Oratie prof.dr. M.E.J. Reinders

21 september 2018

Techniek en Tactiek


Rede uitgesproken door prof.dr. M.E.J. Reinders op 21 september 2018 bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar met als leeropdracht Interne Geneeskunde, in het bijzonder Innovaties in het Geneeskundeonderwijs.


Mijnheer de rector magnificus, leden van het College van Bestuur van de Universiteit Leiden, leden van de Raad van Bestuur van het Leids Universitair Medisch Centrum, zeer gewaardeerde toehoorders,

Graag wil ik u allereerst meenemen terug in de tijd. Stelt u zich eens voor dat u een paar honderd jaar geleden in slaap was gevallen en vandaag op vrijdag 21 september wakker wordt en college mag geven aan de Universiteit Leiden. Zou er veel veranderd zijn of zou u nog precies weten waar u heen moest en zou de setting niet vreemd voor u zijn. Op een schilderij uit Bologna lang geleden staat een onderwijs tafereel afgebeeld. Een docent geeft vanaf een katheder college. Een plek zoals waar ik nu vandaag mag staan. In de collegezaal zitten studenten, monniken, in mooie rood gouden kleren te luisteren, maar ook hier zien we dat verschillende studenten wat anders aan het doen zijn. Er zitten een paar te kletsen, 1 monnik ligt zelfs te slapen en meerdere monniken lijken hun gedachten elders te hebben. Ook toen al gold dat van de 45 minuten college misschien maar 6 minuten wordt opgeslagen, en dat is vandaag mogelijk niet anders. Daphne Koller, de medeoprichtster van Coursera vanuit Stanford, het grootste platform van open online cursussen wereldwijd zei in een interview in Wall Street Journal ‘If you put an instructor to sleep 300 years  ago and woke him up in a classroom, he’ll say, oh I know exactly where I am’ en dat terwijl er zoveel in de wereld is veranderd. Immers we hebben nu bijna allemaal een mobieltje, er zijn auto’s, maar ook 3D geprinte tassen en er zijn vloggers die online vertellen hoe ze Fortnite spelen, waar mijn kinderen vreemd genoeg dan weer heel graag naar kijken.

Toch zijn er wel degelijk veranderingen in het onderwijs. Veranderingen in techniek spelen hierbij een belangrijke rol, denk aan het gebruik van mobiele telefoons, augmented en virtual reality, 3D printen, het werken en leren in de cloud en aan de internationale open online cursussen waar ik straks verder op in zal gaan. Innovatie is echter niet altijd succesvol en draagt niet altijd bij tot beter onderwijs. Van eminent belang is dat de techniek tactisch ingezet wordt. Dus op de juiste manier, op het juiste moment en met het juiste doel. Voorbeelden uit de sport kennen we allemaal. Niet verassend een tennisvoorbeeld. Zo is Serena Williams niet super wendbaar op de tennisbaan, en is het tactisch dat zij probeert de rally’s zo kort mogelijk te houden. In 2 slagen is het meestal klaar, al dan niet in catsuit.

Ik zal u in deze oratie meenemen naar de onderwijsinnovaties binnen de geneeskunde. Aangezien er een voortdurende verbinding bestaat tussen het medische onderwijs, het wetenschappelijke onderzoek en de kliniek, zal ik dit doen vanuit mijn eigen vakgebied, de interne geneeskunde en dan in het bijzonder de transplantatiegeneeskunde. Mijn interesse voor niertransplantatie is ontstaan als tweedejaarsstudent geneeskunde in Groningen, waar Professor van Son zeer inspirerend onderwijs gaf en later tijdens mijn promotieonderzoek in Boston aan Harvard Medical School, in het laboratorium van Professor Briscoe, waar ik onderzoek deed naar afstotingprocessen na niertransplantatie. Bij de pijlers onderwijs, onderzoek en kliniek staat de patiënt altijd centraal. Medisch onderwijs begint bij de patiënt als persoon. Ook medisch wetenschappelijk onderzoek begint vaak bij een hulpvraag van een individuele patiënt. Een voorbeeld van zo’n probleem is eindstadium nierfalen. Vooralsnog is niertransplantatie hiervoor de beste oplossing. Ik zal u nu het probleem schetsen van een individuele patiënt, hoe we dit probleem zo goed als mogelijk oplossen en vervolgens hoe we denken met behulp van wetenschappelijk onderzoek, het probleem nog beter te kunnen oplossen.

Ik neem u mee naar mijn polikliniek van enkele weken geleden. Ik zag een patiënte die ik al lange tijd ken. Zij kreeg ruim 30 jaar geleden een nier van een overleden donor. Tijdens het polibezoek vroeg ik eerst hoe het met haar ging en vervolgens controleerde ik of de nierfunctie stabiel was, of de bloeddruk goed gereguleerd was en of de medicijnen goed ingesteld waren. Verder vroeg ik of er nog bijzonderheden waren. Patiënte vertelde mij dat zij net oma geworden was en ze liet mij trots de foto’s zien van haar kleindochter. Samen gingen we even terug in de tijd. Ze zei tegen mij: ‘ja tijdens mijn eerste zwangerschap werd de nierziekte geconstateerd en raakte ik acuut aan de dialyse’. Dialyse is een vorm van nierfunctie vervangende therapie waarbij het bloed wordt gespoeld. Mijn patiënte verloor destijds haar ongeboren kind, mede in verband met zeer hoge bloeddrukken. Het betekende behalve het einde van de zwangerschap ook het einde van haar baan en een onzekere periode begon met 3 x per week 4 uur dialyse, een zeer zware belasting. Vakantie zat er niet meer in en zij was te moe voor sociale afspraken. Gelukkig kwam er na 4 jaar dialyseren een nieuwe donornier voor haar, die uitstekend functioneerde. Haar levenslust keerde terug, ze kon weer werken en kreeg 2 gezonde kinderen, waarvan de oudste dochter nu dus net een dochter heeft gekregen. Transplantatie kan veel geven, dagelijks zien wij hier de voorbeelden van. In 2015 kopte The Los Angeles Times naar aanleiding van een artikel in het wetenschappelijke blad JAMA ‘Orgaan donoren hebben meer dan 2 miljoen levensjaren gegeven aan zieke patiënten’. Transplantatie is 1 van de grootste successen van de geneeskunde. En hoe is dat allemaal zo gekomen?

Laten we teruggaan naar het begin van de niertransplantatie. In 1954 vond de eerste succesvolle levende niertransplantatie plaats in Boston waarbij Richard Herrick een nier kreeg van zijn tweelingbroer Ronald. De operatie vond plaats door een team met onder andere de chirurg Professor Murray. Hij kreeg in 1990 hiervoor de Nobelprijs voor de Geneeskunde. De donornier was afkomstig van zijn identieke tweelingbroer, en het afweersysteem van de ontvanger stootte de nier niet af. Het afweersysteem is gericht tegen binnendringende micro-organismen of tegen vreemde stoffen of cellen.  Bij niertransplantatie richt het afweersysteem zich ook tegen de donornier. De patiënt leefde 8 jaar en trouwde met zijn verpleegster. Ze kregen 2 kinderen. Als het aan de chirurgen had gelegen hadden niertransplantaties al veel eerder dan in 1954 plaats gevonden. Zij hadden de techniek van een vaataansluiting al in het begin van de eeuw onder de knie. De grote uitdaging was het voorkomen van afstoting van de donornier. Hiervoor is kennis van de weefselkenmerken noodzakelijk. In 1958 werd voor het eerst humaan leukocytenantigeen (HLA) beschreven. De ontrafeling van het zogenaamde HLA-systeem droeg in belangrijke mate bij tot inzicht in mechanismen van afstoting. Professor Van Rood van het LUMC, vorig jaar overleden op 91 jarige leeftijd, heeft hierin een zeer belangrijke rol gespeeld. Na transplantatie moet de patiënt levenslang afweeronderdrukkende medicijnen slikken. Deze medicijnen voorkomen dat de getransplanteerde nier wordt afgestoten. In 1966 kreeg de eerste patiënt in Nederland hier in Leiden een nier. De laatste decennia hebben nieuwe afweer onderdrukkende medicijnen en verbeterde postoperatieve zorg ertoe geleid dat de 1-jaars nier overleving uitstekend is. Toch zijn er grote uitdagingen rond niertransplantatie en zou de zorg voor de individuele patiënt verder belangrijk kunnen worden geoptimaliseerd. Ik beperk me hier tot enkele onderwerpen waar ik zelf intensief bij betrokken ben.

Ten eerste is er nog steeds een groot tekort aan orgaandonoren.  Wat betreft niertransplantatie bestaan er twee type donoren, levende en postmortale nier donoren. In het eerste geval is er sprake van een levend gezond iemand die een nier afstaat, in het tweede van donatie door een overleden persoon. Nederland staat wereldwijd in de top als het gaat om aantal levende nier donaties per miljoen inwoners. Echter vergeleken met andere landen is er in Nederland een laag aantal overleden donoren per miljoen inwoners en dat terwijl alle belangrijke maatregelen rondom donatie genomen zijn, waaronder voorlichtingscampagnes, logistieke maatregelen, goed georganiseerde uitnameteams van organen en communicatietraining. Maar er is hoop voor de toekomst. Dit jaar op 13 februari stemde De Eerste Kamer in met het initiatiefwetsvoorstel voor ‘Actieve Donor Registratie’ (ADR) van Pia Dijkstra. Deze wijziging van de donorwet houdt in dat je automatisch als donor bent geregistreerd tenzij je bezwaar maakt. Vanuit de  Nederlandse Transplantatie Vereniging  hebben we ons met vele anderen waaronder de Nierstichting, de nier patiënten vereniging, commissie donatie van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care en het burgerinitiatief voor actieve donorregistratie  hiervoor actief ingezet. We zullen nauwkeurig in kaart brengen of de wet inderdaad tot meer donoren leidt.

Het is belangrijk te benadrukken dat een niertransplantatie voor de meeste patiënten met een nierziekte de beste therapie is, echter niet iedereen kan een niertransplantatie krijgen. Soms zijn er veel antistoffen aanwezig, bijvoorbeeld door zwangerschap, een eerdere transplantatie of bloedtransfusies, waardoor het immunologisch lastig is om een geschikte nier te vinden. Het HLA laboratorium voert testen uit die nodig zijn voor het optimaal selecteren van donor-ontvanger combinaties. Soms is een transplantatie niet mogelijk, bijvoorbeeld in het geval dat de patiënt een kwaadaardige ziekte onder de leden heeft, of wanneer de vaten zodanig verkalkt zijn dat de chirurg geen aansluiting kan maken. Ook kan er een probleem zijn met therapietrouw,  en als de patiënt om de een of andere reden zijn medicijnen niet gebruikt, is het risico groot dat het afweersysteem het donororgaan afstoot. Het moge duidelijk zijn dat transplantatiegeneeskunde een multidisciplinair en multiprofessioneel vak is, waar veel bij komt kijken. We zijn dan ook gelukkig dat sinds april 2017 het LUMC Transplantatiecentrum operationeel is. We bundelen hierbij de krachten op het gebied van patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek, onderwijs en opleiding. Hierbij is een intensieve samenwerking met de perifere centra van groot belang.

Ik heb u zojuist geschetst wat een transplantatie een individuele patiënt kan geven, maar er zijn vele aspecten die we zouden kunnen verbeteren.  Acute afstoting van donornieren komt door de goede afweer onderdrukkende medicijnen niet zo vaak meer voor. Echter vaak ontstaat er wel een vroegtijdige verlittekening van de nier en hebben de afstotingsmedicijnen bijwerkingen zoals  infecties en maligniteiten. Door de littekenvorming gaat de nierfunctie langzaam achteruit. We zoeken naar een behandeling die de afweer onderdrukt, maar dan zonder bijwerkingen. En dat is een grote uitdaging. In Nederland is traditioneel zeer veel ervaring met het vergelijken van verschillende regimes van afweer onderdrukkende medicijnen. Recent is door ZonMW een landelijke studie gesubsidieerd naar afweeronderdrukkende medicijnen bij ouderen. In het LUMC onderzoeken we, samen met onder andere Professor de Fijter, Rabelink, Fibbe, Van Kooten en promovendi, of mesenchymale stromale cel (MSC) injectie effectief is na niertransplantatie. MSCs zijn voorlopercellen die we kunnen opkweken en die nog kunnen uitrijpen tot verschillende celtypen. Van MSCs is bekend dat zij het afweersysteem kunnen onderdrukken en littekenvorming kunnen remmen. Uit proefdieronderzoek is gebleken dat MSCs de overlevingstijd van een donororgaan kunnen verlengen. Uit onze eerste studie met MSCs geïsoleerd uit het beenmerg is gebleken dat deze therapie na niertransplantatie veilig en haalbaar is. Tevens was er na MSC infusie een indicatie dat de afweerreactie tegen de getransplanteerde nier afnam. Momenteel hebben we twee klinische trials met MSCs. Bij één trial worden in de MSC groep MSCs geïnfundeerd en de afweer onderdrukkende medicijnen verlaagd met als doel verlittekening te remmen. Bij de andere klinische trial wordt gekeken of het veilig is om MSCs afkomstig van een derde partij (zogenaamde allogene MSC) te gebruiken als therapie na transplantatie. Het gebruik van allogene MSCs heeft logistieke voordelen omdat de cellen direct beschikbaar zijn. Om zoveel mogelijk kennis te verkrijgen over de mechanismen werken we intensief samen met de afdeling immunohematologie met Professor Claas en Koning en Dr Heidt en Roelen. Na het inspuiten van de MSCs controleren we de bloedwaarden om te onderzoeken of MSCs immuuncellen in het bloed kunnen veranderen naar minder toxische en meer regulerende cellen. Vorig jaar is de TAS subsidie van ZONMW toegekend voor een studie waarin we bloed en nierweefsel zullen onderzoeken op profielen van immuun cellen door middel van een nieuwe techniek (de Cytof). Indien de studies een positief effect laten zien, zal gekeken worden hoe de volgende stap in de translatie naar de kliniek gezet kan worden. Dit is een grote uitdaging op verschillende fronten, waaronder logistiek en financieel.

Een nieuw interessant concept wat zich nog in de preklinische fase bevindt is het gebruik van MSCs bij machineperfusie. Organen die getransplanteerd zullen worden, worden na uitname veelal op ijs bewaard. Daar worden ze niet beter van. Er zijn machines ontwikkeld die het mogelijk maken een orgaan met een geschikte vloeistof, met voedingsstoffen en zuurstof, door te spoelen. Deze perfusie maakt het ook mogelijk de organen op een hogere temperatuur dan rond het vriespunt te bewaren. Infusie van MSCs zou hier kunnen helpen om de kwaliteit van het orgaan te verbeteren.

Het is lastig om in de toekomst te kijken, maar de ontwikkelingen gaan snel, zeker op het gebied van stamcellen. Het is belangrijk dat we zeer kritisch zijn en dat onze patiënten goed geïnformeerd worden. Helaas is dat bij de meeste stamcelbedrijven, die als paddenstoelen uit de grond schieten, niet altijd het geval. Ook laat een belangrijk artikel in Stem Cell Reports zien dat meer dan 50% van de klinische trials met stamcellen nooit gepubliceerd wordt. De wetenschappelijke community is volgens de declaratie van Helsinki verplicht om de bevindingen van onderzoeken te publiceren, ook als deze niet conclusieve of negatieve effecten laten zien. Dit zou dus ook moeten gebeuren. Immers alleen zo leren we van nieuwe therapieën en de mogelijke bijwerkingen waaraan we onze patiënten blootstellen.

In het LUMC wordt veel onderzoek gedaan naar stamcellen en regeneratie, onder andere binnen RegMedxb, een groot samenwerkingsverband voor regeneratieve geneeskunde. Binnen het EU project STELLAR onder leiding van Professor Rabelink is het gelukt om stamcellen te isoleren uit nierweefsel en deze op te kweken. De onderzoeksgroep is nu bezig te onderzoeken onder welke omstandigheden en in welke volgorde de bouwstenen van de nier bij elkaar moeten worden gebracht, om een functionerende nier te krijgen. Door samenwerking met onder andere embryologen, maar ook bio-engineers, wordt getracht een zogenaamde nier op maat te maken. Het liefst van lichaamseigen cellen, waardoor immuunsuppressie niet meer nodig is.
Ik vind het noodzakelijk en inspirerend om actuele ontwikkelingen in het wetenschapsgebied, zoals ik net beschreef, te vertalen naar het onderwijs. Ik zal nu dieper ingaan op het onderwijs. Het kost tijd en aandacht om studenten op te leiden tot een goede arts. Op de koffie beker van mijn collega staat ‘please do not confuse your google search with my medical degree’ en zo is het maar net. Het raamplan van de artsopleiding geeft op hoofdlijnen de eindtermen aan waarover elke basisarts aan het einde van de studie beschikt. Centra mogen zelf de invulling verzorgen. In 2012 heeft er een curriculumherziening Geneeskunde plaats gevonden in het LUMC met nu een Bachelor Master structuur. In de 3 jaar durende Bachelor vindt de fundering plaats en in de Master de coschappen, wetenschapsstage en de semi-arts-stage. Uitgangspunten van de herziening zijn onder andere verbetering van integratie en academische wetenschappelijke vorming, de lat moest hoger, vermindering van fragmentatie van onderwijs en bevordering van continuïteit en samenwerking. Het vak nierziekte is nu geïntegreerd met de hart- en longziekte in het blok Borst en Nier onder leiding van de coördinatoren Dr Willems en Professor van Kooten. Er vindt integratie plaats door bijvoorbeeld studieopdrachten, onderwijs waar de patiënt als partner de student helpt en spreekuurcolleges, waar patiënten met zowel hart- als nier- en longproblemen integraal worden besproken. Zoals het ook in de praktijk gebeurt.

De visitatiecommissie constateerde recent dat er in het curriculum veel verbeteringen zijn doorgevoerd. De kwalificaties van 3Cs die op de Leidse arts en wetenschapper van toepassing zijn, namelijk Capable, Caring and Curious, zijn vertaald in een bekwaam, betrokken en leergierige arts. De visitatie adviseert deze 3Cs te verbinden met de onderwijskundige begrippen Constructive, Collaborative and Contextual learning. Bouwen aan opdrachten, samen werken en leren van de context. Ik denk dat dit een goede suggestie is die past binnen de versterking van het onderwijskundige onderzoek van het LUMC.

Belangrijke onderwerpen voor het onderwijs waar wij in investeren zijn het onderzoekend leren, het integreren van technologische innovaties en internationalisering. Studenten zijn nadrukkelijk betrokken bij de ontwikkelingen. Ik zal deze onderwerpen nu bespreken.

Allereerst het onderzoekend leren. Bij onderzoekend leren is de student niet alleen toeschouwer, maar een actieve deelnemer. Om dit uit te leggen wil ik u vragen nu zelf actief mee te doen. Neem in gedachte hoe de muntkant van een euro er exact uit ziet. Ik geef u even de tijd. Waarschijnlijk is dit toch lastig en dat terwijl we allen zo vaak een euro in onze hand hebben gehad. Een euro bevat een ring en heeft een 1 en de tekst euro en Europa zonder grenzen afgebeeld. Goed om straks bij de borrel nog even te kijken. Het probleem hier is dat je waarschijnlijk nooit actief naar een euro hebt gekeken en het alleen maar hebt uitgegeven. Uit een interessant artikel in Science van Karpicke blijkt ook dat het lezen van stof en het herlezen ervan nauwelijks effect heeft op het leren en dat terwijl wij zo vaak deze strategie toepassen. Pas als je actief met de stof aan het werk gaat zal het leereffect verbeteren.

Voor onderzoekend leren is het van belang dat onderwijs en wetenschappelijk onderzoek geïntegreerd aangeboden worden vanaf de start van de medische opleiding. Het doel is dat de student de laatste medisch wetenschappelijke inzichten weet te gebruiken bij diagnose, behandeling en prognose van een klinisch probleem. Voor de transplantatie hebben wij onder andere een  massive open online course MOOC opgezet (daarover straks meer) en een honours academy waar we met studenten van meerdere faculteiten interactief gedurende 8 avonden transplantatieonderwerpen bespreken zoals de benefits van transplantatie, immunologie maar ook ethische vraagstukken en financiering. Daarnaast organiseren we ieder jaar de internationale Leiden Oxford Transplantation Summerschool (LOTS) waar we met 20 internationale studenten en docenten ons 3,5 dag verdiepen in transplantatieonderwerpen naast sociale activiteiten. Dit is voor ons tevens een manier om talent aan te trekken. Het eerste promotietraject van een LOTS student is reeds gestart en er zijn stages van LOTS studenten naar Oxford.

De verwevenheid tussen onderwijs en onderzoek houdt tevens in dat het onderwijs zelf wordt geïnspireerd door wetenschappelijk onderzoek. In het LUMC is hierin de laatste jaren veel geïnvesteerd. In 2017 is een wetenschapscommissie opgericht die zich bezighoudt met onderwijsvernieuwing en –onderzoek. Sinds dit jaar is er ook een minor medical education waarbij studenten zelf vroeg in aanraking komen met onderwijskundig onderzoek. Daarnaast bestaan er teaching communities en zijn er LEARN bijeenkomsten vanuit het onderwijs expertisecentrum opgezet waar onderwijsvernieuwingen en uitdagingen aan bot komen. Binnen de Universiteit Leiden is in 2014 de Leiden Teacher’s Academy opgericht, waar ik gelukkig ben deel van uit te maken. De LTA heeft tot doel om de kwaliteiten van docenten zichtbaar te maken, deze verder te ontwikkelen en universiteit breed te benutten.

Er is ook veel geïnvesteerd in vernieuwingen binnen de opleiding interne geneeskunde, onder leiding van Professor de Fijter. Er bestaat nu specifiek een tenure track met als carrière pad onderwijs en er zijn onderwijsstages voor arts-assistenten. Bij de onderwijsvernieuwingen zullen verbeteringen doorgevoerd worden op basis van onderzoek. Dit komt de kwaliteit van het onderwijs ten goede en zorgt voor een wetenschappelijke basis. Het is inspirerend dat het onderwijs in het LUMC veel positieve aandacht krijgt. Ook in de media zoals in het kinderprogramma de Buitendienst, waarin ik zelf optrad. Dat heeft mijn zoon in de klas met enige schaamte gekeken.

Nu de technologische innovaties die wij gebruiken. Allereerst de MOOC. Een MOOC is een onderwijsvorm waar een massief (dus groot) aantal studenten open online onderwijs volgt; vaak in de vorm van een course, dus met een begin en een einde. Meestal kan iedere student zich inschrijven waardoor er een grote diversiteit is. Studenten komen uit alle landen van de wereld. De eerste MOOC verscheen in 2008, maar in 2011 kwam de grote doorbraak met een MOOC over kunstmatige intelligentie van de universiteit van Stanford, waar 160.000 mensen aan deelnamen. Inmiddels zijn er ontelbaar veel MOOCs die op verschillende commerciële platforms staan. Het grootse platform Coursera heeft inmiddels meer dan 33 miljoen learners.

Binnen Nederland loopt de Leidse universiteit voorop met meer dan 20 verschillende MOOCs van de verschillende faculteiten. Het LUMC heeft twee medisch georiënteerde MOOCs ontwikkeld, één op het gebied van de anatomie van Professor de Ruiter en collega’s en één van ons op het gebied van niertransplantatie. Daarnaast zijn er Small Private Online Courses (SPOCs) in ontwikkeling, die kleiner zijn en intensiever begeleid worden. Het ontwikkelen van een MOOC is een uitvoerig traject dat veel tijd en inzet vergt. Vrijwel alle onderwijsmaterialen worden geheel nieuw en onder intensieve onderwijskundige begeleiding gemaakt. Een MOOC bevat daardoor een grote hoeveelheid waardevolle onderwijsmaterialen. Daarnaast is een MOOC didactisch rijk aangezien het verschillende onderwijsvormen bevat waaronder korte interactieve lectures, peer feedback, serious games en discussie fora.

MOOCs bieden een aantal voordelen zoals de internationale context, onafhankelijkheid in plaats en tijd en studeren op eigen niveau en tempo. Als docent worden je lectures dan ook vaak 2 x zo snel afgespeeld omdat je veel te sloom praat. Online onderwijs kan daarmee een antwoord zijn op een aantal grote tekortkomingen van het huidige onderwijs. Dit zijn bijvoorbeeld inflexibiliteit, weinig kennisuitwisseling met peers, maar ook het feit dat er steeds meer studenten zijn en minder docenten en de kosten enorm toenemen. Daarbij komt dat MOOCs vaak zijn ontwikkeld vanuit meerdere disciplines. Dit helpt de studenten om problemen vanuit meerdere kanten te bekijken.

De MOOC heeft ons eigen onderwijs in een ander perspectief gezet. Hoewel we in het begin dachten dat lectures van 6 minuten alleen transplantatie informatie voor dummies zou kunnen genereren, zijn we er in geslaagd met elkaar een kwalitatief goede cursus aan te bieden. Dat blijkt ook uit de aantallen mensen die de MOOC volgen, inmiddels over de 10.000 waarvan een groot aantal hoog opgeleiden, en uit de scores. Je moet er wel aan wennen dat je aan alle kanten wordt beoordeeld. Soms krijgen MOOC docenten een huwelijksaanzoek en ik kreeg de opmerking vanuit een transplantatie laboratorium: ‘Marlies, we all love your accent here in Texas’. In sommige MOOCs hebben deelnemers online heftige ruzies, zoals in een MOOC over paarden, en bestaan er zogenaamde trolls die opzettelijk je discussies verstoren. Dat is bij ons niet het geval, maar we hebben wel adviseurs over het modereren van een community.

In de NYT werd 2012 beschreven als het ‘The year of the MOOC’. Inmiddels is de hype voorbij; zoals bij bijna alle technologische ontwikkelingen. Dit komt onder meer omdat de kosten voor het maken en onderhouden van MOOCs hoog zijn. We bevinden ons nu in de fase dat er toepassingen worden gevonden. In het LUMC doen we ervaring op door de MOOC te integreren bij geneeskunde, biomedische wetenschappen en farmacie. Hierbij  is een juiste inbedding van groot belang. De student moet immers niet eenzaam opgaan in een digitale wereld. Interactie en real life contacten zijn onmisbaar. Dit wordt ook wel het blenden van onderwijs genoemd.

Samen met onder andere Dr de Jong en Hendriks doen we onderzoek naar de integratie van de MOOC in campus. Hiervoor is het van belang om zowel kennis te hebben over het didactische ontwerp van de MOOC als van de profielen van  studenten. We vragen ons hierbij af of we een blauwdruk kunnen maken voor het ontwerp van online cursussen. Dit kan ons ook helpen om materiaal van andere cursussen te screenen en te gebruiken. Daarnaast zullen we kenmerken van de studenten bestuderen. Uit onze eerste bevindingen van de integratie van de MOOC blijkt dat er grote verschillen zijn tussen de ervaringen van studenten. Sommige studenten zijn lyrisch, ‘doe mij maar al het onderwijs zo’. Andere studenten minder, zo zei 1 student: ‘Beetje goedkoop, we betalen veel college geld en nu moeten we een online cursus doen die iedereen kan volgen’. Er liggen hier veel uitdagingen.

Met de MOOC bestaat een internationale classroom met zeer gemotiveerde studenten met verschillende achtergronden en niveaus. Dat dit interessant is zien we ook binnen onze eigen MOOC. Binnen de discussiefora zijn inzichten vanuit verschillende uithoeken van de wereld te horen. Zo stelde 1 van de studenten medicatie voor in een blog, waarop een student uit een ontwikkelingsland vroeg ‘bij ons zijn deze medicijnen te kostbaar en niet te verkrijgen, wat is het advies dan’. Soms ontmoeten de learners elkaar in real life, bijvoorbeeld tijdens congressen. Zo kwamen wij bij een nefrologie congres in Berlijn een Braziliaanse nefroloog tegen die zeer actief onze MOOC had gevolgd. Hij stotterde bijna toen hij ons in het echt zag rond lopen. Augusto, zo heet hij, is nu een zeer actieve moderator van onze MOOC. Hij heeft in de zomer onze Summer School bezocht en is actief ambassadeur van de MOOC in Brazilië.

Het materiaal uit de MOOC is tevens goed te gebruiken voor lifelong learning van de professionals. Het is dit jaar gelukt om de MOOC geaccrediteerd te krijgen.

Hoewel het materiaal gemaakt is voor studenten en professionals zijn ook patiënten af en toe actief online. Wel zullen we binnenkort specifiek een patiënten educatie module ontwerpen dat de patiënt helpt om zich voor te bereiden op transplantatie.

Andere technologische vernieuwingen die we inzetten om het onderwijs te verbeteren zijn augmented en virtual reality. Bij VR zie je de werkelijke omgeving om je heen niet meer en begeef je je in een virtuele omgeving. Een voorbeeld is een applicatie waarbij je met de bril op jezelf over 30 jaar ziet. Dan denk je misschien ‘had ik toch maar wat beter voor mijn pensioen gezorgd en had ik mijn man niet uit huis moeten zetten’. Bij augmented of mixed reality verrijk je juist de omgeving met hologrammen. Een voorbeeld is Pokemon go. VR en AR bieden een actieve en samenwerkende manier van leren, waarbij verwacht wordt dat dit zowel motivatie als leeropbrengst verhoogt.

Samen met onder andere Dr Huurman en het Center for Innovation hebben we een 360 graden VR film gemaakt van een nierdonatie en transplantatie. Met een VR bril op kun je rond kijken in de operatiekamer. De film wordt gebruikt voor co-assistenten om vast kennis te maken met de OK en voor arts assistenten om chirurgische kennis uit te diepen. Daarnaast hebben we 360 graden films gemaakt op de afdeling interne geneeskunde waarbij de co-assistent een virtuele tour krijgt over de afdeling met aandacht voor professioneel gedrag en films waar virtueel visite wordt gelopen en waar je wordt blootgesteld aan acute situaties. Je moet hier zelf in actie komen, anders loopt het niet goed af met je patiënt.

Recentelijk heeft het LUMC met Dr Hierck voor het eerst AR toegepast in het geneeskunde-onderwijs middels gebruik van de Microsoft HoloLens©. Deze AR-applicatie “DynamicAnatomy” laat 3D-hologrammen zien van de enkel. Samen met het Center for Innovation ontwikkelen wij nu de applicatie “Dynamic Clinical Presentations” waarbij we starten met de klacht kortademigheid. Hierbij wordt lokaal ademgeluid, bijvoorbeeld bij een longontsteking, gesimuleerd door de AR applicatie en laat deze een hologram in de lucht zien van de daadwerkelijke afwijking in de long waar je omheen kunt lopen. Door een virtuele stethoscoop in de lucht te plaatsen op het hologram hoor je het longgeluid. Met behulp van bijbehorende opdrachten wordt aangeleerd hoe je van de klacht bij de juiste diagnose komt. Het promotieonderzoek van Dr Pieterse is gekoppeld aan deze vernieuwingen. De AR applicatie ‘Dynamic transplantation cases’, waarbij transplantatie hologrammen worden getoond is net opgestart met dr Dorottya de Vries.

Het leren in een klinische omgeving is een grote uitdaging. Er werken veel verschillende mensen vanuit verschillende disciplines, er is tijdsdruk en het is er zeer dynamisch. Vaak voelen coassistenten zich in deze omgeving niet direct thuis. Daarnaast worden in het ziekenhuis patiënten opgenomen met zeer complexe problemen. Bij de interne geneeskunde hebben we recent een clinical teaching unit met dedicated teachers opgezet waarbij onderwijs en kliniek optimaal en multidisciplinair geïntegreerd zijn. Online leren kan helpen om klinische kennis te verbeteren, maar ook om een community te vormen. We hebben recent een SPOC ontwikkeld waarbij het online leren, met onder andere AR en VR, geïntegreerd is met het leren in de kliniek. Het promotie traject van Dr Hamoen richt zich op de effectiviteit van de Clinical Teaching Unit en de SPOC.

Het ontwikkelen van de genoemde vernieuwingen is tijdrovend. Het zou goed zijn steeds meer gebruik te maken van een internationale onderwijspool waar we materiaal van elkaar kunnen delen. Zo kunnen ook kleinere universiteiten met minder financiële middelen gebruik maken van het materiaal. Onze MOOC wordt nu ingezet in het virtual exchange programma van de Universiteit Leiden waar verschillende universiteiten wereldwijd aan meedoen. Binnen de Nederlandse Transplantatie Vereniging hebben we dit jaar voor het eerst de ‘Innovatie in Transplantatie Onderwijs’ prijs uitgereikt om een bijdrage te leveren aan open access van onderwijsinnovaties. We hopen zo te bouwen aan een onderwijspool voor transplantatie.

Samenvattend

Voor het schrijven van je oratie ben je genoodzaakt om tijd te nemen en te reflecteren, om na te denken over je visie, om terug te kijken en vooral om vooruit te kijken. In het dagelijkse leven en de stroom van de werkdruk is hier soms weinig tijd en ruimte voor. Misschien is een jaarlijkse oratie of, zoals vroeger, af en toe een standaardwerk over je visie een idee. Zo gek was het vroeger soms  nog niet.

Het is lastig om vooruit te kijken en voorspellingen te doen. We willen niet de onmogelijkheden voorspellen, maar ook niet te voorzichtig zijn. Het campusonderwijs zal zeker in de toekomst nog bestaan, omdat de interactie met medestudenten, docenten en patiënten van groot belang is voor het leren. Waarschijnlijk wel in een andere vorm, met blended learning, met meer gebruik van online leren, met integratie van nieuwe technologie, en gebruik maken van materiaal van andere universiteiten. Maar ook met volop samenwerking met patiënten, en partners zoals de overheid, Leiden Bio Sciencepark, de ziekenhuizen in de regio, Campus Den Haag en de Medical Delta. Met een student die zelf voor een deel zijn pad kan uitstippelen, waarbij de docent ondersteunt en waarbij de patiënt centraal staat.

Technologie als driver van verandering, maar wel tactisch ingezet om het juiste doel van het onderwijs te bereiken.

Dus vandaag na honderden jaren komt u naar een zaal waar vroeger hoorcollege werd gegeven, en nu een interactieve plek is gemaakt; waar de tafels worden weggeschoven en waar de studenten een 3D bril op krijgen. Zij kijken rond in de operatiekamer van een niertransplantatie en zien de verschillende disciplines die daar werken. In groepjes denken ze actief samen na over de vragen die er zijn rond de patiënt. Er zijn om u heen minder onderwijsgebouwen met minder college zalen, er is ontmoeting en interactie, cultuur en gezelligheid en een grote maatschappelijke dynamiek. Zoals altijd al staan nieuwsgierigheid, onafhankelijkheid en integriteit hoog in het vaandel. Dat alles in deze mooie Universiteit van Leiden die het levenslicht zag in 1575 dankzij Willem van Oranje om, zo wordt aangenomen, de stad te belonen voor het succesvolle verzet tijdens het Spaanse beleg. De Universiteit die de oudste kweekvijver is van academisch talent in Nederland.

Dankwoord

Mijnheer de Rector Magnificus, leden van het College van Bestuur van de Universiteit Leiden en leden van de Raad van Bestuur van het Leids Universitair Medisch Centrum.

Veel dank voor het in mij gestelde vertrouwen.

Er zijn een aantal mensen van groot belang geweest voor mijn carrière.

Hooggeleerde van Son, beste Willem, als tweedejaars student volgde ik een project bij jou over transplantatie. Mijn medestudenten waren jaloers dat ik zo’n leuke begeleider had. Dankzij jou ben ik enthousiast geraakt en het pad van transplantatie opgegaan.

Hooggeleerde Briscoe, dear David, my years in Boston were very special. Thanks for being here today and being such a great mentor and guide in my life.

Hooggeleerde Daha, beste Moh, dank voor je inspirerende rol als promotor

Opleiders van het Rode Kruis Ziekenhuis en het LUMC, en collega’s van die tijd. Met jullie heb ik heel plezierig samengewerkt en van jullie heb ik veel geleerd.

Collega’s van de nierziekten. Wij spreken als geen ander dezelfde taal en hebben hetzelfde doel: de beste zorg voor onze patiënt. Jullie collegialiteit en vriendschap zijn mij zeer dierbaar. Ook dank ik de transplantatiechirurgen en de collega’s van de interne geneeskunde en het stamcellab voor de goede samenwerking.

Stafsecretariaat van de nierziekten. Arnelle Kallan, Marianne Lobbezoo en Vivian Dalmijn. Secretariaat van de poli en de KRIG. Zonder jullie is het werk niet mogelijk en ik waardeer jullie zeer.

Het MT transplantatie centrum, hooggeleerde Alwayn en van Hoek, Dr de Vries, Dannenberg, Dubbeld en Roelen. Samen zijn we een sterk team en werken we continue aan een top transplantatiecentrum. Ook dank ik de vele andere leden van het  transplantatiecentrum.

Hooggeleerde Van Kooten, Claas, De Koning, Zonneveld en Dr Luk en Heidt. Jullie zijn allen van groot belang voor onze gezamenlijke onderwijs en onderzoeksprojecten maar vooral ook voor het plezier in mijn werk.

Collega's van de NTS (in het bijzonder Bernadette Haase), NTV, Eurotransplant, Nierstichting, nierpatiënten vereniging Nederland en collega’s nefrologen in het land: we gaan verder in onze gezamenlijke strijd. Ook dank ik de patiënten zelf. Jullie leggen je lot in onze handen. Wij zullen ons best doen voor de meest optimale zorg.

Collega’s van de wetenschapscommissie onderwijs. We hebben wat moois neergezet en er komen nog vele nieuwe uitdagingen. Een speciaal woord van dank aan Professor Friedo Dekker, Dr Hierck, van Blankenstein, de Jong en de Mooij.
Center for Innovation van de Universiteit Leiden, jullie bruisen van energie, vernieuwingsdrang en expertise. Ik hoop nog vele projecten met jullie te doen.

Promovendi bij wiens projecten ik was of ben betrokken. Het is uitdagend te werken aan oplossingen en ik leer ook veel van jullie.

Leden van het MFLS bestuur, de student assessor en overige studenten hier aanwezig. Jullie zijn de toekomst. Samen zullen we werken aan uitdagend en interactief onderwijs van hoge kwaliteit.

Hooggeleerde De Fijter, beste Hans. We delen de interesse voor transplantatie en het onderwijs. In veel stappen van mijn loopbaan ben jij mij voorgegaan en heb jij mij geadviseerd en geholpen. Ik ben je daar zeer dankbaar voor.

Hooggeleerde Rabelink, beste Ton. Jij hebt als geen ander een oog voor relevante innovaties en zorgt ervoor dat ik het beste in mij naar voren haal. De jaren dat ik met je samenwerk zijn inspirerend en mij zeer dierbaar.

Tot slot mijn vrienden en familie. Mijn broers Jan Siert en Rogier en mijn schoonzussen Ana, Fiona en Mireille. Er is veel meer dan werk. Jullie zijn heel belangrijk voor mij en ik ben blij dat jullie er vandaag zijn.

Mijn schoonouders, Dank voor jullie betrokkenheid, liefde, altijd goede humeur en ontelbare keren hulp in onze logistiek.

Mijn vader en moeder. Dank dat jullie er altijd liefdevol voor mij zijn en mij gestimuleerd hebben. Ik herinner me dat Thijs, onze middelste, toen hij 3 maanden uit was met een grote blauwe tas waar hij drie keer inpaste werd overgeheveld in jullie auto bij de Mac Donalds in Almere, wat precies tussen Den Haag en Grijpskerk ligt omdat ik moest werken aan een Veni beurs. Zijn mondhoekjes zakten even toen ik wegging. Maar toen hij jullie in de ogen keek was het direct goed. Dat zegt genoeg.

Lieve Tom, Thijs en Julian. Jullie zijn alles voor mij. De toekomst ligt voor jullie open. Julian: wat nou een oratie was kon ik lastig uitleggen vorige week, en dat ik professor ben wist jij al lang, en vond jij een saaie opmerking, maar ik ben heel blij dat jij net oud genoeg bent er ook bij te zijn.

Lieve Roeland, Als ik door de VR bril in de toekomst kijk heb ik je vreselijk graag bij me.
Dank voor alles.

Ik heb gezegd


Referenties

1.Wolfe A. Daphne Koller on the Future of Online Education. The Wall Street Journal.
June 5, 2015.

2. Kaplan K. Organ donors gave more than 2 million years of life to sick patients Los Angeles Times. January 29, 2015.

3. Rana A, Gruessner A, Agopian VG, et al. Survival benefit of solid-organ transplant in the United States. JAMA Surg. 2015;150(3): 252-259.

4. Ploeg RJ, Berger SP, Abdo F, Reinders MEJ. Het orgaandonorregistratiesysteem in Europese landen. 2017.

5. European Directorate for the Quality of Medicines website. <www.edqm.eu>.  March 1st 2018.

6. Reinders MEJ, Reiger-van de Wijdeven JMMPJ, de Jonge J, Haase-Kromwijk BJJM. Dutch Law Approves Opt-out System. Transplantation. 2018 Aug;102(8):1202-1204.

7. Reinders MEJ, van Kooten C, Rabelink TJ, de Fijter JW. Mesenchymal Stromal Cell
Therapy for Solid Organ Transplantation. Transplantation. 2018;102(1): 35-43.

8. Fung M, Yuan Y, Atkins H, Shi Q, Bubela T. Responsible Translation of Stem Cell Research: An Assessment of Clinical Trial Registration and Publications. Stem Cell Reports. 2017;8(5): 1190-1201.

9. Karpicke JD, Blunt JR. Retrieval practice produces more learning than elaborative studying with concept mapping. Science. 2011;331(6018): 772-775.

10. Karpicke JD, Roediger HL, 3rd. The critical importance of retrieval for learning. Science. 2008;319(5865): 966-968.

11. MOOC-Clinical Kidney, Pancreas and Islet Transplantation on Coursera website.
<https://www.coursera.org/learn/clinical-kidney-transplantation>. 

12. Pappano L. The Year of the MOOC. New York Times. November 2nd 2012.

13. Onderwijsvisie Universiteit Leiden 2016.

14. Ministerie van Onderwijs Cultuur en Wetenschap, Rijksoverheid. De waarde(n) van weten: Strategische Agenda Hoger Onderwijs en Onderzoek 2015-2025.  July 7th 2015.

15. Federatie Medisch Specialisten. Het Visiedocument Medisch Specialist 2025. January 2017.

16. LUMC strategie 2018-2013. Grensverleggend beter worden. 2018.