Wat als er een calamiteit plaatsvindt?

In het LUMC doen we er alles aan om te zorgen dat onze patiënten de beste en vooral veilige zorg krijgen. Zo werken we met strikte protocollen en zorgen we dat onze medewerkers goed getraind en bijgeschoold zijn. Ook hebben we uitgebreide kwaliteitssystemen die we regelmatig laten testen, zowel door onze eigen professionals als door onafhankelijke externe partijen. Desondanks blijft de zorg mensenwerk en kan het gebeuren dat er incidenten voorkomen. Heeft een incident ernstige gevolgen en is er (mogelijk) een relatie met de kwaliteit van de zorg, dan noemen we dat een calamiteit.

 

Wat is een calamiteit?

De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) omschrijft een calamiteit in de gezondheidszorg als volgt: een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.

 

Een calamiteit heeft een grote impact op de betrokken patiënt(en), diens naasten en familie, en op onze zorgverleners. Daarom besteden we hier veel aandacht aan. Als er een calamiteit plaatsvindt, willen we niet alleen weten wat er precies gebeurd is en hoe dit kon gebeuren, maar vooral hoe we kunnen leren van de gebeurtenissen zodat we de zorg nog verder kunnen verbeteren. We vinden het ook belangrijk dat iedereen kan zien wat we als LUMC doen in het geval van een calamiteit. Hier vindt u dan ook meer informatie over het aantal calamiteiten in 2020, onze werkwijze en de maatregelen die we nemen om toekomstige calamiteiten te voorkomen.

Calamiteit melden en onderzoeken

Als er een zeer ernstig incident heeft plaatsgevonden, dan meldt de betrokken afdeling dat aan het Directoraat Kwaliteit en Patiëntveiligheid (DKP). Vervolgens wordt het zeer ernstige incident besproken met de calamiteitencommissie. Zowel wanneer het duidelijk is dat er sprake is van een calamiteit, als bij twijfel hierover, wordt een melding gemaakt bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Een melding van een zeer ernstig incident wordt onderzocht door een onderzoekscommissie, bestaande uit twee opgeleide veiligheidsonderzoekers (o.a. medisch specialisten en  kwaliteitsadviseurs) welke niet gelieerd zijn aan de betrokken afdeling(en). Het instellen van de onderzoekscommissie gebeurt namens de Raad van Bestuur. Na het uitvoeren van het onderzoek rapporteert de onderzoekscommissie aan de Raad van Bestuur. Ook doet de onderzoekscommissie een uitspraak of het incident daadwerkelijk een calamiteit is.

In het LUMC wordt een melding systeemgericht onderzocht; het gaat daarbij niet om het aanwijzen van een schuldige, maar om het leren van de gebeurtenissen. 

Betrokkenheid van patiënt, familie en/of nabestaanden

De inbreng van de patiënt, diens familie of nabestaanden, is van groot belang voor het onderzoek. Zij zijn immers continu bij de ziektegeschiedenis betrokken geweest. Daarom hoort een uitnodiging voor een gesprek met de patiënt, familie en/of nabestaanden tot de standaard werkwijze van de onderzoekscommissie. Deelname aan een gesprek met de onderzoekscommissie is echter op basis van vrijwilligheid. Ook als de patiënt, familie en/of nabestaanden geen directe betrokkenheid hadden bij de gebeurtenissen, wordt hen aangeboden om met de onderzoekscommissie te spreken. De hoofdbehandelaar blijft in gesprek met de patiënt, diens familie of nabestaanden en bespreekt met hen het definitieve onderzoeksrapport.

Tijdens het onderzoek van de onderzoekscommissie wordt de patiënt, diens familie of nabestaanden ondersteund door een patiëntondersteuner, die aanspreekpunt is tijdens het onderzoek en vragen kan beantwoorden. De patiëntondersteuner is een onafhankelijke medewerker, meestal een maatschappelijk werker, die niet betrokken is bij het incident of bij het onderzoek.

Zorgvuldigheid

Voor zorgvuldig onderzoek naar een mogelijke calamiteit, is soms meer tijd nodig dan de acht weken die de Inspectie daar formeel voor geeft. We streven ernaar het onderzoek binnen acht weken af te ronden, maar indien nodig vragen wij uitstel aan de IGJ.

Cijfers over calamiteiten 2020

 Calamiteiten 2020 
 Incidentenmeldingen Aantal 
 Geen calamiteit volgens de Wkkgz *  32
 Calamiteit volgens de Wkkgz ** 9 
 Externe meldingen 2
 Totaal 43
  
 Oordeel onderzoekscommissie calamiteiten

 Aantal 

 Incident is een calamiteit 3 
 Incident is een complicatie 6
 Aantal gesprekken met de patiënt, familie en/of nabestaanden 6
  
 Aard incident na analyse onderzoekscommissieAantal 
 Behandeling patiënt 3
 Diagnostiek 2
 Medische technologie 1
 Toedienen bloedproduct 1
 Vallen 1
 Verwissling 1
  
 Aanbevelingen na analyse onderzoekscommissie Aantal
 Aanpassen intern protocol 4 
 Educatie 1 
 ICT aanpassing 1
 Logistieke aanpassing 2
 Communicatie patiënt / naasten 2
 Aanpassing werkwijze zorgproces 2


Disclaimer

Dit is de vijfde keer dat de umc’s gelijktijdig rapporteren over (mogelijke) zorgcalamiteiten die zij aan de Inspectie melden. De umc’s werken continu verder aan een uniform proces, zodat rapportages in de toekomst nog beter vergelijkbaar zijn.