Behandelrichtlijnen pathologische fractuur

Onderstaande informatie is met name bestemd voor zorgprofessionals. Patiënteninformatie over bot- en wekedelentumoren vindt u op de website van het LUMC Oncologiecentrum.

Diagnostiek en behandeling van een botmetastase in een extremiteit

Deze richtlijn biedt een protocol voor diagnose en behandeling, ter voorkoming van een overhaaste en mogelijk verkeerde behandeling van een bestaande of dreigende pathologische fractuur in de lange pijpbeenderen.

Een pathologische fractuur wordt gedefinieerd als een fractuur die ontstaat door een al bestaande verzwakking van het betreffende bot, door een locale verzwakking of een systemische ziekte. Een dergelijke fractuur kan spontaan of na een gering trauma optreden. De meest voorkomende oorzaken zijn tumoren in het bot (uitzaaiingen van een kwaadaardig gezwel ofwel botmetastasen, of primaire bottumoren (osteosarcoom, Ewingsarcoom of chondrosarcoom) en osteoporose. Botmetastasen zijn de frequentste vorm van kwaadaardige tumoren in het skelet. Ze nemen in incidentie en prevalentie toe, als gevolg van de steeds effectievere behandeling van de primaire tumoren. Hoewel de algemene overleving is verbeterd, overlijdt 50% van de patiënten met botmetastasen binnen 6 maanden na het stellen van deze diagnose.

Pijn bij belasting kan het eerste teken van een dreigende pathologische fractuur zijn, maar is in de praktijk vaak een onduidelijke voorspellende factor. Bij een pathologische fractuur kan men vaak een betrouwbare differentiaaldiagnose opstellen aan de hand van de anamnese, lichamelijk onderzoek en conventionele röntgendiagnostiek. Röntgendiagnostiek is meestal een betrouwbare manier om een maligne laesie van een benigne afwijking te onderscheiden, maar geeft minder goede differentiatie tussen een primaire beentumor en een botmetastase. Als er geen betrouwbare diagnose gesteld kan worden op basis van de röntgenfoto, adviseren wij een botlaesie met grote voorzichtigheid te benaderen, omdat een patiënt met een botmetastase anders behandeld moet worden dan met een primaire bottumor.

Men spreekt van een dreigende pathologische fractuur bij: (a) een botmetastase met een diameter groter dan 50% van de diameter van het pijpbeen, (b) een corticale lengteonderbreking groter dan 3 cm en (c) aanhoudende pijn die niet reageert op radiotherapie en pijnstilling. Opgemerkt moet worden dat een te strikte handhaving van deze criteria kan leiden tot een risicovolle overbehandeling van een patiëntenpopulatie met een beperkte levensverwachting.

Bij een bestaande of dreigende pathologische fractuur en het vermoeden van een primaire bottumor wordt, voorafgaand aan de biopsie, consultatie van de commissie voor bottumoren of verwijzing naar een van de vier oncologisch orthopedische centra geadviseerd (Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, Leids Universitair Medisch Centrum, Universitair Medisch Centrum Groningen of Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen).
De volledige richtlijn voor de behandeling van botmetastasen van het lange pijpbeen is te vinden in de bijlage.
De belangrijkste punten uit de richtlijn zijn hieronder samengevat: 

  • De prognose van patiënten met een botmetastase is in de afgelopen jaren sterk verbeterd. Daarmee hangt samen dat de incidentie van botmetastasen sterk toe is toegenomen en met deze metastasen ook het aantal (dreigende) pathologische fracturen. Neem nooit zonder meer aan dat een solitaire bot laesie een metastase is.
  • Een pathologische fractuur is geen gewone fractuur, er is geen gewone genezing te verwachten, zelfs als deze stabiel wordt gefixeerd.
  • Bij het spontaan ontstaan van een fractuur of als gevolg van een laag energetisch trauma dient een pathologische oorzaak te worden uitgesloten, voordat met de chirurgische behandeling wordt begonnen.
  • De keuze voor een chirurgische behandeling van een bestaande pathologische fractuur mag nooit overhaast genomen worden. Adequate pijnstilling geeft de behandelaar voldoende tijd voor overleg met een ervaren collega.
  • De behandeling gebeurt bij voorkeur in een multidisciplinaire setting.
  • Preoperatieve en/of postoperatieve radiotherapie dient te worden overwogen om groei van de metastase te remmen en eventuele fractuurgenezing mogelijk te maken.
  • Preoperatieve biopsie is noodzakelijk bij een onbekende primaire tumor om een ‘whoops operatie’ te voorkomen. Deze dient verricht te worden door of in overleg met de uiteindelijke behandelaar.
     
  • Als chirurgisch behandelindicatie wordt in de praktijk het radiologische criterium van meer dan 30 mm botdestructie in de lengterichting van een belast pijpbeen aangehouden.
  • De operatieve behandeling moet een direct belastbaar en functioneel resultaat hebben.
  • Profylactische fixatie van dreigende pathologische fracturen geven minder peroperatieve en postoperatieve complicaties en zijn minder traumatisch voor de patiënt. Screening van het fractuurrisico is daarom van groot belang.
  • Osteosynthese van pathologische proximale femur fracturen heeft een groot complicatierisico, de behandeling van deze fracturen met een gecementeerde kop hals of totale heup prothese heeft daarom vaak de voorkeur.
  • Solitaire metastasen van een niercelcarcinoom en schildkliercarcinoom met een goede levensverwachting moeten zo mogelijk en-block verwijderd worden.
  • Niercelmetastasen dienen preoperatief te worden geëmboliseerd.
  • Elk behandelcentrum dient een hoofdconsulent aan te wijzen voor de behandeling van (dreigende) pathologische fracturen.