Prof. dr. W.J.J. Assendelft

5 november 2004


TEKST VAN DE ORATIE


Eigen - Wijs
Kwaliteitsbeleid en onderzoek, voor de huisarts van de toekomst

Rede uitgesproken door prof. dr. W.J.J. Assendelft, bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar in de huisartsgeneeskunde op 5 december 2004.


Mijnheer de Rector Magnificus, waarde toehoorders,

Misschien moeten hoogleraren huisartsgeneeskunde vanwege de vanzelfsprekendheid en breedte van hun vak voortaan ontheven worden van het uitspreken van een inaugurele rede. 

U bent hier in de zaal namelijk allemaal al ervaringsdeskundige. Iedereen in Nederland staat bij een huisarts ingeschreven. 
U heeft hierdoor altijd direct, drempelloos toegang tot zorg. En volgens de meest recente cijfers is driekwart van u het afgelopen jaar bij de huisarts langsgeweest. En wat vond u daar nu van? Welnu, volgens recent onderzoek van het NIVEL bent u tevreden tot zeer tevreden over uw huisarts, u kunt er meestal snel terecht en 96% van de klachten waarvoor u bij de huisarts komt handelt de huisarts, de praktijkverpleegkundige of de assistente zelf af. De zorg en betrokkenheid van de huisarts wordt, zo blijkt uit dit onderzoek, zeer gewaardeerd.

En toch is er kritiek. 
De vanzelfsprekendheid van de positie van de huisarts wordt door politici en zorgverzekeraars openlijk ter discussie gesteld. Er worden vragen gesteld als: Moet een patiënt wel altijd eerst langs de huisarts voordat hij naar een specialist of fysiotherapeut gaat? Kan de kwaliteit van de huisartsenzorg niet wat beter? Kan het niet wat efficiënter? En dan wordt vooral bedoeld goedkoper.

Tegenwoordig kijken ouders en vrienden soms geschrokken op als een medisch student vertelt huisarts te willen worden. 
Verkeert de huisartsgeneeskunde in een crisis? Mijn antwoord hierop luidt volmondig NEE. De huisarts is een rotsvast kenmerk van de Nederlandse samenleving. De belangstelling voor het huisartsenvak onder medisch studenten is de afgelopen jaren bijvoorbeeld onveranderd, zo rond de 20% heeft het als eerste keuze. De huisartsen hebben helaas het crisisbeeld deels over zichzelf afgeroepen door soms iets te vaak en te luidruchtig de noodklok te luiden. Daarnaast is het ook een geval van de tijdsgeest, waarin in hoge mate niet-medische motieven het gezondheidszorgbeleid bepalen. Dat laatste is niet vreemd met een minister van VWS die in het vorige kabinet staatssecretaris op Financiën was.

U merkt het: ik ben toch maar met mijn oratie begonnen. Ik kon u natuurlijk ook niet teleurstellen nu u net een plaatsje op die harde banken hebt bemachtigd.
De meeste inaugurele redes in de geneeskunde beginnen met een stukje historie. Sommigen gaan terug tot Hippocrates en Galenus, en in Leiden is een verwijzing naar Boerhaave zeker op zijn plaats. In huisartsgeneeskundige redes is de Woudschotenconferentie uit 1959, waarin een definitie van de huisartsgeneeskunde werd geformuleerd, duidelijk favoriet. De eruditie van enig historisch besef staat buiten kijf. 
Toch wil ik in deze rede vooral stilstaan bij het heden en de toekomst. Vrijwel dagelijks staan in de kranten nieuwe plannen die de huisartsgeneeskunde in de kern raken. En niet alleen de huisarts, maar ook u als patiënt.

Graag zou ik u in deze rede willen vertellen over de eigenheid van het vak en de betekenis van de huisarts in de gezondheidszorg, in de context van een veranderende samenleving. Daarnaast wil ik u een kijkje geven in de wetenschappelijke basis van het spreekuurconsult. 

Eerst komt aan de orde hoe de huisartsenzorg er momenteel uitziet en hoe zij zich in de toekomst zal ontwikkelen (met andere woorden: “waar staan we voor?”). 
Daarna wil ik het hebben over het kwaliteitsbeleid van huisartsen, met name de richtlijnontwikkeling en de onderbouwing daarvan door middel van wetenschappelijk onderzoek. 
Tenslotte wil ik graag iets zeggen over het studentenonderwijs, waarin de huisarts als docent onmisbaar is, en over de huisartsenopleiding, naar mijn mening het “opleidingslaboratorium voor de Arts van Straks”.

Hoe ziet de huisartsgeneeskunde er nú uit?

Een recente definitie uit het rapport Toekomstvisie Huisartsenzorg van 2002 omschrijft huisartsenzorg als persoonsgerichte, integrale, continue en toegankelijke zorg. Dat is een hele mond vol. Huisartsenzorg is vooral toegesneden op de behoeften en mogelijkheden van de individuele patiënt. Daarbij werkt de huisarts van oudsher vraaggericht: de hulpvraag van de patiënt is het uitgangspunt van de zorg. 
Het concept continue zorg houdt in dat deze duurzaam is en zich uitstrekt over langere periodes in het leven. Vroeger werd vaker de term “levensloopgeneeskunde” gebruikt. Continue zorg betekent ook dat de zorg beschikbaar is gedurende het hele etmaal, 7 dagen per week. Dat deze zorg niet meer door één en dezelfde huisarts kan worden geleverd is evident. Tegenwoordig wordt bijvoorbeeld de zorg buiten kantooruren vrijwel in het hele land vanuit centrale huisartsenposten geregeld. 

Het zal niemand zijn ontgaan dat de manier waarop de huisarts zorg verleent de afgelopen jaren is veranderd, de huisartsenposten zijn daar al een voorbeeld van. 
Vroeger was de huisarts vooral een mannelijke, solistisch werkende arts, die door zijn vrouw als telefonische achterwacht en als assistente aan de balie werd bijgestaan. De afgelopen jaren zien we een schaalvergroting: veel huisartsen gaan in een duopraktijk of groepspraktijk onder één dak zitten. Het percentage solisten is tussen 1993 en 2003 in 10 jaar tijd van 52% teruggelopen tot 39%. Het aantal huisartsen in een groepspraktijk is in dezelfde periode opgelopen van 17 tot 29%. Deze tendens zal zich verder voortzetten. Want volgens de laatste peiling onder praktijkzoekende huisartsen wil minder dan 4% nog als solist werken. 
De groepspraktijken zitten ook steeds vaker onder één dak met andere hulpverleners, zoals maatschappelijk werkers, gezondheidspsychologen, fysiotherapeuten, oefentherapeuten en psychiatrisch verpleegkundigen. 

Steeds meer huisartsen willen parttime werken, blijft er wel voldoende continuïteit over dan?
Driekwart van de recent afgestudeerde huisartsen wil part-time werken. Van de vrouwen wil 92% parttime werken, van de mannen 58%. De komende jaren zal het percentage vrouwelijke huisartsen groeien van 25% in 2000 naar vermoedelijk 45% in 2010. Het percentage parttimers zal hierdoor waarschijnlijk verder toenemen. 
Volgens sommigen is dit een serieuze bedreiging van de eerder genoemde continuïteit van zorg. In de praktijk en uit mijn eigen ervaring als parttimer blijken patiënten echter vaak goed te weten wanneer de huisarts, die ze voor hun specifieke probleem willen spreken, aanwezig is. Daarnaast kunnen het elektronisch patiëntendossier en gestructureerd overleg de gegevensoverdracht ondersteunen. En steeds meer patiënten stellen het ook op prijs om af en toe eens een andere huisarts te zien, mits in een vast samenwerkingsverband en mits het beleid wordt afgestemd. 

Ook de taakinvulling en functieopvatting van de huisarts veranderen. 
De zorgvragen worden steeds complexer, en de huisarts kan niet persoonlijk álle zorg bieden waar de patiënt om vraagt. De patiënt is ook mondiger geworden en stelt hogere eisen, mede door de toegenomen mogelijkheden. Patiënten zijn meer bereid om ver te reizen voor een specialist die hun aandoening het best kan behandelen of waar de wachtlijst korter is. In de nieuwe Functie- en taakomschrijving van het Nederlands Huisartsen Genootschap en Landelijke Huisartsen Vereniging wil de huisarts wil graag de rol van spil en vooral ook gids in de gezondheidszorg vervullen. De huisarts adviseert, verleent zelf zorg, betrekt de patiënt bij het maken van keuzes en bemiddelt als andere hulpverlening noodzakelijk is. De basis hiervoor ligt in de opleiding, waar vraagverheldering, probleemoplossend vermogen en een kritische en onafhankelijke oordeelsvorming centraal staan.

Daarnaast kan en zal de huisarts zich ook verder specialiseren. 
Hierbij kan gedacht worden aan speciale, intensieve zorg voor patiënten met diabetes of astma patiënten; het lezen van elektrocardiogrammen; inspuiten van spataders; speciaal sportgeneeskundig advies; of specifieke zorg voor gericht op ouderen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft om deze reden de afgelopen jaren samen met de universiteiten diverse kaderopleidingen opgestart. Een specialisatie komt beter tot zijn recht als huisartsen in grotere verbanden samenwerken. Een dergelijke huisarts-specialist kan:

  • namens de groep een regulier contact met de specialisten op het betreffende aandachtsgebied onderhouden
  • andere huisartsen adviseren
  • samen met de “eigen” huisarts een patiënt medebehandelen 
  • en kan verrichtingen uitvoeren waarvoor bijzondere ervaring nodig is.

Zo ontstaat er dus een variatie in het aanbod van de samenwerkende huisartsen en andere eerstelijns hulpverleners. 
Allereerst is er het basispakket zorg voor aandoeningen en vragen waarvoor de patiënt mag verwachten dat iedere huisarts die kan afhandelen. Dit staat niet ter discussie. Voorbeelden hiervan zijn de behandeling van hoge bloeddruk, hoofdpijn of het inbrengen van een spiraaltje. Het basisaanbod is voor een belangrijk deel beschreven in huisartsgeneeskundige richtlijnen, waarover later meer.
Ook krijgt iedere huisarts er taken bij omdat patiënten steeds korter in het ziekenhuis opgenomen worden en relatief ingewikkelde zorg thuis geleverd wordt. Een infuusbehandeling thuis is momenteel geen bijzonderheid meer, de zogenaamde “ziekenhuisverplaatste zorg”.
Daarnaast zullen genoemde huisarts-specialisten hùn deel van de meer specialistische zorg leveren.
Tenslotte zijn er ook aandoeningen waarvoor de huisarts een deel van de zorg of nazorg levert, en de specialist medebehandelaar is, zoals bij slecht in te stellen diabetes of palliatieve zorg bij carcinoompatiënten.

Niet alleen het werk van de huisarts zelf zal veranderen, maar ook het werk van de anderen in de huisartsenpraktijk. 
Al langer wordt een deel van het uitvoerende werk door de praktijkassistente gedaan, zoals de uitstrijkjes, oren uitspuiten, griepvaccinaties of het wrattenspreekuur. Voor de klagers onder u: daarom staat dus af en toe het antwoordapparaat aan als u de praktijk belt.

Maar naast de assistente is recent een andere hulpkracht in de praktijk gekomen, de praktijkverpleegkundige, ook wel praktijkondersteuner genoemd. Deze wordt vooral ingezet bij de zorg voor chronische ziekten, zoals diabetes of astma. Bij evaluatieonderzoek valt echter op dat dit niet echt leidt tot vermindering van de werkdruk bij de huisartsen. Blijkbaar wordt er door de inzet van de praktijkverpleegkundigen meer en wellicht betere zorg geleverd, maar wordt niet veel werk uit handen genomen. De huidige taakdelegatie lijkt dus geen afdoende oplossing voor het toenemende capaciteitsprobleem. Er zal dus verder moeten worden nagedacht. 

Als u het rijtje van de belangrijkste contactredenen bij de huisarts bekijkt dan valt op dat dit veelal relatief eenvoudige te diagnosticeren en behandelen aandoeningen zijn: bovenste luchtweginfecties, de anticonceptiepil, hoge bloeddruk, schimmelinfecties, urineweginfecties, lagerugpijn, oorsmeer en kaakholteontsteking. Het ligt dan voor de hand om de komende jaren verder na te gaan op welke manier andere gezondheidswerkers in de eerste lijn dit soort veel voorkomende aandoeningen, onder supervisie van de huisarts, kunnen behandelen.

Niet onbelangrijk zijn de preventieve activiteiten door de huisarts. 
Daar wordt de huisarts vaak op aangesproken. De gedachte is dat de huisarts hiervoor bij uitstek geschikt is, omdat er geregeld contact is met vrijwel alle patiënten in de praktijk. Zo kan dan aan een consult diverse preventieve activiteiten worden gekoppeld. Daarnaast is bekend dat screeningsactiviteiten wanneer deze actief binnen de huisartsenpraktijk plaatsvinden meer succes hebben. Bijvoorbeeld bij de baarmoederhalsscreening was de opkomst wanneer de huisarts de uitnodiging verstuurde 15% hoger dan wanneer de GGD daarvoor zorgde. Soortgelijke prestaties werden ook gevonden bij screening op dragerschap bij cystic fibrosis (taaislijmziekte). 

Een probleem is dat het verlanglijstje van de diverse samenwerkingspartners en belanghebbenden wat betreft preventieve activiteiten door de huisarts zo langzamerhand wel erg lang is geworden, waarbij de belastings- en capaciteitsproblemen die dit met zich kan meebrengen meestal onderbelicht blijven. De huisarts zou bijvoorbeeld: 

  • bij iedereen boven een bepaalde leeftijd af en toe de bloeddruk en het glucosegehalte moeten meten; 
  • vrouwen in de vruchtbare leeftijd bij herhaling moeten wijzen op risico-gedrag dat nadelig kan zijn voor een zwangerschap; 
  • een consultatiebureau voor ouderen moeten beginnen; 
  • in de wachtkamer een screeningsvragenlijstje naar depressie moeten uitdelen; 
  • in vrijwel ieder consult moeten vragen naar alcoholgebruik; 
    Ik kan met gemak deze lijst met 10 minuten spreektijd uitbreiden. Dat zal ik niet doen.

De vraag is of dit soort preventie-activiteiten in de huidige praktijkorganisatie wel te doen is. Aan de meeste preventieve activiteiten zit namelijk ook een vervolgtraject en soms jarenlange behandeling vast. Daarnaast is de effectiviteit, kosten-effectiviteit, haalbaarheid en de acceptatie door de patiënt voor veel van de voorgestelde preventieactiviteiten niet wetenschappelijk onderzocht. Wanneer u met een ingegroeide teennagel of voetschimmel bij de huisarts komt zult u er mogelijk ook van opkijken als deze terloops ook uw lichaamsbeweging, alcoholgebruik en geheugen ter sprake brengt.

Wanneer er wèl onderzoek naar de opbrengst van preventie is gedaan dan vallen de resultaten vaak tegen: er moeten vaak heel veel patiënten worden gescreend om ervoor te zorgen dat er eentje baat bij de preventie heeft. Dan moeten er vragen bij uitvoerbaarheid en kosten-effectiviteit worden gezet.

Er is op dit gebied duidelijk nog veel onderzoek nodig. Ik ben, ondanks mijn bedenkingen, van mening dat de huisartsenpraktijk bij geselecteerde en goed onderzochte indicaties een geschikte plek is om succesvol en doelmatig preventieactiviteiten uit te voeren. Voor nieuwe preventieve activiteiten is echter extra vergoeding of extra ondersteuning noodzakelijk, zoals dat nu al het geval is bij de screening op baarmoederhalskanker en de griepvaccinatie. 

Ik heb hopelijk voldoende toegelicht dat de huisarts nu en in de toekomst een belangrijke rol heeft en zal blijven houden. De krachtige profilering van de beroepsgroep is mede te danken aan een doordacht en gebalanceerd kwaliteitsbeleid. 
Hierin speelt mijn vorige werkgever het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) een sleutelrol, met name door de ontwikkeling en implementatie van richtlijnen. In 1989 maakte het NHG haar eerste richtlijn, NHG-Standaard genoemd. Vier jaar later werd reeds de dertigste standaard gepubliceerd. 

In een NHG-Standaard worden over een concrete klacht of aandoening de diagnostiek en behandeling op praktische wijze beschreven, zoveel mogelijk gebaseerd op goed uitgevoerd wetenschappelijk onderzoek (ofwel ‘evidence-based’). Bij de NHG-Standaard wordt een handzaam samenvattingskaartje geleverd, dat tijdens het consult kan worden geraadpleegd. Momenteel zijn er zo’n 80 standaarden die tenminste 60% van de klachten in de huisartsenpraktijk dekken. 

De NHG-Standaarden hebben een groot draagvlak binnen de beroepsgroep en de huisartsenopleiding. Ongeveer 90% gebruikt de samenvattingskaartjes regelmatig in de praktijk of op de huisartsenpost. Dat is een ongekend hoog succes voor richtlijnen, omdat uit onderzoek is gebleken dat de acceptatie en het gebruik van richtlijnen meestal moeizaam verloopt.

De meeste specialistenverenigingen zijn nu ook actief op gebied van evidence-based richtlijnontwikkeling. Dat doen zij soms monodisciplinair, net als de huisarts, en soms in multidisciplinair verband, bijvoorbeeld bij de richtlijnen die door het Kwaliteitsinstituut CBO worden begeleid. Daarin hebben vaak ook de huisartsen zitting, als het een onderwerp betreft dat ook de huisarts aangaat en dat is best vaak. Door hun langdurige ervaring en deskundigheid op het gebied van richtlijnen zijn de huisartsen vaak belangrijke dragers van dergelijke multidisciplinaire richtlijnen.

In het kader van toenemende bezuinigingen staat de richtlijnontwikkeling op dit moment onder druk. Richtlijnorganisaties zullen meer moeten gaan samenwerken. Waarom niet alleen maar multidisciplinaire richtlijnen dan? En waarom dan toch nog aparte NHG-Standaarden? Daar zijn diverse redenen voor.

Ten eerste, verschilt bij de huisarts de aard van een gezondheidsklacht en de kans op een ernstige achterliggende aandoening van wat een specialìst die bij zijn patiënten ziet. De huisarts filtert als het ware de patiënten uit die hij wil of moet verwijzen. Patiënten die worden verwezen zijn patiënten die niet op de eerste of tweede keuze van een therapie reageren, of bijvoorbeeld een grotere kans hebben op een ernstige of zeldzame aandoening, of waarbij de diagnose niet zo makkelijk te stellen is. Slechts in 2,5% van de consulten besluit de huisarts de patiënt naar een medisch specialist te verwijzen. Huisartsen en specialisten kijken dus door hun opleiding en hun persoonlijke ervaring ieder voor zich door een verschillend gekleurde bril naar dezelfde soort aandoening. 
Een huisarts denkt bij een gezwollen lymfeklier in de hals allereerst aan een keelontsteking, terwijl de specialist eerst kanker wil uitsluiten. En beiden hebben vanuit hun persoonlijke perspectief waarschijnlijk gelijk. 

Ten tweede, over de effectiviteit van verschillende behandelingen wordt op basis van vaak hetzelfde onderzoek door huisarts en specialist verschillend gedacht. Het is echt niet eenvoudig om te bepalen of wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd vanuit de specialistische setting ook op de huisartsenpraktijk toepasbaar is. Huisartsen lijken zich daarvan beter bewust te zijn dan specialisten.

Idealiter zou dus voor iedere aandoening in zowel de huisartsenpraktijk als in het ziekenhuis onderzoek moeten worden gedaan. Helaas is er vaak alleen onderzoek uit het ziekenhuis beschikbaar. En dat heeft implicaties.

Bij diagnostisch onderzoek is het allereerst de vraag of de testeigenschappen (uitgedrukt in sensitiviteit en specificiteit) wel hetzelfde zijn in verschillende patiëntengroepen. 
Bovendien wordt de uitkomst voor de patiënt, uitgedrukt in de voorspellende waarde van de test, mede bepaald door de voorafkans op een aandoening. Is die kans klein, zoals in de huisartsenpraktijk, dan zal ook de voorspellende waarde van de test laag zijn. Zelfs bij een positieve testuitslag is dan dus de kans op een ziekte klein. Reden om vaker een bepaalde test in de huisartsenpraktijk niet aan te bevelen, terwijl dat voor de patiënten die naar het ziekenhuis zijn verwezen wel het geval kan zijn.

Datzelfde geldt ook voor een therapeutische interventie. 
De associatiemaat (uitgedrukt in relatief risico of odds ratio) is vaak constant over verschillende patiëntenpopulaties bij huisarts of specialist, maar de uiteindelijke uitkomst voor een patiënt wordt bepaald door de absolute kans op een ongunstige uitkomst. Daardoor is de absolute risicoreductie en het daaruit afgeleide “number-needed-to-treat” (het aantal patiënten dat met het nieuwe middel moet worden behandeld om 1 extra genezing te krijgen) tussen patiëntenpopulaties altijd verschillend. In vergelijking met een specialist moet een huisarts vaak veel meer mensen behandelen om effect te zien.
Om te weten in welke mate patiënten bij de huisarts verschillen van patiënten bij de specialist moeten we betrouwbare cijfers hebben over het vóórkomen van bepaalde aandoeningen in zowel patiënten in de huisartsenpraktijk als het ziekenhuis. Die getallen ontbreken vaak. En artsen blijken die kansen zelf moeilijk betrouwbaar te kunnen schatten. Daar is dus apart onderzoek voor nodig: prevalentie-onderzoek en prognostisch onderzoek. 

We hadden het nog steeds over de noodzaak van huisarts-specifieke richtlijnen. Een derde reden hiervoor is dat de praktijkvoering van huisartsen en specialisten fundamenteel verschillend is. 
De huisarts heeft veel minder diagnostische mogelijkheden en ondersteunend personeel tot zijn beschikking. Die heeft hij ook niet zo nodig, omdat de huisarts de kennis heeft over de achtergrond van de patiënt en vaak ook de factor tijd bij de diagnose kan inzetten. Veel aandoeningen en klachten gaan met uitleg en met een eenvoudige behandeling weer over. Wat niet binnen een veilige geachte periode van afwachten overgaat, kan alsnog worden verwezen. Ik herinner u er nog even aan dat de huisarts op deze manier zelf 96% van de problemen afhandelt, slechts 4% wordt dus verwezen, waarvan weer iets meer dan de helft naar de specialist. 

Ik begrijp het als de specialisten onder u nu nerveus worden. Afwachten, zonder diagnose …? Dat zijn geen vertrouwenswekkende gezichtspunten. Laten we een voorbeeld nemen, nogmaals over gezwollen lymfeklieren. Williamson heeft in 1985 in de huisartsenpraktijk 249 patiënten met gezwollen lymfeklieren gemiddeld 15 maanden gevolgd. Bij de meeste patiënten werd diagnostisch onderzoek gedaan dat gewoonlijk in Nederland ook door de huisarts kan worden uitgevoerd of aangevraagd. Bij tweederde werd geen echte diagnose gesteld, ongeveer eenderde had een bevestigde onschuldige, behandelbare aandoening zoals een luchtweginfectie, lokale huidinfectie of een insektenbeet. Twee van de 249 patiënten, dus minder dan 1%, hadden een maligniteit. Die werden meteen bij het eerste bezoek aan de huisarts al vermoed, op basis van het bekende “pluis-niet pluisgevoel” van huisartsen. Alle andere behandelbare aandoeningen werden binnen een acceptabele termijn gediagnosticeerd, met een afwachtend beleid.
Ik weet zeker dat de gezondheidszorg in korte tijd zal vastlopen en onbetaalbaar wordt als de huisarts zijn diagnostisch en therapeutisch beleid volgens specialistische richtlijnen zou uitvoeren.

Ik zei het al: er is behoefte aan onderzoek in de huisartsenpraktijk. 
Ingewijden zullen direct de vraag stellen wat huisartsgeneeskundig onderzoek dan eigenlijk is, want je kunt daar op verschillende manieren naar kijken. Ik wil het vooral hebben over onderzoek dat door huisartsen wordt uitgevoerd en onderzoek dat bij huisartsen in de praktijk wordt uitgevoerd. 

In maart 2003 was er in Kingston in Canada een conferentie van zo’n 100 huisartsgeneeskundig toponderzoekers die gezamenlijk een onderzoeksagenda voor de internationale huisartsenorganisatie WONCA wilden opstellen. Het eigen karakter van huisartsgeneeskundig onderzoek werd door diverse sprekers ingeleid aan de hand van allerlei ingewikkelde concepten en schema’s. 

Op de tweede dag van de conferentie werden de aanwezigen echter ernstig terechtgewezen door Richard Horton, de hoofdredacteur van het toonaangevende internationale tijdschrift the Lancet. Hij riep de aanwezigen op om wat minder te navelstaren en de boodschap vooral eenvoudig te houden. Dat was de manier om de competitie met andere beroepsgroepen aan te gaan, niet door allerlei ingewikkelde theorieën te bedenken. Nederland werd door hem overigens als voorbeeld gebruikt van een land waar de huisartsgeneeskunde goed mee kan komen met de rest van het medische onderzoek. 

Toch is het niet eenvoudig om de eerder genoemde specifieke kenmerken van huisartsenzorg goed te onderzoeken. Contextgerichtheid, laagdrempeligheid en continuïteit van zorg zijn niet bepaald begrippen die eenvoudig zijn te operationaliseren of simpel zijn over te brengen aan bijvoorbeeld referenten van subsidiefondsen. Wat meezit is dat de subsidiefondsen voor verschillende van hun programma’s nu meer toepassingsgericht en op de maatschappelijke behoefte afgestemd onderzoek willen. En huisartsen zijn deskundigen bij uitstek op dit terrein. Het subsidiefonds ZonMw heeft zelfs twee aparte aandachtsgebieden voor huisartsen: het NHG/ZonMW programma Alledaagse Ziekten en het deelprogramma Diagnostiek in de huisartsenpraktijk.

Om te illustreren hoe huisartsgeneeskundig onderzoek in de praktijk wordt uitgedacht en uitgevoerd wil ik het voorbeeld gebruiken van mijn hobby de tenniselleboog. 
Een tenniselleboog geeft pijn aan de buitenzijde van de elleboog, die erger wordt bij knijpen of iets zwaars optillen. Slechts 5% wordt overigens veroorzaakt door tennis, maar de term is nu eenmaal ingeburgerd. Deze aandoening komt in de huisartsenpraktijk veel voor, ongeveer 20 keer per jaar, en daarom werd in 1994 besloten om hier een NHG-Standaard over te ontwikkelen. Ik mocht destijds aan de werkgroep meedoen. Uit systematische reviews bleek dat geen van de gangbare behandelingen goed was onderzocht. Er waren ook wat onderzoeken die aangaven dat een tenniselleboog bij een groot aantal patiënten vanzelf overgaat, ook al kan het wel maanden duren. Het advies van de standaard werd om in principe af te wachten zonder gerichte interventies. Maar de onderbouwing van dit advies was vrij mager en meer gebaseerd op het principe ‘in dubio abstine’ (bij twijfel niet handelen) dan op gedegen wetenschappelijk onderzoek.

Dit is de aanleiding geweest voor het onderzoek van promovendus Nynke Smidt waarin injectietherapie, fysiotherapie en een afwachtend beleid met elkaar werden vergeleken. 
In totaal deden 85 huisartsen en 185 patiënten mee. De patiënten konden niet zelf voor een bepaalde behandeling kiezen, deze keuze werd door loting bepaald. Na 1 jaar bleek dat het afwachtend beleid dat wij in de standaard hadden geadviseerd door het onderzoek werd bevestigd als het beste beleid. 

Er gebeurde in het onderzoek wel iets vreemds: 96% van de patiënten die een injectie hadden gehad waren na 6 weken vrijwel klachtenvrij (en de patiënt blij), maar de klachten kwamen daarna bij veel patiënten weer terug (de patiënt niet meer blij). Het herstel in de groepen die fysiotherapie of een afwachtend beleid hadden gehad, verliep langzamer, maar na een half jaar en na 1 jaar waren méér patiënten in deze twee groepen dan in de injectiegroep hersteld: na een half jaar gaf 80% in de afwachtend beleid-groep aan hersteld te zijn en slechts 50% in de injectiegroep, na 1 jaar was dit 83% voor afwachtend beleid en 69% voor de injectie. Omdat het verschil tussen de fysiotherapiegroep en de afwachtend beleid-groep maar klein was werd geconcludeerd dat een afwachtend beleid nog steeds de voorkeur heeft.

Aldus beschreven lijkt dat onderzoek in de huisartsenpraktijk eenvoudig is. Dat is geenszins het geval, het is een enorme klus. Het tenniselleboogonderzoek duurde in totaal 3 jaar. Een hoofdonderzoeker, 3 fysiotherapeut-onderzoeksassistenten en 1 administratief onderzoeksassistente pendelden tussen 5 onderzoekslocaties in 5 plaatsen. Slechts 40% van de huisartsen bleek in staat om de beloofde 3 patiënten in te sluiten, 22 van de 85 rekruteerden helemaal geen patiënt. 

Het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek in de huisartsenpraktijk is echt een vak apart. 
Veel klachten in de huisartsenpraktijk zijn namelijk slechts kortdurend. Wanneer een onderzoeker geïnteresseerd is in het beloop over een langere periode dan zal deze de patiënt zelf moeten volgen, omdat dit geen onderdeel is van de gebruikelijke patiëntenzorg. Er moet worden gewerkt met speciale onderzoekscentra, liefst in de buurt van de praktijken waar de patiënten zijn ingeschreven. Ook blijkt vaak, zoals ook bij het tenniselleboogonderzoek, dat het aantal patiënten dat wordt ingesloten veel kleiner dan het aantal waarop - op basis van de registraties - bij aanvang van het onderzoek werd gerekend. De zogenoemde Wet van Lasagna, overigens genoemd naar een Italiaanse epidemioloog, niet naar een Italiaans gerecht. 

Tenslotte nog iets over de onderzoeksinfrastructuur vanuit de afdeling huisartsgeneeskunde.
Het is van belang dat er een omvangrijk, vast, netwerk wordt gevormd van praktijken die bereid zijn om regelmatig aan onderzoek mee te doen. Wij werken momenteel aan de vorming van een dergelijk netwerk met ongeveer 60.000 ingeschreven patiënten in 30 praktijken. Een extra steekproefkader dat een extra netwerk naast de bestaande Universitaire Huisartsen Praktijken wordt. De huisartsen in dit netwerk moeten de aandoeningen en andere zaken van hun patiënten goed en eenduidig coderen, zodat in het computersysteem betrouwbaar naar patiënten met een bepaalde aandoening of specifiek geneesmiddelengebruik kan worden gezocht.
Tot slot moeten huisartsen die deelnemen aan wetenschappelijk onderzoek ook voldoende worden beloond. Helaas, de tijden zijn veranderd: alleen het prestige, een boekenbon of een flesje wijn is niet meer van deze tijd. Daar moet dus rekening mee worden gehouden bij de budgetaanvraag, dat wordt door andere onderzoeksgroepen in het Leidse helaas te vaak vergeten.

De klap op de vuurpijl van wetenschappelijk onderzoek is de publicatie ervan. 
Er wordt echter nogal eens geklaagd dat huisartsgeneeskundig onderzoek moeilijk te publiceren is in hoogstaande internationale tijdschriften. Dat is gelukkig lang niet altijd zo. Het bovenstaande tenniselleboogonderzoek is bijvoorbeeld in the Lancet verschenen. De afgelopen jaren zijn er goed opzette huisartsgeneeskundige onderzoeken gepubliceerd in tijdschriften met een hoge impact-factor, ook over zogenoemde kleine kwalen als huilbabies, krentenbaard, oorpijn bij kinderen, ontstoken amandelen en het rode oog. En ook bij grotere aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten of bewegingsapparaat, heeft het huisartsgeneeskundig onderzoek in Nederland, zoals eerder gezegd, een goede reputatie.

Wie zijn het meest geschikt om wetenschappelijk onderzoek in de huisartsenpraktijk uit te voeren? 
Wetenschappelijk onderzoek begint met een goede onderzoeksvraag en de garantie daarvoor is voldoende ervaring in of goed contact met de praktijk. 

Ik denk dat het huisartsgeneeskundig onderzoek het beste draait op een mix van enerzijds onderzoekers met een sterke achtergrond in de klinische epidemiologie en met interesse in onderzoeksmanagement, en anderzijds gepromoveerde huisarts-onderzoekers die ook nog part-time in de praktijk werken. Die laatste groep wordt momenteel gevoed door de snel groeiende club huisartsen-in-opleiding die hun opleiding combineren met een onderzoekstraject, de zogenoemde assistenten-in-opleiding-tot-huisarts-onderzoekers (aiotho’s). Deze groep vormt, en daar ben ik van overtuigd, het toekomstig kader van de huisartsgeneeskunde.

We hebben het gehad over de huisartsgeneeskunde, het onderzoek, nu het onderwijs. 
Van oudsher wordt klinisch onderwijs voor medische studenten vooral verzorgd door medisch-specialisten. Daar kunnen we, zoals eerder gezegd, inderdaad ook veel van leren. Ik zou onder het waakzame oog van mijn collega-hoogleraren en de Raad van Bestuur niet anders durven beweren. Maar ik ben stellig van mening dat de huisarts als generalist een uitgelezen docent is voor het basiscurriculum, waar nog onvoldoende gebruik van wordt gemaakt.

Waarom denk ik dit? 
Een huisarts heeft bijzonder veel ervaring in het afnemen van een anamnese en verrichten van lichamelijk onderzoek. Hij moet vaak op basis van slechts déze informatie een diagnose stellen. Wist u dat slechts 3% van de patiënten die bij de huisarts komt wordt verwezen voor aanvullend onderzoek zoals een röntgenfoto of bloedonderzoek? Daarnaast wordt aan gespreksvaardigheid en beroepshouding tijdens de opleiding, maar ook daarna in het kader van supervisie, uitgebreid aandacht besteedt. 
De huisarts als generalist kan inhoudelijk aan veel onderwerpen een bijdrage leveren. Dit kan het beste worden geïllustreerd aan de hand van de zogenoemde Calgary-presentaties, die de basis van het medisch curriculum in Leiden vormen. Dit is een verzameling van 120 klachten en verschijnselen die de uitingsvormen zijn van alle mogelijke ziekten en aandoeningen waar een mens aan kan lijden. Uit een recente analyse van onze afdeling bleek dat huisartsen over meer dan de helft van deze klinische presentaties specifieke kennis bezitten die niet bij andere specialisten aanwezig is. De reden hiervoor heb ik in het voorgaande al toegelicht. In het Leidse curriculum werken huisartsen dan ook aan bijna alle klinische onderwijsblokken mee.

Voorts is voor medisch studenten een vroege substantiële oriëntatie op het huisartsenvak belangrijk. Schaapveld en Roetman hebben in een recent gepubliceerd onderzoek onder in de 1990 en 1995 afgestudeerde Leidse studenten vastgesteld dat er een fors toenemende doorstroom is naar het niet-specialistische, met name huisartsgeneeskundige, werkdomein. In 1990 werd 12% huisarts. In 1995 was dit aandeel verdubbeld: 23%, hetgeen zelfs hoger was dan het landelijke cijfer! Leiden, vaak geassocieerd met specialistische topzorg (en dat is ook terecht), leidt dus niet alleen op tot specialisten met belangstelling voor onderzoek. 

Daarnaast is een oriëntatie op de huisartsgeneeskunde wel degelijk ook belangrijk voor díe studenten die een specialistische carrière ambiëren, om zo goed te kunnen samenwerking rondom verwijzing, terugverwijzing en gezamenlijke behandeling. Het Rapport Arts van Straks over de toekomstige medische opleiding geeft hier de noodzaak duidelijk van aan. Ook zullen huisartsen en specialisten, gestimuleerd door de zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties, steeds vaker voor de regio afspraken moeten maken over de gezamenlijke zorg voor bepaalde patiëntencategorieën.

Tenslotte enige woorden over de vervolgopleiding tot huisarts. Hier spelen zich momenteel onderwijskundig gezien interessante dingen af. Het leren aan de hand van een individueel leerplan (het portfolio-leren) is al ver ontwikkeld. Daarnaast zijn evidence-based medicine, communicatie en praktijkvoering integrale onderdelen van de opleiding. Misschien wordt binnen verschillende specialisaties momenteel aan hetzelfde gewerkt. Aan de specialist-opleiders in de zaal zou ik willen zeggen: kom eens langs… 


Wat zijn de plannen en mogelijkheden van de afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde binnen het LUMC? 

Allereerst zal de naam van de afdeling moeten veranderen, omdat recent ook de sociale geneeskunde aan de afdeling is toegevoegd. Hierdoor is een belangrijke verbreding van het aandachtsgebied verwezenlijkt. Hoewel de uitbreiding vooralsnog vooral het onderwijs in de sociale geneeskunde betreft neem ik aan dat hier ook ònderzoek bijkomt. De huidige samenwerking met TNO-PG is hier een prima basis voor.

De onderwijssectie bestaat uit een enthousiaste club docenten met een bijzondere belangstelling voor de methoden van medisch onderwijs. De inbreng van de afdeling in het klinisch lijnonderwijs en de blokken is reeds groot, maar we willen graag – natuurlijk met uitbreiding van het budget – nog meer doen. De werkgroepen voor het medisch probleem oplossen en daarnaast ook een substantieel deel van het klinisch vaardigheidsonderwijs worden reeds door de afdeling verzorgt. 
Wij willen graag meedenken over verdere afstemming en integratie van verschillende onderdelen van het curriculum, zoals de patiëntendemonstraties, het medisch-probleemoplossen, het vaardigheidsonderwijs en de zelfstudie-opdrachten, zodat studenten op verschillende manier met dezelfde kennis leren omgaan, om zo verdieping te bereiken.

Binnen de huisartsenopleiding wordt met verve gewerkt aan de curriculumherziening. We moeten eens verkennen hoe de kennis en vaardigheden die binnen de huisartsenopleiding voorhanden zijn kunnen worden gedeeld met de medisch-specialistische opleidingen. Misschien dat dit een kans krijgt als wij over 2 jaar gezamenlijk in het nieuwe Onderwijsgebouw gehuisvest worden.

De belangrijkste uitdaging voor de afdeling is om met betrekking tot onderzoek bìnnen het LUMC, nationaal en internationaal een eigen profiel te ontwikkelen. Met de komst van een onderzoekscoördinator is hier een belangrijke impuls aan gegeven. Veroudering, genetica en Public Health zijn belangrijke thema’s waar we op verder gaan. Ook de typisch huisartsgeneeskundige lijn Kleine Kwalen krijgt een serieuze kans. 

Zoals ik eerder toelichtte zal het onderzoeksnetwerk worden uitgebreid. 
Met het aanbod van een helpdeskfunctie hoop ik dat andere disciplines vanuit het LUMC eerst met ons zullen overleggen alvorens ze onderzoek in de huisartsenpraktijk gaan uitvoeren.

Ook zal de afdeling meedoen aan het NESDA-onderzoek: een nationaal cohort waarin vanuit 3 universiteiten zowel vanuit de huisartsenpraktijk als vanuit de psychiatrische instellingen honderden patiënten met angststoornissen of depressie 10 jaar lang zullen worden vervolgd.

Ik reken erop dat we in staat zijn veel huisartsen-in-opleiding tot een promotieonderzoek te verleiden. Daarnaast is mijn wens dat huisartsen uit de regio, maar zeker ook stafleden uit het studentenonderwijs en de huisartsenopleiding, de uitdaging van het wetenschappelijk onderzoek zullen aangaan.

Kortom: ‘Leiden staat voor de wetenschappelijke huisarts!’, als docent, als onderzoeker, als toekomstig collega en als samenwerkingspartner voor de specialist. 

En voor u als patiënten: de Leidse huisarts als een betrokken en bekwame raadgever, nu en in de toekomst.

Dames en heren,

Aan het eind van mijn rede wil ik graag enige woorden van dank spreken.

Rector Magnificus, leden van het College van Bestuur. Ik dank u voor uw vertrouwen en voor de voortdurende steun aan de discipline huisartsgeneeskunde in Leiden.

Leden van de Raad van Bestuur van het LUMC en de leiding van Divisie 3. In tegenstelling tot sommige geruchten in het land bleek in de loop van dit jaar dat er wel dégelijk grote, en met name ook persoonlijke, steun is voor de huisartsgeneeskunde.

Collega’s van de afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde. Jullie hebben mij enthousiast onthaald. In het begin was het niet eenvoudig om alle facetten van de afdeling onder de knie te krijgen. De komende jaren zullen we moeten waarmaken wat we van plan zijn. Eudia Lemmers, waakhond aan de telefoon, ga zo door! Hou mijn agenda maar een beetje leeg. Jacobijn Gussekloo: welkom bij de club, we hebben je hard nodig. 

Collega-huisartsen uit de regio. En dat zijn onder andere 160 huisarts-opleiders, 130 huisarts-begeleiders van co-assistentschappen en vele tientallen deelnemers aan onderzoek. Ik besef mij dat u menig prive-uurtje in opleiding of onderzoek van de afdeling investeert. Zonder u zijn we nergens.

Het is waarschijnlijk aan mijn eerste promotor, Lex Bouter, te danken dat ik hier nu sta. Lex, je was zowel als docent, onderzoeker en als begeleider een perfect rolmodel.

Eigenlijk ben ik door mijn tweede promotor, Paul Knipschild, als student-assistent in het onderzoek beland. Ik heb in die vroege jaren mijn fascinatie voor onderzoek, en een kritische houding daarin, opgedaan. 

Als huisarts ben ik gevormd in de praktijk de Achtse Barrier van Piet van Rijn en Maarten Klomp. Twee heel verschillende dokters, die beide voor de allerhoogste kwaliteit gingen. 

Mijn groepsbegeleiders op het huisartseninstituut in Maastricht, Paul Ram en Henk Goetzsch, waren de beste die een huisarts-in-wording zich kan wensen.

In de huisartsenpraktijken de Molenwijk in Amsterdam en de Vaart in Hilversum heb ik contact kunnen houden met de praktijk. Collega-huisartsen en asssistenten: ik voelde mij als parttimer altijd meer dan 100% welkom en betrokken.

De afgelopen jaren bij het Nederlands Huisartsen Genootschap waren het beste wat me kon overkomen. De staf van de afdeling richtlijnontwikkeling is een prachtig voorbeeld van geleide anarchie, met enorme creativiteit en productiviteit. Arno Timmermans, stuurman van de NHG-club: gelukkig dat we elkaar nog vaak zien. Ik heb alle ruimte en vertrouwen gekregen om bij het NHG te groeien.

Verder natuurlijk dank aan alle collega-onderzoekers en promovendi in Maastricht, van het EMGO-Instituut en van het AMC.

Paul Shekelle, thanks for being here. Now, after 6 years, our Cochrane review on spinal manipulation has finally been published I will have to find another excuse to stay in touch.

Dames en heren studenten, niet alles wat kàn binnen de geneeskunde hoeft ook meteen. Patiënten zijn best bereid om even af te wachten als een diagnose nog niet duidelijk is of als er een onschuldige aandoening in het spel lijkt, als zij maar voelen dat de arts die een dergelijk advies geeft dat met grote kennis van zaken en vanuit een oprechte betrokkenheid doet. Zorg er daarom voor dat u die kennis tot u neemt, maar leer ook om deze actief te gebruiken en goed over te brengen. Als u daar plezier in krijgt dan is de kans groot dat u ook huisarts wordt!

Op een dag als deze wil ik stilstaan bij mijn veel te vroeg overleden studiemaatje Paul de Vet, met wie ik samen huisarts wilde worden. Ik draag deze rede aan hem op. Marjolein, familie de Vet: fijn dat jullie er bij zijn.

Mijn ouders wil bedanken voor de ruimte die ze mij altijd hebben gegeven.

Tenslotte, lieve Maria. Stille motor achter mijn werk. Dank je wel, muchas gracias por todos. Ik zal aan mijn Spaans gaan werken… De komende jaren wat minder life-events en meer tijd voor elkaar hoop ik. Tomás en Matias, mijn kleine mannetjes. Te klein om hier aanwezig te zijn. Jullie zijn mijn lust en mijn leven, en de allerbeste antistress-coaches die ik ken.

Ik heb gezegd.