleveren, namelijk meer dan 35.000 levensjaren. Het dilemma: Orkambi niet vergoeden schaadt patiënten met taaislijmziekte, Orkambi wel vergoeden schaadt een veel grotere groep patiënten die ook zorg nodig hebben.  
Hoe subtiel vaak ook het dilemma wordt verwoord, uiteindelijk komt het bij de meeste auteurs erop neer dat ze of kiezen voor een utilistisch standpunt, of een deontologisch standpunt. Het utilistisch standpunt stelt dat we die optie moeten kiezen waarbij we de meeste patiënten kunnen helpen. Het Zorginstituut handelt grotendeels volgens dit standpunt, door te streven naar zo veel mogelijk gezondheidswinst voor de samenleving als geheel. En adviseerde dus Orkambi niet te vergoeden. Volgens het deontologisch standpunt is de mens niet een middel, maar een doel in zichzelf.  Dit komt tot uiting in uitspraken als: “De waarde van het leven wordt niet bepaald door geld! Iedereen heeft recht op zorg!”.

Het probleem is dat wij in deze tegenstelling geen houvast meer hebben om voor de ene of de andere positie te kiezen.  Waarom zou de kleine groep prevaleren? Of waarom juist de grote groep? We missen de goede gronden om de keuzes te maken. De conclusie is maar al te vaak dat de minister uiteindelijk de beslissing neemt op basis van emotie, lobby en nabijheid, en niet op basis van een fundamenteler ijkpunt. Omdat we dat ijkpunt missen.

Wel of geen ijkpunt? Nietzsche versus MacIntyre
Deze conclusie is in de kern niet van mijzelf, maar werd al verwoord door de filosoof Friedrich Nietzsche. Even tussendoor: het mooie van het vak ethiek uitoefenen binnen de geneeskunde is dat je zonder blikken of blozen een auteur uit de 19e eeuw kan aanhalen terwijl in de directe wetenschappelijke omgeving een artikel uit 2016 al volledig achterhaald kan zijn. Sommige bronnen van waarde zijn tijdloos.  
In zijn boek De Vrolijke Wetenschap uit 1887 zegt Nietzsche het volgende: “Iedereen kijkt je met grote ogen aan en blijft zijn weegschaal gebruiken, en noemt dit goed en dat slecht. Het schaamrood stijgt niemand naar de kaken als je laat merken dat deze gewichten niet fatsoenlijk geijkt zijn”.  
Voor Nietzsche was met de dood van God alle grondslag weg om nog morele oordelen te kunnen vellen. “Geen gepieker meer over de ‘morele waarde van onze handelingen’! Jazeker, beste vrienden! Met betrekking tot al dat morele geklets van de een over de ander is het hoog tijd voor afschuw!”.  Voor Nietzsche was dat letterlijk een vrolijke wetenschap. Veel filosofen na hem voelden zich echter heel wat minder op hun gemak. En ik wil er ook nog niet aan dat we geen uitspraken meer zouden kunnen doen over goed en kwaad, in ieder geval nu nog niet. Alleen al niet omdat het mijn leerstoel zou ondermijnen!

De ethiek draait nu juist om de vraag naar het goede leven en handelen, om de vraag hoe wij als mensen invulling moeten geven aan onze levens. Natuurlijk is het sinds de Verlichting en het wegvallen van religie als basis voor normatieve oordelen moeilijker geworden om in algemene zin iets te zeggen over de goede manier van menszijn, over onze besteming. Daar ga ik me nu ook niet aan branden. Maar op een kleinere schaal, binnen een bepaalde praktijk, zoals de gezondheidszorg, denk ik dat het nog steeds mogelijk is om na te denken over wat we met die praktijk nastreven. In die overtuiging ben ik een volgeling van Alasdair MacIntyre, de Schotse filosoof die in 1981 met zijn boek After Virtue liet zien dat er misschien wel een uitweg was uit het denken van Nietzsche.  

Volgens MacIntyre zijn er twee soorten goederen die verbonden zijn aan praktijken: goods that are internal to practices, dat wil zeggen zaken die enkel verkregen kunnen worden door deel te nemen aan de praktijk zelf, en externe goederen, geld, macht, roem en prestige – die op een oneindig aantal verschillende manieren verkregen kunnen worden.  
MacIntyre geeft in zijn boek als voorbeeld van een praktijk het schaakspel. Stel: ik heb twee (zeer bijdehante)  kinderen met wie ik graag wil schaken. De kinderen hebben zelf geen bijzondere interesse, zij kijken liever Mumbo Jumbo en Dylan Haegens op YouTube. Daarom spreek ik af dat als ze minimaal een keer per week schaken, ze van mij snoep krijgen. En ook nog eens extra snoep als ze van me winnen. Dan willen ze wel meedoen! Vanwege de (externe) snoepmotivatie is er voor de kinderen geen goede reden om niet vals te spelen, integendeel: ieder moment van vals spelen wordt aangegrepen! Maar op een gegeven moment wordt ook het intrinsiek goede van het schaakspel een reden om te spelen: het verwerven van analytische vaardigheden, strategisch voorstellingsvermogen, de competitie zelf. En dan is valsspelen ineens geen winst meer, maar een nederlaag aan jezelf.  

Ook de gezondheidszorg is een praktijk met interne en externe goederen, waarbij als we niet oppassen het vooral gaat over externe goederen. Roem voor onderzoekers, winst voor farmaceutische bedrijven, succesvolle lobby’s. Het dure geneesmiddelenvoorbeeld laat zien dat het juist nodig is om na te denken over die interne goederen. Wat streven we na met gezondheidszorg? Welke waarden – richtinggevende idealen - kunnen alleen binnen de zorg verwezenlijkt worden? De vraag die MacIntyre zou stellen is: welk “goed” van de zorg is intrinsiek goed?

Het is de taak van de ethiek om daarover na te denken. Dat is geen eenvoudige taak en de antwoorden zijn ook niet eenvoudig te geven. Sommige ethici zullen zeggen: dat antwoord komt nooit, omdat ethiek geen definitieve antwoorden meer kent. Aanhangers van Nietzsche. Ik zeg: misschien komen we een eind in de richting!

Norman Daniels en het beschermen van mogelijkheden
Laten we beginnen met de vraag: waarom is gezondheidszorg eigenlijk bijzonder?
In 1981 publiceerde de invloedrijke Amerikaanse filosoof Norman Daniels voor het eerst zijn ideeën over die vraag en daarmee de doelen van de zorg.  Voortbouwend op de beroemde theorie over verdelende rechtvaardigheid van zijn leermeester, de Amerikaanse filosoof John Rawls , bleek het antwoord ogenschijnlijk eenvoudig.
Gezondheid, en dus gezondheidszorg zijn zo bijzonder vanwege hun relatie met normaal functioneren en daarmee met wat hij noemt een “fair equality of opportunity”, een redelijke gelijkheid aan kansen. Ziekte of handicap kunnen een ernstige inperking geven van de mogelijkheden die een individu normaal tot zijn beschikking zou hebben in het licht van zijn talenten en genetische make-up.

Gezondheidszorg heeft een bijzondere morele status omdat het bij uitstek iemands individuele potentieel kan beschermen of zelfs herstellen. De zorg is daarin trouwens niet uniek. Net zo goed geldt dat voor bijvoorbeeld onderwijs, dat achterstanden in sociale omstandigheden kan corrigeren. Het gaat er niet om individuele verschillen tussen mensen op te lossen, het gaat erom dat iedereen gelijke kansen krijgt om zijn basismogelijkheden te benutten – ook al zijn die basismogelijkheden van nature per mens verschillend.

Belangrijk daarbij is om op te merken dat het leven meerdere fasen kent met steeds een andere focus. Ik generaliseer ten behoeve van de vlotheid van mijn betoog, maar in algemene zin zijn de vroegste jaren van het leven, de kindertijd, gericht op overleving, groei, opvoeding en scholing. De (jong) volwassen periode op het streven naar een gezinsleven en carrière. En in de laatste jaren van het leven worden levensprojecten voltooid. Die wisselende focus zorgt ervoor dat wat nodig is aan zorg in de vroege jeugd anders is dan op vergevorderde leeftijd.

Een van de belangrijkste opgaven van de kindertijd is om de volwassen leeftijd te bereiken. Natuurlijk is de kindertijd in zichzelf ook bijzonder, maar in het kader van de gezondheidszorg op de kinderleeftijd moet het streven erop gericht zijn om zo gezond mogelijk, en dus met het grootst mogelijke bereik aan mogelijkheden de volwassen leeftijd te bereiken, zodat vanaf daar zonder beperking nieuwe doelen nagestreefd kunnen worden. Wie de kindertijd op gezondheidsgebied (maar dus ook op bijvoorbeeld onderwijsgebied) slecht doorloopt, heeft op volwassen leeftijd een onoverbrugbare achterstand opgelopen. Het kind is daarmee zijn ‘recht op een open toekomst’ kwijt.  En dus ligt het voor de hand dat de samenleving flink investeert in die eerste fase van het leven. Dat klinkt logisch, toch? Elementary, zou je zeggen….

Hoe vanzelfsprekend dit alles ook klinkt, in de praktijk worden toch vaak andere keuzes gemaakt. Ik geef een voorbeeld. Ik ben zelf nog deeltijds als kinderarts in het LUMC werkzaam in de zorg voor kinderen en jongeren die naast somatische zorg ook (of voornamelijk) psychiatrische zorg nodig hebben, zoals kinderen met genderdysforie of een eetstoornis.
Begin 2015 is de kinder- en jeugdpsychiatrie uit de Zorgverzekeringswet gehaald en ondergebracht in de Jeugdwet, de zogenaamde transitie van de Jeugdzorg. De financiering loopt nu via de gemeenten. Aan deze transitie zijn forse bezuinigingen gekoppeld. Het gevolg? Bijna dagelijks worden mijn collega’s en ik geconfronteerd met enorme wachtlijsten voor kinderen die acute psychiatrische hulp nodig hebben. Jongeren die bijvoorbeeld ernstig suïcidaal zijn, maar noodgedwongen thuis moeten wachten op een opnameplek in een gespecialiseerd centrum.

In 2017 overleden in Nederland 81 jongeren door zelfdoding, bijna twee keer zoveel als het jaar daarvoor.  In hetzelfde jaar overleden er ook 81 kinderen en jongeren door kanker.  Dat aantal is de laatste jaren juist fors gedaald. In 1960 overleden er nog ruim 350 kinderen en jongeren aan kanker. Kosten noch moeite zijn en worden bespaard om het aantal overlijdens door kanker te laten dalen.
Vanuit het “recht-op-een-open-toekomst argument” is de kinderoncologie al lange tijd een succesverhaal, laten we daar duidelijk over zijn. Ontijdig overlijden wordt voorkomen en door aandacht voor late effecten van de behandeling worden kinderen met het grootst mogelijke bereik aan mogelijkheden volwassen. Als klap op de vuurpijl werd recent het Prinses Maxima Centrum in Utrecht geopend ondanks een heftige polemiek rondom het wel of niet aanwezig zijn van meerwaarde van verder centraliseren van de kinderoncologische zorg.  Financieel is the sky the limit, denk alleen al aan de zeer succesvolle fondsenwerving van bijvoorbeeld KiKa. Of al deze uitgaven gaan bijdragen aan het “internal good” van de praktijk, het nog verder dalen van het sterftecijfer, moet blijken. De vraag stellen ligt vaak al gevoelig.
Als we vanuit de open-toekomst-gedachte de investeringen in de kinderoncologie terecht vinden, waarom dan niet in de Jeugdzorg?  In haar oratie sprak kinderpsychiater Manon Hillegers niet voor niets van een principiële fout die is gemaakt.  
Ongeveer 180.000 kinderen (dat is 5% van alle kinderen) in Nederland hebben een psychiatrische aandoening die leidt tot ernstige beperkingen in hun functioneren of tot verhoogd risico op een verstoorde ontwikkeling. Hilligers stelt terecht dat door de transitie en bezuinigingen milde voorlopers van ernstige ziekte niet meer op tijd worden herkend, en preventie en vroeginterventie niet kunnen worden ingezet. In 1888 schreef (opnieuw) Nietzsche: “Wat mij niet doodt maakt mij sterker”.  Dat geldt niet voor kinderen in psychiatrische nood. Twee derde van de volwassenen met een psychiatrische ziekte heeft tijdens hun jeugd al psychiatrische problematiek gehad. Met de transitie van de jeugdzorg hebben we het recht op een open toekomst van kinderen met psychiatrische problemen ernstig geschonden. Zij gaan fors beperkt in hun mogelijkheden het volwassen leven in.  

Dat deze problematiek kan leiden tot morele stress bij zowel hulpverleners als patiënten is evident. Samen met de hooggeleerde Van Furth van GGZ Rivierduinen onderzoekt dr. Erik Olsman van onze vakgroep deze stress en de morele dilemma’s die er uit voortvloeien bij behandelteams voor adolescenten en jong-volwassenen met een eetstoornis. Met Curium en het Kennis- en Zorgcentrum voor Genderdysforie van het VUmc onderzoekt promovendus Lieke Vrouenraets de morele dilemma’s in de zorg voor kinderen en jongeren met genderdysforie.

Ouderenzorg: focus verleggen
Het recht op een open toekomst en de bijdrage die zorg daaraan kan leveren kan dus helpen in de kritische evaluatie van zorg aan kinderen. Op dezelfde manier kunnen we kijken naar de zorg voor volwassenen. De prioriteit moet bij jong-volwassenen ook liggen op het voorkomen van vroegtijdig overlijden en blijvende handicaps, vanwege dezelfde open toekomst gedachte.  Daar is hoog-technologische zorg te rechtvaardigen.
Anders ligt het in de ouderenzorg. Daar is geen open toekomst meer, maar worden juist levensprojecten voltooid. Ik weet dat ik me hier op glad ijs begeef, want met dit soort uitspraken wordt je al snel leeftijdsdiscriminatie verweten. Maar het mooie van de theorie van Norman Daniels is juist, dat er geen vergelijking tussen leeftijdsgroepen wordt gemaakt.19 Integendeel, het gaat uiteindelijk om een verdeling van de middelen over je eigen levensloop! Dat voorkomt denken in “wij” en “zij”. Waarom wij, de oudere patiënten niet, en zij, de jongere patiënten wel?

Hoe je het ook went of keert, iedereen wordt ouder, dus het op verschillende leeftijden anders behandelen van patiënten, betekent niet dat we ze ongelijk behandelen.26 Juist door voor iedereen gelijke investeringen in vroege levensfasen, om ontijdig overlijden en handicaps tegen te gaan, bereiken we nu hoge leeftijden. En op hoge leeftijd aangekomen zou de focus niet moeten liggen op een doorgaande jacht op eeuwig leven en blijvend gebruik van hoogtechnologische zorg, maar op kwaliteit van leven, het verlagen van de ziektelast van chronische ziekten, waardig ouder worden en waardig sterven.
De doelen van de gezondheidszorg moeten nooit, maar al helemaal niet op hoge leeftijd, slechts afhankelijk zijn van wat technisch mogelijk is. Nu wordt het vergoede zorgpakket nog vastgesteld zonder rekening te houden met verschuivende doelen in de loop van een leven. En kan het imperatief van biomedische technologie erg overheersend zijn.

Door reflectie op wat in verschillende levensfasen de moeite waard is, is er in de zorg voor ouderen nog veel te winnen. Vrij recent publiceerde de Lancet nog een onderzoek waarin werd vastgesteld dat met het toenemen van de levensverwachting het aantal jaren in slechte gezondheid ook fors is toegenomen.  Gezondheidszorg heeft dus niet zozeer de veroudering vertraagd als wel het stervensproces. Laten we eerst nadenken over wat we nastreven met de zorg op oudere leeftijd, en dan pas kosteneffectiviteitsberekeningen doen. Want ook “betaalbare” behandelingen kunnen ongewenst zijn.

Een zorgverdelingssysteem zoals hierboven geschetst, moet gelegitimeerd zijn.  Dat betekent dat de samenleving zo’n systeem als rechtvaardig en eerlijk moet zien. Het gesprek aangaan met betrokkenen, en de bereidheid om op basis daarvan een systeem ook aan te passen zijn daarbij essentieel.
Binnen onze vakgroep is er een lange traditie, onder aanvoering van onderzoeker dr. Dorothea Touwen, van onderzoek naar vragen over wat goede zorg is in de laatste levensfase. Daarbij wordt gebruik gemaakt van empirisch-ethische methoden, waarbij ervaringen uit de praktijk en uit de samenleving worden verbonden aan ethische analyse. Vooral wordt gekeken naar de zorgbehoeften van de meest kwetsbare groepen ouderen, zoals ouderen met dementie door promovendus Angela Keijzer en van ouderen met een migratie-achtergrond door promovendus Roukkaya Oueslati. Samen met de sectie Medische Ethiek van het Amsterdam UMC, locatie AMC, onder leiding van de hooggeleerde Willems doet dr. Erik Olsman onderzoek naar veroudering en kwaliteit van leven van personen met ernstig verstandelijke en meervoudige beperkingen.  

Opnieuw: Orkambi en Vimizim
Laten we nog even terugkeren naar Vimizim en Orkambi. Gaat het idee van behoud en herstel van het individuele bereik aan mogelijkheden ons ook hier verder helpen? Ik denk het wel. De eerste onderzoeksresultaten van beide middelen waren positief, al was dit vooral voor Vimizim moeilijk definitief vast te stellen door de kleine onderzoeksgroepen, een onontkoombaar probleem bij zeldzame ziekten. De potentiële bijdrage aan het open houden van de toekomst van een groep jonge mensen, in de bloei van hun leven, rechtvaardigt mijns inziens het onder voorwaarden vergoeden van de middelen.
Zoals ik al aangaf, de waarde die wordt toegeschreven aan bepaalde gezondheidswinst kan verschillen per levensfase. De, volgens het Zorginstituut, kleine kans op definitieve werkzaamheid van zowel Orkambi als Vimizim is bij jonge mensen voldoende rechtvaardiging om het middel te proberen. Terwijl we in de ouderenzorg diezelfde kleine kans misschien niet acceptabel zouden moeten vinden.

Een lerend Systeem
Ik zei echter niet voor niets “onder voorwaarden” vergoeden. Het is vervolgens de plicht van de voorschrijvende artsen en de farmaceutische industrie om real-life data te verzamelen die definitiever iets kunnen zeggen over de werkzaamheid. Effect-analyse en zorgevaluatie horen vast onderdeel te zijn van de klinische praktijk. Als na evaluatie een middel niet blijkt te werken, dan moeten we ook durven de-implementeren. Elementary, zou je opnieuw zeggen. Stop wat niet werkt. Maar zo vanzelfsprekend is ook dat niet. De producenten van Orkambi en Vimizim hielden de evaluatie-registers niet goed bij, een belangrijke reden voor het Zorginstituut om negatief te adviseren over de middelen.

Ook elders in de zorg is kritisch leren en de-implementeren geen gemeengoed. Het niet publiceren van negatieve onderzoeksresultaten is nog steeds een groot probleem. Beruchte voorbeelden zijn het niet-publiceren van negatieve uitkomsten van onderzoek naar antidepressiva  en middelen tegen kanker . Recent bleek ook dat meer dan de helft van het stamcelonderzoek met mensen niet wordt gepubliceerd.  Deze publicatie-bias leidt tot overschatting van de werkzaamheid van geneesmiddelen en technologie, en tot duplicatie van onderzoeksinspanningen, als onderzoeksgroepen niet weten dat bepaalde studies al gedaan zijn. De onderzoeksgemeenschap stelt daarmee niet alleen zichzelf, maar juist ook patiënten en financiers teleur door geen negatieve wetenschappelijke kennis bij te dragen.

Het is niet alleen in het wetenschappelijk onderzoek, maar ook in de dagelijkse zorg dat deze continue zorgevaluatie weinig plaatsvindt.  Mijn eigen vakgebied, de zorg voor kinderen, kan weer als voorbeeld dienen.
Liefst 40% van de medicijnen die door huisartsen aan kinderen worden voorgeschreven zijn niet geregistreerd en niet goed onderzocht voor daadwerkelijk gebruik bij kinderen. Dat geldt zelfs voor 80% van de medicijnen die op een neonatologie IC worden voorgeschreven.  Er zijn legio voorbeelden van medicijnen die vanwege het ontbreken van gedegen klinisch onderzoek bij kinderen verkeerd gebruikt zijn. Talloze bestaande therapieën zijn dus gebaseerd op weinig bewijs, maar zullen ook niet snel onderzocht worden, juist omdat ze al “standaardzorg” zijn. Het evalueren van de effectiviteit van standaardzorg is niet sexy en is daardoor moeilijk te financieren.31 Hierdoor lopen kinderen in de dagelijkse zorg risico’s door inadequaat bewijs, onbewezen traditionele praktijken en bias in klinische oordelen.32

Al in 2007 benadrukte het invloedrijke Amerikaanse Institute of Medicine dat patiënten dagelijks risico’s lopen door onbewezen praktijken.  In 2013 herhaalde een invloedrijke groep Amerikaanse bio-ethici deze boodschap.  Zij stelden dat zorgevaluatie niet minder is dan een morele plicht. Ze riepen op tot het hervormen van de gezondheidszorg tot een Learning Health System, een Lerend Systeem. Standaard evaluatie van de dagelijkse zorg en daarmee het genereren van de tot nu toe zo gemiste data is een directe oplossing voor het tekort aan gedegen wetenschappelijk bewijs voor alledaagse behandelingen. Daarbij is mijn stelling dat evaluatie en de-implementatie minstens zo veel voor de zorg gaan opleveren als innovatieve technologie.

Dat klinkt mooi, een Learning Health System, maar tot nu toe is het nog moeilijk gebleken om hele afdelingen of ziekenhuizen om te bouwen tot zo’n Lerend Systeem, vanwege praktische, maar vooral ook ethische en juridische bezwaren. Als continue evaluatie wordt gezien als uitvloeisel van de dagelijkse zorg, is deelname aan zo’n evaluatie dan nog wel vrijwillig voor patiënten? Vrijwilligheid is juist de hoeksteen van onze onderzoekswetgeving.  
En hoe zit het met valkuilen bij hergebruik van zorgdata in deze tijd van privacybescherming? Dit zijn allemaal aspecten die onderzocht moeten worden. Daarbij speelt maatschappelijke acceptatie van zo’n Lerend Systeem een grote rol.  De Care.data controverse in Engeland laat zien hoe belangrijk die maatschappelijke acceptatie is. Met Care.data werden alle gegevens van Engelse huisartsen centraal opgeslagen voor evaluatieonderzoek. De zeer ondoorzichtige “geen-bezwaar”-procedure en de slechte communicatie over bescherming van persoonlijke gegevens zorgden voor heftige protesten onder patiënten. Het vertrouwen was weg en het hele project is uiteindelijk afgeblazen.

Dankzij een NWO TOP-subsidie kunnen we samen met het Julius-centrum van het UMC Utrecht onderzoek doen naar de ethische, juridische en methodologische uitdagingen van een Lerend Systeem. Samen met de hooggeleerden Grobbee, Schalij, Groenwold en Le Cessie, dr. Rieke van der Graaf en de promovendi Wouter van Dijk en Sara Laurijssen gaan we daarbij de Cardiologie afdelingen van zowel LUMC als UMC Utrecht omvormen tot een Lerend Systeem. Daarbij worden vanaf het begin patiënten en de samenleving als geheel betrokken, om de kans op maatschappelijke acceptatie te verhogen.

Samen met de hooggeleerde Te Pas van de neonatologie afdeling in het LUMC doen dr. Mirjam Houtlosser en promovendus Marieke den Boer onderzoek naar continue zorgevaluatie bij de acute opvang en reanimatie van pasgeborenen. Ook hier spelen de ervaringen van de direct betrokkenen een grote rol. Naast de ouders van de pasgeborenen zijn dat ook de zorgverleners zelf, want continu je handelen geëvalueerd zien doet ook iets met je.

Laat daarbij een ding duidelijk zijn. Het streven naar een Lerend Systeem is niet een doel op zichzelf. Algemener: kwaliteitssystemen zouden nooit een doel op zichzelf mogen zijn! Ze zijn een middel om beter antwoord te kunnen geven op de vraag of behandelingen daadwerkelijk bijdragen aan het doel van de zorg: bescherming of herstel van het bereik aan mogelijkheden voor individuen.

De Sectie Ethiek & Recht
Levensloopgerichte verdeling van zorg en continue evaluatie van gemaakte keuzes. Het is de taak van de medische ethiek om aandacht te blijven vragen voor datgene wat we zouden moeten nastreven in de zorg. Met onze vakgroep doen we dat op verschillende manieren: door eigen onderzoek, zoals ik deels al heb laten zien, door onderwijs en via consultatie.

Onderzoek
Onze onderzoek maakt gebruik van de methode die mijn collega-ethicus, de hooggeleerde Bredenoord, noemt: ethisch parallel onderzoek.  Dat betekent dat we de ethische en juridische fundamenten van zorg en technologie parallel aan de ontwikkeling van die zorg of technologie identificeren en evalueren. We werken direct samen met de onderzoeker in het lab, de data scientist achter de computer en de clinicus op de afdeling.

Het LUMC kent een aantal hoogtechnologische expertise centra die uniek zijn in Nederland. Dat geeft de morele verplichting om na te denken wat de bijdrage van deze centra is aan de doelen van de zorg, en om niet te worden meegesleept door het imperatieve karakter van nieuwe technologie.
Promovendus Esther Oldekamp onderzoekt samen met de Afdeling Foetale geneeskunde onder leiding van de hooggeleerde Oepkes en met de hooggeleerde Hendriks van de Faculteit Rechtsgeleerdheid de doelen van foetale therapie en daaruit voortvloeiend de rechten en plichten van aanstaande ouders en zorgverleners, en de positie van de foetus. Met het Leiden Controlled Human Infection Center, onder leiding van dr. Meta Roestenberg, kijken we naar de morele rechtvaardiging van hun core business, namelijk het bewust besmetten van gezonde proefpersonen, bijvoorbeeld voor de ontwikkeling van een vaccin tegen malaria.
Promovendus Hilda Mekelenkamp onderzoekt bij het kinderstamceltranplantatiecentrum hoe hoogtechnologische zorg besluitvorming beïnvloedt van zowel ouders als zorgverleners.  

Ook buiten de expertise centra weten onderzoekers ons te vinden. Ik noemde al meerdere voorbeelden. Ik noem hier nog De SONNET-studie,  een implementatiestudie naar uitbreiding van de hieprikscreening met de zeldzame immuunziekte SCID, uitgevoerd door LUMC, RIVM, UMCU en AMC. Een substantieel deel van de studie is gewijd aan de ethische aspecten van de continue uitbreiding van het pakket ziekten in de hielprik.  Als onderdeel van de GLUTENSCREEN studie van dr. Luisa Mearin kijken we naar de maatschappelijke aanvaardbaarheid van het invoeren van screening op coeliakie.

Onderwijs
Ons onderwijs vindt plaats in alle Bachelor-  en Masteropleidingen van het LUMC: namelijk geneeskunde, biomedische wetenschappen, Klinische Technologie en Vitality & Aging.
We onderwijzen ook in alle specialistische vervolgopleidingen.
Het allereerste blok in het eerstejaar Geneeskunde wordt door ons gecoördineerd, in het bijzonder door dr. Erik Olsman. Daar wordt het fundament van de opleiding gelegd. Door vervolgens in iedere fase van de opleiding te blijven onderwijzen ontstaat er als vanzelf een longitudinale leerlijn. We leiden op tot artsen en onderzoekers met een professionele identiteit die ook inhoudt reflecteren op het wezen van de zorg. Onze vakgroep is een bevlogen onderwijsvakgroep. Ik wil hier in het bijzonder noemen dr. Mirjam Houtlosser, onze didacticus pur sang. Dankzij jou onderwijzen we aan studenten zelfs de filosofen van voor onze jaartelling met de allernieuwste onderwijstechnieken.

Het is onze taak om studenten, de nieuwe generatie artsen en onderzoekers, kritisch te laten reflecteren op de richting die de zorg op gaat. Zij zijn degenen die in de toekomst die richting gaan bepalen. Wij prijzen ons bijzonder gelukkig dat steeds meer studenten ons weten te vinden voor onderzoeksstages en voor bijzondere reflectie projecten. Aan de student-Assessor en het MFLS-bestuur: die filmavond-cyclus gaat er zeker komen!

Consultatie
Onze vakgroep heeft ook een consultteam dat 24 uur per dag beschikbaar is voor overleg over ethische en juridische vragen. Wees gerust, midden in de nacht zetten we geen boom op over de doelen van de zorg, maar gaat het over de concrete vraag wat goede zorg is voor die ene individuele patiënt waarover gebeld wordt. Door registratie en analyse van de consultvragen wordt wel een beeld verkregen van het normatieve fundament van de verschillende afdelingen in het LUMC. Zo creëren we ook zelf een lerend systeem, waarbij we steeds beter zicht krijgen op de ondersteuningsbehoeften. Onze nieuwe aanwinst, jurist dr. Marleen Eijkholt specialiseerde zich in Amerika in de consultatiepraktijk en is in het bijzonder geïnteresseerd in de rol van patiënten en vertegenwoordigers in de consultatie. Een spannend onderwerp, aangezien op dit moment in Nederland nog nauwelijks ruimte is voor de aanwezigheid van patiënt of vertegenwoordiger tijdens een multidisciplinair overleg.    

Inbedding van de leerstoel
Dames en heren, ik kan dit betoog niet eindigen zonder ook iets te zeggen over de inbedding in het LUMC van mijn leerstoel Normatieve Aspecten van de Geneeskunde. Het voelt goed om aangehaakt te zijn bij een klinische afdeling, de Neurologie. Onze vakgroep bevindt zich daarmee letterlijk en figuurlijk midden in het ziekenhuis, in het wezen van de zorgpraktijk. Na mijn betoog zal u hopelijk beamen dat ze daar hoort. Ik dank de Neurologie, in het bijzonder de hooggeleerde Verschuuren voor de meer dan prettige samenwerking.

Mijn betoog is ingezet vanuit de ethiek. De leerstoel heeft echter expliciet tot doel twee pijlers te dienen: de ethiek en het recht. Beide hebben een prescriptief karakter, zij geven aan hoe mensen zich behoren te gedragen. Ook het gezondheidsrecht is daarbij vaak doelgericht: het kijkt naar de regels die in de gezondheidszorg gelden en hoe die zich verhouden tot de doelstellingen die in de gezondheidszorg worden nagestreefd. De regels kunnen dus bevraagd worden op hun rechtvaardigheidsgehalte; als regels niet meer ten dienste staan van wat we in de zorg nastreven, dan hebben ze geen rechtsgeldigheid meer.
De medische ethiek en het gezondheidsrecht zijn in dat opzicht innig met elkaar verweven. Dat is terug te vinden in de zeer constructieve samenwerking binnen onze vakgroep tussen de ethici en de juristen. Waarbij we het gezonde debat niet schuwen of nu de ethiek of het recht voorgaat. Ik verheug me ook op de samenwerking met de faculteit der rechtsgeleerdheid, vandaag vertegenwoordigd door de decaan, de hooggeleerde Van Leun, en door de hooggeleerde Hendriks.    

Met de komst van dr. Mieneke te Hennepe, onze docent medische geschiedenis, met de gastaanstelling van Mieke van Baarsel, die een boek schrijft over de geschiedenis van het LUMC, en daarnaast ook de uitbreiding naar wetenschapscommunicatie met dr. Ronella Grootens en naar wetenschapsfilosofie en techniekfilosofie, dekt de naam van onze vakgroep  - Ethiek & Recht – eigenlijk de lading niet meer. Beter zou zijn te spreken van Medische Humaniora.
Met de vakgroep brengen we verruimende algemene vorming die verder gaat dan alleen normatieve aspecten. De medische humaniora zijn er niet op gericht om direct het handelen aan te sturen, maar om bij de student en bij artsen een praktische wijsheid te ontwikkelen die zorgt voor een blijvende reflectie op het wezen van de zorgpraktijk. Wij zijn trots om daaraan een bijdrage te leveren. Elementary, my dear Watsons!

Dankwoord
Graag sluit ik af met een woord van dank.

Ik dank het College van Bestuur van de Universiteit Leiden en de Raad van Bestuur van het LUMC voor mijn aanstelling als hoogleraar en het in mij gestelde vertrouwen.

Dat ik hier sta heb ik voor een groot deel te danken aan de leermeesters die ik in de loop van mijn carrière ontmoette.
Hooggeleerde Dupuis, lieve Heleen, ik kwam voor het eerst in aanraking met de medische ethiek door het college dat je gaf in het eerste jaar van mijn studie. Ik ben nooit meer weggegaan. Met trots draag ik de geuzennaam die jij me gaf: “tegenspreker”.
Hooggeleerden Wit, Van Leeuwen en Engberts, beste Jan Maarten, Evert en Dick, dank voor jullie inspirerende rol als promotor.
Hooggeleerde Engberts, beste Dick, ik ga geen enkele poging doen jou op te volgen. Je positie in het LUMC was uniek. Hoe vaak heb ik niet gedacht tijdens een lezing die je gaf, of gewoon bij het koffieapparaat: “had ik nu maar een voicerecorder bij me!”.

Mijn opleiders in de Kindergeneeskunde, de hooggeleerden Wit, Delemarre en Walther. Jullie hebben me altijd de ruimte gegeven om me in de ethiek verder te ontwikkelen. Hetzelfde geldt voor Wilma Oostdijk, mijn opleider in de kinderendocrinologie. Dank daarvoor.

Mijn collega ethici en juristen in den lande; dank voor jullie aanwezigheid vandaag. Dank ook voor de samenwerking in onderzoek, onderwijs en vele commissies, zoals de Gezondheidsraad, de Commissie Late Zwangerschapsafbreking en Levensbeëindiging Pasgeborenen en meerdere ZonMW commissies. Ik hoop dat we in de toekomst in gezamenlijkheid sturing kunnen geven aan onderwijs- en wetenschapsbeleid en agendasetting bij subsidiegevers. Ons vak verdient dat.

Hooggleerde Bredenoord, lieve Annelien, wie had 20 jaar geleden daar op de Theologie-afdeling van de UB gedacht dat wij dit jaar allebei onze oratie zouden uitspreken? Onze gezamenlijke projecten zijn me heel dierbaar, onze vriendschap nog veel meer. En voor de aanwezige studenten nog een tip: een slimme meid krijgt haar kinderen… in ieder geval niet tijdens mijn oratie!

Werken in het LUMC is een cadeautje. Dagelijks geniet ik van de persoonlijke band die ik heb opgebouwd met veel collega’s door het hele huis, via zorg, onderzoek, consultatie en commissiewerk. Hooggeleerde Rings, beste Edmond, jouw flexibiliteit, en die van de afdeling Kindergeneeskunde, maakt het mogelijk dat ik mijn twee passies kan blijven combineren. Mijn lieve collega kinderartsen, dankzij jullie ga ik geen dag met tegenzin naar mijn werk. Alle medewerkers van de kliniek en polikliniek van het WAKZ en ook van Curium, dank voor de samenwerking, steun en gezelligheid (vooral ’s nachts!). Ik wil in het bijzonder noemen de verpleegkundigen. Jullie zijn het morele kompas van de afdeling.

Hooggeleerde Spaan, beste Willy. Ik bewonder je open leiderschap en je drive om een Just Culture te creëren in het LUMC. Dat je vaste afspraken maakt met deze, af en toe irritante tegenspreker zegt genoeg.
Beste collega’s van de Commissie Medische Ethiek, we zijn de mooiste, maar soms ook meest verguisde commissie in huis. Het is een eer wekelijks met jullie te mogen vergaderen op zo’n hoog niveau.  

Waarde LUMC-onderzoekers en zorgverleners, via ethisch parallelonderzoek en consultatie krijgt onze vakgroep zicht op jullie prachtige werk en jullie onstuitbare energie. Ik hoop dat jullie ons blijven vinden voor samenwerking.

En dan de vakgroep Ethiek & Recht zelf. In korte tijd zijn we enorm gegroeid. Rotsen in de branding Mirjam, Dorothea en Erik. Nieuwe aanwinsten Esther, Marleen en Mieneke. Gast Mieke, Promovendi, post-docs en studenten. Annette en Ria op het secretariaat. Wat ben ik blij dat ik met jullie mag werken! Onderzoek, onderwijs en consultatie staan als een huis en dat is volledig dankzij jullie.

Lieve familie en vrienden, waar zou ik zijn zonder jullie?  Jullie laten me zien wat werkelijk van waarde is in het leven, en dat is niet dat ik hier sta, maar dat jullie er zijn. En dat alles nu is.

Ik ben dankbaar dat vandaag mijn vader, broer en zus aanwezig zijn. Mijn ouders hebben ieder pad dat ik nam altijd ondersteund, maar mij vooral onvoorwaardelijke liefde gegeven. Lieve mama, ik mis je nog iedere dag.

Lieve Rienk en Teije, jullie zijn mijn allerleukste leerlingen. Intussen liggen er hele boomstammen en dikke mensen voor die tram van het trolley-dilemma, maar zeker niet de katten! Jullie zijn nog meer mijn beste leermeesters, door jullie weet ik wat het is om onvoorwaardelijk lief te hebben en wat er werkelijk toe doet.  

En tenslotte Anne Marie. Sinds ik je voor het eerst echt zag op het station in Leiden bijna 14 jaar geleden gaan alle liefdesliedjes over jou, vooral die van ABBA. Dank voor je geweldige steun en liefde. Voor jou haal ik nog een keer Nietzsche aan: “Tegen de liefde helpt in de meeste gevallen nog altijd dat oude paardenmiddel: de wederliefde.”


Ik heb gezegd.


Referenties:
1. Carroll L. De avonturen van Alice (vert. Alfred Kossmann). Met illustraties van John Tenniel. Ad Donker, Rotterdam etc. 1948 (3de druk); p. 69.
2. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Zorguitgaven stijgen in 2017 met 2,1 procent. Gepubliceerd 29 mei 2018; beschikbaar via: https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2018/22/zorguitgaven-stijgen-in-2017-met-2-1-procent
3. Engberts DP. Inleiding. In: Engberts DP. Kalkman-Bogerd LE (ed).  Leerboek Gezondheidsrecht. Vierde, herziene druk. Houten, Bohn Stafleu Van Loghum 2017; p. 10.
4. Bos, W. Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg. Volkskrant 12 oktober 2018.
5. Zorginstituut Nederland. Herbeoordelingsrapport elosulfase alfa (Vimizim®) bij de behandeling van Morquio A syndroom. 24 april 2017. Beschikbaar via: https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/adviezen/2017/05/29/herbeoordeling-elosulfase-alfa-vimizim-bij-de-behandeling-van-morquio-a-syndroom
6. Zorginstituut Nederland. Advies van de ACP aan de Raad van Bestuur van het Zorginstituut over de beoordeling van ivacaftor/lumacaftor (Orkambi®) bij cystische fibrose. 13 mei 2016. Beschikbaar via: https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/adviezen/2016/05/13/gvs-advies-lumacaftor-ivacaftor-orkambi-bij-cystische-fibrose-cf-bij-patienten-van-12-jaar-en-ouder-die-homozygoot-zijn-voor-de-f508del-mutatie-in-het-cftr-gen
7. Van Steenbergen E. Wester J. De keiharde lobby voor een extreme duur medicijn. NRC Handelsblad 17 november 2017. Beschikbaar via: https://www.nrc.nl/nieuws/2017/11/17/de-keiharde-lobby-voor-een-extreem-duur-medicijn-14080132-a1581643
8. Nieuwsbericht Zorginstituut Nederland, 8 juni 2017. Vimizim® ook na herbeoordeling niet in basispakket. Beschikbaar via: https://www.zorginstituutnederland.nl/actueel/nieuws/2017/06/07/vimizim-ook-na-herbeoordeling-niet-in-basispakket
9. Van Houdenhoven M. Voor producent van Orkambi telt alleen de winst. Medisch Contact 23 november 2017.  
10. Zie bijvoorbeeld: Canoy M. Bredenoord A. Versteegh M. Verweij M. De prijs van zorg op een goudschaaltje. Medisch Contact 23 augustus 2018.
11. Versteegh M. Vaar niet op deernis voor enkelen bij duur medicijn. NRC 13 oktober 2017. Beschikbaar via: https://www.nrc.nl/nieuws/2017/10/13/vaar-niet-op-deernis-voor-enkelen-bij-duur-medicijn-13485415-a1577207
12. Derkse W. Vruchtbare ‘nutteloosheid’: het belang van algemene vorming in de context van beroepsgerichte academische opleidingen. Tijdschrift voor Medisch Onderwijs 2004; 23(1):57-63.
13. Nietzsche FW. De Vrolijke Wetenschap. Nijmegen, Uitgeverij Vantilt, 2018; p. 45.
14. Nietzsche FW. De Vrolijke Wetenschap. Nijmegen, Uitgeverij Vantilt, 2018; p. 234.
15. McIntyre A. After Virtue. Third edition with new prologue. London, Duckworth, 2007.
16. McIntyre A. After Virtue. Third edition with new prologue. London, Duckworth, 2007, p. 187 ev.
17. Daniels N. Health Care Needs and Distributive Justice. Philosophy and Public Affairs 1981;10(2): 146-179.
18. Rawls J. A Theory of Justice. Cambridge, MA: Belknap Press, 1971.
19. Daniels N. Justice between Age Groups: Am I My Parents' Keeper? The Milbank Memorial Fund Quarterly. Health and Society. Special Issue: Aging: Demographic, Health, and Social Prospects 1983;61(3):489-522.
20. Bredenoord AL. De Vries MC. Van Delden JJM. Next generation sequencing: does the next generation still have a right to an open future? Nat Rev Genet 2013;14:306.
21. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). 1917 zelfdodingen in 2017. Gepubliceerd 3 juli 2018; beschikbaar via: https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2018/27/1-917-zelfdodingen-in-2017  
22. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). StatLine. Overledenen; belangrijke doodsoorzaken, leeftijd, geslacht. Gepubliceerd op 10 juli 2018. Beschikbaar via: https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/7052_95/table?dl=E60D
23. Zie bijvoorbeeld: Visser H. Sauer P. De Groot R. Een kinderkankercentrum is te weinig. Medisch Contact 30 mei 2012.
24. Hillegers M.H.J. Onze kostbare kinderen. Oratie Erasmus University Rotterdam, 26 januari 2018.
25. Nietzsche FW. Götzen-Dämmerung - oder - Wie man mit dem Hammer philosophirt. Leipzig: Verlag von C. G. Neumann, 1889, Sprüche und Pfeile 8.
26. Persad G. Wertheimer A. Emanuel EJ. Principles for allocation of scarce medical interventions. Lancet 2009;373:423-31.
27. Salomon JA. Wang H. Freeman MK. Vos T. Flaxman AD. Lopez AD. Murray CJ. Healthy life expectancy for 187 countries, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden Disease Study 2010. Lancet 2012; 380(9859):2144-62.
28. Turner EH. Matthews Am. Linardatos E. Tell RA. Rosenthal R. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med 2008; 358(3):252-260.
29. Rasmussen N. Lee K. Bero L. Association of trial registration with the results and conclusions of published trials of new oncology drugs. Trials 2009;10:116.
30. Fung M. Yuan Y. Atkins H. Shi Q. Bubela T. Responsible Translation of Stem Cell Research: An Assessment of Clinical Trial Registration and Publications. Stem Cell Reports 2017;8(5): 1190-1201.
31. Verkooien L. De doorbraak voorbij. Oratie Universiteit Utrecht, 30 mei 2018.
32. De Vries MC. Ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen betekent niet automatisch een verbetering van de kwaliteit van de kindergeneeskunde. Pleidooi voor een Learning Healthcare System. Podium voor Bio-ethiek 2016; 23(3): 11-14.
33. Olsen L. Aisner D. McGinnis JM. (eds.) Institute of Medicine, IOM Roundtable on Evidence-Based Medicine, The Learning Healthcare System: Workshop Summary. Washington, D.C.: National Academies Press, 2007. Beschikbaar via: http://www.iom.edu/Reports/2007/The-Learning-Healthcare-System-Workshop-Summary.aspx
34. Kass NE. Faden RR. Goodman SN. Pronovost P. Tunis S. Beauchamp TL. (2013) The Research-Treatment Distinction: A Problematic Approach for Determining Which Activities Should Have Ethical Oversight. Hastings Cent Rep.;43(s1):S4–S15.
35. Bredenoord AL. Can Ethics Save the Life of Biomedicine? Oratie Universiteit Utrecht, 1 maart 2018.