Prof.dr. N.J.A. van der Wee

6 december 2013

Gebiologeerd


Rede uitgesproken door Prof.dr. N.J.A. van der Wee op 6 december 2013 bij de aanvaarding van het ambt als hoogleraar bij de faculteit der Geneeskunde met als leeropdracht Psychiatrie, in het bijzonder biologische psychiatrie.


Mijnheer de Rector Magnificus, zeer gewaarde toehoorders,

Ik begin mijn betoog met twee gevalsbeschrijvingen: 

Op de polikliniek spreken wij mijnheer P,  30 jaar oud en werkzaam in de verkoop.  Hij heeft nooit eerder hulp gezocht voor psychische klachten en ook in de familie komen deze niet voor. Mijnheer P heeft sinds een paar maanden last van onverwachte aanvallen van trillen, beven, zweten, benauwdheid en hartkloppingen.  Hij is hiervoor al een paar keer op de spoedeisende hulp geweest. Daar werd hem verteld dat hij lichamelijk niets mankeerde.

De aanvallen belemmeren mijnheer P in zijn dagelijks functioneren. Hij durft niet meer te reizen en kan daarom al een aantal weken niet naar zijn werk. De maanden voorafgaand aan de klachten zijn er geen ingrijpende gebeurtenissen in het leven van mijnheer P geweest. Zijn partner en familie omschrijven hem als een zeer stabiel en optimistisch persoon.

Mijnheer P heeft klachten op het gebied van voelen, denken en handelen die hem in belangrijke mate in zijn functioneren belemmeren en waaronder hij lijdt. Dit type klachten behoort tot het domein van het medisch specialisme psychiatrie. Volgens het momenteel in Nederland gebruikte classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen, de DSM-IV-TR, zou mijnheer P kunnen lijden aan een paniekstoornis met agorafobie. 

Wanneer, zoals gebruikelijk bij een intake, ook het alcohol, drugs en koffiegebruik van mijnheer P in kaart wordt gebracht, blijkt dat hij minimaal negen koppen sterke koffie op een dag drinkt. Het is bekend dat overmatig cafeïnegebruik tot paniekaanvallen kan leiden doordat delen van het autonome zenuwstelsel overprikkeld raken.  De DSM kent dan ook de diagnose ‘angststoornis op basis van middelen’. Ik bespreek met mijnheer P een afbouwschema voor de koffie. Na enkele weken zijn er geen paniekaanvallen meer en is hij weer volledig aan het werk.

Op een ander moment spreken wij op onze polikliniek mevrouw S, 38 jaar oud . Ook mevrouw S heeft al een paar maanden last van onverwachte paniekaanvallen die leiden tot vermijding en voorzorgsmaatregelen. Ook zij kan haar werk niet meer doen. Haar verhaal is echter op een aantal punten anders dan dat van mijnheer P.

Mevrouw S gebruikt géén middelen die paniekaanvallen kunnen veroorzaken en behalve de paniekaanvallen heeft zij sinds een aantal weken ook last van een erg sombere stemming.  Ook heeft zij al langer klachten van sociale angst. Zij vermijdt bijvoorbeeld verjaardagen omdat zij bang is daar niet uit haar woorden te zullen komen.

Anders dan mijnheer P heeft mevrouw S ook al eerder periodes met angstklachten gehad waarvoor zij hulp zocht . Deze klachten begonnen  al voor de puberteit en na haar jeugd gingen de angstklachten ook samen met ernstige depressieve episodes.

Voorafgaand aan de huidige klachten was mevrouw S met andere werkzaamheden begonnen, wat ze heel spannend vond. Mevrouw S wordt door haarzelf en anderen omschreven als iemand die snel geneigd is tot piekeren en niet zo goed met tegenslagen kan omgaan. In de biografie valt op dat tijdens de kleutertijd van mevrouw S, de kinderen en hun moeder geslagen en vernederd werden door een aan alcohol verslaafde stiefvader.

Wanneer we psychische klachten in de familie uitvragen, dan blijkt dat moeder van mevrouw S en twee ooms van moeders kant ook klachten van sociale angst of van terugkerende depressieve episoden hebben, maar wel minder vaak en minder ernstig dan mevrouw S. Moeder en ooms zijn volgens mevrouw S ook piekeraars. Over haar vader en diens familie weet mevrouw S niets. Mevrouw S heeft nog een jongere broer en een 1 jaar oudere zus. Opmerkelijk is dat de 1 jaar oudere zus nog nooit in haar leven ernstige  psychische klachten heeft gehad .

De verschillen tussen deze twee gevalsbeschrijvingen zullen u opgevallen zijn:

Bij mijnheer P zijn de classificatie van de klachten en de behandeling duidelijk. 

De klachten voldoen aan de criteria voor één enkele aandoening zoals opgesteld in de DSM-IV, er is een duidelijk aanwijsbare oorzaak voor zijn klachten, en er is een  behandeling of interventie die de oorzaak en de klachten kan wegnemen.  Dit is het ideale scenario voor dokters en onderzoekers en natuurlijk voor patiënten, overigens niet alleen binnen de psychiatrie, maar binnen de gehele geneeskunde.

Maar we behandelen, zeker in de tweede en derde lijn van de psychiatrische zorg, vaker patiënten met verhalen die lijken op het verhaal van mevrouw S.  Bij deze patiënten zijn de diagnostiek, de oorzaak en het beloop van de klachten minder eenduidig.  Zo kunnen de klachten van mevrouw S bijvoorbeeld niet allemaal onder  één enkele diagnose geplaats worden. Bij mevrouw S is sprake van een paniekstoornis, van een depressie en van een sociale angststoornis. Daarbij heeft mevrouw S al haar hele leven angst- en stemmingsklachten, waarbij het patroon van de klachten varieert over de tijd en ook nog overlapt. 

Dames en heren, stemmings- en angststoornissen behoren tot de meest voorkomende medische aandoeningen en zij gaan met aanzienlijke beperkingen en leed gepaard. Het negatieve effect van bijvoorbeeld depressie op de Nederlandse nationale gezondheid en productiviteit, is groter dan dat van dementie of diabetes. In ongeveer de helft van de gevallen gaan de klachten van een depressieve episode  zonder of met minimale behandeling binnen drie maanden over. In de andere helft van de gevallen is het beloop vaak langduriger en is meer behandeling nodig.  Angst- en stemmingsstoornissen komen in de regel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen,  vertonen vaak overlap, en komen vaak terug.  

Wanneer we nu aan de hand van de gevalsbeschrijving van mevrouw S nadenken over oorzaken en over aanknopingspunten voor behandeling of preventie, dan komt een aantal vragen naar voren:

Heeft de gevoeligheid van mevrouw S voor stemmings en angstklachten bijvoorbeeld te maken met haar neiging tot piekeren?  Speelt de verandering van werkzaamheden vlak voor het begin van de klachten nog een rol? Wat zijn de effecten van de moeilijke omstandigheden in het gezin waarin ze opgroeide, zoals de mishandeling? Hoe zit het met het de kwetsbaarheid in moeders familie? En hoe komt het eigenlijk dat de zus van patiënte nooit ernstige klachten heeft gehad? Wat voor therapie zou mevrouw het beste kunnen hebben?

We kunnen verschillende wetenschappelijke benaderingen kiezen om antwoorden op deze vragen te zoeken. De biologische psychiatrie neemt  hierbij de biologie als vertrekpunt. 

Een historisch perspectief
Om u duidelijk te maken waar, en vooral te midden waarvan, de biologische psychiatrie vandaag de dag staat,  bespreek ik eerst kort een historisch perspectief:

Gevalsbeschrijvingen zoals die van mevrouw S en  mijnheer P vinden we terug in teksten uit vele oude westerse en niet westerse culturen. Uit deze teksten blijkt ook dat psychiatrische aandoeningen, net als lichamelijke kwalen, eeuwenlang  vooral gezien werden als het werk van goddelijke of kwade machten. Ze konden het beste bestreden worden met religieuze of magische rituelen, zoals bezweringen, duivelsuitdrijvingen of gebeden.

Er zijn echter ook altijd geleerden en geneesheren geweest die op basis van hun observaties veronderstelden dat psychiatrische beelden niet het werk waren van een goddelijke of kwade macht, maar het gevolg waren van een lichamelijke ontregeling. Een bekend voorbeeld uit de klassieke oudheid is dat van de verstoring van de ‘humores’ de levenssappen, die kon leiden tot bijvoorbeeld een teveel aan zwarte gal, of te wel zwartgalligheid.

De gedachte dat een verstoring van een lichamelijk evenwicht een rol speelde bij psychiatrische beelden leidde ook tot allerlei ingrepen om dit evenwicht te herstellen, zoals het toedienen van kruidendranken of het nemen van hete en koude baden.

Sommigen geneesheren echter, waaronder Hippocrates in 400 voor Christus, stelden het brein centraal als orgaan voor denken, emoties en handelen en dus ook bij de verstoringen daarvan. Een citaat van Hippocrates:

‘Het dient algemeen bekend te zijn dat de bron van zowel ons plezier, onze vreugde, gelach en vermaak, als van onze smart, pijn, angst en tranen, geen andere is dan de hersenen. Het is in het bijzonder dit orgaan dat ons in staat stelt te denken, te zien en te horen en het lelijke van het schone, het kwade van het goede, het aangename van het onaangename te onderscheiden. Het zijn de hersenen ook waar zich de zetel bevindt van waanzin en krankzinnigheid, van angsten en verschrikkingen die ons bestormen, dikwijls ‘s nachts, maar soms zelfs overdag; daar ligt de oorzaak van slapeloosheid en slaapwandelen, van gedachten die niet willen komen, van vergeten verplichtingen en van zonderlinge verschijnselen’. 

U kunt zich voorstellen dat deze uitspraak in onze tijd de tweet zou kunnen opleveren dat Hippocrates stelt ‘Wij zijn ons brein’, maar ik weet niet of Hippocrates het daarmee eens zou zijn.

Eeuwen lang werden patiënten met de ernstigste vormen van krankzinnigheid en mentale handicaps afgezonderd, verbleven zij zo goed en kwaad als het ging in het gezin of de gemeenschap van herkomst, of doolden - aan hun lot overgelaten - rond.

Vanaf de periode van de Verlichting, de 17de eeuw, ontwikkelt zich een breder gedragen en op de rede geschoeide benadering van de natuur en de mens, en daarmee ook van psychiatrische aandoeningen. Krankzinnigen krijgen recht op een menswaardiger behandeling en worden als patiënten beschouwd.

Men denkt dat er behalve een menswaardigere verzorging, ook een behandeling van psychische aandoeningen mogelijk is door dagritme, structuur, overreding en moreel gezag.

Met de opkomst van de gestichten in de 18de en 19de eeuw verschijnen ook de eerste dokters die zijn gespecialiseerd in de behandeling van psychiatrische aandoeningen.  Ook deze dokters zijn er op basis van hun observaties van overtuigd dat hun patiënten aan aandoeningen van de hersenen leiden. Het valt hen ook op dat bepaalde families meer dan andere worden getroffen door krankzinnigheid. Meer dan het voorschrijven van opwekkende en kalmerende middelen en wisselbaden en het aanbieden van veel structuur kunnen ze echter niet.

Een eerste gebiologeerdheid
Aan het eind van de negentiende eeuw vinden we in de overvolle gestichten vooral patiënten met zeer ernstige, op dat moment door de geneeskunde niet goed te behandelen psychiatrische en neuropsychiatrische aandoeningen. Hieronder zijn  patiënten met ernstige hersenafwijkingen als gevolg van de geslachtsziekte syfilis, patiënten met ernstige depressieve, manische of psychotische  beelden en patiënten met epilepsie.

In Duitse universiteitsklinieken probeert men om ook bij ernstige psychiatrische beelden afwijkingen in de structuur van de hersenen te vinden, met het blote oog of  met de microscoop.  Deze zoektocht wordt geïnspireerd door onderzoek in de neurologie waar bijvoorbeeld hersenafwijkingen zijn gevonden bij patiënten die in het  laatste stadium van de geslachtsziekte syfilis zijn overleden.

We horen binnen de psychiatrie een gebiologeerd geluid:  Geisteskrankheiten sind Gehirnkrankheiten, of te wel: geestesziekten zijn hersenziekten, aldus de Duitse psychiater Griesinger in 1845. 

Wetenschappers raken echter té gebiologeerd. Het koortsachtig zoeken naar macroscopische en microscopische hersenafwijkingen bij patiënten die overleden zijn na het doormaken van ernstige psychiatrische aandoeningen, levert met de methoden van die tijd niet veel op.  Tegelijkertijd worden er ook slecht onderbouwde biologische modellen gelanceerd, zoals dat van de degeneratie. Qua behandeling zijn de mogelijkheden nog steeds beperkt.

In deze periode aan het einde van 19de eeuw zien we wel de grondslagen van het huidige diagnostische systeem binnen de psychiatrie ontstaan. Men komt tot een grotere indeling in ‘organische’  aandoeningen, - die aandoeningen waarbij bij overleden patiënten een hersenafwijking is gevonden -, en de grote groep van de  ‘functionele’  aandoeningen, met daarin stemmings-, angst- en psychotische klachten , waarbij met de methoden van die tijd geen hersenafwijkingen werden gevonden. Deze ‘functionele’  aandoeningen worden het domein van de psychiatrie.

De Duitse psychiater Emile Kraepelin probeert onderscheid te maken op basis van een zorgvuldige bestudering van de verschijningsvorm en van het beloop van de klachten en verschijnselen over de tijd. Hij tracht te komen tot aparte ziekte-eenheden, met een vast patroon van klachten en verschijnselen, één enkele oorzaak en een vast beloop.

Op basis van klinische observaties, vergelijkbaar met het verhaal van mevrouw S , ziet hij later echter ook dat deze indeling, hoe waardevol ook nu klinisch nog, niet houdbaar is. Ook biedt ze niet direct nieuwe inzichten waarmee men behandelingen zou kunnen verbeteren. Kraepelin stelt uiteindelijk dan ook dat er onderzoek zou moeten plaatsvinden naar de onderliggende bouwstenen van psychisch functioneren, zoals bijvoorbeeld verwerking van emoties, en de verstoringen die daarin optreden bij psychiatrische aandoeningen. Een geluid dat we anno 2013 opnieuw horen.

De psychoanalyse
Omdat de biologische benadering zowel in het onderzoek naar het ontstaan van psychiatrische aandoeningen, als in het ontwikkelen van behandeling en preventie rond het einde van de 19de eeuw weinig perspectief lijkt te bieden, ontstaat er ruimte voor andere theorieën en opvattingen. De invloedrijkste theorie wordt ontwikkeld door een arts met een neurologische achtergrond, werkzaam als neuropatholoog in Wenen.  Een arts en onderzoeker die zich bezig hield met het microscopisch onderzoek van de hersenen waar ik eerder over sprak, maar die ook gefascineerd raakte door onverklaarde neurologische symptomen en de behandeling daarvan door middel van hypnose en bepaalde gesprekstechnieken.  Het gaat hier vanzelfsprekend om Freud en de methode die hij ontwikkelt is die van de psychoanalyse. Dit betekent het begin van een maatschappelijke en klinische ontwikkeling waarin nauwelijks meer plaats is voor biologische benaderingen van psychiatrische aandoeningen.

Bij de patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen die vooral in de inrichtingen verblijven en waarbij psychoanalyse niet werkt, worden in deze decennia nog wel op lichaam of hersenen gerichte behandelingen geprobeerd. Deze behandelingen zijn vaak gebaseerd op slecht onderbouwde ideeën over een mogelijk biologisch ziektemechanisme. Veel van deze behandelingen zijn nu achterhaald en sommige zijn zelfs schadelijk gebleken. Een uitzondering is de ontwikkeling van de elektroshock therapie tot de methode met kortdurende algehele anesthesie en spierverslapping die we nog steeds gebruiken. Dit is bij de juiste indicatie een van de meest effectieve behandelingen die de psychiatrie kent.

Een tweede gebiologeerdheid
Na de tweede wereldoorlog raakt de psychiatrie qua behandeling en qua wetenschappelijke benadering weer meer gebiologeerd.  Min of meer bij toeval, zoals wel vaker in de geneeskunde, worden de eerste medicijnen tegen psychose, depressie en angst ontdekt.  Dit zorgt voor een ingrijpende verandering in de behandeling van ernstige psychiatrische aandoeningen.  Daarnaast gaan wetenschappers ook onderzoek doen naar de werkingsmechanismen van deze middelen. Hierdoor moeten deze onderzoekers zich weer verdiepen in de neurobiologie, de tak van de biologie die zich met het zenuwstelsel bezig houdt,  en de wetenschappelijke methoden en modellen van dit veld.

De biologische psychiatrie profiteert ook van de wereldwijde verspreiding van een nieuwe versie van een Amerikaans classificatie systeem, de DSM-III. Met een classificatiesysteem worden de klachten en verschijnselen bij patiënten gegroepeerd tot een diagnose, zoals dat bijvoorbeeld ook gebeurt in de interne geneeskunde. De derde versie van de DSM wordt al snel over de hele wereld door onderzoekers en behandelaren gebruikt om er voor te zorgen zij patiënten met dezelfde psychiatrische klachten onderzoeken en daarover gegevens kunnen uitwisselen. Ook het onderzoek naar de werkzaamheid en de onderliggende biologische effecten van zowel psychologische als biologische behandelingen komt door de introductie van de DSM-III  in een stroomversnelling.

De biologische psychiatrie krijgt ook een stimulans door de ontwikkelingen in het erfelijkheidsonderzoek en het beeldvormend onderzoek van de hersenen, het zogenaamde neuroimaging onderzoek.

Erfelijkheidsonderzoek
In grote tweeling- en adoptiestudies gaat men de bijdrage van genen en van omgeving aan het in families voorkomen van psychiatrische aandoeningen onderzoeken. Dit soort studies laat zien dat bij veel psychiatrische aandoeningen genen een belangrijke rol spelen. Bij stoornissen als autisme, manisch-depressiviteit en schizofrenie tot wel 80% of meer, bij depressie en angststoornissen tot ongeveer 40%.

De afgelopen jaren is het menselijke DNA in kaart gebracht. Het is duidelijk geworden dat er vele, vaak complexe, vormen van genetische variatie zijn. Genetisch onderzoek waarbij men probeert te achterhalen welke varianten bij psychiatrische aandoeningen vaker voorkomen, of door reactie op omgevingsinvloeden juist anders worden afgelezen, wordt tegenwoordig verricht bij onderzoekscohorten met tienduizenden patiënten.  Het is ook duidelijk geworden dat bij psychiatrische aandoeningen niet een enkel gen, maar in de regel meerdere varianten van genen een rol spelen. Inmiddels is er naast de kaart van het DNA, het genoom, ook een kaart in wording van van de eiwitten die van het DNA afgelezen worden, het proteoom, en van de stoffen die door de activiteit van de eiwitten wordt gemaakt, het metaboloom.

Neuroimaging
Neuroimaging - het onderzoek door middel van onder andere hersenscans -  liet eind jaren zeventig van de vorige eeuw zien dat er bij diverse ernstige psychiatrische aandoeningen die eerder als ‘functioneel’ werden beschouwd, dus zonder afwijkingen in het brein, wel degelijk iets aan de hand was in het brein.  Studies met nog ‘grove’ technieken vonden bijvoorbeeld bij patiënten met schizofrenie grotere hersenkamers, een aanwijzing voor een verminderde hoeveelheid hersenweefsel. Later werd bij patiënten met ernstige depressie een afname van het volume van een deel van de slaapkwab gevonden. Met modernere neuroimaging technieken konden nog meer afwijkingen van structuur en functie van de hersenen bij patiënten met psychiatrische aandoeningen worden aangetoond.

Bij neuroimaging onderzoek kunnen we de hersenen onderzoeken in rust en bij gerichte activiteit, door de deelnemers cognitieve taken, bijvoorbeeld een rekensom, te laten doen, maar ook door hen bepaalde emotionele informatie aan te bieden, zoals bedroefde of blije gezichten, of  taken waarin sociale interactie centraal staat.   Aanvankelijk was het neuroimaging onderzoek vooral gericht op structuur en functie van afzonderlijke gebieden in de hersenen. Nu richt men zich vooral op de manier waarop verschillende onderdelen van de hersenen samenwerken in netwerken of circuits.

De stress-as
Behalve door de ontwikkelingen op het gebied van de genetica en de neuroimaging, heeft de biologische psychiatrie eind twintigste eeuw ook vaart meegekregen door een toename van het onderzoek naar het stress-systeem.  

Er is vooral veel onderzoek gedaan naar  de rol van de stress-as of HPA-as, het belangrijke hormoonsysteem dat net als het autonome zenuwstelsel tijdens stress wordt geactiveerd en dan doelgericht gedrag mogelijk maakt. De HPA-as heeft een terugkoppelingsmechanisme dat de stressreactie moet afremmen.  Bij bijvoorbeeld patiënten met ernstige depressies lijkt deze rem van het systeem af.  Inmiddels zijn er aanwijzingen gevonden voor de invloed van bepaalde genetische varianten op de afstelling van de HPA-as. Uit proefdieronderzoek en ook uit studies bij mensen, weten we nu ook dat ingrijpende gebeurtenissen op vroege leeftijd, zoals de verwaarlozing en mishandeling bij mevrouw S, tot een kwetsbare afstelling van het stress-systeem kunnen leiden.

Biologische psychologie
Epidemiologisch onderzoek heeft laten zien dat psychiatrische aandoeningen vaak beginnen na ingrijpende levensgebeurtenissen, zoals starten op een nieuwe werkplek, en dat sommige mensen hiervoor veel gevoeliger zijn. Dit blijkt ook samen te hangen met de manier waarop mensen psychologisch reageren, zoals de neiging tot piekeren en angstig worden bij mevrouw S en familieleden. Deze persoonlijkheidseigenschap noemen we neuroticisme. Onderzoek bij gezonde mensen wijst er op dat bij persoonlijkheidseigenschappen ook van biologische componenten zoals overerfbaarheid sprake is.  Het onderzoek naar de biologische basis van verschillen in normaal menselijk gedrag, zoals persoonlijkheidseigenschappen, is het terrein van de biologische psychologie. Ook de biologische psychologie heeft kunnen profiteren van de ontwikkelingen op het gebied van de genetica, de neuroimaging en de neurofysiologie en beïnvloedt de biologische psychiatrie door nieuwe modellen en bevindingen.

Somatiek
Tot slot heeft de biologische psychiatrie ook de afgelopen decennia kunnen profiteren van nauwkeurig klinische observaties en onderzoek bij lichamelijke aandoeningen.  Zo heeft onder meer het vaker optreden van psychiatrische aandoeningen bij ontregelingen van het immuunsysteem door ziekte of door medicatie, geleid tot onderzoek dat een rol van het immuunsysteem bij psychiatrische aandoeningen heeft vastgesteld.

Een ander voorbeeld is het vaker voorkomen van depressie en dwangstoornis bij de ziekte van Parkinson en de ziekte van Huntington. Dit zijn neuropsychiatrische ziekten waarbij duidelijk is geworden dat de basale kernen van de hersenen en de daarmee verbonden hersencircuits zijn aangedaan. Deze vaststelling heeft geleid tot modellen voor de dwangstoornis en depressie waarin ook verstoringen in juist deze hersencircuits worden verondersteld.

Dames en heren, ik heb u zojuist een beknopte geschiedenis en ontwikkeling van de biologische psychiatrie geschetst. Ik ben mij ervan bewust dat er over veel  onderwerpen die ik kort besprak vanuit medisch en historisch perspectief veel meer te zeggen valt en dat ontwikkelingen zelden rechtlijnig verlopen, hoe graag we dat ook zouden willen.

Multidisciplinaire puzzels
Waar staat de biologische psychiatrie op dit moment en wat zijn de uitdagingen?

Wanneer we de gevalsbeschrijving van mevrouw S er weer bij pakken, dan is duidelijk dat we met biologisch psychiatrische benaderingen een stuk van de puzzel van het ontstaan, voorbestaan en de behandeling van psychiatrische klachten kunnen proberen te begrijpen. Zoals ik u schetste is inmiddels een aantal van de biologische puzzelstukken geïdentificeerd, zoals de betrokkenheid van genen, van bepaalde circuits in de hersenen, van neuroticisme, van de stress-systemen en de neurobiologische gevolgen van vroege traumatisering. 

Probeerde men eerder binnen de biologische psychiatrie vooral zicht te krijgen op de losse puzzelstukken, vandaag de dag proberen we te begrijpen hoe de gevonden puzzelstukken in elkaar passen, en, heel belangrijk, of ze ook aansluiten op puzzelstukken die gevonden zijn met andere benaderingen binnen en buiten de biologische psychiatrie.

Een andere belangrijke verandering  is dat men steeds meer probeert om niet meer binnen één aparte aandoening te puzzelen, maar over aandoeningen heen. We onderzoeken hoe de puzzelstukken in elkaar passen voor de cognitieve, motivatie, regulatie en sociale interactie systemen die de bouwstenen voor menselijk gedrag zijn.

Zo is inmiddels vanuit biologisch perspectief de samenhang van bepaalde genetische varianten met de eerder genoemde persoonlijkheidseigenschap neuroticisme en de kwetsbaarheid voor angst en depressie beter te begrijpen: De producten van bepaalde genetische varianten maken het stress-systeem gevoeliger en de regulatie van circuits in de hersenen waarmee we emotionele informatie wegen en verwerken minder efficiënt. Dit kan er voor zorgen dat de psychobiologische reactie op een ingrijpende omgevingsfactor sterker is en makkelijker ontregeld kan raken en blijven, waardoor mensen kwetsbaarder worden voor het ontwikkelen van depressieve en angstklachten. Ook een deel van de neurobiologische effecten van vroege traumatisering lijkt via een dergelijk mechanisme te lopen.  Opmerkelijk genoeg is er nog maar beperkt biologisch onderzoek gedaan naar wat mensen juist extra veerkrachtig maakt, zoals in het geval van de zus van mevrouw S.

Behandeling
Ik heb u geschetst dat de biologische psychiatrie vooruitgang boekt in de ontwikkeling van modellen voor psychiatrische aandoeningen en de kwetsbaarheid daarvoor.  De vertaling naar nieuwe behandelmethoden is, op enkele uitzonderingen na, echter nog beperkt gebleven. De verwachting is dat benaderingen gericht op de neurobiologie van  de functionele systemen die menselijk gedrag bepalen in de toekomst tot nieuwe en meer geïndividualiseerde behandelmethoden kunnen leiden.

Er is nog een andere benadering om de vooruitgang in neurobiologische kennis te gebruiken om behandeling te verbeteren. Hierbij probeert men met combinaties van al bestaande biologische, psychologische en klinische maten te kunnen voorspellen of een patiënt op een bepaalde behandeling zal reageren of wat het lange termijn beloop zal zijn. Recent zijn hier grootschalige Europese onderzoeksinitiatieven voor gestart.

Neurobiologie van emoties
Dames en heren, uit mijn betoog  zult u begrepen hebben dat onderzoek binnen de biologische psychiatrie meer dan ooit passen en meten met puzzelstukken is. Dat kan alleen wanneer onderzoekers vanuit hun onderzoeksgebied ook verbindingen met  andere onderzoeksgebieden durven te maken en multidisciplinair werken.

Binnen de afdeling psychiatrie, het LUMC en de Universiteit Leiden heeft het biologisch psychiatrisch onderzoek zich de afgelopen jaren duidelijk langs een multidisciplinaire lijn ontwikkeld.

Een startpunt was het MASH programma van de afdeling Psychiatrie, geïnitieerd door Frans Zitman, ruim tien jaar geleden.  Een zeer vernieuwend, ambitieus, multidisciplinair project, waarin we de biologie en de met elkaar overlappende klachten en symptomen bij angst, depressie en andere stress gerelateerde aandoeningen met elkaar probeerden te verbinden.  Het functioneren van de stress-as was daarbij een centraal thema. Daarnaast werden door middel van een uniek systeem van routinematig meten de overlap en het beloop van klachten bij patiënten nauwkeurig in kaart gebracht.

Uit het MASH programma heeft zich de laatste jaren een drietal onderzoeks- en behandellijnen ontwikkeld. Eén van deze multidisciplinaire lijnen richt zich op de neurobiologie van emoties. Binnen dit programma onderzoeken we in nauwe samenwerking met andere groepen hoe genen, systemen in het lichaam en de hersencircuits die belangrijk zijn voor het reguleren van emotie en stress, elkaar beïnvloeden. We onderzoeken hoe we dit kunnen verbinden met omgevings-  en psychologische factoren ,en hoe deze interactie kwetsbaarheid en veerkracht voor stemmings-, angst- en stress-gerelateerde stoornissen kan bepalen.

Ik wil u hier een aantal voorbeelden van het onderzoek noemen en daarbij ook vooruit blikken.

Breinen in ontwikkeling
Samen met de groep van Robert Vermeiren van de Kinder en Jeugdpsychiatrie Curium-LUMC, met collega’s van onder meer GGZ Rivierduinen, met de groep van Eveline Crone van de Ontwikkelingspsychologie en de Neuroradiologie groepen van Mark van Buchem en Serge Rombouts, doen we met behulp van scans onderzoek naar het functioneren van de hersenen bij jongeren met depressie en angst, en bij jongeren die een psychologisch trauma hebben meegemaakt. Er is bij deze groepen jongeren nog maar beperkt onderzoek gedaan en nieuw is dat wij ook de effecten van behandeling, in dit geval psychotherapie, op het zich ontwikkelende brein onderzoeken. Hetzelfde type onderzoek doen we inmiddels ook bij jongeren met gedragsstoornissen, waar het lezen van emoties en het omgaan met heftige emoties een probleem kan zijn.  In de toekomst zouden we deze groepen jongeren graag langer gaan volgen en willen we de bevindingen bij deze groepen koppelen aan de gegevens van jong volwassenen waarover we in andere studies beschikken.

Verder met stress-systemen
Samen met de groep van Ron de Kloet, voorheen de Medische Farmacologie, wordt  al lang onderzoek naar de rol van met name de HPA-as gedaan. Recent werk van Roel de Rijk en anderen laat zien dat een veel voorkomende genetische variant van de receptoren voor het stress-hormoon een andere activiteit heeft en gepaard gaat met meer optimisme en minder depressieve gevoelens bij gezonde vrouwen. Wordt de receptor gestimuleerd, dan lijken mensen gevoeliger voor positieve emoties te worden. Activering van deze receptor lijkt ook het effect van een behandeling met een bepaald type antidepressivum te kunnen versnellen. We willen hier verder onderzoek naar doen.

Rond de HPA-as is ook een veelbelovende samenwerking ontstaan met de groep van Alberto Pereira van de Endocrinologie en de groep van Serge Rombouts en Mark van Buchem. Het LUMC heeft een uniek cohort van patiënten die de ziekte van Cushing hebben doorgemaakt. Deze patiënten zijn lang blootgesteld geweest aan hoge spiegels van het stress-hormoon cortisol, en bleken na herstel vaak nog steeds psychische klachten te hebben. Wij konden laten zien dat deze patiënten ook na herstel afwijkingen in de structuur en functie van emotiecircuits in de hersenen hebben. Verder onderzoek bij deze patiënten kan ons mogelijk ook meer leren over de neurobiologie bij patiënten met angst en depressie.

LCTN
Binnen het LUMC is het onderzoek naar de neurobiologie van emoties onderdeel van het profileringsgebied Leiden Center for Translational Neuroscience. Hier bundelen we onze krachten met andere LUMC neurowetenschappers.  We proberen bevindingen naar behandelingen om te zetten, diermodellen naar de kliniek te vertalen en gemeenschappelijke onderliggende mechanismen bij de verschillende aandoeningen te identificeren. Een ander doel is de ontwikkeling van onderzoeksmethoden die door verschillende neurowetenschappers kunnen worden gebruikt, zoals het terugkweken van stamcellen uit huidcellen van patiënten. Met deze teruggekweekte stamcellen kunnen weer hersencellen worden gekweekt en vervolgens onderzocht.

NESDA
Een aansprekend voorbeeld van het succes van een multidisciplinaire benadering is de grootschalige Nederlandse Studie naar Depressie en Angst of te wel NESDA. NESDA is een meerjarige studie naar het beloop van depressie en angst, waarin vanaf het begin biologische, psychologische en sociale factoren werden meegenomen en in samenhang werden geanalyseerd.

NESDA wordt uitgevoerd door een samenwerkingsverband van groepen van de Universiteit Leiden, de Vrije Universiteit in Amsterdam, de Universiteit Groningen en diverse GGZ-instellingen.  De coördinatie van de vele activiteiten binnen NESDA wordt voortvarend en met visie geleid door Brenda Penninx en Jan Smit.

Binnen NESDA kon en kan veel onderzocht worden. Het NESDA cohort is inmiddels onderdeel van veel grootschalige internationale genetische studies. 

Met de NESDA MRI scan groep, met daarin Dick Veltman, Andre Aleman, Eric Ruhe en andere collega’s onderzochten, we eerst structuur en functie van de hersenen bij patiënten met depressie en angst. We onderzochten vervolgens hoe verschillende genen structuur en functie beïnvloeden en hoe dat veranderde wanneer mensen een voorgeschiedenis van emotionele verwaarlozing hadden. We onderzoeken momenteel ook of we op basis van hersenscans beloop van en reactie op behandeling kunnen voorspellen. Ook is er binnen NESDA veel onderzoek verricht dat verstoringen van de HPA-as en het autonome zenuwstelsel bij depressie en angst liet zien. Begin 2014 zal de negenjaarsmeting van NESDA gaan starten.

Andere studies, waarin we soortgelijk onderzoek doen als in NESDA, zijn NOCDA voor patiënten met dwangstoornissen en NESDO voor ouderen met depressie en angst.

LIBC
Veel van de eerder genoemde onderzoeken voeren we uit binnen het Leiden Institute for Brain and Cognition, beter bekend als het LIBC. Het LIBC is een samenwerking van wetenschappers met verschillende achtergronden en uit verschillende faculteiten die onderzoek doen naar de relatie tussen hersenen, cognitie en emotie.  Eén van de samenbundelingen die het LIBC kent is de ‘hotspot’  ‘stress en emotie’.  Samen met onder andere de groep van Bernet Elzinga en Willem van der Does van de Klinische Psychologie onderzoeken we binnen deze ‘hotspot’ de neurobiologie van kwetsbaarheid, maar ook van veerkracht voor stress. We doen dit onder meer bij mensen die als kind emotioneel verwaarloosd zijn,  en - als onderdeel van het Nederlands Initiatief Hersenen en Cognitie - ook bij politieagenten die ingrijpende incidenten hebben meegemaakt.

Sociale Angst in families
Als laatste voorbeeld wil ik de familiestudie noemen die we recent met de groep van Michiel Westenberg van de Ontwikkelingspsychologie zijn gestart.  Deze studie is één van de familiestudies binnen het universitaire profileringsgebied ‘Health, Prevention and the Human Lifecycle’.  In onze familiestudie proberen we met behulp van onder meer MRI scans en EEG opnames te bepalen welke onderliggende biologische elementen van sociale angst binnen families worden overgedragen en hoe psychologische en omgevingsfactoren daarop aangrijpen.

Voordat ik aan mijn dankwoord begin wil ik mij eerst nog tot de studenten richten.

Dames en heren studenten. Het zal u niet ontgaan zijn dat het vandaag de naamdag van Sint Nicolaas is, de beschermheilige van onder meer kinderen, zeelieden, kooplieden, slagers, vrouwen van lichte zeden, dieven,  en ja, ook van u, studenten. De heilige heeft ooit drie vermoorde studenten weer tot leven gewekt uit een ton met pekel. Dit behoort niet tot mijn vermogens, maar ik  beschouw het als een groot voorrecht en belangrijke taak om onderwerpen waardoor ik zelf gebiologeerd ben bij u te mogen introduceren en daarover met u van gedachten te mogen wisselen. 

Dankwoord
Mijnheer de Rector Magnificus, zeer gewaardeerde toehoorders, familie en vrienden.

Ik wil u allereerst allen hartelijk danken dat u vandaag gekomen bent om naar mijn oratie te luisteren.

Veel dank ben ik verschuldigd aan allen die aan mijn werk en de totstandkoming van mijn benoeming op deze nieuwe leerstoel hebben bijgedragen. Ik kan helaas niet iedereen hier persoonlijk bedanken.

Het College van Bestuur en de Raad van Bestuur van het LUMC wil ik danken voor het in mij gestelde vertrouwen. Ik ben hen en de leden van de benoemingscommissie zeer dankbaar voor hun inzet om procedures zo snel als mogelijk af te handelen met het oog op de voortschrijdende ziekte van mijn vader.

Velen hebben een belangrijke rol in mijn academische opleiding en ontwikkeling gespeeld en velen spelen dat nog steeds. Ook wil ik graag de vele vrienden noemen die toegewijd en , op de zaterdagochtend soms wat hardhandig,  de niet-academische kanten van mijn bestaan bewaken.

Vormend waren mijn opleidings- en promotiejaren in het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Eerst als arts-assistent, later als staflid en promovendus.

Hooggeleerde Kahn, beste René, als geen ander wist je duidelijk te maken dat  biologische psychiatrie een integraal onderdeel van de opleiding tot psychiater moest zijn.  Een opleiding die zich overigens in Utrecht, anders dan men vaak dacht, kenmerkte door een breed karakter, waarbij alle benaderingen binnen de psychiatrie aan bod kwamen. De lat lag er hoog, en zo hoort het ook. Als promotor vormde je samen met de te vroeg overleden hooggeleerde Westenberg een duo dat alle facetten van onderzoek beheerste en waarvan ik veel geleerd heb.

Zeergeleerde Vermegen, beste Harold, ook bij jou heb ik het hele traject van arts-assistent tot promovendus en collega staflid mogen doorlopen. Jij leerde mij dat een academisch en een bourgondisch perspectief uitstekend samen kunnen gaan.

Hooggeleerde Ramsey, beste Nick.  Onder jou toegewijde dagelijkse begeleiding begon ik mijn promotieonderzoek. Ik heb er nog dagelijks profijt van. Ik heb bewondering voor de visie en de theoretische en praktische kennis die je op zoveel terreinen bezit.

Hooggeleerde Zitman, beste Frans, bij jouw afdeling kon ik een passend vervolg op mijn Utrechtse tijd vinden door het MASH project. Je hebt mij altijd veel ruimte en mogelijkheden om te groeien geboden. 

Hooggeleerde van Hemert, beste Bert, we bouwen met de afdeling en haar partners voort op de succesvolle eerdere ontwikkelingen en slaan met jou ook nieuwe wegen in. Ik kijk uit naar de verdere samenwerking.

Hooggeleerde van der Mast, beste Roos, opleider en coach ben je niet alleen voor de arts-assistenten. Ik ben je dankbaar voor je wijsheid, vasthoudendheid en adviezen.

Hooggeleerden van Gerven, Vermetten en van Furth. Er zijn veel raakvlakken tussen onze leeropdrachten en ik wil mij graag inzetten daar iets moois van te maken.

De collega stafleden, de aios en de andere collega’s van de afdeling Psychiatrie: jullie zorgen er voor dat ik nog steeds iedere dag met veel plezier naar mijn werk ga. We slagen er nog steeds in om ons aan de voortdurend veranderende omstandigheden aan te passen.

Het LIBC bestuur en het LIBC management team: De hooggeleerden van Buchem, Cheng, Ten Cate, Schiller, Hommel, van den Broek, Elzinga, de zeergeleerden Levelt en Meijer, en eerder de hooggeleerden Crone en Nieuwenhuis. Het is een feest om met zulke getalenteerde en enthousiaste mensen te mogen samenwerken. Hetzelfde geldt voor het LIBC scanner team, met Wouter Teeuwisse en Mischa de Roover en eerder Ilya Veer, en het onvolprezen LIBC/LCTN secretariaat met Mattanja, Barbara  en Soraya.

Hooggeleerde van Buchem, beste Mark. Je verenigt een aanstekelijk enthousiasme met visie, daadkracht en openheid. Je bent daarmee als geen ander in staat om mensen in beweging te krijgen en initiatieven bij elkaar te brengen.  In jouw neuroradiologie groep voelde ik mij direct thuis. Dit alles overtuigde mij om naar Leiden te komen en later ook om er te blijven.

Hooggeleerde Rombouts, beste Serge. Afkomst verloochent zich niet. De regio Bergen op Zoom-Steenbergen is een broedplaats voor Leidse neurowetenschappers.  Wetenschap, en vooral alles er om heen, kan echter ook lastig zijn.  Gelukkig weten wij dat er in Brabant altijd wel simpele oplossingen voor ingewikkelde problemen voorhanden zijn.  En zo niet, dan is er nog altijd de Brabantse avond.

Hooggeleerde Vermeiren, beste Robert. We waren het al snel eens over de noodzaak om samenwerking tussen de kinder en jeugd en de volwassenen psychiatrie op te zetten. We zijn daar qua onderzoek in geslaagd en ik hoop dat we in de toekomst de gelegenheid krijgen dit verder uit te bouwen. En zeker, de Vlaamse kijk op dingen is vaak rijker én scherper dan de Nederlandse, net zoals de taal.

Beste promovendi, postdocs en andere onderzoekers met wie ik mag en mocht  samenwerken. Jullie zijn met velen, en ik kan helaas niet iedereen apart noemen en bedanken. Een paar namen: de nu postdocs Marie-Jose en Rosalind en de promovendi  Saskia, Nienke, Steven, Ilya, Moji, Eduard, Bianca, Mirjam, Janne-Marie, Esther en Margien.

Jullie en alle anderen, veel dank voor jullie inzet, enthousiasme, inspirerende samenwerking en de bereidheid mij te informeren over al die onderwerpen waarover ik slechts een beperkte kennis bezit.

Lieve paps, het is heel fijn dat je er vandaag bij kan zijn. Zoals je al zei, wat zou mama trots zijn geweest. Ik besef hoe veel ik aan jullie en aan opa en oma te danken heb.

Lieve Marieke, Bente en Mats, ik ben blij en dankbaar dat ik met jullie door het leven mag gaan. Marieke, jij hebt me altijd gesteund en ruimte gegeven. Nog belangrijker is dat je er samen met Bente en Mats voor zorgt dat ik gebiologeerd blijf door de dingen die er in het leven echt toe doen.

Ik heb gezegd.