Praktische oplossingen om behandelingen hartritmestoornissen bij kinderen te verbeteren

Door: Lennart 't Hart

Als arts in het Willem-Alexander Kinderziekenhuis in het LUMC ziet en behandelt Bertels regelmatig kinderen met hartritmestoornissen. Sommige kinderen hebben een hart dat te snel klopt, anderen juist te langzaam of te onregelmatig. "Deze klachten belemmeren hen in hun dagelijks leven: ze durven niet meer te sporten of zijn bang om de deur uit te gaan", zegt hij.

Zijn ervaringen uit de spreekkamer nam hij mee naar zijn onderzoek. In zijn promotiestudie richtte hij zich op drie belangrijke vragen:

1. Hoe kunnen we ritmestoornissen behandelen zonder röntgenstraling?
2. Welke medicijnen werken écht goed bij ritmestoornissen die ontstaan in de hartkamers?
3. En hoe kunnen we het aantal schokken verminderen bij kinderen met een defibrillator (ICD) in het lichaam?

1. Minder straling bij behandeling van ritmestoornissen

Een veelvoorkomende hartafwijking bij kinderen is supraventriculaire tachycardie (SVT). Dit is een verzamelnaam voor ritmestoornissen die beginnen in de boezems of in de AV-knoop van het hart. Bij deze ritmestoornissen klopt het hart te snel. Dit heet een tachycardie. Als medicijnen niet goed aanslaan, kunnen artsen de stoornis behandelen met een ablatie. Hierbij schakelen zij het deel in het hart dat de stoornis veroorzaakt uit.

Tijdens een ablatie willen artsen het hart en de katheters die ze gebruiken om de ingreep uit te voeren, goed in beeld hebben. Voorheen gebeurde dit met röntgenstraling, maar voor vooral kinderen kan deze straling op lange termijn schadelijk zijn. Hun lichaam is nog in ontwikkeling en gevoelig voor de effecten ervan.

Een veilig alternatief voor röntgenstraling

Als alternatief wordt er in het LUMC een andere techniek gebruikt, genaamd elektro-anatomische mapping (EAM). Hierbij wordt de positie van de katheters bepaald via magnetische of elektrische sensoren. "Een computer kan zien waar de katheters zich bevinden. Op die manier kunnen we heel nauwkeurig de plek van de ritmestoornis bepalen en weergeven op een scherm", zegt Bertels, die als elektrofysioloog ook ablaties uitvoert.

Volgens zijn onderzoek is behandeling met EAM net zo effectief als röntgenstraling, maar veel veiliger. Deze methode vraagt nog wel om straling, maar veel minder: tot een vijfde van het oorspronkelijke niveau. "Dit betekent dat de behandeling ook bij jonge kinderen en baby's veilig kan worden toegepast. Dat is precisiewerk, want het hart van een baby is zo groot als een walnoot."

2. Betere medicijnen bij ritmestoornissen in de hartkamers

Sommige kinderen hebben overslagen, of extra slagen, die ontstaan door een spontane extra prikkel vanuit de hartkamers (premature ventriculaire contracties of PVC's). Vaak zijn deze onschuldig, maar soms tasten ze de hartfunctie aan. Behandeling is dan nodig.

Bertels keek samen met collega's uit meerdere umc's naar welke medicijnen het beste werken tegen deze PVC's. Hij vergeleek het standaardmiddel metoprolol met flecaïnide, een medicijn dat nog niet zo vaak gebruikt werd voor deze overslagen. Hij voerde een studie uit waarin kinderen met PVC's eerst het ene en daarna het andere middel kregen. Vervolgens werd hun hartritme gemeten met een apparaat dat 24 uur per dag het hartritme registreert. Dit eigen onderzoek combineerde hij met gegevens uit eerdere studies.

Een medicijn dat het verschil maakt

De resultaten lieten zien dat de extra hartslagen veel sterker afnemen met flecaïnide dan met metoprolol. Bij kinderen bij wie het hart door de ritmestoornis minder goed pompte, verbeterde de hartfunctie na behandeling met flecaïnide: hun hart deed het weer normaal. Dit zijn belangrijke inzichten, omdat flecaïnide vaak niet als eerste keuze wordt voorgeschreven bij kinderen met PVC's.

"We gaven jarenlang metoprolol, maar zagen dat het nauwelijks werkte. Flecaïnide bleek bij de helft van de kinderen veel effectiever. Dat is een groot verschil. Het is mooi om te zien dat een medicijn dat we eerst nauwelijks gebruikten, nu echt verschil maakt voor kinderen", aldus Bertels.

3. Slimmere instellingen voor defibrillatoren

Soms hebben kinderen een implanteerbare defibrillator (ICD), een apparaatje dat het hartritme bewaakt en een schok geeft bij gevaarlijke ritmestoornissen en voorkomt dat het hart stopt met pompen. De schok kan een leven redden, maar voor een kind ook een ingrijpend moment zijn. Het doet pijn, kan angst veroorzaken en dat heeft invloed op het dagelijks leven. "Sommige kinderen durven na een schok niet meer te sporten of ze slapen slecht uit angst voor een nieuwe schok. We willen dat kinderen met een ICD gewoon kunnen leven, zonder veel angst", zegt Bertels.

Met dat doel voor ogen onderzocht hij samen met collega's uit het Erasmus MC in Rotterdam en het Amsterdam UMC of het aantal schokken verminderd kan worden, zónder dat de veiligheid in gevaar komt. De arts bestudeerde bestaande studies over ICD's bij kinderen en volwassenen. Ook verzamelde hij gegevens van 116 kinderen met een ICD, vóór en na 2010. Hij keek naar het aantal schokken die de apparaten hadden gegeven en naar de instellingen van de ICD's.

Onnodige schokken voorkomen

Zijn conclusie was dat het aantal schokken veilig naar beneden kan als je slimme aanpassingen doet aan de instellingen van de ICD. Bijvoorbeeld door een hogere drempelwaarde voor het hartritme in te stellen waar boven het hart een schok krijgt, en door het hartritme op een afstand te volgen (remote monitoring).

Bertels: "Een onnodige schok is voor een kind ontzettend heftig. Door de instellingen slim te kiezen, kunnen we dat hopelijk voorkomen." Om te toetsen of de nieuwe instellingen inderdaad tot minder schokken leiden, is uitgebreider onderzoek nog wel nodig.

Van praktijk naar wetenschap

Met zijn onderzoek heeft Bertels laten zien dat er veel mogelijk is. Met nieuwe technieken, betere medicatie en slimme instellingen kunnen artsen de zorg voor kinderen met hartritmestoornissen verder verbeteren.

De bevindingen van Bertels worden al toegepast in het LUMC. Zo gebruiken artsen nu EAM bij ablatie, waardoor kinderen minder worden blootgesteld aan röntgenstraling. Ook het medicatiebeleid bij PVC's is aangepast: flecaïnide krijgt nu de voorkeur boven metoprolol.

Daarnaast heeft het ziekenhuis de manier waarop ICD's worden ingesteld, aangepast. Door hogere grenswaarden en langere wachttijden te gebruiken, moeten kinderen minder onnodige schokken krijgen. Deze instellingen zijn gebaseerd op gegevens uit meerdere ziekenhuizen (zoals het Erasmus MC en het Amsterdam UMC) en worden daar ook toegepast.

Belangstelling uit het buitenland

Ook internationaal is er belangstelling. Zo krijgt Bertels op congressen geregeld vragen van artsen uit andere landen over de werkwijze in het LUMC. Zo is er Amerikaanse interesse voor het gebruik van flecaïnide.

Het onderzoek van de kindercardioloog laat zien hoe observaties uit de praktijk kunnen leiden tot gerichte zorgoplossingen. Door te kijken naar wat kinderen nodig hebben, en wat er in de spreekkamer gebeurt, heeft het LUMC concrete verbeteringen kunnen doorvoeren in de behandeling van hartritmestoornissen bij kinderen.