Wat als er een calamiteit plaatsvindt?

In het LUMC doen we er alles aan om te zorgen dat onze patiënten de beste en vooral veilige zorg krijgen. Zo werken we met strikte protocollen en zorgen we dat onze medewerkers goed getraind en bijgeschoold zijn. Ook hebben we uitgebreide kwaliteitssystemen die we regelmatig  laten testen, zowel door onze eigen professionals als door onafhankelijke externe partijen. Desondanks blijft de zorg mensenwerk en kan het gebeuren dat er fouten worden gemaakt. Heeft een fout ernstige gevolgen en is er (mogelijk) een relatie met de kwaliteit van de zorg, dan noemen we dat een calamiteit.

Een calamiteit heeft een grote impact op de betrokken patiënt(en), diens naasten en familie, en op onze zorgverleners. Daarom besteden we hier veel aandacht aan. Als er een calamiteit plaatsvindt , willen we niet alleen weten wat er precies  gebeurd is  en hoe dit kon gebeuren, maar vooral hoe we kunnen leren van de gebeurtenissen  zodat we de zorg nog verder kunnen verbeteren. We vinden het ook belangrijk dat iedereen kan zien wat we als LUMC doen in het geval van een calamiteit. Hier vindt u dan ook meer informatie over het aantal calamiteiten in 2019, onze werkwijze en de maatregelen die we nemen om toekomstige calamiteiten te voorkomen. 

Wat is een calamiteit?

De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) omschrijft een calamiteit in de gezondheidszorg als volgt: Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.

Calamiteit melden en onderzoeken

Als er een zeer ernstig incident heeft plaatsgevonden, dan meldt de betrokken afdeling dat aan de directeur van het Directoraat Kwaliteit en Patiëntveiligheid (DKP). Deze bespreekt het zeer ernstige incident met de calamiteitencommissie. Zowel wanneer het duidelijk is dat er sprake is van een calamiteit, als bij twijfel hierover, wordt een melding gemaakt bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). 

Een melding van een zeer ernstig incident wordt onderzocht door een commissie, bestaande uit  twee opgeleide veiligheidsonderzoekers (o.a. medisch specialisten en  kwaliteitsadviseurs) welke niet gelieerd zijn aan de betrokken afdeling(en). Het instellen van de onderzoekscommissie gebeurt namens de Raad van Bestuur. Na het uitvoeren van het onderzoek rapporteert de commissie aan de Raad van Bestuur. Ook doet de commissie een uitspraak of het incident daadwerkelijk een calamiteit is. 

In het LUMC wordt een melding systeemgericht onderzocht; het gaat daarbij niet om het aanwijzen van een schuldige, maar om het leren van de gebeurtenissen. 

Calamiteiten in 2019

In 2019 is er 41 maal een melding gedaan van een incident. In 27 gevallen betrof het een melding waarbij niet voldaan werd aan de definitie van calamiteit van de Wkkgz. In die gevallen is de melding teruggegeven aan de afdeling met het verzoek deze in de complicatiebespreking of binnen de eigen meldingscommissie verder te analyseren. 

In 12 gevallen was er sprake van een calamiteit en is het incident gemeld aan de IGJ. Voor deze 12 incidenten is een interne onderzoekscommissie ingesteld. De onderzoekscommissie concludeerde na hun onderzoek dat 6 incidenten een calamiteit waren en 6 incidenten als een complicatie aangemerkt moesten worden. Daarnaast  zijn twee externe melding (van buiten het LUMC) gedaan  bij de IGJ en heeft het LUMC meegewerkt aan deze analyses.

Betrokkenheid van patiënt, familie en/of nabestaanden

De inbreng van de patiënt, diens  familie of nabestaanden, is van groot belang voor het onderzoek. Zij zijn immers continue bij de ziektegeschiedenis betrokken geweest. Daarom hoort een uitnodiging voor een gesprek met de patiënt, familie en/of nabestaanden tot de standaard werkwijze van de onderzoekscommissie. Deelname aan een gesprek met de onderzoekscommissie is echter op basis van vrijwilligheid. Ook als de patiënt, familie en/of nabestaanden geen directe betrokkenheid hadden bij de gebeurtenissen,  wordt hen aangeboden om met de onderzoekscommissie te spreken en het uiteindelijke rapport te ontvangen en te bespreken. 

Van de 12 onderzochte incidenten heeft in 10 gevallen een gesprek met de patiënt, familie en/of nabestaanden plaatsgevonden. In één geval heeft de patiënt, familie en/of nabestaanden aangegeven geen behoefte te hebben aan een gesprek met de onderzoekscommissie en in één geval  zag de onderzoekscommissie geen toegevoegde waarde in een gesprek met de patiënt, familie en/of nabestaanden.  

Belangrijkste oorzaken van calamiteiten

De 12  aan de IGJ gemelde en geanalyseerde meldingen zijn ingedeeld naar ‘aard incident’ ( zie tabel). 

 Aard incident Aantal
 Apparatuur 0
 Behandeling ingreep 8
 Diagnostiek 2
 Medicatie 2
 Vallen 0

Verbetermaatregelen

Waar nodig worden aanbevelingen geformuleerd. De 12 geanalyseerde meldingen hebben in totaal 25 aanbevelingen opgeleverd. Deze liggen voornamelijk op het organisatorische vlak, het aanpassen van de werkwijze, het delen van kennis of vergroten van de kennis (scholing) en de communicatie met patiënten en familie.  

Zorgvuldigheid

Voor zorgvuldig onderzoek naar een mogelijke calamiteit, is meestal meer tijd nodig dan de acht weken die de Inspectie daar formeel voor geeft. We streven ernaar het onderzoek binnen acht weken af te ronden, maar indien nodig vragen wij uitstel aan de IGJ. 

Disclaimer

Dit is de vierde keer dat de umc’s gelijktijdig rapporteren over (mogelijke) zorgcalamiteiten die zij aan de Inspectie melden. De umc’s werken continu verder aan een uniform proces, zodat rapportages in de toekomst nog beter vergelijkbaar zijn.