Afscheidsrede prof.dr. A. Tibben

26 september 2017

Over de stuwende kracht van onzekerheid in de klinische genetica


Rede uitgesproken door prof.dr. A. Tibben op 15 december 2017 bij zijn afscheid als hoogleraar in de Klinische Genetica.

Geachte leden van de Raad van Bestuur van het LUMC, geachte collega's, studenten, vrienden en familie, and a warm welcome to my colleagues and friends from abroad,

I will give this lecture in Dutch but I'm confident that, after all these years, you are familiar with my thoughts on the psychology in clinical genetics.

Dames en heren, onzekerheid kan ontaarden in verlammende, pathologische angst en paniek maar in het komende half uur bespreek ik vanuit een psychologisch perspectief hoe het complexe en interessante specialisme klinische genetica kan bijdragen aan het hanteren van onzekerheid en angst bij mensen uit families die belast zijn met een erfelijke aandoening. Ik zal iets zeggen over de geschiedenis van de voorspellende genetische test voor aandoeningen die later in het leven optreden, over de gelaagdheid van genetische counseling, en enkele opmerkingen maken over de toekomst van de psychologie in de klinische genetica. Ik zal voor de behandeling van mijn onderwerp geen onderscheid maken tussen de diverse disciplines werkzaam op een afdeling klinische genetica. Ik zal wel dankbaar gebruik maken van het werk van mijn promovendi.

Een gedachtenexperiment

In een gedachtenexperiment stel ik me zo voor dat in een wereld zonder besef van onwetendheid, zonder onzekerheid en zonder de begeleidende emotie, angst, er geen wetenschap wordt bedreven, er geen kunst gemaakt wordt, er geen ziekenhuizen zijn, en al helemaal geen klinisch genetische centra. Mensen zouden geen informatie zoeken en geen hulp vragen. Onzekerheid en angst worden algemeen ervaren als ongewenste cognities en emoties. Maar we zouden ook kunnen zeggen dat onzekerheid en angst - met een muzikale term - hun oplossing vinden in nieuwsgierigheid, in een 'need for certainty', en in creativiteit. Je kunt onzekerheid ombuigen van struikelblok naar springplank, zo beeldend verwoord door de hoogleraar Elzinga van FSW. Vanuit een evolutionair perspectief zijn onzekerheid en angst dan ook van grote betekenis want het kan leiden tot het oplossen van problemen en het kan vooruitgang bieden. En het heeft ons, zoals de Israëlische schrijver Harari dat in zijn boek Homo Deus beschrijft, in de evolutie doen opklimmen tot de 'master of species'.

De behoefte aan zekerheid is ook een behoefte aan voorspelbaarheid van het leven, behoefte aan een zekere orde en structuur, en aan houvast in het leven. Ik wil u vandaag laten zien hoe onzekerheid mensen uit erfelijk belaste families stuwt in de richting van het verkrijgen van zekerheid, reductie van angst, een verscheidenheid aan handelingsopties, en het adequaat hanteren van hun werkelijkheid. Dus stuwen in de betekenis van zorgen dat iets vooruit komt of beter wordt.
 
Het begin

Voor mij begon het allemaal in 1977. Ik had als jonge, onervaren psycholoog in het Psychiatrisch Ziekenhuis voor Ouderen "Overduin" in Katwijk aan Zee mijn eerste ontmoeting met een man met de ziekte van Huntington en een vrouw met de preseniele dementie van Pick, en met hun beider partners. Dat was mijn eerste professionele kennismaking met angst en onzekerheid in families met een erfelijke ziekte. Veel later zou ik hun nakomelingen en verwanten, we noemen hen risicodragers, zien op de afdelingen klinische genetica in Leiden en Rotterdam. Deze risicodragers konden destijds niets doen dan slechts afwachten of de ontluisterende ziekte zich bij hen zou gaan openbaren op een onbepaald moment in de toekomst. Voor velen van deze risicodragers was de prettige illusie van de onsterfelijkheid geen optie meer.

De DNA-test

In de 80-er jaren werd er wereldwijd, ook hier in Leiden, intensief gezocht naar de oorzaak van de ziekte van Huntington, een erfelijke neuro-psychiatrische aandoening van het zenuwstelsel gekenmerkt door toename van ongewilde bewegingen, persoonlijkheidsveranderingen en dementie. De ziekte wordt zichtbaar vanaf ongeveer 30 tot 50 jaar. Er is geen therapie, hoewel juist deze week een veelbelovende ontdekking wereldkundig werd gemaakt. Aangetoond is dat in cellen van muizen met het Huntington-gen een bepaald stofje het aanmaaksignaal onderschept van het klontergevoelige Huntington eiwit waardoor de verdere aanmaak van het Huntington eiwit omlaag ging en de muizen een beetje beter functioneerden. In een eerste trial met Huntington patiënten is bevestigd dat het stofje veilig en zonder bijwerkingen bij de mens kan worden toegediend. Wat het uiteindelijke effect van deze behandeling zal zijn is nog niet te voorspellen. Immers, we weten nu alleen dat het middel veilig is. De mooie resultaten in muizen betekenen niet meteen succes bij mensen, want een muis is tenslotte geen mens.

Kinderen van een patiënt hebben 50% kans de aanleg voor de ziekte geërfd te hebben. Er was begrijpelijk een duidelijke heilsverwachting bij families met de ziekte en onderzoekers: als je iets weet over de oorzaak van een ziekte dan kun je aan een therapie denken. Dat het vinden van de oorzaak van de ziekte ook een voorspellende test met zich meebracht, een soort bijvangst van fundamenteel wetenschappelijk onderzoek, gaf onvoorziene en ondoordachte medische, psychologische en ethische dilemma's. Medisch omdat we niets te bieden hadden aan handelingsopties. Psychologisch omdat we niet wisten hoe mensen met het zekere perspectief van een onbehandelbare, toekomstig ontluisterende ziekte een volwaardige kwaliteit van leven konden opbouwen. Ethisch omdat wij medisch-psychologisch met lege handen stonden en de vraag zich opdrong of we met zo'n test geen schade zouden toebrengen. Toch was er een grote druk vanuit de wereldwijde patiënten organisaties om over zo'n test te kunnen beschikken.

De voorspellende test

In 1988 begonnen wij in Leiden met de voorspellende DNA-test voor de ziekte van Huntington. Risicodragers wilden een eind maken aan de ondraaglijke onzekerheid of juist zekerheid verkrijgen om uit de impasse te komen, en om belangrijke beslissingen te kunnen nemen voor hun verdere leven en toekomst. Wij hadden geen flauw idee wat een testuitslag met mensen zou doen. Ja, slecht nieuws was dramatisch, goed nieuws een grote opluchting, dat was de tamelijk simpele verwachting. Hier begon de Odyssee van de voorspellende test in de klinische genetica en andere disciplines in de geneeskunde, als antwoord op onzekerheid of behoefte aan zekerheid.

De ziekte van Huntington bleek een belangrijk paradigma voor alle erfelijke aandoeningen waarvoor voorspellend onderzoek mogelijk werd. We denken dan aan andere neurodegeneratieve ziekten als de Katwijkse ziekte, erfelijke vormen van kanker als borstkanker of darmkanker, en erfelijke vormen van hart- en vaatziekten. In een internationale samenwerking van fundamentele wetenschappers in het Huntington-onderzoek, clinici en patiëntenorganisaties werden richtlijnen voor een zorgvuldige uitvoering van de voorspellende test gepubliceerd. Maar dat deze zorgvuldigheid niet altijd op voorhand geapprecieerd wordt blijkt uit het volgende fragment uit het boek Inside the O'Briens van Lisa Genova. Een man vertelt zijn broer en zus dat hij zich heeft laten informeren over de voorspellende test en is daarover het volgende te weten gekomen: citaat:

"So I looked into getting the test…It's not just simply giving blood. It's a friggin'long, drawn-out saga. They make you go to two touchy-feely psychobabble appointments with a counsellor spread out over two weeks before they draw your blood and then you have to wait another four weeks before they'll tell you your results." En dan vraagt zijn broer onthutst: "You mean you gotta talk to a shrink?" Einde citaat.

De boosheid, onzekerheid en angst is in dit citaat goed voelbaar. Waarom moet er een 'shrink' aan te pas komen? We weten inmiddels wel uit langjarige vervolgstudies hoe belangrijk een goede counseling en begeleiding is, want aan een test gaat veel vooraf en een uitslag heeft veel gevolgen want:

Een erfelijke ziekte kan verstrekkende gevolgen hebben in alle levensfases. Door de onvermijdelijke confrontatie met de ziekte bij een ouder konden kinderen en adolescenten geen gewone, onbelaste jeugd hebben, was relatievorming voor jong volwassenen problematisch, hadden jonge paren de angst om een gezin te vormen, en hadden eenmaal gevormde gezinnen te maken met vroegtijdige uitval, financiële achteruitgang en moesten ouders en grootouders lijdzaam toezien hoe de ziekte bij hun nageslacht zich kon herhalen. Een psychodynamische oplossing was vaak een collectieve ontkenning van de ernst van de aandoening, de enige manier om nog een beetje op de been te blijven en de angst onder controle te houden. Maar de prijs van zo'n strategie kan hoog zijn want gebrek aan onderlinge communicatie, taboes, en vermijding gaat ten koste van de onderlinge verbondenheid, gevoel van veiligheid en persoonlijke verwerkelijking.

De psychologe Van der Meer heeft in haar onderzoek in families met Huntington en borstkanker aangetoond hoe ervaring met een erfelijke aandoening en vroege verlieservaringen kunnen leiden tot onveilige gehechtheid in relatie tot de partner en kinderen, en hoe deze ervaringen voorspellend waren voor de kwaliteit van intieme relaties en mate van  schuldgevoelens jegens hun kinderen.

Het is inmiddels wel bekend dat het ontvangen of het ontbreken van steun in de kindertijd effect heeft op hoe het brein zich vormt. In de Faculteit Sociale Wetenschappen doet de hoogleraar Elzinga onderzoek naar volwassenen die een kritische, niet-ondersteunende opvoeding hebben gekregen. Langdurige negatieve ervaringen in de jeugd kunnen blijvende veranderingen in de hersenen veroorzaken. Recent onderzoek toont dat stressvolle ervaringen in de kindertijd zelfs het functioneren van genen kunnen aansturen, bijvoorbeeld door de genen van het stresssysteem te beïnvloeden. Met enige spijt moet ik zeggen dat het ons niet gelukt is om een dergelijk onderzoek bij Huntington mutatiedragers gefinancierd te krijgen. Maar ik ben zeer verheugd dat het onderzoeksvoorstel nu wel kan worden uitgevoerd in een onderzoeksprogramma van de hoogleraar van Swieten (EMCR) waarin mutatiedragers van frontotemporale dementie een mindfulness-training zullen volgen. Zowel het effect van deze training op de kwaliteit van leven als op de plasticiteit van het brein worden in kaart gebracht.
 
Onzekerheid in de klinische genetica

In de klinische genetica hebben we dus vooral te maken met mensen uit erfelijk belaste families die vanwege onzekerheid en angst naar onze afdeling komen. Onzekerheid en angst kunnen leiden tot vermijding, verdringing of onderdrukking van gevoelens en gedachten, maar ook tot het zoeken naar zekerheid, en naar een creatieve aanpassing. Onze cliënten willen meer weten over hun persoonlijke kansen op de aanleg voor een erfelijke ziekte, over de kansen voor hun nageslacht, of over de oorzaak van aangeboren afwijkingen. Het voelt voor hen vaak niet als een rationele keuze, zij kunnen gewoon niet anders. Zij willen dat het beter wordt, hoe dan ook, desnoods met de zekerheid van slecht nieuws. De impasse moet worden doorbroken. Daarin wordt ook de stuwing voelbaar, de stuwing naar bronnen die zekerheid kunnen bieden. Dit kan duiden op een gevoel van niet langer te verdragen onzekerheid, maar ook op sterke gevoelens van verantwoordelijkheid jegens het nageslacht. Wel interessant is trouwens dat mensen eindeloos de voor- en tegens kunnen afwegen maar op een zeer moment weten zij gewoon dat zij de test moeten doen.

Vijf jaar geleden sprak ik een vrouw met een 50% kans op frontotemporale dementie, in haar familie bekend als de ziekte van Pick. Zij besloot na enkele gesprekken dat zij toch geen test wilde en dat zij met het risico wilde leren leven. In die tijd kreeg zij drie kinderen. Recent kwam zij weer bij me omdat de onzekerheid dag en nacht aan haar knaagde. Zij maakte de balans op en werd zich bewust dat zij beter met verdriet over een eventuele slechte uitslag overweg kon dan te moeten doorleven met de niet langer hanteerbare onzekerheid en angst. Voor haar is het opheffen van onzekerheid het doorbreken van de impasse en het zichtbaar maken van wat er feitelijk al is, het is een toetsing van haar werkelijkheid. En dat is precies waartoe een patiënt wordt uitgedaagd in een inzichtgevende psychotherapie. Hier ziet u al iets van de complexiteit en intensiteit van erfelijke problematiek en het appèl op een goede genetische counseling.

Nu is er wel een valkuil en dat is dat volledige zekerheid per definitie niet bestaat, mensen hebben er rekening mee te houden dat onzekerheid inherent is aan het leven. Vos heeft dat fraai bestudeerd en beschreven in zijn promotieonderzoek bij een grote groep vrouwen met borstkanker. In dit onderzoek participeerden de klinisch genetische centra van Groningen, Rotterdam, Maastricht en het VUMC. Deze vrouwen kwamen uit een familie met voorkomen van borstkanker op relatief jonge leeftijd in meerdere generaties. In deze families was nog niet eerder onderzoek gedaan naar de erfelijkheid; zo'n onderzoek wordt gedaan als er een gerede kans, 10%, is dat je één van de ons bekende mutaties in één van de borstkanker-genen vindt. Bij al deze vrouwen is erfelijkheidsonderzoek dus geïndiceerd, en u kunt zich voorstellen dat dat gepaard gaat met gevoelens van onzekerheid over de uitkomst. Maar naast de 10% kans dat er een ziekte-veroorzakende mutatie wordt gevonden is er ook 10% kans dat er een zogenaamde variant wordt gevonden, een verandering van het borstkanker-gen waarvan we niet precies weten in hoeverre de kanker ook daadwerkelijk wordt veroorzaakt door deze variant. In de meeste gevallen echter, 80%, wordt er dus geen erfelijke factor gevonden en moeten vrouwen het doen met een kans die meestal toch hoger is dan het bevolkingsrisico van 1 op 8.

De deelneemsters in de studie voelden algemeen een dwingende noodzaak om zekerheid te verkrijgen. Ten eerste zekerheid over de eigen herhalingskansen op kanker in de andere, gezonde borst, ten tweede zekerheid over de kansen voor kinderen en andere familieleden, en ten slotte zekerheid over hoe en wanneer de kanker zal optreden en wat er preventief aan te doen is, of welke handelingsopties er zijn. U begrijpt al, aan deze behoefte aan zekerheid is niet volledig tegemoet te komen omdat een uitslag ambigu, dwz dubbelzinnig, kan zijn, het gaat om waarschijnlijkheid of kansen, en om complexiteit. Als er inderdaad een mutatie wordt gevonden bij een vrouw uit zo'n familie dan is haar herhalingskans op het krijgen van borstkanker in de andere, gezonde borst ongeveer 60%. Maar ook in de andere uitkomstscenario's blijft er een verhoogde kans op herhaling van de borstkanker, vergeleken met het bevolkingsrisico. De vrouwen krijgen dus maar gedeeltelijk antwoord op hun vragen, hun behoefte aan zekerheid kan slechts ten dele worden vervuld.

Dat kan frustrerend zijn en nieuwe onzekerheid of angsten oproepen. Nu blijkt dat de deelneemsters aan de studie verschilden in de mate waarin zij vonden dat aan die 'need for certainty' werd voldaan, en dat werd slechts deels verklaard door de objectieve uitkomst van het erfelijkheidsonderzoek. Als een mutatie werd gevonden heeft dat andere therapeutische implicaties dan als er een onschuldige variant of als er helemaal niets gevonden wordt. Maar vooral belangrijk was, dat de perceptie van de werkelijkheid, de manier waarop de vrouwen de uitslag interpreteerden de resterende onzekerheid of angst verklaarde. Met andere woorden: patiënten maken hun eigen verhaal, hun eigen werkelijkheid, van wat zij te horen krijgen, en dat verhaal zal van grote invloed zijn op hun beslissingen als het gaat om medische handelingsopties als periodieke controle of preventieve chirurgie, en hoe zij hun kinderen en familieleden informeren over de uitkomst van het erfelijkheidsonderzoek. Het is ook van belang te realiseren dat niet alleen de patiënt zijn eigen verhaal maakt maar dat verhaal ook weer doorvertelt aan een kind of verwante die dat verhaal vervolgens weer als in een 'Chinese whispergame', een fluisterpelletje, gekleurd en steeds verder af van de objectieve werkelijkheid doorvertelt, zoals Vos dat heeft aangetoond. Daarmee komen we bij de complexiteit van genetische counseling.

De definitie van erfelijkheidsadvisering

 In 1976 definieerde de geneticus Fraser 'genetische counseling' of erfelijkheidsadvisering (ik gebruik liever genetische counseling omdat erfelijkheidsadvisering me teveel doet denken aan een eenrichtingsverkeer). Genetische counseling is dan een activiteit die mensen helpt te begrijpen wat de medische, diagnostische, therapeutische, psychologische, en sociale implicaties zijn van een erfelijke aanleg voor een ziekte voor henzelf, en voor hun nageslacht en andere familieleden. En als adviesvragers de verstrekte informatie begrijpen dan kunnen zij een geïnformeerde keuze maken voor een test en, indien een mutatie is aangetoond, voor eventuele preventieve handelingsopties. Vervolgens krijgen zij ondersteuning bij het verwerken van de uitslag van onderzoek en bij het maken van een keuze voor wat er preventief te doen valt. Ook worden zij geïnformeerd over de mogelijkheid van deelname aan wetenschappelijke studies. Wij zijn tenslotte een academisch centrum waar per definitie wetenschappelijk onderzoek wordt verricht.
 
De gelaagdheid van genetische counseling

Genetische counseling is een complexe, gelaagde professionele activiteit. Een genetisch counselor heeft zes perspectieven van waaruit zij waarneemt en handelt in de interactie met de cliënt. U hoort het al, ik gebruik het woord cliënt, en dat is niet voor niets. In gesprek met gezonde risicodragers die voor voorspellend onderzoek komen, bespreek ik met hen dat het van groot belang is om bij gebleken dragerschap van een mutatie zich niet eerder te voelen, denken of gedragen als patiënt. Hij kan een 'future patient', een toekomstige patiënt worden, maar vooralsnog gaat het om de aanleg voor een toekomstige ziekte. Bewezen dragerschap van een mutatie mag het zelfbeeld niet negatief bepalen.

Dan de perspectieven.

1. Het non-directieve perspectief
Het eerste perspectief van waaruit de counselor spreekt is de intentie om op een niet-directieve wijze de cliënt te woord te staan, dat wil zeggen met empathie, onvoorwaardelijke acceptatie van diens persoonlijke waarden en normen, en persoonlijke transparantie. Niet-directief betekent dan niet-dwingend met besef dat het noodzakelijke informeren de adviesvrager niet hindert in het maken van de voor hem juiste keuze. Het debat over niet-directiviteit heeft inmiddels wel aangetoond dat absolute niet-directiviteit onmogelijk is. De persoon van de counselor heeft ook haar waarden en normen, maar ook haar stemmingen en gevoelens, haar preferenties, en professionele kennis en verantwoordelijkheden.

Recent onderzocht van der Steen in het EMCR welke vorm van prenatale diagnostiek, na uitvoerige counseling, zwangere vrouwen met een verhoogde kans op een afwijkende zwangerschap verkozen: de Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT), of een Invasieve Prenatale Test (de vlokkentest of vruchtwaterpunctie). Vijf counselors, in dit geval 4 gynaecologen en een verloskundige, hadden de vrouwen geïnformeerd over de beide opties opdat zij een keuze konden maken. Het bleek dat een belangrijk deel van de vrouwen wist wat de preferentie van de counselor voor de ene of de andere test was en dat zij hun keuze daardoor mede lieten leiden. Zo vreemd is dat niet, immers je gaat niet voor niets naar een deskundige en laat zijn oordeel zwaar meewegen. Tegenwoordig spreken we dan ook liever van shared-decision making waarin de patiënt en de professional gezamenlijk tot een behandelbeleid komen. Maar vanuit een psychologisch perspectief is het wel belangrijk dat de patiënt zich bewust medeverantwoordelijk weet voor de uiteindelijke keuze en het vervolgbeleid, en dat de counselor niet dwingend sturend zijn preferente optie aan de patiënt opdringt.

In 1993 heb ik met de collega's Niermeijer en Frets de cursus communicatievaardigheden voor klinisch genetici in opleiding ontwikkeld waarin we aandacht besteden aan zowel het leren van de gespreksvaardigheden als het reflecteren op de persoonlijke waarden en morele overtuigingen van de counselor in relatie tot haar patiënten.

2. Het cognitieve en rationele perspectief
Het tweede perspectief is het cognitieve rationele perspectief. De counselor verstrekt informatie die enerzijds volledig dient te zijn maar zij moet er ook op letten dat de informatie door de adviesvrager wordt begrepen en opgenomen, zodat hij een besluit kan nemen waar hij ten volle achter kan staan maar ook op termijn op terug kan kijken dat het een goede beslissing was. Daar zit met de toenemende hoeveelheid en complexiteit van de genetische informatie nu we het hele menselijke genoom in kaart kunnen brengen, een spanningsveld. Volledige informatie is onhaalbaar en naar onze ervaring ook niet nodig voor een goede werkrelatie met de cliënt. Het is een professionele kunst om te kunnen onderscheiden in hoeverre de vraag naar, en aanbod van informatie werkelijk in dienst staat van het oplossen van de onzekerheid en angst, of juist in dienst van de vermijding om de pijnlijke werkelijkheid niet onder ogen te willen en durven zien.

3.  Het emotionele perspectief
Immers, en dat is het derde emotionele perspectief, adviesvragers komen met een dosis onzekerheid die veel emoties oproept, en we weten dat emoties de informatieverwerking flink in de weg kunnen staan. Tegelijk weten we ook dat de professionele hulpverlener snel in de verleiding komt om onzekerheid en angst met een informatie-overdaad te bezweren. Waarna de adviesvrager helemaal niets meer opneemt en de verwarring kan toenemen. We zagen bij het onderzoek van Vos al dat adviesvragers zich vooral laten leiden door hun eigen perceptie van de werkelijkheid. Psychodynamisch heeft dat betekenis want een aanpassing, lees schending, van de werkelijkheid kan het hanteren van emoties in reactie op die werkelijkheid mogelijk maken, al is het maar tijdelijk. Maar zo'n schending van die werkelijkheid kan ook te denken geven.

Zo zien wij bijvoorbeeld dat in Nederland tot nu toe 13 echtparen besloten de zwangerschap te continueren nadat bij prenataal onderzoek de aanleg voor de ziekte van Huntington was aangetoond. Voorafgaand aan het prenatale onderzoek waren de echtparen zeer beslist om in geval van slecht nieuws de zwangerschap af te breken, een zwangerschap die in de meeste gevallen zeer gewenst was. Er zijn dus 13 kinderen van wie wij weten dat zij mutatiedrager zijn. Hen is de optie ontnomen om te zijner tijd zelf te beslissen of zij hun genetische status willen weten.

Omdat wij graag de dynamiek van deze uitkomst wilden begrijpen en lessen wilden trekken voor de counseling wilden wij deze echtparen interviewen. We kregen slechts toegang tot drie echtparen, maar die leerden ons toch dat 1) angst voor de afbreking en verlies van een zeer gewenst kind, 2) een radicale omkering van de eerdere morele rechtvaardiging van een afbreking, en 3) plotselinge ontkenning van de ernst van de aandoening een belangrijke rol hebben gespeeld bij de uiteindelijke beslissing de zwangerschap toch niet af te breken. Rationele en morele overwegingen strijden hier met de heftige emoties, en in geval van een gewenste zwangerschap ook nog eens onder enorme tijdsdruk. U ziet, een niet-directieve houding, het geven van vaak complexe informatie en het kunnen hanteren van heftige en vaak tegenstrijdige emoties vraagt van de professionals op een afdeling klinische genetica veel vaardigheden. Deze perspectieven zijn trouwens niet exclusief voor de klinische genetica. Ik denk dat elke hulpverlener deze professionele eisen zal herkennen en onderschrijven. Maar wat de klinische genetica betreft zijn we er nog niet.

4. Het systemische perspectief
De counselor dient ook aandacht te hebben - en dat is het vierde, systemische perspectief- voor het gegeven dat erfelijkheid per definitie familieleden en nageslacht raakt. Met de adviesvrager komt er virtueel een hele familie in de spreekkamer, gevisualiseerd door het maken van een stamboom. Kennis over erfelijkheid kan ook voor kinderen en familieleden van groot belang zijn maar niet iedereen - ik noemde het al eerder - is ervan gediend hierover te worden geïnformeerd. Dudok de Wit heeft in haar proefschrift over de effecten van presymptomatische DNA-diagnostiek beschreven hoe belastend het is om als eerste bewezen draagster van een mutatie in een borstkanker-gen de familie te informeren en de eerste te zijn die als een soort proefkonijn preventieve, maar ook mutilerende, chirurgie ondergaat. En dat laatste is verstrekkend zoals dat is aangetoond in de studies van de psychologen Bresser en Gopie naar  de gevolgen van profylactische verwijdering van de borsten en eierstokken, en naar de diverse opties voor borstreconstructies. Zo'n operatie neemt weliswaar onzekerheid en angst weg wat betreft de kans op voorkomen van kanker in de toekomst, maar trekt ook een grote wissel op de partner-relatie en vraagt ook een forse inzet van de vrouw en haar partner wat betreft lichaamsbeeld, zelfvertrouwen, en seksualiteit.

Het informeren van familieleden is al lang een heet hangijzer. Wie herinnert zich niet de Rotterdamse casus waarin een vader van een dochter, die op jonge leeftijd borstkanker kreeg, een proces aanspande tegen een afdeling klinische genetica omdat die had verzuimd hem te informeren dat bij een vijfdegraads familielid een mutatie in een borstkankergen was gevonden? Vijfdegraads is behoorlijk ver weg. Stelt u zich bijv. uw eigen familie voor en u begint bij uw grootmoeder, dan gaat het om haar zus en van deze zus de kleindochter. Was hij destijds wel geïnformeerd, zo stelde de man, dan was zijn dochter wellicht de kanker bespaard gebleven. De vraag is dus hoe ver de verantwoordelijkheid strekt van het familielid om zijn verwanten te informeren, en hoe ver de verantwoordelijkheid van de counselor strekt om er voor te zorgen dat iedere belanghebbende in een familie wordt geïnformeerd. Het spreekt vanzelf dat een dergelijke casus medisch-ethisch en gezondheidsrechtelijk goed moet worden uitgezocht, waarna er beleid kan worden gemaakt. De beroepsgroep heeft inmiddels een protocol 'informeren van verwanten' opgesteld. Uit onderzoek blijkt dat mensen het liefst zelf hun kinderen en familieleden informeren, al dan niet met professionele ondersteuning. Indien dat problematisch blijkt, bijvoorbeeld door lang bestaande familievetes, dan kan de counselor of psycholoog die taak overnemen. Maar u zult het me eens zijn dat je er daar met kwetsbare mensen en families niet mee komt. Met beleid, hoe zorgvuldig ook uitgevoerd, voorkom je niet alle problemen. Het blijft een kwestie van psychologie en communicatie. Dat vraagt van de counselor inzicht in de systemische effecten van het doen van erfelijkheidsonderzoek.

Van Oostrom vond in haar studie naar de impact van voorspellend onderzoek in families met erfelijke kanker dat gezinnen in de problemen kunnen komen als zij niet op een open wijze met elkaar communiceren, als er geen onderlinge betrokkenheid is, en als volwassen kinderen te weinig van hun ouders waren gesepareerd, dat wil zeggen onvoldoende in staat waren hun eigen beslissingen te nemen.

Goede en slechte uitkomsten van voorspellend onderzoek zetten de onderlinge verhoudingen binnen een gezin en familie onder druk. Een intrigerend voorbeeld van de vergaande systemische impact van uitkomsten van erfelijkheidsonderzoek is wanneer iemand te horen krijgt: goed nieuws, u heeft geen mutatie voor Huntington, voor borstkanker of wat dan ook. Wij waren de eersten die in 1989 in een publicatie in de Lancet de dilemma's beschreven van diegenen die goed nieuws te horen kregen. Gevoelens van schuld, gêne, maar ook niet weten hoe een toekomst zonder een gevreesde erfelijke belasting in te vullen werd zeer regelmatig door adviesvragers gerapporteerd. Later werden deze waarnemingen ook door anderen gepubliceerd en het leidde er zelfs toe dat sommigen meenden dat wij zo'n goede uitslag eigenlijk niet meer 'goed nieuws' mochten noemen, immers je weet niet hoe dat door de ander wordt gepercipieerd. Ik heb dat altijd flauwekul gevonden. Een goede uitslag is objectief een goede uitslag, die werkelijkheid mag en moet een counselor overeind houden, maar dan wel met een goede dosis, door de adviesvrager ervaren, empathie. Vervolgens is het natuurlijk wel zaak om de betekenis van die 'goede' uitslag in relatie tot belangrijke naasten te kennen en te bespreken. Ook een goede uitslag moet worden verwerkt, geassimileerd, en dat vereist mentaal en relationeel werk. Dat hoort ook bij de ondersteuning die volgens de definitie van genetische counseling moet worden geboden.

5. Het gedragsperspectief
Dan het vijfde perspectief en dat is het gedragsperspectief. Het is van belang er op toe te zien dat de adviesvrager op basis van de uitkomsten van erfelijkheidsonderzoek medisch en psychologisch verstandige beslissingen neemt. Maar wat is verstandig? Niet zelden nemen adviesvragers beslissingen die te denken geven zoals het niet informeren van volwassen kinderen over dragerschap van een borstkanker of Huntington mutatie. We kunnen daar een moreel oordeel over hebben maar we zullen eerst moeten kijken naar de psychologie. Immers, zoals ik al eerder noemde, onze studies hebben aangetoond dat adviesvragers de uitkomsten van erfelijkheidsonderzoek een geheel eigen betekenis kunnen geven. In de studies van Vos en van Dooren bleek dat de affectieve perceptie, met andere woorden de gevoelswaarde van een uitslag van een test, een krachtiger voorspeller is voor de besluitvorming dan de objectieve, feitelijke informatie die door de counselor werd meegedeeld. Dus als mensen naar ons inzicht onverstandig dreigen te handelen dan schieten wij niet in de paternalistische, directieve modus maar blijven we in principe trouw aan de basishouding van de empathische professional.
 
6. Het existentiële perspectief
Tot slot het zesde, existentiële perspectief. De counselor wordt geconfronteerd met existentiële vragen zoals 'is het nog verantwoord om kinderen te krijgen', 'wanneer moet ik mijn kinderen informeren', of 'mag ik mijn partner met mijn toekomstige ziekte belasten'. Deze ogenschijnlijk eenvoudige vragen hebben voor mensen uit erfelijk belaste families een diepgaand emotionele lading. Vos vond dat de behoefte aan psychologische ondersteuning vooral dit soort vragen betrof en niet de klinisch relevante stress of angst. Ik wil in dit verband nog noemen dat in al onze studies en die van anderen blijkt dat het percentage klinisch relevante angst of depressie bij onze cliënten zo tussen de 15-20% was, wat niet anders is dan wat gevonden wordt in de Nederlandse bevolking. De existentiële vragen die ik zojuist noemde worden over het algemeen wel besproken maar mensen die zich laten testen voor erfelijke neurodegeneratieve ziekten als Huntington, frontotemporale dementie en Alzheimer hebben ook zo hun gedachten over het levenseinde, en dat thema blijkt lastiger te bepreken. Ik heb nog steeds contact met enkele patiënten die begin negentiger jaren getest waren en slecht nieuws kregen. Destijds jonge, onzekere angstige mensen die zekerheid wensten en ook zij, die slecht nieuws kregen, hadden het gevoel beter over hun leven te kunnen beschikken, waaronder de keuze voor het zelfgekozen levenseinde. Uit een studie van de neurologe Booij bleek dat de grote meerderheid van een groep poliklinische Huntington-patiënten duidelijke gedachten heeft over de laatste levensfase en meer specifiek over het zelfgekozen levenseinde. Toch zal slechts een minderheid uiteindelijk besluiten tot daadwerkelijke hulp-bij-zelfdoding door de zogenoemde 'respons-shift', het steeds weer verleggen van de grenzen. Ik heb met collega Roos en de betrokken huisartsen een aantal malen het proces van hulp-bij-zelfdoding mogen begeleiden, en het is indrukwekkend te zien hoe patiënten en hun naasten uiteindelijk in harmonie toegroeien naar het moment van afscheid. Maar eigenlijk begon dit proces voor de patiënten al in een vroege fase van hun leven, toen zij als risicodrager de voorspellende test deden. De bespreking van dit soort vragen mag door ons niet worden doorgeschoven naar een toekomst; ja, het kan lastig zijn en je kunt je er als professional ongemakkelijk bij voelen maar je doet er een patiënt recht mee deze kwesties te erkennen en in openheid met een zekere prudentie te bespreken.

Genetische counseling heeft daarmee kenmerken van een psychotherapeutisch proces. Immers een counselor geeft niet alleen informatie maar werkt met de cliënt aan het versterken van de autonomie, aanvaarding van zichzelf, het vinden van een doel in het leven en het hebben van ambities, ongeacht de uitslag van een voorspellende test, het aangaan en onderhouden van positieve relaties met anderen, en het ontwikkelen van een gevoel dat je greep hebt op de eigen werkelijkheid. Dat maakt het vak van de genetisch counselor, maatschappelijk werker of psycholoog zo interessant en dankbaar. Het moet wel gezegd worden dat dreigt dat door de toenemende productiedruk de psychologische essentie van de genetische counseling geweld wordt aangedaan. Je kunt dan twee dingen doen: de oorspronkelijke ambities van genetische counseling vergaand bijstellen of de productiedruk omlaag brengen. Ik zal dat nu bij u niet als raadgevend referendum in stemming brengen, daarvoor is deze kwestie te complex. Maar ik vind wel dat de beroepsgroep daarover na moet denken.

De nieuwe genetica

Dames en heren, 25 jaar geleden werden we opgewonden als er weer een gen ontdekt werd, zo zeiden we dat, het ging natuurlijk om een mutatie van een gen. Toen duurde voorspellend genetisch onderzoek vaak maanden voor er een uitslag kon worden gegeven. Door de geweldig snelle vooruitgang in de wetenschap en vooral de technologie kunnen we razendsnel het humane genoom in kaart brengen en de mens informeren over zijn risico's voor vele aandoeningen. En het wordt ook steeds goedkoper. Online kun je je genetisch profiel laten bepalen en wéér vragen we ons af of dat wel de goede kant opgaat. Daar moet goed over nagedacht worden en psychologische studies kunnen bijdragen aan een ethische reflectie op de toepassing. Maar ook nu weer laten recente studies naar de aanvaardbaarheid van brede analyse van het menselijk genoom, onder meer van de groep van Biesecker in VS, en hier in Nederland in studies van van der Steen en Bakkeren onder leiding van Riedijk en Galjaard en van Cornelis onder leiding  van de klinische geneticus Knoers zien dat er een grote belangstelling bestaat om uitgebreid te worden geïnformeerd over erfelijkheid.

Over de stuwende kracht van onzekerheid in de klinische genetica

We naderen het einde van mijn college. Ik heb heel veel mensen ontmoet die naar onze afdeling kwamen met die stuwende kracht van onzekerheid en angst. Zij wilden zekerheid, controle over hun leven, en houvast om belangrijke beslissingen te kunnen nemen. We kunnen daar maar ten dele in voorzien en verder is het zoeken naar een goede balans tussen zekerheid en resterende onzekerheid. En daar hebben mensen soms hulp bij nodig, soms hun leven lang. Meestal gaat het dan niet om klinisch relevante problematiek die een rechtvaardiging zijn voor een DSM-5 geleide verwijzing naar de GGZ, en gedekt door de basisverzekering, maar wel heel belangrijke existentiële problematiek die professionele hulp vereist. De klinisch genetici, genetisch consulenten, maatschappelijk werkers en psychologen op de afdelingen klinische genetica zijn uitstekend ervaren en toegerust om met patiënten hieraan te werken.

Tot slot

Ik besluit met u een vervolg te geven op een casus die ik u presenteerde in mijn inaugurele oratie in 2000. Het betreft de destijds 25-jarige politieagent die zich liet testen op de aanleg voor de frontotemporale dementie. Ook hij voelde die onvermijdelijke stuwing naar zekerheid. Hij besloot na een slechte uitslag zijn pistool in te leveren en zijn baan in te ruilen voor een administratieve functie omdat hij wist dat hij in de toekomst een gevaar zou kunnen vormen. Met behulp van prenataal onderzoek heeft hij kinderen gekregen vrij van de mutatie. Ik had jaarlijks contact met hem, mede vanwege het bespreken van zijn wilsbeschikking inzake het levenseinde. Na enkele jaren hield hij het niet meer uit in de kantoorbaan en wilde hij weer terug de straat op. Dat kon. Nu is hij volledig afgekeurd, vertoont de eerste verschijnselen van de ziekte, is toenemend afhankelijk van zijn vrouw, en wordt behandeld voor paniekstoornis en depressiviteit. Hoe dramatisch het verloop ook is, voor hem was het doen van de test destijds een krachtige daad die hem heeft geholpen zich met open vizier voor te bereiden op een toekomst. Er is nog steeds onzekerheid en angst, maar hij heeft intensief gewerkt aan het onderhouden van relaties, het maken van keuzes, zijn gehechtheid aan zijn vrouw en kinderen, en is nog steeds vastbesloten een ontluisterend levenseinde te voorkomen.

Dankwoord

Aan het einde van mijn afscheidscollege is het tijd voor een dankwoord. Ik begin met mijn ouders die helaas door hun frêle gezondheid de reis van Dedemsvaart naar Leiden niet konden maken maar ik zal ze morgen bijpraten. Ik ben hen dankbaar voor hun genenpakket, hun zorg en toewijding. Voor hen begon mijn loopbaan toen ik ongeveer 9 maanden was. Ze kunnen opgelucht ademhalen want ik ben met vallen en opstaan toch wel goed terecht gekomen.

Ik denk verder met dankbaarheid aan iedereen die ik in mijn leven heb mogen kennen en met wie ik heb mogen samenwerken. Ik ben dankbaar dat ik eerst in verpleeghuis Overduin in Katwijk aan Zee, en later in het LUMC en enkele jaren in het EMCR mij omringd wist met inspirerende leermeesters en collega's. Ik wil ook de contacten noemen met de vele patiënten, hun partners en families die hebben bijgedragen aan mijn rol en persoon in gezondheidszorg en wetenschap, en in bijzonder de klinische genetica. Van mijn leermeesters wil ik in bijzonder noemen de hoogleraren Frans Verhage en Wim Trijsburg, beiden helaas overleden, die mij inspireerden tot psychoanalytisch en -dynamisch kijken en denken in klinische en wetenschappelijke context, de hoogleraar Martinus Niermeijer die mij inwijdde in de klinische genetica en vertrouwen stelde in mijn bijdrage aan dit specialisme, en de hoogleraar Raymund Roos die, als neuroloog, mij, een klinisch psycholoog, binnenhaalde in het LUMC om onderzoek te doen naar de zorg voor patiënten en families met de ziekte van Huntington. Mijn dank gaat uit naar de Stichting Open Ankh, het Prinses Beatrix Fonds en de Atlant Zorggroep die de eerste tien jaar van mijn hoogleraarschap mogelijk maakten door het vestigen van de bijzondere Huntington-leerstoel. De hoogleraren Martijn Breuning en Christi van Asperen hebben mij op hun afdeling de ruimte gegeven om me als hoogleraar te profileren in de Psychologie van de Klinische Genetica. Ik ben dan ook Christi van Asperen dankbaar dat zij zich er sterk voor heeft gemaakt dat de leerstoel een vervolg krijgt maar nu dan wel specifiek gericht op de psychologie van de oncogenetica, en ik zie dan ook een mooie samenwerking met en inbedding in het LUMC Cancer-Centre. En dat kan alleen maar omdat het bestuur van Divisie 4 en de Raad van Bestuur dat ondersteunen waarvoor ik hen zeer erkentelijk ben.

Furthermore, many colleagues abroad who have contributed to my thinking and scientific work, few of them are present, dr David Craufurd who hosted me in Manchester when I started my research on the Huntington's predictive test in 1989, and with whom I discussed a variety of issues related to the practice of the predictive test; professor Heather Skirton with whom I gave and developed with so much pleasure and fun courses in communication skills, and dr Barbara Biesecker who invited me to work and teach at the NIH in Bethesda and with whom now I need to work on finishing our book on psychology of genomics. Thank you so much for your personal and professional friendship, and your contribution to today's symposium.

En dan mijn grote dank aan alle promovendi in Leiden en Rotterdam die hebben bijgedragen aan waar ik voor sta. Wetenschappelijk onderzoek is iets wat je gezamenlijk doet. Ik ben blij dat ik in die Leids-Rotterdamse samenwerking een rol heb mogen spelen.

Ieder die ik niet heb genoemd en het toch verdienen: vanuit mijn hart dank ik jullie.

Tot slot dan mijn geliefde Elise, inspiratiebron, steun, uitdaagster om de comfortzone te verlaten, dank je wel, het werk stopt niet, wij gaan samen onze plannen nader uitwerken, en verder verkennen wat er buiten die comfortzone zoal te ontdekken valt.

Ik heb gezegd.