Afscheidscollege Prof.dr. J.P. Vandenbroucke

05 juni 2015

Klinische epidemiologie: een dagdroom?


Afscheidscollege uitgesproken door Prof.dr. J.P. Vandenbroucke op 5 juni 2015.



Mijnheer de Rector Magnificus, leden van de Raad van Bestuur, Geachte collegae, vrienden en familieleden, dames en heren,

28 jaar geleden hield ik mijn oratie in deze zaal. Het leitmotief van mijn oratie was een citaat uit 1936 van de eerste hoogleraar epidemiologie aan de Londen School of Hygiene and Tropical Medicine, Major Greenwood.

Greenwood beschreef een gebeurtenis van nog 100 jaar eerder. In de eerste helft van de 19de eeuw ontstond in Frankrijk een beweging, de “Médecine d’Observation”, de “Geneeskunde van de Waarneming”. Het boegbeeld van die beweging was Pierre Charles Alexandre Louis. Het grote idee van Louis was dat geneeskundig denken en handelen moet berusten op getalsmatig onderzoek bij groepen van patiënten.

Greenwood beschreef hoe deze beweging het nooit had gemaakt - ze was helemaal verdwenen, en hij eindigde met een jammerklacht: “Ach, was Louis er maar in geslaagd om de steun te krijgen van de grote beroemde leermeesters uit de Parijse Klinische school …. Dan zouden heden ten dage (1936) onze “Royal Colleges” – vast overwegen om ook een diploma in klinische statistiek in te stellen, en klinische afdelingen zouden statistici in dienst hebben. Maar, zo voegde hij er aan toe. – dat is maar een dagdroom.

Dat was ook mijn dagdroom – het was de motivatie waarmee ik te Leiden begon in 1986 bij de aanvaarding van de leerstoel Klinische Epidemiologie.

De afgelopen 30 jaar heeft het getalsmatige onderzoek over groepen patiënten een ontzettend grote vlucht genomen. En dat gebeurde heel snel. U kent de “Evidence-based Medicine”, de hedendaagse beweging die ervoor staat dat medisch handelen gestoeld moet zijn op getalsmatige gegevens. U kent ook de “Cochrane Collaboration” die ervoor staat dat de getalsmatige gegevens samengebracht worden in systematisch literatuuroverzicht. Welnu, de begrippen “Evidence-based Medicine” en de "Cochrane" bestonden nog niet ten tijde van mijn oratie. Pas in 1992 zijn ze voor de eerste keer in medische tijdschriften voorgesteld.

In het eerste deel van dit college zal ik beschrijven hoe de microgeschiedenis, mijn eigen loopbaan én de Leidse Klinische Epidemiologie, verweven zijn met deze macrogeschiedenis.

In het tweede deel zal ik spreken over twee problemen die mij bij deze ontwikkelingen erg hebben bezig gehouden. Ten eerste, het probleem van de al te grote versimpeling van de klinische toepassing van de epidemiologie, het probleem van de kookboekepidemiologie. Ten tweede, mijn zorg over wetenschap; de strijd om de ziel der wetenschap.

In een kort derde deel zal ik mij afvragen wat er nog te doen staat om de dagdroom van Greenwood helemaal waar te maken.

De microgeschiedenis, Hoe ben ik in contact gekomen met de epidemiologie?

Dat was tijdens een keuzevak in het vierde jaar van mijn opleiding als arts te Leuven - 1971. Keuzevak epidemiologie, gedoceerd door de hoogleraar cardiologie. Waarom koos ik dat keuzevak?

Het was het enige keuzevak waarvoor je geen tentamen hoefde af te leggen. Het volstond om aanwezig te zijn. Maar al na enkele minuten ging ik op het puntje van het houten bankje zitten en begon notities te maken. Ik was helemaal gegrepen. Ik noteerde alles, en heb mijn notities nog steeds.

Wat begeesterde mij in dit vak? Het helikopter-overzicht, het idee dat je in maat en getal kan nadenken over ziekte in hele bevolkingen; dat je kan begrijpen hoe en waarom het aantal ziektegevallen hoog is of laag is in een bevolking, en hoe dat in de loop van de tijd kan veranderen. Een hele andere gedachtegang dan in alle andere vakken van de medische opleiding.

Na de opleiding startte ik de specialisatie interne geneeskunde. Halverwege de specialisatie werd ik onrustig. Ik begon mij vragen te stellen. Of het niet veel beter zou zijn om ziekten te voorkomen. En ik vond dat we veel te weinig wisten over verloop van ziekten en uitkomst van ziekten.

Bij toeval zag ik een aankondiging van een internationale cursus ‘epidemiologie van hart- en vaatziekten’ in Denemarken - 1976. De hoogleraar van het keuzevak schreef een aanbevelingsbrief. Uiteraard nam je in die tijd voor zo’n cursus gewoon vakantie op, en je betaalde zelf. Ondertussen was ik getrouwd met een studente geneeskunde, die vandaag op de eerste rij zit, en ik vroeg de organisatoren van de cursus of mijn echtgenote mee mocht, als ze achter in de zaal zou zitten. De organisatoren waren een Amerikaans echtpaar - die vonden dat goed. Zo volgende wij samen onze eerste cursus epidemiologie. Op het einde stond mijn besluit vast. Epidemioloog worden was het mooiste wat er is.

Maar hoe? Ik vond meer cursussen epidemiologie, waaronder één georganiseerd door de Nederlandse Hartstichting, gegeven door een coryfee uit Boston, uit de Harvard School of Public Health, de Fin Olli Miettinen. Hij bracht nieuwe gezichtspunten over oude epidemiologische begrippen. Op het einde van die cursus stelde hij voor dat ik naar Boston zou komen voor verdere opleiding.

In Boston leerde ik de epidemiologie inhoudelijk kennen. Dat was één groot feest. Ik kwam er ook in aanraking met ideeën over de epidemiologie. Er was een nieuwe beweging, nog maar een paar jaar oud, om de epidemiologie opnieuw in de kliniek te brengen. Het verhaal er om heen was dat er een breuk was ontstaan tussen “Schools of Public Health” en “Schools of Medicine”. Schools of Public Health waren in de 19de en begin 20ste eeuw opgericht. Al het getalsmatige denken over ziekte, oorzaken en optreden van ziekte was terecht gekomen in de Schools of Public Health. Uit de Schools of Medicine was het verdwenen. Daar deed men nog uitsluitend basiswetenschappelijk en pathofysiologsich onderzoek. Dat moest anders – zei men – omdat de geneeskunde steeds krachtiger werd, duurder en complexer. Dus moest er een overzicht komen in maat en getal van wat er met patiënten gebeurt, als leidraad voor wat er zou moeten gebeuren. Er moesten afdelingen klinische epidemiologie worden opgericht. De Rockefeller foundation, en de Robert Wood Johnson Foundation ondersteunden dit. Er hingen slogans in de lucht zoals ‘Klinische Epidemiologie, een basiswetenschap voor klinische geneeskunde’; Klinische Epidemiologie, de architectuur van klinisch wetenschappelijk onderzoek.

Dit sloot onmiddellijk aan bij mijn gedachtewereld; dat was het, daarvoor wilde ik mij inzetten.

Enthousiast stelde ik de faculteit te Leuven op de hoogte in 1979; ik wilde een centrum oprichten voor statistiek, epidemiologie en informatica – gecombineerd - om clinici te helpen om klinische wetenschappelijk onderzoek te doen. Er was geen belangstelling. Vanuit Boston opperde Miettinen om te informeren in Nederland, bij de Nederlandse Hartstichting – want daar was wel belangstelling.

In Nederland waren de collectebusfondsen bij de eersten die de epidemiologie in haar klinische toepassing actief ondersteunden. De toenmalige medisch directeur van de NHS, Bart Dekker, had contacten gelegd te Harvard. En zo gebeurde het dat iemand uit Harvard, het evangelie kwam verkondigen in Nederland, in jaarlijkse cursussen waarvan ik dus de eerste had gevolgd. De epidemiologie te Harvard werd het bedevaartsoord. Heel veel epidemiologen en epidemiologisch geschoolde onderzoekers in Nederland, zijn daar gepasseerd in de 80ger en begin 90ger jaren.

Onmiddellijk kreeg ik een baan bij de Hartstichting. Mijn belangrijkste taak was: helpen van aanvragers van subsidies om hun onderzoek beter op te zetten. Een van hen was Hans Valkenburg, hoofd epidemiologie te Rotterdam – oorspronkelijke internist en microbioloog, opgeleid in bevolkingsonderzoek in de Verenigde Staten. Valkenburg gaf mij in deze discussies veel weerwerk – en ik vond hem des te sympathieker. Na iets meer dan een jaar stapte ik over naar Rotterdam.

Valkenburg was naar Rotterdam gebracht door de bouwdecaan van de Rotterdamse faculteit, Andries Querido uit Leiden. Querido was in de 60ger jaren geïnteresseerd in ‘community medicine’: je moet ziekten begrijpen in de gemeenschap waarin ze ontstaan. Bij het oprichten van de nieuwe Rotterdamse faculteit zorgde hij ervoor dat er een afdeling epidemiologie kwam. Querido vocht later een voor nieuwe stimulans voor klinisch wetenschappelijk onderzoek, wederom op basis van epidemiologie.

De jaren in Rotterdam werden 5 gouden jaren – in voortdurende samenspraak met Bert Hofman en Koos Lubsen vormden we een eigengereid clubje dat de wereld zou veranderen.

Ideeën van de andere kant van de oceaan waaiden steeds sterker over. Harry Buller te Amsterdam, was ook één van de vroeg gegrepenen. Hij was opgeleid te MacMaster, Canada, in de kersverse afdeling klinische epidemiologie. We stormden Nederland rond met het clubje enthousiastelingen. We organiseerden avonden in academische ziekenhuizen, met oefeningen over het lezen van klinisch onderzoek, los van enige opleidingsstructuur, zonder enige financiering, gewoon in de vrije avonduren van iedereen - omdat het zo ontzettend leuk en nieuw was. In 1984 werd een brainstorm belegd over de toekomst van de klinische epidemiologie in Nederland, met een vertegenwoordiger van de Rockefeller Foundation.

Zo kwamen al deze bewegingen bij elkaar. Plots was er overal interesse. Aan de schaarse epidemiologen werden overal leerstoelen aangeboden. Te Leiden was Nol Cats enthousiast over de nieuwe ideeën. Cats deed samen met Valkenburg onderzoek naar de epidemiologie van reuma. Bij hen beiden promoveerde ik in 1983 op een onderzoek naar het gebruik van orale contraceptie en het ontstaan van reumatoide arthritis. Cats werd mijn wegbereider te Leiden. Drie jaar na mijn promotie, in september 1986, bevond ik mij op 36-jarige leeftijd in het gloednieuwe gebouw van het huidige LUMC, helemaal op mijn eentje in 3 kamers, naast de beddencentrale zittend op kartonnen dozen. Deze rare plek was het gevolg van het feit dat ik er op stond om in het ziekenhuis te zijn, en niet ergens aan de andere kant van de sloot. Het moest voor clinici gemakkelijk zijn om binnen te lopen.

Onmiddellijk legde ik contacten met klinische afdelingen om onderwerpen te vinden waarmee ik kon tonen waarin de klinische toepassing van de epidemiologie goed was. Drie maanden na mijn komst te Leiden kwam ik Ernest Briët tegen op de trap. Hij vertelde dat ze vastgelopen waren in het onderzoek naar zeldzame biochemische afwijkingen die oorzaken zouden kunnen zijn van diep veneuze trombose. Patiënten die op jonge leeftijd trombose ontwikkelden, of als dit meermalen gebeurde in één familie, werden vanuit heel Nederland naar Leiden gestuurd, voor onderzoek naar afwijkingen. Maar, internationaal werd er sterk getwijfeld of dit allemaal zo belangrijk was voor de doorsnee-patiënt. Mijn onmiddellijke reflex, op basis van mijn methodologische opleiding, was dat men moest ophouden met het verzamelen van zeldzame postzegels. In plaats van onderzoek te doen bij van heinde en verre verwezen patiënten, stelde ik voor om een case-control onderzoek op te zetten bij achtereenvolgende patiënten met trombose, uit de dagdagelijkse praktijk, én deze te contrasteren met een controlegroep uit de bevolking. Op zich was dat binnen het stollingsonderzoek een grote vernieuwing. Het onderzoek werd opgezet in intense samenwerking met clinici en basiswetenschappers. De rest is geschiedenis, de ontdekking van factor V Leiden, de interactie van factor V Leiden met ‘de pil’, de hele pilaffaire met verhoogde kans op veneuze trombose door nieuwe contraceptiva, het onderzoek naar het effect van stollingsmutaties in het verleden.

Naast stolling heb ik mij nog met veel andere onderwerpen bezig gehouden. Psychiatrie, nefrologie, algemene interne geneeskunde, endocrinologie, huidziekten, ouderengeneeskunde en reumatologie. Ook daar zijn doorbraken geweest – altijd in samenwerking. Ik denk aan het onderzoek naar de aanwezigheid van antistoffen bij patiënten met reumatoide arthritis, die lang voor hun ziekte bloeddonor waren geweest, en bij wie antistoffen in dat oude bloed werden teruggevonden, lang voordat ze de ziekte ontwikkelden. Diversiteit is vaak het lot van de epidemioloog. Mijn held Greenwood schreef ooit dat hij zelf niet zo veel nieuws had ontdekt, maar anderen hielp om nieuwe dingen te ontdekken. Ook ik kijk vaak met veel plezier terug op dingen die ik onrechtstreeks heb teweeggebracht, zoals het onderzoek naar de omgekeerde relatie tussen levensduur en vruchtbaarheid – dat gebruik maakte van historische gegevens van de Britse adel.

Één aspect werd gaandeweg duidelijk: de klinische toepassing van epidemiologie te Leiden verschilde van anderen. Toen in het begin van de 90ger jaren de Evidence-Based Medicine en de Cochrane Collaboration ontstonden, lag de toepassing vooral in onderzoek naar diagnose, prognose en therapie. Niet naar aetiologie, de oorzaken, of ook niet naar pathogenese, hoe die oorzaken inspelen op het organisme. De belangstelling van de Leidse epidemiologie was daar juist wel op gericht. Een Amerikaanse klinische epidemioloog die ons bezocht, concludeerde dat wij deden aan pathofysiologische epidemiologie.

Wij maakten school, en dat was ook de bedoeling. Met Frits Rosendaal, hebben we de cursus Klinische Epidemiologie op Schiermonnikoog opgezet. Met Edo Meinders, de stage epidemiologie voor arts-assistenten interne geneeskunde. Het was een van de meest begeerde stages. Veel van de assistenten die deze stage volgden, zie ik terug als opleiders, afdelingshoofden, voorzitters van landelijke commissies. Dit is geen experimentele waarneming, het zat waarschijnlijk al in de assistenten die voor deze stage kozen, maar het is wel een vreugdevolle waarneming.

In dit eerste deel heb ik duidelijke proberen te maken, hoe mijn loopbaan voortgestuwd is, gemengd en soms gemangeld in een internationale beweging. Deze beschrijving geeft geen antwoord op de vraag waarom het getalsmatige denken in de afgelopen decennia in de kliniek is doorgebroken, en waarom het niet eerder is gebeurd, met name in het begin van de 19de eeuw rond de Médecine d’Observation. Daarover wil ik samen met medisch historici nog verder nadenken.

In deze ontwikkelingen stuitte ik op een aantal problemen, waarover ik uitgebreid in debat ben gegaan met anderen. De strijd tegen de kookboek epidemiologie en de strijd om de ziel der wetenschap.

De kookboekepidemiologie

De Evidence-based Medicine ontstond uit de klinische epidemiologie rond 1990. Het zou een radicale breuk worden met het verleden: geneeskunde zou niet langer gestoeld zijn op opinies, op halfbakken ideeën uit basiswetenschappen, maar op een objectieve getalsmatige basis. Het meest objectieve onderzoek, zo dacht men, was de randomized controlled double blind trial. Dat leidde tot het idee van een hiërarchie van bewijsvoering, met de randomized trial helemaal bovenaan, als absolute top, en alle niet-experimentele onderzoek, het zogenaamde observationele onderzoek, in zijn verschillende vormen, daaronder, steeds verdachter en verdachter.

Deze hiërarchie was mij meteen een doorn in het oog. Medisch handelen berust niet alleen op resultaten van experimenten over diagnostiek of therapie. Er zijn heel veel belangrijke inzichten, die je niet kan toetsen met een gerandomiseerd experiment : denk aan de overdracht van infectieziekten, denk aan HIV, daarover zijn uiteraard geen experimenten gedaan bij mensen – en toch geloven we de waarnemingen waaruit we afleiden hoe dit virus wordt overgedragen - wereldwijde campagnes berusten op die kennis.

Mijn stelling was en is dat je alle vormen van onderzoek nodig hebt - welk soort onderzoek hangt af van de vraagstelling. Afhankelijk van de vraagstelling, zijn alle soorten onderzoek even goed.

Maar, dames en heren, dit debat over de hiërarchie van bewijsvoering, is intussen zó vorige eeuw. Het is in deze eeuw vervangen door een nieuw debat, een nieuwe vorm van versimpeling die nog veel verder gaat. De nieuwe beweging gaat over ‘causale inferentie, oorzakelijke gevolgtrekking.’ Eén basisidee van de beweging is dat je alleen oorzakelijke uitspraken kan doen over handelingen. Iets veroorzaken veronderstelt dat je iets doet, een handeling. Dat is altijd zo in een randomized trial, na de randomizatie stel je een handeling in de ene groep en een andere handeling in de andere groep. Dat zit goed. De nieuwe beweging stelt dat observationeel onderzoek even goed kan zijn. Dat lijkt een vooruitgang tegenover de Evidence-Based Medicine. Maar ze stelt dat observationeel onderzoek uitsluitend oorzaken kan aantonen als het gaat over handelingen. Wat is daar mis mee? Wel, een gevolg is dat je dingen die geen handeling zijn, maar een toestand, niet langer kan onderzoeken als oorzaak. Dus, dat je niet langer door de levensduur van een groep dikkere mensen kan vergelijken met die van een groep dunnere mensen, om te besluiten dat dik zijn een oorzaak is van een verminderde levensduur. Want dik en dun zijn geen handelingen. Hetzelfde geldt dan voor de toestand van een hoge bloeddruk, of een hoog cholesterol, of het dragen van een gen – daar kun je niets oorzakelijks over zeggen. Toestanden die geen handelingen zijn vallen buiten deze zogenaamde ‘interventionistische visie’ op oorzaken. Maar, er zijn meer visies over oorzaken. Er bestaan ook ’etiologische of historische oorzaken.’ Dat zijn oorzaken die inzicht geven in hoe iets tot stand komt, en dat kunnen ook toestanden zijn – toestanden waar je wellicht nu nog niet kunt ingrijpen, denk aan het dragen van een ziekmakend gen, maar waar je wellicht ooit ergens in het oorzakelijke pad tussen gen en ziekte zult kunnen ingrijpen. Het begrip over wat een oorzaak is, is in dit nieuwe denken veel te beperkt. Eigenlijk is het niet zo slim om de epidemiologie helemaal op te hangen aan 1 soort oorzakelijkheid. Je hebt verschillende vormen van oorzakelijkheid nodig.

Waarom maak ik mij zo druk over deze hele abstracte redeneringen over oorzakelijkheid? Omdat het in dit nieuwe denken plots lijkt alsof een heleboel onderzoek naar hoe ziekten ontstaan niet meer legitiem is, en tweederangs. Dat doet opnieuw schromelijke tekort aan wat epidemiologie werkelijk vermag.

Het essentiële probleem van alle kookboekdenken is dat men de oplossing louter zoekt binnen de methoden en procedures van één soort kennis: methodologie van getalsmatig onderzoek. Als je de geijkte methodologie hebt gevolgd en alle regels hebt afgevinkt, dan kan je besluiten dat iets een oorzaak is. Dat heeft veel weg van de Baron von Munchausen die zichzelf aan het eigen haar uit het moeras wil trekken. Dat werkt niet, dames en heren. Om uit het moeras te komen, heb je een hefboom nodig, een hefboom van buitenaf. Dat is precies zo in wetenschap. Voor alle wetenschappen. De basiswetenschapster die zoekt naar een verklaring voor het kankerverwekkende effect van tabaksrook, doet dat dank zij een ándere wetenschap: de epidemiologie. Als wij geen epidemiologische kennis hadden over roken en longkanker zou het dwaasheid zijn om te zoeken naar een kankerverwekkend mechanisme. Dank zij de epidemiologie kan zij zich zelfs permitteren om alle negatieve bevindingen uit haar experimenten weg te gooien, tot ze iets ontdekt dat kankerverwekkend lijkt, want er moet toch een mechanisme zijn. Epidemiologie gaat over getalsmatige verschillen tussen groepen mensen. Epidemiologie zelf heeft ook hefbomen nodig: je kan getallen alleen verzamelen en interpreteren in het licht van een verhaal over hoe een ziekte mogelijk ontstaat. Besluiten dat iets een oorzaak is van ziekte is uiteindelijk een oordeel waarin je resultaten samen brengt uit verschillende soorten wetenschap. Het oordeel gebeurt door een weging, van methodologie, van het uitsluiten van andere verklaringen, van basiswetenschappelijke en pathofysiologische kennis. Voor die weging bestaan geen regels. Dat voelt ongemakkelijk. Daar probeert men onderuit te komen met afvink-lijstjes. Maar het is niet anders. Het oordeel dat iets een oorzaak is, blijft een risico, het is een soort ‘beste gok’. En dat is een opmaat naar het tweede debat.

De strijd om de ziel der wetenschap

Wetenschap is breekbaar. Wetenschap is breekbaar, omdat ze berust op afspraken tussen mensen over hoe je verwerving van kennis organiseert.

De negentiende eeuwse Amerikaanse filosoof Charles Peirce beschreef dat er verschillende bronnen zijn van kennis: traditie, autoriteit, dogma en wetenschap. Traditie, autoriteit en dogma berusten veelal op gezag, en zijn weinig geneigd tot verandering. Peirce stelde dat de wetenschappelijke kennisverwerving de beste is omdat die inhoudt dat je gezamenlijk op zoek gaat naar het juiste antwoord, in onderlinge discussie, op basis van onderzoek. Door deze zoektocht en de open discussie verandert wetenschap voortdurend. Die wetenschap bestaat alleen als het onderzoek openbaar is en openbaar kan besproken worden. Geen enkel onderzoek is perfect, op alle onderzoek kan je kritiek hebben, maar dat geeft niets – juist daarover kun je discussiëren; juist omwille van de onvolkomenheid van het eerdere onderzoek zet je nieuw onderzoek op. Uit de discussie ontstaat consensus. Die is nooit definitief, en nooit volledig. Dit houdt een grote relativering in. Wetenschap kan een tijd lang het verkeerde pad bewandelen. Toch stellen we dat die wetenschap op termijn ‘zelfreinigend’ is - toegegeven, soms pas op lange termijn. Zelfreinigend wil niet zeggen dat we uiteindelijk weten hoe de werkelijkheid in elkaar zit, maar het wil zeggen dat ideeën die in strijd zijn met de werkelijkheid, op korte of lange termijn het loodje leggen. Maar, dan moet men zich wel houden aan de onderlinge openbare discussie. Daar kan veel mis gaan.

Er kan veel mis gaan onder invloed van externe factoren, waarbij financieel-economische overwegingen, kortweg geldgewin, een belangrijke rol spelen.

We zien dit het duidelijkst bij onderzoek opgezet door de farmaceutische industrie. Onderzoek van één fabrikant komt vrijwel altijd uit ten voordele van het eigen product en ten nadele van de concurrent. Let wel, alle onderzoek, ook basiswetenschappelijk, komt vaak uit in de richting van wat de onderzoeker denkt. De reden is dat onderzoek ‘theorie-geladen’ is; in de opzet van een onderzoek spelen de ideeën van de onderzoeker een grote rol. Dat leidt tot een hoop kleinere en grotere beslissingen, over het soort patiënten, het soort uitkomsten, de wijze waarop je de vergelijking opzet, de duur van het onderzoek, enz. en al die beslissingen beïnvloeden de uitkomst en de interpretatie van je onderzoek.

De oplossing is niet alleen een openbare bespreking van kritiekpunten. De openbare discussie is het meest gebaat met nieuw onderzoek dat anders is opgezet door critici van het oude onderzoek. Dat is niet meer mogelijk voor onderzoek naar producten van de farmaceutische industrie, omdat daar geen geldstromen voor zijn – de industrie bepaalt uitsluitend zelf welk onderzoek met haar producten gebeurt. Het is niet ondenkbaar dat achtereenvolgende nieuwe producten de oudere verdringen en in één of ander aspect iets minder goed zijn – maar dat we daar nooit meer achter zullen komen. Om daar achter te komen heb je het anders opgezette onderzoek nodig. Voor alle duidelijkheid - ik wil niet zeggen dat het onderzoek van de criticus het altijd zal halen en het onderzoek van de industrie altijd fout is. Maar om te weten welk onderzoek overeind blijft moeten beide onderzoeken er zijn. Omdat klinisch onderzoek naar nieuwe medicijnen vrijwel uitsluitend wordt opgezet en uitgevoerd door de farmaceutische industrie, is volwaardige debat niet meer mogelijk. Dan houdt wetenschap op te bestaan.

Maar het is niet alleen geld. Een andere bedreiging is het ‘doorgeschoten autonomie’ denken. Dit bracht mij in debat met gezondheidsjuristen, ethici en privacy-juristen. Mijn uitgangspunt was dat artsen al eeuwenlang leren van wat ze meemaken met hun patiënten, ze trekken lering uit wat opvalt in de praktijk. Dat is één van de bronnen van vooruitgang in de geneeskunde. Voor mij was het logische gevolg dat je dan ook opgeslagen gegevens en opgeslagen materiaal van patiënten, die al behandeld zijn, kan gebruiken, en zelfs moet gebruiken om te leren uit de ervaring met vorige patiënten. Dat idee stuit op de norm van de absolute autonomie waarbij aan patiënten gevraagd moet worden of dit wel mag. Daar ging ik tegen in op basis van het principe van solidariteit, én ook met het idee dat er door gebruik van gegevens uit het verleden geen enkele persoonlijke schade wordt berokkend, en dat patiënten zelf enthousiast zijn dat hun gegevens gebruikt zullen worden ten behoeve van anderen die na hun dezelfde ziekte ontwikkelen. Herhaald is aangetoond dat onderzoek met bestaande gegevens waarbij individuele toestemming wordt gevraagd, leidt tot foute resultaten omdat juist de mensen met een nare afloop afwijzend reageren, of niet reageren, als je toestemming vraagt. Deze strijd heeft zich het afgelopen decennium verplaatst naar Europees niveau - en is verder gevoerd door anderen, waaronder Jan Willem Coebergh en de jurist Evert-Ben van Veen.

De open wetenschap, zoals beschreven door Peirce staat nog op andere wijzen onder druk. Door de volstrekt overtrokken competitieve selectie waaraan jonge wetenschappers worden blootgesteld, als gevolg van de te geringe financiering. En omdat resultaten van wetenschap steeds vaker politiek, ideologisch of economisch niet welgevallig zijn. De kernvraag blijft hoe vanzelfsprekend het is dat het ideaalbeeld van een open wetenschap, gewoon blijft bestaan. Het is een afspraak over de organisatie van kennisverwerving. Die afspraak ontstond in een bepaald tijdperk. Het is een cultuuruiting - een cultuuruiting die grote inspanningen vergt om ze vol te houden, en waarvan de resultaten niet altijd even gemakkelijk vallen. Cultuuruitingen kunnen verdwijnen. Er is waakzaamheid nodig om te zorgen dat déze blijft bestaan.

In het derde deel van dit college wil ik iets zeggen over de toekomst. Als emeritus hoor je daarover heel erg kort te zijn

In zijn dagdroom droomde Greenwood dat de klinische toepassing van de statistiek een diploma zou zijn, toegekend door de Royal Colleges - die in Engeland medische specialisten registeren. Hoe staat het met de combinatie geneeskunde-epidemiologie?

Het afdelingshoofd van de afdeling Epidemiologie van de Mailman School of Public Health te New York vertrouwde mij twee jaar geleden toe: “Wij zijn de laatsten van een uitstervende soort”. Met de uitstervende soort bedoelde hij: de arts-epidemioloog. In zijn School of Public health zijn er geen artsen meer die de master epidemiologie volgen, laat staan de PhD. Klinische afdelingen moeten volgens hem PhD-epidemiologen in dienst nemen om het klinische onderzoek te begeleiden. In tegenstelling daarmee vertelde men mij enkele maanden geleden in de School of Public Health van de Univerisity of California te San Francisco, dat ze daar juist een aparte master opleiding epidemiologie hebben ingesteld voor clinici – in een klaarblijkelijke poging om het tij te keren. En dat gebeurt ook in Hopkins en aan Harvard.

Mijn mening blijft dat we mensen nodig hebben met beide soorten kennis in één hoofd. Hetzelfde stel hersens begrijpt beide werelden: de kliniek, met de onderliggende pathofysiologie, én de methodologie. Dit leidt tot creativiteit bij het opzetten van onderzoek én bij het ontwikkelen van nieuwe methoden die nodig zijn om een probleem aan te pakken. Mensen met beide soorten kennis kunnen praten met zuiver clinici, maar ook met zuiver methodologen en beide gesprekken lopen beter - dat leidt tot beter onderzoek. Clinici met methodologische kennis zijn zowat de enigen die nog in staat zijn om het klinische onderzoek in de tijdschriften te lezen. Voor de zuiver clinicus is het onderzoek uit haar klinische tijdschriften niet meer echt te begrijpen omdat opzet en analyse te ingewikkeld zijn geworden. Mensen met beide soorten kennis zijn ook degenen die richtlijnen kunnen maken of breken, omdat zij zich kritisch kunnen opstellen naar het onderzoek dat achter de richtlijnen zit. Als we zindelijke oordeelsvorming in de geneeskunde willen behouden en versterken, ook voor ‘big data’, ook voor ‘personalized medicine’ - als we zindelijke oordeelsvorming willen houden dan hebben we, naast PhD epidemiologen, naast basiswetenschappers, naast zuiver clinici, mensen nodig met de beide soorten kennis in één hoofd.

Ondertussen is de grote enthousiaste vloedgolf van de klinische epidemiologie, waarop ik de afgelopen 30 jaar heb gesurfd, samen met vele anderen, is nu uitgeraasd, en kabbelt stilletjes verder op het strand. De toekomst zal uitwijzen welke oplossingen worden gekozen, voor de training, de carrièremogelijkheden én de positionering van clinici met methodologische kennis.

Dit brengt mij tot mijn dankwoord.

Dankwoord

Met dankbaarheid denk ik terug aan iedereen die ik heb mogen kennen en waarmee ik heb mogen samenwerken. Veel collega’s en vrienden die mij hebben gevormd, die mij hier hebben gebracht, en waar ik mee heb samen heb gewerkt heb ik al genoemd. Ik heb met te veel clinici samengewerkt om hen allen afzonderlijk te noemen, ik ben dankbaar dat de klinische epidemiologie in de Leidse kliniek zo goed ontvangen is.

Mijn promovendi en oud-medewerkers, uit Leiden maar ook van elders, met name uit Wageningen, waar ik 30 jaar geleden met veel plezier epidemiologie gedoceerd heb. Ik dank jullie voor alle samenwerking en vruchtbare uitwisseling van ideeën. Ik ben trots dat 11 van jullie inmiddels zelf hoogleraar zijn en dat er nog een aantal binnenkort hoogleraar worden. En niet minder trots ben ik dat bijna de helft van hen vrouwen zijn.

Een uitdrukkelijke dankzegging aan de KNAW die mij in 2006 benoemde tot akademiehoogleraar – dank zij steun van het LUMC en de universiteit Leiden. Dit hooglaarschap hield de verplichting in om je in volledige vrijheid geheel te wijden aan wetenschap, om risico’s te nemen en je kennis door te geven. Soms voelde ik mij een laatste 19de eeuwse professor: die ‘s ochtends schrijft, ’s middags over het onderwerp leest, ‘s avonds doorgaat met algemenere onderwerpen en die buitenlandse collega’s bezoekt louter en alleen om ideeën uit te wisselen. Het is dan ook met trots dat ik vandaag de blauwe cape draag van het Akademiehoogleraarschap.

I wish to thank many international intellectual sparring partners, from Oxford, Bern, Aarhus, Boston, New York and London, for vigorous and challenging intellectual exchanges. In other academic institutes there is no longer obligatory retirement, so I want to thank in particular Henrik Toft Sorensen for appointing me to Professor of Clinical Epidemiology at Aarhus University, and also Neil Pearce, who is present here today, for constantly plotting to make my stay in London possible.

In 2014 kreeg ik van het vrouwennetwerk Vitaal van het LUMC de Vitaal Bokaal, die slechts af en toe wordt uitgereikt, uitsluitend aan mannen die zich hebben ingezet voor de positionering van vrouwen in wetenschappelijke organisaties. Ik beschouw dit als een zeer grote eer, hartelijk dank hiervoor.