Prof. dr. B.J.C. Middelkoop

6 juni 2008


TEKST VAN DE ORATIE


“Pleidooi voor een Public health zonder aanzien des persoons”

Rede uitgesproken door prof. dr. B.J.C. Middelkoop, bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar Public Health, in het bijzonder de gezondheid van groepen in achterstandsituaties benoemd door de Gemeente Den Haag. De bijzondere leerstoel is gevestigd bij de afdeling Public healt en Eerstelijnsgeneeskunde. De benoemingsperiode geldt voor 5 jaar, dus van 1 maart 2007 tot 1 maart 2012.


Meneer de Rector Magnificus, leden van het College van Burgemeester en Wethouders van de gemeente Den Haag, leden van het Curatorium van deze bijzondere leerstoel, zeer gewaardeerde toehoorders,

Afgelopen najaar was ik aanwezig op een seminar in Oslo met de welluidende titel ‘Diabetes in diaspora’. Thema van het symposium was diabetes onder immigranten in westerse landen. Met bijzondere aandacht voor de Hindostaanse bevolkingsgroep. Eén van de sprekers was professor Samad Shera, de voorzitter van de Diabetes Vereniging van Pakistan. Professor Shera hield een boeiende voordracht, waarin hij op een gegeven moment te spreken kwam over de oorlog in Irak. “De Amerikanen hebben gezocht naar massavernietigingswapens, maar ze hebben ze niet gevonden”, aldus professor Shera. “Waren ze er dan ook niet? Jawel, ze waren er wel. De Amerikanen hebben gewoon niet goed gekeken. Kunnen deze massavernietigingswapens binnen 45 minuten de westerse wereld bereiken, zoals de toenmalige Britse premier Blair zei? Het is nog veel erger. Deze wapens hebben het westen al lang bereikt. Ze zijn trouwens niet alleen in Irak te vinden. Je kunt ze overal zien in het Midden Oosten. En ook in Pakistan. Juist omdat hier Hindostanen wonen, die extra kwetsbaar zijn voor deze wapens, is het zo erg dat deze wapens zo massaal aanwezig zijn. Het zijn meedogenloze en trefzekere moordenaars.” En terwijl professor Shera dit vertelde liet zijn powerpoint presentatie de ene na de andere vestiging zien van McDonalds.

Ik zal later ingaan op de vraag wat de voordracht van professor Shera te maken heeft met mijn leerstoel. Ik wil u eerst laten kennis maken met de familie Turkdogan. De familie Turkdogan is van Turkse afkomst. Ze bewoont een portiekwoning in de Haagse Schilderswijk. Vader Turkdogan is een aantal jaren geleden afgekeurd en heeft nu eigenlijk niets om handen. Het is een wat apathische man. Ik weet niet hoe hij vroeger was, misschien heeft zijn bestaan als arbeidsongeschikte hem wel zo gemaakt. Hij komt ’s morgens niet op tijd uit bed om zijn kinderen nog te zien voor ze naar school gaan. Het huwelijk van vader en moeder Turkdogan was indertijd een gearrangeerd huwelijk. Zij woonde in een dorp in Anatolië, terwijl hij al enkele jaren in Nederland werkte. Zij is hem dus naar Nederland gevolgd, maar heeft zich hier nooit thuis gevoeld. Ook zij heeft niet veel levensschwung meer. ’s Morgens een ontbijt klaarmaken voor de kinderen kost haar te veel energie. De kinderen gaan meestal met een zakje chips naar school en kopen vaak zelf nog een energy drank. Vier van hun zeven kinderen, drie jongens en een meisje, bezoeken een openbare basisschool in de Schilderswijk. Gelet op hun verstandelijke vermogens moet het, met wat extra aandacht en inspanningen, mogelijk zijn dat zij succesvol de basisschool doorlopen. Maar ze zijn weinig gemotiveerd en vertonen soms minder gewenst gedrag. Bovendien lukt het de school niet om goed afspraken te maken met de ouders over op tijd komen. Ook is ongeoorloofd verzuim soms een probleem. Moeder spreekt gebrekkig Nederlands en heeft bovendien weinig gezag bij de jongens. Vader zit ’s middags vaak in de moskee. De school heeft niet de indruk dat het gezin sterk gelovig is. Het lijkt er meer op dat de vader in de moskee rust vindt en de ook voor hem minder prettige thuisomgeving ontvlucht. De school ervaart weinig betrokkenheid van de ouders bij schoolse zaken en de ontwikkeling van hun kinderen. Bijvoorbeeld als men de vorderingen van de kinderen wil bespreken. De ouders krijgen hiervoor een oproep, met datum en tijd van het gesprek. Dat blijkt niet goed te werken. De leerkracht zit op het afgesproken tijdstip vergeefs op de ouders te wachten. Schoolreisjes kosten geld. Het kost moeite om de ouders over te halen om voor hun kinderen te betalen. Zij hebben het niet breed en besteden hun geld liever aan zaken die zij meer noodzakelijk vinden dan een schoolreisje.

De kinderen Turkdogan zijn tamelijk self-supporting voor hun leeftijd. Ze zorgen bijvoorbeeld vaak zelf voor hun eten, en meestal is dat dan in de vorm van een patatje. Ondanks deze zelfstandigheid lijken zij niet het idee te hebben veel kans te hebben op een normale loopbaan in onze maatschappij. Hun vrijetijdsbesteding speelt zich grotendeels af achter de computer en de televisie. Als ze de volgende dag vertellen over de programma’s die ze hebben gezien, verbazen de leerkrachten zich soms, omdat zij zelf ook hebben gekeken en dus weten hoe laat dat programma was. De kinderen gaan blijkbaar erg laat naar bed. 

Dames en heren, even genoeg anekdotes. Ik wil het met u hebben over het thema van mijn leerstoel, de gezondheid van groepen in achterstandsituaties.

Enkele jaren geleden becijferde het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, het RIVM, dat de levensverwachting van mannen die alleen lager onderwijs hebben genoten, circa vijf jaar lager ligt dan van mannen die hoger beroeps- of wetenschappelijk onderwijs hebben genoten. Voor vrouwen was het verschil iets kleiner. Vooral bij de mannen werd het verschil naar sociale klasse nog groter wanneer niet werd gekeken naar de totale levensverwachting, maar naar de zogeheten gezonde levensverwachting. Daarmee doelt men op het aantal jaren dat iemand door zal brengen zonder ernstige gezondheidsproblemen en beperkingen. Bij de mannen bedroeg het verschil in gezonde levensverwachting maar liefst twaalf jaar. We hebben dus niet alleen te maken met verschillen in sterfte, maar ook met sociaal-economische verschillen in gezondheid. Een schrijnend detail: gemiddeld genomen zijn de mannen met alleen lager onderwijs al overleden vóórdat ze op de leeftijd zijn gekomen waarop de gemiddelde man met een HBO- of wetenschappelijke opleiding pas begint aan zijn minder gezonde laatste jaren.

In de westerse wereld en zeker ook in Nederland zijn de sociaal-economische gezondheidsverschillen in de afgelopen tien, vijftien jaar niet afgenomen, maar juist toegenomen. Het belang van dit onderwerp voor het totale terrein van de public health kan nauwelijks worden overschat. Immers, in de meeste westerse landen is de grootste winst in de volksgezondheid momenteel te bereiken door het opheffen van gezondheidsachterstanden bij de lagere sociale klassen.

De door het RIVM gepresenteerde waarnemingen, die kunnen worden aangevuld en verrijkt met talloze gegevens uit vele onderzoeken uit binnen- en buitenland, roepen veel vragen op. De belangrijkste vragen zijn: 1. Wat is de oorzaak van deze sociaal-economische gezondheids- en sterfteverschillen? En 2. Wat kunnen we eraan doen?

Mensen die behoren tot groepen in achterstandsituaties bevinden zich aan de ongunstigste zijde van het spectrum van deze verschillen. In het kader van mijn leeropdracht hoop ik enig licht te kunnen werpen op het antwoord op deze twee vragen.

U vraagt zich misschien af: ‘Weten we het dan nog niet?’ We doen al tientallen jaren onderzoek naar sociaal-economische gezondheidsverschillen. En we zijn inmiddels ook al in de fase dat we initiatieven nemen om er wat aan te doen. Een mooi voorbeeld is het actieprogramma ‘Gezondheidsachterstand moet wijken’ dat is uitgevoerd in Den Haag en dat een vervolg heeft gekregen in de huidige collegeperiode. Hierbij wordt aangehaakt bij de prachtwijkenpolitiek van de rijksoverheid. Het actieprogramma richtte zich op drie domeinen: een gezonde leefstijl, een gezonde leefsituatie en versterking van de kwaliteit van de eerstelijnsgezondheidszorg. Ik vind dit heel verstandige keuzen, maar eigenlijk denk ik dat we nog onvoldoende weten welke gunstige effecten met deze benadering kunnen worden bereikt. Ik zal daar straks meer over zeggen.

Het is tamelijk gebruikelijk om tijdens reflecties over de public health, terug te grijpen op onze grote voorgangers, zo niet de founding fathers van de moderne public health, in de negentiende eeuw. Mijn reflecties zullen hier geen uitzondering op zijn. Ik wil het met u hebben over Rudolf Virchow en over John Snow.

Rudolf Virchow, Solomon Neumann en Rudolf Leubuscher waren prominente leden van een groep Duitse medici, die elkaar vonden in hun gemeenschappelijke belangstelling voor de gevolgen van de industriële revolutie voor de gezondheid. Virchow en de zijnen formuleerden de volgende oogmerken van de Public health: 1. De gezonde geestelijke en lichamelijke ontwikkeling van de burger; 2. De preventie van alles wat de gezondheid bedreigt; en 3. De controle van ziekten. Dit zijn de doelstellingen van de public health, zoals Neumann die op 30 maart 1849 opschreef in een voorstel aan de Berlijnse Maatschappij van Genees- en Heelkundigen. Met andere woorden, zo schreef hij, de public health moet zorgdragen voor de samenleving als geheel door die algemene fysieke en sociale condities in ogenschouw te nemen die op een negatieve manier invloed kunnen hebben op de gezondheid, zoals bodem, industrie, voeding en huisvesting; en ze moet elk individu beschermen door die condities in ogenschouw te nemen die hem of haar ervan weerhouden goed voor de eigen gezondheid te zorgen. Voorbeelden van zulke condities zijn armoede en ziekte en gebrek.

We horen in deze tekst de echo van die tijd. Het was niet alleen de tijd van de industriële revolutie. Een halve eeuw eerder had de Franse revolutie plaatsgevonden. En het midden van de negentiende eeuw was een roerige periode in de Europese geschiedenis. Het jaar 1848, bijvoorbeeld, was het jaar van de verschijning van het Communistisch Manifest en ook het jaar van de Parijse Commune. Kortom, het was een tijd waarin er een roep was om hervormingen.

De zojuist genoemde Duitse medici gingen uit van enkele basisprincipes. Het eerste principe luidde dat de volksgezondheid een zaak is van direct maatschappelijk belang. De maatschappij heeft de plicht om de gezondheid van haar leden te beschermen en te verzekeren. Het tweede principe was het uitgangspunt dat sociale en economische omstandigheden een belangrijke invloed hebben op gezondheid en ziekte, en dat deze verbanden onderwerp moeten zijn van wetenschappelijk onderzoek. Het derde principe volgt hier logisch uit: de stappen die genomen moeten worden om de gezondheid te bevorderen en ziekte te bestrijden, moeten zowel sociaal als medisch zijn.

Deze opvattingen worden tegenwoordig breed gedeeld binnen de public health, overigens ongeacht de vraag of men nog een warm gevoel krijgt bij het lezen van het Communistisch Manifest. Virchow en de zijnen hebben ons denken in belangrijke mate beïnvloed om ziekte en gezondheid te plaatsen binnen de bredere context van de maatschappelijke verhoudingen.

Ik wil het nu met u hebben over die andere negentiende eeuwse medicus, de anesthesist John Snow. Snow was de man die in 1854 de waterpomp afsloot in Broad Street en aldus de cholera-epidemie wist te bedwingen die Londen in haar greep had.

De meeste medici in de tijd van Snow waren aanhangers van de miasmatheorie. Deze theorie stelde dat ziekten, ook de cholera, werden veroorzaakt door miasma’s, oftewel kwalijke dampen. Maar: John Snow behoorde tot de contagionisten. De contagionisten geloofden niet in miasma’s, maar dachten dat er specifieke ziekteverwekkers waren. Snow keek heel goed naar het klinische beeld van de cholera. Het leek hem vooral een ziekte van het maagdarmkanaal. Daarom vermoedde hij dat de ziekteverwekker via de mond naar binnen kwam. En dat de ziekteverwekker via de faeces het lichaam verliet. Hij maakte ook aannemelijk dat besmetting kon plaatsvinden zonder direct contact met een cholerapatiënt. Het water van de pomp in Broad Street was namelijk niet vrij van fecaliën. Ik ga nu niet op alle details in, maar hiermee had Snow de belangrijkste kritiekpunten van zijn wetenschappelijke tegenstanders, de aanhangers van de miasmatheorie, gepareerd. Snow constateerde dat het bij de sterfgevallen vooral ging om mensen die hun water haalden bij de pomp in Broad Street. Hij wordt wel als de eerste epidemioloog beschouwd, omdat hij precies het aantal sterfgevallen berekende per 1000 gebruikers en dit vergeleek met hetzelfde getal voor de gebruikers van andere pompen. Maar het gaat me nu vooral om het feit dat Snow niet in het wilde weg ging rekenen, maar zich baseerde op een goed doordachte medische theorie. Ik zal straks laten zien dat wij van zo’n uitgangspunt nog steeds veel kunnen leren, ook heden ten dage bij de bestrijding van diabetes en hart- en vaatziekten.

Jammer genoeg heeft Snow het ultieme bewijs van zijn gelijk niet mogen meemaken. Pas in 1883 toonde Koch de Vibrio Cholerae aan onder zijn microscoop. John Snow was toen al lang dood en begraven.

Wat hebben wij aan deze historische uitstapjes als we ons bezig willen houden met de hedendaagse sociaal-economische gezondheidsverschillen?

Virchow en de zijnen zeiden dat het de taak is van de public health om alle condities in ogenschouw te nemen die de burger ervan weerhouden goed voor de eigen gezondheid te zorgen. Nu hebben wij inmiddels in onderzoek gevonden dat mensen in de lagere sociaal-economische klassen minder gezond leven en dus inderdaad minder goed voor hun gezondheid zorgen dan mensen uit hogere klassen. Er zijn goede modellen ontwikkeld die ons kunnen helpen om het gezondheidsgedrag van mensen te verklaren. Een voorbeeld is het ASE-model, waarbij de A staat voor Attitude, de S voor de Sociale invloed en de E voor de Eigen effectiviteitsverwachting. Het ASE-model stelt dat voorlichting niet voldoende is om mensen te motiveren tot gezonder gedrag. Voorlichting leidt wel tot vergroting van kennis, en dat is meestal wel een noodzakelijke voorwaarde voor gedragsverandering. Maar mensen die weten dat roken dodelijk is, zullen niet om die reden stoppen. Hun houding, hun attitude, moet ook worden beïnvloed. Hun sociale omgeving moet ondersteunend werken. En ze moeten het gevoel hebben dat ze zelf iets kunnen verbeteren in hun kansen op een goede gezondheid. Dat is wat bedoeld wordt met ‘Eigen effectiviteitsverwachting’. Dan pas bestaat er een reële kans dat zij zich gezonder gaan gedragen. Ik wil straks ingaan op de vraag of de ‘Eigen effectiviteitsverwachting’ afhankelijk zou kunnen zijn van de sociale klasse waartoe iemand behoort.

In discussies over het bestrijden van gezondheidsachterstanden beluister ik vaak het volgende. Als we erin slagen om mensen uit lagere sociale klassen zo te beïnvloeden dat zij zich gezonder gaan gedragen, dan krijgen zij uiteindelijk dezelfde kansen op gezondheid als de mensen uit de hogere sociale klassen. Met andere woorden, we kunnen de sociaal-economische gezondheidsachterstanden opheffen als we erin slagen iedereen zo ver te krijgen dat zij zich even gezond gedragen als de rijke bovenlaag van de bevolking. We weten dat het een hele toer is om iedereen zo ver te krijgen, maar hier ligt wel de sleutel tot de oplossing.

De eerste vraag die ik aan de orde wil stellen is de vraag of dit waar is. Er zijn waarnemingen die hier niet helemaal mee in overeenstemming zijn. Ik noem er drie.

De INTERHEART studie was een wereldwijde case control studie onder circa 25.000 mensen uit 52 landen naar risicofactoren voor sterfte aan hartinfarct. Men was vooral geïnteresseerd in risicofactoren waar je invloed op zou kunnen uitoefenen, zoals roken, voeding, fysieke activiteit en gebruik van alcohol. De INTERHEART studie leverde tal van intrigerende bevindingen op. Voor mijn verhaal vond ik de opmerkelijkste dat psychosociale factoren een eigen, onafhankelijke invloed bleken te hebben. Daarbij had men gekeken naar zaken als depressie, ervaren stress en ingrijpende levensgebeurtenissen. Ook was gemeten waar iemand zijn of haar ‘locus of control’ plaatste: binnen zichzelf of buiten zichzelf. Met andere woorden, of iemand het idee heeft zelf veel invloed te hebben op de eigen situatie of zich daarin juist tamelijk machteloos voelt. U ziet ongetwijfeld het verband met de ‘Eigen effectiviteitsverwachting’.

Wat moeten we concluderen uit de INTERHEART studie? Dat stress leidt tot hartinfarcten? Hoe dan? Doordat mensen die aan stress blootstaan, zich ongezonder gedragen, bijvoorbeeld door meer te roken? Hier ligt in ieder geval niet de volledige verklaring, want zoals ik zei, de invloed van de psychosociale factoren was onafhankelijk, dat wil zeggen dat die invloed er ook was nadat men had gecorrigeerd voor verschillen in gedrag. Blijkbaar spelen er andere mechanismen. Psychosociale factoren hebben, los van het feitelijke gedrag, invloed op het cardiovasculaire risico.

Tweede voorbeeld. In de Amerikaanse longitudinale CARDIA studie werd – binnen een subgroep van ruim 750 deelnemers – gevonden dat een lage sociaal-economische positie samenhangt met een verhoogd cardiovasculair risico. Dat verband bleef zichtbaar nadat gecorrigeerd was voor leeftijd, geslacht, etnische achtergrond, fysieke activiteit, body mass index, roken en systolische bloeddruk. De CARDIA-onderzoekers proberen om biologische mechanismen te vinden die de samenhang tussen sociaal-economische positie en het vóórkomen van coronaire hartziekten kunnen verklaren. Ik kom hier aanstonds nog op terug.

Derde voorbeeld. In Engeland wordt al sedert tientallen jaren een beroemde studie naar sociaal-economische gezondheidsverschillen uitgevoerd. Ik doel op de Whitehall studie, een onderzoek onder 18.000 Londense ambtenaren. Deze ambtenaren werden verdeeld in vier sociaal-economische strata. Over een periode van 25 jaar werden de verschillen bestudeerd in sterfte als gevolg van coronaire hartziekten. De sterftekans in de laagste sociaal-economische groep was maar liefst 1,8 maal zo hoog als in de hoogste sociaal-economische groep. De onderzoekers waren benieuwd of dit kwam door verschillen in gedrag. Zij herhaalden daarom hun analyse, maar corrigeerden voor verschillen in de diverse gedragsfactoren. En inderdaad, na deze correctie was het verschil in sterftekans kleiner geworden. Maar de sterftekans in de laagste sociaal-economische groep was nog steeds zo’n anderhalf keer hoger dan  in de hoogste klasse. Dit betekent dat ongeveer een derde van het oorspronkelijke sterfteverschil kon worden verklaard uit verschillen in gedrag. Natuurlijk is dat interessant. Maar minstens zo interessant is de vraag hoe het dan zit met die onverklaarde andere twee derde.

Ik wil deze Engelse cijfers gebruiken voor mijn verhaal over de Nederlandse situatie. En ik wil het niet alleen hebben over verschillen in sterfte aan hart- en vaatziekten, maar ook over verschillen in incidentie, dus in het vóórkomen van hart- en vaatziekten, los van de vraag of men eraan overlijdt. Bovendien is er een verschil in sociale stratificatie tussen Engeland en Nederland. Laat ik dus voorzichtigheidshalve in het vervolg van dit verhaal niet spreken van een verdeling één derde tegenover twee derde, maar van de kleinste helft en de grootste helft. De kleinste helft van de sociaal-economische verschillen in hart- en vaatziekten kunnen we dus verklaren uit bekende risicofactoren, met name uit het gedrag van mensen. De grootste helft van die verschillen kunnen we op dit moment niet verklaren.

Ik hoop dat u mij wilt volgen als ik het thema van de sociaal-economische gezondheidsachterstanden toespits op diabetes en hart- en vaatziekten. Diegenen die weten waar ik mij bij de GGD Den Haag vooral mee heb bezig gehouden, namelijk diabetes bij Hindostanen, zullen hier wel begrip voor hebben. Het gaat overigens niet om een willekeurige keuze. Indertijd hebben wij in de Haagse sterftestudie aangetoond dat juist diabetes en hart- en vaatziekten de grootste bijdragen leveren aan de sociaal-economische sterfteverschillen in de stad.

Laten we ons nu eerst concentreren op die kleinste helft van de cardiovasculaire sterfteverschillen, die verklaarbaar is uit gedrag. Dan gaat het om zaken als bewegingsarmoede, ongezonde eetgewoonten, overgewicht en roken. Zullen we, met goede campagnes van gezondheidsbevordering, dit gedeelte van deze sterfteverschillen uitbannen?

Dat is minder zeker dan menigeen denkt. Zoals gezegd weten we dat mensen uit de lagere sociaal-economische lagen vaker ongezond gedrag vertonen dan mensen uit de hogere sociaal-economische lagen. Maar we weten slechts ten dele hoe dat komt. Als we de ongezonde leefgewoonten aanwijzen als oorzaken van gezondheidsverschillen, dan gaat het mij nu om de vraag wat dan de oorzaken van die ongezonde leefgewoonten zijn. De ‘causes of the causes’, zoals de bekende Engelse epidemioloog Michael Marmot ze noemt. Marmot, overigens een van de belangrijke onderzoekers van de genoemde Whitehall studie, wijst erop dat stressverwekkende levensomstandigheden ongelijk zijn verdeeld over de sociale strata. En dat de mate waarin mensen zelf controle kunnen uitoefenen over hun levensomstandigheden eveneens ongelijk verdeeld is. Het ligt voor de hand dat dit gevolgen heeft voor wat wij eerder noemden de ‘Eigen effectiviteitsverwachting’ van mensen.

Kortom, aan de sociaal-economische verschillen in gezond gedrag liggen sociaal-economische verschillen in levensomstandigheden ten grondslag.

Ik moet onwillekeurig denken aan een bekende tijdgenoot van Virchow en Snow. Ik doel op een revolutionaire filosoof die godsdienst ‘het opium van het volk’ noemde. Godsdienst was datgene waarmee het gewone volk zichzelf als het ware troostte in een kommervol bestaan. In het hiernamaals zou het allemaal beter zijn. Hoe ligt dit heden ten dage? We leven in een geseculariseerde maatschappij en voor de overgrote meerderheid van de bevolking is godsdienst niet meer zo heel belangrijk. Maar heeft men tegenwoordig dan geen troost meer nodig? Wat zouden we vandaag het opium van het volk kunnen noemen? Ik geef een complex van ongezonde leefgewoonten een goede kans op deze titel. Passief hangen voor de televisie, met een sigaretje, een calorierijk blikje frisdrank en een snack of een patatje onder handbereik.

Ja, het is een wrang beeld dat ik hier schets. De maatschappelijke ongelijkheid leidt ertoe dat groepen aan de onderkant van de samenleving ongezonder gaan leven. Tegelijk biedt een liberale economie alle ruimte aan onder meer de tabaks- en voedingsindustrie om geld te verdienen aan deze ongezonde leefgewoonten. Ook als de overheid hier regulerend in optreedt, bijvoorbeeld door een rookverbod in openbare ruimten, is dit dus, binnen een breder kader bekeken, niet meer dan symptoombestrijding. Hetzelfde moet worden gezegd van de meeste campagnes van gezondheidsbevordering, vooral als zij zich beperken tot het bevorderen van gezond gedrag. Voor alle duidelijkheid: hiermee is niet gezegd dat overheidsregulering niet moet of dat gezondheidsbevordering onzinnig is. Integendeel, het zou het toppunt van cynisme zijn indien we deze strategieën zouden verlaten. Maar wij moeten ons bewust zijn van de principiële beperktheid van hun betekenis.

Vergeleken met het negentiende eeuwse opium van het volk, de godsdienst, is het hedendaagse opium van het volk veel schadelijker. Immers, van dat negentiende eeuwse opium werd je niet direct ziek. Het hedendaagse opium echter is, zoals professor Samad Shera het noemde, een massavernietigingswapen. Als de bestaande maatschappelijke verhoudingen mede verantwoordelijk zijn voor de productie en de behoefte tot consumptie van dergelijke vernietigingswapens, dan moet de conclusie luiden dat het bijzonder moeilijk is geworden om gezondheidsachterstanden te bestrijden zonder tegelijk die maatschappelijke verhoudingen aan de orde te stellen. Misschien geldt dit anno 2008 nog wel sterker dan ten tijde van onze inspirator Rudolf Virchow.

Ik wil de maatschappelijke aspecten even laten rusten en me richten op de medisch-wetenschappelijke aspecten. Ik heb u eerder gezegd dat ik parallellen zie in de huidige stand van de medische wetenschap en de tegenstellingen in de negentiende eeuw tussen de aanhangers van de miasmatheorie en de contagionisten. Een belangrijk verschil is wel dat men zich toen beter leek te realiseren dat er nog veel onzeker en onbekend was. Tegenwoordig lijkt wel eens de mening te overheersen dat de medische wetenschap nog slechts enkele details hoeft in te vullen en dat men het meeste wel weet. Toegespitst op diabetes en hart- en vaatziekten vraag ik me af of dat klopt.

Wat weten wij over hetgeen zich in een lichaam afspeelt wanneer het bijvoorbeeld te dik is geworden? In hoeverre stellen zich dan bijvoorbeeld nieuwe evenwichten in? We weten dat zich dan diabetes kan ontwikkelen. Dat is een nieuw soort, onomkeerbaar, evenwicht en een evenwicht tussen aanhalingstekentjes, want wel erg labiel. Maar hoe zit het precies vóór die tijd? Dus als iemand bijvoorbeeld wel een gestoorde glucosetolerantie heeft, maar nog geen diabetes? Of als iemand alleen maar veel te dik is? We weten steeds meer over neurologische en hormonale mechanismen die een rol spelen bij zaken als hongergevoel en gevoel van verzadiging en bij de regulering van ons energieverbruik. Het vetweefsel zelf produceert ook hormonen die in die regulering een rol spelen. Kan het zo zijn dat wanneer iemand eenmaal te dik is, dat de normale reguleringsmechanismen niet meer goed functioneren? Dat er nieuwe metabole evenwichten zijn ontstaan die het erg moeilijk, zo niet onmogelijk maken dat iemand louter op wilskracht een normaal gewicht kan bereiken? Kortom, dat de biologie de beperkende factor is geworden?

We weten het niet, al nemen onze inzichten wel toe. Hier past dus wel enige bescheidenheid als we denken dat we evidence based programma’s kunnen ontwikkelen om overgewicht te bestrijden en fysieke fitheid te bevorderen. Net als bij de bestrijding van de cholera-epidemie hebben we voor de bestrijding van de obesitas-epidemie behoefte aan een goed wetenschappelijk inzicht in de oorzakelijke processen. Kortom, John Snow kan onze tweede inspiratiebron zijn.

Dan nu aandacht voor die grootste helft van de sociaal-economische verschillen in hart- en vaatziekten. Het gedeelte dat we níet kunnen verklaren uit de bekende risicofactoren. En dat dus niet zal verdwijnen, ook niet als we ervoor zouden kunnen zorgen dat iedereen zich net zo gezond gaat gedragen als de hoogste sociaal-economische laag.

Er zijn wetenschappers die hebben nagedacht over de mechanismen die ten grondslag liggen aan deze grootste helft van de sociaal-economische cardiovasculaire gezondheidsverschillen. Onderzoekers van de eerder genoemde CARDIA studie zien een rol voor het parasympathische zenuwstelsel. Via dit deel van het autonome zenuwstelsel wordt in ieder geval de werking van het hart beïnvloed. En zij hebben hierbij sociaal-economische verschillen aangetoond.

De onderzoekers van de eveneens eerder genoemde Whitehall studie schuiven argumenten naar voren die wijzen op een mogelijke rol voor cortisol, ook wel aangeduid als het stresshormoon. Stress zou via de zogeheten hypothalamus – hypofyse – bijnier – as zorgen voor verhoogde cortisolspiegels. Dit zou dan leiden tot het metabool syndroom, een voorstadium van diabetes dat gekenmerkt wordt door insulineresistentie, een vergrote buikomvang,  een verhoogde bloeddruk en een ongunstige samenstelling van de vetten in het bloed.

Deze biologische verklaringen zijn deels nog speculatief. Alweer: we hebben nog onvoldoende wetenschappelijke inzichten. Het lijkt er sterk op dat een lage sociaal-economische positie leidt tot psychosociale spanningen en stress en dat deze op hun beurt biologische reacties oproepen in het lichaam die een verhoogde kans geven op hart- en vaatziekten. En net zoals bij het verhaal over de ‘causes of the causes’ van de aan het gedrag gerelateerde gezondheidsverschillen is het ook hier de vraag of deze gezondheidsverschillen kunnen worden bestreden zonder de onderliggende maatschappelijk verhoudingen erin te betrekken.

Om kort te gaan, ook bij het nadenken over deze nog slecht begrepen grootste helft van de cardiovasculaire gezondheidsverschillen, kunnen Snow en Virchow onze inspirators zijn.

Marmot wijst erop dat het in zijn algemeenheid in westerse samenlevingen niet zo is dat de mensen met een lage sociaal-economische positie onvoldoende materiële welvaart hebben om gezond te kunnen leven. Maar ook indien de materiële welvaart boven een bepaald minimumniveau uitstijgt, is niet aan de voorwaarden voldaan om een optimale gezondheid te bereiken. Mensen die minder controle hebben over hun bestaan, die minder in staat zijn om in de maatschappij te participeren, hebben daarmee levensomstandigheden die leiden tot een slechtere gezondheid. Dit loopt voor een deel via het ongezondere gedrag, en voor een deel via meer directe biologische mechanismen.

Dit betekent dat de public health een alliantie moet onderhouden enerzijds met de sociale en gedragswetenschappen en anderzijds met de ‘medical body of knowledge’, ik zeg het maar even in mijn beste Nederlands. Deze laatste alliantie is misschien in de achterliggende periode wat verwaarloosd.

Als u mij toestaat om op dit moment een uitstapje te maken naar de Hindostanen, dan gelden alle onzekerheden die ik hiervoor noemde misschien nog wel sterker. We weten inmiddels dat gezond gedrag bij deze bevolkingsgroep geen honderd procent garantie geeft tegen het optreden van diabetes en hart- en vaatziekten. We weten dat deze bevolkingsgroep extra risico’s draagt. Ze hebben een fragiel vaatstelsel. Vergeleken met West-Europeanen hebben ze, bij een gelijke body mass index, een hoger percentage lichaamsvet. En al bij de geboorte hebben ze een aantoonbaar verhoogd risico in de zin van een relatief hoog percentage lichaamsvet en een verhoogde insulineconcentratie in het navelstrengbloed. De Hindostanen behoren in meerderheid tot de lagere sociaal-economische klassen in Den Haag, maar hebben blijkbaar daarnaast een verhoogd cardiovasculair en diabetesrisico dat specifiek is voor deze bevolkingsgroep. Overigens vonden wij in Den Haag, althans op jongere leeftijd, een duidelijk verschil in vóórkomen van suikerziekte onder Hindostanen al naar gelang hun sociaal-economische positie. Beneden de leeftijd van vijftig jaar komt onder Hindostanen die in de Schilderswijk en Transvaal wonen, diabetes bijna vier keer zo vaak voor als onder de Hindostanen die in de wat betere wijken wonen.

Ik kom tot de volgende conclusies.

Ten eerste kunnen we de grootste helft van de cardiovasculaire oversterfte in de laagste sociaal-economische klasse niet verklaren uit de bekende risicofactoren, waaronder gedragsfactoren zoals lichamelijke activiteit, voeding en roken. Hoe we deze grootste helft wél moeten verklaren weten we nog onvoldoende.

Ten tweede hebben we onvoldoende inzicht in de sociale mechanismen die de ongelijke verdeling verklaren van ongezond gedrag over de sociaal-economische strata.

Ten derde hebben we onvoldoende inzicht in de biologische mechanismen die ten grondslag liggen aan de diverse aspecten van cardiovasculaire gezondheid, zoals gevoel van honger dan wel verzadiging, adipositas, insulinegevoeligheid et cetera.

Ik ga nog even terug naar de familie Turkdogan in de Haagse Schilderwijk. U hebt vast tijdens mijn beschrijving op verschillende momenten mogelijkheden gezien om tot verbetering te komen. Ik denk ook dat wij die mogelijkheden moeten proberen te benutten. Ik denk ook dat de public health daar essentieel in is. Bijvoorbeeld de jeugdgezondheidszorg, die in mijn ogen een buitengewoon belangrijke rol kan spelen. Niet alleen in de zorgverlening en begeleiding van ouders en kinderen, maar ook als regisseur van de zorg. Ik wil ook dat u mijn verhaal niet misverstaat. Ik heb gewezen op vele beperkingen in onze kennis. Maar dat mag ons niet weerhouden van het aanbieden van interventies waarvan wij weten of waarvan het voldoende aannemelijk is dat zij de familie Turkdogan ten goede komen. En ik weet van creatieve en inspirerende initiatieven op dit gebied. Van jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen. Van huisartsen. Van leerkrachten. Ik noem, als willekeurig voorbeeld, de Haagse sporttuinen. Enkele leerkrachten gymnastiek hebben de handen ineengeslagen om op een braakliggend terreintje in de Schilderswijk iedere middag sport- en spelactiviteiten aan te bieden aan de kinderen van hun basisscholen. Dit vergde en vergt forse investeringen, niet alleen van de kant van de gemeente, maar ook van de scholen die dit betalen en van de betrokken leerkrachten. Maar ze dóen het wel!

Dames en heren, mijn betoog heeft uiteraard alles te maken met de manier waarop ik invulling hoop te geven aan de leerstoel ‘Public health, in het bijzonder de gezondheid van groepen in achterstandsituaties’. De voorgeschiedenis van deze leerstoel is als volgt. Enkele jaren geleden besloot het LUMC om de toenmalige afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde uit te bouwen tot de huidige afdeling Public health en Eerstelijnsgeneeskunde. Hiermee kwam bij het LUMC weer een volwaardige plek voor de discipline Sociale Geneeskunde. In diezelfde periode kwam ZonMw, het grote Nederlandse fonds voor gezondheidsonderzoek, met het programma ‘Academische werkplaatsen Publieke gezondheid’. Doel van dit programma is om een brug te slaan tussen de universiteit en de praktijk van de openbare gezondheidszorg, met name de GGD’en. De toen nog vier, na een fusie inmiddels drie GGD’en in onze regio, TNO Kwaliteit van Leven en het LUMC richtten de Academische Werkplaats Public health Noordelijk Zuid-Holland op. Met succes werd een aanvraag ingediend bij het zojuist genoemde ZonMw-programma. Parallel aan de ontwikkeling van deze werkplaats vestigde de gemeente Den Haag een leerstoel Public health bij het LUMC. Binnen de LUMC-afdeling Public health en Eerstelijnsgeneeskunde is een sectie Public health gevormd, waar ik als bijzonder hoogleraar leiding aan mag geven. Naast mijn 70% aanstelling ten behoeve van de leerstoel, inclusief het coördinatorschap van de werkplaats, blijf ik voor 30% verbonden aan de afdeling Epidemiologie van de GGD Den Haag. Ik heb het voorrecht om als het ware in eigen persoon een deel van de genoemde brug te vormen tussen universiteit en GGD. De leeropdracht ‘Public health, in het bijzonder de gezondheid van groepen in achterstandsituaties’ impliceert onder meer dat ik geacht word om, zij het met andere middelen, de lijn voort te zetten die ik al bij de GGD Den Haag volgde. Er zijn natuurlijk belangrijke verschillen. Een GGD-epidemioloog doet vooral beschrijvend onderzoek. Universitaire onderzoekers zijn vooral geïnteresseerd in meer fundamenteel onderzoek. Bijvoorbeeld naar de oorzaken van het verhoogd voorkomen van bepaalde ziekten bij bepaalde bevolkingsgroepen. En dat is dan weer informatie die nuttig kan zijn bij het ontwikkelen van preventiestrategieën, dus daar kunnen de GGD’en weer hun voordeel mee doen. En de universiteit kan, vanuit een meer gedistantieerde en onafhankelijke positie, een bijdrage leveren aan de evaluatie van preventieve activiteiten, óók die van de GGD’en. Kortom, de academische werkplaats en de leerstoel bieden in mijn ogen uitstekende kansen waarbij het beste van de twee werelden kan worden gecombineerd.

Wat betekent dit alles nu voor het onderwijs en het onderzoek aan het LUMC?

Eerst het onderwijs. De afgelopen jaren hebben een ontwikkeling laten zien waarbij in toenemende mate werd samengewerkt met GGD’en ten behoeve van het onderwijs. Ik doel hierbij niet alleen op gastcolleges, maar ook op de begeleiding van het kleinschalige werkgroeponderwijs door medewerkers afkomstig uit alle drie de GGD’en. Voor de GGD-medewerkers een inspirerende ervaring, voor de studenten een uitmuntende mogelijkheid om rechtstreeks in contact te komen met mensen uit de dagelijkse praktijk van de openbare gezondheidszorg.

Voor de GGD’en is dit tegelijk een diepte-investering om ook in de toekomst juist bij de goede medische studenten interesse te wekken voor functies in de openbare gezondheidszorg.

Natuurlijk komt ook hier de liefde niet van één kant. Het LUMC gaat nascholingen verzorgen voor GGD-medewerkers. Op dit moment zijn wij aan het nagaan wat daarvoor de meest geëigende thema’s en terreinen zijn, waar bij de GGD’en behoefte aan is. Ook dit is een veelbelovend aspect van de academische werkplaats.

Dan het onderzoek. Ik noemde al dat onze werkplaats een aanvraag toegekend heeft gekregen uit het ZonMw-programma Academische Werkplaatsen. Daarnaast zijn uit diverse andere bronnen subsidies verkregen. Al met al spreken we inmiddels van vijf lopende promotietrajecten, of misschien zes, afhankelijk van een nog te verkrijgen deelfinanciering. Al deze onderzoeken zijn gebaseerd op behoeften die geformuleerd zijn door medewerkers van de drie betrokken GGD’en. En dan praat ik niet alleen over epidemiologen, maar ook over gezondheidsbevorderaars, infectieziekteartsen en jeugdartsen.

Al voor de opbouw van de sectie Public health had de LUMC-afdeling Public health en Eerstelijnsgeneeskunde twee prioritaire velden benoemd, te weten de Ouderengeneeskunde en de Preventie. Hier kan de sectie Public health natuurlijk uitstekend bij aansluiten. Een voorbeeld. Twee promovendi ontwikkelen en testen een programma voor preventief gezondheidsonderzoek voor ouderen. Dit zal onder meer leiden tot afgewogen inzichten in de voors en tegens van zogeheten Consultatiebureaus voor Ouderen.

Ik zal niet alle lopende projecten bespreken. Ik wil twee aspecten naar voren halen: de invulling van de leeropdracht en de samenwerking met andere medische disciplines.

De invulling van de leeropdracht, ik zei het al, impliceert onder meer een bepaalde vorm van voortzetting van mijn werk bij de GGD Den Haag. Zo zullen twee medewerkers van de afdeling Epidemiologie van deze GGD promoveren op onderzoek naar de gezondheid van niet-westerse allochtonen. Beide projecten zijn meteen voorbeelden van samenwerking met klinische disciplines. In het ene onderzoek staat de vitamine D status centraal van niet-westerse allochtonen. In dit onderzoek werken we onder meer samen met het EMGO-instituut en de afdeling Endocrinologie van de Vrije Universiteit. In het andere onderzoek wordt nagegaan wat de mogelijke invloed is van de omstandigheden tijdens de zwangerschap van Hindostaanse vrouwen, op het verhoogde risico op diabetes en hart- en vaatziekten van hun nageslacht. In dit onderzoek werken we onder meer intensief samen met Vasculaire Geneeskunde en met de afdeling Verloskunde van het LUMC. Daarnaast werken we samen met de Universiteit van Southampton, de bakermat van de achterliggende, zogeheten ‘fetal origins’ theorie. De Universiteit van Southampton heeft in India onderzoek uitgevoerd naar de invloed van fetal origins waar wij met ons Haagse onderzoek erg goed bij kunnen aansluiten.

Zowel de lichamelijke als de geestelijke gezondheid van niet-westerse allochtonen zal onderwerp van studie zijn in het kader van de leerstoel. Wat betreft de geestelijke gezondheid denk ik natuurlijk meteen aan de bevindingen van de GGD Den Haag, namelijk dat Turkse en Hindostaanse jonge vrouwen buitengewoon vaak een poging tot zelfdoding ondernemen.

Tegelijkertijd moeten we niet vergeten dat er ook autochtone groepen in achterstandsituaties bestaan. Als ik weer mag putten uit mijn werk bij de GGD, moet ik bijvoorbeeld denken aan het onderzoek naar overgewicht onder Haagse schoolkinderen. Bij onderverdeling naar woonwijk sprong de witte achterstandswijk Duindorp hier extreem ongunstig uit. Het hedendaagse opium van het volk vindt blijkbaar ook slachtoffers onder autochtone Hagenezen, en al op jonge leeftijd.

U merkt het, de leerstoel floreert dankzij de academische werkplaats en de werkplaats floreert dankzij de leerstoel. En dat is ook de bedoeling. Bij alle promotieonderzoeken zijn GGD-medewerkers betrokken. De werkplaats is dus niet alleen samenwerking, maar ook een vorm van opleiding van GGD-medewerkers.

Natuurlijk richt de leerstoel zich ook op andere onderwerpen dan diabetes en hart- en vaatziekten. Bovendien komt via de academische werkplaats input van de drie deelnemende GGD’en. Om dit te faciliteren zijn binnen de werkplaats themagroepen gevormd op de terreinen Infectieziektebestrijding, Gezondheidsbevordering, Openbare Geestelijke Gezondheidszorg en Jeugdgezondheidszorg, met binnen deze laatste themagroep een bijzondere positie voor TNO Kwaliteit van Leven. Op al deze terreinen zijn en worden onderzoeksprojecten ontwikkeld en zullen nieuwe onderzoeken ontwikkeld worden. Het zal u duidelijk zijn geworden dat ik daarbij graag samenwerking nastreef met de andere afdelingen van het LUMC en overigens ook met andere onderdelen van de Universiteit Leiden. In het bijzonder noem ik de Faculteit der Sociale Wetenschappen, waarmee al toenemend samengewerkt wordt.

De confrontatie van de universitaire wereld en de GGD-wereld leidt tot interessante ontwikkelingen, heb ik gemerkt. Zo komt binnen het LUMC het denken over een onderwerp als ‘de gezondheid van groepen in achterstandsituaties’ nu geleidelijk tot ontwikkeling. Omgekeerd zie ik mogelijkheden om de nauwe verbinding die binnen de LUMC-afdeling Public health en Eerstelijnsgeneeskunde bestaat tussen de eerstelijnsmensen en de public health-mensen te vertalen naar de praktijk. Bijvoorbeeld door nauwere samenwerkingsrelaties tot stand te brengen tussen GGD’en en eerste lijn. Als afsluiting van mijn schets van de plannen met de leerstoel wil ik hier graag een lans voor breken. Want naar mijn overtuiging liggen hier nog veel onbenutte kansen om te komen tot een veel krachtiger preventie, met name voor de zogeheten ‘moeilijk bereikbare groepen’. Een sluitende preventieketen kan leiden tot preventie die echt iedereen ten goede komt, ook de groepen in achterstandsituaties. Pas dan kunnen we spreken van preventie zonder aanzien des persoons.

Ik kom tot een afronding. Ik wil graag de mensen bedanken die ervoor hebben gezorgd dat ik hier sta. Om te beginnen het College van Burgemeester en Wethouders van de gemeente Den Haag dat aan de academische werkplaats deze leerstoel koppelde. Ik geloof niet dat er veel gemeentebesturen in Nederland zijn die voldoende visionair zijn om zoiets te doen. Het College van Bestuur van de Universiteit Leiden en de Raad van Bestuur van het LUMC hebben dit voorstel willen volgen en hiermee een einde gemaakt aan een periode van twintig jaar waarin Leiden geen leerstoel had op het brede terrein van de Sociale Geneeskunde.

Ik weet dat ik mensen tekort doe als ik me nu even concentreer op drie personen, twee van het LUMC en één van buiten. Hooggeleerde Van der Wal, beste Gerrit, hooggeleerde Klasen, beste Eduard, hooggeleerde Assendelft, beste Pim, ik zal het gehoor de details besparen, maar zonder jullie geloof in deze leerstoel en in mij was dit allemaal niet tot stand gekomen.

Beste, al dan niet hooggeleerde, leden van het Curatorium, Pim Assendelft, Ton van Dijk, Rudi Westendorp en Mark Waterman, jullie zijn verantwoordelijk voor het toezicht op de leerstoel. Ik ben heel blij met de stimulerende wijze waarop jullie dat doen.

Dat men de keuze op mij heeft laten vallen voor deze leerstoel beschouw ik als een groot compliment voor de GGD Den Haag en in het bijzonder de afdeling Epidemiologie. Met de collega’s van deze afdeling heb ik veel onderzoek mogen doen naar de gezondheid van groepen in achterstandsituaties. Zonder anderen tekort te willen doen noem ik twee mensen die er al werkten toen ik in 1995 begon, Irene Burger en Hein Struben. Hein, je hebt deze dag niet mee mogen maken. Wat hád ik je vandaag graag nog één keer horen zeggen: ‘Barend, joh, pétje af, hoor!’

Veel zorgverleners in achterstandswijken in Den Haag hebben met hun initiatieven belangrijk bijgedragen aan het GGD-werk waar ik het over had. Ik noem geen namen, het zouden er misschien ook te veel zijn, maar ik bedank jullie wel en hoop nog veel samen te werken.

Lieve zussen en broer, fijn dat jullie hier zijn. Wat jammer dat onze ouders deze dag niet meer meemaken. Wat zouden ze trots zijn geweest. En pa zou ook vast weer de continuïteit hebben gezien, de rode draad. Bijvoorbeeld tussen zijn baan als leraar en mijn baan als hoogleraar.

Ik wil mijn vrienden bedanken die me door alle jaren zijn blijven steunen, tot en met het meedenken over de inhoud van deze oratie.

Jeannette, Mats en Juun, jullie zijn mij al die jaren fantastisch tot steun geweest. Vooral in de eerste twee jaar van mijn werk bij het LUMC is jullie geduld soms aardig op de proef gesteld. Ik dank jullie vooral dat jullie dat hebben willen opbrengen voor mij.

Ik heb gezegd.

Geraadpleegde literatuur

Rosen G. A History of Public health. Baltimore and London: The Johns Hopkins University Press 1958 / 1993

Houwaart ES. De hygiënisten. Artsen, staat & volksgezondheid in Nederland 1840 – 1890. Groningen: Historische Uitgeverij 1991

Marmot M. Status syndrome. London: Bloomsbury 2004

Rosengren A, Hawken S, Ounpuu S, Sliwa K, Zubaid M, Almahmeed WA, Blackett KN, Sitthi-amorn C, Sato H, Yusuf S, for the INTERHEART investigators. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:953-62

 

Sloan RP, Huang MH, Sidney S, Liu K, Williams OD, Seeman T. Socioeconomic status and health: is parasympathetic nervous system activity an intervening mechanism? Int J Epidemiol 2005;34:309-15

 

Valassi E, Scacchi M, Cavagnini F. Neuroendocrine control of food intake. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2008;18:158-68