Wat is Toegang tot de vaatbaan; de shunt?

Met hemodialyse worden afvalstoffen en overtollig vocht uit het bloed verwijderd met behulp van een filter (=kunstnier). Om voldoende bloed naar de kunstnier te kunnen leiden is toegang tot de bloedbaan nodig. Deze toegang tot de bloedbaan kan met behulp van een shunt. Er zijn 2 soorten shunts, deze worden hieronder beschreven. 

AV Fistel (Arterioveneuze Fistel) 

Een shunt is een directe verbinding tussen en slagader en een ader. Deze verbinding wordt chirurgisch, meestal onder plaatselijke verdoving, aangelegd door de vaatchirurg. Door het drukverschil in de ader en slagader neemt de bloedstroomsnelheid toe waardoor de diameter van de ader zal toenemen.
De shunt ontwikkeld zich normaliter in 6 tot 8 weken waarnaar het aanprikken t.b.v. dialyse mogelijk wordt/is. Regelmatig is echter een aanvullende behandeling nodig om de shunt goed te laten functioneren. Een shunt wordt in de meeste gevallen in één van de onderarmen aangelegd. Mocht dit niet mogelijk zijn, kan de shunt worden aangelegd in de elleboog of in de bovenarm.   

PTFE graft (PolyTetraFluorEthyleen = Goretex-graft)  

Als uw eigen bloedvaten niet geschikt zijn om een AV fistel aan te leggen, kan gekozen worden voor een kunststof verbinding tussen de slagader en de ader in de onderarm.
Via een operatie wordt, al dan niet onder plaatselijke verdoving of narcose, dit kunststof bloedvat geplaatst. Dit wordt meestal in de vorm van een lus van Goretex gedaan.
De eerste dagen na de operatie is de arm vaak gezwollen en gevoelig. Na 3 tot 4 weken kan deze shunt worden aangeprikt. 

Wat gaat er vooraf aan het onderzoek of de behandeling?

Echo duplex 

Voor de shuntoperatie moet worden vastgesteld welke bloedvaten er gebruikt kunnen worden. Dit gaat middels een duplex onderzoek en gebeurt door een vaatlaborant op het vaatlaboratorium.  Het onderzoek is pijnloos en duurt ongeveer 30-60 minuten. Terwijl u op een bed ligt wordt met een soort microfoontje (transducer) tegen de huid, via geluidsgolven, uw slagader en ader zichtbaar gemaakt op een beeldscherm.  De uitslagen en het behandelplan krijgt u als u bij de vaatchirurg op de polikliniek komt. 

Afspraak bij de vaatchirurg 

De eerste keer dat u bij de vaatchirurg komt, heeft u een gesprek met een van de vier vaatchirurgen.  U krijgt een lichamelijk onderzoek en we bekijken de uitslagen van het duplex-onderzoek dat voorafgaand aan uw bezoek  is verricht.   

Met de gegevens van het duplexonderzoek kan de chirurg bepalen of de bloedvaten geschikt zijn voor een shunt. De chirurg bepaalt in overleg met u, in welke arm de shunt wordt geplaatst. Hierbij wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met uw voorkeurskant (linkshandig of rechtshandig), beperkingen en werkzaamheden. De shunt wordt dan bij voorkeur in de niet-dominante arm geplaatst.

U brengt tevens  een bezoek aan het preoperatief bureau (anesthesist).
Met de anesthesist spreekt u ook af of de operatie met een plaatselijke verdoving of onder algehele narcose plaatsvindt.

Bij plaatselijke (regionale) verdoving wordt uw gehele arm door een prik in de oksel verdoofd.  Als er geen verder onderzoek noodzakelijk is dan worden met u de afspraken gemaakt over de shuntoperatie. Via de opnameplanning krijgt u later bericht over de datum van de operatie. 

Hoe kunt u zich voorbereiden?

Waar u nog rekening mee moet houden 

• U wordt voor de shuntplaatsing meestal 1 dag opgenomen in het ziekenhuis. Afhankelijk van het tijdstip van de operatie kunt u aan het einde van de dag naar huis.

• Op de opnamedag brengt u uw medicijnen en/of uw medicijnkaart mee. Met de verpleegkundige overlegt u welke medicijnen u op de dag van de operatie kunt innemen.

• Indien u bloed verdunnende medicijnen gebruikt, heeft de vaatchirurg u uitgelegd of u hiermee wel of niet tijdelijk moet stoppen. Hiervoor kan het zijn dat u tijdelijk injecties krijgt.

• Voor de operatie moet u altijd nuchter zijn. U mag dan vanaf de nacht voor de operatie niet meer eten of drinken.

• We vragen u om alle allergieën en overgevoeligheden steeds te melden aan de verpleegkundige en zaalarts.

• Het is goed mogelijk dat u vragen hebt. Schrijft u deze van tevoren op.  Zo voorkomt u dat u belangrijke vragen vergeet te stellen.

Bij uw afspraak in het LUMC kunt u te maken krijgen met een arts in opleiding tot medisch specialist. Dit heet een AIOS. Hij of zij voert mogelijk het gesprek met u en is betrokken bij de onderzoeken. Deze arts in opleiding heeft de studie geneeskunde afgerond en zal zijn of haar bevindingen en adviezen altijd bespreken met een van onze vaatchirurgen

Hoe gaat het onderzoek / de behandeling in zijn werk?

Op de dag van de operatie wordt u opgenomen in het ziekenhuis. U gaat vervolgens naar de Holding (voorbereidingsruimte voorafgaand aan de operatiekamer), voor het plaatsen van de plaatselijke (regionale) verdoving door middel van een injectie in de oksel. De verdoving wordt geplaatst door de anesthesist, indien de verdoving voldoende is ingewerkt wordt u naar de operatiekamer gebracht.

Op de operatiekamer wordt door de vaatchirurg de shunt aangelegd. Tijdens de operatie zijn er anesthesiemedewerkers aanwezig die uw vitale functies ( bloeddruk, pols en temperatuur) monitoren. Ook zijn er operatieassistenten aanwezig die de vaatchirurg assisteren tijdens de operatie. De duur van de operatie verschilt per soort shunt dat aangelegd wordt. Na de operatie gaat u naar de verkoeverkamer (uitslaapkamer na de operatie). Hier zal u als alles in orde is vertrekken, waarnaar u terug gaat naar de afdeling waarop u bent opgenomen.

Op de opname afdeling wordt er een kleine nacontrole gedaan door de vaatchirurg. U krijgt dan te horen op wat voor termijn u met ontslag naar huis mag. 

Welke specifieke nazorg kunnen wij bieden?

Na de operatie heeft u een wond op de plaats waar de shunt is aangelegd. De wondranden worden door hechtingen bijeengehouden, zodat de wondranden weer goed tegen elkaar kunnen groeien. Het is mogelijk dat de wond wat nabloedt. Om de wond te beschermen is een pleister aangebracht.

Het is goed de pleister zo snel mogelijk te verwijderen omdat er door zwelling van de arm anders blaren of wondjes kunnen ontstaan.

Zolang de plaatselijke (regionale) verdoving van de arm nog niet is uitgewerkt is het goed om de shuntarm in een mitella te leggen. Hierna vragen wij u om geen mitella meer te dragen. Het afknellen van de bloedvaten in de elleboog kan een nadelig effect hebben op de ontwikkeling van de shunt.

Om het proces van rijping van de shunt te ondersteunen krijgt u een balletje mee naar huis van de dialyseverpleegkundige waarmee u drie maal per dag vijf minuten moet oefenen. Zij zal u hierover instructies geven.

Als u nog niet dialyseert, komt u 1 week na de operatie voor wondcontrole op de polikliniek bij de verpleegkundig specialist of de vaatchirurg en/of dialyseverpleegkundige. Dan kunnen, indien de wond goed genezen is, na 2 weken de hechtingen verwijderd worden. Het kan zijn dat er oplosbare hechtingen worden gebruikt, deze hechtingen lossen dan vanzelf op.

Als u dialyseert, controleert de dialyseverpleegkundige elke dialyse de wond en shunt. Na veertien dagen worden de hechtingen op de dialyseafdeling verwijderd. Vier tot zes weken na de aanleg van de shunt wordt een duplexonderzoek gedaan, om de ontwikkeling van de shunt te vervolgen. Naar aanleiding hiervan wordt bepaald of de shunt voldoende is ontwikkeld voor het aanprikken. U krijgt hiervoor een afspraak mee. 

Het aanprikken van de shunt voor dialyse 

Na ongeveer zes tot acht weken is de shunt meestal voldoende ontwikkelt (gerijpt) en kan deze gebruikt worden voor hemodialyse. Daarvoor wordt de shunt elke dialyse aangeprikt met een of twee naalden. Via de naald wordt het bloed naar de dialysemachine en vervolgens door de kunstnier geleid. Via de tweede naald wordt het ‘schone’ bloed weer terug uw lichaam ingeleid.

Na de dialyse worden de naalden verwijderd. De prikgaatjes worden met behulp van pleisters of gaasjes dicht gedrukt, totdat ze niet meer bloeden. Dit duurt minimaal 15 minuten. De dialyseverpleegkundige zal u instrueren hoe u zelf de prikgaatjes kunt afdrukken. De pleisters mogen drie uur na de dialyse verwijderd worden.  

Controles m.b.t. het functioneren van de shunt op de dialyseafdeling 

Zien, horen, voelen 

Deze observaties worden elke dialyse, voordat u wordt aangeprikt, gedaan door de dialyseverpleegkundige. Hierbij is het belangrijk dat u ook thuis deze observaties blijft verrichten om problematiek rondom de shunt vroegtijdig op te sporen. 

Shuntflowmeting 

Op de dialyseafdeling zal uw shunt worden gecontroleerd door middel van een shuntflowmeting. Dit is alleen mogelijk als u
voor dialyse met 2 naalden wordt aangeprikt.

Met behulp van een shuntflowmeter apparaat, met 2 sensoren op de bloedlijnen, wordt de bloeddoorstroming in de shunt gemeten. Er wordt gemeten hoeveel bloed er door de shunt gaat, dit wordt weergegeven in milliliter per minuut (normaliter is dit rond de 600-800ml/min). De shuntflowmeting is geheel pijnloos en neemt geen extra tijd in m.b.t. de dialysetijd. Indien de shuntflowmeting onder de criteria scoort, kan een aanvullende echo duplex noodzakelijk zijn. 

Behandeling bij complicaties aan de shunt 

Nabloeding 

Bij een nabloeding van een prikgaatje dient u de shunt gedurende twintig minuten licht af te drukken. Herhaal deze handeling indien de bloeding blijft bestaan. Stopt het bloeden niet, neem dan contact op met de dialyseafdeling. 

Shuntfoto 

Op de Röntgen afdeling spuit de radioloog contrastvloeistof in de shunt en worden er tegelijkertijd foto’s gemaakt. Eventuele vernauwingen kunnen zo worden aangetoond. Mocht van vernauwing sprake zijn, dan zal de radioloog in de meeste gevallen een dotter uitvoeren.  

Echo, Doppler of Duplex 

Via onhoorbare geluidsgolven die worden weerkaatst op de wand van de shunt wordt informatie verkregen over de vorm van de vaatwand en over de snelheid van de bloedstroom. Dit onderzoek is pijnloos. 

Dotteren 

Als er tijdens een duplexonderzoek een vernauwing zichtbaar is, kan er besloten worden om deze vernauwing op te heffen door te dotteren. Dit gebeurt op de röntgenafdeling.
Dotteren is het oprekken van de vernauwing door een ballonnetje in de shunt op te blazen. Via een naald in de arm wordt een katheter (kunststof slangetje) met ballonnetje ingebracht. Het ballonnetje wordt op de plaats van de vernauwing opgeblazen, waardoor de vernauwing na enige tijd zal verdwijnen. Na de behandeling wordt de katheter op het dialysecentrum verwijderd en het prikgaatje afgedrukt. 

Operatie 

Indien uw shunt niet meer of slecht functioneert kan er operatief ingegrepen worden. Hiervoor wordt u opgenomen in het ziekenhuis. Als het niet mogelijk is om operatief de shunt te herstellen, dan wordt er een nieuwe shunt aangelegd. Ter overbrugging van de periode dat de nieuwe shunt zich nog moet ontwikkelen, kunt u tijdelijk een dialysekatheter in de lies of hals krijgen.

Waar moet u op letten na uw onderzoek/behandeling?

Voor een optimale ontwikkeling en voor bescherming van de shunt vragen we u de volgende leefregels in acht te nemen:

• Controleer dagelijks de trilling en het shuntgeruis  van de shunt. Als u een verandering constateert of geen trilling en/of geruis meer waar kunt nemen, neemt u dan direct contact op met de dialyseafdeling.  
• Probeer wondjes aan de arm te voorkomen vanwege infectiegevaar. Krab niet aan korstjes op de shuntarm. 
• Bij een pijnlijke rode of gezwollen shuntarm vragen we u de temperatuur op te nemen. Bij een temperatuur boven de 38 graden en/of een koude rilling moet u altijd contact opnemen met de dialyseafdeling. 
• Vermijd afknelling van de arm. Draag geen strak zittende kleding, sieraden of horloges. Ga zo mogelijk niet op de arm liggen en draag geen (zware) tassen om de arm. 
• Om de shuntarm zoveel mogelijk te ontzien, mag aan deze arm GEEN bloeddruk gemeten worden.  
• Infusen en bloedafnames bij voorkeur in de andere arm, op de handrug  van beide handen. 
• Door een verminderde doorstroming van het bloed naar de hand kunt u last krijgen van een bleke en/of koude hand met prikkelingen en pijn. U kunt de doorstroming verbeteren door uw hand lager te leggen of te verwarmen. Ook knijpen in een zachte bal of spons kan helpen. Meldt deze klachten tijdens dialyse aan uw arts of verpleegkundige. Zonodig kunt u contact opnemen met het dialysecentrum.
• Een bloeduitstorting onder de huid kan direct na de operatie ontstaan, maar ook tijdens of na het gebruik van de shunt voor dialyse. Het gebruik van bloedverdunnende middelen kan een versterkend effect hebben. Meestal verdwijnt de bloeduitstorting binnen enkele weken.

Hoe kunt u zelf uw shunt controleren (zien, horen, voelen)
Door de shunt elke dag te bekijken/te bevoelen en te beluisteren, kunt u veranderingen vaststellen.

Deze veranderingen kunnen zijn:

• Verkleuring van de huid
• De trilling in de shunt is niet goed voelbaar of is veranderd in kloppen
• Gevoelloze-, koude- en/ of blauwe vingers
• Wondjes of andere onregelmatigheden van de huid
• Warmtesensatie van de shunt

Als u één of meer van deze veranderingen constateert is het van groot belang onmiddellijk contact op te nemen met de Dialyse afdeling. Ook in het weekeinde of ’s nachts via de Spoedeisende Hulp. Door tijdig ingrijpen kan de shunt vaak nog behouden blijven.

Aan welke studies kan je meedoen?

Wetenschappelijk onderzoek m.b.t. shunts in het LUMC (LIPMAT studie)
Als uw bloedvaten geschikt zijn voor een shunt ter hoogte van de pols dan kunt u mogelijk meedoen aan een wetenschappelijk onderzoek waarin momenteel wordt onderzocht of behandeling met een geneesmiddel de rijping van de shunt verder verbeterd kan worden. Het gaat daarbij om een speciaal soort ontstekingsremmer die kort na de operatie via een infuus wordt toegediend. Naar verwachting loopt dit onderzoek tot halverwege 2018.

Indien u een geschikte kandidaat bent voor deze studie kan uw behandelend nefroloog en/of vaatchirurg u meer informatie geven over dit onderzoek, de LIPMAT studie.

Contactgegevens van de betrokken poliklinieken

Openingstijden, bezoektijden en bereikbaarheid 

De Dialyse afdeling is geopend op maandag tot en met vrijdag van 07.30 tot 21.30 uur & op zaterdag tot en zondag tijdens kantooruren. Telefonisch bereikbaar via 071 - 526 1960.

Buiten openingstijden kunt u voor spoedgevallen contact opnemen met de SEH van het LUMC via telefoonnummer 071-526 9111.  

De Dialyse afdeling heeft vaste bezoektijden, namelijk van 09.30 uur tot 11.30 uur en van 16.00 uur tot 18.00 uur (maximaal twee personen per bezoek). Tijdens het aan- en afsluiten van patiënten, of tijdens de artsenvisite wordt het bezoek verzocht plaats te nemen in de wachtkamer.