Prof.dr. E.F. van Furth

1 november 2013

Eetstoornissen in context 


Rede uitgesproken door Prof.dr. E.F. van Furth op 1 november 2013 bij de aanvaarding van het ambt als bijzonder hoogleraar bij de faculteit der Geneeskunde vanwege de Stichting Rivierduinen met als leeropdracht Eetstoornissen.


Mijnheer de rector magnificus, leden van de raad van bestuur van Rivierduinen en leden van het curatorium van deze bijzondere leerstoel, zeer gewaardeerde toehoorders,

Eetstoornissen

‘Ik wil zo licht zijn dat wanneer ik door de sneeuw loop, ik geen voetafdruk achterlaat’ (citaat van een anonieme patiënt).

Omdat u allen niet even goed ingevoerd zult zijn in de psychiatrische eetstoornissen, zal ik deze kort introduceren. De drie belangrijkste psychiatrische eetstoornissen van de jeugd en de volwassenen zijn de eetbuienstoornis, boulimia nervosa en anorexia nervosa. Met anorexia nervosa bent u waarschijnlijk het best bekend. Het meest in het oog springende kenmerk is het vaak extreme ondergewicht. De eetstoornis bij patiënten met boulimia nervosa of met een eetbuienstoornis is onzichtbaar voor het oog. Patiënten met boulimia hebben frequent last van eetbuien gevolgd door compensatoir gedrag zoals zelfopgewekt braken. Ook patiënten met een eetbuienstoornis hebben last van eetbuien maar zij vertonen geen compensatoir gedrag. Als gevolg hiervan wordt bij 70% van de individuen met een eetbuienstoornis, die bij ons centrum hulp zoeken obesitas geconstateerd [1]. Individuen met een eetstoornis voelen zich dik, zelfs als zij erg mager zijn en hebben een angst aan te komen. Hun zelfwaardering is bijna geheel afhankelijk van hun uiterlijk en gewicht. Gewichtsverlies wordt nagestreefd door te lijnen, te vasten, zelfopgewekt te braken, overmatig te bewegen of laxeermiddelen te gebruiken. Bij een subgroep ontstaan mede ten gevolge van dit gedrag eetbuien, waarbij in een korte tijd een grote hoeveelheid eten verorberd wordt gepaard gaande met controleverlies. Van controleverlies is sprake wanneer het individu niet meer kan stoppen met eten totdat het eten op is, men te misselijk wordt, in slaap valt of wordt gestoord. Op basis van Nederlands epidemiologisch onderzoek, van collega Gabriëlle van Son, op het niveau van de eerstelijn wordt het aantal patiënten met een eetstoornis geschat op 200.000. Hiervan heeft de grootste groep een eetbuienstoornis, ongeveer 160.000 en ongeveer 40.000 voldoen aan de criteria voor anorexia nervosa of boulimia nervosa. Rond deze groep van 200.000 zit een veel grotere groep van individuen met eetproblemen of subklinische eetstoornissen [2].

‘Eten, dat is toch iets voor dieren!’ (citaat van een anonieme patiënt).

De morele verwerping was zichtbaar in haar gezicht. Ik moest denken aan Bertold Brecht en de beroemde zin uit de Dreigrossenoper (1928): Erst kommt das Fressen, dann die Moral. Brecht refereerde aan de hypocrisie van de kerkmoraal in de jaren twintig van de vorige eeuw die schril afstak bij de honger en verloedering onder de fabrieksarbeiders. Voor individuen met een eetstoornis komt de moraal eerst en dan het eten. De moraal is: gij zult niet genieten, maar dun zijn en hongeren, dan is het goed. Individuen met anorexia nervosa ontkennen de aard en de ernst van de stoornis. Zij zien hun gedrag als een oplossing voor een probleem: ik voel mij dik en wil dun worden. In de behandeling is het ontbrekende of beperkte ziekte-inzicht en de geringe lijdensdruk problematisch. Het bemoeilijkt het tot stand brengen van een gezamenlijk gedragen behandelplan en het opbouwen van een goede werkrelatie. Immers de patiënt beleeft de behandelaar als oppositioneel en vice versa. Hier kom ik later op terug.

In het licht van het bovenstaande zal u duidelijk zijn waarom obesitas (vetzucht) geen afzonderlijke eetstoornis is, al wordt dat door het publiek wel zo beleefd. Obesitas is bij patiënten met een eetbuistoornis (binge eating disorder) wel vaak een gevolg van de eetstoornis (zoals ik net heb betoogd). Obesitas wordt gezien als een leefstijlprobleem met vaak ernstige somatische, sociale en psychische gevolgen. De gewichtstoename die tot de obesitas heeft geleid is, in de breedste zin de resultante van een te grote energie-inname, door te veel eten, in verhouding tot de energie uitgave, door te weinig beweging en sporten. In mei van dit jaar verscheen de vijfde editie van het Diagnostic and Statistical Manual (DSM) [3], het Amerikaanse classificatiesysteem dat het meeste gebruikt wordt in de psychiatrie in Nederland. De werkgroep Feeding and Eating Disorders kreeg de vraag toebedeeld of obesitas een psychiatrische stoornis is en zou moeten worden opgenomen in de DSM-5. Zij concludeerden dat ‘obesitas een heterogene conditie is met een complexe en onvolledig begrepen etiologie en dat het hierom niet kon worden beschouwd als een psychiatrische stoornis per se’ [4] [5]. Echter, er zijn vele somatische stoornissen en ziekten die zo omschreven kunnen worden, neem bijvoorbeeld hypertensie of hypercholesterolemie. Obesitas is niet opgenomen in de DSM-5. Ik denk dat dit besluit eigenlijk bij voorbaat al vast stond. De politieke en economische gevolgen zouden immers enorm zijn: 17% van de Amerikaanse kinderen en 36% van de volwassenen zouden dan te classificeren zijn als lijdende aan deze psychiatrische stoornis. Nu zijn er veel somatische stoornissen met een hele hoge prevalentie, zoals bijvoorbeeld Diabetes Mellitus, maar het stigma dat op psychiatrische stoornissen rust is groot. Het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem, dat toch al veel te wensen overlaat, zou aan de mogelijke vergoeding van de behandeling van obesitas als psychiatrische stoornis ten onder gaan. Dat zou maatschappelijk onaanvaardbaar zijn. Interessant genoeg heeft de American Medical Association, de grootste organisatie van artsen ter wereld, in juni van dit jaar besloten ‘dat obesitas een ziekte is die een waaier aan medische interventies vereist’ [6]. Of obesitas een leefstijlprobleem, psychiatrische stoornis of somatische ziekte is lijkt vooral een kwestie van definitie en een politieke en economische keuze. Ook in Nederland worden de somatische gevolgen van obesitas, zoals bijvoorbeeld hart- en vaatziekten, regulier door de zorgverzekeraar vergoed. Daarnaast wordt een operatieve ingreep, bijvoorbeeld een maagband, als enige primair op de obesitas gerichte behandeling vergoed. Een specifieke multidisciplinaire aanpak van obesitas die zich richt op voeding, beweging en de psychologische mechanismen die bijdragen aan het ontstaan en voortbestaan van de obesitas wordt helaas niet vergoed binnen ons zorgstelsel. Een waaier aan kleine en losstaande interventies soms wel.

Het medisch model

In de medische traditie staat de diagnostiek van stoornissen en ziekten van het individu centraal. Het individu heeft klachten die een zekere last opleveren (beperking, pijn), die hem motiveren naar een arts te gaan. De arts neemt de anamnese af, verricht lichamelijk en ander diagnostisch onderzoek, komt tot een diagnose en stelt een behandeling voor. Indien het een kind of een jongere betreft, zijn de ouders meestal de hulpvragers. Ook in de psychiatrie ligt dit proces ten grondslag aan het handelen.

Klachten, die wellicht uitgroeien tot een stoornis of ziekte, ontstaan altijd in een context. Een kind groeit op in een gezin, dat woont in een buurt, in een land. Als volwassene woont en werkt hij in sociale verbanden zoals de partnerrelatie, het gezin en het team op het werk. Wij bevinden ons altijd in een specifieke context: de fysieke omgeving en de sociale omgeving met wie wij in contact zijn.

Vanmiddag wil ik het met u hebben over de context, ook wel de ‘gesitueerdheid’ genoemd, van het ontstaan, het voortbestaan en de behandeling van eetstoornissen. Vanzelfsprekend zal dit geen uitputtende of volledige bespreking zijn. De context van het individu is te beschouwen als een ui met ringen die als concentrische cirkels de verschillende niveaus in de context symboliseren. Ik begin met de buitenste schil waarin ik aandacht besteed aan verschillende aspecten van de maatschappelijke context. Naast de fysieke omgeving is het gezin de meest primaire context van het opgroeiende kind. Over deze gezinscontext wil ik ook een aantal gedachten met u delen. In de spreekkamer gaat het vaak over de dyade van de patiënt en de behandelaar. Deze context komt vervolgens aan bod om te eindigen met mijn persoonlijke context.

De maatschappelijke context

De behandeling van eetstoornissen binnen ons centrum vindt plaats binnen de context van GGZ Rivierduinen. Rivierduinen op zijn beurt beweegt in de context van het politieke en maatschappelijke veld. Nederland besteedt 1,4% van het bruto binnenlands product (2012) aan de GGZ. Hiermee zit Nederland aan de hoge kant, tussen Duitsland en de VS in. De uitgaven voor de GGZ zijn in negen jaar tijd meer dan verdubbeld: van 2,5 miljard euro in 2000 naar 5,5 miljard euro in 2010. Maar de GGZ bleef ondanks die stijging verantwoordelijk voor slechts 7% van de totale kosten van de gezondheidszorg en groeide niet harder dan andere sectoren. Het aantal patiënten in de ggz neemt elk jaar met 10% toe. De kosten voor de gebudgetteerde instellingen (zoals Rivierduinen) stegen met 11,5% in vijf jaar tijd [7]. De uitgaven van de eerstelijns-GGZ en de niet-gebudgetteerde aanbieders groeiden nog harder. De toename van patiënten zorgden er ook voor dat de GGZ duurder werd doordat zij steeds meer professionals moest aantrekken om zorg te kunnen bieden. Helaas, en naar mijn idee ten onrechte, heeft de GGZ een slecht imago bij de politiek. De stijgende kosten, gebrekkige transparantie en onduidelijke resultaten van behandeling dragen hieraan bij. Recent heeft de Tweede Kamer de wet op de jeugdzorg goedgekeurd. Hierdoor wordt alle kinder- en jeugdpsychiatrische zorg overgeheveld van de zorgverzekeringswet naar de gemeente. Medisch psychiatrische gezondheidszorg wordt straks aangeboden als gemeentelijke voorziening met mogelijke rechtsongelijkheid en zorgmigratie van gezinnen tot gevolg. Ernstige psychiatrische stoornissen, zoals anorexia nervosa en boulimia nervosa, worden gelijkgesteld met opvoedproblemen. De enorme bezuiniging waar de transitie jeugdzorg mee gepaard gaat zet de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg voor jonge psychiatrische patiënten verder onder druk. Om de uitdaging van de GGZ op korte termijn in een one-liner samen te vatten: wij moeten met minder geld, meer patiënten behandelen met een beter resultaat.

De verontwaardigde reactie van de GGZ op de door het kabinet-Rutte aangekondigde bezuinigingen in de GGZ heeft mij verbaasd. Het was immers al jaren geleden duidelijk dat de groei in de collectieve kosten van de gezondheidszorg aan banden zou worden gelegd. In anticipatie op de bezuinigingen en met doel de kwaliteit van zorg te verbeteren is Centrum Eetstoornissen Ursula (CEU), met behulp van een ZonMw-subsidie, in 2008 een diseasemanagement-praktijkproject gestart. De kern van diseasemanagement is om fundamenteel anders na te denken over de rol van de instelling in de zorg voor patiënten met een, in ons geval, eetstoornis. Diseasemanagement vraagt een proactieve houding, patiëntbetrokkenheid en een antwoord op de vraag: hoe kunnen wij patiënten met een eetstoornis in de maatschappij optimaal bedienen? De focus ligt hierbij op de preventie van psychiatrische stoornissen, vroeg-detectie, ervaringsdeskundigheid en e-mental health [8]. Het praktijkproject heeft mooie producten opgeleverd zoals Proud2Bme.nl, dat dankzij de bezielende leiding van Scarlet Hemkes is uitgegroeid tot de grootste online community voor jongeren met eetproblemen of een eetstoornis. De site wordt dagelijks ongeveer 10.000 keer bezocht. Daarnaast hebben wij Featback, een van oorsprong Duits online zelf-monitorings programma, aangepast en doorontwikkeld. Dankzij een subsidie van het Pro-Youth project, in het kader van het EU Health Programme, onderzoekt promovenda Jiska Aardoom de effectiviteit van Featback. Zij vergelijkt het online zelf-monitoringsprogramma met twee condities waarbij ook ondersteuning, één of drie keer per week, door een getrainde net afgestudeerde psycholoog geboden wordt. De deelnemer kiest de toedieningsvorm van de ondersteuning: via e-mail, chat of skype. Op deze wijze willen wij uitvinden welke conditie het meest effectief is, of de effectiviteit te voorspellen is op basis van kenmerken van de deelnemers en de beleefde samenwerking met de ondersteuner, en wat de werkzame mechanismen van de interventie zijn.

Een van de gevolgen van het adopteren van de diseasemanagement-visie was de introductie van ervaringsdeskundigheid. Onder leiding van Hiske Visser dragen ervaringswerkers in dienst van het centrum en ervaringsdeskundige vrijwilligers bij aan alle aspecten van onze zorg. Zij fungeren als de smeerolie in de machine. Een interne reorganisatie in 2011bezorgde ons zorgpaden per stoornis en stelde ons in staat flexibel aan te sluiten bij de zorgvraag van de patiënt: van ambulant één uur per week tot één of meerdere dagen zonder of met verblijf. Deze verandering heeft onder andere tot gevolg gehad dat er een veel grotere nadruk kwam te liggen op ambulante behandeling wat heeft geresulteerd in een forse beddenreductie. Ambulante behandeling heeft als grote voordeel dat de patiënt in haar eigen omgeving (of context) verblijft met een grotere kans op het beklijven en generaliseren van het behandeleffect.

Speciale aandacht verdient ons experiment in Zoetermeer. In samenwerking met de Stichting Eerstelijns Gezondheidszorg Zoetermeer nodigen wij stakeholders uit met elkaar in contact te komen rond het thema vroegdetectie van eetstoornissen. Bij stakeholders moet u denken aan de huisartsen en hun praktijkondersteuners, de GGD-jeugdartsen, het lager en middelbaar onderwijs en het schoolmaatschappelijk werk, bureau jeugdzorg, de vrijgevestigde diëtisten en psychologen, de reguliere GGZ, ervaringsdeskundigen, de gemeente en de zorgverzekeraar. Het doel van dit project is met elkaar te ontdekken hoe wij jongeren met een beginnende eetstoornis sneller kunnen opsporen en richting herstel kunnen begeleiden om te voorkomen dat een gespecialiseerde behandeling noodzakelijk is. Zo zou binnen de bestaande Zoetermeerse structuren een netwerk eetstoornissen kunnen ontstaan. Het succes van dit project wordt voor mij bepaald door het antwoord op de vraag of het ons gaat lukken de geïdentificeerde jongeren met kleine interventies in de maatschappij of een korte behandeling in de eerstelijn weer hersteld te krijgen. Alleen dan gaat de mogelijke toename van de incidentie, ten gevolge van de vroegdetectie, gepaard met een daling van de zorgkosten doordat minder intensieve en langdurige specialistische behandeling noodzakelijk is. Een andere belangrijke vraag is of onze interventies geen iatrogene schade veroorzaken. Lukt het ons de subgroep waarbij spontaan herstel van de eetstoornis optreedt te identificeren en met rust te laten? Helaas hebben wij nog onvoldoende predictoren van beloop in handen om de aard en intensiteit van onze interventies beter te richten. Er is nog veel onderzoek noodzakelijk!

In toenemende mate is er aandacht voor excellentie in de GGZ en de voortrekkersrol die excellente afdelingen verrichten in het veld. In het bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014 wordt binnen de sector gespecialiseerde ggz topzorg benoemd. De kernhoogleraren psychiatrie publiceren er over en ook de Gezondheidsraad buigt zich over de vraag wat hooggespecialiseerde GGZ is. Dankzij een subsidie van het Innovatiefonds Zorgverzekeraars verricht de stichting TOPGG in samenwerking met iBMG van de Erasmus Universiteit onderzoek naar de (kosten)effectiviteit van derdelijnszorg bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis of een eetstoornis. Grote vraag blijft of deze aandacht ook gaat leiden tot structureel ruimere financiering voor topklinische geestelijke gezondheidszorg en de bijbehorende functies zoals consultatie, advies, wetenschappelijk onderzoek en kennisoverdracht.

De gezinscontext

Al in een van de eerste beschrijvingen van anorexia nervosa, aan het einde van de negentiende eeuw door de Engelse arts Sir William Gull, wordt de rol van het gezin onderkend. Gull was van mening dat voor een succesvolle behandeling het contact tussen ouders en kind beperkt moest worden om te voorkomen dat de ouders zouden samenspannen met het kind en zo pogingen tot hervoeding zouden ondermijnen [9]. De idee dat ouders een potentieel schadelijke invloed hebben op het ontstaan en voortbestaan van anorexia nervosa heeft lang bestaan. Zo werd er vele decennia geschreven over de anorexogene moeder, te vergelijken met de schizofrenogene moeder.

De behandeling van anorexia nervosa was vooral gericht op de individuele patiënt, liefst los van het gezin. Onder invloed van Freud werd vooral de onbewuste symbolische motivatie van het gedrag onderzocht. Hieraan ten grondslag lag het lineaire ziektemodel. In dit model werd verondersteld dat levensstress de emoties, het endocriene- en zenuwstelsel en andere fysiologische systemen beïnvloedde, waardoor ziekte kon ontstaan. Onder invloed van ontwikkelingen in de fysica en biologie werd dit model ter discussie gesteld. Naast het medische en psychodynamische model ontstond het behaviorisme. Hierin stond niet de oorsprong van het gedrag centraal maar de wijze waarop de gedragsverandering kon worden bewerkstelligd.

De in Argentinië geboren kinderpsychiater Salvador Minuchin, werkzaam in Israël en de Verenigde Staten, publiceerde halverwege de jaren zeventig over Psychosomatic Families [10] [11] [12]. Gebaseerd op het werk van zijn groep in het decennium daarvoor, presenteerde hij een open systemisch model voor het ontstaan van anorexia nervosa en astma bij kinderen. Drie aspecten stonden centraal in zijn circulaire model: een gezinsorganisatie die somatisatie aanmoedigt, betrokkenheid van het kind bij het ouderlijk conflict en een fysiologische kwetsbaarheid. Het startpunt van dit circulaire proces kon op iedere plek in de keten liggen. Ter illustratie een voorbeeld met een willekeurig gekozen beginpunt: in een gezin heersen sluimerende echtelijke conflicten, waarover is niet van belang. Het lukt de ouders niet de conflicten op te lossen maar het is wel voelbaar in het gezin. Hun dochter van 14 jaar voelt dit haarscherp aan en bemoeit zich er regelmatig mee door partij te kiezen. Voor haar levert dit veel spanning op. Zij voelt zich dik en besluit te gaan lijnen. Het lijnen geeft haar een kick en levert haar veel complimenten op, ook van haar ouders. Steeds stelt zij haar streefgewicht naar beneden bij. Tot hun schrik ontdekken de ouders dat hun dochter anorexia nervosa heeft ontwikkeld. Zij maken zich vreselijke zorgen. Hun echtelijke conflicten zijn geheel uit het zicht verdwenen.

Minuchin sprak, op basis van klinisch observationeel onderzoek, van het psychosomatisch gezin waarin vier gezinskenmerken centraal stonden: verstrengeling (enmeshment), overbeschermdheid (overprotectiveness), rigiditeit en een tekort aan probleemoplossend vermogen. Om dit model en de gezinskenmerken te valideren, werd een gezinstaak en een gezinsdiagnostisch interview ontwikkeld. Zijn belangrijkste onderzoeksvragen waren: zijn de vier gezinskenmerken terug te vinden bij gezinnen met een kind met anorexia nervosa? Hoe speelt het kind een rol in het, door Minuchin veronderstelde, ouderlijk conflict? En wat is het effect van het ouderlijk conflict op de fysiologie van het kind? Om u een indruk te geven van de aard van zijn onderzoek, beschrijf ik het gezinsdiagnostisch interview. Het gezinsdiagnostisch interview bestond uit vier fasen van ieder dertig minuten. In fase één bevonden de ouders zich alleen in de interviewkamer en werd hen gevraagd een gezinsprobleem te bespreken. Hun kind kon hen observeren vanachter een eenzijdig doorlatende spiegel (one-way mirror). In de tweede fase probeerde de interviewer vervolgens een conflict tussen de ouders over de gekozen onderwerpen uit te lokken en te verergeren door dan met de ene ouder en dan met de andere ouder samen te spannen. Na een half uur werd hun kind de interviewkamer binnen-gebracht. In deze derde fase werd het gezin gevraagd elkaar te helpen identificeren hoe zij moesten veranderen om het probleem op te lossen. In de laatste fase werd het gezin naar een comfortabele kamer gebracht om uit te rusten en werden zij gedebriefd. Alle interviews werden op videoband opgenomen en de interacties beoordeeld door onafhankelijke beoordelaars.

Helaas zijn de resultaten van dit onderzoek alleen en dan nog summier in een boek gepubliceerd en niet in een peer-reviewed wetenschappelijk tijdschrift. Heden ten dage roept dat meteen vragen op over de kwaliteit van het onderzoek. Toch kwam Minuchin tot de conclusie dat er voldoende bewijs was voor zijn circulair model en de gezinskenmerken.

Is er na het eerste onderzoek van Minuchin meer evidentie gevonden voor zijn gezinskenmerken en -interactiepatronen? Er is veel crosssectioneel en retrospectief onderzoek verricht naar gezinskenmerken en gezinsfunctioneren in gezinnen met een kind met een eetstoornis. Aan deze onderzoeksmethoden kleven echter veel nadelen die de waarde van de resultaten ernstig beperken. Ook de enkele prospectieve onderzoeken naar risicofactoren lijden onder methodologische problemen. Zo heeft geen van de onderzoeken een psychiatrische controlegroep, waardoor het onmogelijk is de specificiteit van gevonden factoren voor eetstoornissen te bepalen. Samenvattend wil ik stellen dat de resultaten tegenstrijdig zijn wat ook zou kunnen leiden tot de conclusie dat eetstoornissen niet in één type gezin voorkomen.

Minuchin en collega’s ontdekten dat het in een vroeg stadium van de behandeling betrekken van de ouders het gewichtsherstel ten goede kwam [13]. Zij ontwikkelden een innovatieve behandeling: de structurele gezinstherapie voor gezinnen met anorexia nervosa. In een open studie naar de effectiviteit van deze behandeling bij 53 gezinnen met een kind met anorexia nervosa waren de resultaten zeer bemoedigend. Na een follow-up van gemiddeld twee jaar was 86% van de kinderen volledig hersteld [14]. Deze benadering heeft ook in Nederland veel invloed gehad, mede dankzij het opleiderschap van wijlen Jos Hendrickx, mijn eerste leermeester. De gezinsbehandeling van Minuchin startte met een lunchsessie, die binnen of buiten het ziekenhuis kon plaatsvinden. Deze unieke interventie stelde de therapeut in staat het gezin in actie te zien rond het thema eten. De sessies duurde vaak langer dan twee uur en na een observatieperiode intervenieerde de therapeut door specifieke opdrachten te geven aan de gezinsleden. De opdrachten werden op maat gemaakt afhankelijk van wat er voor dit gezin nodig was. Zo kon er bijvoorbeeld meer of juist minder nadruk op het eetgedrag van de geïdentificeerde patiënt worden gelegd. Het doel van de interventies was meer functionele interactiepatronen in het gezin te bewerkstelligen. Ook tegenwoordig, 38 jaar na de eerste publicatie [15], worden er in gezinsbehandelingen met kinderen met een eetstoornis lunchsessies in een of andere vorm toegepast.

In de jaren tachtig krijgt het onderzoek naar gezinstherapie een vervolg. In totaal zijn er tot op heden twaalf gerandomiseerde behandeltrials uitgevoerd met jongeren met anorexia nervosa of boulimia nervosa. In de meeste onderzoeken werden de jonge patiënten met anorexia nervosa eerst gehospitaliseerd en met hulp van verpleegkundigen werd er gewerkt aan gewichtsherstel. Vervolgens werden zij door het lot toegewezen aan ambulante gezinstherapie of een andere therapie. De door de onderzoekers gebruikte vorm van gezinstherapie gaat er niet meer van uit dat het gezinsfunctioneren een belangrijke rol speelt in het ontstaan van eetstoornissen. De nadruk ligt op het ontschuldigen van ouders door gerichte psycho-educatie en in samenwerking met hen te werken aan het herstel van hun kind. In een recente meta-analyse van deze studies kon echter geen statistisch significant verschil worden gevonden tussen gezinstherapie en individuele therapie aan het einde van de behandeling. Echter, bij follow-up, zes tot twaalf maanden later, bleek dat gezinstherapie het significant beter deed dan individuele therapie (OR 2.14 voor anorexia nervosa en OR 2.22 voor boulimia nervosa) [16].

Dankzij de voortvarende inzet van Saskia Vermeulen en Sonja Fleminger is binnen ons centrum de meergezinsdagbehandeling eerste keus voor kinderen met een eetstoornis. Acht of negen gezinnen met een kind met anorexia nervosa of boulimia nervosa komen in totaal zeventien keer bij elkaar. De eerste fase is intensief, de gezinnen komen vier opeenvolgende dagen bijeen. Het bijeenbrengen van zo veel gezinnen geeft een grote verscheidenheid aan ervaringen, functioneren en interacties. Het stelt de therapeuten in staat op een creatieve en vaak speelse manier samen met de gezinnen oplossingen te vinden voor de eetstoornis van hun kind. In voorbereiding op een gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van deze vorm van gezinsbehandeling, willen wij eerst meer zicht krijgen op de werkingsmechanismen en acceptatie bij de gezinnen.

Omgeving en genen

Het gezin vormt dus een belangrijke omgevingsfactor, zoals bijvoorbeeld uitgedrukt in Expressed Emotion, een maat voor de ouderlijke attitude [17]. Maar gezinsleden delen natuurlijk ook hun erfelijk materiaal. Eetstoornissen komen in sommige families veel meer voor dan in andere. Zo hebben eerstegraads familieleden van een individu met anorexia nervosa een 11,3 maal grotere kans op het ontstaan van deze stoornis dan familieleden uit controle-families. Voor eerstegraads familieleden van een individu met boulimia nervosa is deze kans tussen de 4,4 en 9,6 maal zo hoog. Familie- en tweelingonderzoek laten zien dat eetstoornis-fenotypen, specifiek gedrag en kenmerken van patiënten met een eetstoornis een matige tot hoge erfelijkheid hebben. Zo wordt de erfelijkheid van lijngedrag voor mannen geschat op 38% en voor vrouwen op 66%. De erfelijkheid van eetbuien en zelfopgewekt braken, twee andere belangrijke gedragskenmerken, loopt uiteen van 17-46% voor eetbuien en 8-74% voor zelfopgewekt braken. De reden voor deze spreiding is waarschijnlijk gelegen in het gebruik van verschillende onderzoeksmethoden (voor review zie [18]). Vele genen lijken ieder een kleine rol te spelen in deze genetische kwetsbaarheid en omgevingsfactoren bepalen of een eetstoornis ontstaat. Een van de meest in het oog springende omgevingsfactoren is lijngedrag. Dit gedrag, zo is een hypothese, is mogelijk de meest proximale uitlokkende factor voor het ontstaan van eetstoornissen. Omgevingsfactoren kunnen naast een uitlokkende functie het individu natuurlijk ook juist beschermen voor het ontstaan van een eetstoornis. Over deze beschermende functie is nog bijna niets bekend. Moleculair genetische studies, waaraan collega Rita Slof ook heeft bijgedragen, hebben nog geen robuuste resultaten opgeleverd die wijzen in de richting van bepaalde genen [19]. Ook de jongste genoomwijde associatiestudie, waaraan wij ook hebben bij gedragen, met bijna 3.000 patiënten met anorexia nervosa is te klein om significante resultaten op te leveren. Recent onderzoek naar schizofrenie in een steekproef van 37.000 patiënten resulteerde in 108 genoomwijde hits die refereren aan meer dan 600 genen. Dit soort onderzoek maakt samenwerking op wereldschaal noodzakelijk.

In de zoektocht naar de invloed van genen, omgevingsfactoren en hun samenspel in het ontstaan van eetstoornissen gaan wij focussen op het verzamelen van fenotypische gegevens, omgevingsfactoren en biologisch materiaal, waaronder DNA, bij families. In samenwerking met de collega’s van de afdeling psychiatrie, onder leiding van hooggeleerde Van Hemert, en de afdeling moleculaire epidemiologie, onder leiding van hooggeleerde Slagboom, willen wij binnen eetstoornissen en andere psychiatrische stoornissen op basis van dezelfde methodologie data verzamelen en analyseren. Ook de samenwerking met het Nederlands Tweeling Register, onder leiding van hooggeleerde Boomsma, levert unieke mogelijkheden op. Bijvoorbeeld door longitudinaal onderzoek te doen naar risicofactoren en onderzoek bij discordante monozygote tweelingen.

De persoonlijke context

Eind jaren negentig introduceerde Sackett de evidence based medicine. Evidence based medicine is de integratie van de beste wetenschappelijke kennis met klinische expertise en de waarden van de patiënt [20] [21]. Evidence based medicine kan op verschillende niveaus worden toegepast: bij de ontwikkeling van richtlijnen maar ook op het niveau van de individuele patiënt. Bij de ontwikkeling van richtlijnen en protocollen wordt eerst de beschikbare wetenschappelijke evidentie gezocht en, volgens vaste criteria, beoordeeld en gewogen. Ook binnen Rivierduinen wordt bij de ontwikkeling van de zorgprogramma’s eerst gevraagd naar de wetenschappelijke onderbouwing van een interventie of behandeling. Deze ontwikkeling is een enorme stap vooruit ten opzichte van de vaak persoonlijke voorkeur van behandelaren in het toepassen van interventies. Toch wil ik er een paar kanttekeningen bij plaatsen. Het ontbreken van wetenschappelijke evidentie is niet hetzelfde als het aantoonbaar niet effectief zijn van een behandeling. Binnen de geneeskunde in het algemeen en de psychiatrie in het bijzonder zijn er vele interventies, vaak met een lange historie, die niet of nauwelijks onderzocht zijn op effectiviteit. De gouden standaard van het onderzoek naar effectiviteit is het gerandomiseerde klinische onderzoek. Hierbij worden goed geïnformeerde, instemming verlenende individuen door het lot toegewezen aan een van de te onderzoeken condities en gevolgd. Bij onderzoek naar farmaca is het daarnaast belangrijk dat zowel de onderzoeker, arts en patiënt onwetend zijn in welke conditie, stof of placebo, men deelneemt. De redenen voor het ontbreken van gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van veel interventies binnen de psychiatrie zijn divers. Een interventie kan zich bijvoorbeeld slecht lenen voor gerandomiseerd onderzoek. Met typisch Britse humor, maar met een serieuze ondertoon, concluderen de auteurs van een artikel uit 2003 in het British Medical Journal dat er geen wetenschappelijk bewijs uit gerandomiseerd onderzoek beschikbaar is voor de effectiviteit van de parachute bij een val van grote hoogte [22]. Toch zal niemand zonder parachute vrijwillig uit een vliegtuig springen. Bij de behandeling van anorexia nervosa is slechts een klein aantal gerandomiseerde studies verricht [23] [24]. Deze negen studies onderzochten verschillende behandelvormen. Het gevolg is dat er weinig evidentie is voor de effectiviteit van de meestal poliklinische en soms klinische behandelvormen. De uitzondering hierop zijn de eerder aangehaalde studies over gezinstherapie bij jongeren met anorexia nervosa. Redenen voor het ontbreken van veel goede behandelstudies zijn de geringe aandacht voor eetstoornissen bij onderzoekers en subsidiegevers, de relatief lage prevalentie waardoor de inclusie lang duurt, de hoge uitval uit behandeling, de duur van het herstelproces van langer dan een jaar en de medische risico’s bij behandeling. De effectiviteit van de behandeling van boulimia nervosa en de eetbuienstoornis zijn, in tegenstelling tot anorexia nervosa, goed onderzocht. Redenen hiervoor zijn de hogere prevalentie, in vergelijking tot anorexia nervosa en het episodisch karakter van de symptomen waardoor abstinentie van eetbuien snel te bereiken is.

Vanuit deze leerstoel wil ik de wetenschappelijke evidentie voor de behandeling van eetstoornissen vergroten en onderzoek naar de effectiviteit van innovatieve interventies voor patiënten met een eetstoornis uitvoeren. Niet altijd zal de interventie zich richten op het herstel van de eetstoornis, maar bijvoorbeeld op een deelaspect dat invloed heeft op het ontstaan of voortbestaan van de eetstoornis. Een mooi voorbeeld van dit type onderzoek is de pilot gerandomiseerde behandeltrial naar Cognitieve Remediatie Therapie (CRT), de eerste bij patiënten met eetstoornissen, die collega Alexandra Dingemans recent uitvoerde samen met collega’s van Altrecht Eetstoornissen Rintveld [25]. Patiënten met anorexia nervosa of boulimia nervosa vertonen kwetsbaarheden in hun (neuro)cognitief functioneren. Niet alleen de inhoud van het denken, maar ook de manier waarop zij denken blijkt star. Deze kwetsbaarheden in cognitieve flexibiliteit (set-shifting en central coherence) kunnen een effect hebben op de motivatie om te veranderen en op de effectiviteit van behandelingen. Daarnaast beïnvloedt deze cognitieve starheid mogelijk de ontwikkeling en het beloop van de eetstoornis. Cognitieve Remediatie Therapie is een nieuwe behandelmodule gericht op deze kwetsbaarheden met als doel de patiënt inzicht te doen verwerven in de manier waarop zij denkt. De meesten van de 82 patiënten die deelnamen aan dit onderzoek kregen de gebruikelijke klinische behandeling. Een aantal werd door het lot aangewezen om daarnaast gedurende vijf weken deel te nemen aan tien sessies van 45 minuten CRT. Deze kleine extra interventie, het ging om een dosistoename van bijna 4%, bleek al na zes weken effect te hebben op de beleefde invloed van de eetstoornis op de kwaliteit van leven. Bij follow-up, na 6 maanden, was er een significant effect op de eetstoornis-psychopathologie. Beide ten faveure van de groep die CRT ontving.

Evidence based medicine hoort zich ook en misschien wel vooral af te spelen in de context van de spreekkamer van de behandelaar. Vanuit een evidence based aanpak bij het overeenkomen van het behandelplan brengt de behandelaar zijn wetenschappelijke kennis en klinische ervaring in. Daarnaast worden de omstandigheden en de wensen van de patiënt meegenomen in het klinisch besluitvormingsproces. Maar hoe komt een gemeenschappelijk gedragen beslissing over de behandeling tot stand? Het promotieonderzoek van Simone de la Rie, waarin het patiëntenperspectief centraal stond, benadrukte het belang van de communicatieve vaardigheden van de therapeut en van de therapeutische alliantie. Uit een grote meta-analyse blijkt dat effectieve communicatie therapietrouw bevordert, de motivatie tot gedragsverandering en het vertrouwen in de behandelaar [26]. Patiënten met een eetstoornis beoordelen de kwaliteit van hun behandeling vooral op het vertrouwen in de therapeut, de mate waarin men serieus genomen wordt en de vraag of de behandeling heel de mens adresseert [27]. Ik denk overigens dat dit voor alle patiënten zal gelden, maar dit terzijde. Effectief bewezen behandelingen worden beter wanneer zij gepaard gaan met effectieve communicatie. Ook de taal die wij gebruiken, is mede bepalend voor de behandelkeuze van patiënten. Een voorbeeld uit de oncologie. Het ductaal carcinoom in situ (DCIS), een pre-invasieve maligniteit van de borst, is op verschillende maar gelijkwaardige manieren te beschrijven. In een onderzoek onder vrouwen zonder een geschiedenis van borstkanker werd hun keuze voor therapie mede bepaald door de term waarmee DCIS werd aangeduid. Wanneer de term non-invasieve kanker werd gebruikt, koos net iets meer dan de helft van de vrouwen voor een niet-chirurgische behandeling. Wanneer de term borst laesie werd gebruikt, was dit 66% en bij de term abnormale cellen koos 69% voor een niet-chirurgische aanpak met medicatie of actief monitoren. Deze resultaten tonen aan dat, bij gelijk blijvende risico’s en voordelen, het gebruik van de term een conditie met een hoog risico in plaats van kanker, de vrouwen vaker deed besluiten tot een non-invasieve behandeling [28].

Een goede werkrelatie tussen de behandelaar, de patiënt en haar naasten is essentieel. In het werk van de Joodse postmoderne filosoof Emmanuel Levinas speelt de relatie tot de Ander (door Levinas consequent met een hoofdletter geschreven) een centrale rol. Het gelaat van de Ander doet een moreel appel op mijn verantwoordelijkheid. ‘Het contact met de Ander bestaat bij de gratie van de relatie. De relatie in haar dubbelheid van autonomie en heteronomie (=afhankelijkheid). Alleen dan is ethiek (lees: het goede doen) mogelijk’ (citaat en parafraseren van [29], blz. 45; [30]. Wat je dan zou moeten doen vanuit die verantwoordelijkheid, beschrijft Levinas niet. Hij geeft geen moraal, waarden of normen voor gedrag. Mijn verantwoordelijkheid in de uitnodiging door de Ander, beschrijft voor mij de kern van de therapeutische relatie. Interessant genoeg geldt dit ethisch perspectief ook voor de patiënt. Maar, ‘de ander als ander gaat vooraf aan de ander als patiënt’ [30]. Deze ethische gelijkwaardigheid als mens gaat echter niet gepaard met een gelijkheid in ervaring, kennis en kunde. Om in gelijkwaardigheid te komen tot het goede, brengen patiënt en behandelaar hun ervaringen, kennis en kunde in. Dit vraagt van de hulpverlener belangeloosheid en van de patiënt interesse (esse is zijn in het Latijn). Maar de patiënt is hierin niet vrij. Het hulpverleningsproces is mensenwerk waarin het goede gesprek in de spreekkamer, met patiënt en haar naasten, cruciaal is.

Ik kom tot een afronding. Eetstoornissen roepen sterke emoties op, niet alleen bij ouders en bij hulpverleners maar ook in de maatschappij. Onwillekeurig roept vooral het beeld van een jonge vrouw met anorexia nervosa associaties op met hongerstakers, feministische suffragettes uit de jaren dertig van de vorige eeuw en met de slachtoffers van de concentratiekampen in de Tweede Wereldoorlog, Darfur of de Bosnische oorlog. In de tegenwoordige tijd is anorexia nervosa ook verworden tot een mediagenieke stoornis waarbij, ter voorbeeld, een computerfabrikant reclame maakte voor een anorectische laptop-pc: dunner kon een notebook niet zijn of het nieuwe sexy Anna Rexia Halloween kostuum compleet met een meetlint als riem. Het commercialiseren en bagatelliseren van anorexia nervosa als psychiatrische stoornis helpt de collectieve ontkenning van de angst en onmacht die het bij ons oproept. De media-obsessie met het slankheidsideaal in een maatschappij waarvan de bevolking steeds zwaarder wordt laat een toenemende kloof zien tussen het na te streven ideaal en de werkelijkheid. Zeker voor vrouwen maar in toenemende mate ook voor mannen. Ik denk niet dat deze maatschappelijke en sociaal culturele context van invloed zal zijn op de vrij stabiele incidentie van anorexia nervosa. Mede onder invloed van de cognitieve dissonantie die de kloof tussen werkelijkheid en ideaal oproept verwacht ik dat de incidentie van boulimia nervosa en de eetbuienstoornis niet zal toenemen. Het ideaal ligt immers steeds verder weg en dat zal leiden tot meer acceptatie van het huidige uiterlijk en gewicht.

Zoals u in het licht van bovenstaande zult begrijpen, vind ik het belangrijk dat ons wetenschappelijk onderzoek relevantie heeft voor de dagelijkse patiëntenzorg. Het onderzoek waar ik mij vanuit de leerstoel op zal richten omvat onder andere de wetenschappelijke toetsing van innovatieve interventies. Deze innovaties richten zich zowel op individuen met een eetstoornis in de maatschappij als op patiënten aan het andere eind van het spectrum, namelijk zij die onvoldoende of niet-blijvend baat hadden van reguliere gespecialiseerde zorg. Voor hen functioneert de Ursula als een last resort. Waar mogelijk wordt fundamenteel onderzoek gekoppeld aan het klinische onderzoek. Op de lange termijn hoop ik dat dit zal leiden tot een betere afstemming van de aard en intensiteit van de behandelinterventies op het individu met een eetstoornis, de zogenoemde gepersonaliseerde behandeling. De kracht van de samenwerking tussen Rivierduinen en het LUMC is gelegen in de combinatie van de vele specialistische kennisgebieden aanwezig in het LUMC en de mogelijkheid bij Rivierduinen in onderzoek relevante vragen wetenschappelijk te toetsen. Daarnaast is het binnen Rivierduinen mogelijk de resultaten van een onderzoek snel te implementeren zodat de zorg voor patiënten verbeterd wordt.

Op microniveau wordt de kwaliteit van de zorg gemaakt in de spreekkamer waar de hulpverlener, arts of psychotherapeut zijn verantwoordelijkheid neemt en het juiste gesprek voert met de mens, die patiënt is geworden, en zijn naasten. Op macroniveau is een toekomstbestendige GGZ alleen te realiseren als wij ons, mede dankzij de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, steeds meer gaan richten op de preventie van psychisch lijden en daar waar het optreedt op de vroegdetectie en de toeleiding naar passende waardevolle zorg.

Mijn context

Vanmiddag sta ik hier voor u en bent u mijn context, voel ik mijn aangesproken op mijn verantwoordelijkheid door uw appel.

Ik dank de raad van bestuur van Rivierduinen, Marjolein ten Kroode, Cécile Gijsbers van Wijk en Erik Laarhoven voor hun inzet voor het realiseren van deze bijzondere leerstoel. Het is een eer en genoegen Rivierduinen te representeren bij de Universiteit Leiden en het LUMC. Mijn dank gaat in deze ook uit naar hooggeleerde Klasen, hooggeleerde Hogendoorn, hooggeleerde Zitman, hooggeleerde Van Hemert en wijlen George Witte.

Leden van het curatorium, hooggeleerde Van Hemert, hooggeleerde Vermeiren, weledelzeergeleerde Gijsbers van Wijk en weledelgeleerde Ten Kroode. Dank voor het gestelde vertrouwen. Ik heb alle vertrouwen in een vruchtbare samenwerking met de afdeling psychiatrie en de afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie van het LUMC.

Ik heb het voorrecht te mogen werken met ongeveer honderdtwintig zeer toegewijde en deskundige professionals van Centrum Eetstoornissen Ursula, onder leiding van Hans Bloks, Saskia Vermeulen, Kees de Lange en Esther Frank. Ik ben heel trots op jullie allen! Met elkaar is het gelukt in de periferie en dit jaar precies 25 jaar, een landelijk gespecialiseerd centrum neer te zetten waarin goede patiëntenzorg voor alle leeftijden, innovatie, onderzoek, onderwijs en opleiding samen gaan. Dankzij jullie dagelijkse werk mag ik nu hier staan.

Een mentor heb ik helaas nooit gehad, leermeesters wel. Wijlen Jos Hendrickx was mijn eerste leermeester en een groot inspirator in de gezinstherapie in Nederland. Zijn stage bij Minuchin begin jaren 80 was voor de afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie van het toenmalige AZU, onder leiding van hooggeleerde Van Engeland, aanleiding de zorg voor jongeren met een eetstoornis op te pakken. Uiteindelijk heeft dit geleidt tot mijn promotieonderzoek en mijn loopbaan voorgoed gekleurd. De andere leden van het eerste uur van de sectie gezinstherapie van het AZU en met name wijlen Din van Strien, Iris van Schothorst, Dick Brand en Mariëtte Robbe hebben een belangrijke bijdrage hebben geleverd aan mijn professionele ontwikkeling.

Met heel veel plezier heb ik als co-promotor bijgedragen aan de ontwikkeling van mijn oud en huidige promovendi Patricia van Hanswijck de Jonge, Hans Bloks, Simone de la Rie, Alexandra Dingemans, Gabriëlle van Son, Rita Slof en Jiska Aardoom. Ik heb veel van jullie onderzoeken geleerd en een aantal van jullie zijn nu, tot mijn genoegen als senior onderzoeker werkzaam bij de Ursula.

Inspireren en geïnspireerd worden zijn wellicht keerzijden van de zelfde medaille. In dit kader wil ik mijn jonge veel belovende collega’s noemen en bedanken. Ik kijk uit naar het vervolg van onze samenwerking.

Het aantal hoogleraren dat zich in Nederland begeeft op het fundamenteel of klinisch onderzoek naar eetgedrag en eetstoornissen, in de breedste zin des woords, is het afgelopen anderhalf jaar toegenomen. Naast oudgediende hooggeleerden Jansen, Scheurink en Adan in respectievelijk Maastricht, Groningen en Utrecht, zijn daar recent bijgekomen hooggeleerden Van Strien in Amsterdam en Van Elburg in Utrecht. Deze erkenning voor het eetstoornissen veld opent nieuwe kansen tot samenwerking in fundamenteel, translationeel en klinisch onderzoek. Laten wij deze kansen samen benutten!

Hooggeleerde Spinhoven, beste Philip, dank voor de jarenlange inspirerende samenwerking waarin jij je brede kennis van en rijke ervaring in de klinische psychologie inbrengt. Ik kijk uit naar de toekomst.

Hooggeleerde Slagboom, beste Eline, steeds breng je mij terug bij de biologie en bevraagt mij op het fenotype en mijn klinische ervaring. Wij raken hierover en over een heleboel andere zaken niet uitgepraat. Ik hoop nog veel van je te leren.

In het licht van deze oratie zult u wellicht begrijpen dat ik hou van duaal management. Nicolette Engbers, mijn vorige duale partner en Elsbeth Epema, mijn huidige wil ik hartelijk danken voor het appel op mijn verantwoordelijkheid en de effectieve complementariteit in onze werkrelatie.

Ik ben blij dat mijn ouders er vandaag bij zijn. Ik sta hier in de toga van mijn vader en dat voelt heel goed! Ik ben een product van jullie opvoeding maar meer nog van de overgedragen Joods cultureel wetenschappelijke instelling van mijn vaders zijde en de bestuurders/regenten inborst maar ook de theosofische/antroposofische beschouwende zijde van mijn moeders familie.

Hooggeleerde Marceline en weledelzeergeleerde Wouter, ik moet jullie natuurlijk even plagen. Een betere zus en broer kan ik als oudste van de drie niet wensen: als sparringpartners en als steun en toeverlaat. Wij lijken veel op elkaar in bijna alles en dat gaat wonderwel samen.

En dan mijn gezin. Lieve Annick, Wytze en Bram, wat zagen jullie op tegen deze zit. Saai hé! Het zit er bijna op. Lieve Machteld, met onze liefde en jouw organisatietalent hou jij ons gezin draaiende naast je baan in het Erasmus MC en je bestuurlijke activiteiten voor Landgoed Tongeren. Dat doe je fantastisch! Met z’n vieren zijn jullie, om nog één keer in de termen van Levinas te spreken, mijn genieten, mijn afhankelijkheid en mijn onafhankelijkheid. Zonder jullie ben ik niet.

Ik heb gezegd.

Bronnen

  1. Dingemans AE, van Furth EF: Binge eating disorder psychopathology in normal weight and obese individuals. International Journal of Eating Disorders 2012, 45:135-138.
  2. van Son GE, van Hoeken D, Bartelds AIM, van Furth EF, Hoek HW: Time trends in the incidence of eating disorders: A primary care study in The Netherlands. International Journal of Eating Disorders 2006, 39:565-569.
  3. American Psychiatric Association: Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders. 5e edition. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.
  4. Marcus MD, Wildes JE: Obesity in DSM-5. Psychiatric Annals 2012, 42:431-435.
  5. Marcus MD, Wildes JE: Obesity: Is it a mental disorder? International Journal of Eating Disorders 2009, 42:739-753.
  6. American Medical Association: AMA adopts new policies on second day of voting at annual meeting. 2013:1-3. [Obesity As A Disease]
  7. Nederlandse Zorgauthoriteit: Marktscan En Beleidsbrief Geestelijke Gezondheidszorg - Weergave Van De Markt 2008-2012. 2013.
  8. Aardoom JJ, Dingemans AE, Spinhoven P, van Furth EF: Treating eating disorders over the internet: A systematic review and future research directions. International Journal of Eating Disorders 2013, 46:539-552.
  9. Gull W: V.]Anorexia Nervosa (Apepsia Hysterica, Anorexia Hysterica). reprinted in Obesity Research 1997, 5: 498-502. Adapted from Transactions of the Clinical Society of London. 7:22-28, 1874.
  10. Minuchin S, Baker L, Rosman B: A conceptual model of psychosomatic illness in children: Family organization and family therapy. Archives of General 1975, 32:1031-1038.
  11. Koch C, Minuchin S, Donovan W: A Case of Somatic Expression of Family and Environmental Stress. Clinical pediatrics 1974, 13:815-818.
  12. Elbert S, Rosman B, Minuchin S: A method for the clinical study of family interaction. American Journal of Orthopsychiatry 1964, 34:885-894.
  13. Liebman R, Minuchin S, Baker L: An integrated treatment program for anorexia nervosa. The American journal of Psychiatry 1974, 131:432-436.
  14. Minuchin S, Rosman BL, Baker L: Psychosomatic Families. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press; 1978.
  15. Rosman BL, Minuchin S, Liebman R: Family lunch session. American Journal of Orthopsychiatry 1975, 45:846-853.
  16. Couturier J, Kimber M, Szatmari P: Efficacy of family-based treatment for adolescents with eating disorders: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Eating Disorders 2013, 46:3-11.
  17. van Furth EF, van Strien DC, Martina LM, van Son MJ, Hendrickx JJ, van Engeland H: Expressed emotion and the prediction of outcome in adolescent eating disorders. International Journal of Eating Disorders 1996, 20:19-31.
  18. Thornton LM, Suzanne M, Cynthia B: The Heritability Of Eating Disorders: Methods And Current Findings. Behavioral Neurobiology of Eating Disorders; 2011:141-156.
  19. Bulik CM, Landt MC, van Furth EF, Sullivan PF: The genetics of anorexia nervosa. Annual Review of Nutrition 2007, 27:263-275.
  20. Sackett D: Evidence-based medicine. Seminars in perinatology 1997, 21:3-5.
  21. Guyatt G, Cairns J, Churchill D, Cook D: Evidence-based medicine - A new approach to teaching the practice of medicine. Journal of the American Medical Association 1992, 268:2420-2425.
  22. Smith G, Pell J: Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. BMJ: British Medical Journal 2003, 327:1459-1461.
  23. Bulik CM, Berkman ND, Brownley KA, Sedway JA, Lohr KN: Anorexia nervosa treatment: A systematic review of randomized controlled trials. International Journal of Eating Disorders 2007, 40:310-320.
  24. Hay P: A systematic review of evidence for psychological treatments in eating disorders: 2005-2012. International Journal of Eating Disorders 2013, 46:462-469.
  25. Dingemans AE, Danner, UN, Donker JM, Aardoom JJ, van Meer F, Tobias K, van Elburg AA, van Furth EF: The Effectiveness of Cognitive Remediation Therapy in Patients with a Severe or Enduring Eating Disorder: A Randomized Controlled Trial. Psychotherapy and Psychosomatics 2013, in press.
  26. Zolnierek K, DiMatteo M: Physician communication and patient adherence to treatment: a meta-analysis. Med Care 2009, 47:826-834.
  27. De la Rie S, Noordenbos G, Donker M, van Furth E: Evaluating the treatment of eating disorders from the patient's perspective. International Journal of Eating Disorders 2006, 39:667-676.
  28. Omer ZB: Impact of Ductal Carcinoma In Situ Terminology on Patient Treatment Preferences. JAMA Internal Medicine 2013, published online 26 august 2013.
  29. Keij J: De Filosofie Van Emmanuel Levinas. Kampen: Uitgeverij Klement; 2006.
  30. Duyndam J: Levinas en het gelaat. Kunst & Wetenschap 2007:13-14.