Wat als er een calamiteit plaatsvindt?

In het LUMC doen we er alles aan om te zorgen dat onze patiënten de beste en vooral veilige zorg krijgen. Zo werken we met strikte protocollen en zorgen we dat onze medewerkers goed getraind en bijgeschoold zijn. Ook hebben we uitgebreide kwaliteitssystemen die we regelmatig  laten testen, zowel door onze eigen professionals als door onafhankelijke externe partijen. Desondanks blijft de zorg mensenwerk en kan het gebeuren dat er fouten worden gemaakt. Heeft een fout ernstige gevolgen en is er (mogelijk) een relatie met de kwaliteit van de zorg, dan noemen we dat een calamiteit.

Een calamiteit heeft een grote impact op de betrokken patiënt(en), diens naasten en familie, en op onze zorgverleners. Daarom besteden we hier veel aandacht aan. Als er iets fout gaat, willen we niet alleen weten wat er precies verkeerd is gegaan, maar vooral hoe we kunnen voorkomen dat diezelfde fout nog eens wordt gemaakt zodat we  de zorg nog verder kunnen verbeteren. We vinden het ook belangrijk dat iedereen kan zien wat we als LUMC doen in het geval van een calamiteit. Hier vindt u dan ook meer informatie over het aantal calamiteiten in 2017, onze werkwijze en de maatregelen die we nemen om toekomstige calamiteiten te voorkomen.

Bent u zelf direct of indirect betrokken bij een calamiteit? In onze folder over calamiteiten leest u wat er met uw melding gebeurt, wat u van ons kunt verwachten en met wie u contact kunt opnemen voor vragen. 

Calamiteit melden en onderzoeken

Als er een zeer ernstig incident heeft plaatsgevonden, dan meldt de betrokken afdeling dat aan het hoofd medische zaken. Ook als nog niet duidelijk is of het daadwerkelijk een zeer ernstig incident betreft, wordt deze geïnformeerd. 

Een melding van een zeer ernstig incident wordt onderzocht door een commissie, bestaande uit een medisch specialist en een kwaliteitsadviseur welke niet gelieerd zijn aan de betrokken afdeling(en). Het instellen van de onderzoekscommissie gebeurt namens de Raad van Bestuur. Na het uitvoeren van het onderzoek rapporteert de commissie aan de Raad van Bestuur. De onderzoekscommissie zoekt uit welke oorzaken geleid hebben tot het incident en formuleert waar nodig verbetermaatregelen. Ook doet de commissie een uitspraak of het incident een calamiteit is (volgens de definitie van de Wkkgz). In dat geval (of bij twijfel) melden we het incident ook bij de IGJ.

De medewerkers die gevraagd kunnen worden voor deelname in een onderzoekscommissie, zijn getraind in het uitvoeren van dergelijk onderzoek. In het LUMC wordt een melding systeemgericht onderzocht; het gaat niet om het aanwijzen van een schuldige, maar om het leren van de gebeurtenissen. Hiervoor hanteert de onderzoekscommissie in de regel de PRISMA-methode. De basisoorzaken die daarbij gevonden worden, worden volgens het Eindhoven classificatiemodel onderverdeeld in de rubrieken Technisch, Organisatorisch, Menselijk en Patiëntgerelateerd. De incidenten worden ingedeeld naar rubrieken die een relatie hebben met het proces waarin de gebeurtenissen hebben plaatsgevonden (bijvoorbeeld behandeling, diagnostiek, medicatie). Zo wordt een individueel onderzoek deel van het grotere geheel en kunnen we zoeken naar  trends en daarnaar handelen.

Wat is een calamiteit?

De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) omschrijft een calamiteit in de gezondheidszorg als volgt: "Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid."

Calamiteiten in 2017

In 2017 is er 51 maal een melding gedaan van een incident. In 26 gevallen betrof het een melding waarbij niet voldaan werd aan de definitie van calamiteit van de Wkkgz. In die gevallen is de melding voor verdere afhandeling teruggegeven aan de afdeling met het verzoek deze in de complicatiebespreking of binnen de eigen meldingscommissie verder te analyseren. 

In 25 gevallen was er sprake van een calamiteit en is het incident gemeld aan de IGJ. Voor de 25 incidenten is een interne onderzoekscommissie ingesteld. Na analyses van deze 25 meldingen zijn 16 incidenten ingedeeld als een echte calamiteit en bleken 9 incidenten als complicatie te moeten worden aangemerkt. Daarnaast zijn twee externe meldingen gedaan bij de IGJ en heeft het LUMC meegewerkt aan deze analyse.

Betrokkenheid van patiënt, familie en/of nabestaanden

De inbreng van de patiënt, zijn familie of van nabestaanden, is van groot belang voor het onderzoek. Zij zijn immers continue bij de ziektegeschiedenis betrokken.. Daarom hoort een gesprek met de patiënt, familie en/of nabestaanden tot de standaard werkwijze van de onderzoekscommissie. Deelname aan een gesprek met de onderzoekscommissie is echter op basis van vrijwilligheid. Ook als de patiënt, familie en/of nabestaanden geen directe betrokkenheid hadden bij de gebeurtenissen, dan nog wordt hen aangeboden om met de onderzoekscommissie te spreken en het uiteindelijke rapport te ontvangen en te bespreken. 

Van de 25 onderzochte incidenten heeft in 11 gevallen een gesprek met de patiënt, familie en/of nabestaanden plaatsgevonden. In 9 gevallen hebben de patiënt, familie en/of nabestaanden aangegeven geen behoefte te hebben aan een gesprek met de onderzoekscommissie. In 2 gevallen betrof het incidenten waarbij de patiënt niet direct betrokken was zoals bijvoorbeeld een fout in het diagnostisch proces met consequenties voor de patiënt.

Belangrijkste oorzaken van calamiteiten

De 25  aan de IGJ gemelde en geanalyseerde meldingen zijn ingedeeld naar ‘aard incident’ ( zie tabel). Bij 3 meldingen waren er één of meerdere technische basisoorzaken. Organisatorische basisoorzaken werden bij 9 meldingen gevonden en menselijke basisoorzaken bij 11 meldingen. Een patiëntgerelateerde factor als basisoorzaak was bij 1 melding het geval.

 Aard incident Aantal
 Apparatuur 1
 Behandeling ingreep 20
 Diagnostiek 2
 Medicatie 1
 Vallen 1

Verbetermaatregelen

Bij de analyse worden vaak meerdere basisoorzaken gevonden. Hierop worden, waar nodig, verbetermaatregelen geformuleerd. De 25 geanalyseerde meldingen hebben in totaal 65 verbetervoorstellen opgeleverd. Deze verbetervoorstellen liggen voornamelijk op het organisatorische vlak. Het aanpassen van de werkwijze, het delen van kennis of vergroten van de kennis (scholing), komen daarbij als belangrijkste verbetermaatregel naar voren. Andere regelmatig voorgestelde verbetermaatregelen betreffen het betrekken van de patiënt bij het gehele proces, door hem tijdig en volledig te informeren. In enkele gevallen is een voorstel gedaan voor een technische aanpassing in de gebruikte informatiesystemen en de daarmee samenhangende randapparatuur.

Zorgvuldigheid

Voor zorgvuldig onderzoek naar een mogelijke calamiteit, is meestal meer tijd nodig dan de acht weken die de Inspectie daar formeel voor geeft. We streven ernaar het onderzoek binnen acht weken af te ronden, maar indien nodig vragen wij uitstel aan de IGJ.

Disclaimer

Dit is de tweede keer dat de umc’s gelijktijdig rapporteren over (mogelijke) calamiteiten die zij aan de Inspectie melden. De processen voor het doen van de meldingen verschillen nu nog tussen de umc’s onderling. Daardoor zijn de rapportages niet geheel vergelijkbaar. De UMC’s werken het komende jaar verder aan een uniform proces van melden, zodat rapportages in de toekomst beter vergelijkbaar zijn.