Mw. Prof. A. Brand

TEKST AFSCHEIDSCOLLEGE


De smalle marges van de bloedtransfusie (2)

Rede uitgesproken door mw. Prof. A. Brand op 9 september 2011 ter ere van haar afscheid als hoogleraar Transfusiegeneeskunde bij de afdeling Immunohaematologie en Bloedbank. 


Geachte aanwezige leden van de Raden van Bestuur van Sanquin en van het LUMC, collega’s, familie, vrienden en patiënten,

In 1999 ben ik benoemd tot hoogleraar Transfusiegeneeskunde bij de afdeling Immunohaematologie en Bloedbank, de IHB. Mijn hoogleraarschap liep parallel met de fusie van de Nederlandse Bloedbanken. Mijn oratie ging, evenals dit afscheidscollege, over de smalle marges van de bloedtransfusie. Daarmee bedoel ik ondermeer de smalle therapeutische breedte van transfusies.

Transfusie indicaties en bijwerkingen

Transfusies kunnen levensreddend zijn, maar kunnen ook bijdragen aan het overlijden van patiënten. De U-vormige curve, vooral bekend van de voor- en nadelen van alcoholgebruik op de levensverwachting, is hier ook van toepassing. De U kan fors naar links of rechts verschuiven afhankelijk van leeftijd van de patiënt, bijkomende andere ziekten, snelheid van ontstaan van bloedarmoede en aard van een operatie. Voor veel patiënten kennen we noch de ondergrens om transfusie te starten, ook wel drempel of trigger genoemd, noch de bovengrens, die beter niet overschreden kan worden, ook wel streefwaarde of target genoemd. En dan heb ik het alleen nog maar over rode bloedcel transfusies, van bloedplaatjes- of plasma transfusies weten we nog minder over de drempel- en streefwaarden. Aan deze vragen hebben we bescheiden kunnen bijdragen. Vooral van de heel jonge en heel oude patiënten weten we weinig. Ernstig te vroeg geboren kinderen hebben vaak bloedarmoede wat nadelig kan zijn voor de ontwikkelende hersenen en andere organen. Er zijn 10 neonatologische intensieve zorgcentra centra in Nederland, die min of meer dezelfde drempelwaarde gebruiken om transfusie te starten, maar geven vervolgens verschillende hoeveelheden bloed als target. Chantal Khodabux, Jeannette von Lindern en Karien Hack onderzochten bij te vroeg geboren kinderen in Leiden en Utrecht het effect van een grotere of kleinere hoeveelheid transfusiebloed. Een kleinere hoeveelheid transfusiebloed had geen nadelig effect op het klinische beloop tijdens opname en na 2 jaar hadden de overlevende kinderen hetzelfde neurologische ontwikkelingsniveau bereikt. Cynthia So onderzocht bij ouderen, die in drie verschillende ziekenhuizen een heup- of knie operatie ondergingen, of een lagere transfusiedrempel mogelijk was. Een lagere hemoglobine (Hb) drempel voor bloedtransfusie had geen nadelig effect op de duur van de ziekenhuisopname, revalidatie, postoperatieve complicaties en ook niet op de kwaliteit van leven in de periode kort na de operatie. In beide gevallen, bij zeer jonge en oude mensen bleken minder transfusies veilig te zijn. We kunnen zelfs concluderen dat minder transfusies veiliger zijn, aangezien het niet geven van overbodige transfusies de transfusiecomplicaties vanzelfsprekend vermindert.

In mijn oratie ging het ook over de smalle marges van onderzoek naar de bijwerkingen van bloedtransfusies. Ik hield een pleidooi voor gerandomiseerd onderzoek, onderzoek waarbij de patiënt per lot krijgt toegewezen of hij of zij bloedproduct A of B zal ontvangen indien transfusie nodig is. Patiënten die in het verleden transfusies hadden ontvangen, bleken na niertransplantaties minder ernstige afstotingsverschijnselen te krijgen en in het bloed van patiënten die transfusies hadden ontvangen werden minder afweercellen van het type  T en “ natural killer”  (NK) cellen gevonden. Dit leidde tot de hypothese dat deze onderdrukking van het afweersysteem, gunstig bij patiënten na transplantatie, nadelig zou kunnen zijn bij patiënten met kanker, immers het afweersysteem speelt een rol bij het doden van kankercellen. In retrospectieve studies werd naar dit ongunstige effect van transfusies gezocht en bevestigd door wel 100 studies met duizenden patiënten in totaal. Gerenommeerde tijdschriften publiceerden deze artikelen. Dit ongunstige effect werd toegeschreven aan de witte bloedcellen, de leukocyten, die nog in rode bloedceltransfusies aanwezig waren. De industrie organiseerde al congressen over filters om deze leukocyten uit het bloed te verwijderen. Cock van de Velde en mijn groep hebben in 1994 als eerste en tot heden ook als laatste een studie uitgevoerd met de vraag of het filtreren van bloed gunstig is voor patiënten met darmkanker, door het toeval te laten bepalen welk bloedproduct de patiënt kreeg.  Na afronding zagen wij met ongeloof en verbijstering de 2 curven over elkaar heen lopen. Er was geen enkel nadelig effect op het terugkeren van kanker. Dus een breed geaccepteerde hypothese en vele publicaties die in deze redenering pasten werden door één studie teniet gedaan. Dit heeft niet alleen mijn vertrouwen geschokt in retrospectieve studies naar transfusie-effecten, maar ook in gerenommeerde tijdschriften. Nog steeds wordt deze studie bij darmkanker patiënten minder vaak geciteerd dan de vele retrospectieve studies. Men houdt niet van zogenaamd negatieve studies, dat bleek al snel daarna. Bij een volgend onderzoek vergeleken we bij hartoperatie patiënten of het wel of niet aanwezig zijn van leukocyten in donorbloed een verschil maakte op de vorming van antistoffen tegen de bloedcellen in transfusies. Ook werd geregistreerd of postoperatieve complicaties zoals infecties verschillend voorkwamen. Een mooi studieontwerp, waarbij zowel de afweer stimulerende als de afweeronderdrukkende aspecten van leukocyten in bloedtransfusies tegelijk werden onderzocht. De studie liet zien dat het verwijderen van leukocyten uit de transfusies niet leidde tot minder antistoffen. Deze bevinding, gepubliceerd in het meest geciteerde transfusietijdschrift, heeft nauwelijks aandacht gekregen, immers een negatieve studie. Maar dezelfde studie toonde ook aan dat de aanwezigheid van leukocyten in transfusies bij patiënten die 4 of meer eenheden bloed hadden ontvangen, gepaard ging met een onverwacht hogere sterfte door infecties en multi-orgaanschade, ook wel MOF genoemd. MOF is een toestand waarbij meerdere organen niet meer functioneren door in een soort winterslaap te gaan. De functie van die organen moet tijdelijk worden overgenomen door apparaten op de intensive care. In die periode zijn deze patiënten extra gevoelig voor infecties met een grote kans te overlijden. Deze resultaten hebben wél enorme ophef veroorzaakt. In 2005 werd deze studie van Leo van de Watering, genomineerd bij de 10 beste klinische “ mijlpaal” studies op het gebied van de bloedtransfusie over de afgelopen 15 jaar. Studies met een zogenaamde positieve, of beter gezegd wenselijke uitkomst, die onze vooroordelen bevestigen worden vaker geciteerd. Er lijkt een collectieve weerstand te bestaan tegen de waarheid, indien deze onze ideeën ontkracht. Een fenomeen dat ook onder smalle marges geschaard kan worden en des te nijpender wordt als hype van de dag, pers en lobby de beleidsmakers kunnen beïnvloeden. In totaal zijn er 18 gerandomiseerde studies bij diverse patiëntenpopulaties uitgevoerd, waarvan vier door onze groep, door Jos Houbiers, Leo van de Watering,  Joost van Hilten en Yavuz Bilgin. De bevindingen van deze 18 studies onderbouwen niet dat het voor alle patiënten een medisch voordeel heeft witte bloedcellen uit alle rode bloedceltransfusies te verwijderen. Uitzondering vormen patiënten die een operatie ondergaan waarbij een extracorporele circulatie, hart-longmachine, wordt gebruikt zoals bij hart- en grote vaatoperaties. Na dergelijke operaties treedt altijd een ontstekingsreactie op na herstel van de bloedcirculatie. Een belangrijke vraag of nu de combinatie met deze ontstekingsreactie bepaalt waarom leukocyten houdende bloedtransfusies bij hartchirurgie nadelig zijn, zal niet meer beantwoord kunnen worden. In 2001 werd universele leukocyten-depletie van rode bloedcellen door filtratie ingevoerd, uit voorzorg van eventuele overdracht van gekke koeienziekte, vCJD, een onbewezen redenering. Hopelijk gaan de processen rond nieuwe hypes, zoals mogelijke nadelige effecten van een langere bewaartijd van rode bloedcellen of voordelen van het steriliseren van cellulaire bloedproducten  meer beheerst verlopen.

Donoren en bloedvoorziening

Met smalle marges bedoelde ik destijds ook de maatschappelijke en ethische marges ten opzichte van de donor. Wij moeten voor voldoende donoren zorgen bij de bloedvoorziening. Donoren willen andere mensen helpen, wij stellen hen daartoe instaat. Daarbij moet niet alleen de veiligheid van de patiënt maar ook van de donor geborgd worden. Om bepaalde bloedproducten te verkrijgen, vragen wij nogal wat van donoren: het kan nodig zijn de donor te immuniseren om de vorming van antistoffen te stimuleren, voor het oogsten van uit beenmerg afkomstige stamcellen uit het bloed, ook wel bloedstamceltransplantatie genoemd, wordt een donor eerst een aantal dagen behandeld met groeifactoren, wat spier- en botpijnen kan veroorzaken en voor het geven van beenmerg moet een donor zelfs onder algehele anesthesie. Voor veel patiënten met ernstige bloedziekten is bloedstamcel- of beenmerg transplantatie, afkomstig van een gezonde donor de enige kans om te genezen. De resultaten van deze behandeling zijn de laatste jaren sterk verbeterd, ook voor oudere patiënten. Echter niet iedereen heeft een passende broer of zus met gelijke weefseltypering en oudere patiënten hebben vaak ook oudere broers en zussen, die minder gezond zijn en niet geschikt als donor. Een onverwante donor is dan het alternatief. Gezien de ingewikkeldheid van de weefseltypering, waarvoor donor en patiënt gelijk moeten zijn, vindt de uitwisseling van stamcel transplantaties internationaal plaats, waarvoor 18 miljoen donoren zich beschikbaar hebben gesteld en waarvoor in banken over de gehele wereld bijna een half miljoen navelstrengtransplantaten zijn ingevroren. In 2011 verwachten we in Nederland bijna 500 beenmerg stamcel transplantaties van onverwante donoren uit te voeren. Voor 90% van de Nederlandse patiënten zijn deze stamcellen afkomstig van een buitenlandse donor of een buitenlandse navelstrengbloedbank. Westerse rijke landen zoals Amerika, Duitsland, Frankrijk en Engeland hanteren een solidariteitsnorm, waarbij 50% van de transplantaties van nationale donoren komt en 50% uit het buitenland. Natuurlijk worden dan ook voor buitenlandse patiënten zo’n 50% transplantaties teruggegeven. Nederland haalt deze solidariteitsnorm bij lange na dus niet. Zowel het navelstrengbloed bestand als het volwassen stamceldonor bestand is dramatisch laag. Onderzoek van Jo van Wiersum en Annemarie Walraven toonden aan dat mannen onder de 55 jaar, zonder overgewicht en die geen medicamenten gebruiken, de minste belasting en risico’s van bloedstamceldonatie ondervinden. Echter het Nederlandse stamceldonorbestand is aan het verminderen, verouderen en het feminiseren, waarbij oudere dames de overhand krijgen . Het is hier twee voor twaalf. Over hoe de geldstromen voor de kosten van de HLA typering van deze donors moeten lopen wordt al jaren vergaderd. De overheid betaalt jaarlijks 3000 typeringen, bedongen door van Rood toen onverwante stamceltransplantatie in de kinderschoenen stond. Zelfs indien dit aantal met vereende krachten kan worden vertienvoudigd, dan nog hebben wij pas over 10 jaar de solidariteitsnorm gehaald om 50% van de Nederlandse patiënten met Nederlandse donoren te transplanteren.

Helaas kunnen ook geschikte donoren afhaken. Donoren komen om niet bloed of stamcellen geven, wat voor hen belastend kan zijn. Deze donoren lezen ook in de krant over topsalarissen van de Raad van Bestuur Allemaal smalle marges.

Fusies en de bloedvoorziening

In de post-AIDS periode in de jaren negentig van de vorige eeuw werd de minister van Volksgezondheid aangesproken door patiënten die in de jaren tachtig door transfusies met HIV besmet waren geraakt, zowel door bloedtransfusies geproduceerd door de Bloedbanken, als door geneesmiddelen geproduceerd uit grote pools van donorplasma. De minister wenste daarom één aanspreekpunt voor bloedtransfusies. Fusie en reductie van de 22 regionale bloedbanken was nodig, ook vanwege de dure wijze van produceren volgens het principe van Good Manufacturing Practice of GMP, en de moderne op moleculaire technieken gebaseerde virustesten die te kostbaar waren om in 22 centra uit te voeren, terwijl er goedkoper grootschalig getest kan worden. In 1998 ontstond een fusie tussen de Federatie van Bloedbanken met het Centraal Laboratorium voor de Bloedtransfusiedienst, het CLB. Het CLB was ons nationale plasmafractionering instituut, dat van donorplasma geneesmiddelen produceerde, die moeten concurreren op de commerciële markt. De fusie tussen een marktconform en een publiek deel, een hybride organisatie kan problemen geven die misschien groter zijn dan de problemen voor VWS met twee aanspreekpunten, een nationale Bloedbank en een nationaal fractioneringinstituut het CLB. Er was toen oneenenigheid over het plasma tussen Bloedanken en het CLB, maar die waren oplosbaar. De veel te vroeg overleden Jan Veltkamp, hoogleraar Hematologie in Leiden, had voorgesteld dat de Bloedbanken het plasma om niet aan het CLB zouden geven. Het is jammer dat dit niet serieus overwogen is.

Het eerste fusieplan, Organisatie en Sturing, beoogde een reductie van 22 regionale naar 9 voornamelijk academische Bloedbanken. Een goed plan, waardoor wij in Leiden, evenals Utrecht, een nieuw gebouw kregen. Echter, bij de snel erop volgende Organisatie en Sturing nr 2 in 2001, ook wel 4-slag genoemd, werd Nederland in vieren gedeeld en ging de net weer als team functionerende academische Bloedbank Leiden-Haaglanden op in de Bloedbank Zuidwest met als hoofdvestiging Rotterdam. De wijsheid om Nederland op deze wijze te vierendelen was niet gebaseerd op een doorwrochte sterktezwakte analyse, maar op de A 4, de A10 en hoe die wegen verder heten. De ziekenhuizen eisten namelijk dat bloed in noodgevallen binnen een uur aanwezig moest zijn. Verder betrof het een doelmatigheidsslag met een beoogde besparing van 7.5 miljoen, ongeveer de kosten van de nieuwbouw Leiden. Op het moment dat Prinses Margriet het lintje voor de opening van de nieuwbouw Leiden doorknipte, wisten we al dat Leiden als Academische Bloedbank was opgeheven, evenals Utrecht en Maastricht. Het Academisch Ziekenhuis Groningen heeft nog met succes tegen haar opheffing geprotesteerd. Met 4-slag begon, afgezien van nieuwe business taken als van Gend en Loos en onroerend goed handelaar, ook de schaalvergroting en daarmee verlenging van de keten tussen donor, product en patiënt. Dit raakt aan een kwetsbaar onderdeel van een goede bloedvoorziening, de keten van vene tot vene, van donor naar patiënt. Goede ICT zou dit gaan oplossen. Dit alles transformeerde de bloedvoorziening de afgelopen 10 jaar tot een organisatie met een totaal ander karakter. Evenals bij gefuseerde ziekenhuizen, thuiszorg en verzorgingshuizen was er ook bij Sanquin een toename van staf- en ondersteunende medewerkers en een afname bij het primaire proces.

Bij die 4-slag moest Leiden in 2002 omwille van de harmonisatie stoppen om bloedplasma van vrouwen na zwangerschappen niet voor transfusie aan patiënten te gebruiken. Vrouwen kunnen antistoffen maken tegen de witte bloedcellen van hun kind. Deze antistoffen kunnen soms met witte bloedcellen van anderen reageren. Als dat gebeurt worden stoffen geproduceerd, die een intacte bloedvatwand doorlaatbaar maken. Vooral in de longen, waar zich veel witte bloedcellen ophouden belemmert lekkage van vocht de zuurstofopname, waardoor patiënt benauwd worden.

De reden dat wij als enige bloedbank geen plasma van vrouwen met kinderen aan patiënten wilden geven, was dat de afdeling IHB al jarenlang alle zwangeren in het AZL testte op antistoffen om deze in het laboratorium te gebruiken om het ingewikkelde weefseltransplantatie systeem, het HLA-systeem, in kaart te brengen en zo nier- en beenmergtransplantatie mogelijk te maken. Wij wisten hoe vaak vrouwen deze antistoffen bezaten.  

Deze transfusiecomplicatie werd later TRALI, transfusion associated lung injury,  genoemd, een beschrijvende term.

Begin van deze eeuw ontstonden in veel landen nationale registraties naar bijwerkingen van bloedtransfusies, hemovigilantie genoemd. In Nederland heet het hemovigilantie bureau TRIP, transfusiereacties in patiënten. Binnen enkele jaren werd duidelijk dat TRALI zo’n beetje de voornaamste potentieel dodelijke transfusiereactie was. Een groot aantal onderzoekers werd door Sanquin op dit onderwerp gezet en in samenwerking met TRIP, werd uiteindelijk het bewijs afdoende geacht om ons vroegere beleid alsnog in te voeren. Opmerkelijk was dat niemand van de Public Relations van Sanquin memoreerde dat Leiden toch gelijk had. Nee, eerder werd gesuggereerd dat Sanquin een verbeterslag had gemaakt.

Sinds 1998 zijn er ook veel veranderingen in namen geweest, voor de wisselende Bloedbanken waar ik gewerkt heb. Bij de fusie in 1998 was om onduidelijke reden in tegenstelling tot landen om ons heen, ik noem als voorbeeld de Vlaamse dienst voor het Bloed, een fantasienaam gekozen, zonder uitspraak instructie. Mijn hoogopgeleide buurman, al tientallen jaren donor, spreekt het “ kwien” in Sanquin nog steeds uit als in mannequin. De naam heeft veel geld gekost om naamsbekendheid te verwerven. Recent  werd een nieuwe naam geïntroduceerd: “ voortaan heten we Sanquin Bloedvoorziening” . Echter, bij de laatste reorganisatie, Q- of kwartslag genoemd, een van de namen voor onze “ grote sprongen voorwaarts” in de bloedvoorziening, gaat “alles wat mogelijk is onder een dak in Amsterdam” . Dan is het vroegere CLB terug, het publieke domein van de Bloedbanken is geannexeerd en boven het geheel is onterecht de naam Bloedvoorziening gezet. In de nieuwe organisatie zal de Nationale Bloedbank een van de 6 functionele divisies zijn. De meeste divisies moeten concurrentie aangaan met de commerciële markt, met bedrijven die grootschalige diagnostiek goedkoop aanbieden en met commerciële plasmaproducenten. Niemand in het prachtige centrale bolwerk aan de Amsterdamse Plesmanlaan is ooit door een wanhopige chirurg naar de OK geroepen omdat een patiënt bleef bloeden, niemand heeft s’nachts gefrustreerd op een intensive care rondgehangen en moeten aanzien dat een patiënt hyperhemolyse, massale bloedafbraak had, en dat transfusies het alleen maar erger maakten, waardoor patiënt overleed, niemand heeft ruzie gemaakt met een behandelend arts om onnodige transfusie of plasmaferese tegen te houden.

De keuze van de opvolger van Ernest Briet, directeur research én medisch eindverantwoordelijke in de Raad van Bestuur Sanqquin reflecteert de nieuwe missie. De Raad van Toezicht benoemde een prominente onderzoeker, een ideale beleidsmaker voor de brede medisch-biologische scope van de nieuwe organisatie. Anders dan in 1998, toen de beroepsgroep van 22 bloedbankdirecteuren en de Vereniging voor Hematologie van mening waren dat een medisch specialist in de Raad van Bestuur noodzakelijk was, zwijgt nu iedereen.

Is dat erg?  Recent ontving ik het “ Salesplan Plasmaferese” . Daarin wordt voorgesteld om een test en de medische behandeling als “ package deal” aan te bieden. Een voorbeeld van de diagnostische test was de bepaling van het ADAMTS13 niveau, als dat te laag is kan spontaan trombose in de kleine bloedvaten ontstaan, een dodelijke ziekte. Maar is het niveau te laag, komt ons fereseteam eraan, om plasma toe te dienen, waarin dit enzym aanwezig is. Het is een voorbeeld van vermenging van het publieke en private deel van Sanquin. Temeer zorgelijk omdat nogal wat artsen tegenwoordig moeilijk onderscheid kunnen maken tussen reclame en data, of dit verschil niet willen zien. Artsen vinden het tegenwoordig heel gewoon dat er bijvoorbeeld een register van ziekten en behandeleffecten, bij uitstek het domein van clinici, alleen maar kan worden aangelegd met hulp van de industrie. Aan bloed mag niet verdiend worden maar hoe houdt je dat uit elkaar als een test, een verrichting en een bloedproduct als pakket zijn geleverd?  En dan ook nog plasmaferese, veel artsen, wanhopig als het niet goed gaat met hun patient vragen erom, veelal discutabele of niet bewezen reden, durft Sanquin met haar klant van mening te verschillen? Het is wel erg!

Er zijn 3 kritische factoren die in ieder geval alertheid vragen van de Raad van Toezicht van Sanquin en van het ministerie van VWS, die uiteindelijk verantwoordelijk zijn voor deze situatie. Dat is in de eerste plaats het aantal deskundigen die het terrein van de bloedtransfusie van vene tot vene overzien. De 22 ex medische directeuren waren vaak elkaar tegensprekende experts, en zo hoort het ook. Na de reductie van 22, naar 9 naar 4 bloedbanken zijn er nog maar weinig brede transfusie specialisten. Met 1 Bloedbank kan men hier alleen maar het ergste vrezen, gezien het lage niveau waar Sanquin het medisch beleid voor de Nationale Bloedbank heeft gepositioneerd.

Ten tweede, de onafhankelijkheid. Na 13 jaar, hebben mogelijk te veel mensen belang bij de gunsten van Sanquin. Dit reflecteert misschien wel de smalste marge van het toekomstige bloedtransfusieveld, bijna tussen een Scylla en Charybdis. Ik heb daar ook geen oplossing voor. Enerzijds ben ik een groot voorstander om medisch specialisten een deelaanstelling bij de  Bloedbank én een ziekenhuis te geven. Het is de enige manier, om de relatie met patiënten problematiek te behouden en weerwoord te krijgen vanuit een ander milieu dan Sanquin, dat haar eigen adviesorganen kiest en waar straks iedereen dicht bij elkaar in een ruimtelijk en sociaal netwerk zit.

We hebben wel te maken met een vervlechting tussen leverancier en gebruiker, in 1994 onmogelijk en reden voor ontvlechting van het AZL en de Rode kruis Bloedbank Leiden. Nu is er een nieuwe wind, een ieder die geld meebrengt voor universiteit en ziekenhuis is welkom, maar hoe behoud je een onafhankelijke kritische beroepsgroep.

Daardoor kom ik op de derde factor, de financiering van het onderzoek. Medisch specialisten moeten bij Sanquin klinisch onderzoek doen in het belang van de vooruitgang van de transfusiegeneeskunde. VWS heeft Sanquin niet alleen aangewezen als enige organisatie die afgestaan bloed van donoren geschikt en veilig mag maken voor transfusie aan derden, iets wat absoluut moet voor het bewaken van patiënt en donorveiligheid. VWS gaf Sanquin ook het monopolie voor de toewijzing van middelen voor onderzoek en ontwikkeling van cellulaire bloedproducten. Dit versterkt de afhankelijkheid van klinische onderzoekers in de bloedtransfusie, die niet alleen qua een deel van eigen salaris maar ook voor zingeving van hun werk afhankelijk zijn van Sanquin. Het valt te overwegen om net als de MS en Diabetes stichting ook de research voor transfusiegeneeskunde ge-earmarkt onder te brengen bij  een onafhankelijke instantie als ZonMw.  

U vraagt zich intussen mogelijk af of er geen vreugde en voldoening in mijn carrière was? Ondanks de ongemakken van 15 jaar lang reorganiseren en steeds een nieuw team moeten formeren en enthousiasmeren, kijk ik zowel terug als vooruit met groot optimisme over de bloedtransfusie.

Terugkijkend, in 1973 overleefden slechts 38% van de kinderen met een ernstig Rhesus-antagonisme, nu met echogeleide intra-uteriene transfusies worden meer dan 95% van de kinderen levend geboren met een normale ontwikkeling en levensverwachting. Patiënten met HLA-antistoffen overleden vaak aan bloedingen, omdat er geen passende bloedplaatjes donoren beschikbaar waren, nu zet de dokter een kruisje op het elektronische aanvraagformulier en HLA gematchte bloedplaatjes komen eraan. Hersenbloedingen bij ongeboren kinderen door antistoffen bij de moeder tegen bloedplaatjes van het kind veroorzaakten, zo de kinderen bleven leven, ernstige handicaps, nu geven we de moeder immunoglobuline en zien we deze bloedingen niet meer. Beenmergstamcel transplantaties waren een experimentele behandeling en zijn nu een standaardbehandeling geworden. Veel verbeterde door technologische vooruitgang zoals ademende bloedzakken, moleculaire biologie om virustesten te doen, betere apparatuur, bloedstimulerende recombinant geproduceerde groeifactoren, betere immuunsuppressieve medicamenten, maar ook door klinisch onderzoek. Bloedtransfusiegeneeskunde werd een erkend aandachtsgebied voor medisch specialisten en binnenkort, dank zij Peter van de Burg, worden ook  donorartsen erkend. Geen enkel probleem werd door de transfusiegeneeskunde alleen opgelost. Het interessante van ons ondersteunend specialisme is dat je ook generalist bent. In de context van vigerende andere behandelingen word gezamenlijk vooruitgang geboekt. Het kost veel tijd om heen en weer te praten met de vele andere disciplines, bloed kruipt immers waar het gaan kan, door de hele geneeskunde heen, maar dit geeft ook ongelooflijk veel voldoening en inzicht in patiënten en ziekten waarvoor transfusies nodig zijn.

De toekomst is ook veelbelovend, alle ingewikkelde bloedgroepen staan straks op een chip en het kweken van bloedcellen in het laboratorium is mogelijk. Er valt nog veel uit te zoeken voor welke patiënten dit nodig en betaalbaar zal zijn. Als eerste reële toepassing van gekweekt bloed denk ik aan tevroeggeboren kinderen, daar komen we al heel dicht bij het omzeilen van donortransfusies. Maar vooralsnog is de donor de beste fabriek en bewaarvat van bloedcellen en dat zal voorlopig zo blijven. Dat is ook kwetsbaar, als de donor staakt staat binnen een week het medische raderwerk stil.

Dankwoord

Niet alleen voor vooruitgang in de transfusiegeneeskunde, ook voor de vreugde in mijn werk ben ik veel mensen dank verschuldigd.

Allereerst de Raad van Bestuur van Sanquin, ik dank Theo Buunen dat hij me er niet uitgegooid heeft. De corporate identity heeft me nooit gelegen, niet verwonderlijk na zoveel identiteiten in 40 jaar tijd. Ik ben ik nog steeds niet gewend aan het prachtige gebouw en vele tijdschriften met mooie foto’s. Jeroen de Wit, we hebben samen de hele geschiedenis van regionale kleine bloedbanken tot Nationale Bloedvoorziening meegemaakt. Dat schept banden en je weet ongelooflijk veel van bloedproductie.

Ernest Briet ik dank je omdat je naast het verbond Sanquin- AMC, terwijl Nederland toch meer is dan Amsterdam, nu ook het samenwerkingsverband met het LUMC , het JJ van Rood centrum, hebt geformaliseerd. Maar bovenal wil ik je bedanken voor al die jaren aanhoren van mijn gemopper. Het was niet de persoon, mopperen doe je in mijn optiek alleen maar omhoog en daar zat je nu eenmaal. Ik dank Dick van Rhenen, de enige overgebleven medisch directeur, dat hij met de teams van Klinische Consultatieve Dienst onder leiding van Bert Tomson en mijn Onderzoek afdeling, in de korte tijd die de Bloedbank Zuidwest was gegund, de beste Bloedbank heeft gemaakt.

Zonder mijn vaste onderzoeksteam, Joost van Hilten, John Scharenburg, Henk Schonewille, Yvette van Hensbergen, Jos Lorinser, Manon Slot, Martijn Boogaerts, Aine Honohan en de geleende dokters van de Klinisch Consultatieve Dienst, Leo van de Watering, Cynthia So, Jean Louis Kerkhoffs, en gedeeld met de Bloedbank Noordwest, Pieter van de Meer was het onmogelijk geweest de vele projectmedewerkers en promovendi binnen te halen, teveel om hier te bedanken. Ik was natuurlijk geen manager, dank zij Jan Vermeulen en Ingrid Snelders van de boekhouding en HRM van Zuidwest was geld en personeelsbeleid op orde. Met name zonder Anne Cabenda, hoofd van secretariaat van research, bijgestaan door Joke Vogel, die helaas moest afhaken, had ik niets gekund. Het no-nonsense management team van de Bloedbank Rotterdam-Zuidwest was misschien niet zo degelijk als het Haags-Leidse maar wel minder bureaucratisch. Mijn mededirecteuren uit de Haags-Leidse Bloedbank tijd van 1994-2001 zal ik niet snel vergeten: Johan van der Does, een liberaal van de verre horizonten en Lejee Zeeman, had altijd liefst 3 cijfers achter de komma. Dank zij Lejee konden we de Navelstrengbloedbank oprichten. Nog verder terug, de Stichting Rode Kruis Bloedbank Leiden, waar van 1988 tot 1994 Bernard Cohen en ik, arm maar gelukkig, waren. We hebben de eerste fusie voorbereid, waarbij we bij de les werden gehouden door kritische medewerkers, u begrijpt dat ik natuurlijk Mark Harvey bedoel. Eerlijk gezegd ben ik die ontvlechting van het ziekenhuis nooit echt te boven gekomen.

En dat brengt me naar het LUMC. Allereerst de leden van de Raad van Bestuur en de Faculteit, inclusief Professor Buruma, ik dank u voor het in mij gestelde vertrouwen om een leerstoel bij jullie Alma Mater te bekleden, het is verheugend dat het u goed bevallen is en er nu een structurele leerstoel Transfusiegeneeskunde komt. Ik dank ook voor de meerdere mogelijkheden geboden om uit de vrije beleidsruimte om voorbereidend onderzoek te doen waarmee we vrijwel altijd Preventiefond, Ziekenfondsraad, Hartstichting of ZONMW subsidies kregen. De afdelingen waar we onderzoek mee deden en nog doen, Hans Huysmans, Michel Versteegh en Robert Klautz van de thoraxchirurgie, Rob Nelisse van de orthopedie, Humphrey Kanhai en Dick Oepkens en sinds kort Jan van Lith van de verloskunde, Cock vd Velde en Hayo v Bockel van de heelkunde en Frans Walther en Enrico Lopriore van de neonatologie ben ik allen dankbaar voor de goede samenwerking, die vrijwel nooit een wanklank heeft gekend. Ronald Brand ( geen familie) je hebt ons jaren met raad maar vooral ook daad bijgestaan.

Roel Willemze, ik mocht bij jou mijn registratie als hematoloog behouden, mits de hele hematologie, zonder hobby’s. De poli hematologie, collega’s, verpleegkundigen en secretaresses vormden een excellent team, dat zowel patiënt als dokter tot grote steun was. Het was een genoegen bij jullie patiëntenzorg te mogen doen. Stiekem heb ik toch wat gehobbied en vele zwangerschappen met immunologische of transfusieproblemen aan de zijlijn mogen begeleiden. Van de staf van verloskunde heb ik overigens heel veel geleerd. Ook mijn collega hematologen en nieuw hoofd Hendrik Veelken dank ik voor collegialiteit, kennis en geduld met mij als er een nieuw computersysteem kwam. Fredje Falkenburg, in 1994 hebben wij samen de Leidse Navelstrengbloedbank opgericht met steun van de Bloedbank Leiden-Haaglanden en Jacqueline van Beckhoven. Onze tochten langs ministeries vergeet ik niet licht: beurtelings het Departement voor Medische Middelen en dat van de Curatieve Zorg, beiden zeer enthousiast maar zij verwezen steeds naar elkaar voor de subsidies. In deze context wil ik ook Jan Cornelisse van de Daniel den Hoedkliniek danken, hij heeft in Nederland de navelstrengbloed transplantatie, dit jaar 25% van de onverwante stamceltransplantaties, op de kaart gezet. Ik hoop dat ik meer tijd voor onze samenwerking heb nu ik naar Europdonor ga. Navelstrengbloed is immers een prachtige complementaire bron voor onverwante stamceltransplantaties.

LUMC of AZL, Bloedbank of Bloedtransfusiedienst, de IHB was er altijd. Nu onder leiding van Wim Fibbe, je voegde in korte tijd een volwaardige stamcelcel sectie aan de afdeling toe. Rene de Vries, je hebt Leiden bewonderenswaardig op de nationale en internationale kaart gezet met de nationale gebruikerscommissie, kwaliteit van de transfusieketen, ziekenhuis transfusie commissie en hemovigilantie. Jij had het geduld en volhardendheid het zo ver te te brengen. Jaap Jan Zwaginga, jij professionaliseert het centrum voor stamceltherapie zodat nationale en internationale studies kunnen worden uitgevoerd. De afdeling Transplantatie immunologie van Frans Claas werd mijn thuishaven op de IHB. Mijn bewondering voor Frans is groot, hij stuurt een heterogene mix van onderzoek en patiëntenzorg in dienst van zwangerschap, orgaan- en beenmerg transplantatie aan en kan mensen laten samenwerken. Frans, Dave Roelen, Ilias Doxiadis, Machteld Oudshoorn, Arend Mulder en Michael Eikmans, dank dat jullie mij in je groep opnamen, vaak in de traditie van Jon, met een goede Shiraz. Door samenwerking met Els Goulmy , ben ik ondertuigt geraakt dat immunologische naïviteit niet bestaat, dat bleek steeds weer uit onderzoek van moeders en navelstrengbloed. Het blijft natuurlijk onterecht dat al die mannen van onze generatie in de IHB hoogleraar waren en wij pas hekkensluiter werden.

Jon van Rood en George Eernisse, jullie hebben mijn levensloop bepaald. In 1973 ben ik min of meer toevallig in het transfusievak gerold. Arie Hensen, hematoloog in het Elisabeth Gasthuis in Haarlem waar ik co-schap liep had maar één advies: ik moest naar Leiden. Toen ik daar solliciteerde was er alleen plaats voor een dokter op de Bloedbank. Van bloedtransfusies had ik in mijn studie nooit gehoord, behalve de bloedgroepen bij de colleges fysiologie, waardoor ik nu inzie dat onderwijs aan studenten ook door clinici moeten worden gegeven. Ik nam die baan, zo was ik alvast in Mekka. Het is moeilijk uit te maken wie en wat de IHB tot zo’n inspirerende afdeling maakte. Jon is zeer creatief, elke dag 10 nieuwe onderzoeksvragen, maar hij was er vrijwel nooit. Eernisse en Bruning waren de echte denkers en Aad van Leeuwen had groene laboratoriumvingers. Het was deze mix van mensen, die elkaar zo duidelijk respecteerden, in een tijd van vernieuwingen, waardoor de afdeling inspirerend was.

Ik kwam beneden te werken in het twee verdiepingen tellende gebouw 23 bij de Rooien als enige assistent van George Eernisse.  Er kwam veel volk langs, hematologen in opleiding of promovendi van de witte bloedbank boven, die een stage bij ons liepen of voor de jonge jenever die vanaf 5 uur werd geschonken. Op de IHB kon alles maar dan ook alles waar het inhoud betrof ter discussie worden gesteld en het maakte niet uit of je student was of de buitenlandse grootheid, die Jon, al of niet aanwezig, op ons had afgestuurd. Anderzijds was Jon een dictator: voor 10 uur geen koffie.Gerard den Ottolander, een hematoloog zei in zijn afscheidsspeech na zijn stage:..en boven zit Zeus.

Eernisse heeft mij het vak en de liefde ervoor geleerd, van venapunctie, centrifuge snelheid tot naar onderzoeksresultaten kijken. Hij keek alleen naar de gegevens, p waarden had je niets aan. Ik mocht hem in 1988 opvolgen, hij leeft voor mij nog steeds, en ik vind het belangrijk dat hij mijn benoeming en ik zijn waardige afscheid van het aardse heb meegemaakt.

Hoe gaat het verder: Anske van der Bom volgt mij op als manager klinische research bij Sanquin, en moet mij dus gaan overtuigen dat het zonder gerandomiseerd onderzoek kan. Jaap Jan Zwaginga gaat de opleiding van assistenten in het LUMC verzorgen, waarbij naast transfusie ook stamceltherapie in ons domein wordt getrokken. Assistenten en studenten. Ik ben niet het wonder van tact, maar hopelijk voor sommigen van jullie wel inspirerend geweest. Patiënten, ik weet zeker dat ik u meer ga missen, dan jullie mij.

Familie en vrienden, Huib, Laura, Ziska, Dick, Govert, Ingrid, Carel en Freek. We hebben al veel lief en leed met elkaar gedeeld, waarbij werk en ambities onbelangrijk bleken zijn. Rien, ruim veertig jaar nu vond je het de moeite waard me je kritiek te geven. Ik hoop dat we nog lang en gelukkig leven.

Dit was wat ik wilde zeggen.