Oratie Prof.dr. A. Geluk

23 oktober 2015

WhatsLep: prioritijd voor diagnostiek


Rede uitgesproken op vrijdag 23 oktober 2015 bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar met als leeropdracht Immunodiagnostiek van Mycobacteriële Infectieziekten, in het bijzonder Lepra aan de Universiteit Leiden


Mijnheer de Rector Magnificus, Leden van het Bestuur van de Q.M. Gastmann-Wichers Stichting, Leden van het Curatorium van deze bijzondere Leerstoel, Zeer gewaardeerde toehoorders,

VERSTOTEN
Eerst dacht hij haat in hun ogen te zien
Nu weet hij dat het naakte angst is
Zelfs in het ziekenhuis wilden ze hem snel kwijt.
Hij kreeg aparte kleren en een stok mee zodat hij mensen op afstand kon houden.
Zijn familie was gezond dus, moest hij snel vertrekken
zonder omhelzing of kus, als een dief in de nacht
Al snel, vond hij zijn lotgenoten, de andere melaatsen
Blind en verminkt.
Soms kregen ze iets te eten toegeworpen 
Maar hij wist het, hij was onrein
Leven in eenzaamheid was zijn lot
Hij ging niet alleen van buiten, maar ook van binnen kapot.

(vrij naar: Fairouz Azziz)

Dit gedicht beschrijft treffend het lot van iemand die in de middeleeuwen de diagnose lepra te horen kreeg. Een diagnose die in die tijd niet zomaar gesteld mocht worden. Vanaf 1413 was de Sint-Jacobskapel in Haarlem de enige plek in Nederland waar de zogenaamde leprozenschouw, de diagnose dus, mocht plaatsvinden (1). Een pastoor, een universitair opgeleide dokter en een praktijk geschoolde chirurgijn waren hiervoor verantwoordelijk (2). Zij stonden voor een moeilijke taak. Want ze moesten vooral afgaan op het zeer gevarieerde klinische beeld. Zonder dat ze hierbij foto’s of internet konden raadplegen. Als aanvulling werd daarom een naaldproef uitgevoerd. Daarbij stak men een naald in de achillespees van de patiënt en indien deze niets voelde, werd lepra bewezen geacht. Deze test had misschien nog énige diagnostische waarde. Maar het beoordelen van uitgetrokken haren, of nog meer bizar: het urine-onderzoek waarbij het blijven drijven van as op urine, als bewijs werd gezien voor lepra, die testen hebben zeker niet bijgedragen aan juiste diagnostiek.

Wanneer de diagnose lepra was gesteld, kreeg de zieke een ‘Vuylbrief’ mee en werd zonder mededogen buiten de stadsmuren gezet. Verbannen naar afgelegen leprozerieën. Weg van familie en vrienden. Bedelend om te overleven. Altijd met een klepper, de klikspaan, om zo anderen te waarschuwen dat hij eraan kwam. Het liedje ‘klikspaan, boterspaan, je mag niet door m’n straatje gaan’ herinnert aan de leprozen die niet door smalle straatjes mochten lopen, uit angst dat ze te dicht bij andere mensen kwamen en hen zouden besmetten.

Nu zult u wellicht denken: “Maar dat was eeuwen geleden” …

Toch, is het stellen van de diagnose lepra zelfs tegenwoordig, nog altijd niet eenvoudig en gebeurt bovendien vaak te laat.

Vandaar de titel van deze openbare les: WhatsLep. Wat is nou écht lepra?

Prioritijd voor diagnostiek is de kern van mijn rede waarin ik u wil uitleggen wat het nut is van basaal wetenschappelijk onderzoek dat de  tijdige diagnose van mycobacteriële infecties als prioriteit heeft.

MYCOBACTERIËLE INFECTIEZIEKTEN: DE HOOGSTE TIJD
We gaan het dus hebben over mycobacteriën, met name Mycobacterium leprae en Mycobacterium tuberculosis. Deze veroorzakers van respectievelijk lepra en tuberculose behoren tot de oudste, bij de mens bekende micro-organismen.

De leprabacterie was de eerste bacterie waarvan werd vastgesteld dat deze iets te maken had met ziekte bij de mens. Het was de Noor Armauer Hansen die in 1873 dit inzicht had en daarmee gelijk de erfelijkheidshypothese van lepra de das om deed. Duitsland werd deze keer 2e, want 9 jaar later ontdekte Robert Koch in Berlijn de veroorzaker van tuberculose (ook wel TB genoemd), die verwant is aan die van lepra. Vooralsnog is het onmogelijk gebleken om de leprabacterie in het laboratorium te laten groeien waardoor deze een beetje een buitenbeentje is geworden en zodoende zijn andere ziekteverwekkers die later werden ontdekt, toch aandachtiger onderzocht.

In tegenstelling tot tuberculose is lepra niet dodelijk maar toch is het zeker zo gevreesd. Want terwijl TB, eerst onzichtbaar, in de longen schade veroorzaakt, tast lepra de huid en zenuwen aan. Met als gevolg de beruchte, afschrikwekkende misvormingen en levenslange lichamelijke en sociale handicaps en discriminatie.

Vergeleken met opkomende infectieziekten zoals AIDS, vogelgriep of Q-koorts, zijn TB en lepra oude bekenden van de mens: DNA onderzoek van de leprabacterie uit skeletten, leert ons dat het al in India voorkwam in 2000 voor Christus, en dat de oorsprong ligt in Oost-Afrika en Centraal-Azië (3). Toen Alexander de Grote het Midden Oosten veroverde, namen zijn troepen lepra mee terug. Net zoals de kruisvaarders het in de middeleeuwen naar West-Europa brachten. Daar werd het epidemisch door de toenemende urbanisatie in de 12e - 13e eeuw, maar tegen 1600 weer zeldzaam. Dit jaar heeft archeologe Sarah Inskip van de Leidse Universiteit in Groot-Brittannië een eeuwenoud skelet gevonden met DNA en vetmoleculen van de leprabacterie, dat erop wijst dat de ziekte daar in de vijfde eeuw na Christus voorkwam (4). Opvallend is dat het bacteriële DNA uit de middeleeuwen niet verschilt van dat van de hedendaagse bacterie. Hieruit maken we op dat veranderingen in de bacterie, niet de oorzaak zijn geweest van het verdwijnen van de ziekte uit Europa (4). Naast de pest-epidemie speelde hierbij zeer waarschijnlijk de gedwongen afzondering van besmette individuen een rol. Archeologisch DNA onderzoek met lepra als modelziekte kan ons daarom meer inzicht geven in het voorkomen en verdwijnen van infectieziekten ten behoeve van de behandeling van nieuwe (opkomende) infectie ziekten. 

Tegenwoordig is lepra in Nederland een importziekte en is niet meldingsplichtig (5). Er vind hier geen besmetting plaats. Wel leven hier nog circa 400 mensen met de gevolgen ervan. Tussen 1991-1997, werden er 68 gevallen van lepra gemeld bij GGD’en (bron: RIVM).

Op basis van het aantal nieuwe patiënten gezien door specialisten in het Erasmus Medisch centrum MC in Rotterdam, en in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, is de schatting dat er hier jaarlijks circa 5 à 10 nieuwe leprapatiënten bij komen.

Het aantal tuberculose gevallen in Nederland is de laatste tien jaar gedaald en wel met 38%. In 2013 werden 848 patiënten gemeld aan het Nederlands Tuberculose Register (NTR), waarvan 74% geboren in het buitenland. Van de eerste generatie allochtonen met TB in Nederland is de groep Somaliërs, net als voorgaande jaren, het grootst (n=147; bron: RIVM).

De meest voorkomende stammen van de TB- en lepra bacterie, zijn goed te behandelen met antibiotica. Bovendien is er een vaccin beschikbaar, het zogenoemde BCG vaccin, dat tegen beide ziekten een zekere mate van bescherming biedt (6,7).

Het zou me niet verbazen wanneer u zich nu afvraagt: als er medicijnen zijn en er zelfs een vaccin is, wordt het dan niet ’s hoog tijd dat onze moderne samenleving voorgoed met deze minstens 4 duizend jaar oude ziekten afrekent?

Helaas, zo ver zijn we nog niet: want nog steeds vormen deze infectieziekten ernstige bedreigingen voor de volksgezondheid in ontwikkelingslanden, vaak onder de allerarmsten in Azië, Afrika en Latijns-Amerika.

Ik zal beginnen met tuberculose: TB blijft na HIV/AIDS wereldwijd de voornaamste doodsoorzaak als gevolg van een infectieziekte, met jaarlijks circa 9 miljoen nieuwe gevallen en 1,5 miljoen doden. Het BCG vaccin, dat wereldwijd wordt gegeven aan pasgeborenen in landen waar TB voorkomt, beschermt tegen ernstige vormen van TB meningitis bij kinderen, maar werkt niet goed meer in de puberteit. Bovendien is 1/3 van de wereldbevolking (ruim 2 miljard mensen) latent geïnfecteerd dat wil zeggen: ze dragen de bacterie wél bij zich, maar zijn niet ziek. Van deze groep zal zo’n 3-10 % tijdens hun leven ook actieve TB krijgen (8). Tegen deze reactivatie van de bacterie is ook BCG  vaccinatie niet opgewassen.

En dan is er nog een probleem dat u  niet onbekend in de oren zal klinken: resistentie.

Er treden meer en meer infecties op met stammen die ongevoelig zijn voor de meeste antibiotica. Met name in delen van de voormalige Sovjet-Unie, maar ook in Nederland: ondanks de algeheel dalende trend van TB, is het aantal gevallen van resistentie in ons land juist gestegen naar bijna 2,8% van het totaal aantal kweekpositieve M. tuberculosis in 2013. Terwijl MDR-TB ook vaker voorkomt bij patiënten die eerder zijn behandeld (Tuberculose in Nederland 2013, surveillance-rapport RIVM).

Daarom wordt er door veel research groepen, ook die van onze afdeling, hard gewerkt aan de ontwikkeling van nieuwe vaccins tegen TB. Zo testen we in de context van het TBV 2020 consortium o.a. nieuwe kandidaat vaccins of ze in staat zijn afweer op te wekken die de levende TB bacterie kan doden. 

Hierbij is voorlopig nog wel werk aan de winkel want de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)  voorspelt dat ook met de introductie van een nieuw vaccin, TB pas in 2035 wereldwijd drastisch verminderd zal zijn.

Voor lepra is de situatie minder rooskleurig dan de WHO ons heeft willen laten geloven. Wat is namelijk het geval: de WHO streefde er in de jaren 80 naar om lepra de wereld uit te hebben in het jaar 2000, o.a. door alle patiënten te behandelen met een combinatie van antibiotica. Een ander onderdeel van hun strategie was de verandering van de definitie “lepra-patiënt”: niet meer iedereen die lepra had gehad kwam in de statistieken terecht, maar slechts diegenen die op dat moment werden behandeld. Wanneer dat aantal minder is dan 1 per 10.000 inwoners, spreekt men van eliminatie. En inderdaad: er vond een spectaculaire daling plaats van 5 miljoen patiënten in 1985 naar zo’n 720,000 nieuwe gevallen in het jaar 2000. Toen men dat aantal ging delen door de gehele wereldbevolking, inclusief gebieden waar lepra niet voorkomt, leek het of eliminatie van lepra was bereikt.

Deze strategie heeft ertoe geleid dat er veel minder actief gezocht wordt naar nieuwe patiënten, en dat de behandeling van lepra opgenomen is in de algemene gezondheidszorg. Hierdoor zijn gespecialiseerde lepra-artsen zeldzaam en worden veel gevallen gewoon niet herkend als lepra, of pas veel te laat (9). Er is dan ook recent een toename te zien in het aantal nieuwe gevallen met ernstige invaliditeit, wat voorkomen had kunnen worden door eerdere diagnose.

Lepra blijft een gezondheidsprobleem in 32 landen, met name onder de armste mensen. Koplopers zijn de BRIC landen India en Brazilië (10). Wereldwijd leven er 2-3 miljoen mensen met lepra-geassocieerde handicaps. En dat zijn er meer dan met multiple sclerose.

VROEGE DIAGNOSE
Opvallend bij lepra is dat het aantal nieuwe gevallen dat jaarlijks wordt geregistreerd stabiel blijft, zo rond de 220.000 (10). Dat zijn er zo’n 20 vanaf nu totdat u deze zaal weer verlaat. Maar er zijn er waarschijnlijk veel meer want volgens recente berekeningen en  steekproeven in India en Bangladesh lopen er ook nog miljoenen mensen met ongediagnostiseerde lepra rond (11).

Het is vergelijkbaar met een ijsberg: alleen voor het topje wordt de diagnose gesteld.

De rest van de patiënten wordt niet opgemerkt en wordt door de bacterie gebruikt om zich onverminderd te verspreiden. Een additionele factor die onderzoek naar transmissie bemoeilijkt is de incubatietijd: na infectie duurt het meestal 2-5 jaar en soms zelfs 20 jaar voordat iemand lepra krijgt. In die tijd wordt de bacterie wel continu overgedragen.

Een vergelijkbare situatie speelt bij tuberculose. Daar worstelen we met de vraag hoe we kunnen voorkomen dat mensen met een latente, niet zichtbare infectie, de ziekte ontwikkelen, en ook anderen besmetten?

Het is geen optie om iedereen in risicogebieden met antibiotica te behandelen. Dat zou resistentie in de hand kunnen werken, om nog maar te zwijgen over bijwerkingen. Bovendien is aangetoond dat contacten van patiënten twee jaar na toediening van 1 dosis rifampicine, weer hetzelfde risico op lepra hebben als onbehandelde contacten (12).

Identificatie van infectie voor het optreden van ziekteverschijnselen, gevolgd door adequate behandeling, zou transmissie enorm kunnen terug dringen, en kunnen helpen het laatste duwtje richting werkelijke eliminatie te geven. Daarnaast blijft bij vroege behandeling van lepra het sociale stigma ook beperkt, omdat het niet overduidelijk is dat iemand de ziekte heeft gehad.

Maar een test hiervoor bestaat niet. Laat staan een App. Daarom is de ontwikkeling van testen voor vroege diagnose van lepra en TB en van latente infecties met de verwekkers ervan, één van de speerpunten van mijn onderzoek.

Naast research vergt dit duidelijke communicatie tussen  wetenschappers enerzijds en clinici, gezondheidswerkers en subsidieverstrekkers anderzijds.

Hiervoor zetten we ons collectief in o.a. binnen internationale consortia zoals IDEAL (Initiative for Diagnostic and Epidemiological Assays for Leprosy) een wereldwijd  initiatief voor diagnostiek en epidemiologie voor lepra), het Expertise Centrum Lepra en denktanks van Novartis en ILEP (Internationale Federatie van Anti-Lepra organisaties).

Hoe gaat dat dan in z’n werk die vroege diagnose? Hoe herkennen we mensen die niet ziek zijn, geen klachten hebben maar de bacterie wel rondstrooien?  Intuïtief?  zoals Henri Charrière in Papillon, die zorgeloos een sigaar met een leprapatiënt deelde, alsof hij wist dat het een niet-besmettelijke vorm betrof? (https://www.youtube.com/watch?v=3xI9ts-gioY).

Nee, wij pakken dit toch maar liever anders aan. Namelijk… met immunologie!

IMMUNITEIT TEGEN MYCOBACTERIËN:  HET LEPRA SPECTRUM
Ik zal dit aan de hand van lepra met u bespreken. Lepra intrigeert immunologen immers al decennia lang. Dit komt doordat het immuunsysteem op verschillende manieren kan communiceren met de bacterie. Vergelijk deze communicatie maar met een bericht op Facebook of Twitter. Dan heb je 3 opties:

  1. direct verwijderen 
  2. lezen zonder verder actie te ondernemen…
  3. “like-en” of zelfs doorsturen zodat het een groter bereik krijgt.

Na contact met de leprabacterie zal een gezond immuunsysteem opteren voor mogelijkheid 1.: het verwijderen van de bacterie. Dit is bij meer dan 95% van de mensen het geval: ze zijn in staat om een beschermende immuniteit te ontwikkelen en de bacterie, zonder verdere complicaties, te verwijderen. Bij deze afweer spelen de beschermende witte bloedcellen een belangrijke rol. Dit zijn de zogenoemde pro-inflammatoire cellen. Voor de kenners: Thelper 1 en  Th17 cellen.

Mensen die zich niet tegen de bacterie kunnen beschermen, ontwikkelen lepra. Hetzij via optie 2.: de passieve vorm, hetzij via optie 3.: de actieve vorm.  Deze variatie in het menselijk immuunsysteem is uniek voor lepra, en ook zeer opmerkelijk aangezien er wereldwijd in de bacterie zelf slechts minimale genetische verschillen aangetroffen zijn. Desondanks kunnen zich compleet verschillende vormen van lepra ontwikkelen in de mens. Dit noemt men het lepra-spectrum, en werd al beschreven in 1966 door Ridley & Jopling (13).

Aan de ene kant van het spectrum ontstaat lepromateuze lepra (LL). Deze patiënten hebben geen beschermende afweer maar juist cellen die ontsteking onderdrukken. Dit zijn anti-inflammatoire cellen. Voor diezelfde kenners: Thelper 2 en suppressor T-cellen. Deze patiënten kunnen de bacteriën niet verwijderen waardoor deze, en ook de antistoffen er tegen, in aantal aanzienlijk worden.

Aan de andere kant van het spectrum vinden we de tuberculoïde lepra (TT). Deze mensen hebben juist nauwelijks bacteriën of antistoffen. Het venijn zit ‘m daar in de T-cellen. Deze zijn overactief, en dat mondt uit in een te sterke, ongeremde afweer, zodat deze eigen immuniteit schade aan het lichaam veroorzaakt, vergelijkbaar met auto-immuunziekten. Omdat de duur van de behandeling voor de twee typen verschilt (LL: 1 jaar MDT en TT: 6 maanden) is het belangrijk voor goede genezing en om overbehandeling te voorkomen, om de juiste diagnose te stellen. Echter het is niet zoals bij de Julianabrug in Alphen dat je je aan de ene kant bevindt en er geen weg is naar de andere kant. In tegendeel: het lepraspectrum is continu, met in het midden patiënten die  immunologische kenmerken hebben van beide typen. Uiteindelijk bepaalt de verhouding tussen de pro- en anti-inflammatoire cellen in het lichaam, of en wat voor type lepra iemand krijgt.

Om het nog ingewikkelder te maken is de groep in het midden van het spectrum behoorlijk instabiel en treden er plotseling perioden op van extreem verhoogde afweer. Deze perioden heten leprareacties, en zijn de belangrijkste oorzaak van onherstelbare zenuwschade bij lepra en daarmee de lichamelijke handicaps (14). Geen wonder dat men in de middeleeuwen voor diagnose toevlucht zocht tot “simpele testen” met as en urine.

Tegenwoordig is diagnostiek van lepra nog steeds gebaseerd op klinische symptomen en verloopt veelal zonder laboratoriumtesten. Er bestaan wel testen die antistoffen  tegen de bacterie meten (15). Echter, zoals ik zojuist vertelde, kun je hiermee alleen patiënten aan één kant van het spectrum oppikken. Bovendien schuilt er nog een addertje onder het gras. Want gezonde personen vormen deze antistoffen soms ook. Zo is bv 60% van de mensen in het Amazonegebied in de Braziliaanse staat Pará antistof positief, terwijl het merendeel van hen nooit lepra zal krijgen (16).

Op zoek naar de X-factor van het afweersysteem waarmee wél aangetoond kan worden of iemand latent geïnfecteerd is, en of deze ziek zal worden, gebruiken we immunomics, de analyse van biologische stoffen die het immuunsysteem maakt. In dit geval tijdens besmetting met de leprabacterie.

HLA EN MYCOBACTERIËN
Voor die besmetting is vaak en direct contact nodig met dragers van de bacterie. Meestal zijn dat mensen. Maar ook het BBQ-en van geïnfecteerde armadillo’s (gordeldieren) brengt in Brazilië en het zuiden van de Verenigde Staten infectie-risico met zich mee (17). Maar ook amoeben in grond en water zijn mogelijke besmettingsbronnen (18).

Bacteriën verspreiden zich via aerosolen (kleine deeltjes in de lucht) naar onze luchtwegen. Daar worden ze opgenomen door speciale cellen, de macrofagen of eetcellen. Deze hakken de bacteriën in stukjes eiwit, peptiden genoemd. Peptiden passen als puzzelstukjes in moleculen die zich aan de buitenkant van de macrofaag bevinden. De human leukocyte antigens ofwel HLA-moleculen. De macrofaag presenteert de peptide-HLA combinatie aan de buitenkant van zijn celwand. Zo herkennen T-cellen dit stukje bacterie als lichaamsvreemd en worden actief.

Het HLA-systeem is polymorf d.w.z. dat er veel verschillende HLA-typen bestaan. Iedereen heeft hier slechts een beperkte set van.

Zo’n 35 jaar geleden werd er voor lepra een associatie met HLA aangetoond. Dit houdt in dat het type HLA dat iemand op z’n cellen heeft, mede bepaalt wat er gebeurt na infectie met de bacterie (19-21). Professor Jon van Rood, de ontdekker van HLA, zag toen al de waarde in van deze eeuwenoude ziekte als model om de relatie te onderzoeken tussen HLA-polymorfisme en ziekte. Want wat niet iedereen (meer) weet is dat veel ontdekkingen van het humane immuunsysteem het eerst voor lepra zijn gedaan, zoals de Thelper1/Thelper2 polarisatie van humane T-cellen (22,23), de eerste regulatoire/ suppressor T-cellen (24) en dan de zojuist genoemde HLA-ziekte associatie.

Dit pionierswerk kondigde het begin aan van het lepraonderzoek in het LUMC dat later door mijn promotor René de Vries en Willem van Eden, en weer later door mijn co-promotor Tom Ottenhoff  werd voortgezet (21,25,26). Zij toonden aan dat HLA niet alleen bepaalt óf iemand ziek wordt maar ook welk type lepra er ontstaat (27-29).

Later werd duidelijk dat iedere HLA-peptide combinatie verschillende T-cellen activeert. Dit  leidt dus tot een spectrum van cellulaire immuniteit. Net zo gevarieerd als het lepraspectrum.

Om beter te begrijpen hoe die HLA-gebonden peptiden leiden tot activatie van verschillende T-cellen, werd zo’n 26 jaar geleden duidelijk dat de immunologie hierbij de chemie nodig had, en wel voor het maken van synthetische peptiden.

Als synthetisch organisch chemica (en dat was ver voor “Breaking Bad”), kwam ik bij de afdeling IHB en deed mee aan het onderzoek naar HLA-peptide binding. We waren hierin succesvol (30-33) En jaren later bleek dat dat óók nuttig was voor lepradiagnostiek.

BIOMARKERS
Want wat is nu het geval: diagnostische testen moeten specifiek zijn. Het is belangrijk dat de afweer die gemeten wordt tegen de leprabacterie, goed te onderscheiden is van die bij infecties met andere micro-organismen, zoals de veroorzaker van TB en van vaccinatie met BCG.

Rond de eeuwwisseling kreeg immunomics een enorme boost toen de DNA-volgorde van het genoom van veel bacteriën ontrafeld werd (34). Deze hebben we toen gebruikt om te bepalen welke peptiden 100% uniek zijn voor de leprabacterie (35). Ook onze kennis van HLA-peptide binding  pasten we toe. Want door de voorkeur van de verschillende HLA-moleculen voor bepaalde peptiden te verwerken in computerprogramma’s, konden we voorspellen welke van die unieke stukjes bacterie aan HLA binden en vervolgens T-cellen activeren.

Die peptiden, of de eiwitten waaruit ze komen, brengen we tegenwoordig in het lab in contact met bloed om infectie na te bootsen, specifiek voor lepra. Zo testen we of iemands T-cellen van het beschermende of juist van het ziekte verwekkende type zijn.

Afhankelijk van het type T-cel worden er na contact met peptiden pro- of anti-inflammatoire signaalstoffen gevormd door de cellen (23). Dat zijn communicatie eiwitten die als het ware berichten doorgeven aan andere cellen over waar er in het lichaam een infectie is. Voorbeelden voor de liefhebbers zijn IFN-?, IP-10, IL-15, en IL-26;  En aan de andere kant: IL-4, IL-10, en IL-13. De verhouding hiertussen bepaalt uiteindelijk of iemand ziek wordt of niet (36).

Voor de ontwikkeling van nieuwe testen om infectie met de lepra- of TB-bacterie op te sporen is het daarom van belang om in kaart te brengen welke en hoeveel signaalstoffen in het bloed worden geproduceerd. Indien een signaalstof in onderscheidende mate aanwezig is in patiënten in vergelijking tot gezonde mensen, kan deze als biomarker fungeren. Biomarkers zijn moleculen uit lichaamsstoffen (zoals bloed of urine) die als “verklikkers” fungeren voor het aantonen van ziekten. Net zoals de middeleeuwse klikspaan de komst van leprapatiënten verraadde.

In ons onderzoek hebben we inmiddels met behulp van unieke peptiden, biomarkers in bloed gevonden (IFN-? en IP-10) die aantonen welke gezonde personen zijn blootgesteld aan of geïnfecteerd met de bacterie (37) of welke patiënten een leprareactie hebben (38).

Vooralsnog blijft het wel een uitdaging om biomarkers te identificeren die behoren bij het vroege (asymptomatische) ziektebeeld, of biomarkers die geassocieerd zijn met bescherming tegen ziekte zodat we kunnen voorspellen of iemand wel of niet lepra zal krijgen.

Gezien de complexe interacties tussen diverse cellen is het aannemelijk dat niet één maar meerdere biomarkers moeten worden bepaald. Een biomarkerprofiel.

Hiervoor is het essentieel om te investeren in longitudinaal onderzoek. Dat houdt in: het per persoon monitoren van diverse signaalstoffen in verloop van de tijd (38). Indien veranderingen in die signaalstoffen  samenvallen met de eerste klinische symptomen van lepra, kunnen deze stoffen als biomarker fungeren. Aan de andere kant, indien medicatie of vaccinatie een verandering teweeg brengt, vertegenwoordigt dit een biomarker voor beschermende immuniteit.

Aangezien het jaren kan duren voor lepra zichtbaar is, zijn langdurige, prospectieve onderzoeken nodig. De operationele en logistieke gecompliceerdheid hiervan in lepra-endemische gebieden, heeft wetenschappers er van weerhouden dergelijk onderzoek op grote schaal uit te voeren. Samen met Jan Hendrik Richardus van het Erasmus Medisch Centrum en The Leprosy Mission International,Bangladesh (TLMI,B) en funding van de Leprosy Research Initiative (LRI) en de Turing Foundation konden wij toch een dergelijk veldonderzoek starten (39).

In deze Indigo studie meten we biomarkers van circa 6000 contacten van leprapatiënten in Bangladesh op verschillende tijdstippen en wanneer iemand lepra ontwikkelt. Zo wordt bepaald welke immuun-biomarkers gerelateerd zijn aan het ontstaan van ziekte.

Voor het zoeken naar biomarkers beperken we ons echter niet tot immunomics.

Want met transcriptomics, dat is de analyse van RNA, kunnen we genetische biomarkers bepalen. Zo kan de variatie in RNA expressie voor duizenden genen tegelijk bepaald worden met micro-arrays. In samenwerking met Robert Modlin van UCLA vonden we zo dat het gen MMP-12, dat een rol speelt bij het doden van bacteriën, biomarker kan fungeren voor tuberculoïde lepra. Daarnaast analyseerden we samen met Erik van Zwet van de afdeling Medische Statistiek een prospectieve studie in Bangladesh, Brazilië, Ethiopië en Nepal en identificeerden hierbij een transcriptomic biomarker profiel dat zelfs voorspellende waarde heeft voor leprareacties.

Een derde type biomarker betreft de metabolomics: de identificatie van metabolieten, producten van de stofwisseling. Deze aanpak in samenwerking met Oleg Mayboroda van het LUMC Center for Proteomics and Metabolomics heeft biomarkers voor lepra en lepra reacties opgeleverd die meetbaar zijn in urine.

DIAGNOSTISCHE TEST:  APPLICATIE “ IN HET VELD”
Hoe vertalen (of  transleren) we nu dit fundamenteel onderzoek naar klinische toepassingen? Welke applicatie van immuun-, genetische of metabole biomarkers is geschikt voor diagnostiek in het veld? Zo’n test moet uitvoerbaar zijn onder eenvoudige omstandigheden. Maar testen in een testomgeving (zoals een lab) kunnen soms behoorlijk verschillen van de praktijk, daar weten ze bij Volkswagen alles van.

Voor dit translationele onderzoek zochten we daarom de ervaring op van de groep van Paul Corstjens van afdeling Moleculaire Celbiologie. Deze samenwerking heeft geresulteerd in de ontwikkeling van speciale lateral flow testen. Dat zijn testen vergelijkbaar met een zwangerschapstestje, maar dan voor het aantonen van biomarkers in bloed. De strip wordt in bloedserum gebracht en een speciaal voor het veld geschikte ‘reader’ leest daarna de uitslag van biomarkers uit. We zijn erin geslaagd een unieke test te ontwikkelen voor 5 biomarkers waaronder pro- en anti-inflammatoire cytokinen en antistoffen gericht tegen M. leprae (40,41)) geschikt bij zowel lepra als TB diagnostiek. Deze is al met succes uitgetest in 7 laboratoria verspreid over heel Afrika (42).

Maar, “We zijn er nog niet”. Ons toekomstig onderzoek richt zich op de uitbreiding en verfijning van het biomarker profiel voor latente  infecties en vroege, subklinische diagnose. Voor lepra met de zojuist besproken Indigo studie in Bangladesh en het Braziliaanse Amazone gebied met recent verkregen subsidie van de Heiser Foundation. Voor diagnose van actieve TB in Afrika vanuit het AE-TBC consortium.

Andere uitdagingen liggen nog in het gelijktijdig, op 1 stripje, meten van meerdere biomarkers zodat direct de verhouding pro/ anti-inflammatoire signaalstoffen kan worden bepaald. En ook staat op het programma het geschikt maken van de test voor minder of niet-invasieve samples zoals bloed uit een vingerprik, urine of speeksel.

Verder gaan we niet voorbij aan het effect van HIV of parasitaire co-infecties en co-morbiditeit van diabetes, aangezien al deze factoren de afweer tegen bacteriën, en daarmee de uitkomst van deze testen, kunnen beïnvloeden. Dit zal plaats vinden in Nepal in samenwerking  met Deanna Hagge van het Mycobacterial Research laboratorium en het Anandaban Leprosy Hospital en is deel van het promotieonderzoek van Kidist Bobosha in Ethiopië van het LUMC en het Armauer Hansen Research Institute.

Naast diagnostische markers verschaft ons onderzoek ook inzicht in de immuno-pathologische mechanismen bij lepra, dus hoe het immuun systeem handelt tijdens de ziekte. Dit is niet eenvoudig maar ik verwacht zeker dat hiermee nieuwe mogelijkheden ontstaan om zenuwschade te voorkomen. 

U merkt het wel, het is een uitdagende tijd voor het onderzoek op het gebied van immunodiagnostiek. Het zal u daarom niet verbazen dat ik mijn leeropdracht met veel enthousiasme aanvaard.

Maar … en nu citeer ik Albert Einstein: “De wetenschap is prachtig, zolang je er je brood maar niet mee hoeft te verdienen.”  Het gebrek aan subsidies voor onderzoek doet menig wetenschapper hier watertandend lonken naar (soms lege) moderne laboratoria in China.

Daar komt bij dat onze overheid neigt naar meer aansluiting van wetenschappelijk onderzoek bij de samenleving en niet alleen deskundigen wil laten bepalen welk onderzoek de overheid financieel zal steunen. Zo’n breed draagvlak vergroot het risico op mainstream, populair onderzoek. Dan zou ik u niet hier, in de oudste universiteit van Nederland toespreken, maar in een programma getiteld:  “Holland’s next Top Institute” of “Expedition BSL-3 lab” of zelfs “Do you think you can diagnose”?

Daar ga ik niet vanuit. Want het is in ieders belang dat wetenschappers het primaire mandaat behouden op het invullen en beoordelen van wetenschapsvoorstellen.

En nu we het toch hebben over belangen, is het goed ons te realiseren dat immunodiagnostiek niet alleen veelbelovende applicaties biedt voor infectieziekten, maar ook toegepast kan worden bij andere, meer westerse ziekten. Want lepra leent zich, vanwege het spectrum, bij uitstek als model voor de bestudering van chronische immunoregulatoire ziekten waarbij de verhoudingen tussen verschillende signaalstoffen de uitkomst van de ziekte bepalen, én waarbij perioden met plotseling extreem verhoogde afweer (zoals de lepra reacties) veel weefselschade kunnen aanrichten.

Zo vertoont het qua genetische gevoeligheid overeenkomsten met de neurologisch aandoening Parkinson (43), reuma, psoriasis (44) en de ziekte van Crohn (45). Daarom zijn we recent interdisciplinaire samenwerkingen met de kliniek gestart o.a. met de LUMC afdeling Maag-, Darm-, Leverziekten en Reumatologie. Hierbij staat immunodiagnostiek richting “personalized diagnostics”, het monitoren van patiënten om vroegtijdig schadelijke immuunactiviteit te detecteren, centraal.
 
VROUWEN IN DE WETENSCHAP
Samenwerking is immers dé manier om resultaat te boeken.

Daarbij presteren teams gevormd door mannen èn vrouwen, het best. En dát kan nog problematisch worden, want de emancipatie van vrouwen in de wetenschap in Nederland (vooral de exacte) vergt zeker nog meer applicatie. Er zit namelijk nogal wat verschil tussen collegebank- en leerstoel bezetting.

Ondanks dat Aletta Jacobs trots zou zijn met de nu meer dan 70% vrouwen onder de geneeskundestudenten, zijn er in het LUMC van de 163 hoogleraren slechts 29 vrouw.

In heel Nederland zijn de vrouwelijke hoogleraren met 16% ook nog verreweg in de minderheid, waarmee ons land ergens onderaan staat in Europa. De leaky pipeline noemen ze dat.

Historisch is het wel verklaarbaar, want bijna 300 jaar na de oprichting van de universiteit, werd in 1917 in Utrecht pas de eerste vrouwelijke hoogleraar benoemd, Johanna Westerdijk. In Leiden was dit in 1929 Sophia Antoniades. Haar portret hangt hier trouwens boven in de Senaatskamer, en is makkelijk te herkennen: het is het enige van een vrouw. Detail is dat zij 20 jaar buitengewoon hoogleraar bleef. Hopelijk is dat een fenomeen van die tijd… Want de wetenschap heeft vrouwen nodig. Gaat die wetenschap er dan anders uitzien door vrouwen? Ja zeker!

Een voorbeeld: de ontwikkeling van de 1e auto door vrouwen in 1920 (de Galloway ten twenty voor de kenners) had als noviteit standaard een achteruitkijkspiegel. Iets waar we nu nóg van profiteren. Dat geldt absoluut ook voor de tegenwoordig onmisbare wireless fidelity (WiFi dus). Een uitvinding van de actrice Hedy Lamarr  in 1941. En vergeet niet wegwerp luiers, Tipp-Ex, auto-ruitenwissers, lichtkogels en de cirkelzaag: allemaal uitvindingen van vrouwen.

Vraag blijft: hoe krijgen we meer vrouwen in de wetenschap? Hadden de heren Fokke en Sukke gelijk toen ze opmerkten: “Gewoon salarissen flink verlagen, misschien dat er dan meer vrouwen komen” (NRC januari 2015).
Of moeten we hier prioriteit geven aan beeldvorming? Dat laatste vergt tijd. Geen quota. Maar vooral identificatie (diagnostiek dus) van “non-events” en stereotypen, de onbewuste vooroordelen die wij allemaal hebben. En dit begint al op jonge leeftijd: zo verschenen pas in 2013 de eerste drie LEGO-poppetje van vrouwelijke wetenschappers, alle Marie Curies en Rosalind Franklins ten spijt. Helaas betrof het een limited edition.

Bij de Veni-beurzen van NWO speelt beeldvorming ook een rol volgens sociaal psychologen Ellemers en van der Lee: in hun publicatie in het tijdschrift PNAS vorige maand laten ze zien dat er meer mannen (17,7%) dan vrouwen (14,9%) gehonoreerd worden, terwijl de voorstellen als even goed worden beoordeeld. Mannelijke onderzoekers werden echter vaker geassocieerd met “excellent” en “avontuurlijk” (46).

Ook de huidige visie op loopbaanplanning is niet voordelig voor vrouwen. Want waarom moet iedereen vóór zijn veertigste alles bereikt hebben, als je tot je zeventigste werkzaam blijft? Waarom zou er aan grants of prijzen een leeftijdsgrens zitten? Zo werd de o-zo-geliefde afstandsbediening ook uitgevonden door technici op leeftijd.

Hoe dan ook, wat vast staat is dat vrouwen de wereld vanuit een ander perspectief benaderen.  En dat moet vooral zo blijven. Die alternatieve visie beïnvloedt de keuze van ons aandachtsveld en zorgt voor merkbare meerwaarde, in onderzoek én … in onderwijs. Het lijkt me strategisch gezien daarom een goed plan om ook hier op tijd te beginnen en vrouwen door middel van onderwijs warm te laten lopen en te houden voor de wetenschap. Beginnend bij het pre-university programma (vandaar deze les toch in de herfstvakantie) en daarna verder in de Master. Wanneer we afgaan op de Keuzegids 2015 is dat voor de  LUMC master Biomedische Wetenschappen geen probleem. Deze is volgens de studenten namelijk al drie jaar nummer één van Nederland. Prioriteit moeten we wel geven aan mentorschap tijdens de postdoc periode want daar ergens schijnt de pijplijn te gaan lekken.

SLOTWOORD
Ik wil afsluiten met een citaat van Socrates: “Ik kan u niets leren, ik kan u slechts aan het denken zetten”. Ik hoop dat u bent gaat denken  

  • Over het belang van immunodiagnostiek om de infectieziekten  lepra en TB te bestrijden
  • Over de noodzaak van basaal wetenschappelijk onderzoek hierbij
  • Over de mogelijkheden van moderne immunologie en op “omics” gebaseerde strategieën
  • Over translatie hiervan naar gebruiksvriendelijke testen  om transmissie te verminderen en uiteindelijk lepra de wereld uit te krijgen.

Kortom dat u antwoord weet op de vraag WhatsLep

En nu vraag ik u: WhatsLef?

  • Is het lef om als instituut te investeren in een armoede ziekte? 
  •  Is het lef de voorkeur te geven aan teams van mannen én vrouwen? 
  •  Of is het lef om als student een carrière te kiezen in basaal wetenschappelijk onderzoek?

De prioritijd zal het ons leren.


 
REFERENCE LIST

  1. Brouwer Ancher, A. J. M. 1899. De Amsterdamsche leprozenhuizen en hun verpleegden.  43 ed. 1287-1296.
  2. Prakken, J. R. 2015. Geschiedenis der Geneeskunde: Van schouw-, schurft- en pokmeester tot huidartsen., 120 ed. 886-891.
  3. Monot, M., N. Honore, T. Garnier, N. Zidane, D. Sherafi, A. Paniz-Mondolfi, M. Matsuoka, G. M. Taylor, H. D. Donoghue, A. Bouwman, S. Mays, C. Watson, D. Lockwood, A. Khamispour, Y. Dowlati, S. Jianping, T. H. Rea, L. Vera-Cabrera, M. M. Stefani, S. Banu, M. Macdonald, B. R. Sapkota, J. S. Spencer, J. Thomas, K. Harshman, P. Singh, P. Busso, A. Gattiker, J. Rougemont, P. J. Brennan, and S. T. Cole. 2009. Comparative genomic and phylogeographic analysis of Mycobacterium leprae. Nat. Genet. 41: 1282-1289.
  4. Inskip, S. A., G. M. Taylor, S. R. Zakrzewski, S. A. Mays, A. W. Pike, G. Llewellyn, C. M. Williams, O. Y. Lee, H. H. Wu, D. E. Minnikin, G. S. Besra, and G. R. Stewart. 2015. Osteological, biomolecular and geochemical examination of an early anglo-saxon case of lepromatous leprosy. PLoS. ONE. 10: e0124282.
  5. Vermazeren-van Roij, J., E. Brusse, S. Koljenovic, and C. L. van Hees. 2015. Huidafwijkingen en polyneuropathie: denk aan lepra., 159 ed. 1-6.
  6. Merle, C. S., S. S. Cunha, and L. C. Rodrigues. 2010. BCG vaccination and leprosy protection: review of current evidence and status of BCG in leprosy control. Expert. Rev. Vaccines. 9: 209-222.
  7. McShane, H., W. R. Jacobs, P. E. Fine, S. G. Reed, D. N. McMurray, M. Behr, A. Williams, and I. M. Orme. 2012. BCG: Myths, realities, and the need for alternative vaccine strategies. Tuberculosis. (Edinb. ) 92: 283-288.
  8. WHO. 2011. The global plan to stop TB 2011-2015.  WHO Report 2011.
  9. Lockwood, D. N., V. Shetty, and G. O. Penna. 2014. Hazards of setting targets to eliminate disease: lessons from the leprosy elimination campaign. BMJ 348: g1136.
  10. Global leprosy update, 2013; Reducing disease burden. Wkly. Epidemiol. Rec. 89: 389-400.
  11. Smith, W. C., B. W. van, T. Gillis, P. Saunderson, and J. H. Richardus. 2015. The missing millions: a threat to the elimination of leprosy. PLoS. Negl. Trop. Dis. 9: e0003658.
  12. Feenstra, S. G., D. Pahan, F. J. Moet, L. Oskam, and J. H. Richardus. 2012. Patient-related factors predicting the effectiveness of rifampicin chemoprophylaxis in contacts: 6 year follow up of the COLEP cohort in Bangladesh. Lepr. Rev. 83: 292-304.
  13. Ridley, D. S., and W. H. Jopling. 1966. Classification of leprosy according to immunity. A five-group system. Int. J. Lepr. Other Mycobact. Dis. 34: 255-273.
  14. van Brakel, W. H., P. G. Nicholls, E. P. Wilder-Smith, L. Das, P. Barkataki, and D. N. Lockwood. 2008. Early Diagnosis of Neuropathy in Leprosy-Comparing Diagnostic Tests in a Large Prospective Study (the INFIR Cohort Study). PLoS. Negl. Trop. Dis. 2: e212.
  15. Oskam, L., E. Slim, and S. Buhrer-Sekula. 2003. Serology: recent developments, strengths, limitations and prospects: a state of the art overview. Lepr. Rev. 74: 196-205.
  16. Barreto, J. G., D. Bisanzio, L. S. Guimaraes, J. S. Spencer, G. M. Vazquez-Prokopec, U. Kitron, and C. G. Salgado. 2014. Spatial analysis spotlighting early childhood leprosy transmission in a hyperendemic municipality of the Brazilian Amazon region. PLoS. Negl. Trop. Dis. 8: e2665.
  17. Nolen, L., D. Haberling, D. Scollard, R. Truman, A. Rodriguez-Lainz, L. Blum, and D. Blaney. 2014. Incidence of Hansen's Disease - United States, 1994-2011. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 63: 969-972.
  18. Wheat, W. H., A. L. Casali, V. Thomas, J. S. Spencer, R. Lahiri, D. L. Williams, G. E. McDonnell, M. Gonzalez-Juarrero, P. J. Brennan, and M. Jackson. 2014. Long-term survival and virulence of Mycobacterium leprae in amoebal cysts. PLoS. Negl. Trop. Dis. 8: e3405.
  19. de Vries, R. R., N. K. Mehra, M. C. Vaidya, M. D. Gupte, K. P. Meera, and J. J. van Rood. 1980. HLA-linked control of susceptibility to tuberculoid leprosy and association with HLA-DR types. Tissue Antigens 16: 294-304.
  20. van Eden. W., R. R. de Vries, N. K. Mehra, M. C. Vaidya, J. D'Amaro, and J. J. van Rood. 1980. HLA segregation of tuberculoid leprosy: confirmation of the DR2 marker. J. Infect. Dis. 141: 693-701.
  21. van Eden, W., N. M. Gonzalez, R. R. de Vries, J. Convit, and J. J. van Rood. 1985. HLA-linked control of predisposition to lepromatous leprosy. J. Infect. Dis. 151: 9-14.
  22. Yamamura, M., K. Uyemura, R. J. Deans, K. Weinberg, T. H. Rea, B. R. Bloom, and R. L. Modlin. 1991. Defining protective responses to pathogens: cytokine profiles in leprosy lesions. Science 254: 277-279.
  23. Modlin, R. L., J. Melancon-Kaplan, S. M. Young, C. Pirmez, H. Kino, J. Convit, T. H. Rea, and B. R. Bloom. 1988. Learning from lesions: patterns of tissue inflammation in leprosy. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A 85: 1213-1217.
  24. Ottenhoff, T. H., D. G. Elferink, P. R. Klatser, and R. R. de Vries. 1986. Cloned suppressor T cells from a lepromatous leprosy patient suppress Mycobacterium leprae reactive helper T cells. Nature 322: 462-464.
  25. Ottenhoff, T. H., N. M. Gonzalez, R. R. de Vries, J. Convit, and J. J. van Rood. 1984. Association of HLA specificity LB-E12 (MB1, DC1, MT1) with lepromatous leprosy in a Venezuelan population. Tissue Antigens 24: 25-29.
  26. Ottenhoff, T. H., D. G. Elferink, J. Hermans, and R. R. de Vries. 1985. HLA class II restriction repertoire of antigen-specific T cells. I. The main restriction determinants for antigen presentation are associated with HLA-D/DR and not with DP and DQ. Hum. Immunol. 13: 105-116.
  27. de Vries, R. R., W. van Eden, and T. H. Ottenhoff. 1985. HLA class-II immune response genes and products in leprosy. Prog. Allergy 36: 95-113.
  28. Ottenhoff, T. H., P. J. Converse, G. Bjune, and R. R. de Vries. 1987. HLA antigens and neural reversal reactions in Ethiopian borderline tuberculoid leprosy patients. Int. J. Lepr. Other Mycobact. Dis. 55: 261-266.
  29. van Eden, W., and R. R. de Vries. 1984. Occasional review--HLA and leprosy: a re-evaluation. Lepr. Rev. 55: 89-104.
  30. Geluk, A., K. E. van Meijgaarden, S. Southwood, C. Oseroff, J. W. Drijfhout, R. R. de Vries, T. H. Ottenhoff, and A. Sette. 1994. HLA-DR3 molecules can bind peptides carrying two alternative specific submotifs. J. Immunol. 152: 5742-5748.
  31. Geluk, A., W. Bloemhoff, R. R. de Vries, and T. H. Ottenhoff. 1992. Binding of a major T cell epitope of mycobacteria to a specific pocket within HLA-DRw17(DR3) molecules. Eur. J. Immunol. 22: 107-113.
  32. Geluk, A., D. G. Elferink, B. L. Slierendregt, K. E. van Meijgaarden, R. R. de Vries, T. H. Ottenhoff, and R. E. Bontrop. 1993. Evolutionary conservation of major histocompatibility complex-DR/peptide/T cell interactions in primates. J. Exp. Med. 177: 979-987.
  33. Geluk, A., K. E. van Meijgaarden, A. A. Janson, J. W. Drijfhout, R. H. Meloen, R. R. de Vries, and T. H. Ottenhoff. 1992. Functional analysis of DR17(DR3)-restricted mycobacterial T cell epitopes reveals DR17-binding motif and enables the design of allele-specific competitor peptides. J. Immunol. 149: 2864-2871.
  34. Cole, S. T., K. Eiglmeier, J. Parkhill, K. D. James, N. R. Thomson, P. R. Wheeler, N. Honore, T. Garnier, C. Churcher, D. Harris, K. Mungall, D. Basham, D. Brown, T. Chillingworth, R. Connor, R. M. Davies, K. Devlin, S. Duthoy, T. Feltwell, A. Fraser, N. Hamlin, S. Holroyd, T. Hornsby, K. Jagels, C. Lacroix, J. Maclean, S. Moule, L. Murphy, K. Oliver, M. A. Quail, M. A. Rajandream, K. M. Rutherford, S. Rutter, K. Seeger, S. Simon, M. Simmonds, J. Skelton, R. Squares, S. Squares, K. Stevens, K. Taylor, S. Whitehead, J. R. Woodward, and B. G. Barrell. 2001. Massive gene decay in the leprosy bacillus. Nature 409: 1007-1011.
  35. Geluk, A., M. R. Klein, K. L. Franken, K. E. van Meijgaarden, B. Wieles, K. C. Pereira, S. Buhrer-Sekula, P. R. Klatser, P. J. Brennan, J. S. Spencer, D. L. Williams, M. C. Pessolani, E. P. Sampaio, and T. H. Ottenhoff. 2005. Postgenomic approach to identify novel Mycobacterium leprae antigens with potential to improve immunodiagnosis of infection. Infect. Immun. 73: 5636-5644.
  36. Geluk, A., and T. H. Ottenhoff. 2006. HLA and leprosy in the pre and postgenomic eras. Hum. Immunol. 67: 439-445.
  37. Geluk, A., K. Bobosha, van der Ploeg-van Schip JJ, J. S. Spencer, S. Banu, S. B. Martins, S. N. Cho, K. L. Franken, H. J. Kim, Y. Bekele, M. K. Uddin, H. S. Abdul, A. Aseffa, M. C. Pessolani, G. M. Pereira, H. M. Dockrell, and T. H. Ottenhoff. 2012. New biomarkers with relevance to leprosy diagnosis applicable in areas hyperendemic for leprosy. J. Immunol. 188: 4782-4791.
  38. Geluk, A., K. E. van Meijgaarden, L. Wilson, K. Bobosha, van der Ploeg-van Schip JJ, S. J. van den Eeden, E. Quinten, K. Dijkman, K. L. Franken, E. M. Haisma, M. C. Haks, C. L. van Hees, and T. H. Ottenhoff. 2014. Longitudinal immune responses and gene expression profiles in type 1 leprosy reactions. J. Clin. Immunol. 34: 245-255.
  39. Richardus, R. A., K. Alam, D. Pahan, S. G. Feenstra, A. Geluk, and J. H. Richardus. 2013. The combined effect of chemoprophylaxis with single dose rifampicin and immunoprophylaxis with BCG to prevent leprosy in contacts of newly diagnosed leprosy cases: a cluster randomized controlled trial (MALTALEP study). BMC. Infect. Dis. 13: 456.
  40. Corstjens, P. L., C. J. de Dood, van der Ploeg-van Schip JJ, K. C. Wiesmeijer, T. Riuttamaki, K. E. van Meijgaarden, J. S. Spencer, H. J. Tanke, T. H. Ottenhoff, and A. Geluk. 2011. Lateral flow assay for simultaneous detection of cellular- and humoral immune responses. Clin. Biochem. 44: 1241-1246.
  41. Corstjens, P. L., M. Zuiderwijk, H. J. Tanke, van der Ploeg-van Schip JJ, T. H. Ottenhoff, and A. Geluk. 2008. A user-friendly, highly sensitive assay to detect the IFN-gamma secretion by T cells. Clin. Biochem. 41: 440-444.
  42. Corstjens, P. L., E. M. Tjon Kon Fat, C. J. de Dood, van der Ploeg-van Schip JJ, K. L. Franken, N. N. Chegou, J. S. Sutherland, R. Howe, A. Mihret, D. Kassa, d. van, V, J. Sheehama, F. Simukonda, H. Mayanja-Kizza, T. H. Ottenhoff, G. Walzl, and A. Geluk. 2015. Multi-center evaluation of a user-friendly lateral flow assay to determine IP-10 and CCL4 levels in blood of TB and non-TB cases in Africa. Clin. Biochem.
  43. Mira, M. T., A. Alcais, V. T. Nguyen, M. O. Moraes, F. C. Di, H. T. Vu, C. P. Mai, T. H. Nguyen, N. B. Nguyen, X. K. Pham, E. N. Sarno, A. Alter, A. Montpetit, M. E. Moraes, J. R. Moraes, C. Dore, C. J. Gallant, P. Lepage, A. Verner, d. van, V, T. J. Hudson, L. Abel, and E. Schurr. 2004. Susceptibility to leprosy is associated with PARK2 and PACRG. Nature 427: 636-640.
  44. Cardoso, C. C., A. C. Pereira, M. C. de Sales, and M. O. Moraes. 2011. Leprosy susceptibility: genetic variations regulate innate and adaptive immunity, and disease outcome. Future. Microbiol. 6: 533-549.
  45. Grant, A. V., A. Alter, N. T. Huong, M. Orlova, T. N. Van, N. N. Ba, V. H. Thai, L. Abel, E. Schurr, and A. Alcais. 2012. Crohn's disease susceptibility genes are associated with leprosy in the Vietnamese population. J. Infect. Dis. 206: 1763-1767.
  46. van der Lee, R., and N. Ellemers. 2015. Gender contributes to personal research funding success in The Netherlands. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A 112: 12349-12353.