Prof.dr. J.M. Richters

Categorie : lezing
Datum : 30 september 2011
Tijdstip : 16:15 - 18:30 uur
Locatie : Groot Auditorium, Academiegebouw
Organisator :

Omschrijving

TEKST AFSCHEIDSCOLLEGE


‘Weer Mens Worden’

Over Geweld, Sociale Pijn, Sprekende Lichamen en Zorg voor Iedereen

 

Rede uitgesproken door Annemiek Richters op 30 september 2011

ter gelegenheid van haar afscheid als hoogleraar cultuur, gezondheid en ziekte

Afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum


 Meneer de Rector Magnificus, leden van de Raad van Bestuur van het LUMC, collega’s, familie, vrienden, zeer gewaardeerde toehoorders,

Het ontvlambare mengsel van toenemende sociale ongelijkheid en daarmee samenhangend menselijk lijden is een van de meest catastrofale problemen van de huidige tijd aan het worden. Voorbeelden van explosies van dat mengsel zijn de recente consumentenrellen in Engeland en de opstanden in de Arabische wereld. Een belangrijke voedingsbodem van die explosies was een lijden aan een mens-onwaardig bestaan, dat als collateral damage langdurig terzijde geschoven was. De vraag waar ik met u op in wil gaan is wat de respons van de gezondheidszorg is of zou moeten zijn op lijden aan verlies van menselijke waardigheid gerelateerd aan sociale ongelijkheid opgevat als een vorm van geweld, en daar weer uit voortkomende andere vormen van geweld. 

Ik sluit met mijn onderwerp aan op het thema van het symposium dat vanmiddag voorafgaand aan mijn rede plaatsvond: het recht op gezondheid voor ieder mens, ongeacht ras, sekse, religie, politieke opvatting, economische of sociale positie. Dat recht werd kort na de Tweede Wereldoorlog voor het eerst als grondrecht in gezondheidsbeleid en in mensenrechtendocumenten vastgelegd. In die periode was het motto van de internationale gemeenschap ‘nooit meer Auschwitz’. Gezondheid als een toestand van volledig lichamelijk, psychisch en sociaal welzijn voor alle volken werd beschouwd als grondvoorwaarde voor het bereiken en handhaven van vrede en veiligheid in de wereld. In de Alma Ata Verklaring ‘Gezondheid voor Iedereen’ van 1978 werd die visie nog eens bekrachtigd. Deze Verklaring wordt algemeen als belangrijkste mijlpaal op het terrein van eerstelijnsgezondheidszorg en public health van de twintigste eeuw beschouwd. De kritiek op het veelomvattende en idealistische karakter van de Alma Ata Verklaring pareerde de toenmalige directeur-generaal van de Wereldgezondheidsorganisatie met: “Wij moeten een obsessie hebben, een morele obsessie, betreffende de minst ontwikkelde onder de ontwikkelingslanden”. Nu er intussen sprake is van een afnemende ongelijkheid tussen landen en een toenemende ongelijkheid binnen landen, zou die morele obsessie op alle landen in de wereld van toepassing moeten zijn. Of wij van een obsessie mogen spreken weet ik niet, maar in ieder geval wordt recent veelvuldig opgeroepen tot een herijking van het Alma-Ata concept en de toepassing daarvan met specifieke aandacht voor sociale determinanten van gezondheid. Eén van die determinanten is geweld.  

Geweld was een kernthema van de leeropdracht die ik in 1995 als bijzonder hoogleraar vrouwengezondheidszorg meekreeg. Mijn taak was: “het opstarten en aansturen van interdisciplinair en cross-cultureel wetenschappelijk onderzoek naar de specifieke gezondheidsproblemen van vrouwen, en wel in het bijzonder de problematiek rond het thema vrouw en geweld.” De wonden die geweld aan mensen toebrengt en het helen van die wonden is sinds die tijd een thema gebleven dat als rode draad door mijn eigen werk en dat van veel van mijn studenten loopt, ook tijdens mijn hoogleraarschap cultuur, gezondheid en ziekte dat in het jaar 2000 zijn aanvang nam. Wel werden in onderzoek nu ook mannen en kinderen betrokken. De laatste jaren doe ik onderzoek naar geweld, gezondheid en zorg in Rwanda. Ik presenteer vanmiddag enkele van mijn bevindingen en reflecteer op basis daarvan op de zorg die mensen in Nederland die lijden aan politiek en maatschappelijk geweld nodig hebben. Impliciet komt daarbij de vraag aan de orde hoe die zorg in de traditie van Alma Ata kan bijdragen aan de hogere doeleinden van sociale rechtvaardigheid, mensenrechten en wereldvrede.  

Politiek geweld, ziekte, zorg en genezing in Rwanda 

Een Rwandees spreekwoord luidt: God reist overdag de wereld rond, maar keert ’s avond terug naar Rwanda. Maar, zeggen veel Rwandezen nu, God heeft in 1994 de weg naar huis niet meer terug kunnen vinden, waardoor de duivel bezit van mensen heeft kunnen nemen. Tijdens de genocide in 1994 werden meer dan één miljoen mensen vermoord. De genocide, de daaraan voorafgaande oorlog en het op de genocide volgend geweld, hebben het leven van een veelvoud aan mensen ontwricht met langdurige en ingrijpende gevolgen. Eén van hen is Geraldine. In 1992, 13 jaar oud, kwam zij voor het eerst in aanraking met etnisch geweld. Een man werd in het openbaar voor haar ogen gedood vanwege zijn etniciteit en zij zelf werd bedreigd met verkrachting. Twee jaar later, tijdens de genocide, werden haar ouders in hun eigen huis vermoord en onderging Geraldine vervolgens een groepsverkrachting. Zij wist op miraculeuze, maar ook zeer dramatische wijze, aan verdere verkrachting en de dood te ontsnappen. Een jaar later werd Geraldine op straat gekidnapt door een ex-soldaat. Deze dwong haar met hem te trouwen. De man mishandelde haar voortdurend en besmette haar met AIDS. Vorig jaar werd hij in een naburig land vermoord. Sindsdien woont Geraldine met haar vier kinderen in een zeer armoedig huisje, een krot. Vandaag wordt zij eruit gezet. Geld voor andere huisvesting heeft ze niet. 

Geraldine heeft voor het eerst haar hele verhaal verteld in een vrouwenzelfhulpgroep die was opgezet in het kader van een sociotherapie-programma dat als doel heeft op gemeenschapsniveau bij te dragen aan individuele en sociale genezing. De groep bestond uit vijftien vrouwen die allen tijdens de genocide een groot deel van hun familie verloren en allen in die periode verkracht zijn. Geraldine zegt: “Ik beschouw de groep als mijn familie. Ik doe alles van daar uit. Sociotherapie bracht een grote verandering in mijn leven. Ik voel mij weer mens en heb weer hoop voor de toekomst.” Beatrice, een medegroepslid, vertelt: “Wij lachen, wij huilen. Dat deed ik eerder nooit. Nu heb ik tranen om te vergieten.” Voor Francoise is sociotherapie “een plaats waar je de moed hebt om te spreken, waar je huilt en waar je je vrij voelt om te doen wat je wilt.” Sylvania verzucht: “Na de genocide, kon ik mijzelf helpen? Was ik werkelijk in leven? Ik was dood, ik was gek. […] Sociotherapie hielp mij te ontdekken in mijzelf dat ik een mens ben.” De vrouwen benadrukken dat niet alleen zijzelf maar ook hun kinderen baat hebben bij sociotherapie. Veel vrouwen hebben kinderen van hun omgekomen familieleden geadopteerd. Sylvania is opgelucht: “Ik spreek nu met mijn kinderen en kan de oudere kinderen, die dezelfde trauma’s hebben als ik, veel beter helpen.” Ook de relatie met kinderen verwekt door verkrachting normaliseert. Bovendien slagen vrouwen er nu in relaties met andere mensen in hun leefomgeving te verbeteren, inclusief relaties met diegenen die tijdens de genocide verantwoordelijk waren voor de moord op familieleden. Zij kijken mij blij aan als zij daarover spreken. Die blijheid verdwijnt als zij mijn aandacht vragen voor de voortdurende armoede die op hen drukt. Wereldwijd wordt ernstige armoede als een ziekte beleefd. Armoede doet niet alleen materieel maar ook moreel een aanslag op mensen. Het vreet aan hun waardigheid en drijft hen tot totale wanhoop. Dit geldt ook voor Geraldine en een deel van de andere vrouwen van de zelfhulpgroep. Ik noem de vrouwen van deze groep op basis van hun woonplaats ‘de vrouwen van Nyamata’. 

De vrouwen spreken in hun levensverhalen over de aantasting van hun lichamelijke, psychische en sociale welzijn ten gevolge van een complex geheel van geweld bestaande uit lichamelijk, seksueel, psychisch en economisch geweld; structureel en symbolisch geweld; collectief en individueel geweld; seksespecifiek en etniciteitspecifiek geweld. Geweld dat tijdens de genocide extreem heftig was en na de genocide in gewijzigde, minder heftige vorm voortduurde. Voor een aantal vrouwen is verkrachting het ergste dat hen is overkomen. Zij hebben het ervaren als een ultieme vorm van ontmenselijking. Anderen brengen geen hiërarchie in hun vele trauma’s aan. Alle vrouwen voelen zich zwak. Zij hebben de kracht niet meer om het land te bewerken en zo adequaat in het levensonderhoud van henzelf en hun gezin te voorzien. Alternatieve bronnen van inkomsten zijn moeilijk te vinden.  

De Nyamata vrouwen hebben er jaren over gedaan om de totaliteit van hun geweldservaringen in woorden te vatten en doen dat vooralsnog alleen maar in de veiligheid van een groep vrouwen met soortgelijke ervaringen. Ook al is in Rwanda algemeen bekend dat het merendeel van de vrouwelijke genocide overlevenden verkracht is - veel verkrachtingen vonden in het openbaar plaats - de meeste vrouwen die het betreft zwijgen er over. Voor zover zij de moed hebben als getuige op te treden voor een dorpsrechtbank, leggen zij wel getuigenis af over wat hun naaste familieleden aangedaan is, maar zwijgen zij gewoonlijk over het geweld waaraan zijzelf blootgesteld waren, uit schaamte en uit angst voor de negatieve gevolgen van dat spreken. Herinneringen aan het kwaad liggen opgeslagen in hun lichaam. Waar woorden ontbreken om uitdrukking te geven aan die herinneringen en aan de pijn in hun hart, spreekt het lichaam; bijvoorbeeld in de vorm van cultuurspecifieke lichamelijke paniekaanvallen (ihahamuka). Deze aanvallen treden vooral op tijdens de jaarlijks terugkerende publieke genocide-herdenkingen die aanleiding geven tot herbelevingen van traumatische gebeurtenissen uit het verleden. 

Wat mij keer op keer opvalt in mijn onderzoek in Rwanda naar de praktijk en het effect van sociotherapie is dat mensen vooral spreken over de aantasting van hun sociale welzijn en het verlangen naar herstel van hun sociale wereld, zodat weer morele waarden nageleefd worden die sociale verbondenheid waarborgen. Het weer kunnen groeten van je buurvrouw en haar weer de zorg voor je kinderen durven toevertrouwen, brengt ‘verlichting van het hart’; het hart dat voorheen als een zware last meegedragen werd. Sociaal herstel door bemiddeling van sociotherapie doet ook veel psychische en lichamelijke problemen geheel of in ieder geval gedeeltelijk verdwijnen. Paniekaanvallen bijvoorbeeld nemen in frequentie af en worden minder heftig. Om iets van het genezingsproces te kunnen begrijpen, maak ik een paar korte uitstapjes naar de sociale neurowetenschappen en existentiefilosofie.  

Het sociale brein en existentiefilosofie 

Individuele zenuwcellen zijn van elkaar gescheiden door kleine ruimtes die synapsen genoemd worden. De activiteit binnen die synapsen is even belangrijk voor het functioneren van ons zenuwstelsel, de biologie van ons lichaam en ons denkvermogen als de activiteit binnen de afzonderlijke zenuwcellen. Volgens een recente hypothese in de neurowetenschappen is zelfs niets belangrijker voor het functioneren van een zenuwcel dan haar verbindingen met andere zenuwcellen. Naar analogie van de hersensynaps kunnen wij de ruimte tussen mensen de sociale synaps noemen. In de sociale synaps vinden sociale interacties plaats in de vorm van bijvoorbeeld het vertellen van verhalen, oogcontact, aanraking, communicatie via lichaamstaal en wederzijdse zorg. De betekenis die mensen geven aan processen die zich in de sociale synaps afspelen, is cultureel bemiddeld met als gevolg een mogelijke culturele diversiteit in die betekenisgeving. Elke betekenisvolle sociale interactie kan neuroplastische processen reactiveren en zelfs de hersenstructuur veranderen. Het gaat om dat deel van de hersenen dat tegenwoordig het sociale brein genoemd wordt. Verbindingen in dat brein die door traumatische gebeurtenissen en sociale isolatie aangetast zijn, kunnen door de kracht van helende sociale relaties weer hersteld worden.  

De filosofe Hannah Arendt introduceerde in 1958 in haar boek De mens: Bestaan en bestemming het begrip inter-est waarvan de inhoud overeenkomt met die van het begrip sociale synaps. Inter-est staat voor de intersubjectieve ruimte tussen mensen, het netwerk van intermenselijke betrekkingen. Met de beeldspraak van het begrip ‘netwerk’ wordt het min of meer ongrijpbare karakter van deze ruimte aangeduid. Deelnemers aan sociotherapie bevestigen in wat zij zeggen de kern van Arendt’s existentiefilosofie; namelijk dat de meest vernietigende effecten van geweld niet zo zeer individuen op zich, maar de netwerken van intermenselijke relaties die hun leefwereld vormen, treffen. Geweld is een aanval op de vrijheid van de mens om te spreken en te handelen. Het opnieuw verwerven van die vrijheid is een kwestie van leven en dood; want, zo schrijft Arendt, “een leven zonder spreken en zonder handelen … is letterlijk dood voor de wereld; het is geen menselijk leven meer omdat het niet meer onder mensen wordt geleefd.” Het geweld in Rwanda was zo massaal en zo heftig dat sociale synapsen rond vele overlevenden zo goed als totaal vernietigd werden, met als gevolg het gevoel van ‘sociale dood’, een gevoel van een totaal verlies van menselijke waardigheid en vertrouwen in de wereld. Blandine zegt: “Ik stond buiten de maatschappij en was als een beest”. Wat deelnemers aan sociotherapie vooral waarderen als resultaat van hun deelname is het terugwinnen van de vrijheid om te spreken in de vorm van dialogen, het terugwinnen van moraliteit, en het terugwinnen van zorg voor elkaar in het alledaagse leven.  

Wereldwijd bestaat een grote diversiteit aan idiomen die uitdrukking geven aan gevoelens van onwelbevinden. In die idiomen staat vaak een bepaald lichaamsdeel centraal. In Rwanda is dat vooral het hart. Het lijden aan een zwaar hart verwijst gewoonlijk naar sociale pijn. Sociale pijn is emotionele pijn als gevolg van sociale uitsluiting of schade aan het sociale netwerk. Sociale verbondenheid, ‘erbij horen’, is essentieel voor mensen. Intense sociale pijn wordt net als intense lichamelijke pijn als levensbedreigend verwerkt. Terwijl er bij lichamelijke pijn sprake is van schade of potentiële schade aan het lichaam, zijn bij sociale pijn geen lichamelijke afwijkingen te vinden. Mensen met sociale pijn worden wel sneller geestelijk en lichamelijk ziek. Een verschil tussen lichamelijke en sociale pijn is dat lichamelijke pijn veel sneller vergeten wordt dan sociale pijn. De herinnering aan sociale pijn blijft lang levendig aanwezig. Vermindering van sociale pijn brengt in Rwanda verlichting van het hart of wel vrede in het hart. 

Sociale pijn wordt door dezelfde pijncentra in het sociale brein verwerkt als lichamelijke pijn. Dat houdt in dat sociale uitsluiting gewoon fysiek pijn doet. Mensen reageren vergelijkbaar op lichamelijke en sociale pijn. Ze kunnen van beide soorten pijn emotioneel geblokkeerd, depressief, of agressief worden. Wat bij lichamelijke pijn een zinvolle reactie kan zijn, is dat bij sociale pijn meestal niet. Agressiviteit en afstandelijkheid vergroten alleen maar het sociale isolement waar men aan lijdt. Het doorbreken van dat isolement, bijvoorbeeld door sociotherapie, vermindert niet alleen sociale pijn, maar ook pijn ten gevolge van chronische lichamelijke en psychische aandoeningen.  

Een andere belangrijke ontdekking in neurobiologisch onderzoek zijn de spiegelneuronen die ten grondslag liggen aan ons inlevingsvermogen en imitatiegedrag. Zoals het massale gewelddadige gedrag in Rwanda voor een deel imitatiegedrag was, is het op genezing gerichte gedrag in sociotherapie dat ook. De meeste deelnemers hebben een zodanig groot verlangen naar weer vreedzaam samenleven dat zij dit verlangen bij elkaar herkennen en hun gedrag erop gaan afstemmen. Zij gaan zich geleidelijk meer inleven in de ander en vragen zich af: Als die ander haar verhaal kan vertellen, waarom zou ik dat dan niet kunnen? Als die ander kan vergeven, waarom ik dan niet? Door dergelijke spiegelingen aan elkaar vindt een herstel van sociale betrekkingen plaats met als gevolg een herstel van het leven van alledag waarin mensen met elkaar weer een dagelijks ritme op zich nemen waarbij zij zich beter voelen. Dat soort van herstel blijkt niet bereikt te kunnen worden door individu-gerichte en cognitivistisch-georiënteerde psychotrauma programma’s die vanuit het Westen de afgelopen vijftien jaar op relatief grote schaal naar postconflict-gebieden geëxporteerd worden. Deze programma’s kunnen soms zelfs meer schade toebrengen dan dat zij bijdragen aan genezing.  

Wat door antropologen, filosofen en transcultureel psychiaters al veel langer beschreven is, wordt door recent onderzoek op het terrein van de sociale en existentiële neurowetenschappen waar ik zoëven naar verwees, onderbouwd. Het gaat er nu om ook díe kennis te gebruiken om gewelddadig gedrag te beperken, empathie voor sociale pijn te vergroten en sociale ongelijkheid in de vorm van sociale uitsluiting als oorzaak van die pijn zo veel mogelijk te voorkomen. 

Sociale pijn en gezondheidszorg in Nederland 

In Nederland ligt massaal oorlogsgeweld dat gepaard gaat met de totale objectivering van mensen al veel langer achter ons dan in Rwanda. Het ‘nooit meer Auschwitz’ is echter zoals wij allen weten geen bewaarheid geworden. Politieke vluchtelingen in ons land hebben dat aan den lijve ondervonden. De ervaringen en het lijden van de vluchtelingenvrouwen in Nederland die deelnamen aan onderzoek van Marian Tankink onder deze vrouwen komen in grote lijnen overeen met dat van de Nyamata vrouwen. Een verschil is dat de vluchtelingenvrouwen hier niet in sociale intimiteit hoeven samen te leven met de daders van het geweld waar zij in hun thuisland aan blootgesteld waren. Toch vertrouwen zij zo goed als niemand van hun voormalige landgenoten die nu in Nederland wonen. De ervaring is immers dat een buurman met wie je jarenlang als vriend omgegaan bent, zo maar ineens je vijand of verkrachter kan worden. Evenals voor de Nyamata vrouwen geldt voor de vluchtelingenvrouwen in Nederland dat het fysiek en psychisch lijden ten gevolge van hun ervaringen met seksueel geweld beter te dragen is dan het sociaal uitgesloten worden. Sociale uitsluiting was een van de redenen om hun land te ontvluchten. In hun huidige leven lijden de vrouwen vooral door uitsluiting uit de Nederlandse samenleving. Net als de Nyamata vrouwen missen de vluchtelingenvrouwen vooral een gevoel van veiligheid en sociale verbondenheid. Gül uit Afghanistan heeft haar beginperiode in Nederland als “makkelijk” ervaren. “Maar daarna”, zegt ze, “ga je in de maatschappij. Dit is de echte moeilijke periode want daar beginnen de problemen en je voelt je alleen. Je voelt je waardeloos. Soms denk ik, ik ben geen mens.” Amel uit Zuid-Soedan voelt elke dag een soort van paniek omdat zij mensen niet meer kan vertrouwen. Zíj zegt: “Ik dacht dat het hier beter zou gaan, dat ze ons mensen, die uit oorlogen komen, zouden helpen, maar we moeten alleen nog meer lijden. Al mijn hoop dat ik hier mensen zou kunnen vertrouwen, is weggenomen. Het maakt mij gek van angst.” Het maatschappelijk geweld van discriminatie versterkt het verlies van eigenwaarde van de vrouwen. Parwin uit Afghanistan heeft sinds de verkrachting niet meer in een spiegel gekeken. Ze wil geen hulp voor haar vele klachten. Ze heeft niemand over haar verkrachting verteld, ook haar huisarts niet. Ze verzucht: “In mijn eigen land word ik niet geaccepteerd en hier ook niet. Daar ben ik een gevangene en hier ook.” De vrouwen houden de Nederlandse samenleving en gezondheidszorg een spiegel voor, maar ‘wij’ kijken er zo goed als niet in. En als wij er al in kijken, blijft het vaak bij een oppervlakkige waarneming. Wanneer herkenning van lijden door uitsluiting aan de orde is, werken de spiegelneuronen kennelijk niet. Ook op dit terrein is nog veel neurobiologisch onderzoek nodig; vooral ook onderzoek naar ‘spiegelen’ in de context van verschillende sociaal-culturele werelden en de grensgebieden tussen die werelden.  

Waar het mij vanmiddag om gaat is het zien en erkennen van het geweld van sociale uitsluiting in vredestijd en daar in de zorg aandacht aan besteden. Sociaal-pyschologisch onderzoek wijst erop dat alleen mensen die zelf actief sociale pijn ervaren hebben, in staat zijn de ernst van sociale pijn bij een ander te herkennen en empathie voor dat lijden op te brengen. Dat zou betekenen dat in de opleiding tot arts een manier gevonden moet worden om toch die sociale pijn te leren diagnosticeren en in de sociale synaps, de inter-est, van de spreekkamer empathie voor die pijn aan de patiënt over te dragen. Gebeurt dat niet, dan draagt de gezondheidszorg bij aan de sociale uitsluiting waar vluchtelingen en andere migranten in Nederland onder lijden.  

Gedurende vijf jaar heb ik een onderwijsmodule culturele diversiteit voor semi-artsen, dat wil zeggen medisch studenten in de laatste fase van hun coschappen, mogen verzorgen. Ter voorbereiding van dat onderwijs schreven de studenten over hun ervaringen in de zorg voor een cultureel diverse patiëntenpopulatie. Uit wat ik las in hun verslagen concludeer ik dat artsen en medisch studenten regelmatig met sociale pijn van vluchtelingen en andere migranten geconfronteerd worden, zonder die pijn gewoonlijk als zodanig te herkennen en erkennen. Dat herkennen is ook moeilijk als een patiënt met een scala aan lichamelijke en psychosociale klachten komt of alleen maar zegt “pijn, pijn, overal pijn”. Dan wordt wel, schrijft een student, ‘gekscherend’ de diagnose PVP (pijn-veel-pijn syndroom) gesteld. “Wat mij opviel”, schrijft een ander, “is dat in de gezondheidszorg toch nog best vaak 'gediscrimineerd' wordt en het consult ingegaan wordt met allerlei vooroordelen. Hierdoor kan het gebeuren dat je onvoldoende aandacht hebt en tijd neemt voor de patiënt en zijn verhaal, waardoor belangrijke zaken gemist kunnen worden.” Een voorbeeld van door studenten genoemde gemiste belangrijke zaken is “een buik vol met uitzaaiingen van kanker”. Maar ook “het verhaal van de patiënt” op zich wordt genoemd als iets belangrijks dat gemist wordt. Hiertegenover staan voorbeelden van zorgvuldig werken met patiënten met een niet-Nederlandse achtergrond.  

Meestal is een ‘volledige verhaal’ van een patiënt nodig om sociale pijn te kunnen diagnosticeren. Dit wordt geïllustreerd in de casus van een Rwandese vluchteling in Nederland die ik Kamanzi noem. Kamanzi had tijdens de genocide zijn hele familie verloren. In Nederland werd bij hem de diagnose posttraumatische stressstoornis gesteld. Hij werd vanwege zijn somberheid en herbelevingen geheel volgens protocol behandeld met medicatie, cognitieve gedragstherapie en EMDR (een methode om negatief beladen herinneringen snel en grondig te verwerken). De behandeling was succesvol en de therapeut was blij met de gebruikte methoden. Bij het afscheid bedankte Kamanzi hem hartelijk. Tegen de verwachting van de therapeut in zei hij niets over de wonderbaarlijke effecten van EMDR, maar wel: “Het belangrijkste van de behandeling was dat u door uw menselijkheid en het luisteren naar mijn verhaal mij heeft geleerd om weer vertrouwen te krijgen in de mensen en het leven.” 

Kamanzi sprak redelijk goed Nederlands. Een vluchteling die dat niet doet, zal afhankelijk zijn van een professionele tolk. Het kabinet heeft echter besloten tolken-kosten binnenkort niet meer te vergoeden. De redenering is dat migranten zich moeten aanpassen. Zij hebben een eigen verantwoordelijkheid om de Nederlandse taal te spreken. En als zij deze taal niet machtig zijn, kunnen ze een beroep doen op familie, vrienden en kennissen; iemand die ze vertrouwen. Het gaat bij het beschikbaar stellen van professionele tolken om een flinke kostenpost en men kiest voor prioriteit geven aan ‘concrete zorg’. Na alles wat ik gezegd heb, zal duidelijk zijn dat een vluchteling die zich als patiënt aanmeldt vaak ook iets anders nodig heeft dan die zogenoemde concrete zorg en dat als zij al mensen om zich heen heeft om een beroep op te doen, het maar de vraag is of zij die voldoende vertrouwt. Het is niet voor niets dat veel migranten in sociale nood zich bij voorkeur tot een arts wenden. Velen doen dat ook niet en houden hun problemen voor zich, zoals Parwin uit Afghanistan die ik eerder citeerde. Het niet beschikbaar zijn van een professionele tolk kan een reden zijn zich van de hulpverlening af te wenden ook al heeft men veel gezondheidsklachten. 

Net als in Rwanda worden problemen die oorlogsoverlevenden in Nederland met hun sociale gezondheid hebben vaak gemedicaliseerd. In Nederland is de taalbarrière een extra factor die daarbij een rol speelt. Daar geen maatregelen voor treffen drijft de kosten van de gezondheidszorg alleen maar op. Want, zo is het motto van een specialist waar studenten in hun verslagen naar verwijzen, “Een kleine taalbarrière is een grote, mensen die niet kunnen praten gaan in de apparaten”. Die apparaten zijn duur in gebruik en kunnen geen sociale pijn diagnosticeren. Mirna uit Bosnië heeft vele lichamelijke en psychische problemen. Ze probeert haar seksueel geweld ervaringen en andere oorlogservaringen te vergeten, maar het lukt haar niet. Ze zegt: “Alles weet mijn lichaam, in mijn hoofd probeer ik het te vergeten. Ik wil graag vergeten maar mijn lichaam kan het niet”. Ze is voor haar klachten van de ene specialist naar de andere gestuurd. Er worden geen lichamelijke afwijkingen vastgesteld. Geen enkele arts vroeg haar wat er in de oorlog was voorgevallen. Ze kon ook niet uit eigen initiatief over haar ervaringen spreken daar haar dochter altijd tolkte en die niet mag weten wat haar moeder overkomen is. Door haar problemen is het Mirna niet gelukt Nederlands te leren. Niemand heeft ooit een professionele tolk voor haar geregeld. Voorgeschreven medicijnen boden Mirna geen oplossing voor haar klachten, maar werden door haar hooguit beleefd als enige steun bij het basaal functioneren. 

Wanneer arts en patiënt wel een goede vertrouwensband opgebouwd hebben, kan het luisteren naar het verhaal van de patiënt al veel verlichting geven. Daar getuigen de ervaringen van enkele vluchtelingenvrouwen uit het onderzoek van Marian Tankink van, evenals de casus van de Rwandees Kamanzi. Maar patiënten moeten weer terug de maatschappij in. Het komt voor dat ‘cultureel andere’ patiënten daarom in hun wanhoop aan artsen ‘tabletten tegen de depressie’ vragen om de pijn van discriminatie in die maatschappij maar niet te hoeven voelen.  

In Nederland worden in het huidige integratiedebat spreekposities ingenomen waarin gepleit wordt voor de zuiverheid van cultuur als waarborg voor de gezondheid van het sociale lichaam. Daartegenover staan posities die wijzen op de ziekmakende aspecten van die door velen gewenste zuiverheid. Een probleem in het gevoerde debat is dat het uitvergroten van cultuur als struikelblok tot gelijkwaardige participatie in onze samenleving voorbij gaat aan ongelijke verdeling van sociaal en economisch kapitaal en van politieke macht die het mensen onmogelijk maakt deel te worden van voor hun lichamelijke, psychische en sociale welzijn belangrijke sociale relaties. Een zelfde soort van probleem zit verscholen in de huidige roep om meer aandacht voor culturele competentie in onderwijs en zorgpraktijken. Culturele competentie is belangrijk maar lost het probleem van ongelijkheid in de zorg voor een etnisch heterogene patiëntenpopulatie, anders dan aanvankelijk verondersteld, niet volledig op.  

De verschillende spreekposities die in het integratiedebat ingenomen worden, treffen de studenten ook in de medische praktijk aan. Een steeds terugkerende vraag die zij in het onderwijs inbrachten was, moeten wij ons als arts aan allochtone patiënten aanpassen of zij aan ons. Een deel van de studenten drukt in allerlei bewoordingen haar zorg uit over de uitsluiting van goede kwaliteit van zorg voor allochtone patiënten. Een student schrijft bijvoorbeeld: “De samenwerking tussen arts en patiënt wordt bemoeilijkt door maatschappelijke vooroordelen over groepen in de samenleving, want deze beïnvloeden de persoonlijke voorkeuren van artsen (immers ook gewoon mensen) en daarmee ook hun empathie voor patiënten. De geneeskunde moet weerstand bieden tegen de vooroordelen die bestaan over etnische minderheden.” Een ander: “Ik vond wel dat er soms te kort door de bocht werd gegaan als er weer een moeilijke naam op de poli zou verschijnen. Vaak werd deze al afgedaan met de diagnose ‘aanstelleritis’ voordat iemand überhaupt de patiënt had gezien.” Een deel van de studenten geeft expliciet aan dat in de zorg voor allochtone patiënten sociale rechtvaardigheid in het geding is. Het beeld dat in de verslagen van studenten naar voren komt, is echter niet eenduidig. Er worden ook veel voorbeelden van cultureel en maatschappelijk competente zorg gegeven.  

In discussies met de studenten wordt bevestigd dat de problemen die zij in de zorg aan ‘allochtonen’ tegenkomen vaak een uitvergroting zijn van problemen die ook onder ‘autochtonen’ voorkomen. Zo is ook ernstige sociale pijn door maatschappelijke uitsluiting een probleem dat een grotere reikwijdte heeft dan ik vandaag aan de orde heb kunnen stellen. In elke samenleving is sprake van een variëteit in de aard en ernst van sociale pijn als onderdeel van meer omvattend sociaal lijden. Ook de daarmee in verband staande mogelijke explosies van geweld waar ik in het begin van mijn rede naar verwees, kunnen variëren in aard en omvang. Daarbij moeten wij ons realiseren dat wat een buitenstaander als klein geweld percipieert door degene die het treft als groot geweld beleefd kan worden.  

Ter afronding 

Ik heb in vogelvlucht aangegeven wat verschillende vormen van geweld met mensen doet. De nadruk lag op het geweld van sociale uitsluiting en daarmee gepaard gaande ontmenselijking. Ik heb mij begeven op de uiteinden van een continuüm van geweld dat loopt van extreem geweld in oorlogstijd tot vormen van als zodanig niet of nauwelijks erkend geweld in vredestijd. Uit de geschiedenis weten wij dat de ene vorm van geweld vrij gemakkelijk kan overgaan in de andere vorm van geweld. Vandaar dat ik met anderen bepleit dat artsen op basis van hun professionele identificaties van sociale ongelijkheid en daarmee samenhangend lijden aan een mens-onwaardig bestaan als publieke intellectuelen aan het integratiedebat in Nederland deelnemen. Er zijn artsen die dat doen, maar er zijn er meer nodig om een verschil te kunnen maken. 

Terugblik en dankwoord 

Aan het einde van mijn rede gekomen nog een korte terugblik en enkele woorden van dank. 

Vijftien jaar geleden eindigde de toenmalige rector magnificus, de hooggeleerde Leertouwer, de toespraak waarin hij mij verwelkomde aan de Universiteit Leiden met mij toe te wensen dat ik, na al mijn omzwervingen en riskante avonturen, erin zou slagen ook onder de toga trouw te blijven aan mijzelf. Want alleen dan zou ik mij als medisch antropologe staande kunnen houden te midden van de vierhonderd Baälpriesters van de medische wetenschap.  

U ziet het, ik sta nog. Wel ben ik na mijn ontvangst in Leiden blijven zwerven, zowel binnen als buiten het LUMC (destijds Academisch Ziekenhuis). Ik dank iedereen die mij binnen het LUMC in die zwerftocht begeleidde en mijn inburgering op elke nieuwe plek van aankomst vergemakkelijkte. De Raad van Bestuur van het LUMC, de divisies waar ik achtereenvolgens toe behoorde, de afdelingen waar ik direct of indirect bij ondergebracht was, de beheerders van mijn diverse werkplekken, en de zeven elkaar opvolgende secretaresses, die in mijn mini-bedrijfje multifunctioneel inzetbaar moesten zijn en dat ook waren. Ik ben blij dat met het hoogleraarschap van mijn opvolgster Ria Reis, ondergebracht bij de afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, de medische antropologie nu goed in het LUMC ingebed is. Pim Assendelft als hoofd van deze afdeling heeft aan die inbedding een belangrijke bijdrage geleverd, waarvoor dank. 

Mijn voortdurende zwerftocht door de wetenschappen op zoek naar meer begrip voor de mens achter de ziekte bleef één groot avontuur, met als risico uitsluiting van de diverse gevestigde wetenschapsdisciplines wier terrein ik waagde te betreden. Een beetje sociale pijn moest ik dus maar kunnen verdragen. Mijn sprokkeltocht naar kennis en het afslaan van gebaande wegen leverde veel op en maakte duidelijk dat wat ik deed er ook echt toe deed. Mijn dank gaat uit naar de vele studenten, die samen met mij op verkenning gingen in de marges van de wetenschappen, om vaak later met nieuwe bagage naar de mainstream terug te keren. Vooral mijn promovendi namen mij mee naar voor mij nieuwe sociale en culturele werelden. Het was een genoegen met hen op te trekken. Ook de vele mensen, vaak pioniers, op het terrein van de vrouwengezondheidszorg, interculturele gezondheidszorg, geneeskunde-en-mensenrechten, internationale gezondheid, en medische antropologie met wie ik heb mogen samenwerken, vooral in onderzoek en onderwijs, waren een bron van inspiratie. 

Het waren louter mannen die voor mij de poorten openden naar de wetenschap en mij de kans gaven mij daarbinnen te ontwikkelen. Eenmaal binnen was de feministische wetenschap een belangrijke richtingwijzer. Ik heb het als heel bijzonder ervaren dat ik op mijn beurt door de positie die ik kreeg vooral vrouwen kansen heb kunnen bieden wetenschap en praktijk op vernieuwende wijzen op elkaar af te stemmen.  

Ook weer te veel mensen om bij naam te noemen hebben voor mij verbintenissen over culturele grenzen heen mogelijk gemaakt. Het begon bij mijn ouders die mij deden opgroeien in een multiculturele omgeving; met als spin-off grote gastvrijheid in Indonesië, waar één van de grondleggers van het Alma-Ata concept mij als medisch student in 1972 al introduceerde in de succesvolle toepassing daarvan in de praktijk. Het meest recent waren het mensen in Rwanda, Kongo en de Sinti gemeenschap in Nederland die mij hielpen weer iets meer te begrijpen van lijden en veerkracht na extreem geweld. Ik hoop nog lang met hen te mogen samenwerken. 

U allen hier aanwezig dank ik voor uw participatie in het overgangsritueel waar ik vandaag doorheen ga. ‘Bitter-zoet’, zo karakteriseerde een promovenda deze dag voor mij. 

Tot slot, dank aan de Henny Verhagen Stichting die vanmiddag, gekoppeld aan mijn afscheid, haar 25 jarig bestaan heeft willen vieren. Hooggeleerde van Hall, beste Eylard, als oprichter en voorzitter van deze stichting en als hoogleraar gynaecologie stond jij aan de wieg van mijn leerstoel. Ik heb geprobeerd iets van jouw toenmalige droom, die ook de mijne was, waar te maken. Het onderwerp vrouw en geweld ben ik trouw gebleven. Het is een onderwerp dat vaak wanhoop brengt, maar, veel meer dan dat, activiteit stimuleert.  

Ik heb gezegd.