Wat als er een calamiteit plaatsvindt?

In het LUMC doen we er alles aan om te zorgen dat onze patiënten de beste en vooral veilige zorg krijgen. Zo werken we met strikte protocollen, worden onze medewerkers goed getraind en regelmatig bijgeschoold en hebben we uitgebreide kwaliteitssystemen die we regelmatig  laten testen, zowel door onze eigen professionals als door onafhankelijke externe partijen. Desondanks blijft de zorg mensenwerk en kan het gebeuren dat er zich iets voordoet wat onverwacht is en niet de bedoeling was. We noemen dat met een technisch woord een ‘incident’. Heeft een incident ernstige gevolgen, dan is er sprake van een calamiteit die we aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg ( IGZ) melden.

Een calamiteit heeft een grote impact op de betrokken patiënt(en), diens naasten en familie, en op onze zorgverleners. Daarom besteden we hier veel aandacht aan. Als er een incident optreedt, willen we niet alleen weten wat er precies gebeurd is, maar vooral hoe we kunnen voorkomen dat bij een andere patiënt hetzelfde gebeurt. Een incident wordt dan een punt van waaruit we de zorg weer iets proberen te verbeteren. We vinden het ook belangrijk dat iedereen kan zien wat we als LUMC doen in het geval van een calamiteit. Hier vindt u dan ook meer informatie over het aantal calamiteiten in 2016, onze werkwijze en de maatregelen die we nemen om toekomstige calamiteiten te voorkomen.

Bent u zelf direct of indirect betrokken bij een calamiteit? In onze folder over calamiteiten leest u wat er met uw melding gebeurt, wat u van ons kunt verwachten en met wie u contact kunt opnemen voor vragen. 

Calamiteit melden en onderzoeken

Als er een mogelijke calamiteit heeft plaatsgevonden, dan meldt de betrokken afdeling dat aan de directeur medische zaken. Er vindt dan onderzoek door een commissie plaats. Deze commissie bestaat uit, in ieder geval, een medisch specialist en een kwaliteitsadviseur. Het instellen van de onderzoekscommissie gebeurt namens de Raad van Bestuur. Na het uitvoeren van het onderzoek rapporteert de commissie aan de Raad van Bestuur. Deze rapportage wordt daarna aangeboden aan de IGZ.

De medewerkers die gevraagd kunnen worden voor deelname in een onderzoekscommissie, zijn getraind in het uitvoeren van dergelijk onderzoek. In het LUMC wordt een melding systeemgericht onderzocht; het gaat niet om het aanwijzen van een schuldige, maar om het leren van de gebeurtenissen. Hiervoor hanteert de onderzoekscommissie in de regel de PRISMA-methode. De basisoorzaken die daarbij gevonden worden, worden volgens het Eindhoven classificatiemodel onderverdeeld in de rubrieken Technisch, Organisatorisch, Menselijk en Patiëntgerelateerd. De incidenten worden ingedeeld naar rubrieken die een relatie hebben met het proces waarin de gebeurtenissen hebben plaatsgevonden (bijvoorbeeld behandeling, diagnostiek, medicatie).

Wat is een calamiteit?

De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) omschrijft een calamiteit in de gezondheidszorg als volgt: "Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid."

Calamiteiten in 2016

In 2016 is er 40 maal een melding gedaan van een incident bij de directeur medische zaken. In 14 gevallen betrof het een melding waarbij niet voldaan werd aan de definities van IGZ betreffende een calamiteit. In die gevallen is de melding voor verdere afhandeling teruggegeven aan de afdeling met het verzoek deze in de complicatiebespreking of binnen de eigen meldingscommissie verder te analyseren. 

In 26 gevallen is het incident gemeld aan de IGZ. In 3 gevallen betrof het een incident dat niet voldeed aan de definities voor calamiteit, maar waar geoordeeld werd dat het goed zou zijn als de IGZ hiervan op de hoogte was. Voor de overige 23 incidenten is een onderzoekscommissie ingesteld. Na analyses van deze 23 meldingen zijn 12 incidenten ingedeeld als een echte calamiteit en bleken 11 incidenten als complicatie te moeten worden aangemerkt.

Betrokkenheid van patiënt, familie en/of nabestaanden

De inbreng van de patiënt, zijn familie of van nabestaanden, kan nuttige informatie opleveren. Daarom hoort een gesprek met de patiënt, familie en/of nabestaanden tot de standaard werkwijze van de onderzoekscommissie. Deelname aan een gesprek met de onderzoekscommissie is echter op basis van vrijwilligheid. Ook als de patiënt, familie en/of nabestaanden geen directe betrokkenheid hadden bij de gebeurtenissen, dan nog wordt hen aangeboden om met de onderzoekscommissie te spreken. 

Van de 23 onderzochte incidenten heeft in 16 gevallen een gesprek met de patiënt, familie en/of nabestaanden plaatsgevonden. In 5 gevallen hebben de patiënt, familie en/of nabestaanden aangegeven geen behoefte te hebben aan een gesprek met de onderzoekscommissie. In 2 gevallen betrof het incidenten waarbij de patiënt niet direct betrokken was.

Belangrijkste oorzaken van calamiteiten

De 23 aan de IGZ gemelde en geanalyseerde meldingen zijn ingedeeld naar ‘aard incident’ ( zie tabel). Bij de analyse zijn meerdere basisoorzaken gevonden. Bij 12 meldingen waren er één of meerdere Technische basisoorzaken. Organisatorische basisoorzaken werden bij 19 meldingen gevonden en Menselijke basisoorzaken bij 17 meldingen. Een Patiëntgerelateerde factor als basisoorzaak was bij 10 meldingen het geval.

 Aard incident Aantal
 Dossiervoering 1
 Medicatie 4
 Medisch handelen 11
 Medisch hulpmiddel 1
 Operatie 4
 Techniek 2

Verbetermaatregelen

De 23 geanalyseerde meldingen hebben in totaal 65 verbetervoorstellen opgeleverd. Deze verbetervoorstellen liggen voornamelijk op het organisatorische vlak. Het aanpassen van de werkwijze, het delen van kennis of vergroten van de kennis (scholing), komen daarbij als belangrijkste verbetermaatregel naar voren. Andere regelmatig voorgestelde verbetermaatregelen betreffen het betrekken van de patiënt bij het gehele proces, door hem tijdig en volledig te informeren. In enkele gevallen is een voorstel gedaan voor een technische aanpassing in de gebruikte informatiesystemen en de daarmee samenhangende randapparatuur.

Zorgvuldigheid

Voor zorgvuldig onderzoek naar een mogelijke calamiteit, is meestal meer tijd nodig dan de acht weken die de Inspectie daar formeel voor geeft. We streven ernaar het onderzoek binnen acht weken af te ronden, maar indien nodig vragen wij uitstel aan de IGZ.

Disclaimer

Dit is de eerste keer dat de umc’s gelijktijdig rapporteren over de calamiteiten die zij aan de Inspectie melden. De processen voor het doen van de meldingen verschillen nu nog tussen de umc’s onderling. Daardoor zijn de rapportages niet geheel vergelijkbaar. Het streven is deze meldprocessen het komende jaar te uniformeren.