Oratie prof.dr.J.E.A. Portielje

18 september 2017

Zoeken naar de nuance


Rede uitgesproken door prof.dr. J.E.A. Portielje op 18 september 2017 bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar met als leeropdracht Interne Geneeskunde, in het bijzonder Geriatische Oncologie.

Mijnheer de Rector Magnificus, zeer gewaardeerde toehoorders, 

De behandeling van kanker maakt een grote ontwikkeling door: Wij zijn steeds beter in staat om de ziekte in een vroeg stadium vast te stellen, behandelingen worden steeds doelgerichter door onze toenemende kennis over wat zich op moleculair gebied afspeelt in cel en omgeving en we zijn beter geworden in het beheersen van de bijwerkingen en complicaties van behandeling. Vanmiddag wil ik echter met u bespreken dat voor een groot deel van de patiënten innovatie niet vanzelfsprekend leidt tot een betere behandeling. En hoe wetenschappelijk onderzoek en onderwijs op het gebied van geriatrische oncologie, mijn leeropdracht, daarin verandering kan brengen.

In deze openbare les, zal ik u hiertoe eerst de contouren van de geriatrische oncologie schetsen en vervolgens met u bespreken wat er te doen staat. Geriatrische oncologie houdt zich bezig met patiënten bij wie het beloop en de behandeling van kanker zich voltrekken tegen een achtergrond van verouderingsverschijnselen. Bij wie meerdere gezondheidsproblemen bestaan en prioritering nodig is om goede keuzes te maken bij de behandeling van kanker. En waarbij het soms ook zo is dat kanker eerder de achtergrond lijkt te vormen, omdat andere gezondheidsproblemen alle aandacht vragen.

Ik kan mij voorstellen dat het voor de meesten van u niet direct helder is dat dit onderwerp instelling van een leerstoel vraagt. Ik ga u vanmiddag toelichten waarom dit juist nu – het is een nieuwe leerstoel – beslist het geval is en waarom Leiden de vanzelfsprekende plaats voor die stoel is.

Ouder dan tevoren

In Nederland bereiken wij, net als in de rest van de westerse wereld, een steeds hogere leeftijd omdat  ziekten die vroeger het leven bekortten nu met veel succes bestreden worden en we een vaardige hand in zogenaamde secundaire preventie hebben gekregen. Voor eens gevaarlijke infectieziekten zijn afdoende antibiotica ontwikkeld en bij de eerste tekenen van aderverkalking worden geneesmiddelen gestart die dit proces hoegenaamd tot stilstand brengen. Wij worden dus ouder dan ooit tevoren en stellen ons ook voor dat de volgende generatie het weer met gemak van ons gaat winnen waar het bereikte jaren betreft. Wel kent de weg naar de hoge leeftijd meestal meerdere herstelwerkzaamheden en zo verzamelt de ouder wordende mens, zelfs in een heel zorgvuldig geleefd leven, vele kleine en grote krassen in het vernis.

Leeftijd en kanker

Als u TV kijkt, of de bioscoop bezoekt, maar ook als u romans leest, of de Linda, het beeld dat ons van kanker geschetst wordt is alom dat van een ziekte die vooral jong volwassenen of hooguit 50ers treft. Dit beeld klopt helemaal niet. Patiënten zijn nu al vaker wel pensioengerechtigd dan niet en door onze succesvolle sprong naar algemene ouderdom is er binnenkort een situatie waarin ouderen de overgrote meerderheid uitmaken.

In cijfers: Sinds 1990 is er in Nederland een verdubbeling van het  aantal mensen bij wie jaarlijks kanker wordt vastgesteld. De toename is vooral opgetreden bij mensen van middelbare leeftijd en ouderen. Op dit moment is nog maar 10% van de nieuwe patiënten jonger dan 50 jaar. Terwijl bijna 50% ouder is dan 70 jaar.  En door de vergrijzing zal het aandeel ouderen in ieder geval tot 2040 sterk blijven toenemen. 

Zoals er enkele jaren terug besloten is om de expertise voor kinderen met kanker, ongeveer 550 nieuwe ziektegevallen per jaar, te bundelen en onder te brengen in één landelijk centrum, zo zullen er over een tiental jaren wellicht stemmen opgaan om de zorg voor patiënten onder 50 jaar te concentreren. Het overgrote deel van de oncologische teams zal zich op dat moment echter bezig houden met de gebruikelijke patiënten waarbij kanker wordt vast gesteld: oudere mensen bij wie de aanwezigheid van andere ziekten eerder regel dan uitzondering is. Maar bij wie er ook grote gezondheidsverschillen zijn, met enerzijds zeer vitale ouderen en anderzijds evident kwetsbare en “oudste” ouderen.

Prognose en leeftijd

Helaas weten we uit zeer betrouwbare bron dat we op dit moment nog onvoldoende toegerust zijn om ouderen optimaal te behandelen: De altijd onthullende cijfers van onze nationale kankerregistratie, waarin gegevens worden verzameld van iedereen die in Nederland kanker ontwikkelt, tonen dat de vooruitgang, die in de loop van de tijd geboekt is bij diagnostiek en behandeling, vooral winst heeft opgeleverd voor jong volwassenen en patiënten van middelbare leeftijd.  Die hebben nu evident betere vooruitzichten, met meer kans op genezing dan 10 of 20 jaar geleden.

Dat is natuurlijk heel verheugend. Dezelfde cijfers tonen echter ook helder dat de winst voor ouderen veel beperkter is geweest.  

Nog wat specifieker: De prognose is in 20 jaar verbeterd maar de mate van verbetering is omgekeerd evenredig met de leeftijd bij diagnose. Boven 70 a 75  jaar lijkt voor de meeste soorten kanker geen of minimale vooruitgang geboekt ondanks de constatering dat ook bij oudere patiënten de behandelingen in de loop van de tijd sterk zijn uitgebreid. Het moet worden genoemd dat de situatie in de landen om ons heen veelal gelijk is.  

Een smal pad

Wat nu als de nabije oncologische toekomst er een is met hoofdzakelijk patiënten uit de leeftijdscategorie waarvoor we tot dusver niet de beste prestaties hebben geleverd? Heeft de oncologie zich dan wellicht ontwikkeld zonder de doelgroep scherp in het vizier te houden? Daar zijn wel aanwijzingen voor: De behandeling van kanker heeft zich van oudsher afgespeeld in een soort “war zone”, waar met de drie pijlers van de behandeling: chirurgie, radiotherapie en geneesmiddelen zoals chemotherapie, gezocht is naar de meest radicale vernietiging van de kanker met methoden en doseringen die juist binnen de grenzen van de tolerantie blijven. Met de groeiende kennis over de moleculaire oncologie hebben wij in dit laatste decennium de komst van rationeel ontwikkelde geavanceerde geneesmiddelen gezien die vaak een duidelijk doelwit binnen de cel hebben.  

Helaas blijken ook deze precisiemedicijnen vaak een tamelijk smalle therapeutische breedte te hebben, wat wil zeggen dat effectieve en toxische doseringen ook voor die middelen erg dicht bij elkaar liggen. Zo loopt de patiënt met kanker als het ware op een smal pad naar een optimale uitkomst. En naast het pad is het middel al snel erger dan de kwaal.

Selectie

Nieuwe behandelingen zijn in de oncologie vooral ontwikkeld in de context van prospectieve gerandomiseerde studies. Dit zijn studies waarin de helft van de deelnemers de standaardbehandeling krijgt. Dit is de beste behandeling naar huidige inzichten. De andere helft van de deelnemers krijgt een experimentele behandeling waarvan deskundigen verwachten of hopen dat deze beter zal blijken te zijn dan de huidige standaard. Vergelijking van de uitkomsten van de beide behandelingen levert uitsluitsel of de experimentele behandeling werkelijk beter is. De deelnemers aan deze studies, die de onmisbare finale zijn in de ontwikkeling van iedere nieuwe behandeling,  zijn maar zelden een goede weerspiegeling van de mensen in onze spreekkamers.

Deelnemers aan studies zijn altijd jonger en hebben minder gezondheidsproblemen dan gebruikelijke patiënten. Het is ook heel begrijpelijk dat nog onbekende behandelingen in de geneeskunde beproefd worden op de minst kwetsbaren. Dokters hebben immers de taak de beste behandeling voor iedere individuele patiënt te zoeken. Deelname aan een studie met een veelbelovend nieuw geneesmiddel kan een goede kans bieden, maar de onzekerheid over onvoorziene bijwerkingen of mogelijke complicaties zal een integere arts ervan weerhouden om een onbekend middel te verstrekken aan iemand die wellicht gevoeliger is voor bijwerkingen. 

De zeer selectieve inclusie van patiënten in studies schept helaas een groot probleem: we beschikken nu over een onmetelijk volume aan klinisch wetenschappelijk onderzoek waaruit wij vooral leren over de behandeling van jongere volwassenen en de handvol ouderen die gezegend zijn met een exceptionele vitaliteit. Voor hen kunnen we putten uit de omvangrijke verzamelde kennis. We kunnen over hen in de medische literatuur lezen en de richtlijnen raadplegen. Bovendien brengen congressen ons steeds nieuwe ontwikkelingen die op hen van toepassing zijn. De verbeterde overlevingscijfers tonen de vooruitgang die is geboekt voor deze groep. Maar vooruitgang in de oncologie moet niet voorbehouden zijn aan een minderheid van de patiënten, maar natuurlijk de brede doelgroep bereiken.

Een ander behandelplan

Dus hoe zit het nu met al die andere patiënten, die niet meer zo jong zijn en met hier en daar krassen in het vernis?  Omdat de tolerantie voor oncologische behandelingen nu juist sterk wordt bepaald door verouderingsverschijnselen en andere ziekten is voor hen op dit moment moeilijk te bepalen waar het smalle pad naar de optimale behandeling loopt. Anders gezegd: Voor een groot deel van de mensen met kanker ontbreekt wetenschappelijke bewijsvoering om een degelijk behandelplan te maken. 

Ik zal nog wat uitvoeriger toelichten waar hem dat nu toch in zit: dat een behandelplan anders zou moeten zijn voor een groot deel van de ouderen. Hiervoor moet ik dieper ingaan op de behandeldoelen bij kanker. Vaak is de intentie van behandeling gericht op genezing. Dat noemen we een curatieve behandeling. Wanneer genezing niet mogelijk is spreken we van een palliatieve behandeling en dan zijn verlenging van de levensduur en bestrijding van klachten met verbetering of behoud van kwaliteit van leven gebruikelijke behandeldoelen. Curatieve behandeling bestaat in de oncologie meestal uit het verwijderen van de tumor en kent bovendien vaak een ander belangrijk onderdeel dat gericht is op het voorkomen van ziekte recidieven in de toekomst. We noemen dat adjuvante behandeling. 

Voor steeds meer soorten kanker zijn adjuvante behandelingen gebruikelijk. Of zoals onze Zuiderburen het beter verwoorden: “adjuverende behandelingen”, hulpbehandelingen: Wij nemen als het ware maatregelen om een tweede ziekte episode te voorkomen. Ik zal toelichten waarom het nut van het nemen van “maatregelen om een tweede ziekte episode te voorkomen” binnen het perspectief van leeftijd en resterende levensverwachting moet worden beoordeeld. 

Als je jong bent zal de wenselijkheid om preventieve maatregelen te treffen met name afhangen van de hoogte van het risico op een tweede ziekte episode en de mate waarin een preventieve maatregel daartegen bescherming biedt. Op hogere leeftijd moet daarnaast echter worden meegenomen binnen hoeveel jaar een tweede ziekte episode valt te verwachten en of dat wel binnen de individuele levensverwachting valt. Bovendien dienen we de preventieve maatregelen strenger te beoordelen op eventuele risico’s, omdat die immers toenemen bij het stijgen van de leeftijd. Misschien beschermt de maatregel wel goed tegen terugkeer van de kanker maar introduceert of verergert deze tegelijkertijd een andere ernstige ziekte die ofwel eerder overlijden ofwel sterke achteruitgang van de gezondheid brengt.

Bij palliatieve behandelingen ligt het wellicht eenvoudiger. Dan moet vooral rekening worden gehouden met het hogere risico op bijwerkingen en complicaties bij ouderen. Bijwerkingen hebben namelijk een direct negatief effect op de effectiviteit van de behandeling, zodat het rendement van behandelingen voor veel ouderen beperkt is. En bijwerkingen zijn vaak bovendien niet te rijmen met het beoogde behandeldoel om levensverlenging te brengen met behoud van kwaliteit van leven. 

Een behandeling bedoeld om klachten te bestrijden moet er natuurlijk niet al teveel brengen.
Samengevat ontbreekt het ons dus aan een wetenschappelijke leidraad voor de behandeling van het merendeel van de ouderen met kanker. Tegelijkertijd is het dus niet vanzelfsprekend dat een behandeling met een goed effect op jonge of middelbare leeftijd ook winst oplevert voor de meeste ouderen. Hoe pakt dat in de praktijk uit? Hoe gaan oncologen hiermee om?

Behandelvariatie

Het zal niet verbazen dat er binnen de medische professie geen begin lijkt te zijn van consensus over hoe we ouderen goed behandelen.  Dit weten we uit zorgvuldig uitgevoerd onderzoek met gegevens uit de Nederlandse kankerregistratie. Er zijn extreme verschillen tussen ziekenhuizen, met aan de ene kant van het behandelspectrum ziekenhuizen die geheel onafhankelijk van de leeftijd lijken te werken: boven 70 jaar is de behandeling bijna altijd dezelfde als voor jongere patiënten en aan de andere kant ziekenhuizen waar alle ouderen een aangepaste en gereduceerde behandeling krijgen. En daartussen ziekenhuizen met alle verschillende percentages van al dan niet aangepast behandelen. Er is dus sprake van behandelvariatie. Onderzoek van onze groep heeft laten zien dat er dezelfde grote behandelvariatie is als verschillende Europese landen worden vergeleken. 

Dokters zijn het er dus niet over eens hoe het moet, en stellen indicaties voor behandelingen, bij gebrek aan een goede leidraad, zeer verschillend. U mag hier van mij aannemen dat allen ernaar streven om de geneeskunde te bedrijven gericht op de persoon en rekening houdend met individuele risicofactoren. De grote behandelvariatie doet echter vermoeden dat dit voor een deel van de ouderen toch geen optimale behandeling oplevert. Daarom moeten we voor ouderen dringend een transitie maken van “behandelen op de tast” naar een rationele methode die recht doet aan de grote gezondheidsverschillen tussen individuele ouderen waardoor gepersonaliseerde behandeling mogelijk wordt.

Prognostische Modellen

De rationele methode, waar behoefte aan is, zou kunnen berusten op prognostische modellen. Nu al leunt het oncologische team bij het maken van een behandelplan sterk op individuele tumorkenmerken die voor een specifieke patiënt gelden. Kenmerken zoals stadium, graad van de tumor, histologische eigenschappen en meer recent moleculaire eigenschappen van de tumor, worden in het behandelplan al vaak meegewogen. Voor een beperkt aantal behandelingen zijn er inmiddels prognostische modellen die gebruik maken van dergelijke tumor kenmerken. Onze onderzoeksgroep heeft echter aangetoond dat deze modellen over het algemeen niet goed bruikbaar zijn voor ouderen omdat ze, naast de tumorkenmerken, alleen rekening houden met de kalenderleeftijd en niet met de grote individuele gezondheids- en verouderingsverschillen, die bij het stijgen van de leeftijd ontstaan. Dergelijke patiëntkenmerken moeten juist een heel groot gewicht krijgen als we prognostische modellen willen gebruiken voor ouderen.  

Het soort prognostisch model, waar we naartoe willen, berekent, met alle relevante patiëntkenmerken en de tumorkenmerken, niet alleen wat het persoonlijke risico is op een tweede ziekte episode en het sterfte risico ten gevolge van kanker, maar ook wat de algemene levensverwachting van een patiënt is. En daarnaast berekent het model wat de potentiële winst is van de beschikbare behandelopties en wat de individuele risico’s op de keerzijde zijn zoals bijwerkingen en verlies van kwaliteit van leven. Dokters en patiënten zullen dan gesteund door dit prognostische rekenmodel samen kunnen bepalen of behandelingen winst opleveren of juist nadelig lijken. En de app van het prognostisch model zal beschikbaar zijn op computer of smartphone. De bouw van dergelijke prognostische modellen is een belangrijk onderwerp van onderzoek in Leiden, evenals het achterhalen van de patiënt kenmerken die het meest voorspellend zijn voor het succes van  behandelingen.

Spreekuur

Hoe zal het spreekuur en onze werkwijze voor oudere patiënten, vooruitlopende hierop, in ieder geval moeten veranderen?  Natuurlijk zal het gesprek gaan over de klachten die de kanker veroorzaakt, zoals we dat gewend zijn. Maar het is duidelijk dat we meer tijd moeten nemen om ouderdomskenmerken en gezondheidsproblemen in kaart te brengen. Je zou kunnen zeggen dat we nog beter moeten onderzoeken wie de patiënt met kanker is. We moeten in de spreekkamer achterhalen hoe veroudering het dagelijks functioneren beïnvloedt, of er zwakke plekken in de gezondheid zijn en welke andere ziekten en ervaringen hun sporen hebben nagelaten. 

We moeten kortom de nuance vinden. In het gesprek moet ook uitgebreid aan de orde komen welke aspecten van het dagelijks leven voor de patiënt het meest belangrijk zijn om in stand te houden, hoe de patiënt daarin afwegingen maakt en welke verwachtingen er zijn ten aanzien van de toekomst. Bij het lichamelijk onderzoek zullen we ook de kracht in kaart willen brengen. Met een loop test. Of wellicht kunnen we daartoe armpje drukken of de patiënt een plaats op een hometrainer in plaats van een stoel aanbieden. 

De samenwerking met de apotheker zal intensiever moeten worden. Een groot deel van de ouderen gebruikt bij aanvang van de behandeling al meerdere geneesmiddelen voor andere kwalen, zodat schadelijke interacties tussen de zogenaamde oncolytica en de andere geneesmiddelen in ieder geval voorkomen moeten worden. Met apothekers bestuderen we nu bovendien hoe we, voor patiënten met een palliatief behandeldoel, het nut van de overige geneesmiddelen kunnen bezien vanuit het nieuwe perspectief van de resterende overlevingsduur. Opdat geneesmiddelen, die hun winst niet binnen die tijd opleveren, gestaakt kunnen worden. 

Tenslotte zullen we voor een deel van de oudere patiënten een beroep moeten doen op de deskundigheid van de ouderengeneeskunde of geriatrie. Een gecombineerd spreekuur door oncoloog, internist ouderengeneeskunde of geriater en verpleegkundig specialist biedt dan vaak de optimale setting. Een dergelijk spreekuur, dat van patiënten en naasten een hoge waardering krijgt en bovendien voor betrokken artsen en verpleegkundigen een hoogtepunt is, bestaat sinds langere tijd in het Hagaziekenhuis en start binnenkort in het LUMC. 

Vergrijzing en multi-morbiditeit zullen ook in andere gebieden dan de oncologie de complexiteit van besluitvorming rondom behandelingen doen toenemen. In de spreekkamer zullen steeds vaker moeilijke afwegingen gemaakt moeten worden die diepgaande gesprekken tussen arts en patiënt vergen. Om goede dokters te kunnen worden zullen geneeskunde studenten uitmuntende communicatieve vaardigheden moeten ontwikkelen. Ik wil alle studenten die een toekomst in de patiëntenzorg ambiëren daarom aanmoedigen om daar veel tijd en energie aan te besteden.

Geriatrische Oncologie in het LUMC

In Leiden vindt geriatrische oncologie de best mogelijke voedingsbodem. De medische oncologie heeft er twee grote onderzoeksthema’s: Experimentele Tumor Immunologie en Personalised Farmaco-therapie. Binnen dit laatste thema, dat tot dusver vooral gericht was op het ontrafelen van genetische en tumor-gerelateerde factoren die het succes van behandelingen bepalen, zal de geriatrische oncologie met de focus op patiënt-gerelateerde factoren een bijzondere en complementaire positie innemen.  

Leiden kent een lange onderzoekstraditie op het gebied van veroudering en vitaliteit en de organisatie van grote prospectieve cohort studies. Sinds vele jaren is er een intensieve samenwerking op het gebied van geriatrisch oncologisch onderzoek tussen de afdelingen medische oncologie, heelkunde, ouderengeneeskunde, medische besliskunde en radiotherapie. Een unieke samenwerking die ook buiten de muren van de Academie rijkt naar het Hagaziekenhuis en de andere regionale ziekenhuizen en meer recent ook buiten-regionale partners.  

Belangrijk om te noemen is het Leidse Instituut voor Evidence Based Medicine voor Ouderen, het IEMO. Met het IEMO wordt gewerkt aan alternatieve studieformats voor de klassieke gerandomiseerde studie, waarbij selectiebias minder aan de orde is, en een beter beeld van de effectiviteit van behandelingen voor ouderen wordt gekregen in relatie tot vitaliteit of kwetsbaarheid. 

Met de afdeling huisartsengeneeskunde en public health wordt bestudeerd hoe optimale ketenzorg voor ouderen met kanker ingericht zou moeten worden. Onderzoek op het gebied van geriatrische oncologie wint zeer geleidelijk, maar als u het mij vraagt natuurlijk veel te langzaam, terrein. In Nederland heeft de Stichting Geriatrische Oncologie Nederland, Gerionne, een belangrijke stap gezet in het bijeen brengen van geïnteresseerde onderzoekers en clinici. In Europese context ontmoet men elkaar in de International Society of Geriatric Oncology, de SIOG. In beide gezelschappen is er actieve participatie vanuit Leiden. De junior kamer die twee jaar geleden binnen SIOG is opgericht door onze eigen Post-docs is in korte tijd uitgegroeid en heeft inmiddels de eerste gezamenlijke internationale studie opgezet. De toekomst lacht ons toe. 

Een jaar geleden publiceerde de Gezondheidsraad het rapport “Onderzoek waarvan je beter wordt”.  Het rapport wijst op de focus van universitaire ziekenhuizen op complexe en top-referente patiëntenzorg en benoemt dit als een van de belangrijke redenen dat het onderzoek van de UMC’s maar beperkt aansluit bij de alledaagse praktijk. De gezondheidsraad stelt in het rapport een koerswijziging voor waarbij UMC’s in de toekomst veel meer gaan inzetten op onderzoek naar kwaliteit en doelmatigheid van gewone hoog volume zorg. Het geriatrisch oncologisch onderzoek dat in de Leidse regio tot stand komt past natuurlijk uitstekend in deze doelstelling. In het LUMC zijn alle componenten aanwezig voor succesvol onderzoek op dit gebied en in de partnerziekenhuizen worden de mensen behandeld, die onze belangstelling hebben en onderwerp van ons onderzoek zijn.

Regio

Twee studies die, ruim 10 jaar geleden, de start van het geriatrisch oncologisch onderzoek in onze regio gemarkeerd hebben wil ik hier noemen: De FOCUS studie en het IKW project ouderen en chemotherapie. In de FOCUS studie werd terug gekeken naar alle vrouwen van 65 jaar en ouder die in afgelopen jaren in de regio behandeld werden voor borstkanker. Hier bleek dat andere gezondheidsproblemen dan kanker van allesbepalende invloed waren op het risico op een tweede ziekte episode en op de overleving. De FOCUS studie leerde ons bovendien dat informatie over andere ziektes in het verleden vaak wel te vinden is in medische dossiers, maar betrouwbare informatie over veroudering, zelfstandigheid en functioneren niet. Daarover wisselen patiënt en arts in een gebruikelijk spreekuur blijkbaar weinig informatie uit.  

Omdat we inmiddels weten dat dit vaak sterke voorspellers zijn voor zin en welslagen van behandelingen, volgen we sindsdien patiënten vanaf de start van hun behandeling, en worden deze verouderingskarakteristieken, strak georganiseerd, al initieel vergaard. 

Voor het IKW project “ouderen en chemotherapie” werd de eerste regionale werkgroep geriatrische oncologie ingesteld. Bij een grote groep ouderen werd, met behulp van methoden afkomstig uit de geriatrie, de relatie bepaald tussen ouderdomskarakteristieken en het optreden van complicaties na chemotherapie, het succesvol afronden van de geplande behandeling en de overlevingsduur. Hierdoor kunnen we nu veel beter inschatten voor welke oudere patiënten chemotherapie waardevol is.

Als logisch vervolg op deze twee studies zijn er in de regio sindsdien voor verschillende tumorsoorten en verschillende behandelingen prospectieve cohort studies gestart waarin relevante aspecten van gezondheid en ouderdom voor alle deelnemers worden verzameld. Onderzoek naar biologische merkers van ouderdom maakt hiervan ook deel uit.  
Hoewel de prognostische modellen waarover ik eerder sprak nog niet in de spreekkamer beschikbaar zijn, komen ze door dit onderzoek  voor een aantal ziekten en behandelingen weldra in zicht. De data zijn ten dele beschikbaar en zitten voor een ander belangrijk deel in de pijplijn. Wel is vervolgens zeer strak gecoördineerde assemblage nodig en correcte interpretatie met de juiste epidemiologische methoden. 

Ook daarin zijn wij in Leiden geïnteresseerd: de methodologie van onderzoek:
Hoe kunnen we  de resultaten uit observationeel onderzoek bij ouderen met meerdere ziekten het best interpreteren en zijn daarvoor wellicht nieuwe zienswijzen nodig? Tenslotte zullen we dan aan moeten tonen dat de behandeling van ouderen werkelijk verbetert door gebruik te maken van prognostische modellen.

Prognostische modellen

En nu is een winstwaarschuwing op zijn plaats: De introductie van prognostische modellen in de oncologie zal wellicht niet vanzelf gaan. Prognosticeren is niet bij alle artsen een sterk ontwikkelde vaardigheid. In de huidige oncologische opleidingen ligt een sterke nadruk op diagnostische evaluatie en therapeutische mogelijkheden.

Hoewel kennis over de prognose toch zeer noodzakelijk is om te bepalen of een behandeling werkelijk een verschil maakt, is noch het bepalen van die prognose, noch het bespreken ervan een gebruikelijk onderwerp van onderwijs. Dit heeft zijn weerslag in de spreekkamer. Daar is onze houding niet zelden ambivalent: Als wij de gemiddelde overleving kennen, dan noemen wij die vaak alleen als zij erg kort of juist erg lang is. En als ze kort is, niet zonder de toevoeging “maar er zijn ook mensen die veel langer leven”. 

We houden de prognose zo fluïde. Wij gaan prognosticeren wellicht vooral uit de weg, om met de patiënt hoop te kunnen koesteren. Het is echter belangrijk dat we ons een beeld vormen van de prognose en ons afvragen of een specifieke behandeling een wezenlijk verschil maakt. Het gevolg van het ontbreken van het prognostische perspectief is vaak dat we niet ophouden met behandelingen aanbieden, ook als de risico’s op bijwerkingen veel groter zijn dan de kans op winst. Terwijl bekend is, dat mensen met ernstige ziekten andere prioriteiten hebben dan simpelweg verlenging van het leven.

Als valt te voorspellen dat de val van de laatste strohalm in een moeras met valse visjes eindigt, dan moeten we die strohalm niet adviseren maar onze patiënten beschermen tegen een zinloze en daarom schadelijke behandeling en hen de ruimte geven om het leven buiten het ziekenhuis af te ronden.

Prognosticeren en het bespreken van de prognose in de spreekkamer zullen dan ook belangrijke onderwerpen van onderwijs en opleiding in de geneeskunde moeten worden.

Nieuwe geneesmiddelen

Tot dusver heb ik gesproken over onderzoek dat ons moet leren hoe we voor bestaande behandelingen kunnen bepalen of die voor individuele ouderen geschikt zijn. Ik wil echter ook stilstaan bij de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. Hoe zorgen we er in de toekomst voor dat innovaties kort na introductie al senior-proof zijn? Wij kunnen het ons immers niet veroorloven om steeds een inhaalslag te moeten maken voor een aanzienlijk deel van de patiënten. 

Als we ervan uitgaan dat gerandomiseerde klinische studies de sleutel blijven in de ontwikkeling van nieuwe behandelingen, dan zit er niets anders op dan een extra stap in het ontwikkelingsproces in te bouwen. In die laatste stap moet bepaald worden of de uiteindelijke doelgroep van een geneesmiddel overeenkomt met de patiënten die aan de gerandomiseerde studie hebben deelgenomen. Als dat zo is, dan kan het geneesmiddel, bij bewezen effectiviteit, meteen breed ingezet worden. Is dat echter niet zo: verschilt de doelgroep essentieel van de patiënten die aan de studie hebben deel genomen, dan moet de introductie van het middel uitgesteld worden. Eerst dient het studiecohort dan uitgebreid te worden met een goede representatie van mensen die wel onderdeel uitmaken van de uiteindelijke doelgroep. De nieuwe kennis over gebruik en bijwerkingen, opgedaan in het eerste deel van de studie, kan gebruikt worden om dit op een veilige manier te doen. 

Het zal er meestal op neer komen dat er in de studie extra patiënten worden geworven die ouder zijn en veel voorkomende  gezondheidsproblemen hebben. Voor deze patiënten kan dan worden nagegaan wat de effectiviteit is en wat de bijwerkingen zijn, bij voorkeur in relatie tot gezondheid en ouderdomskenmerken. Zo zal het mogelijk worden om voor innovaties in een vroeg stadium uit te maken of en welke oudere patiënten voordeel hebben.

Opleiden en nuance

Een van de belangrijkste taken van de academische ziekenhuizen is het opleiden van de volgende generatie dokters. Hiervoor is visie vereist over wat er in de toekomst van dokters wordt verwacht. Door de snelheid van de oncologische ontwikkelingen en de toenemende complexiteit van de behandelingen gaan er regelmatig stemmen op om de oncologische opleiding uit het domein van de interne geneeskunde te trekken zodat er meer ruimte komt voor super-specialisatie. Het is echter zeer de vraag of een dergelijke hervorming van de opleiding wenselijk is in het licht van de verschuiving naar een steeds oudere populatie die juist een grote vraag genereert naar oncologen die ook thuis zijn in multi-morbiditeit  en ouderengeneeskunde en die generalistische kennis bezitten. 

In het LUMC is binnen de interne geneeskunde in de laatste jaren op doortastende wijze een proces in gang gezet waardoor de banden tussen het moeder vak en de differentiaties, zoals bijvoorbeeld de medische oncologie, weer stevig aangehaald worden. Iedere internist, ongeacht de differentiatie, wordt ten eerste expert in de interne geneeskunde, het vak dat bij uitstek een solide basis legt voor de behandeling van oudere mensen. Binnen de interne geneeskunde kunnen ouderengeneeskunde en oncologie, in het belang van de patiënt, optimaal tegen elkaar aanschurken. 

Voor de invulling van de differentiatiejaren medische oncologie ligt er een andere grote uitdaging in het verschiet. De organisatie van de kankerzorg in regionale netwerken met concentratie van top-referente of tertiaire zorg in de universitaire medische centra en kanker instituten heeft tot gevolg dat de ziektebeelden die in academische ziekenhuizen behandeld worden steeds meer gaan verschillen van degene die in de andere ziekenhuizen veel voorkomen. We zullen dus in de toekomst wellicht steeds meer toe moeten naar een opleidingstraject dat is afgestemd op de individuele carrière plannen van assistenten in opleiding, gericht op het toekomstige werkterrein. 

Slechts  een deel van de assistenten zal dan specifiek worden opgeleid voor het top referente academische werkterrein. Voor diegene die hun toekomst eerder in een algemeen ziekenhuis zien, zal de opleiding daarop afgestemd moeten worden. De intensieve samenwerking tussen UMC’s en regionale opleidingsziekenhuizen biedt gelukkig goede kansen om stages buiten de academiedeuren aan te bieden. In de Leidse regio zijn dergelijke stages, tot grote tevredenheid en inspiratie van de opleidingsassistenten, inmiddels gebruikelijk. 

Ik hoop u te hebben overtuigd dat iedere oncoloog in opleiding deskundigheid moet verwerven in de behandeling van ouderen. De komende Leidse lichtingen zullen niet alleen nadrukkelijk over dit onderwerp onderricht worden, maar hoop ik ook iets van mijn eigen groot enthousiasme voor geriatrische oncologie mee te geven evenals de onmisbare nieuwsgierigheid naar hoe we het beter kunnen doen. 

Het is een groot voorrecht om studenten en toekomstige oncologen te kunnen leren hoe de behandeling van oudere patiënten vraagt om te blijven zoeken naar de nuance.