Streefwaarden als vangrail, geen vangnet: waarom maatwerk op de IC essentieel is

Ze vergelijkt het met autorijden: "Het belangrijkste is dat je op de goede weghelft rijdt, binnen je eigen baan. Ga je te veel naar links, dan riskeer je een botsing met een tegenligger, maar ga je te ver naar rechts, dan rijd je de berm in. Toch kun je niet altijd maar rechtdoor blijven rijden. Soms vindt er een ongeluk plaats, waardoor je de koers moet aanpassen."

Van der Wal, onderzoeker en anesthesioloog in opleiding, zocht voor haar promotieonderzoek uit wat binnen de IC-richtlijnen de ideale waarden zijn voor zuurstoftherapie, antistolling en pijnbestrijding. Met als doel: behandelingen effectiever en veiliger afstemmen op de patiënt.

Antistolling

Zo onderzocht ze tijdens de coronapandemie het gebruik van de bloedverdunner heparine bij covidpatiënten. Ze zag dat het middel effectief was om bloedpropjes (embolieën) in hun longen goed te behandelen. Maar óók dat ze een hogere dosering dan de maximaal gestelde waarde nodig hadden voor een goed resultaat.

Volgens Van der Wal toont dit aan dat de IC altijd kritisch moet blijven kijken naar eerder gestelde normen. "De boodschap is dat we niet blind moeten vertrouwen op wat we in het verleden vastgesteld hebben. We moeten bereid zijn om streefwaarden steeds opnieuw te bekijken en ons af te vragen: kloppen deze waarden nog wel? Bijvoorbeeld als zich een nieuwe ziekte aandient, zoals COVID-19."

Pijnbestrijding

Een ander belangrijk onderdeel van de IC-zorg is pijnbestrijding. Hoeveel pijnstillers patiënten krijgen, verschilt. Wel is er een minimale en maximale limiet. Van der Wal: "Te veel pijnstillers kunnen ervoor zorgen dat patiënten langer aan de beademing liggen, doordat pijnstillers de ademprikkel onderdrukken. Terwijl te weinig pijnstillers een extra stressrespons kunnen veroorzaken, die ontstekings- en stollingsreacties in gang zet, waardoor iemand minder goed herstelt."

Het doel is volgens Van der Wal om patiënten precies genoeg pijnmedicatie te geven, zodat ze korter op de IC liggen en tegelijkertijd comfortabel zijn. Maar hoe bepaal je hoeveel pijnstilling een patiënt die kunstmatig in slaap wordt gehouden en niet kan aangeven of die pijn heeft, moet krijgen? Van der Wal gebruikt opnieuw een auto als voorbeeld: "Bij een probleem met de motorolie, gaat er in je auto een lampje branden. Maar start je de auto niet, dan geeft die ook geen signaal af dat er een probleem is. Zo is het ook bij patiënten die kunstmatig in slaap gehouden worden op de IC: patiënten kunnen geen signaal geven dat ze pijn hebben."

Ze deed onderzoek naar een nieuw soort apparaat (de Nociception Level Monitor of NOL-monitor), dat artsen kan helpen bij het bepalen van de pijnmedicatie voor beademende patiënten. Dit apparaat combineert verschillende meetwaarden en voorspelt of een patiënt pijn krijgt. Op de OK-afdeling van het LUMC is het apparaat eerder gebruikt. De resultaten ervan waren veelbelovend: patiënten hadden minder pijn en minder pijnstillers (opioïden) nodig.

De onderzoeker testte het apparaat vervolgens op de IC, maar moet concluderen dat het hulpmiddel nog niet geschikt was om standaard te gebruiken op haar afdeling. "Op de IC liggen heel zieke patiënten. Zij hebben vaak een ander hartritme dan normale patiënten. Het apparaat moet daarop aangepast worden. Ook moeten we het voor een langere periode testen in een grote studie, voordat we de monitor op de IC kunnen gebruiken."

Zuurstoftherapie

Het derde onderdeel van haar onderzoek is zuurstoftherapie, een andere belangrijke pijler van de IC-zorg. Veel IC-patiënten zijn te zwak om zelf goed en diep adem te halen. Zij krijgen zuurstof via een beademingsbuis, die de ademhaling overneemt. Heel zieke patiënten hebben veel zuurstof nodig om zo ziekteprocessen in het lichaam goed te verwerken. Maar ook hier luistert het nauw: te veel zuurstof is giftig voor de mens, terwijl te weinig zuurstof schade kan geven aan weefsels.

Van der Wal wilde graag weten wat binnen de streefwaarden de ideale hoeveelheid zuurstof is voor patiënten. "We hebben bij twee groepen een lage en hoge gewenste hoeveelheid zuurstof met elkaar vergeleken, maar vonden geen verschil in gezondheidsuitkomsten tussen beide groepen. Helaas moesten we halverwege met het onderzoek stoppen vanwege de uitbraak van COVID-19."

Toch is de studie volgens haar niet voor niets geweest. "We weten nu dat we vooral naar het individu moeten kijken en niet naar een one-size-fits-all-aanpak moeten zoeken. Een voorbeeld: als we zuurstof toedienen, richten we ons vaak op een waarde van ongeveer 12 kilopascal, omdat dit de gemiddelde zuurstofdruk is in het bloed van mensen. Maar niet elke patiënt kan deze waarde halen, omdat het door zieke longen of andere problemen niet lukt om genoeg zuurstof op te nemen. Dan heeft het geen zin om te blijven streven naar die 12. In plaats daarvan moeten we per patiënt kijken wat haalbaar is."

Houvast

Het bepalen van ideale streefwaarden op de IC is ingewikkeld door verschillen in ziektes, de ernst van een ziekte en individuele verschillen tussen patiënten, zo concludeert Van der Wal in haar proefschrift. Haar onderzoek toont aan dat streefwaarden een mooie houvast zijn waarvan veilig kan worden afgeweken als de situatie daar om vraagt.

Imeen van der Wal promoveerde op 4 april aan de faculteit Geneeskunde/LUMC van de Universiteit Leiden. Haar promotoren waren prof. dr. E. de Jonge, dr. H.J.F. Helmerhorst en prof. dr. A. Dahan. De publicatie van het proefschrift vind je hier.