Prof. C.C. Sterk

TEKST AFSCHEIDSCOLLEGE


Fundoscopie en reflectie, spiegelen en bespiegelen

Rede uitgesproken door Prof. C.C. Sterk op 12 februari 2010 ter ere van zijn afscheid als hoogleraar Oogheelkunde. 


Mijnheer de Rector Magnificus, Leden van het College van Bestuur van de universiteit, Mijnheer de voorzitter, mijnheer de decaan en overige leden van de Raad van Bestuur van het Leids Universitair Medisch Centrum, Dames en heren Studenten, En u allen die door uw aanwezigheid getuigt van uw belangstelling, Waarde toehoorders,

Inleiding

In het voorafgaande college, heeft u een aantal eigenschappen van het licht leren kennen, hebben wij over het waarnemen daarvan gesproken en stonden we stil bij het ontstaan van het vakgebied Oogheelkunde als medische discipline en bespraken we de inbedding van de oogheelkunde in de maatschappij, in de Universitair Medische Centra en de taken die de UMC's vervullen. En we stonden stil bij de afdeling Oogheelkunde van het Leidse UMC. Voor degenen die zich afvragen of ze iets over het hoofd hebben gezien in hun agenda de afgelopen maand, merk ik op dat het vorige college, althans in dit Auditorium, plaats vond op vrijdag 13 januari 1995, meer dan een jaar na mijn benoeming op 1 november 1993.

Op weg naar het Academiegebouw fietste ik onlangs langs een zaak, waar men hoortoestellen aanmeet. Op de etalageruit stond met grote letters de wervende tekst "Beter horen". Dat roept vragen op als: beter horen dan wat? En: wat wordt als referentie gebruikt? Nu ben ik geen KNO- arts, maar ik meen te hebben begrepen dat men van hoortoestellen beter kan zeggen "minder slecht horen" dan "beter horen". Hoe is dat met de ogen? Is "beter zien", ook "minder slecht zien?" Want wat bedoelen we eigenlijk als we zeggen dat iemand minder ziet?

Zien

Wat is zien eigenlijk? Men zou kunnen zeggen dat het gezichtsvermogen een biologische eigenschap is die ons mede in staat stelt waar te nemen wat er buiten ons lichaam gebeurt. Dat is van belang voor bewegende organismen. Die moeten adequaat geïnformeerd zijn over hun omgeving om zich voort te kunnen bewegen, voedsel te vinden, gevaar op te merken, een partner, nakroost en andere individuen te vinden. Voor sociale organismen is het van belang om met de andere individuen te kunnen communiceren. De informatie van andere individuen moet kunnen worden waargenomen en het individu moet zelf informatie kunnen geven. Die communicatie gaat allereerst via het gehoororgaan en onze spraak, maar dankzij de uitvinding van het schrift, kunnen mensen die we nooit ontmoet hebben, of zelfs nooit kunnen ontmoeten, omdat ze vele eeuwen geleden leefden, met ons communiceren. Die schriftelijke informatie bereikt ons via onze ogen.

Met behulp van de door onze zintuigen verzamelde informatie, construeert ons brein in ons bewustzijn een "beeld" van onze omgeving en onze positie daarin. Maar zien is niet het enige waardoor we weten wat er buiten onze huid gebeurt. We kunnen de informatie die ons brein ten dienste staat onderscheiden in: Visuele informatie - Zien, auditieve informatie - Horen, tactiele informatie over eigenschappen van wat we aanraken - Voelen , temperatuur informatie - Warmte en Koude zin, informatie over gevaar, zowel van binnen als buiten het lichaam – Pijn zin, informatie over de chemische samenstelling van de omgeving  en van dingen waar we mee in contact komen - Ruiken en Proeven,  informatie over onze positie in de ruimte - Zwaartekracht, informatie over eigen bewegingen – Versnelling en informatie over houding en positie van het lichaam – Propriocepsis.

U voelt de warmte van de brandende verwarmingsradiator als u er met blote armen op enige afstand langs loopt. U hoort aan de verandering van de weerkaatsing van het geluid van uw voetstappen wanneer de muur waar u langs loopt, voorbij is. Nu zult u zeggen dat deze informatie in vergelijking met het zien geen belangrijke rol speelt. Maar patiënten met een visuele handicap moet het grotendeels of uitsluitend met de niet-visuele informatie doen.

Onze ogen verzamelen informatie voor het brein en wel betreffende elektromagnetische golven met een golflengte van, zeg maar, 380 tot 760 nm. Ook wel zichtbaar licht genoemd. Wat maakt licht nu zo geschikt voor oriëntatie? Allereerst planten de stralen zich in een homogeen medium rechtlijnig voort; daardoor is de richting waar voorwerpen zich bevinden, waar de stralen vandaan komen, vast te stellen. Verder worden de stralen geheel of gedeeltelijk teruggekaatst door vaste stof en de meeste vloeistoffen. En verschillende golflengtes worden niet in gelijke mate teruggekaatst. De gegevens afkomstig uit onze ogen geven zeer nauwkeurige informatie over richting van het licht, wat zeer handig is voor het construeren van een ruimtelijk beeld in ons brein, over de hoeveelheid licht, de helderheid dus, over de golflengte van het licht, waarbij verschillende golflengtes bij de constructie van het beeld in het brein een sensatie geven die we kleuren zien noemen. Omdat diverse structuren licht in verschillende mate terugkaatsen, zowel qua hoeveelheid, als qua golflengte, geeft dat ons informatie over de eigenschappen van die structuur en kunnen we daardoor mede vaststellen wat het is.

Kijken of zien doen we dus feitelijk met ons brein. Ons oog stelt vast met behulp van optiek uit welke richting het licht komt. Dat daarbij het optische beeld op het netvlies onderste boven staat is dus volstrekt irrelevant. Op de natuurkundeles op school vonden we dat maar raar. Het beeld in ons oog staat op zijn kop en toch zien wij de wereld niet op zijn kop. Hoe kan dat nou. Nou dat kan omdat het zien niet gebeurt in het oog, zou je kunnen zeggen.

Oliver Sacks, vertelt in één van zijn boeken over een kunstschilder, die plots, door een klein herseninfarct, het vermogen kleuren te ervaren verliest. Hij ziet de wereld wel maar zonder kleursensatie. En dat niet alleen, hij kan zich ook niet herinneren hoe ze er uit zien. Als u uw ogen dicht doet dan kunt u zich uitstekend voorstellen hoe de kleur blauw er bijvoorbeeld uitziet. Daarvoor is echter nodig dat een groep breincellen actief wordt om die sensatie te beleven. Dat kan via stimulatie van het netvlies met blauw licht, door u in donker de kleur te herinneren of via dromen. Maar zonder die cellen, geen kleursensatie dus.

Minder goed zien

Als de ogen door ziekte of aandoening niet normaal kunnen functioneren, krijgt het brein minder goede informatie en zien we dus minder goed. Wat mensen ervaren als visuele handicap wisselt per individu. En ook of zij de vermindering als zo hinderlijk ervaren dat ze er een behandeling met alle risico's van dien, voor over hebben.

Ik neem u mee naar mijn assistententijd. Tijdens het spreekuur ontmoette ik een vrouw van een jaar of vijftig met klachten over verminderd zien. Zij had beiderzijds een gezichtsscherpte van 0,25, ook wel 25% genoemd. Dat wil zeggen dat iemand iets wat een gezond oog op gemiddeld 10 meter nog net kan onderscheiden, dat pas kan herkennen op 25% van die afstand, dus op twee en een halve meter. Dat is een vermindering van de gezichtsscherpte die hinderlijk is, zeker als het twee ogen  betreft. De oorzaak bleek beiderzijds een behoorlijk dichte lensvertroebeling te zijn. Destijds werd een vrij strikt operatiecriterium gehanteerd. Ogen die meer zagen dan 0,3 kwamen niet in aanmerking voor staaroperatie. Maar deze patiënte, die last van de verminderde gezichtsscherpte had, kwam er zeker voor in aanmerking. Dat leek ook een goed idee, omdat patiënte als gevolg van reuma minder makkelijk bewoog en zij door minder goed zien, een grotere kans op vallen en dus op fracturen, had. Al was de gouden standaard een operatie zonder kunstlensimplantatie, dus na de operatie een vergrotende bril van zo'n 12 dioptrie, waardoor alles een stuk groter en dichterbij lijkt dan het in werkelijkheid is. Iets wat voor het lopen natuurlijk juist gevaarlijk was, zeker met de reuma van patiënte. Maar in gevallen waar correctie met een bril minder wenselijk was, was er een medische indicatie voor contactlenzen. Al was het inzetten en uithalen en schoonmaken daarvan met de gedeeltelijk ingepakte reuma-vingers van patiënte natuurlijk wel een probleem. Maar gezien de klachten en de evident slechte visus, waardoor het besturen van een, eventueel aangepaste, auto ook niet binnen de mogelijkheden lag, leek het mij toch een "ccc-tje" of wel een clear cut case: opereren. Ik zei: "Waarom laat u zich niet opereren?", want in de status zag ik dat mevrouw al vele jaren slecht zag. Dat had ik echter beter niet kunnen zeggen, want patiënte barstte in tranen uit en vervolgens had ik bijna een uur nodig om haar te kalmeren, met buiten achter het gordijntje, een stampvolle wachtkamer, waar de onrust hoorbaar steeg. Het kwam er op neer dat zij zeer geleidelijk slechter was gaan zien en dat zij erg bang was voor de complicaties van de operatie. Zij vond het bovendien – net als vooral oudere patiënten – moeilijk zelf te moeten beslissen, een verantwoordelijkheid die zij niet dorst te nemen. Nu was het in die tijd niet wettelijk verplicht alle mogelijke problemen en complicaties in extenso aan patiënte uit te leggen, maar dokters legden ook in die tijd natuurlijk uit wat men kon verwachten van de operatie en wat er mis kon gaan, met als gevolg dat patiënte uit angst voor de complicaties, al 10 jaar onnodig slecht zag.

Nog extremer was het geval van een patiënt, een gepensioneerde man, die vrijwel totaal ondoorzichtige, witte ooglenzen had en die op de polikliniek had besloten, zich te laten opereren aan zijn staar. Dat gebeurde gewoonlijk onder narcose tijdens een klinische opname van een week of meer. De dag voor de operatie werden de patiënten opgenomen en oogheelkundig helemaal nagekeken, en ook beoordeeld door onze vaste internist en door de anesthesist. Tijdens de dagelijkse visite van de professor bekeek deze o.a. de patiënten die hij de volgende dag ging opereren. Als zaalassistent had ik patiënt opgenomen en deze bleek daarbij buitengewoon angstig voor de operatie. Zijn angst gold niet de narcose, maar het feit dat hij bij een ernstige complicatie het laatste restje gezichtsvermogen zou kunnen verliezen en helemaal geen licht en donker meer zou kunnen zien. Terwijl hij nu in feite vrijwel blind was. Hij wilde dat wij hem beloofden dat er euthanasie zou worden verricht als hij blind zou worden. Alleen dan durfde hij zich te laten opereren; anders ging hij liever weer naar huis. Als zaalarts gaf je aan de professor een kort overzicht over iedere patiënt alvorens deze werd binnen geroepen in de onderzoekkamer (om de een of andere duistere reden heette de spreekkamer van de opname afdeling niet spreekkamer maar onderzoekkamer). Wij, het zaalstaflid en ik als assistent van zaal, benadrukten dat de man erg bang was en dat uitleg over het weinige dat de patiënt had te verliezen en het vele dat hij had te winnen voor patiënt nu de operatie zo dichtbij kwam, geen argument meer was. Kortom, wij vroegen professor patiënt een zetje in de rug te geven. Mijn opleider, professor Oosterhuis, die hier vanmiddag tot mijn vreugde aanwezig is, begreep de boodschap goed. Toen hij patiënt met de spleetlamp had bekeken, draaide hij met een zwaai de tafel met de spleetlamp opzij en sprak "Nou, als dat mijn oog was, dan wist ik het wel!".  "Wat bedoelt u professor?" "Ik zou me onmiddellijk laten opereren". "Maar zou u niet bang zijn om blind te worden?" waarop mijn baas zei "met wat u ziet niet". Patiënt wilde geen euthanasie-belofte meer, liet zich opereren en de volgende ochtend werd, zoals toen gebruikelijk, aan bed het verband verwijderd om te kijken hoe het oog er uit zag. Patiënt keek om zich heen en riep enthousiast "Dat zijn roze anjers!" en liet daar meteen op volgen. "Wilt u het andere oog morgen opereren?!".

Vorige maand zag ik op het spreekuur in een ziekenhuis waar ik momenteel een tijd waarneem, een man van een jaar of  55. Hij herkende met zijn ene oog een aantal cijfers van de 125%- regel en had dus een bovengemiddeld goed onderscheidingsvermogen. Hij had last van zijn andere oog. Dat oog zag 70%. Terwijl de scherpte verbeterde als hij door een klein gaatje keek. Tussen haakjes, de eis om een personenauto te mogen besturen is minimaal 50 % aan het beste oog of beide ogen samen en minstens 10% met het andere oog. Of bij mensen met één blind oog, minimaal 60%. Patiënt dacht staar te hebben, want hij herkende de symptomen van last met tegenlicht. Hij was al aan zijn nu beste oog wegens staar geopereerd. Na onderzoek kon ik zijn vermoeden bevestigen en vertelde hem dat hij kon worden geopereerd.

Deze drie patiënten met staar vonden allen dat ze slecht zagen. Maar de twee patiënten uit mijn assistententijd zouden de gezichtsscherpte van 125 % rechts en 70% links, van de man die vorige maand op de wachtlijst werd gezet, beslist niet als slecht zien ervaren hebben.

Heeft u wel eens slechter gezien? Ik wel en dat was een leerzame ervaring. Eind jaren zeventig van de vorige eeuw was er epidemie van meestal dubbelzijdige bindvliesontsteking door een uiterst besmettelijk virus, een adenovirus. Oogheelkundige klinieken dreigen bij zulke epidemieën een centrum van virusdistributie te worden, als men niet zeer strikt de hygiënische voorschriften in acht neemt. Toch werd ook veel medisch personeel besmet. Zo moest in een universitaire oogheelkundige afdeling in het oosten van het land de operatieafdeling zelfs twee weken dicht, omdat te veel personeelsleden de infectie hadden opgelopen.

De infectie wordt doorgegeven door direct contact, dus niet via de lucht. Maar wel via de handen. Van je ogen afblijven en de hele tijd je handen ontsmetten dus. Maar dat is minder makkelijk gedaan dan gezegd. Er is onderzoek gedaan, waarbij deelnemers aan een medisch congres, keurige mensen mag je hopen, vanaf de podiumzijde van de zaal werden gefilmd. Men is vervolgens gaan tellen hoe vaak mensen gemiddeld met hun vingers in hun oog wrijven, in hun neus peuteren, in of aan hun mond komen. Ik weet het exacte getal niet meer, maar het was iets in de orde van iedere 3 tot 6 minuten.

Een deel van de patiënten krijgt niet alleen een bindweefselontsteking met rode ogen, afscheiding en een opgezette drukpijnlijke lymfklier voor het oor, maar na een paar weken ook een hoornvliesontsteking. Er ontstaan troebele plekken in het hoornvlies die zeer hardnekkig kunnen zijn en die de gezichtsscherpte behoorlijk verminderen. In mijn geval daalde die aan het ene oog tot 10% en aan het andere tot 50%. Dat gebeurt als de bindvliesontsteking al genezen is en je niet meer infectieus bent en dus weer mag werken. Nu is 50% helemaal niet zo slecht (je mag er mee autorijden) maar die 10% is weinig. Bij sommige dingen was dat echt hinderlijk. Zo moest ik stoppen met opereren omdat ik, ook met de operatie-loep, de hechtdraden bij scheelziensoperaties niet goed meer in stereo kon zien. De prognose van de aandoening is excellent. De genezing altijd volledig. Daarom wordt alleen als mensen te veel door het verminderd zien worden gehinderd, behandeld met corticosteroïden bevattende oogdruppels. Dat helpt snel en goed, maar men moet lang doorgaan met druppelen en zeer geleidelijk minderen, anders komen de troebelingen terug. Dat betekende dat aan mijn ernstigst aangedane oog meer dan twee jaar moest druppelen. Aanvankelijk een aantal keren per dag, later nog maar één of twee keer per week.

Therapietrouw of compliance

Van behandelen gesproken. Uit onderzoek blijkt dat patiënten in maar 40% van de gevallen een voorgeschreven behandeling correct uitvoeren. Dat geldt voor alle specialismen. In de Verenigde Staten is uitermate elegant onderzoek gedaan door mensen die chronisch vaak al jaren, 3 of 4 keer per dag oogdruppels voor glaucoom gebruikten, te vragen op een lijst bij te houden hoe vaak men had vergeten de druppels toe te dienen. In ruil voor de moeite kreeg de patiënt de oogdruppels gratis (in de V.S. moet de patiënt die altijd zelf betalen), mits de gebruikte lege flacon werd ingeleverd, waarna men de nieuwe flacon ontving. Wat er niet bij verteld werd, was dat in de dop van de flesjes een chip zat die registreerde hoe vaak de fles gebruikt werd. Het bleek dat de patiënten die gewend waren al jaren te druppelen en die er op gespitst waren de druppels niet te vergeten, nog veel vaker vergaten te druppelen dan ze zelf dachten!

Ook ik ontdekte vaak bij thuiskomst 's avonds, dat ik overdag weer vergeten had mijn oogdruppels te gebruiken in de hectiek van de immer drukke afdeling.

Later heb ik daarover met apotheker en onderzoeker Marcel Bouvy onderzoek gedaan, waarbij aan de hand van aflevergegevens van de apotheken van een hele regio, kon worden nagegaan hoeveel flacons per maand werden gebruikt door glaucoompatiënten. Dat zou minimaal 1 per maand moeten zijn, want meer dan voor een maand zit er niet in een flesje en bovendien staat er een waarschuwing op de verpakking dat de flacon na openen niet langer dan een maand gebruikt mag worden. Maar bij het onderzoek bleek dat 43% van de patiënten minder dan 0,8 flacon per maand afhaalde; 31% haalde minder dan 0,7 flacon per maand en 24%, dus een kwart van de patiënten, zelfs minder dan 0,6 flacon per maand. Dan hebben we het nog niet over het feit dat de druppeltechniek bij veel mensen verbetering behoeft. De Jong en Duim vroegen glaucoompatiënten, dus routiniers, of zij de manier van oogdruppelen mochten filmen. Het bleek dat bij een aanzienlijk deel van de patiënten de druppel op allerlei plaatsen terecht kwam, zoals de wenkbrauw, de wang, de neus en de mond, maar niet in het oog!

De verandering van de behandeling van staar in de laatste 40 jaar

De behandeling van cataract, grauwe staar dus, is een goed voorbeeld van de enorme veranderingen die ik in de loop van mijn loopbaan heb meegemaakt. Toen ik in 1972 als assistent aan de opleiding begon, werden er in Nederland 5000 staaroperaties per jaar verricht. Onder narcose met een opname van minstens een week. En met een grote incisie van bijna 180° langs de rand van het hoornvlies. Na een succesvolle operatie was men aangewezen op een bril van ongeveer plus twaalf dioptrie. Het scherpe beeld met de bril was tot wel 25% groter dan het zeer wazige beeld dat naast het brillenglas werd gezien. Er was dus een ringvormige blinde vlek, met het door prof. Jan Worst fraai in een film gedemonstreerde "jack in the box" -fenomeen. Met opereren werd dan ook gewacht tot het zien behoorlijk slecht was. In mijn begintijd in Leiden, mochten de patiënten die geopereerd waren door een bepaalde oogarts, de eerste week hun bed niet uit, zij mochten geen bezoek ontvangen en zij kregen  uitsluitend gemalen voedsel, gevoerd door een verpleegkundige .

In plaats van 5000 cataractoperaties worden er nu meer dan 170.000 per jaar verricht in ons land. In principe in dagopname of poliklinisch. En de troebele lensinhoud wordt altijd vervangen door een kunstlens. Een techniek die groot gemaakt is door onze landgenoot en pionier – en oud assistent uit Leiden, Cees Binkhorst. Nu gebeurt het door enkele hele kleine gaatjes en is de kunstlens van vouwbaar materiaal, waardoor deze door de kleine opening kan worden ingebracht. Er wordt niet meer gewacht tot de patiënt bijna niets meer ziet, maar men gaat al tot opereren over als de hinder nog maar zeer beperkt is. Daarbij is de mate van hinder bij lezen, werken, autorijden e.d. belangrijker, dan de gemeten gezichtsscherpte. Eigenlijk zodra de patiënt enige hinder ondervindt bij zaken of taken die voor de patiënt van belang zijn. Vroeger werd zelden geopereerd als het andere oog nog goed was, tegenwoordig opereren we ook als het andere oog nog 100% of zelfs meer ziet.

De staar operatie is de meest verrichte operatie van Nederland met meer dan 170.000 ingrepen per jaar, ruim drie keer zoveel als nummer twee, de meniscusoperatie. Het is een electieve operatie, waarbij vrijwel nooit sprake is van zodanig medische noodzaak, dat niet-opereren tot onherstelbare schade of overlijden leidt.

Electieve ingrepen

Bij een electieve operatie moet de patiënt gewapend met goede informatie van de arts, de uiteindelijke afweging tussen wel en niet opereren zelf maken. En dat is voor sommigen, zoals de patiënte met de reuma van zo straks, moeilijk beslissen. Iemand moet bedenken wat hij heeft te winnen en wat te verliezen. Hoe beter je ziet, hoe meer je hebt te verliezen en hoe slechter je ziet hoe meer je hebt te winnen. Maar de één tilt bij de afweging zwaarder aan de kleine kans op ernstige complicaties en verlies, dan aan de grote kans op goede verbetering, terwijl voor een ander juist de goede kans op verbetering meer gewicht in de schaal legt.

Ik heb mijn assistenten vaak uitleg gegeven aan de hand van de ervaringen van een vriendje van mij, een jaargenoot, die chirurg is en die op zijn 54e wat hinder van een beginnend kerncataract kreeg. Hij besloot zich te laten opereren. Als dokter-patiënt vertelde hij over  dingen die hij opmerkte, die andere patiënten nooit vertellen omdat oogartsen er niet naar vragen. Maar dat vriendje dacht dat we dat wel interessant zouden vinden en vertelde over zijn observaties. Hij zag 125% aan zijn goede oog, toen hij aan het eerste oog werd geopereerd. 6 jaar later werd hij aan zijn tweede oog geopereerd. De dag na de operatie kwam hij bij zijn oogarts voor controle. Gaat alles goed, vroeg zijn oogarts. Jazeker, zei mijn vriend, die minder dan 24 uur eerder geopereerd was, ik ben met de trein en de vouwfiets gekomen.

Hij had het maken van de keuze wel of niet opereren, helemaal niet moeilijk gevonden. Hij had zich voorgesteld wat hij zou denken als het onverhoopt mis zou gaan. Zou hij dan tegen zich zelf zeggen "Ik heb spijt dat ik me heb laten opereren, want ik zag wel minder, maar ook weer niet zo slecht, dat ik niet meer kon doen wat ik wilde doen" of zou hij zeggen "Het is verschrikkelijke pech dat dit mij is overkomen, maar ik begon het te merken en ik wilde niet dat het erger zou worden, want dan zou het me te veel hinderen om mijn werk goed te kunnen doen". En dus besloot hij zich te laten opereren. Hij kon interessant vertellen over wat hij tijdens de operatie voelde onder druppelanesthesie, of het moeilijk was zijn oog stil te houden en wat hij kon zien tijdens de operatie zelf. Maar ook over het postoperatieve beloop.

Het juli/augustus-nummer 2009 van het tijdschrift "Cataract & Refractive Surgery today, Europe" heeft als thema "The Surgeon-Patient" met de pakkende ondertitel "Ophthalmologists discuss their firsthand experience undergoing eye surgery".  Er staan zeer lezenswaardige ervaringen in van oogartsen die besloten zelf refractiechirurgie te ondergaan of die besloten zich aan staar te laten opereren.

Op dit punt gekomen moet ik iets opbiechten aan mijn collega's. Ik heb jullie een beetje voorgelogen. Dat vriendje, die jaargenoot, die bestaat eigenlijk niet. Dat vriendje, dat ben ikzelf. De ervaringen uit het voornoemde tijdschrift zijn voor mij zeer herkenbaar. En net als de diverse auteurs, denk ik dat ik mijn patiënten beter begrijp en beter kan voorlichten over wat het is om slechter te zien – zoals ik tijdens mijn hoornvliesontsteking bij de adenovirus- epidemie van de jaren zeventig - en wat het is om tot een electieve staaroperatie te moeten besluiten.

Men kan moeilijk stellen dat een dokter per se zelf patiënt moet zijn geweest om een goede dokter te worden. Maar leerzaam is het zeker.

Onderwijs

Om goede dokters op te leiden is goed medisch onderwijs nodig en een goede specialistenopleiding.

Toen ik medicijnen ging studeren, was ons in het geheel niet duidelijk wat je eigenlijk precies moest weten en kunnen, als je je artsdiploma had gehaald. Het artsdiploma gaf de bevoegdheid de geneeskunde in de volle omvang uit te oefenen. Al was dat iets anders dan de bekwaamheid om dat daadwerkelijk te doen. Uit tuchtcollege zaken bleek, dat je niet alleen bevoegd moest zijn, maar ook bekwaam en dat hetgeen je deed bovendien onder vakgenoten gebruikelijk moest zijn. Dat betekende dat je toch niet zomaar alles mocht. Het enige vak dat je wel mocht uitoefenen was dat van huisarts. En veel net afgestudeerde artsen gingen dan ook waarnemen in praktijken waar de dokter zelf met vakantie ging. En omdat groepspraktijken nog nauwelijks bestonden, was dat gewoonlijk in solopraktijken, waar je geheel op jezelf was aangewezen. Ook kon je in een specialisme een tijdje gaan werken als vakantie-assistent. Dan werkte je onder toezicht van ervaren dokters, en deed je al gauw werk dat meer op het terrein van de specialist lag dan dat van de huisarts.

Met de invoering van de basisarts verviel de mogelijkheid om als kersverse arts meteen als huisarts te gaan werken. En met het invoeren van het Raamplan voor de opleiding tot basisarts, werd begin jaren 90 goed vastgelegd wat een net afgestudeerde basisarts moet hebben aan kennis, vaardigheden en attitude. Ik was betrokken bij het formuleren van de eindtermen over de oogheelkunde, samen met vertegenwoordigers van alle andere universitaire oogheelkunde afdelingen in die tijd. Het kostte ons toen veel moeite het idee los te laten dat de afgestudeerde arts zelfstandig als huisarts kon gaan werken. Want de basisarts is alleen bevoegd om onder toezicht de geneeskunde uit te oefenen. Pas na een verdere specialisatie kan men zelfstandig aan de slag. En ook huisartsgeneeskunde werd, zeer terecht, een apart specialisme.

Het medisch onderwijs verandert voortdurend. Kreeg ik in 1962 en daarna vrijwel alleen hoorcolleges, thans is het onderwijs in werkgroepen van maximaal 20 studenten in de mode. Er worden veel PowerPoint-presentaties gegeven en werkstukken gemaakt. Iets waarbij de beschikbaarheid van Internet het werk lichter maakt, hoewel slimme softwareprogramma's zouden moeten kunnen voorkomen dat scripties letterlijk van bestaande bronnen worden overgenomen. De vraag is of de dokters die thans worden opgeleid beter zijn dan zij die volgens het oude systeem zijn opgeleid. Is daar deugdelijk wetenschappelijk bewijs voor? Je zou graag "evidence", bewijs dus, zien. Maar dat is in onderwijsland zelden voor handen. Wel blijkt uit studies dat van alle factoren die bepalen of onderwijs succesvol is, de allerbelangrijkste factor, een inspirerende, betrokken, enthousiaste docent is. Gelukkig maar, want die moet je als Faculteit natuurlijk het onderwijs toevertrouwen. Ongeacht of die bepaalde onderwijskundige methoden hanteert. Ik volgde eens een cursus werkgroepbegeleiding compleet met rollenspellen. Ik herinner mij dat er maar liefst acht (!) methoden waren. Slechts één naam herinner ik me: de sneeuwbalmethode. Ik heb geen idee wat het ook weer was en evenmin wat het verschil met die andere zeven was.

Opleiding

Voor de opleiding tot medisch specialist was er in mijn assistententijd sprake van een puur meester-gezel systeem. Je was 4 jaren assistent bij een opleider en die besliste of hij je geschikt en in staat achtte om het specialisme zelfstandig uit te oefenen. Als hij of soms ook zij, dat vond, ondertekende hij "formulier C", waarna je als specialist werd ingeschreven. Er was geen systematisch onderzoek naar kennis, wel was omschreven dat men bij operatieve specialismen bepaalde aantallen van bepaalde typen operaties moest hebben verricht.

Oogheelkunde was het eerste specialisme dat schriftelijke, landelijke examens invoerde, die niet vrijblijvend waren, maar die men moest hebben gehaald om als specialist te kunnen worden ingeschreven. Nu is met de recente invoering van de Modernisering van de Opleidingen tot medisch specialist, per specialisme, dus ook voor de Oogheelkunde, goed omschreven wat de eindtermen zijn waaraan de specialist moet voldoen aan het einde van de competentie gerichte opleiding. En zijn ook de opleidingsinstrumenten om het doel te bereiken vastgelegd. De implementatie is thans overal in volle gang. Een uitstekende zaak.

Evidence based medicine

Een ontwikkeling die buitengewoon goed is geweest voor de fundering van de geneeskunde is de ontwikkeling van evidence based medicine. Dankzij de ontwikkelingen in de wetenschap van de statistiek en de epidemiologie. Soms is een simpele proef of observatie voldoende om een verantwoorde conclusie te trekken. Zo kon Louis Pasteur concluderen dat zijn interventie, nl. de vaccinatie van een jongen die gebeten was door een dolle hond, van invloed was op de goede afloop van het incident, omdat zonder vaccinatie, alle door een aan rabiës lijdend dier gebeten patiënten overleden. Maar om complexe vragen te beantwoorden, zoals op ons vakgebied de vraag of fotocoagulatie met de laser voor de patiënt met afwijkingen van suikerziekte van het netvlies, een zinvolle interventie is, kan men niet volstaan met een proef met maar één geval. Dat geldt ook voor de vraag of roken slecht is voor het zien en de vraag of oogdruk verlagen zinvol is bij primair open hoek glaucoom. Toch zijn die vragen beantwoord dankzij prospectieve gerandomiseerde dubbel gemaskeerde clinical trials. Hoewel het bij sommige vragen wel erg lang heeft geduurd. In 1878 begon Weber glaucoom te behandelen met pilocarpine bevattende oogdruppels om de oogdruk te verlagen. Sindsdien hebben oogartsen 125 jaar lang bij de ziekte glaucoom de oogdruk verlaagd, met allerlei medicijnen, soms met uiterst vervelende of gevaarlijke bijwerkingen en met gevaarlijke operaties, terwijl er geen echt bewijs was dat dit zinvol was. Pas in de eerste jaren van de 21e eeuw is aangetoond, dat verlagen van de oogdruk inderdaad een zinvolle interventie is bij primair open hoek glaucoom.

Om te weten of behandeling A of B beter is, zijn vaak een ingewikkelde, dure en tijdrovende studies nodig, waarbij een aantal centra samenwerken om een antwoord te kunnen geven op complexe vragen. Zo werkt onze afdeling thans mee aan multicenter trials waarbij onderzocht wordt welk van twee monoclonale antilichamen het beste is voor de behandeling van de exsudatieve leeftijdsgebonden degeneratie van de gele vlek. Dat  beide werken is al buiten kijf, maar welke beter is qua effectiviteit, veiligheid en bijwerkingen kan alleen worden uitgezocht door ze met elkaar te vergelijken. Op zichzelf een wonder dat voor de vaak aan twee ogen optredende exsudatieve macula degeneratie een therapie beschikbaar is waardoor het zien kan verbeteren. In mijn assistenten tijd konden wij bij deze vaak snel verergerende aandoening alleen maar geruststellend zeggen dat je er niet blind van werd, omdat de perifere van het gezichtsveld niet betrokken is in het proces. Maar volgens de definities van de Wereld Gezondheids Organisatie, WHO, is iemand met een grote blinde vlek precies in het midden wel degelijk maatschappelijk blind.

Moderne techniek

Een andere belangrijke ontwikkeling is die van nieuwe onderzoek- en behandelmethoden waarbij gebruik wordt gemaakt van zeer verfijnde en vernuftige technieken. Dat we met de nieuwste OCT apparatuur in slechts een paar seconden, een bijna microscopische coupe kunnen maken van netvlies en vaatvlies of van het hoornvlies, had niemand in mijn assistententijd voor mogelijk gehouden. Nu is OCT in korte tijd een in ons vak onmisbaar onderzoek geworden. En bijna alle nieuwe apparatuur is "computer based". Dus voorzien van een interne computer. En dat geldt ook voor de behandelingen. De zeer verfijnde technieken waarmee lens, netvlies en glasvocht thans kunnen worden geopereerd, zijn te danken aan de computer gestuurde apparatuur. En dat geldt natuurlijk ook voor de hoornvlieschirurgie met de laser.

Regelgeving

Maar ook op gebied van wet- en regelgeving zijn er goede ontwikkelingen. Ik sprak u al zijdelings over de eisen die aan het gezichtsvermogen worden gesteld om bepaalde taken uit te mogen voeren. Zoals bijvoorbeeld een motorvoertuig besturen. Die zijn ooit tot stand gekomen, op basis van inschatting door bijvoorbeeld oogartsen, niet op basis van onderzoek, niet evidence based.

Echter wat iemand ervaart als slecht zien en vooral wat iemand nog kan met een beperkt gezichtsvermogen, wisselt nogal per individu. Daarom wordt de eis dat men minstens een gezichtsscherpte van 0,5 moest halen om een personenauto te mogen besturen, soms als erg onrechtvaardig ervaren. In de Verenigde Staten van Amerika zijn de eisen die aan  het gezichtsvermogen van chauffeurs van personenauto's worden gesteld per staat verschillend. Zo zijn er staten waar men mag autorijden met een visus van slechts 0,1, dus 10%, terwijl in andere staten de eis 0,5 dus 50% bedraagt.

In Nederland is het in afgelopen jaar ook mogelijk geworden om de bevoegdheid te verkrijgen een motorvoertuig te besturen met een beperkt gezichtsvermogen, mits een bioptische telescoop wordt gebruikt en een training wordt gevolgd. Door deze aanpassing kan een bepaalde groep patiënten met een gezichtsscherpte tussen 0,16 en 0,5 of met een zekere gezichtsveldbeperking, toch een geldig rijbewijs krijgen. Naar mijn overtuiging een enorme verbetering.

Lustrum

Het afgelopen jaar bestond de afdeling Oogheelkunde 140 jaar en vierde dus haar 28e lustrum. In de laatste maand vóór mijn emeritaat, nl. op 18 oktober was het precies 140 jaar geleden dat de eerste patiënt op de nieuwe afdeling Oogheelkunde werd behandeld. Oogheelkunde was het vijfde specialisme van het academische ziekenhuis dat toen gehuisvest was in het gebouw waar thans het Museum Boerhaave onderdak heeft gevonden. In een artikel van Oosterhuis in het Nederlands Tijdschrift voor de Geschiedenis van de Geneeskunde worden de eerste twee jaren van de afdeling beschreven. Trachoom was met 18% de meest voorkomende diagnose. Bij patiënten onder de 21 had 43% trachoom, bijna de helft. Vergelijkt men de diagnoses uit 1869-1870 met de afgesloten DBC's in 2007 dan valt op hoe zeer er een verschuiving heeft plaats gevonden richting achtersegment. Had destijds 37% een cornea aandoening, in 2007 ging het slechts om 5% van de DBC's. Voor conjunctivalaesies was dat 33% tegen 2% nu. Diabetische retinopathie, thans een belangrijke oorzaak van verminderd zien en blindheid, kwam niet voor destijds, terwijl nu 5%, dus één van ieder 20 patiënten daarvoor komt. Bij het onderzoek van die eerste patiënt werd door de kersverse hoogleraar Derk Doyer al gebruik gemaakt van een nieuwe onderzoekstechniek: oogspiegelen of fundoscopie, om het achtersegment zichtbaar te maken. En die eerste patiënt had een achtersegment-aandoening, nl. een opticus atrofie.

In het 141e jaar van haar bestaan staat de afdeling voor nieuwe uitdagingen. De gezondheidszorg verandert sterk. De afdeling speelt daar prima op in met vele initiatieven en samenwerkingsverbanden. Het verheugt mij dat ik aan dat laatste momenteel een bijdrage aan mag leveren.

Dank

Met grote dankbaarheid kijk ik terug op mijn loopbaan in Leiden. Ik had het metier van arts zeker ook in andere ziekenhuizen dan de universitaire, kunnen uitoefenen. Maar een universitaire loopbaan betekent dat je veel werkt met jonge mensen zoals studenten en assistenten. Dat houdt je scherp en bij de tijd. Het opleiden van specialisten is voor mij de mooiste vorm van onderwijs die er is. Collega Lamers uit Maastricht zei in zijn afscheidscollege, dat hij zich de oogheelkundige vader van zijn assistenten voelde. Dat is precies zoals ik het voel. Ook het werken in een omgeving waar men aan de grens van het kennen en kunnen werkt sprak mij zeer aan.

Ik heb in en via mijn werk veel bijzondere mensen leren kennen. Op een aantal van hen ben ik bijzonder gesteld geraakt. Zij zijn mij zeer dierbaar geworden. Ik heb met hen vriendschappen voor het leven gesloten. Ik dank hen allen voor hun vriendschap en collegialiteit.

De Raad van Bestuur, het College van Bestuur en allen met wie ik in onze organisaties zo plezierig heb mogen samenwerken, dank ik daarvoor.

Tot slot twee persoonlijk opmerkingen. Het verheugt mij bijzonder dat mijn moeder niet alleen mijn oratie heeft kunnen bijwonen, maar dat zij ook vandaag getuige is van mijn formele afscheid. En dan, mijn Ine, met wie ik sinds afgelopen maand al 40 jaar getrouwd ben, zonder jouw steun en liefde en vooral niet te vergeten je gezonde kritische en realistische attitude waar het mijn werk en mijn leven daarbuiten betreft, had ik hier, waarschijnlijk, nu niet gestaan. Ik heb gezegd.