Prof.Dr. W.C. Peul

12 maart 2010


TEKST VAN DE ORATIE


Rede uit uitgesproken door Prof. Dr. W.C. (Wilco) Peul, bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar in de geneeskunde met als leeropdracht neurochirurgie aan de Universiteit Leiden.


"Spiegel der Rationele Zorg"

Mijnheer de Rector Magnificus, zeer gewaardeerde toehoorders,

Honderd jaar neurochirurgie, waarin pioniers scherpe timmermansogen hadden en we nu nog net niet als nerds worden afgeschilderd omdat we navigatie computers en robotica bedienen. Of besturen  industriële ontwikkelingen ons operatief handelen ?
We kunnen stellen dat 1910 voor de neurochirurgie een feestelijk jaar was. Vòòrdien waren het roerige tijden. Graag neem ik u kort mee naar maart 1905. Grondlegger van de moderne neurochirurgie, Harvey Cushing, excuseert zich in een rede voor het feit dat hij zijn werkzaamheden beperkt tot het zenuwstelsel plus de haar omgevende structuren. Ondanks adequate argumenten kreeg deze succesvolle chirurg de handen niet op elkaar voor de erkenning van het vak –Neurologische Chirurgie– maar creëerde veel kritiek. Zoals Cushing de voordelen zag van deze discipline als afsplitsing van de moedervakken neurologie en heelkunde beoordeelden deze specialismen dit als bedreigend. Belangrijke oorzaak voor het uitblijven van erkenning was het gecompliceerd beloop van patiënten die hersen- of rugoperaties ondergingen. Grof vertaald beschouwden prominente neurologen hersenchirurgie als een beleefde vorm van zelfdoding.  De publicaties van de chirurgen sir Victor Horsley uit Engeland en zijn Zwitserse collega en Nobelprijswinnaar Theodore Kocher verhulden de lelijke waarheid niet. Hoewel grote pioniers, de kans op ernstig neurologisch  letsel was onacceptabel hoog en overlijden rondom operaties was geen uitzondering. Wellicht was de brute operatiewijze de oorzaak. Cushing weigerde zich te conformeren aan deze conservatieve techniek. Hij liet zien dat de resultaten van chirurgie sterk verbeterden mits een delicate dissectie en functiebehoudende strategie  werd nagestreefd. In 1910, vlak voor zijn benoeming in Boston, veranderde  kritiek in lof na zijn succesvolle rede –The Special Field of Neurological Surgery–. Hier omschrijft Cushing de neurochirurgie in volle breedte met mooie toekomst kansen maar ook met haar tekortkomingen. Dit vergelijkend met de situatie één eeuw later geeft bruikbare informatie met voorspellingen van technische ontwikkelingen. Dit manuscript laat ook zien dat enkele historische beperkingen persisteren. Schedeloperaties werden al langere tijd uitgevoerd. Wat veranderde in 1910, waardoor neurochirurgie als zelfstandig specialisme werd erkend? Vooraleerst was Cushing geschokt na zijn Europese reis. De operatiewijze en het soms voor niets of op de verkeerde plaats lichten van de schedel door inadequaat medisch onderzoek, ondanks of “dankzij” de aanwezigheid van een neuroloog, deden de jonge Cushing huiveren. Terug in Baltimore leidde deze ervaring ertoe dat hij met nadruk in de postoperatieve fase nauwkeurig beschreef waarom patiënten functieverlies vertoonden. Deze beschouwende beschrijving leidde tot verbetering van handelen. Behoudens zijn documentatie van de patiënt als mens bleek Cushing ook in het bezit te zijn van een chirurgische techniek die werd omschreven als “kunst”. Het operatieverslag werd geïllustreerd met artistieke schetsen, die onderwijs en archivering tot doel hadden. Egostrelende illustraties verhinderden hem echter niet eerlijk en nauwgezet zijn complicaties te registreren. Juist indien deze door medische tekortkomingen  werden veroorzaakt. Naast de inzet van Cushing waren internationale ontwikkelingen gunstig voor acceptatie van zijn voorstel. Nadat Leonardo Gigli einde 19e eeuw liet zien dat je met elegante handzaagjes de schedel kan openen in plaats van met hamer en bijtel, publiceerde Moses Allen Starr in 1910 succesvolle resultaten van brughoektumor chirurgie. Deze brughoek is een nog steeds complex gebied in het achterhoofd, tussen kleine hersenen en hersenstam. Zijn verwijdering van gezwellen met acceptabel risico was een doorbraak.  Parallel aan deze publicatie werd tijdens necrologie onderzoeken duidelijk dat veel onbehandelbare hersenaandoeningen het gevolg waren van mogelijk operabele tumoren. Aangevuld door Horsley’s studie, waarin wordt geadviseerd ogen te spiegelen ter vaststelling van verhoogde hersendruk waren deze manuscripten Cushings visionaire ambitie goed gezind en was de timing van zijn rede optimaal. Verder meldde hij waarin specialisten ongeschoold waren. Chirurgen zijn niet neurologisch getraind en vice versa zien we  neurologen liever niet met scalpel of lancet. U kunt zich voorstellen; dit leidde tot verhitte discussies. Laat ik u een voorbeeld geven van zijn gelijk. Een dwarslaesie patiënt met borstwervelletsel werd met spoed geopereerd. Nadien kon deze behoudens de benen ook de armen niet meer bewegen. Wat was de oorzaak? De chirurg had met zijn vinger in het ruggenmergskanaal naar boven toe gepalpeerd om botfragmenten te detecteren. Een begrijpelijke actie in tijden waar dit gebied niet goed te onderzoeken was met foto’s. Nu moet u weten dat de humane wervelkolom niet een  diameter heeft waar een wijsvinger in past. Los van het feit dat deze actie zinloos was, hadden chirurgen onvoldoende neurologische scholing om te weten dat bij dit letsel de armfunctie niet verstoord kan zijn. Maar dat natasten tot in de nekwervels wel armuitval geeft. Dit anatomisch element ten spijt leren we hier vooral uit dat Cushing er niet voor terugdeinsde complicaties te publiceren.

Gedocumenteerde weergave van succesvol bereikte doelstellingen met aan de andere zijde van de weegschaal falende zorgeffectiviteit geven voorsprong. Eervol registreren van medisch handelen is geen zoektocht naar de -Heilige Graal van de Academische Waarheid- maar is –Rationele Geneeskunde–. Ondanks de ontwikkeling van techniek plus de erkenning was Cushing niet tevreden. Hij wilde naast goede uitkomsten van zorg ook de minder fraaie gevolgen van chirurgie spiegelen aan landelijke resultaten zodat normering mogelijk zou worden. Deze vorm van uitkomstregistratie was innovatief maar kende vooral tegenstanders.   In deze queeste werd hij gesteund door zijn Harvard studievriend de Orthopedisch Chirurg Amory Codman. De laatste wordt door velen in verband gebracht met de ontwikkeling van instrumentarium. Maar dat is niet juist. Hij verdient erkenning vanwege zijn kritische houding ten opzichte van het eigen handelen. Hoewel Cushing en Codman bekend stonden als briljante chirurgen verhulden zij  complicaties niet en gaven weer wanneer interventies niet leidden tot  het beoogde effect. Ik citeer vrij vertaald uit 1917: “Men noemt mij excentriek wegens publieke uitspraken dat ziekenhuizen, ter verbetering van de geleverde zorg, moeten uitzoeken wat de resultaten zijn, moeten analyseren wat hun sterke en zwakke punten zijn en onderling vergelijken wat behandeluitkomsten zijn.” Zij veronderstelden dat zorgnormering binnen een paar jaren niet uitzonderlijk zou zijn. Hierin hadden de vrienden ongelijk. Onze vergissing was menselijk maar hierin persisteren is idioot, zou Cicero zeggen. De neurochirurgische zorg mag zichzelf gelukkig prijzen als in 2010 de start gemaakt wordt om op betrouwbare wijze uitkomsten van handelen te kunnen spiegelen aan landelijke resultaten. Deze “spiegel” kan effecten van chirurgie reflecteren waardoor na gedegen  analyse verbetering van zorg mogelijk is.  Cushing’s tovenaarsleerling Walter Dandy nam destijds  afstand van deze behoudende zorgstijl en vormde zijn eigen lijn, waarin een agressievere strategie werd nagestreefd. Dit leidde tot publieke discussies tussen beiden. Vooral het feit, dat Dandy de manier van redeneren niet hanteerde die voor die tijd  belangrijk was, bracht Cushing’s filosofie in het nadeel. Gezien de impact van Dandy’s publicaties kon het  lang duren alvorens binnen de neurochirurgie enige vorm van redeneren en uitkomst registratie actueel werd. Qua timing laat, maar 2010 is optimaal voor een renaissance van zorgnormering.

Hoe dit te doen en welk gereedschap is nodig ?
Hiervoor gaan we verder terug in  de tijd naar Voltaire. Terwijl ontwikkelingen van de geneeskunde nog vertrouwden op meester-gezel opleidingssituaties  waren andere wetenschappelijke disciplines bezig met beschrijving van denkprocessen, redenatie en rationalisatie van hypotheses. Velen van u kennen het schilderij van Jeroen Bosch uit de 15e eeuw waar een ongeletterde Barbier het hoofd opereert van een boer. Een schijnoperatie wordt weergegeven welke “keisnijden” werd genoemd. De kei werd uit het hoofd van de patient verwijderd om dwaasheid te genezen. Of dit een placebo operatie genoemd mag worden of berust op kwakzalverij mag u zelf invullen. Het is een fraai schilderij waarin naar voren komt dat het barbiersvak vooral ambachtelijke werkzaamheden behelsde met een magische uitstraling. De magie ten spijt, het onderscheid met een kapper of sjamaan was onherkenbaar.  Zoals beschouwende disciplines zich neerbuigend uitlieten over de chirurgijn werd later de heelkunde door andere wetenschappen als minderwaardig gezien door afwezige  rationele zorg.  Daar waar de ratio de emoties van heelkunst raakte was er een “conflict of interest”. Voltaire wilde  bewijs zien voor medische veronderstellingen. Daarbij schroomde hij niet de klassieke geneeskunde op de proef te stellen. Een beroemde uitspraak doet in herniazorg nog steeds goed recht: “Dokters dienen patiënten comfort te bieden totdat de natuur de ziekte geneest”. Klassieke dogma’s en empirische bevindingen werden nu geëvalueerd. Groot criticus na Voltaire was Immanuel Kant die met zijn –Kritiek der Zuivere Rede– beschreef dat iedere goedbedoelde hypothese wetenschappelijk getoetst dient te worden. De stroming van de wetenschap waarin de empirisch-rationalistische argumentatie als middel wordt gezien om bewijs te formeren werd vooralsnog binnen de geneeskunde geen gemeengoed. Kant verschafte binnen het redeneren helderheid zodat rationeel denken werd geaccepteerd binnen universiteiten. Hij werd gevolgd door grote denkers en zo ontstond in de 20e eeuw de kritische wetenschapsfilosofie met Karl Popper als propagist van absolute bewijsvoering. “Elke bewering is onwaar totdat het tegendeel bewezen is”. Deze rationele redenatie was nog steeds vreemd in de geneeskunde, de chirurgische vakken in het bijzonder, die een empirisch gedachtegoed kenden. Patiënten werden behandeld op basis van historische ervaringen. De beschouwende vakgroepen binnen de geneeskunde werden zich bewust van het feit dat de klassieke overdracht via schrift of college onvoldoende materiaal bood voor rationele zorg. De meester-gezel verhouding leidde vooral tot spiegelen van eigen handelen aan dat van je opleider en boegbeeld. Popper wilde niets geloven totdat onomstotelijk was bewezen dat toeval geen rol speelde. Dit zou pas midden vorige eeuw in de geneeskunde navolging krijgen, toen Archie Cochrane bewijs voor de beste behandeling vergaarde door de effectiviteit te evalueren middels vergelijkend onderzoek. Deze zogenoemde gerandomiseerde studies genereren data, en door deze te verzamelen uit meerdere onderzoekingen naar dezelfde behandeling ontstaat wetenschappelijk literatuur analyse. Ik citeer uit 1987 een jaar voor zijn overlijden:“de systematic review is de hoogste vorm van bewijs”.
David Sackett, tenslotte, propageert dat ook bij chirurgische interventies veel winst te behalen is voor patiënten, door een doelmatigheidstructuur van de academische geneeskunde te organiseren. Artsen worden uitgedaagd uitkomstdata te verzamelen via epidemiologisch onderzoek. Kortom wat we geleerd hebben is niet perse de beste praktijk. Vice versa een nieuwe minder  invasieve behandeling, moet kritisch geëvalueerd worden alvorens besloten wordt deze standaard over te nemen. Nieuwe behandelingen moeten bewezen effectiever zijn dan de gouden standaard.  “Evidence Based Medicine” (afgekort EBM) werd geboren! Tijden waarin eminente chirurgen van weleer het beleid bepaalden lijken voorbij. Deze “Eminence Based Evidence” neemt echter nog steeds de plaats in van de ratio. Decennia later zijn we enkele stapjes verder.

Als kunstwerken tegenwoordig op statistisch betrouwbare wijze herleid kunnen worden tot hun oorspronkelijke meesters, waarom kunnen zorguitkomsten dan niet aan vastgestelde normen getoetst worden? Op deze wijze zal neurochirurgisch ingrijpen leiden tot reproduceerbare resultaten.
Hoe kunnen we EBM oftewel rationele zorg ervaren? Neurochirurgie bestaat nog maar 100 jaar. Wat destijds werd gezien als heroïsch handelen wordt in de huidige tijd kritisch beoordeeld. Veelal was een leugen mooier dan de lelijke waarheid. Patiënten en dokters voelen zich prettiger bij een onware bloemlezing over hun hersen- of rugaandoening dan wanneer ze de realiteit horen. Dit ontwijken van slecht nieuws gesprekken is menselijk! Zelfbewustzijn betreffende povere uitkomsten van invasieve zorg is weliswaar aanwezig maar uitkomst percentages ontbreken voor veel zenuwstelsel ingrepen. Als het gaat om met maat en getal een patiënt te kunnen inlichten en samen een beslissing te kunnen nemen, schieten neurochirurgen tekort. Hoewel men destijds opperde dat uitkomsten met elkaar vergeleken moeten worden, zijn we nog niet in staat om kwaliteit van interventies te etaleren. Dit terwijl iedereen beweert met kwaliteit van zorg bezig te zijn. Cushing adviseerde uitkomstregistratie. In ieder geval had het negeren van dit advies als gevolg dat technologische ontwikkelingen binnen de hersen- en wervelchirurgie niet werden geremd door tegenvallende resultaten. Een dubieus voordeel !
Waar EBM in beschouwende vakken sinds medio vorige eeuw een prominente plaats inneemt, staat dit bij heelmeesters nog in kinderschoentjes. Willen we  de schisis tussen beschouwers en snijders verkleinen dan zullen we een opener houding moeten aannemen als het gaat om  beoordelingen van vergelijkend onderzoek of epidemiologische cohort studies.  Sommigen zullen zich afvragen; waarom, het gaat toch goed zo?

Paradigma verschuivingen zullen plaatsvinden van empirische- naar rationele neurochirurgie. Behandelingen zijn excellent indien deze met alle uitkomsten worden geregistreerd en gespiegeld aan internationale literatuur. Gekwalificeerd wetenschappelijk onderzoek kan als benchmark dienen. De leermeester-gezel opleidingsverhouding zal blijven bestaan. Gelukkig maar waarde arts-assistenten!  Echter bij de opleiding zal aandacht geschonken worden aan de registratie van eigen handelen, en in het verlengde hiervan het juist voorlichten van patiënten. Iedere diagnose heeft verschillende behandelmodaliteiten met variërende resultaten. Het volstaat niet om patiënten een interventie te adviseren die vanuit historische overdracht in de opleidingskliniek wordt uitgevoerd. Alternatieven zullen systematisch geëvalueerd worden en therapie met bewezen effectiviteit aangeboden. Is de hoogste bewijsklasse niet voor handen, dan verwacht men van academici dit gerandomiseerd te onderzoeken. Indien behandeling en  alternatieven met bijbehorende risico’s besproken zijn kunnen patiënten vragen stellen. Hierna volgt besluitvorming. Voor ingrijpende interventies is het zinvol na te denken over de persoonlijke consequenties van verslechtering van functies. Een gebied wat we liever niet bespreken omdat dit zetelt in de –ivoren toren van de ethiek–. In de Angelsaksische landen noemt men dit “Advanced Care Planning” wat  preoperatief aandacht krijgt vanuit het patiënten perspectief. Door preoperatief aandacht te geven aan de mogelijk negatieve gevolgen van interventies zullen patiënten  in staat zijn zaken te bespreken met familie en vrienden en eventuele toename van neurologische uitval in ogenschouw te nemen. Op deze wijze staat de patiënt centraal  en kan weloverwogen mee beslissen over de behandelstrategie.

Lukt het altijd om binnen  risicovol ambachten te loten tussen twee behandelingen om een goede vergelijking van effectiviteit en risico’s te verkrijgen?  Het antwoord is: Nee!
Ik geef u een voorbeeld. In 2003 werd deze wetenschappelijke grap gepubliceerd als kritiek op de “Popperiaanse” criticasters. U weet wel; die ongelovige man die onomstotelijk bewijs wilde zien. De onderzoeksvraag luidde: “Is een sprong uit een vliegtuig met parachute veiliger dan zonder hulpmiddel?” Om hier antwoord op te geven werd volgens de huidige academische regelen der kunst systematisch literatuur onderzoek verricht. Ik zal u niet vervelen met methodologische details. Samenvattend zijn nauwelijks  gevolgen beschreven van vrije vallen uit vliegtuigen zonder hulpmiddel, terwijl fatale vallen gedocumenteerd zijn ondanks gebruik van een parachute. Rationeel beschouwd geeft de literatuur onvoldoende evidentie om de parachute te adviseren ter voorkoming van een fatale afloop. Alleen een gerandomiseerde studie kan leiden tot de hoogste vorm van bewijsvoering. Pas nadien kan het gebruik van dit vermeende beschermmiddel geadviseerd worden. U ziet dit al voor u! Als deelnemer aan deze studie mag u  48 uur nadenken. Pas na de sprong uit het vliegtuig en bij het opentrekken van de rugzak zal blijken of u de parachute bij u hebt of dat het computer gegenereerde lot leidt tot een voortzetting van de vrije val. Ik verwacht geen placebo effect. De auteurs concluderen dat studies door middel van loting niet voor iedere interventie mogelijk zijn. Dit absurde voorbeeld zet  beoordelaars van onderzoek aan het denken! Veel neurochirurgische aandoeningen zijn levensbedreigend of gaan onbehandeld gepaard met ernstige invaliditeit waardoor lottoewijzing onethisch is. We kunnen met epidemiologische methodes echter waardevol onderzoek verrichten door middel van registratie van uitkomstmaten. Op elegante wijze lukt het ook binnen delicate terreinen rationele zorg te bieden. In plaats van –Evidence Based Medicine–  zou men dit –Medical Practice Based Evidence– mogen noemen.   Grof vertaald houdt dit in, dat zonder klinisch experiment, maar op basis van gestandaardiseerde zorgdata, voldoende bewijsvoering geleverd wordt. Weliswaar lager op de ladder van wetenschappelijk onderzoek maar wel rationele zorg waarin we de academische waarheid kunnen benaderen.   

Hoe zien we –Medical Practice Based Evidence– voor ons?
Juist in disciplines met bedreigende aandoeningen en complexe behandelingen is een goede weergave van de realiteit te verkrijgen. Het profiel van de neurochirurg veranderde de afgelopen decennia van een centraal dominante figuur in een functioneel lid van een multidisciplinair behandelteam. In Leiden zal samengewerkt worden met Medische Besliskunde, Neuropsychologie, Statistiek, Epidemiologie en nagenoeg alle medische disciplines. De kracht zal liggen in onderscheidende studies en optimaal aangelegde databestanden waartoe intensief samengewerkt wordt met het Medisch Centrum Haaglanden. Door  beide neurochirurgische centra en gelieerde  ziekenhuizen op basis van gelijkheid patiënten te laten behandelen, elkanders speerpunten te versterken en uitkomsten te registreren zullen we excellente zorg leveren, waarbij rationaliteit leidend is met een korte “ei”.
Indien zorgresultaten, gespiegeld aan landelijke data, worden weergegeven bestaat enerzijds angst voor openbaarheid. Anderzijds, op individueel niveau, ontstaat frustratie van het ego. In streven naar perfectie zien chirurgen fraaie resultaten. Wij zijn ook mensen. In extremo chirurgen met Lodewijk XIV karakters, die selectief naar uitkomsten kijken. “Spiegeltje, spiegeltje aan de wand, wie is de beste chirurg van het land?”  Daar zijn andere enquêtes voor !
Met rationeel spiegelen wordt gestreefd naar verbetering van zorguitkomsten middels het vòòrkomen van negatieve resultaten. Vrijwel zeker zal realisme een ongunstiger blik op behandeluitkomsten geven. Maar, via etiologisch onderzoek naar complicaties kan door kleine strategische beleidsveranderingen zorg kwalitatief sterk verbeteren. 
Is de neurochirurgie dan een somber vak? Nee! Rationeel spiegelen van data leidt tot doelmatigheid van zorg. Ik zou dit realistisch optimisme willen noemen. Realistisch optimisten verschuilen zich niet achter goede resultaten maar zien ook donkere zijdes van spiegels. Wij kunnen deze lichter maken door kansen op sterfte en neurologische uitval te minimaliseren. Ik verwacht niet dat de kans op complicaties tot nul gereduceerd wordt. Behoudens registratie van neurologische complicaties zal onderzoek verricht worden naar een, binnen de neurochirurgie frequent voorkomend, maar weinig onderzocht probleem. Samen met Frits Roosendaal en Wilco Jacobs zal gestart worden met analyse naar nabloedingen enerzijds en  trombo-embolische complicaties anderzijds. Deze  laatste complicaties lijken voor chirurgen minder boeiend. Waarschijnlijk omdat een nabloeding wordt gezien als persoonlijk falen, terwijl dat voor een afsluiting van een vat door een embolie het gevolg is van meerdere factoren dan alleen de operatie.  Natuurlijk is dat onterecht en waar zijn we bang voor? Dat zorg tot ongewenste uitkomsten kan leiden, is al eeuwen bekend. Berucht was de Perzische keizer Hammarubi, die in deze gevallen de hand van behandelend geneesheren liet afhakken. Dit opereert lastig en zou tot angst voor eerlijke weergaves kunnen leiden. Gelukkig wordt dit nu geprezen!

De samenwerking Leiden-Den Haag zal krachtig zijn. De reconstructieve chirurgie wordt verder ontwikkeld. Hierbij zal Leiden zich onderscheiden door de chirurgie van de wervelkolom, zenuwen, hersenvaten en de zorg voor brughoek- en hypofyse tumoren te concentreren. In Den Haag zijn  neuro-oncologie en wervelkolomchirurgie speerpunten. Neurochirurgische zorg zal regionaal gecoördineerd worden met concentratie van zorg voor ernstig schedelhersenletsel, wervelreconstructieve chirurgie en cerebrovasculaire aandoeningen in LUMC en MCH. Rationeel chirurgisch handelen kan alleen bereikt worden door samenwerking met methodologen. Een weergave van feiten, zoals deze worden gepresenteerd via statistisch verantwoorde databases, zal de spiegel vormen waarin we resultaten van chirurgie kunnen herkennen en deze zorg kunnen optimaliseren.
Een weergave van de lelijke waarheid werd in 1932 in dit Academiegebouw verdedigd door chirurg van Houweninge Grafdijk in zijn dissertatie; “Hydrocephalus”. Deze presentatie van peri-operatief overleden kinderen met een aangeboren afwijking op de overgang van hoofd naar wervels leidde ertoe dat deze operaties lange tijd niet werden uitgevoerd. Indien laag in het achterhoofd structuren worden verwijderd om kleine hersenen, hersenstam en ruggenmerg ruimte te geven dienen sparende technieken te worden gebruikt. Iets teveel resectie leidt tot onherstelbare schade. Daar men in de jaren twintig deze microtechnieken nog niet beheerste, lieten deze resultaten een realistisch beeld zien. Ondanks het niet meer uitvoeren van deze chirurgische techniek zou dit het interessegebied van de Leidse chirurgen blijven. Na vele decennia geeft Raph Thomeer mij in 1998 de mogelijkheid om samen met buitenlandse centra craniocervicale reconstructies te ontwikkelen. Halswervels blijken goed vervangen te kunnen worden terwijl functie gespaard blijft. Deze craniocervicale chirurgie bij kinderen en volwassenen is inmiddels een belangrijk speerpunt. Ondanks sterk verbeterde behandelingen voor deze bedreigende aandoeningen is nog steeds een groot risico op complicaties aanwezig bij 1 op 5 patiënten. Weliswaar een beduidend lager risico dan de overlijdenskans van 1932; grotere winst lijkt haalbaar. Vooral via meer inzicht in aangezichtsbenaderingen plus de biomechanica van reconstructies is het realistisch om risico’s voor deze chirurgie tot onder de 5 % te reduceren binnen tien jaar. Nu deze chirurgie slechts in gespecialiseerde centra plaatsvindt zal juist hiervoor resultaatgerichte verantwoording afgelegd worden. Het verwachtingspatroon van patiënten perspectief staat centraal en wordt gekoppeld aan kwaliteit van leven onderzoek.
De –Spiegel der Rationele Zorg– zal toegepast worden binnen speerpunten van de Leids-Haagse neurochirurgie. Waarom starten met complexe zorg? Allereerst is het goed te weten of  speerpunten leiden tot resultaten die zich kunnen meten met internationale top. Ten tweede is onderzoek naar ongewenste gevolgen noodzakelijk bij populaties waar deze uitkomsten regelmatig voorkomen en is de te behalen gezondheidswinst groter. Tot slot door te starten met gespecialiseerde zorg zal de gehele neurochirurgie hopelijk volgen. Zo kunnen we eindelijk benchmark methodes toepassen en ontstaat spiegeling van resultaten aan landelijke normen. Kortom de tijden van zo-nu-en-dan een goed resultaat voor complexe chirurgie zijn voorbij. De volgende jaren zullen gebruikt worden om binnen de klinische praktijk maatschappelijk verantwoord onderzoek uit te voeren. Door onze resultaten te spiegelen aan die van collegae, kan zorg geboden worden waar patiënten recht op hebben.

Ik neem u even mee naar de verloren gewaande spinale chirurgie. Hoewel de invloed van de commerciële industrie nog steeds groot blijft, is onze academie momenteel in staat om de doelmatigheid van wervelimplantaten te toetsen. Ook in de meditech industrie is men zich bewust geworden van het feit dat congres bezoek van artsen aan luxe oorden weliswaar op korte termijn leidt tot tevreden aandeelhouders, maar dat de duurzaamheid hiervan beperkt is.  Tijden van ondoorzichtige afspraken tussen specialisten en industrie zijn voorbij en het is mogelijk met  commerciële gelden adequate studies uit te voeren. Daarnaast menen velen dat deze chirurgie gevoed wordt door heimwee naar het –meccano gevoel– uit onze jeugd?  Ik kan u zeggen  dat dit klopt en daar is niets mis mee!
Als u nu denkt, dat wij deze wervelreconstructies ontwikkelden, moet ik u teleurstellen. Enkele jaren terug beschreef Hippocrates behandelingen voor  halswervelkolom letsels. De “dwarslaesie” patiënt werd aan een ladder vastgebonden, het hoofd gefixeerd met bandages aan de bovenste sport, waarna de ladder vanaf  hoog naar beneden geworpen werd en pas gestopt vlak boven de grond. Hippocrates observeerde dat verschoven halswervels door de plotselinge stop in de anatomisch normale positie terecht kwamen. Deze klassieke “bungee jump” heeft weliswaar  patiënten kortdurend laten opknappen maar door afwezige fixatie mogelijkheden was functieherstel van korte duur. Het duurt lang tot de eerste werveloperatie wordt beschreven door de 16e eeuwse Ambroise Paré. Die overigens volgens velen de chirurgie van de slager-barbier verheven heeft tot humane en hoffelijke kunst. Hij verwijderde wervelbogen om zodoende ruimte te geven aan bekneld ruggenmerg. Sedertdien bestaat de spinale chirurgie vooral uit het weghalen van bot, tussenwervelschijf of tumor ofwel “ablatio” van factoren die druk uitoefenen op ruggenmerg of zenuwen. Gezien de opmerkelijk goede resultaten was er geen reden om zorgen te hebben over stabiliteit en lange termijn herstel van arm- en beenfunctie. Men was al gelukkig als patiënten niet achteruitgingen of overleden. Dat deze destructieve chirurgie ook een keerzijde kende werd lang ontkend en recent kenbaar gemaakt. Er ontstonden 2 scholen. De  functiebehoudende neurochirurgie en de botsparende orthopedie. “Damn the Bone but save the Neural tissue”. Dit  werd lange tijd door neurochirurgen uit de Ursula kliniek gepropageerd en door de universtaire Leidenaren kritisch bestempeld als “Wassenaarse kraak”.  Vice versa werden Leidse “sleutelgat” operaties veroordeeld als onoverzichtelijk en gevaarlijk.  Recent was deze oppositie nog  herkenbaar in de regio. Door in beide klinieken vergelijkbaar te handelen rondom het ruggenmerg en verwijdering van bot of tumor te combineren met opbouw van wervelstructuren komt deze zorg op een kwalitatief uniform niveau. Deze Leids-Haagse samenwerking heeft momenteel geleid tot centralisatie van zorg en eerste presentaties van spiegelinformatie voor de wervelkolomchirurgie. Spinale zorg zal in drie lagen gecoördineerd worden. Hierin zullen degeneratieve afwijkingen vergelijkbaar behandeld worden in negen ziekenhuizen waar beide centra sturend zijn. Voor de mogelijkheid deze “LowLands SpineSurgery Group” te mogen leiden ben ik alle betrokken ziekenhuizen zeer erkentelijk.

Wat kunt u van ons verwachten?
De spinaal chirurgie groep, inclusief orthopedisch chirurgen, research verpleegkundigen, PA’s, Nurse Practioners en epidemiologen zullen samen het hoogste niveau van academisch presteren bereiken. Naast de technische expertise zullen gerandomiseerde studies door onze SIPS group voortgezet worden.
Behoudens spinale chirurgie zullen Zenuw-, Hypophyse-, Brughoek- en Neurovasculaire Pathologie in Leiden geconcentreerd worden qua coördinatie en uitkomst registratie. Voor spinale en neurovasculaire pathologie zal de bestaande samenwerking met Den Haag geïntensiveerd worden. De samenwerking zal ziekenhuis overstijgend zijn en een stijgende lijn laten zien met naar ik verwacht naast uitkomstspiegeling ook fraaie publicaties. De al genoemde spinale chirurgie, vasculaire interventies en de traumatologie zullen in de diensten infrastructuur van MCH & LUMC als één regio functioneren. Dit komt  patiënten en de gezondheidszorgkosten ten goede.
Ik draag beide neurochirurgische staven een warm hart toe en hoop de gezamenlijke werkzaamheden te kunnen voortzetten. In Den Haag zullen de inspanningen van Rob Walchenbach, Fred Kloet, Mark Arts, Rudi Kuiters, Carel Hoffman en Jasper Wolfs leiden tot continuering van hoogstaande neurochirurgische zorg. In Leiden zal het academisch karakter bewaard blijven door Carmen Vleggeert, Marco Verstegen, Willem Pondaag, Radboud Koot, Martijn Malessy en Pieter Schutte. Beide staven zullen een mix van academie en topklinische zorg presenteren. De recent ingezette lijn met betrekking tot spinale doelmatigheidstudies zal stevig verankerd worden in Leids-Haagse bodem. Onze minstens zo succesvolle onderzoekslijn met betrekking tot reconstructieve zenuwchirurgie wordt voortgezet. De trekker, Martijn Malessy, verdient de wetenschappelijke en internationale erkenning die hij hiervoor krijgt. De te verwachten toekomstige ontwikkelingen maken het mogelijk om  met “Spine and Nerve Surgery” van onze twee krachtige Leidse onderzoekslijnen het huidig prestatie niveau te handhaven om ons in de toekomst nog verder te kunnen onderscheiden van internationale universitaire centra. 
De neurochirurgische cirkel is rond.
Daarnaast nog het wat abstracte denk kader, waarin ambities hand in hand gaan met een vruchtbare samenwerking, waardoor beide staven als een elkaar versterkend regionaal coördinerend team naar buiten optreden, is lange tijd niet door iedereen te volgen geweest. Ik ben blij dat we dit mogen opbouwen want deze kans krijgen we niet nog een keer.
Waarde assistenten Janneke, Godard, Wouter, Niels, Ralph en Gijs; als aanstormende neurochirurgen zijn jullie in staat bergen te verzetten. Jullie beleven volle dagen met opleiding, wetenschap en diensten maar, naar we hopen, blijft er ook een thuis over. Ik zal erop toezien dat jullie tot “all-round” en rationele neurochirurgen opgeleid worden.
OK-, medium- en intensive care en verpleegafdelingen; het jaar 2010 is er één van gedaanteverwisseling. In het kader van de noodzakelijke klinische herindeling zullen we er met ons allen sterker uitkomen. 
Heren en dames studenten. Veel van ons bescheiden onderwijs heeft zich gericht op neuro-anatomie. Naar ik hoop zullen jullie onze neurochirurgen nu wat vaker horen spreken over de maatschappelijke gevolgen van ons handelen en de in algemene praktijkvoering veel voorkomende wervelkolomproblematiek.
Naast deze inspanningen zal samenwerking met de Leids-Haagse en regionale Neurologen, de Orthopedie, Sander Dijkstra als spinaal chirurg in het bijzonder, leiden tot het beoogde verbeterde niveau van klinische neuro-interventie behandelingen. Hiervoor zijn we op vasculair terrein innig verbonden met Patrick Brouwer, Bas van der Kallen, Marjan Walderveen, Geert Lyklema en de door onze vakken prettig gespleten Peter Willems. De ziekenhuisoverstijgende organisatie zal worden gedragen door onze management assistenten Yvonne en Ditte en beide stafsecretariaten. Optimalisering van neurochirurgie en verlaging van maatschappelijke kosten kunnen we in onze regio organiseren door Leiden en Den Haag samen te laten acteren in de moderne arena van de zorg.

Mijn rede wil ik afsluiten met een woord van dank.
College van Bestuur van de Universiteit van Leiden en Raad van Bestuur van het LUMC, ik dank u voor het in mij gestelde vertrouwen. Naast het feit dat het hier prettig wonen is, ben ik trots deze Leidse leerstoel in te mogen vullen en de klinische- plus opleidingssamenwerking met Den Haag vorm te geven. Voor de kans, deze bescheiden brug te mogen bouwen, dank ik naast de inzet van Leidse bestuurders de Raad van Bestuur van het MCH.
Dat ik hier sta was niet mogelijk geweest zonder de bezielende opleiding door Hans Wurzer. Hans wat heb jij me in snel voorbijgaande Haagse jaren veel bijgebracht. Naast chirurgische vaardigheden waren er je ultieme gedrevenheid en encyclopedische literatuurkennis. Het blijft jammer dat oerneurochirurgen zoals Joan Voormolen en jijzelf afscheid nemen van onze klinieken. De verhoging van de pensioenleeftijd is mijns insziens voor jullie te laat gekomen. Hooggeleerde Thomeer, beste Raph je kritische visie en onbegrensd vertrouwen laat mensen boven zichzelf uitstijgen. De meester-gezel  opleiding heb je ook naast de operatiekamer en buiten geneeskundige grenzen vorm weten te geven. Waarvoor dank. We hebben regelmatig gesproken over samenwerking tussen  Den Haag en Leiden. Ondanks het feit dat we een andere visie hadden verwacht ik dat deze uitvoering je instemming zal krijgen. Om in  Maarten Coppes zijn woorden te spreken; “zo kan het met die klaploper en zijn hernia toch nog goed aflopen”. Collega van Dulken, beste Hans, dank voor de vrolijke en doelmatige opleiding tot spinaal chirurg. Het is je gelukt mijn afkeer van schroeven om te zetten in prachtige reconstructies. Weliswaar duurden de ingrepen destijds wat lang, mijn  stap van Joan’s aneurysma clip naar Magerl schroef was snel gemaakt. Hooggeleerde Goffin, beste Jan, ik dank je voor de introductie in de soms nog elitaire Cervical Spine Research Society. Samen met Alan Crockard heb je me een warm welkom gegeven. Ik hoop dat de neurochirurgische samenwerking tussen onze Leiden en Leuven academies haar vruchten zal afwerpen.
Hooggeleerde Braakman, beste Reinder, en hooggeleerde Avezaat, beste Cees,  helden uit Rotterdamse jaren, jullie hebben mijn jonge chirurgisch getinte geest richting gegeven en hebben mijn honger naar  wetenschapsfilosofische vraagstukken aangewakkerd. Hooggeleerde van Praag, beste oom Herman, dank voor uw heldere woorden en richting gevend advies. Ik was uiteindelijk nooit een goed psychiater geworden. Hooggeleerde Blom, waarde zwager Tannelie, je hebt mij wakker geschud en uit mijn medische roes gehaald. Ik verwacht onomstotelijk te hebben bewezen dat wetenschap binnen de geneeskunde geen illusie is. Hooggeleerde Koes, beste Bart en hooggeleerde Brand, beste Ronald jullie begeleiding in een voor de snijdende specialist onbereikbare maar voor jullie zichtbare 4e dimensie vol mathematische onzekerheden was indrukwekkend. Ik hoop dat de ratio binnen de snijdende vakken de boventoon zal voeren en verheug me op voortzetting van onze projecten. Hooggeleerde Stiggelbout, beste Anne, kwaliteit van leven meten is een vak op zich. Samen met Wilbert vd Hout heb je me verduidelijkt dat naast herstel, overlijden en complicaties ook naar “softe” uitkomstmaten gekeken kan worden in relatie tot harde financiën. Bovengenoemde wetenschappers zijn van onschatbare waarde voor de kliniek. Indien we in de volgende eeuw neurochirurgie de droom van Cushing niet kunnen realiseren dan ligt dat niet aan deze afdelingen.
De rationele spiegel van de neurochirurgie wordt gebouwd.

Moeder, dank dat u mij liefdevol hebt opgevoed tot een ambitieus jong mens. Ik kijk terug op mooie jeugdjaren, ondanks soms lastige periodes in Portugal en Nederland gevolgd door het overlijden van een aantal zeer dierbaren waaronder Ariane en vader.
Olivier, Cylemarijne en Roderick; kleine helden, nog geen 2 jaar geleden tijdens een ander academisch  feestje vroegen jullie mij rappend en op niet mis te verstane wijze het rustiger aan te doen. Is er nog niet echt van gekomen, maar ondanks deze baret zal ik ons Italiaans waterrugby potje blijven winnen. Zolang we samen kunnen genieten van een knetterharde  Greenday’s ‘Boulevard of Broken Dreams’ is onze kwaliteit van leven optimaal. Het arbeidsethos ten spijt mijn privé leven is van groots belang. Lieve Erica jij bent in deze mijn realistische spiegel en zorgt dat veel, van wat we in de geneeskunde belangrijk vinden, gerelativeerd wordt. Zo trap je goed “getimed” op de rem en weet je mijn ambities te kaderen. Ik ben een gelukkig man dat jij in onze “Drivers Seat” zit. Weliswaar was het deze jaren een Roller Coaster. Ik kan niet beloven dat het nu echt rustig wordt. Maar we willen toch ook niet in een Dafje door het leven kruipen?  Optimaal levensgeluk kan ik wel beloven en ik weet dat jij daar het goede contact sleuteltje voor hebt.

Dames en Heren,
De scheiding tussen kliniek en rationaliteit heeft voor de neurochirurgie 100 jaar te lang geduurd. Weliswaar heeft deze tekortkoming onze technische ontwikkelingen geen strobreed in de weg gestaan; we kunnen dure en complexe chirurgie maatschappelijk helaas niet goed verantwoorden met historische overdracht. In deze rede lijkt voldoende te zijn beargumenteerd waarom ons solistisch handelen verandert in ziekenhuisoverstijgende samenwerken binnen de geneeskunde, onderwijs en wetenschap, zodat rationele neurochirurgie haar intrede kan doen. Het ons gegeven menselijk lichaam, het redenerend  zenuwstelsel in het bijzonder, is enorm kostbaar en heeft recht op meetbare zorg.

Ik heb gezegd.