Oratie Prof.dr. L.G. Visser

04 september 2015

Ik ga op reis en ik neem mee …


Rede uitgesproken door Prof.dr. L.G. Visser op 4 september 2015 bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar Infectieziekten, in het bijzonder reizigersgeneeskunde, aan de Faculteit der Geneeskunde van de Universiteit Leiden.


“Inscribis chartae, quod dicitur ABRACADABRA”

Zo begint Quintus Serenus Sammonicus, lijfarts van keizer Caracalla, in zijn “Liber medicinalis” het magische recept om moeraskoorts, dat wat de Grieken ‘anderdaagse koorts’ noemen, af te weren. Het woord “abracadabra” werd op een stuk perkament geschreven en er onder steeds opnieuw herhaald waarbij telkens de laatste letter werd weggelaten totdat er slechts één letter overbleef. Het perkament met driehoekige tekst werd als talisman om de hals gedragen en beschermde de drager tegen moeraskoorts.1

Meneer de Rector Magnificus, zeer gewaardeerde toehoorders, wat neemt u mee op een tropische reis? Wellicht wendt u zich tot uw huisarts, GGD of travel clinic voor een reisadvies. In dat reisadvies wordt, op grond van een inschatting van de risico’s die u loopt op uw reisbestemming, voorlichting gegeven, vaccinaties toegediend en medicatie voorgeschreven om gezondheidsproblemen tijdens de reis te voorkomen. Maar hoe effectief is dat advies? Is het beter dan ABRACADABRA?

Het klinkt misschien een beetje raar voor een kersverse hoogleraar om dit over zijn vakgebied te zeggen, maar ik ben bang dat de reizigersgeneeskunde zich in een crisis bevindt. En daar moet wat aan gebeuren. De reizigersgeneeskunde moet veranderen wil zij aansluiting houden bij de veranderde wereld van de 21ste eeuw.

Welke veranderingen hiervoor nodig zijn wil ik graag met u bespreken.

Ik zal u een korte overzicht geven van de technologische ontwikkelingen en de verandering in het medisch denken die hebben geleid tot het aparte vakgebied van reizigersgeneeskunde. Vervolgens zal ik u drie dilemma’s schetsen waarmee het vakgebied al ruime tijd worstelt. Tenslotte zal ik oplossingen aandragen die, naar mijn mening, nodig zijn om reizigersgeneeskunde toekomstbestendig te maken.

De mobiele mens


De mens heeft een lange technologische weg afgelegd sinds zijn eerste stap uit Afrika 700.000 jaar geleden. Vóór de industriële revolutie was er geen sprake van gemotoriseerd transport. De mens maakte gebruik van trekdieren en windkracht. De gemiddelde snelheid per paard bedroeg 8 tot 15 kilometer per uur; de snelheid per schip was niet veel hoger. Technische verbeteringen in de scheepsbouw en de ontdekking van de passaatwinden markeerden het begin van de Europese expansie en kolonisatie waarbij ook Nederland een belangrijke rol heeft gespeeld.

Met de industriële revolutie komt hier een radicale verandering in. De technologische ontwikkelingen volgden elkaar snel op. Zo werd, door de voortdurende verbetering van het rendement van de stoommachine en de omschakeling van kolen naar olie als brandstof, de reistijd per schip van Liverpool naar New York verminderd van 29 dagen in 1820 tot 4 dagen in 1930.

Op 26 oktober 1958 volbracht een Pan American Boeing 707 in 8 uur haar eerste transatlantische vlucht van New York naar Parijs. Het is een keerpunt in de geschiedenis van de mens als mobiel wezen. Door de toepassing van de straalmotor in de commerciële luchtvaart hebben nog nooit zoveel personen in zo een korte periode van de menselijke geschiedenis zulke grote afstanden afgelegd.2 Hierbij een cijfervoorbeeld om u een indruk te geven van de omvang: in 2014 werden er in het totaal 5.561.171.753.059 kilometers afgelegd. Dit komt overeen met 18.000 retourvluchten naar de zon; goed voor een half lichtjaar!

Met de groeiende wereldbevolking, de stijgende levensstandaard en de verwachte ontwikkelingen in kosten en luchtvaartaansluitingen zal het aantal passagiers verder stijgen van 3.3 miljard nu naar 7.3 miljard in 2034.3 De grootste groei wordt verwacht in China, VS, India, Indonesië en Brazilië.4

Reizigersgeneeskunde, een vak apart


In 1958 was toerisme, het reizen voor ontspanning, nog een vrij nieuw sociaal verschijnsel met vakantiebestemmingen aan de eigen kust, in de bergen of aan de Middellandse Zee. Door de commerciële luchtvaart en de economische ontwikkeling verschoven de toeristische bestemmingen al snel van Europa naar meer afgelegen en exotische delen van de wereld.

Reizigers, die in die tijd ziek terugkwamen van hun tropische reis, werden meestal behandeld door artsen opgeleid in de tropische geneeskunde. Deze artsen waren met de dekolonisatie van de jaren 60 en 70 teruggekeerd naar Europa. Dit verklaart waarom vele van de oudste reizigerspoliklinieken of travel clinics verbonden zijn aan Tropische Instituten zoals die van Antwerpen, Basel, Londen of Amsterdam. In Leiden was dit net zo. De vaccinatiepolikliniek voor reizigers en de polikliniek importziekten hebben hun oorsprong in het Instituut voor Tropische Geneeskunde Leiden, dat gevestigd was op het Rapenburg 33. Piet Stuiver was als eerste hoogleraar importziekten aangesteld bij de Universiteit Leiden en Rotterdam (1982).

Veel van de reisadviezen die in die tijd werden gegeven, berustten op expert opinie. Zoals zo vaak liepen de meningen van deze experts erg uiteen. Er ontstond zodoende een groeiende behoefte om een soort van rangorde aan te brengen in wat nu eigenlijk de kans was op ongelukken en ziekten tijdens een reis. De eerste onderzoeken, door Robert Steffen en anderen uitgevoerd, dateren uit de jaren 70. In de aankomsthal van de luchthavens werden terugkerende reizigers ondervraagd over hun gezondheidsproblemen op reis. Ziekteverschijnselen die na de reis optraden, werden gemeld per postkaart. Uit dit soort onderzoek kwam naar voren dat hart- en vaatziekten en ongevallen de belangrijkste doodsoorzaken op reis waren en reizigersdiarree de meest voorkomende infectieziekte.5 En, gewaardeerde toehoorders, dat is nog steeds zo.

In jaren 50 was chloroquine hét middel om malaria te behandelen. In 1957 werd voor het eerst chloroquine resistentie gesignaleerd in het Thais-Cambodjaanse grensgebied. Van daaruit zou de resistentie zich over Azië verspreiden om uiteindelijk de oostkust van Afrika te bereiken in 1978. Nog geen 12 jaar later had de resistentie zich over heel tropisch Afrika verspreid.6 Door de toenemende resistentie van de malariaparasiet werd chloroquine steeds minder geschikt als universeel preventief middel of chemoprofylacticum tegen malaria. De middelen, zoals sulfadoxine/pyrimetamine en mefloquine, die chloroquine als profylacticum moesten vervangen, konden nare bijwerkingen geven. Het gevolg was dat er steeds meer deskundigheid nodig was over de geografische verspreiding van resistente malaria en over wat dan de beste preventieve maatregelen waren. Deze groeiende behoefte aan specialisering in reizigersadvisering werd nog versterkt door de grote vooruitgang in ontwikkeling van nieuwe reizigersvaccins. Het eerste internationale congres over reizigersgeneeskunde in Atlanta in 1988 moet dan ook worden gezien als het startpunt van een nieuw medisch vakgebied, de reizigersgeneeskunde.7

We kunnen dus twee verschillende perioden herkennen in de ontstaansgeschiedenis van de reizigersgeneeskunde. Een eerste periode tot de jaren 70 waarin reizigersgeneeskunde een onderdeel was van de tropische geneeskunde. Het specialisme dat zich bezighield met specifieke ziekten in de tropen en met specifieke hygiënische maatregelen om ziekten in te tropen te bestrijden. En een tweede periode van de jaren 70 tot 90 waarin, door de toegenomen complexiteit van de malariaprofylaxe en een veelheid aan reizigersvaccins, de reizigersgeneeskunde een apart specialisme wordt.

Reizigersgeneeskunde richt zich op de bescherming van de individuele reiziger, meestal afkomstig uit Westerse hogelonenlanden, tegen gezondheidsproblemen tijdens en na een reis, meestal naar niet-Westerse midden- of lagelonenlanden. Het reisadvies neemt hierbij een centrale plaats in. Op grond van een inschatting van de risico’s die de reiziger loopt op zijn reisbestemming worden hygiënische adviezen geformuleerd en vaccinaties en medicatie voorgeschreven om verergering van bestaande ziekten te vermijden en het ontstaan van nieuwe gezondheidsproblemen te voorkomen. In Nederland worden deze adviezen sinds 1995 landelijk geformuleerd door het landelijk coördinatiecentrum voor reizigersadvisering of LCR.

Kapers op de kust


Ziehier de dilemma’s waarmee de reizigersgeneeskunde worstelt: 1) we kunnen de risico’s niet goed inschatten; 2) de effectiviteit van het reisadvies is onzeker en 3) de eurocentrische benadering sluit niet aan bij het huidige tijdperk van globalisering.

Laten we ze stuk voor stuk bekijken.

Ten eerste is het antwoord op de vraag “Hoe groot is het risico?” voor vele aandoeningen op reis op z’n minst onzeker. In de meest eenvoudige vorm wordt het risico weergegeven als een breuk met in de teller ‘het aantal reizigers dat ziek werd tijdens een reis’ en in de noemer ‘alle reizigers die deze reis hadden gemaakt’. Een nauwkeurige meting van de teller is lastig; het bepalen van de juiste noemer vaak onmogelijk.8 Staat u mij toe dit met een voorbeeld te verduidelijken.

Stel u wilt een reis maken naar India en u vraagt zich af hoe groot de kans is dat u buiktyfus oploopt. In Nederland is buiktyfus een aangifteplichtige ziekte. We kunnen de aangiftecijfers gebruiken voor het vaststellen van de teller. Onnauwkeurigheden in de teller ‘het aantal buiktyfus gevallen uit India’ kunnen ontstaan als bijvoorbeeld het land van herkomst niet bij de aangifte werd vermeld. In de periode 2011-2013 werden 25 reizigers met buiktyfus uit India aangegeven. Uit de aangiftecijfers blijkt echter ook dat slechts 16% van deze reizigers de Nederlandse nationaliteit had. Bij een kwart van de aangiften werd de nationaliteit helaas niet vermeld.

Hoe kan nu het beste de noemer ‘alle Nederlandse reizigers uit India’ worden bepaald? Waarschijnlijk verdient het de voorkeur om de Indiase registratiecijfers te nemen van de reizigers die uit Nederland in India aankomen, omdat dan ook reizigers met een indirecte vlucht vanuit Nederland worden meegeteld.9 In periode 2011-2013 werden 219.100 reizigers uit Nederland in India geregistreerd. Het is echter niet bekend hoeveel reizigers hiervan de Nederlandse nationaliteit hadden. De kans op buiktyfus is dus 11 per 100.000 reizigers uit Nederland. De kans voor een reiziger met de Nederlandse nationaliteit is mogelijk nog lager en niet bekend.

Het tweede vraag is “Wat is een effectief reisadvies”?

Het reisadvies heeft tot doel de reiziger te onderwijzen, te motiveren en uit te rusten met kennis en middelen om te reageren op gezondheidsproblemen die tijdens een reis kunnen optreden.

In Nederland duurt het huidige doorsnee reizigersconsult 10 minuten en is gericht op het inschatten van risico’s en het geven van voorlichting en adviezen over preventieve maatregelen, vaccinaties en malariamiddelen. Onderzoek naar de effectiviteit van een dergelijk advies is beperkt. Maar in een Zweedse studie kon 12% van de ondervraagden zich enkele weken later niet eens herinneren dat zij een reisadvies hadden gekregen.10 Vooral jongere reizigers namen meer risico’s en waren vaker het slachtoffer van verkeersongevallen en geweld. Voorlichting die moet leiden tot gedragsveranderingen bij de reiziger vergt andere communicatievaardigheden die rekening houden met de risicoperceptie en opvattingen van de reiziger. Alhoewel de inhoud van het reisadvies dus duidelijk omschreven is, ontbreekt het momenteel aan afstemming wat de meetbare einddoelen van een effectief adviesgesprek zijn.

Het derde dilemma is meer fundamenteel van aard en betreft de vraag of en welke rol de reizigersgeneeskunde moet spelen in een tijdperk van toenemende globalisering.

Op dit moment staat de bescherming van de individuele meestal afkomstig uit Westerse hogelonenlanden centraal in de reizigersgeneeskunde. De vraag is hoelang deze eurocentrische benadering houdbaar is.

Door ontwikkelingen in communicatie- en informatietechnologie, door de toegenomen vrijheid van handel en de beschikbaarheid van goedkope werkkrachten, maar vooral door de schaalvergroting van het personen- en vrachtvervoer is het proces van globalisering in een onomkeerbare stroomversnelling geraakt. Zo zal in 2034 de top zes van de luchtvaartmarkt bestaan uit China, de VS, het Verenigd Koninkrijk, Japan, Brazilië en Indonesië.4

De wereld is veranderd waarbij dat wat gebeurt in afgelegen delen ook van vitaal belang is voor rest van de wereldbevolking.

U kent zelf vast tal van voorbeelden. Maar het meest schrijnende misschien, is de recente vluchtelingenstroom uit oorlogsgebieden van Syrië naar Europa. Het gebrek aan een gemeenschappelijke Europese visie en daadkrachtig handelen is een beschamend voorbeeld van ontkenning en ieder-voor-zich mentaliteit.

De onderlinge verbondenheid heeft grote gevolgen voor de verspreiding van infectieziekten, het vakgebied waar deze leerstoel is ondergebracht. Ik wil daarom twee voorbeelden wat meer uitgebreid bespreken: de wereldwijde opschudding rond de recente ebola uitbraak in West-Afrika en de dreiging van onbehandelbare infecties door verspreiding van multiresistente micro-organismen.

Als eerste de uitbraak van Ebola in Guinee, Liberia en Sierra Leone. Deze uitbraak is uniek door haar omvang en duur, maar het illustreert ook de kwetsbaarheid van onze mondiale samenleving. Zoals vele plots opduikende infectieziekten, vindt ook deze uitbraak haar oorsprong in menselijk ingrijpen waardoor ziekteverwekkers, die sluimerend aanwezig zijn in de dierenwereld, plots infecties veroorzaken bij de mens.11 Uit onderzoek blijkt dat het Zaire ebolavirus al sinds 2004 circuleert onder vruchtenetende vleermuizen in de oerwouden van Guinee.12 Door de bevolkingstoename, de grootschalige ontbossing en aanplant van fruitbomen, en het bejagen van vleermuizen voor voedsel nam de kans op infectie van de mens toe.13 De verdere verspreiding van de ziekte in ziekenhuizen en dorpen werd in de hand gewerkt door de gebrekkige gezondheidszorg en risicovolle begrafenisrituelen. Guéckédou, de stad waar de uitbraak begon, ligt op een knooppunt van wegen in een gebied met poreuze tot onbestaande landsgrenzen. In enkele maanden tijd verspreidde de door burgeroorlog ontheemde bevolking de ziekte naar de grote steden. Nigeria, met 173 miljoen inwoners, is op het nippertje aan een ramp ontsnapt toen na twintig gevallen de uitbraak tot stilstand kwam. De epidemie heeft tot nu toe naar schatting 27.988 slachtoffers en 11.299 doden geëist en is nog niet voorbij. Analyse van de vliegbewegingen en passagiersaantallen leert dat 11% van de reizigers die vertrekken uit deze drie landen, reizen naar bestemmingen in lageloonlanden waar de gezondheidszorg mogelijk ontoereikend is voor de opvang van een nieuw importgeval.14

Het optreden van ziektegevallen onder het verplegend personeel in Spanje en Texas heeft ook in het Westen geleid tot heel veel onrust en soms draconische maatregelen. Achteraf blijkt dat de betrokken zorgverleners ongeoefend waren en dat er grove fouten werden gemaakt in de persoonlijke beschermende maatregelen.

Plots opduikende hoog-besmettelijke infecties kunnen zich in de toekomst telkens weer voordoen. Hopelijk raken de lessen in infectiepreventie, geleerd tijdens deze ebola-uitbraak, niet vergeten en kan iedere zorgverlener in Nederland ook bij de volgende patiënt met een onbekende infectieziekte de juiste beschermende maatregelen toepassen. De verzorging van patiënten met verdenking op ebola stelt hoge eisen aan de nauwgezetheid waarmee infectiepreventie maatregelen worden toegepast. Het verdient de aanbeveling om in Nederland de zorg voor deze patiënten te centraliseren tot één of twee centra met toegewijd en geoefend personeel.

Als tweede voorbeeld wil ik de mondiale verspreiding van antibioticaresistentie noemen.

De toenemende ongevoeligheid van bacteriën voor antibiotica is één van de grootste bedreigingen in de geneeskunde. Vooral de resistentie onder Gram-negatieve darmbacteriën neemt de laatste jaren snel toe. Bacteriën wisselen onderling mobiele genetische elementen uit, plasmiden genoemd, waarop de code voor resistentie tegen meerdere antibiotica genoteerd staat. In de wapenwedloop tussen mens en bacterie, trekt de mens aan het kortste eind. Na introductie van iedere nieuwe antibioticumklasse ontstaat na verloop van tijd resistentie. Zo breken extended-spectrum betalactamasen, afgekort ESBL, derde generatie cefalosporinen af en resten alleen nog de carbapenems om een infectie met een ESBL-producerende bacterie te kunnen behandelen.

In 2008 werd in Zweden bij een patiënt een nieuw bacterieel gen ontdekt dat voor carbapenem-resistentie codeert.15 De patiënt was overgeplaatst vanuit een ziekenhuis in New Delhi en was gekoloniseerd met meerdere darmbacteriën die plasmiden bevatten met het nieuwe resistentiegen dat de naam NDM-1, wat staat voor New Delhi metallo-betalactamase-1, kreeg. Het gen werd gevonden bij Escherichia coli en Klebsiella pneumoniae, darmbacteriën die bij de mens makkelijk infecties kunnen veroorzaken. Deze darmbacteriën waren niet alleen ongevoelig voor carbapenems, maar ook voor bijna alle andere antibiotica. Bovendien bleek dat de plasmiden met NDM-1 moeiteloos door onverwante bacteriësoorten konden worden opgenomen, wat de verspreiding van resistentie bijzonder makkelijk maakt.

Uit nader onderzoek bleek dat het NDM-1 resistentiegen in 2009 al wijd verspreid was onder de Indiase bevolking.16 De overbevolking in de grote steden, de armoede, het ontbreken van veilig drinkwater en geschikte toiletvoorzieningen, het ongecontroleerd gebruik van vaak meerdere antibiotica te gelijkertijd in gezondheidszorg en bio-industrie, het ontbreken van microbiologische diagnostiek en infectiepreventie in de ziekenhuizen en het gebrek aan kennis over antibiotica onder artsen hebben voor een ernstig gezondheidsprobleem gezorgd. De gezondheidszorg in India, maar ook ver daarbuiten, staat dan ook voor enorme uitdagingen.

Tot december 2012 werden er in de literatuur 895 patiënten gemeld waarbij NDM-1 producerende bacteriën werden geïsoleerd. De meeste patiënten waren afkomstig uit India, Pakistan en China. De meeste importgevallen waren afkomstig uit het Indisch subcontinent of de Balkan. Vergelijking van de luchtverkeersgegevens uit India met de gepubliceerde infecties met NDM-1 producerende bacteriën doet vermoeden dat er een onderrapportage bestaat van infecties in de landen van het Midden-Oosten, een bestemming waar veel reizigers uit India naar toevliegen.17 De meerderheid van de importgevallen met NDM-1 zijn reizigers die in contact geweest zijn met de gezondheidszorg in India, sommigen hadden als medische toerist cosmetische chirurgie ondergaan.

Maar ook reizigers die niet in aanraking komen met de gezondheidszorg raken tijdens hun reis gekoloniseerd met multi-resistente darmbacteriën. Onderzoek bij reizigers van de vaccinatiepolikliniek van het LUMC door Marguerite Bruijning, Sunita Paltansingh en Jessica Vlot toonde aan dat 8% van de gezonde Nederlandse reizigers reeds voor vertrek in hun darm gekoloniseerd waren met ESBL-producerende bacteriën; 30% van de reizigers kwam terug van hun reis met nieuw verworven ESBL-producerende bacteriën. Bij een reis naar India was het percentage zelfs 72.18

Iedere arts hoort een zorgvuldige reisanamnese af te nemen bij een patiënt met een infectieziekte. Niet alleen omdat de infectie zijn oorsprong in een ander werelddeel kan hebben, maar ook omdat de patiënt gekoloniseerd kan zijn met multiresistente micro-organismen. Vooral wanneer de patiënt in de afgelopen 6 maanden in Azië is geweest, moet de arts sneller overgaan tot het inzetten van een kweek om de antibioticabehandeling tijdig te kunnen bijsturen.

De toekomst van reizigersgeneeskunde


Ik heb u geschetst welke onzekerheden de dagelijkse praktijk van reizigersgeneeskunde plagen. We kunnen risico’s niet goed inschatten. De effectiviteit van het reisadvies is niet goed bekend. Bovendien dreigt het wereldbeeld dat de reizigersgeneeskunde hanteert, niet meer aan te sluiten bij de huidige tijd. Met deze leerstoel hoop ik oplossingen te kunnen aandragen die reizigersgeneeskunde meer toekomstbestendig maken.

Hoe kan het eerste vraagstuk “Hoe groot is het risico?” worden opgelost?

Een beproefde methode is om reizigers uit specifieke doelgroepen te selecteren. De teller en de noemer zijn in dat geval bekend. Met de verkregen gegevens kunnen toekomstige reizigers die tot dezelfde doelgroep behoren een beter advies op maat krijgen. Laat ik u een voorbeeld geven. In Leiden worden sinds 2006 alle medische studenten die een tropenstage willen lopen, uitgenodigd om via internet vragenlijsten in te vullen voor en na hun verblijf. Uit een eerste analyse uitgevoerd door Darius Soonawala, bleek dat de voorlichting niet aansloot bij de risico’s die studenten liepen tijdens hun verblijf.19 Zo bleek dat een derde van de jongerejaars tijdens een zogenaamde ‘handenopderugstage’ toch handelingen verrichtte met een kans op een prik- of spataccident. Aan de hand van deze uitkomsten werd de voorlichting aangepast, de samenwerking tussen de verschillende instanties beter op elkaar afgestemd en een checklist opgesteld met gezondheidsitems die na terugkeer bij de student gecontroleerd moeten worden.

Momenteel loopt een tweede enquete waarbij onder andere wordt gevraagd naar het optreden van cultuurshock, de seksuele gezondheid, de relatie tussen gewichtsverlies en bijwerkingen van de preventieve malariamiddelen en het optreden van chronische buikklachten na de stage. Ook medische studenten uit de VU Amsterdam, Groningen, Leuven en Gent doen mee aan deze studie.

Verder moeten de ontwikkelingen in de informatie- en communicatietechnologie worden aangewend om inzicht te verkrijgen in risicogedrag en optreden van klachten bij reizigers. Steeds meer personen bezitten en gebruiken een zogenaamde smartphone. In 2015 waren 82% van de Nederlanders in het bezit van een dergelijk toestel.20 Door gebruik te maken van het global positioning systeem (GPS) kan men de positie van de telefoon tot op een tiental meter nauwkeurig bepalen. Het is mogelijk om aan de hand van deze gegevens de mobiliteit van een populatie te onderzoeken. Dergelijk onderzoek werd bijvoorbeeld toegepast om inzicht te krijgen waar adolescenten zich door de week zo al ophouden. Locatiegegevens van woon- en ontmoetingsplekken werden gekoppeld aan locatiegegevens van drankwinkels om te kijken welke routes elkaar het meeste kruisten. U raadt het resultaat al.21

Op dezelfde wijze kunnen GPS-gegevens van reizigers worden verzameld om een meer nauwkeurige schatting van de noemer ‘alle reizigers die dezelfde reisroute hebben gevolgd’ te verkrijgen. Bovendien is het mogelijk om met kleine programma’s, applicaties of apps genoemd, korte vragenlijsten met de smartphone te beantwoorden en berichten uit te wisselen. Zo kan de teller ‘reiziger met risicogedrag of klachten’ in ‘real-time’ worden gemeten. Recent werden de resultaten gepubliceerd van een vooronderzoek met een app waarbij het voorkomen van luchtweginfecties bij pelgrims op bedevaartstocht naar Mekka werd gemeten.22 Eenenveertig pelgrims uit 12 verschillende landen hadden de app gedownload. Vijfentwintig van hen of 61% hadden alle dagelijkse vragenlijsten ingevuld. De eerste luchtwegklachten ontstonden op de 4de dag van het verblijf in Mekka. Een op vijf had klachten van een luchtweginfectie na terugkeer, waarvan één persoon uit Australië die contact had met dromedarissen. Uit deze voorstudie blijkt dat onderzoek met een dergelijk app in de praktijk haalbaar is en dat belangrijke epidemiologische informatie kan worden verzameld. Dromedarissen kunnen namelijk het Middle-East-Respiratory-Syndrome coronavirus (MERS-CoV), een verwekker van ernstige luchtweginfecties, overdragen op de mens.

De ontwikkelingen op het gebied van de informatie- en communicatietechnologie in de geneeskunde gaan heel snel. Ook in de reizigersgeneeskunde zal deze consumenten e-health onvermijdelijk een belangrijke rol gaan spelen niet alleen voor onderzoeksdoeleinden, maar ook voor advisering en mogelijk zelfs zelfdiagnose en -behandeling. Deze toepassingen roepen ook nieuwe vragen op zoals waarborgen van eigendomsrechten, veiligheid van data, recht op privacy en medische aansprakelijkheid.23

In dat kader heeft de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg in april 2015 een adviesrapport over consumenten e-health aan de minister van Volksgezondheid overhandigd. In dit lezenswaardig rapport doet de Raad een aantal aanbevelingen om de ontwikkeling van consumenten e-health veilig en bruikbaar te maken voor mens en maatschappij. Bijvoorbeeld door het waarborgen van de toegang tot de gegevens met betrouwbare authenicatiemethoden en het beschermen van de gegevens door “privacy by design”, waarbij de privacynormen zijn verwerkt in het ontwerp van het informatiesysteem.24

Het tweede vraagstuk gaat over het verbeteren van de effectiviteit van het reisadvies.

De bouwstenen van effectieve gezondheidsvoorlichting zijn bekend. De kunst is deze kennis toe te passen op de het vlak van de reizigersadvisering. Er wordt stilzwijgend aangenomen dat bezoekers van een reizigersspreekuur de intentie hebben om alle maatregelen te willen nemen om mogelijke risico’s te vermijden. Het is echter belangrijk te realiseren dat mensen verschillend denken over risico’s en dat dit van invloed is op hun bereidheid om acties te ondernemen om deze risico’s te vermijden. Vervolgens passen reizigers het advies aan, volgens hun eigen opvattingen over gezondheid.25 Op grond van deze overwegingen is een reisadvies waarschijnlijk het meest effectief als de geïnformeerde reiziger, na afweging van de voor- en nadelen, op basis van gedeelde besluitvorming samen met de adviseur kan besluiten om adviezen wel of niet op te volgen. Dit vergt een heel andere manier van werken, omdat op dit moment er een ongeschreven regel is dat alle gezondheidsrisico’s moeten worden voorkomen.

Wellicht maakt een voorbeeld uit de malariaprofylaxe duidelijk hoe het anders kan. Voor bestemming X wordt door het LCR geadviseerd om bij drie of meer overnachtingen antimalariamiddelen in te nemen om malaria te voorkomen. Stel dat men in dat gebied naar schatting één geïnfecteerde muskietensteek per week oploopt met kans malaria te krijgen. Het verblijf duurt 2 weken. Een reiziger die de voorkeur geeft om alle riscio’s te vermijden opteert voor het opvolgen van het LCR advies. Een andere reiziger kan de voorkeur eraan geven om in geval van malaria de kans op schade zoveel mogelijk te beperken. In dat geval zou de keuze voor een zogenaamde noodbehandeling veel meer voor de hand liggen. In geval van koorts wordt, indien geen arts geraadpleegd kan worden, gestart met een behandeling alsof het malaria is. Deze genuanceerde wijze van advisering is heel anders dan dat er tot nu toe wordt gewerkt en de effectiviteit hiervan moet wetenschappelijk worden getoetst.

Hier ligt, naar mijn mening, een belangrijke taak voor het LCR en de beroepsvereniging voor reizigersverpleegkundigen. Ik hoop dat zij de uitdaging aannemen om samen de einddoelen van een effectief reisadvies vast te stellen en om op wetenschappelijke wijze te onderzoeken hoe het adviesgesprek aantoonbaar vernieuwd en verbeterd kan worden.

Het derde vraagstuk gaat over hoe reizigersgeneeskunde kan bijdragen aan de gezondheid van iedereen. Waarbij er niet alleen aandacht is voor de reiziger, maar ook voor de gezondheidstoestand van de lokale bevolking van het land waar men naar toe reist. Of om David Shlim, past-president van de International Society of Travel Medicine, te citeren “The ideal form of travel medicine is the kind that would make it unnecessary”. Hoe moeten we dit aanpakken?

Ik zou graag kort vier verschillende strategieën willen bespreken.

In de eerste plaats door onderwijs. Ik zou ervoor willen pleiten om de beginselen van Global Health op nemen in het curriculum van de reizigersadviseur. Global Health is een interdisciplinaire gezondheidswetenschap die individuele en publieke gezondheidszorg samenbrengt en zich richt op het bevorderen van gezondheid voor iedereen. Met deze toegepaste kennis is een reizigersadviseur beter uitgerust om zich een beeld te vormen van de ontwikkeling en gezondheidstoestand van de bevolking op een bepaalde reisbestemming.

Overigens hoort onderwijs in Global Health thuis in ieder modern geneeskunde curriculum. Voor studenten die het voornemen hebben om een stage te lopen in een midden- of lagelonenland is het volgen van onderwijs in Global Health absoluut noodzakelijk.

In de tweede plaats door als arts actief bij te dragen aan de surveillance van plots opduikende of ongewone infectieziekten en daar waar mogelijk de zorg te bieden voor migranten en asielzoekers.

Artsen werkzaam in de reizigersgeneeskunde en tropische geneeskunde hebben zich verenigd in organisaties zoals TropNet, Geosentinel of Eurotravnet. Via het internet wordt informatie gedeeld over ongewone ziektebeelden of opduikende infectieziekten. Zo werd naar aanleiding van een opvallende verheffing van spierpijnklachten en eosinofilie bij reizigers naar het eiland Tioman een uitbraak van musculaire sacrocystosis, een parasitaire spieraandoening, ontdekt.26

Ook hier biedt de informatietechnologie ongekende nieuwe mogelijkheden. In de Angelsaksische literatuur spreekt men van digital disease detection.27 Met behulp van zoekmachines is het mogelijk om databestanden en sociale media af struinen op zoek naar meldingen over infecties bij mens en dier. Een voorbeeld van een dergelijk initiatief is Healthmap. Healthmap is een geautomatiseerd systeem dat continu gegevens verzamelt en filtert uit online nieuwsverzamelingen, ooggetuigenverslagen, discussiefora en officiële rapporten om een uitgebreid overzicht te geven van gesignaleerde infecties bij mens en dier op wereldschaal. Met de app “Outbreaks near me” kunt u alle recente meldingen van infectieziekten bij u in de buurt terugvinden. Een ander voorbeeld is Bluedot. Bluedot analyseert gegevens over het vliegverkeer, passagiersstromen en de verspreiding van infectieziekten. Met deze analyses worden voorspellingen gedaan over waarheen infecties, zoals griep, zich via het luchtverkeer zouden kunnen verspreiden. Met deze kennis kunnen publieke gezondheidsmaatregelen meer efficiënt worden ingezet.

In de derde plaats door onderzoek te stimuleren wat ook van nut is voor de lokale bevolking van de landen waar men naar toe reist. Een voorbeeld daarvan is onderzoek met het gelekoorts- of hondsdolheidsvaccin. Op discussiefora van reizigersgeneeskundigen gaan de meeste vragen over deze twee vaccins. Anderzijds behoren gelekoorts en hondsdolheid of rabiës tot de zogenaamde neglected tropical diseases of vergeten ziekten die vooral de armsten in de wereld treffen.

Op de vaccinatiepolikliniek wordt onderzocht hoe, door andere vaccinatieschema’s of een alternatieve toedieningsweg, met minder vaccin meer mensen kunnen worden beschermd. Een voorbeeld van een alternatieve toedieningsweg is de toediening in de huid, ook wel intradermale toediening genoemd. Anna Roukens toonde in haar promotieonderzoek aan dat de intradermale toediening van een vijfde van de standaarddosis van het gelekoortsvaccin dezelfde bescherming geeft als de volle dosis via de gebruikelijke route, het onderhuids vetweefsel.28 Het is dus mogelijk om in tijden van schaarste, zoals tijdens een epidemie, tot vijfmaal zoveel personen te vaccineren met dezelfde vaccinvoorraad als de intradermale weg wordt gebruikt. Emile Jonker onderzoekt wat het minimale basisvaccinatieschema is om een robuust immunologisch geheugen tegen hondsdolheid op te wekken. Het lijkt erop dat een vereenvoudigd vaccinatieschema met slechts één bezoek en een of twee injecties, toereikend is. Als deze eerste observaties worden bevestigd, zou preventieve rabiësvaccinatie op veel grotere schaal kunnen worden ingezet.

Tenslotte door als internationale organisatie zoals de International Society of Travel Medicine druk uit te oefenen op lokale overheden om vormen van uitbuiting in het toerisme uit te bannen en initiatieven te ondersteunen die de gezondheid van de lokale bevolking bevorderen. Voorzichtig worden hier de eerste stappen gezet. Zo werden in het laatste wereldcongres de wantoestanden in het vrijwilligerstoerisme aan de kaak gesteld. Maar de ISTM kan hierin nog verder gaan. Bijvoorbeeld door niet alleen vaccinatie tegen hondsdolheid aan te raden voor reizigers die naar Bali gaan, maar ook door projecten te steunen die door massavaccinatie van honden hondsdolheid in Bali definitief uitbannen.

Slotwoord


Ik komt tot de afronding van mijn inaugurele rede. Ik ben mijn rede begonnen door te stellen dat de reizigersgeneeskunde zich in een crisis bevindt. Een crisis is goed. Het dwingt tot verandering. Daarom wil ik eindigen met mijn toekomstbeeld van de reizigersgeneeskunde in de 21ste eeuw.

We zullen in de toekomst jaarlijks meer dan 18.000 keer naar de zon vliegen. Of dat ecologisch verantwoord is en hoe dat anders moet, is wellicht leeropdracht van een andere leerstoel.

De reiziger zal in de toekomst zelf steeds meer bijdragen aan het verstrekken van real-time gegevens over risicogedrag en optreden van klachten door de digitale sporen die hij achterlaat op het web. Er is dringend behoefte aan een wetenschappelijk en ethisch kader om dit in goede banen te leiden.

Het reisadvies zal blijven bestaan. Maar ik denk dat het in de huidige vorm zijn beste tijd heeft gehad. Een modern reisadvies houdt rekening met de risicoperceptie en opvattingen van de reiziger en komt door gedeelde besluitvorming tot stand. Maar ook tijdens de reis zal de reiziger via een reis-app in contact blijven met zijn reisadviseur. Er zullen mogelijkheden voor zelfdiagnostiek en zelfbehandeling worden aangeboden. Het is belangrijk dat hier een passend normkader voor wordt ontwikkeld.

Mogelijk zullen we beschikken over een recombinant reizigersvaccin voor malaria. De eerste onderzoeksresultaten zijn bemoedigend, maar er is nog een lange weg te gaan.

Iedere modern opgeleide arts heeft kennis van Global Health en infectieziekten bij reizigers.

In de wetenschap is ook aandacht voor de zogenaamde vergeten ziekten of neglected tropical diseases.

Referenties


  1. Hempelmann E, Krafts K. Bad air, amulets and mosquitoes: 2,000 years of changing perspectives on malaria. Malar J. 2013 Jul 9;12:232
  2. https://people.hofstra.edu/geotrans/eng/ch2en/conc2en/ch2c2en.html. Geraadpleegd op 21 augustus 2015
  3. Vision 2050. International Air Transport Association. Singapore 12 February 2011
  4. Press Release 57. New IATA Passenger Forecast Reveals Fast-Growing Markets of the Future. 16 October 2014
  5. Buck G, Steffen R. History of development of Travel Medicine as a new discipline. Travel Medicine, behind the scene. Chapter 1. Adv Tourism Res. 2007;7
  6. Dondorp AM1, Yeung S, White L, Nguon C, Day NP, Socheat D, von Seidlein L. Artemisinin resistance: current status and scenarios for containment. Nat Rev Microbiol. 2010;8:272
  7. Steffen R, Wilson ME. Fifty years of travel medicine epidemiology: what have we learnt? Int Health. 2015 Jun 14. [Epub ahead of print]
  8. Steffen R, Behrens RH, Hill DR, Greenaway C, Leder K. Vaccine-preventable travel health risks: what is the evidence--what are the gaps? J Travel Med. 2015;22:1
  9. Behrens RH, Carroll B. The challenges of disease risk ascertainment using accessible data sources for numbers of travelers. J Travel Med. 2013;20:296
  10. Angelin M, Evengård B, Palmgren H. Travel health advice: benefits, compliance, and outcome. Scand J Infect Dis. 2014;46:447
  11. Jones KE, Patel NG, Levy MA, Storeygard A, Balk D, Gittleman JL, Daszak P. Global trends in emerging infectious diseases. Nature. 2008;451:990
  12. Vogel G.Genomes reveal start of Ebola outbreak. Science. 2014;345:989
  13. Pigott DM, Golding N, Mylne A, Huang Z, Henry AJ, Weiss DJ, Brady OJ, Kraemer MU, Smith DL, Moyes CL, Bhatt S, Gething PW, Horby PW, Bogoch II, Brownstein JS, Mekaru SR, Tatem AJ, Khan K, Hay SI. Mapping the zoonotic niche of Ebola virus disease in Africa. Elife. 2014;3:e04395
  14. Bogoch II, Creatore MI, Cetron MS, Brownstein JS, Pesik N, Miniota J, Tam T, Hu W, Nicolucci A, Ahmed S, Yoon JW, Berry I, Hay SI, Anema A, Tatem AJ, MacFadden D, German M, Khan K. Assessment of the potential for international dissemination of Ebola virus via commercial air travel during the 2014 west African outbreak. Lancet. 2015;385:29
  15. Yong D, Toleman MA, Giske CG, Cho HS, Sundman K, Lee K, Walsh TR. Characterization of a new metallo-beta-lactamase gene, bla(NDM-1), and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53:5046
  16. Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, Bagaria J, Butt F, Balakrishnan R, Chaudhary U, Doumith M, Giske CG, Irfan S, Krishnan P, Kumar AV, Maharjan S, Mushtaq S, Noorie T, Paterson DL, Pearson A, Perry C, Pike R, Rao B, Ray U, Sarma JB, Sharma M, Sheridan E, Thirunarayan MA, Turton J, Upadhyay S, Warner M, Welfare W, Livermore DM, Woodford N. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study. Lancet Infect Dis. 2010;10:597
  17. MacFadden DR, Bogoch II, Brownstein JS, Daneman N, Fisman D, German M, Khan K. A passage from India: Association between air traffic and reported cases of New Delhi Metallo-beta-lactamase 1 from 2007 to 2012. Travel Med Infect Dis. 2015;13:295
  18. Paltansing S, Vlot JA, Kraakman ME, Mesman R, Bruijning ML, Bernards AT, Visser LG, Veldkamp KE. Extended-spectrum β-lactamase-producing enterobacteriaceae among travelers from the Netherlands. Emerg Infect Dis. 2013;19:1206
  19. Sharafeldin E, Soonawala D, Vandenbroucke JP, Hack E, Visser LG. Health risks encountered by Dutch medical students during an elective in the tropics and the quality and comprehensiveness of pre-and post-travel care. BMC Med Educ. 2010;10:89
  20. https://www.marketingfacts.nl/statistieken/detail/penetratie-smartphones#. Geraadpleegd op 27 aug 2015
  21. Byrnes HF, Miller BA, Wiebe DJ, Morrison CN, Remer LG, Wiehe SE. Tracking Adolescents With Global Positioning System-Enabled Cell Phones to Study Contextual Exposures and Alcohol and Marijuana Use: A Pilot Study. J Adolesc Health. 2015;57:245
  22. Alqahtani AS, BinDhim NF, Tashani M, Willaby HW, Wiley KE, Heywood AE, Booy R, Rashid H. Pilot use of a novel smartphone application to track traveller health behaviour and collect infectious disease data during a mass gathering: Hajj pilgrimage 2014. J Epidemiol Glob Health. 2015 Aug 13 [Epub ahead of print]
  23. Vayena E, Salathé M, Madoff LC, Brownstein JS. Ethical challenges of big data in public health. PLoS Comput Biol. 2015;11:e1003904
  24. Raad voor Volksgezondheid en Zorg. Consumenten e-health. Den Haag 2015
  25. Noble LM, Willcox A, Behrens RH. Travel clinic consultation and risk assessment. Infect Dis Clin North Am. 2012;26:575
  26. Esposito DH, Stich A, Epelboin L, Malvy D, Han PV, Bottieau E, da Silva A, Zanger P, Slesak G, van Genderen PJ, Rosenthal BM, Cramer JP, Visser LG, Muñoz J, Drew CP, Goldsmith CS, Steiner F, Wagner N, Grobusch MP, Plier DA, Tappe D, Sotir MJ, Brown C, Brunette GW, Fayer R, von Sonnenburg F, Neumayr A, Kozarsky PE; Tioman Island Sarcocystosis Investigation Team. Acute muscular sarcocystosis: an international investigation among ill travelers returning from Tioman Island, Malaysia, 2011-2012. Clin Infect Dis. 2014;59:1401
  27. Salathé M, Bengtsson L, Bodnar TJ, Brewer DD, Brownstein JS, Buckee C, Campbell EM, Cattuto C, Khandelwal S, Mabry PL, Vespignani A. Digital epidemiology. PLoS Comput Biol. 2012;8:e1002616
  28. Roukens AH, Vossen AC, Bredenbeek PJ, van Dissel JT, Visser LG. Intradermally administered yellow fever vaccine at reduced dose induces a protective immune response: a randomized controlled non-inferiority trial. PLoS One. 2008;3:e1993