Prof. dr. R.T.W.M. Thomeer

prof.dr. R.T.W.M. Thomeer

Afscheidsrede 18 april 2008

Surgical capacity is an attitude of mind, manual dexterity is a small but important adjunct. Norman Dott

“Hiërarchie in Kwaliteit”

Dames en Heren,

Met de hoop de stijging van de kosten in de gezondheidszorg beheersbaar te maken heeft de politiek marktwerking geïntroduceerd. Als randvoorwaarde gold dat de kwaliteit in orde zou zijn. Aan welke eisen welke onderdelen van de gezondheidszorg zouden moeten voldoen bleef onduidelijk. Dat is zorgelijk.
De definitie van kwaliteit is voor een patiënt een andere dan voor de politiek. De individuele patiënt verstaat vermoedelijk onder gewenste kwaliteit de beste behandeling die er is, terwijl de politiek naast de effectiviteit ook de efficiëntie van een behandeling wenst te beschouwen, omdat de politicus gehouden is om de kosten van de gezondheidszorg in relatie met het Bruto Nationaal Product te beheersen. In de politiek krijgen een mensenleven of het een jaar langer op kwalitatief bevredigende wijze leven, de zgn. QALY, een prijs die maximaal betaald mag worden. Kosteneffectiviteitsstudies zullen de politiek en de ziektekostenverzekeraars moeten helpen om meer gedetailleerde grenzen te stellen.
Echter, zolang deze er niet zijn zullen de dokters in de spagaat tussen het individuele patiëntenbelang en hun maatschappelijke verantwoordelijkheid om de kosten te beheersen voor de patiënt kiezen. De dokter en de patiënt zijn het helemaal eens dat alleen het beste goed genoeg is. Of de patiënt vervolgens ook “het beste” krijgt is nog maar de vraag omdat naast een op papier beste behandeling ook de beste behandelaar nodig is.
Om handen en voeten te geven aan kwaliteit van de gezondheidszorg moeten er tenminste drie zaken gemeten worden: de behandeling, de behandelaar en de kosten.

Het meten van het zorgproces werd afgekeken van het bedrijfsleven.
In de industrie werd door enerzijds het productieproces van stap tot stap te certificeren en anderszijds de mens te vervangen door een robot een hoogwaardig eindproduct gegarandeerd. In de medische wereld kan het eerste wel, het tweede niet. Robotisering van de gezondheidszorg is slechts in zeer beperkte mate, zoals bij laboratoriumbepalingen, mogelijk. Voor de goede orde: alle persberichten over operatie-robots hebben niets met robots te maken, maar betreffen een vorm van telemanipulatie: de mens bestuurt nog steeds de machine, zij het ditmaal op afstand. Een operatierobot sui generis zal er nooit bestaan evenmin als een robodoc huisarts.
Het normeren en controleren van de menselijke factor blijft de moeilijkste van een kwaliteitssysteem van de gezondheidszorg.
De procesbeheersing, inhoudende het dynamisch gebruik van toetsbare afspraken over de logistiek van de zorg, is inmiddels, gestimuleerd door patiëntenverenigingen en gesteund door de politiek, in grote delen van de gezondheidszorg ingevoerd. Met name de borging van kwaliteit van de in de gezondheidszorg veelal complexe interacties van ketenprocessen vergt continue aandacht en verbeteringsinitiatieven. Deze feed-back behoort tot het wezen van enig kwaliteitssysteem, het zal nooit voltooid of perfect zijn, in een zogenoemde kwaliteitscirckel wordt continue een optimum nagestreefd.
Een procesborgend kwaliteitssysteem legt dus afspraken vast die er al waren en vraagt om afspraken als die er niet zijn. Tevens dient men aan te geven wie voor wat verantwoordelijk is. Dit laatste is minstens zo belangrijk als het eerste.
Het bij alle medewerkers bekend zijn van afspraken over communicatie en het werken volgens protocollen veroorzaakt een reductie van het menselijk falen. Hierdoor neemt in het ziekenhuis bijvoorbeeld het aantal verkeerd toegediende medicaties af, maar door de menselijke factor wordt dit nooit nul.
Naarmate de menselijke factor belangrijker wordt is een procesborgend kwaliteitssysteem zoals dat van NIAZ toenemend onvoldoende om goede zorg te garanderen. Ik zal dit toelichten.

Een open-hart operatie kan men niet in een tochtig schuurtje verrichten.
Nodig zijn ondermeer een geschikte ruimte met luchtbeheersing, gegarandeerde toevoer van electriciteit, betrouwbare apparatuur voor de extracorporele circulatie en chirurgisch instrumentarium, adequaat geschoolde en bijgeschoolde assistenten en betrouwbare anaesthesiologische apparatuur. Daarmede worden toetsbare voorwaarden geconcipieerd om tot een hoogwaardige prestatie te geraken, maar we weten niet of deze ook daadwerkelijk geleverd wordt. Het kwaliteitssysteem meet immers het proces, niet de uitkomst.
Dat het belangrijk is om op deze wijze kritisch te kijken naar de beperkingen van de huidige kwaliteitssystemen geeft het voorbeeld aan van een volledig geaccrediteerd universitair medisch centrum waarvan op last van de Inspectie voor de Gezondheidszorg een afdeling gesloten werd. De open-hart operatie was in dit verband misschien geen willekeurig voorbeeld.
De Kwaliteitswet Zorginstellingen uit 1996 schrijft voor dat iedere zorginstelling over een verantwoordelijkstoedeling moet beschikken. Deze verantwoordelijkheidstoedeling begint bij de Raad van Bestuur of Directie.
Diverse centrale kwaliteitscommissies in het ziekenhuis en zeker ook de interne audits kunnen de Directie van het ziekenhuis inzicht geven op onderdelen wat betreft de kwaliteitscultuur en de continue kwaliteitsverbetering. Centraal staat de vraag wie voor wat verantwoordelijk is, ook als een patiënt achtereenvolgens of gelijktijdig door meerdere artsen wordt behandeld. Het begint bij de huisarts die een consult aan de medisch specialist vraagt. Dit kan een verzoek om advies dan wel verzoek tot behandeling betreffen. In dit laatste geval zal de specialist poliklinisch alleen voor de aan de behandeling gerelateerde aspecten verantwoordelijk zijn, maar bij een klinische opname moet de regie-functie van de huisarts tijdelijk worden overgenomen. Maar door wie in het ziekenhuis? Naarmate de organisatie complexer is bestaat er meer behoefte aan duidelijkheid.
In het LUMC hebben wij vastgelegd dat de zaaldokter deze verantwoordelijkheid krijgt toebedeeld. De zaaldokter is een arts-assistent al dan niet in opleiding of een physician assistant, die wordt aangestuurd door een medisch specialist. De achtergrond van het benoemen van de zaalarts tot behandelend arts is uiteraard niet dat hij verantwoordelijk wordt voor ingewikkelde behandelingen maar dat hij of zij verantwoordelijk is voor het overzicht van de interactie tussen meerdere behandelingen door wellicht meerdere disciplines, verantwoordelijk is voor de persoonlijke begeleiding van de patiënt waarbij, naast de empathie ook de controle hoort of de patiënt goed geïnformeerd blijft, verantwoordelijk voor de informatievoorziening aan de familie en verantwoordelijk voor een accurate medische overdracht inclusief een zorgvuldige verslaglegging en verslaggeving. Hierbij krijgt de behandelend arts/zaaldokter gevraagd en ongevraagd advies van de superviserende specialisten. Deze inhoudelijke verantwoordelijkheden en de continuïteit van deze verantwoordelijkheid gedurende 7 x 24 uur is zowel voor de arts-assistent als de medisch specialisten vastgelegd in functiebeschrijvingen en het Handboek Kwaliteit van de afdeling.
Desondanks gaat er regelmatig en niet alleen in het LUMC iets fout. Op zichzelf moeten we daar mee leven, maar er dient wel zo min mogelijk fout te gaan. De politieke behoefte aan het terugdringen van het aantal incidenten in de zorg heeft in 2007 geleid tot een Nationaal Technische Afspraak met normen voor het opzetten van een veiligheidsmanagementsysteem om de patiëntveiligheid te borgen. Zowel de Minister VWS als de IGZ hebben deze NTA taakstellend, als een soort explicitering van de Kwaliteitswet, aan het veld opgelegd. De gezondheidszorg is echter in veel opzichten niet te vergelijken met het bedrijfsleven van waaruit dit advies werd gegeven. Zolang men meent dat kwaliteit, met de patiëntveiligheid als intrinsiek onderdeel, bij wet geregeld kan worden en niet inziet dat deze een logisch onderdeel moet uitmaken van een door de beroepsgroep zelf opgesteld en geïmplementeerd kwaliteitssysteem, verandert er structureel weinig en in ieder geval veel minder dan mogelijk zou zijn.
Om te komen tot een werkelijk integraal kwaliteitssysteem, het woord integraal wordt in dit verband in Nederland helaas incorrect gebezigd, is het nodig dat naast de procesborging ook de uitkomsten van de zorg gemeten worden. Deze uitkomsten kan men onderverdelen in ongewenste uitkomsten, te weten complicaties en fouten, en gewenste uitkomsten, te weten het doel van de behandeling. Beide zijn nodig om de kwaliteit van de zorg te kunnen beoordelen. Indien een chirurg maar heel weinig wondinfecties ziet na blinde darm operaties, maar tevens blijkt dat het merendeel van de door hem verwijderde blinde darmen niet ontstoken waren, is per saldo de kwaliteit van de zorg niet goed. Eigenlijk zou men in dit voorbeeld ook nog het aantal gemiste diagnoses willen kennen, bij hoeveel patiënten leidde het exspectatieve beleid tot een perforatie en hoeveel mensen uit de exspectatieve groep zijn overleden?
Dit voorbeeld geeft al aan dat, wil men een behandeling adequaat parametriseren, er als regel samengestelde uitkomstindicatoren nodig zijn. Een dergelijke parametrisering is voor chirurgische vakken relatief makkelijk aan te brengen en voor disciplines als Oncologie en Psychiatrie veel moeilijker.
Met het meten alleen is nog geen eindpunt bereikt, want de uitkomsten moeten met een norm vergeleken worden om tot een waardeoordeel te geraken en er moet actie ondernomen worden als een uitkomst onder de maat is. Schematisch is met het meten van de effecten van deze verbeteracties de kwaliteitscirkel rond.
Evidence based medicine met in het verlengde ervan de door het CBO opgestelde richtlijnen leveren in dit schema grotendeels gevalideerde procesindicatoren, m.a.w. als U de analyse of behandeling op deze wijze uitvoert kunt U het beste resultaat behalen. Zeer behulpzaam dus, maar net als bij een deel van de door de Inspectie voor de Gezondszorg opgestelde prestatie-indicatoren schieten zij te kort omdat zij niet om een uitkomstmeting vragen.

Bij uitkomstmeting zou, als dit mogelijk is, de patiënt zelf moeten registreren. Wij doen dit momenteel in het Leids Neurochirurgisch Centrum dat meerdere ziekenhuizen omvat, bij de carpale tunnel en lumbale hernia operaties. De patiënten vullen vóór en op een vastgestelde tijd na de operatie een formulier in dat door het secretariaat in een database wordt vastgelegd. De ongefiltreerde uitkomsten laten het resultaat van de interventie zien. Dit kan slechts moeizaam met de wereldliteratuur worden vergeleken omdat de wijze van meten en selectie van serie tot serie verschillen. Interindividuele meting, tussen de verschillende neurochirurgen binnen de groep dus, is wel goed mogelijk. Vergelijking met andere centra in Nederland is niet mogelijk, omdat de andere centra dit nog niet doen. In de neurochirurgische kwaliteitsboom zijn CTS en HNP, overigens qua aantallen beide relevant voor de volksgezondheid, als laaghangend fruit te beschouwen. Echter, voor het overgrote deel van de medische behandelingen in alle disciplines is vakgebonden inzicht nodig om deze te kunnen evalueren. M.a.w. niet de patiënt maar de dokter moet meten omdat het te complex is.
Logisch zou zijn dat eerst in de beroepsgroep wordt afgesproken welke behandelingen men wil gaan meten en op welke wijze, zodat uniformiteit van parameters tot benchmarking kan leiden. Uiteraard dient de meetmethode gevalideerd te zijn of te worden. Hoewel dit onderwerp bij diverse wetenschappelijke verenigingen al jaren op de agenda staat, is nog slechts in zeer beperkte mate zoals door bijvoorbeeld de kinderhartchirurgen, nephrologen en oogheelkundige refractiechirurgen op eigen initiatief, landelijke of Europese registratie met benchmarking geïntroduceerd. Net als de resultaten van orgaantransplantaties betreffen het niet zeer complexe metingen die eventueel ook door derden kunnen worden verricht. Met andere woorden de maatschappelijke druk ging gepaard met een stok achter de deur. In het overgrote deel der medische behandelingen echter zou het derden niet lukken om tot een objectief kwaliteitsoordeel te komen. Daarom was het initiatief van de chirurgen zo interessant.
Onder auspiciën van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde en de Orde van Medisch Specialisten werden enige jaren lang in alle chirurgische klinieken alle complicaties systematisch geregistreerd. Afgesproken werd dat de uitkomsten, zeker in de onderzoeksfase, niet openbaar zouden zijn voordat duidelijk was wat die uitkomsten nu eigenlijk betekenen. Het is maar de vraag, of het aantal door dokters geregistreerde complicaties wel een betrouwbare maat is voor hun kwaliteit. Immers, ook factoren als de complexiteit van operaties, en de selectie van patiënten, hebben daar invloed op, en kunnen sterk verschillen tussen ziekenhuizen. Daarnaast heeft een ziekenhuis dat heel goed registreert natuurlijk veel meer geregistreerde complicaties dan een ziekenhuis waar de discipline minder is.
Bij de beperkte spiegeling tussen 6 ziekenhuizen bleek dat ook zo te zijn. Hoe beter de kwaliteit van de data, hoe hoger het aantal geregistreerde complicaties. Onmiddellijke openbaring zou de ziekenhuizen die zich het meest inspannen voor kwaliteit aan de schandpaal nagelen, en zou de ziekenhuizen waar nauwelijks geregistreerd wordt als de winnaars op het podium zetten. Landelijk vond dit project dus geen voorgang, maar het is goed om vast te stellen dat de complicaties van de afdeling Heelkunde in het LUMC evenals die van de afdeling Neurochirurgie en gescoord volgens dezelfde LHCR systematiek, al jaren openbaar zijn. Ik verzeker U dat de registratie eerlijk en volledig is.
In een lopend onderzoeksproject van de Heelkunde, een samenwerking tussen LUMC, Bronovo, Diaconessenziekenhuis en de NPCF, wordt de waarde van complicatie-informatie voor de patiënt nader onderzocht. In hoeverre beïnvloedt deze informatie zijn keuze? Ook hier blijkt weer hoe complex deze materie is, en vooral hoe lastig het is om zodanig te corrigeren voor bias als ernst van de ziekte, conditie van de patiënt vóór de interventie e.d., dat de meting uiteindelijk wel een betrouwbare indruk van de geleverde zorgkwaliteit oplevert. De gezamenlijke inzet van clinici en afdelingen als de Medische Besliskunde en Medische Statistiek is een voorwaarde om dat doel van validiteit te bereiken.
Ook bij andere disciplines worden redenen gegeven, waarom de landelijke registratie van complicaties, al dan niet openbaar, nog niet ingevoerd kan worden. Meestal liggen de bezwaren in de sfeer van ontbrekende validering en financiering. Het zou naïef zijn om te veronderstellen dat met de recente oormerking van 50 cent in het uurtarief van de vrijgevestigde medisch specialist dit probleem zal worden opgelost, ongeacht of het bedrag te hoog of te laag is. De werkelijke reden dat onderzoek naar validering en implementatie van uitkomstregistratie nog slechts op zeer beperkte schaal plaatsvindt is naar mijn mening een psychologische: de dokter vindt het vervelend in de keuken gekeken te worden, omdat hij misschien niet zo goed is als hij zelf denkt. Hetzelfde mechanisme is heel duidelijk aanwezig wanneer een dokter moet toegeven dat hij een fout gemaakt heeft. Toch mag men aan de dokter weldegelijk vragen om rekenschap af te leggen van zijn handelen. Op de eerste plaats heeft de individuele patiënt daar recht op, deze moet er op kunnen vertrouwen dat zijn behandelend arts voldoende bekwaam is, en voorts ook de maatschappij die met een relatief groeiend gezondheidsbudget tenminste efficiency van de dokters mag vragen. Bij beide aspecten horen voor het publiek toegankelijke metingen.
Het ideale kwaliteitssysteem, inhoudende dat de dokter op grond van genoemde morele overwegingen uit eigen initiatief op systematische wijze zelf zijn uitkomsten meet en vergelijkt, en zo nodig verbetermaatregelen neemt, zal er helaas nooit zijn.
Dus zal een systeem dat daar zo veel mogelijk bij in de buurt komt van bovenaf moeten worden opgelegd. De Kwaliteitswet Zorginstellingen inclusief het Veiligheidsmanagementsysteem is hiervoor naar mijn mening onvoldoende.

De eerder genoemde set van 20 prestatieindicatoren van de IGZ zijn een belangrijke stap voorwaarts, maar nog onvoldoende. Het betreft zowel proces- als uitkomstindicatoren, waarbij in dit geval uitkomst als complicatie te lezen is. Het is jammer dat er niet meer onderzoek gedaan is naar de juiste indicatoren. Alhoewel de afgedwongen concentratie van meer zeldzame aandoeningen naar verwachting in deze gevallen tot betere uitkomsten van de zorg leidt, wordt dit niet gemeten. Om zowel psychologische als methodologische redenen zal deze aanpak, ook bij voortgaande detaillering, te kort blijven schieten. Psychologisch, omdat wanneer iets extern wordt opgelegd dit per definitie een repressief karakter heeft, de motivatie om hier met hart en ziel aan mee te werken ontbreekt. Als er ontkomen aan is en de methodologie geeft die ruimte dan zal men deze gebruiken. Als voorbeeld dezelfde procesindicator die een minimum aantal ingrepen van een bepaald type vereist. De achtergrond is duidelijk: hoe meer ervaring, hoe groter de kans dat het goed gaat. Maar als het aantal ingrepen in een jaar onder het gestelde minimum dreigt te komen, kunnen de aantallen worden vergroot door de indicatie te verruimen, door bijvoorbeeld minder kritisch te zijn t.a.v. leeftijd, co-morbiditeit, phase van de ziekte. Dat hierdoor het resultaat van de behandeling slechter wordt, wordt wederom niet gemeten.
Daarom sluit de aanpak van de Inspectie niet aan bij het hart van het kwaliteitsdenken. Deze houdt zoals gezegd in dat men zelf, op grond van gespiegelde metingen en door aanpassingen in werkwijze, continu naar een optimum streeft. Alleen het opstellen van de voorwaarden om goede zorg te leveren is derhalve onvoldoende. Dit tekort ziet men bijvoorbeeld ook bij de visitaties van de medisch specialistische opleidingen. Ook hier worden de factoren gemeten die het mogelijk maken om een goede opleiding te geven, maar of dit ook gebeurt, weten we niet. Voordat de MSRC een paar jaar geleden een Zelfstandig Bestuurlijk Orgaan werd, konden wij via vertrouwelijke gesprekken met de assistenten, die ook genotuleerd werden, dikwijls veel aan de weet komen over het opleidingsklimaat in het algemeen en de voorbeeldfunctie van de opleiders in het bijzonder, om daar vervolgens in het rapport rekening mee te houden. Helaas is wegens de bij de ZBO status horende recht op inzage, inmiddels alle openhartigheid verdwenen. Ik heb mijn grote twijfels of met het nieuwe toetsbare competentie gerichte opleiden de kwaliteit van de opleiding beter geborgd zal zijn. Zolang men niet tenminste ook de medische kwaliteiten van de opleidingsgroep meet, zal het finale oordeel onvoldoende gefundeerd zijn. Er bestaat immers een evidente overlap tussen de kwaliteit van de opleiding en de kwaliteit van de patiëntenzorg.
Het gemis aan inzicht in wat een kwaliteitssysteem hoofd- en bijzaken zijn, hiërarchisch denken,ziet men ook bij de uren-discussie in het middelbare onderwijs. Natuurlijk zijn aantallen uren een faciliterende factor voor goed onderwijs. Maar als een school op grond van zijn centrale eindexamenresultaten goed onderwijs heeft gegeven, kan deze toch een boete krijgen omdat dit met minder dan het voorgeschreven aantal uren werd bereikt. Begrijpelijkheid is één van de voorwaarden om mensen gemotiveerd te houden.

Behalve NIAZ en Inspectie houden ook sommige media zich met de kwaliteit van de zorg bezig via enquetes. Hoe belangrijk het ook is dat de patiënt vriendelijk wordt bejegend, niet te lang hoeft te wachten en meer van dat, het blijft complementair aan de essentie van de zorgkwaliteit, die door de dokters zelf gemeten moet worden en waarvan de resultaten openbaar moeten zijn. Naar mijn stellige overtuiging kan dit alleen bereikt worden door hiërarchie in de medische wereld, ik beperk mij hier tot de ziekenhuizen, te brengen.
Anders gezegd, één van de dokters in een samenwerkende groep, moet de baas zijn. Een econoom, jurist of fysiotherapeut heeft niet de kennis en daarmede het gezag om dokters aan te sturen. In het medisch specialistische bedrijf moeten in alle functies met eindverantwoordelijkheid dokters worden aangesteld. Dit geldt zeker ook voor de voorzitter van de Raad van Bestuur of Directie van een ziekenhuis.
Uiteraard is het het beste als de vakgroep instemt met de benoeming van een kandidaat door de Directie als hoofd van hun afdeling, maar noodzakelijk is dit niet.
De hier voorgestelde lijn-organisatie is in een deel van de Nederlandse UMC’s aanwezig en functioneert daar goed. De invloed van de georganiseerde medische staf is in deze instituten sterk afgenomen. In vrijwel alle niet-universitaire ziekenhuizen echter is zowel formeel als de facto sprake van duaal management inhoudende een tussen de staf en Directie gedeelde verantwoordelijkheid voor het bestuur, waarbij, heel contraire, de Directie wel juridisch de eindverantwoordelijkheid draagt voor het medisch specialistische bedrijf. Deze verantwoordelijkheid zou de voorzitter van de Directie eigenlijk alleen moeten accepteren indien hem tevens de mogelijkheid wordt gegeven om in te grijpen in de medische organisatie. Echter, zolang medisch specialisten voor eigen rekening werken en als vrije ondernemer worden beschouwd is een lijnmodel niet denkbaar. Het medisch hiërarchische bestuursmodel zoals dat in bijvoorbeeld het Leidse UMC bestaat kan alleen ingevoerd worden indien in heel Nederland alle specialisten in loondienst worden aangesteld.

Ik realiseer mij goed dat deze uitspraak onrust bij een deel van mijn niet-academisch werkzame collegae kan veroorzaken. Laat ik mij daarom haasten om te verklaren dat de loondienst uiteraard een goed salaris moet brengen, alle goodwill en pensioenaanspraken netjes geregeld moeten worden, voor mijn part dat de garantie gegeven wordt dat niemand van de nu werkzame specialisten er in besteedbaar inkomen op achteruit zal gaan. Uit rechtvaardigheidsoverwegingen dienen in het salaris inspannings- en prestatie-elementen te zitten, zodat niet iedereen hetzelfde zal verdienen. Als de financiële zorgen voor de dagelijkse broodwinning, want daar gaan sinds jaar en dag de helft van de stafvergaderingen over, voorbij zijn, kan men zijn energie volledig inzetten voor de kwaliteitsborging: het hoofd van de afdeling zegt dat dit moet, hoe het moet en wie voor wat verantwoordelijk is. De Directie kan in het voorgestelde lijnmodel eindelijk de Kwaliteitswet Zorginstellingen uitvoeren, omdat zijn positie aanzienlijk versterkt wordt. Het gegeven dat enige jaren geleden de gemiddelde houdbaarheidsdatum van bestuurders van niet UMC’s drie jaar betrof zegt trouwens veel over de zwakte van het huidige bestuursmodel.
In alle redelijkheid kan niemand bezwaar maken tegen invoering van een hiërarchisch bestuursmodel in alle ziekenhuizen, indien de persoonlijke financiële paragraaf van de medisch specialist, correct wordt geregeld. Een mogelijke bezwaar als het verlies van de medische autonomie is m.i. niet steekhoudend: door de op evidence of best medical practice gebaseerde protocollering van de moderne geneeskunde is er immers weinig ruimte meer gebleven voor geneeskunst. Voorts zou het vrije ondernemersschap verloren gaan. De vraag is echter in hoeverre deze vlag op dit moment de lading dekt, omdat de kenmerkende financiële risico’s ontbreken. Voor zover ik medische specialisten in financiële problemen heb zien komen had dit niets te maken met hun winkelnering.

Marktwerking houdt per definitie een vraaggestuurde zorg in. Ondanks zowel extern als intern geaccordeerde productie afspraken zullen er aan het eind van het jaar weer lege operatiekamers of wachtlijsten ontstaan. ZBC’s die ziekenhuiszorg leveren zullen per saldo de gezondheidszorg niet goedkoper maken omdat deze enerzijds volledig vraag gestuurd zijn mèt het boter bij de vis principe en anderzijds de krenten uit de medische pap eten: behandeling van een aandoening met co-morbiditeit is riskanter wat betreft de kans op complicaties en duurder door alle vereiste extra aandacht, zodat deze patiënten in ZBC’s geweigerd worden.
Vermoedelijk zullen over 10 jaar de kosten van de gezondheidszorg wederom verdubbeld zijn met als enig verschil met de huidige politieke frustratie, dat dan wel iets duidelijker zal zijn waar het geld is gebleven. Omdat meer dan 80% van de zorg via belastingen en de premies voor twee sociale verzekeringen collectief wordt gefinancieerd heeft de overheid de plicht de uitgaven te beheersen. Wat gereguleerde marktwerking heet met toezicht op de prijzen is een rare hybride van twee systemen. Ik pleit voor behoud van lumpsum financiering van de ziekenhuizen met alle dokters in loondienst en beloning voor efficiëntie: door binnen het budget te blijven kan het ziekenhuis nuttige nieuwe dingen doen. De hoogte van de lumpsum dient gebaseerd te zijn op de DBC’s. Het is heel goed dat er inmiddels een systeem is dat de kosten in de gezondheidszorg zichtbaar maakt. Ook al is het DBC systeem niet of nog niet in staat om complexe zorg te typeren en is het systeem fraude gevoelig, kan het wel de basis van de lumpsum financiering te zijn.
De totale kosten van de gezondheidszorg moeten voortaan in de rijksbegroting vaststaan en niet deels afhangen van de onzekere uitkomst van vrije onderhandelingen tussen zorgaanbieders en verzekeraars. Om wachtlijsten te voorkomen dient een toename van het aantal verrichtingen wel via de DBC systematiek gehonoreerd te worden, maar de overschrijding van de nationale kosten in dat jaar worden het volgende rijksbegrotingsjaar volgens de kaasschaafmethode op alle DBC tarieven, dus niet alleen die waarbij de overschrijding plaatsvond, in mindering gebracht. Dit dwingt alle ziekenhuizen tot meer efficiëntie en tot het maken van keuzes om binnen de lagere lumpsum te blijven. Dit gaat mutatis mutandis ook voor de UMC’s op.
Het ogenschijnlijk aantrekkelijke van een ZBC: patiënt centraal en grote efficiëntie, kan bij betere aansturing ook in de ziekenhuizen gerealiseerd worden. Programma’s als Sneller Beter getuigen hiervan. Het kan vooral ook beter door te kijken naar de ziekenhuizen die het goed doen, die zowel binnen hun budget blijven als actief zijn met innovatieve kwaliteits- en efficiency projecten. Ik mis bij de diverse projecten nog de overdiagnostiek. Een actie in 2006 op onze LUMC afdeling, “think twice” geheten, reduceerde het aantal MR’s en CT’s met 25% zonder aantoonbaar verlies van kwaliteit. De motivatie voor deze actie was primair de opleiding: dokters moeten goed kunnen aangeven of en welke consequenties het onderzoek heeft, secundair kostenreductie om binnen ons afdelingsbudget te blijven. Eén actie beklijft niet want in 2007 werd ons deelbudget radiodiagnostiek weer ruim overschreden. Een cultuurverandering vraagt meer tijd èn duurzame centrale aansturing.
Vraag voorts ervaren en bekwaam gebleken ziekenhuisbestuurders in de Raad van Toezicht van een ander ziekenhuis, voor mijn part buiten de regio, zitting te nemen. De echt goede bestuurders kunnen meerdere dingen tegelijk en nemen hun maatschappelijke verantwoordelijkheid. Laat een Raad van Toezicht van een ziekenhuis dat structureel zijn budget overschrijdt en dit zelf niet kan oplossen een lid van de Directie van een goed presterend ziekenhuis vragen om gedurende een paar maanden één à twee dagen per week als adviseur op te treden. Dan wordt duidelijk hoe de problemen op te lossen zijn, òf door of zonder de zittende Directie of Raad van Bestuur.
Dit lijken mij veel betere oplossingen dan te putten uit het rondreizende circuit van interim-managers. Uitzonderingen daargelaten hebben zij geen staat van dienst waarin zij geconfronteerd werden met de consequenties van hun eigen beleid op middellange termijn.
De introductie van de vrije markt in de gezondheidszorg als beleidskeuze om de kosten in de zorg te beheersen zal een onverstandige blijken. Aangezien alternatieven als een hoge eigen bijdrage het systeem asociaal maken kan deze beleidskeuze maar beter teruggedraaid worden. Zoals gezegd is naar mijn mening het hiërarchisch bestuursmodel in staat om zowel kwaliteitsborging van de medische behandelingen te leveren als, in het direct verlengde hiervan, de doelmatigheid van de zorg te bevorderen. Dit traject leidt tot een werkelijke beheersing van de kosten en is superieur aan de hoop dat de markt de kosten omlaag zal brengen, quod non.

Het mooiste zou zijn als de Wetenschappelijke Verenigingen de spiegelinformatie opstellen waaraan landelijk de vakgenoten hun prestaties kunnen toetsen, maar indien zij dat niet doen, kan deze taak ook goed door de gezamenlijke UMC’s worden uitgevoerd. De know-how is in huis. Enige voorwaarde is dat men tijdens de valideringsphase de keuken voor elkaar openstelt. Zodra de gevalideerde uitkomstindicatoren er voor elk vakgebied zijn kunnen deze landelijk worden gebruikt.
Het is niet doenlijk en niet nodig om alle behandelingen te meten. Continue registraties van een paar medische zorgpaden zijn vrijwel zeker representatief voor de kwaliteit van alle behandelingen door de vakgroep.
Kwaliteitsborging van de menselijke factor in de geneeskunde valt of staat met self assessment. Het vertrouwen dat de data correct worden verzameld en geanalyseerd is vanzelfsprekend aanwezig. Maar, hoewel het systeem op papier sluitend is, lijkt het vanwege diezelfde menselijke factor toch verstandig een enkele controle uit te voeren. Het toezicht op de ziekenhuizen door de Inspectie Geneeskundige Zorg zou hiervoor uitgebreid kunnen worden met proefsgewijze inspecties, niet het permanente en kostbare Amerikaanse peer review systeem. In mijn voorstel worden elk jaar enige afdelingen van ziekenhuizen bezocht waarbij de uitkomsten van ter plaatse verricht statusonderzoek vergeleken worden met de door de afdeling centraal aangeleverde data. Deze IGZ audit zou kunnen worden uitgevoerd door 4 personen: een inspecteur IGZ, 2 vakgenoten en een vertegenwoordiger van een patiëntenorganisatie. Het lot wijst aan welke afdeling in welk ziekenhuis bezocht zal worden. Een maand voor de meerdere dagen omvattende audit krijgen Directie en afdelingshoofd het verzoek om uit bijvoorbeeld twee afgesloten jaren alle dossiers van patiënten met een in het kwaliteitssysteem geregistreerde aandoening klaar te leggen. Er is een probleem als de data niet blijken te kloppen. Dit zal zich wel niet voordoen, maar het is psychologisch wel nuttig te weten dat er gecontroleerd wordt. Alcoholcontroles in het verkeer hebben een vergelijkbaar positief effect: als je niets gedronken hebt is er geen probleem, indien wel, is er een pakkans; men weet niet waar en wanneer er gecontroleerd wordt.
Net als de NIAZ organisatie een auditor bestand heeft zou ook de IGZ een lijst kunnen aanleggen van een paar peers per discipline, die bereid zijn en in staat geacht worden om een à twee maal per jaar gedurende een aantal dagen een IGZ audit te verrichten.
Men kan overwegen een boekhouder aan het audit team toe te voegen die nagaat of de kosten van de behandeling van de gevisiteerde aandoening op een juiste wijze in het DBC systeem zijn opgevoerd. Het is ook zinvol vragen te stellen als: hoe kan het zijn dat U in het DBC systeem 15% recidief hernia’s scoort, terwijl de kwalitatieve beroepsnorm 4% aanhoudt? Of, ook een aardige vraag, waarom worden in Uw ziekenhuis de carpale tunnels in dagbehandeling geopereerd, terwijl andere ziekenhuizen dat poliklinisch doen?

Laten wij ons voorts realiseren dat er ook in een operationeel integraal kwaliteitssysteem dingen fout zullen blijven gaan, alleen minder dan voorheen. Er zal ook tuchtrechtelijke toetsing nodig blijven van tekortschietingen in de zorg.
De doelstelling van het tuchtrecht is het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en het beschermen van het publiek tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen. De laatste jaren is er toenemend maatschappelijke onvrede over het functioneren van het tuchtrecht en ik heb als getuige-deskundige ook meerdere onbevredigende uitkomsten meegemaakt. Het tuchtrecht toetst het individuele handelen van de professional, terwijl het in de moderne samenwerkingsvormen en ketenzorg regelmatig onmogelijk of onredelijk is één persoon voor de ongewenste uitkomst verantwoordelijk te stellen.
De KNMG heeft voorgesteld de wet aan te passen zodat behoudens individuele hulpverleners voortaan ook samenwerkingsverbanden van beroepsoefenaren tuchtrechtelijk kunnen worden aangesproken.
Recent gaf het Kabinet aan het standpunt van het rapport Huls in deze te delen, maar tevens dat de tuchtrechter zich bij zijn oordeel primair dient te blijven richten op het handelen van de individuele beroepsbeoefenaren afzonderlijk.
Los van deze onduidelijke stellingname van het Kabinet zit m.i. de oplossing niet in het aansprakelijk kunnen stellen van een teamverband van beroepsoefenaren.
Enerzijds niet omdat de ketenzorg zich regelmatig niet tot een afdeling of maatschap beperkt en anderszijds niet omdat het straffen van een collectief door een individu als onrechtvaardig wordt ervaren, wanneer de door hem reeds voor het incident voorgestelde verbetering van het werkproces door de collegae niet werd geaccordeerd.
Ook hier zou de oplossing liggen in het hiërarchisch model zoals wij dat in ondermeer het LUMC kennen. Het afdelingshoofd is hier verantwoordelijk voor de borging van alle horizontale en verticale ketenprocessen. Nieuw zou zijn dat hij bij falen hiervan ook tuchtrechtelijk kan worden aangesproken. Tuchtrechtelijk omdat men kan verdedigen dat dit hoofd als supervisor van de medische zorg ook een behandelrelatie met de patiënt heeft. De praktijk is immers dat de vrije artsenkeuze en een één – op – één relatie in complexe zorgorganisaties niet meer bestaat. Zo heel bijzonder is dit voorstel niet, omdat ook nu reeds het afdelingshoofd / de opleider voor de dokters een veilig werkklimaat tracht te scheppen: hij houdt hen juridisch zoveel mogelijk uit de wind bij fouten op voorwaarde dat deze intern met volledige openheid worden besproken en er van wordt geleerd. Bij meer dan incidentele persoonlijke fouten wordt de opleiding afgebroken of aangezegd de werkzaamheden elders voort te zetten.

Voorts zou men ook de initiële procedure bij de tuchtcolleges aanzienlijk kunnen verbeteren. De patiënt weet nu niet of degenen tegen wie hij een klacht indient ook werkelijk verantwoordelijk was. Door de aard van de vragen die het college aan de getuige-deskundige stelt, niet anders dan de gang van zaken bij advocatenvragen in een civielrechtelijke procedure, wordt al een richting aan het analytisch denken gegeven, die lastig bij te stellen is. Mijn voorstel is dat één, of beter twee, getuige-deskundigen onafhankelijk van elkaar een rapport maken over de feitelijke gang van zaken met het oordeel over wat, waar en onder wiens verantwoordelijkheid zaken niet goed gegaan zijn en in hoeverre dit volgens de beroepsnorm als onzorgvuldig en vermijdbaar is aan te merken. Op grond van dit rapport kan de klager bepalen tegen welke arts of artsen hij zijn klacht wil richten. Zonodig en pas daarna zou het college met aanvullende schriftelijke vragen kunnen komen.
Voor de getuige-deskundige, die overigens op grond van zijn rapportages kwalitatief gewogen moet worden, verandert de hoeveelheid werk hierdoor niet en voor de klager zal deze procedure in dat deel der tuchtrechtzaken waarvan de uitkomst algemeen als onbevredigend wordt ervaren, behulpzaam zijn.
Een tuchtrechtelijke klacht komt voort uit verdriet en rancune. In tegenstelling tot het klachtrecht heeft het tuchtrecht de genoegdoening van de klager niet of nauwelijks tot doel. Het huidige doel van het tuchtrecht zou m.i. moeten zijn dat het de gezondheidszorg verbetert, dat niet alleen betrokkenen maar allen ervan leren, dat maatregelen ter secundaire preventie kunnen worden genomen, kortom dat het tuchtrecht een functioneel onderdeel wordt van een Integraal Medisch Kwaliteitssysteem. Dit collectieve belang is groter dan dat van de individuele klager, zodat te rechtvaardigen is dat deze in de procedure meer op de achtergrond geraakt. De logische consequentie hiervan is dat bij een vermoedelijk terechte klacht de IGZ de functie van klager overneemt.
Als ook het tuchtrecht functioneel onderdeel uitmaakt van het Integrale Kwaliteitssysteem zal door de samenhang van alle interne en externe kwaliteitssubsystemen èn de verplichting om te registreren en te spiegelen, het aantal incidenten dalen. Een hiërarchisch bestuursmodel is voor het behalen van dit kwaliteitsdoel onmisbaar.

Referenties

  • Veiligheidsprogramma Voorkom schade, werk veilig in de Nederlandse ziekenhuizen. Gezamenlijk programma van VWS, IGZ, NVZ, NFU, de Orde, LEVV en V&VN dd. 12-06-07.
  • Excellente scholen geven weinig les. NRC dd. 08-01-08.
  • Persoonlijke communicatie met Prof. Dr J. Kievit, 2008.
  • Slim investeren in gezondheid. Brief dd. 21-01-08 van de minister VWS aan de
    Tweede Kamer.
  • Duurzaam uitgavenmanagement. Plan van aanpak vastgesteld door de RVZ op
    13-12-07.
  • Geen vers fruit en één ei per week. Column Flip de Kam, NRC dd. 5-4-08.
  • Rechtsstaat en Rechtsorde. Brief van 7-12-07 van de staatsecretaris van Justitie aan de Tweede Kamer.
  • Persoonlijke communicatie met Prof. Dr D. Engberts, 2008.