Prof. dr. G.P.M. Luyten

15 januari 2008


TEKST VAN DE ORATIE


Anders leren kijken

Door de resultaten van ons medisch handelen te objectiveren
en de transparantie ervan te vergroten
kunnen we onze blik verruimen 
en onze angst verkleinen

Rede uitgesproken door prof. dr. G.P.M. Luyten bij de aanvaarding van het ambt van Hoogleraar in de Oogheelkunde, aan de Universiteit Leiden op vrijdag 15 januari 2008.



Mijnheer de Rector Magnificus,
Zeer gewaardeerde toehoorders,
Waarde collega’s,
Lieve familie en vrienden,


Enkele jaren geleden mocht ik een Braziliaanse studente begeleiden in het kader van een internationaal uitwisselingsprogramma. In die tijd gaf ik keuzeonderwijs Refractiechirurgie en zij wilde daar alles over weten. In ons eerste gesprek vertelde ze mij: ‘Mijn moeder is oogarts en gespecialiseerd in refractiechirurgie.’ Ik vroeg haar: ‘Hoe gaat dat nu in Brazilië?’ Ze zei natuurlijk: ‘Goed!’ Ik vroeg haar: ‘Wat bedoel je met goed?’ Haar antwoord: ‘Nou ja, gewoon héél goed.’ 
Ik doelde uiteraard op objectieve resultaten van de behandeling en vervolgde: ‘Kun je mij duidelijk maken wat je met ‘goed’ bedoelt?’ ‘Tja, de patiënten zijn zeer tevreden en kunnen goed zien na de operatie.’ 
‘Maar hoe weet je dan hóe tevreden de patiënten zijn en hóe goed zij nu zien?’ ‘Hoe heeft je moeder dit gemeten?’
Daar kon ze even geen antwoord op geven… 

In de weken daarna kon ik haar kennis laten maken met de meer wetenschappelijke benadering van ‘goed’, ‘tevreden’ en ‘heel tevreden’ en hoe zij op basis van wetenschappelijk onderzoek de resultaten in de dagelijkse praktijk zou kunnen analyseren. En haar interesse was gewekt. Want inderdaad… na ruim één jaar kreeg ik een keurig overzicht met resultaten van 100 patiënten die door haar moeder waren behandeld.

Natuurlijk is het allerbelangrijkste dat de patiënten tevreden zijn. Daar doen we het allemaal voor. Maar als nieuwsgierig wetenschapper ben ik niet tevreden met het antwoord ‘tevreden’. Ik streef naar objectieve resultaten van ons medisch handelen. Het medisch handelen van mijzelf, van mijn afdeling en natuurlijk het medisch handelen van de gehele beroepsgroep. Ik streef naar grotere openheid over de resultaten van ons medisch handelen. Dat betekent dat we ons dagelijks handelen vaker delen met elkaar en openlijk bespreken, zowel de successen als de fouten. Niet alleen intern, maar ook extern. Niet om elkaar te controleren en te bekritiseren, maar om door het uitwisselen van resultaten de kwaliteit van het medisch handelen van de beroepsgroep in hoge mate te bevorderen. Ik hoor u denken: Dat is een mooi streven, maar hoe krijg je dat voor elkaar? Wil ik mijn resultaten wel naar buiten brengen? En het ook nog eens delen met het concurrerende ziekenhuis? De goede resultaten… oké, maar de minder goede? 

Ik herken deze gevoelens. Ik heb ze ook. Ik herinner me nog dat ik tijdens mijn opleiding een arts een fout zag maken tijdens een ingreep. Ik heb er niets van gezegd en hoopte dat het nog ter sprake zou komen. Helaas gebeurde dit niet. Blijkbaar won de gêne. Hij greep de mogelijkheid niet aan om van dit voorval een leermoment te maken. Later - toen ik zelf staflid was - merkte ik hoe lastig het soms is om fouten te erkennen en te delen. Terwijl ik besefte dat de ‘missers’ soms juist de grootste leermomenten kunnen zijn voor de assistent in opleiding én ook voor mijzelf. 

Deze angst om fouten te bespreken zie ik ook bij het openlijk delen van de resultaten van ons medisch handelen. We zijn misschien wel bang dat onze persoonlijke resultaten eventueel minder goed zijn dan die van een collega. De uitspraak: ‘Angst vergroot de pupil, doch vernauwt de blik’ is hier -wat mij betreft- op zijn plaats. 

Zo kom ik bij de titel van mijn rede: Anders leren kijken

Door de resultaten van ons medisch handelen te objectiveren en de transparantie te vergroten kunnen we onze blik verruimen en onze angst verkleinen.

Deze transparantie of openheid van medisch handelen, wil ik bespreken op drie niveaus:
1. de lerende specialist 
2. de oogheelkundige beroepsgroep
3. het internationale platform 

Als voorbeeld van objectiveerbaarheid van ons medisch handelen gebruik ik bij elk van deze niveaus drie deelspecialismen van onze afdeling. 
1. refractiechirurgie
2. de behandeling van leeftijdsgebonden maculadegeneratie
3. de behandeling van het oogmelanoom

Vooraf wellicht voor alle duidelijkheid: 
1. Wat versta ik onder resultaten?
Als ik spreek over resultaten bedoel ik: de objectieve uitkomstmaat van het medisch handelen. Dat wil zeggen: een goed resultaat qua medisch handelen is niet gelijk aan een tevreden patiënt. Het medisch handelen moet worden beoordeeld door ons als medici. De patiënttevredenheid wordt door de patiënt beoordeeld. Dit zijn twee totaal verschillende metingen.
Patiënttevredenheid wordt bepaald door veel meer factoren dan de resultaten van het medisch handelen alleen. Voorlichting, bejegening, respect, efficiency, wachtlijsten, telefonische bereikbaarheid, zorgpaden, ketenzorg et cetera. Patiënttevredenheid ís natuurlijk van essentieel belang. 
Echter, ik beperk me vandaag juist tot het objectiveren van ons medisch handelen.

2. Wat versta ik onder objectieve parameters?
Aan elke behandeling is wetenschappelijke onderzoek voorafgegaan om de effectiviteit aan te tonen. Bij wetenschappelijk onderzoek maken wij gebruik van objectieve parameters. Deze parameters zijn meetbaar en geven een rangorde of kwalificatie aan. In de refractiechirurgie bijvoorbeeld worden veiligheid, effectiviteit en voorspelbaarheid vastgesteld op basis van gezichtsvermogen en brilsterkte, voor en na de behandeling.(1) Bij het oogmelanoom gebruiken we bijvoorbeeld het wel of niet overleven en het plaatselijke recidief als parameter.(2-6) 

Om te bepalen of een dergelijke behandeling doelmatig is en ook voor de patiënt iets oplevert kan ‘kwaliteit van leven’ als meetinstrument en als parameter worden gebruikt. Ik zie de parameter ‘kwaliteit van leven’ dan ook als een integraal onderdeel van het resultaat van het medisch handelen. In het tweede deel van mijn rede zal ik in gaan op de implicaties van deze parameter en naar aanleiding hiervan vooruitblikken op ons toekomstig wetenschappelijk onderzoek.


1. De lerende specialist 

Bij het afleggen van onze artseneed beloven wij onder andere dat we de patiënten naar eer en geweten zullen behandelen, dat we onze kennis delen en dat we ons toetsbaar opstellen. Dit betekent dat wij als artsen op basis van medisch bewijs onze behandelingen uitvoeren en dat wij open staan voor intercollegiale toetsing. 
De huidige arts-assistenten in opleiding maken een portfolio, waarin zij bijhouden wat zij doen gedurende hun opleidingsperiode. Onderdeel daarvan is de registratie van de resultaten van de cataractchirurgie. Dit biedt ons als opleiders een uitgelezen kans om onze assistenten te toetsen op hun resultaten. Het is wederom niet de bedoeling om de assistent te bekritiseren. Het doel is hen te leren hoe zij zelf inzicht kunnen krijgen in hun eigen resultaten, hoe zij deze kunnen analyseren en hoe zij de uiteindelijke analyse kunnen gebruiken om hun eigen resultaten te verbeteren. Dit bevordert niet alleen zelfreflectie maar ook openheid naar collega’s. Door dit proactief aandacht te geven in de assistententijd zal de toekomstige oogarts –en overigens iedere andere arts in opleiding- kritisch blijven op zijn of haar eigen handelen. Deze positieve houding ten opzichte van het delen van resultaten zou in de meest ideale situatie in optima forma aanwezig moeten zijn in alle opleidingsklinieken. Openheid geven en bespreekbaar maken van resultaten en complicaties zijn belangrijke leermomenten voor elke arts-assistent en voor ieder staflid. Als opleiders moeten wij het voorbeeld geven zodat onze assistenten dit overnemen in hun toekomstige werkomgeving. 


Maar wat gebeurt er als wij klaar zijn als assistent? 
Als specialist dient men zich elke vijf jaar te laten herregisteren voor de Medische Specialisten Registratie Commissie (erkenning als oogarts), waarbij men aantoont dat de ervaring op peil is en dat voldoende nascholing is genoten. Daarnaast worden in toenemende mate prestatie-indicatoren gevraagd door de Inspecteur voor de Volksgezondheid. Verder kent ook onze beroepsgroep het visitatiesysteem waarbij je door je collega’s wordt beoordeeld. Bij geen van deze toetsingen wordt momenteel gevraagd de resultaten van het medisch handelen te tonen. Als het om het transparant maken van resultaten gaat, ontstaat er klaarblijkelijk terughoudendheid. 
Vanwaar die terughoudendheid? Zijn we soms ergens bang voor?

Ja en nee. Ik vertel u graag hoe wij terughoudendheid én enthousiasme hebben gezien tijdens onze visitaties van refractiechirurgen en hun klinieken.

Refractiechirurgie

Wat is refractiechirurgie?
Refractiechirurgie is een medische handeling die een permanente correctie van een refractieafwijking beoogt en tot doel heeft de patiënt minder afhankelijk te maken van een bril of contactlenzen. Deze correctie wordt uitgevoerd met behulp van een excimer laser of door implantatie van een kunstlens. Deze behandelingen worden voornamelijk uitgevoerd in particuliere commerciële klinieken. Het aantal behandelingen is in de afgelopen jaren enorm gestegen van rond de 2000 ingrepen in 2000 tot 25.000 ingrepen in 2007. Refractiechirurgie is een niet meer weg te denken subspecialisme binnen de oogheelkunde en het maakt deel uit van het curriculum van de opleiding tot oogarts. Door deze snelle ontwikkeling ontstond vanuit patiëntenorganisaties, overheid en beroepsgroep de behoefte om de kwaliteit te borgen. Daarnaast kwamen er steeds meer vragen zoals: ‘Waar kan ik me het beste laten behandelen?’. ‘En door wie?’

Consensus Refractiechirurgie
In de afgelopen zes jaar hebben we als Nederlands Gezelschap voor Refractiechirurgie hier hard aan gewerkt. Allereerst hebben we een richtlijn opgesteld; de Consensus Refractiechirurgie. In deze consensus staat vermeld waaraan een refractiechirurg moet voldoen. Enerzijds welke voorwaarden worden gesteld aan een betrouwbare en veilige behandeling en anderzijds hoe je resultaten kunt meten en vergelijken. De eerste versie kwam uit in 2003 en de tweede in 2006; beide zijn op het internet gepubliceerd.(7) De leden die voldeden aan deze voorwaarden konden zich laten registreren als refractiechirurg en ook deze namen werden gepubliceerd op het internet. Dit was de eerste stap op weg naar transparantie.

ZKN-certificering
Wij kwamen er echter al snel achter dat we ook eisen zouden moeten stellen aan de oogklinieken zelf. Bijvoorbeeld voorwaarden betreffende het type laserapparatuur, onderhoudscontracten, sterilisatieprocessen, OK-inrichting en behandelprotocollen. Hiervoor werd in samenwerking met Zelfstandige Klinieken Nederland een onafhankelijke certificering ontwikkeld. De meeste van onze particuliere oogklinieken zijn nu gecertificeerd volgens deze norm. Dit was de tweede stap. 



Keurmerk NOG-refractiechirurg
De laatste stap van de kwaliteitsborging is een kwaliteitsvisitatie van alle oogartsen voor het behalen van het keurmerk ‘NOG-refractiechirurg’. Deze visitaties worden momenteel uitgevoerd door prof. dr. P.J. Ringens, hoogleraar oogheelkunde aan het VUMC en mijzelf. Bij deze visitaties hebben we gekeken naar ervaring en deskundigheid van de refractiechirurg, het naleven van de Consensus Refractiechirurgie, de behandelresultaten en het patiëntenperspectief. Dit was spannend, zowel voor ons als visitatoren als voor de refractiechirurgen zelf. We wisten niet in hoeverre iedereen hun resultaten kon tonen. In het afgelopen half jaar hebben we 60 refractiechirurgen bezocht. Wij hopen tijdens de komende voorjaarsvergadering van het NOG de eerste certificaten te kunnen uitdelen. 

Wat waren onze ervaringen? 
De compleetheid van de aan ons geleverde informatie wisselde sterk. In een aantal klinieken was het vastleggen van de data en het analyseren van de resultaten verankerd in hun dagelijkse praktijk. Er werden regelmatige groepsbesprekingen gehouden waarbij, naast de resultaten, ook complicaties en complexe gevallen aan de orde kwamen. Vele andere refractiechirurgen hebben in het afgelopen jaar hard gewerkt om deze processen en data op orde te krijgen. In enkele gevallen hebben we moeten vaststellen dat momenteel niet aan de gewenste voorwaarden wordt voldaan.
De meeste oogartsen hebben met enthousiasme gereageerd. Zij zien zelf ook duidelijk dat ze beter inzicht hebben gekregen in hun eigen resultaten. Een goed voorbeeld is een kliniek die hun gegevens ‘gepoold’ verzamelden. De resultaten worden gebruikt om patiënten te informeren over veiligheid, effectiviteit en voorspelbaarheid. Op ons verzoek om de persoonlijke resultaten aan te leveren, ontstond direct een levendige discussie, omdat men van elkaar wilde weten hoe de anderen dan wel niet scoorden. In deze kliniek bleek een gezonde vorm van uitwisseling mogelijk en de wil aanwezig om van elkaar te leren. Een prachtig voorbeeld van openheid en transparantie.

Een andere groot voordeel is dat op basis van deze gegevens uiteindelijk een maatstaf kan worden geformuleerd waaraan minimaal voldaan moet zijn in termen van veiligheid, effectiviteit, voorspelbaarheid en complicaties. Termen die gebaseerd zijn op de uniforme rapportage voor refractiechirurgie in de literatuur. (1)

Tijdens de laatste vergadering van het Nederlands Gezelschap voor Refractiechirurgie, sprak ik over de ervaringen van het afgelopen jaar. Op mijn voorstel om de uitkomsten openbaar te maken, zodat we er als refractiechirurgen allemaal op vooruit zouden gaan, bleef het even stil… daar moest nog eens goed over nagedacht worden. Op de volgende vergadering zal ik het nog eens naar voren brengen; een volgende stap naar transparantie… we zullen zien.


2. De oogheelkundige beroepsgroep

Ik vertel u graag eerst een niet oogheelkundig voorbeeld waarin duidelijk wordt wat openheid en delen van resultaten kan betekenen voor de kwaliteit van de zorg als geheel. Bij het laatste overleg met onze divisie toonde de hoogleraar gynaecologie de resultaten van alle IVF-behandelingen in Nederland. Het bleek dat het LUMC het hoogste percentage van geslaagde IVF-behandelingen had. Blijkbaar komt dit doordat het LUMC een specifieke cryo-preservatietechniek gebruikt. De andere instituten die minder goed scoorden kregen interesse in de aanpak van het LUMC, om vervolgens in hun eigen kliniek deze werkwijze over te nemen. Wat ik hieruit durf te concluderen is dat er op dit gebied al een voorzichtige transparantie bestaat in het delen van informatie binnen de gynaecologie. Het aardige van dit voorbeeld is dat enerzijds de best scorende kliniek blijkbaar zijn methodiek wil delen en dat anderzijds de klinieken die minder scoren hun eigen methodiek ter discussie durven te stellen. Een illustratief voorbeeld van blikverruiming. Een proces dat ik ook in de oogheelkunde verder zou willen stimuleren.

Doorbraak in behandeling van maculadegeneratie
Een voorbeeld van blikverruiming uit mijn eigen vakgebied is de gang van zaken bij de leeftijdsgebonden maculadegeneratie. Leeftijdsgebonden maculadegeneratie is een van de belangrijkste oorzaken van blindheid in de wereld en wordt veroorzaakt door een langzame slijtage van de gele vlek die zich achter in het oog bevindt. Bij de ernstige natte vorm van maculadegeneratie gaat het gezichtvermogen snel verloren door groei en lekkage van nieuwe abnormale bloedvaatjes. Tot voor kort bestond er eigenlijk geen goede behandeling voor maculadegeneratie en werden de meeste patiënten slechtziend.(8) 
Sinds één jaar is een nieuw geneesmiddel in Nederland geregistreerd dat deze groei en lekkage van de nieuwe abnormale bloedvaatjes remt. Dit middel, dat in het oog wordt geïnjecteerd, zorgt voor behoud van het gezichtsvermogen bij een groot deel van de patiënten.(9,10) Deze doorbraak wordt door het tijdschrift Science genoemd als een van de belangrijkste van het jaar 2006.(11) 
Het nieuwe middel, Ranibizumab ofwel Lucentis, is een antilichaam tegen de stof die de abnormale vaatnieuwvorming veroorzaakt. Het is ontwikkeld uit een eerder bestaand antilichaam dat werd gebruikt tegen darmkanker. Dit bestaande middel tegen darmkanker, Bevacizumab ofwel Avastin, bleek echter ook zeer effectief te zijn tegen maculadegeneratie, maar was niet geregistreerd voor deze indicatie. Het LUMC, in de naam van oogarts G. Dijkman, heeft een voortrekkersrol bij de behandeling van maculadegeneratie. Zij heeft al meer dan twee jaar ervaring met de toepassing van deze middelen en participeert in de vergelijkende studie tussen Lucentis en Avastin.

Transparantie door regionaal netwerk
Wat hebben wij gedaan om onze kennis en resultaten te delen met de beroepsgroep? Recentelijk heb ik me hard gemaakt om een netwerk van klinieken op te zetten in de regio die gebruik kunnen maken van onze en van elkaars expertise. Met deze groep van klinieken kunnen we digitaal informatie uitwisselen. Voor de maculadegeneratie worden patiënten digitaal aangemeld en bij geschiktheid voor de nieuwe behandeling wordt deze patiënt naar ons verwezen. Voor de logistiek is een verwijs- en terugverwijssysteem opgezet. Door de intensieve uitwisseling van gegevens groeit de specifieke kennis in de omliggende ziekenhuizen en kunnen de patiënten in toenemende mate in hun eigen ziekenhuis behandeld worden. Een gezamenlijke database waarin patiëntengegevens worden opgeslagen zal een belangrijke bron van informatie worden voor de bewaking van de kwaliteit van ons medisch handelen. Dit netwerk biedt ook voor andere aandoeningen een veilige omgeving om kennis te delen en daarmee de kwaliteit te verhogen. De kwaliteit van medisch handelen van de aangesloten leden wordt daarmee zichtbaar, waardoor je als beroepsgroep een sterke uitstraling hebt en een krachtig aanspreekpunt bent voor derden. 


3. Internationale transparantie

De afdeling Oogheelkunde van het LUMC is het belangrijkste diagnostisch en behandelcentrum voor oogmelanomen in Nederland. De patiënten worden door hun oogartsen naar Leiden verwezen. Wij moeten op onze beurt objectiveerbare resultaten en openheid bieden aan de Nederlandse oogartsen. De maatstaf voor onze behandelingen wordt internationaal bepaald. Wij moeten ons vergelijken met andere grote oncologische centra in de wereld. 

Het oogmelanoom

Wat is een oogmelanoom en hoe kunnen wij het behandelen?
In het kort gezegd is een oogmelanoom het meest voorkomende kwaadaardig gezwel in het oog bij volwassenen in de westerse wereld. De patiënt loopt het risico zijn oog en zijn gezichtsvermogen te verliezen en hij of zij heeft ongeveer 50% kans om te overlijden aan uitzaaiingen. 

Vóór 1980 bestond de behandeling uit verwijdering van het oog. Na die tijd werden de zogenaamde ‘oogsparende’ behandelingen geïntroduceerd met als doel het oogmelanoom onschadelijk te maken en een deel van het gezichtsvermogen en het oog te behouden. Het was een van mijn voorgangers, prof. dr. J.A. Oosterhuis, die in 1984 in Leiden startte met de lokale bestraling door middel van het zogenaamde Ruthenium-schildje. Bestraling geeft vaak bijwerkingen waardoor het netvlies beschadigd raakt en waardoor alsnog het gezichtvermogen verloren gaat. Om deze bijwerkingen zo veel mogelijk te beperken ontwikkelde Oosterhuis de Transpupillaire Thermotherapie. Hierbij wordt de top van de tumor met een diodelaser behandeld. Deze behandeling is door veel andere internationale oncologische centra overgenomen. Over de resultaten van deze behandeling hebben hij en zijn opvolger prof. dr. J.E.E. Keunen uitgebreid gerapporteerd in de medische literatuur en op nationale en internationale bijeenkomsten. (2,3,4,)

In Rotterdam ontwikkelden wij in samenwerking met de afdeling radiotherapie de stereotactische radiotherapie voor de behandeling van oogmelanomen. Het voordeel van deze techniek is dat de patiënt niet geopereerd hoeft te worden en dat het oog en het gezichtsvermogen kunnen worden behouden. De eerste behandeling vond plaats in 1999. De techniek en resultaten van deze behandelingen worden inmiddels op internationaal niveau toegepast.(5,6)

Is er nu een internationaal platform om resultaten te vergelijken?
Zodra een nieuwe behandelingstechniek is uitgekristalliseerd, ligt het niet meer voor de hand dat wetenschappelijke tijdschriften de resultaten ervan publiceren. Ook centra die een dergelijke techniek overnemen hebben niet de mogelijkheid om zich te meten met de praktijk van een andere kliniek. De International Society for Ocular Oncology geeft wel veel ruimte om klinische resultaten te presenteren, maar het is geen ‘medical audit’. 
Ik zou er sterk voor willen pleiten dat wij ons als oncologische centrum laten toetsen door internationale collega’s. Uit wetenschappelijk oogpunt zijn we een samenwerking aangegaan met prof. dr. N. Bornfeld van de Universiteit in Essen. Een van onze oogartsen, drs M. Marinkovic, is een vergelijkende studie gestart naar de resultaten van deze twee klinieken. Misschien is dit een begin naar een internationale toetsingssystematiek.


Van kwaliteit van medisch handelen naar kwaliteit van leven

Na mijn pleidooi om de kwaliteit van medisch handelen te vergroten door objectiviteit en transparantie, kom ik terug bij de patiënt. 
Wat is de relevantie van ons dagelijks handelen voor de ‘kwaliteit van leven’ van de patiënt? Ik stel die vraag hier om de volgende reden. Een op zich bewezen en effectieve medische handeling betekent niet per definitie dat de patiënt daar beter van wordt. Daarom is het van groot belang ‘kwaliteit van leven’ mee te nemen in de analyse van de resultaten. 
Kwaliteit van leven kan steeds beter objectief worden gemeten door gestandaardiseerde vragenlijsten.(12,13,14) Gelukkig vormen de studies hiernaar steeds vaker onderdeel van gerandomiseerde medische studies en studies naar doelmatigheid.

We weten uit onderzoek dat de kwaliteit van leven significant afneemt bij zowel eenzijdige als dubbelzijdige oogaandoeningen. Bij een dubbelzijdige aandoening is deze afname vergelijkbaar met levensbedreigende aandoeningen zoals een hersenbloeding of een hartinfarct.(15,16) Dit bleek uit het bevolkingsonderzoek van de Blue Mountains Eye Study in Australië. 

Een voorbeeld uit de maculadegeneratie
Patiënten met maculadegeneratie hebben een grote kans dat beide ogen worden aangedaan binnen enkele jaren.(8) De impact van een dergelijke aandoening in termen van vermindering van kwaliteit van leven is, zoals ik zojuist aangaf, dan ook erg groot. Stabilisatie en verbetering van het gezichtsvermogen zou daarom een sterke verbetering hierin moeten geven. Dit blijkt ook zo te zijn. In de MARINA studie waarin de behandeling met Lucentis wordt vergeleken met een placebo wordt inderdaad een significant betere ‘kwaliteit van leven’ gemeten.(17) 

Een voorbeeld uit de refractiechirurgie
Bij refractiechirurgiepatiënten was het nog de vraag of deze behandeling een verbetering in termen van kwaliteit van leven zou laten zien. Refractiechirurgie wordt vaak gezien als een cosmetische ingreep en dus medisch niet noodzakelijk. Al vanaf 1997 behandel ik patiënten met hoge bijziendheid (hoger dan -10) met goed medisch resultaat.(18-23) Ik wist, net als mijn Braziliaanse studente, vanuit de praktijk dat de patiënten zeer tevreden waren over de behandeling. Vaak kreeg ik te horen dat hun zelfvertrouwen was toegenomen, dat ze onafhankelijker waren geworden en dat ze professioneel vaak vooruitgang boekten in hun carrière die stil was komen te staan. Maar konden we dit ook aantonen met het kwaliteit van leven onderzoek? 
Drs. R. Saxena, een van mijn promovendi uit Rotterdam, heeft onderzoek gedaan naar kwaliteit van leven bij tevreden contactlensdragers en bij refractiechirurgiepatiënten.
De tevreden contactlensdragers waren allemaal bijziend met een refractieafwijking variërend tussen de 1 en 20 dioptrie. Deze patiënten ervoeren een afname van ‘kwaliteit van leven’ naar mate zij meer bijziend waren. Bij een bijziendheid groter dan 8 dioptrie was de vermindering van de kwaliteit van leven vergelijkbaar met keratoconus, een ernstige oogheelkundige aandoening.(24-26)

De volgende vraag was of door refractiechirurgie de kwaliteit van leven kon worden verbeterd? Uit het onderzoek bleek dat alle patiënten in nagenoeg gelijke mate een significante verbetering ervoeren één jaar na de behandeling. Zowel de patiënten met een lage refractieafwijking als de patiënten met een hoge refractieafwijking.(27) 
Kortom: wij stellen dat een brilsterkte vanaf -8 als medische indicatie wordt gezien en alles daaronder (dus minder dan -8) als cosmetisch. Echter, lagere refractieafwijkingen laten wel degelijk een verbetering van ‘kwaliteit van leven’ zien na de operatie. Hoezo, cosmetische ingreep… 

Een voorbeeld uit het oogmelanoom
Nog even terug naar de oogsparende behandeling van het oogmelanoom. Wat we nog niet wisten, is of de oogsparende behandeling ook bijdraagt aan een verbetering van de kwaliteit van leven.
Om dit te onderzoeken, hebben we oogmelanoompatiënten die behandeld werden met stereotactische radiotherapie vergeleken met patiënten bij wie het gehele oog verwijderd werd. In dit lopende onderzoek kunnen we geen verschil aantonen tussen beide behandelingen. Dezelfde bevinding werd gedaan in twee vergelijkbare studies, waarbij de behandeling met het Ruthenium-schildje onderzocht werd.(14,28) In de COMS-studie, de grote Amerikaanse gerandomiseerde studie, wordt daarentegen wel een betere visuele functie gevonden bij patiënten die met een radioactief schildje werden behandeld.(29) 

De conclusie is dat de oogbesparende behandeling minder doelmatig blijkt te zijn dan we steeds hebben aangenomen. De afname van de kwaliteit van leven wordt naar alle waarschijnlijkheid voornamelijk bepaald door de angst op uitzaaiingen en de kans om hieraan dood te gaan. 
Behandeling van deze uitzaaiingen zijn echter uiterst zelden succesvol. We moeten dus helaas vaststellen dat ondanks al onze inspanningen de levensprognose van onze patiënten niet beter geworden is. 

Zo ziet u dat objectiveren van ons medisch handelen tot meer inzicht leidt. Bij maculadegeneratie en refractiechirurgie blijkt doelmatigheid evident aanwezig, maar bij de behandeling van het oogmelanoom is dat nog niet zo zeker. Als consequentie van dit onderzoek naar de kwaliteit van leven bij oogmelanoompatiënten, zie ik, dat we enerzijds meer kritisch zullen moeten zijn op de primaire behandeling en anderzijds dat we bij het toekomstige oogmelanoomonderzoek ons specifiek zullen moeten richten op de behandeling van de zichtbare en nog niet zichtbare uitzaaiingen. Verbetering in de behandeling van de uitzaaiingen is de enige mogelijkheid om de levensverwachting van onze patiënten te verbeteren. 

Het laatste deel van mijn rede wil ik daarom graag besteden aan dit onderwerp. 

Toekomstig oogmelanoomonderzoek 

Prognostische factoren
Sinds enkele jaren kunnen we zeer goed voorspellen wie van onze patiënten uitzaaiingen zullen gaan ontwikkelen. Verlies van een kopie van chromosoom 3 in de tumorcellen is de meest betrouwbare en voorspellende factor.(30-32) Met geavanceerde moleculair genetische technieken kunnen we nu op genniveau een nauwkeurige indeling maken in patiënten met een hoog en laag risico op uitzaaiingen. (33-37). Hoogrisicopatiënten hebben een overlevingskans van 22% tegen 86% bij de laagrisicopatiënten, na gemiddeld 84 maanden. Op dit onderzoek zal drs W. van Gils aan het eind van de maand gaan promoveren. 

Nu wij een duidelijk risicoprofiel van de patiënten kunnen vaststellen wordt het nog belangrijker nieuwe behandelingen te ontwikkelen om de patiënten met uitzaaiingen vroegtijdig te behandelen zelfs in een stadium waarin deze nog niet zichtbaar zijn. 

Wat zijn deze toekomstige behandelingen? 

Immunotherapie. 
Bij immunotherapie gebruiken we het eigen afweersysteem om tumorcellen af te stoten. Tot op heden echter zijn deze behandelingen weinig effectief gebleken. Veelal weten tumorcellen het afweersysteem te ontwijken door juist minder herkenbaar te zijn aan hun celoppervlak. Vreemd genoeg hebben oogmelanoompatiënten met slechte prognose juist een goede herkenbaarheid op hun celoppervlak (hoge HLA klasse 1 en 2 expressie).(38,39) Waarschijnlijk spelen hier andere soorten afweercellen een belangrijkere rol. Om nieuwe immunotherapeutische strategieën te exploreren bestaat een langlopende samenwerking met een van de meest vermaarde afdelingen van het LUMC, de afdeling immunohaematologie.(40-42) van prof. dr. C.J.M. Melief en prof. dr. W.E. Fibbe. En in het bijzonder dr. M. van Stipdonk met wie wij nauw samenwerken. 

Een tweede toekomstige behandeling is tumorcelgerichte behandeling.
Het moleculair-genetische onderzoek levert ons veel inzicht in zowel de genetische als epigenetische afwijkingen.(43-45) Deze afwijkingen brengen veranderingen van aansturingprocessen in de tumorcel teweeg en kunnen de aanknopingspunten zijn voor nieuwe behandelingen. Naast antilichaam- en vaccinatieprotocollen kunnen kleine moleculen worden gebruikt om de aansturingprocessen bij te stellen, waardoor de tumorcellen niet meer kunnen groeien, uitzaaien of overleven.(46,47) Op dit gebied bestaat een nauwe samenwerking met de afdeling Dermatologie, prof. dr. R. Willemse. Dr. P. van der Velden heeft onze groep versterkt met zijn kennis vanuit de dermatologie. 

De derde en andere manier van tumorcelgerichte behandeling maakt gebruik van specifiek herkenbaarheid van het celoppervlak. Naast de klassieke monoklonale antilichamen zijn er tal van andere moleculen die een specifieke binding kunnen aangaan met een tumorcel. Aan deze moleculen kunnen biochemische verbindingen worden gemaakt met diverse producten die celdood kunnen veroorzaken. Hierbij kan gedacht worden aan radioactieve moleculen, toxines of specifieke genen. Ik ben dr. R. Olsthoorn van de faculteit Wis- en natuurkunde zeer erkentelijk voor zijn bereidheid om met ons aan dit onderzoek te werken

Ik hoop dat wij met deze drie strategieën in de komende jaren nieuwe behandelingen kunnen ontwikkelen, die betere overlevingskansen bieden aan onze oogmelanoompatiënten, en daarmee een betere kwaliteit van leven. 


Mijnheer de Rector Magnificus

De kwaliteit van het medisch handelen is naar mijn mening direct gebaat bij een meer objectieve meting en analyse van de geboekte resultaten, zoals ik vandaag heb aangegeven. Ik denk dat openheid en transparantie daarbij belangrijke voorwaarden zijn om tot een verbetering van kwaliteit van de gehele beroepsgroep te komen. Ik denk dat door de ontwikkeling van een sterke proactieve beroepsgroep die achter deze principes gaat staan, de veiligheid van transparantie gewaarborgd kan worden waardoor de angst ervoor zal verminderen. De voorbeelden uit de refractiechirurgie, het regionale netwerk en het internationaal ‘medical audit’ systeem kunnen dit proces mede ondersteunen. Wij worden daardoor als beroepsgroep krachtiger en minder afhankelijk van andere partijen. 
Ik zie het dan ook als mijn opdracht om in zowel onderwijs, opleiding en nascholing nadrukkelijk aandacht te besteden aan dit onderwerp. Verder zullen wij als universitair ziekenhuis onze kennis van het wetenschappelijk onderzoek zodanig moeten inzetten dat dit leidt tot toetsbare parameters voor de dagelijkse praktijk, dat wij ons medisch handelen toetsen op doelmatigheid in termen van ‘kwaliteit van leven’ en dat wij op basis van deze uitkomsten de richting bepalen van ons toekomstig onderzoek. Het is mijn stellige overtuiging dat deze benadering uiteindelijk leidt tot een verbetering van de zorg voor onze patiënten. 


Dankwoord.

Mijnheer de Rector Magnificus, geachte toehoorders

Ik ben verheugd dat ik hier vandaag mag staan om mijn benoeming als hoogleraar oogheelkunde officieel te aanvaarden.

Er zijn veel mensen en instanties die ik daarvoor dank verschuldigd ben.

Allereerst het College van Bestuur van de Leidse Universiteit en de Raad van Bestuur van het Leids Universitair Medisch Centrum, die in mij het vertrouwen stellen om deze taak in te vullen en uit te voeren.

Ook wil ik mijn directe collega-oogartsen en arts-assistenten danken voor het vertrouwen dat jullie mij geven. Ik zie uit naar een mooie toekomst van onze afdeling.

In het bijzonder wil ik prof. drs. C.C. Sterk, dr. N. Schalij-Delfos, drs. W. Swart en Dhr. W. Gaalen danken voor hun steun in het afgelopen jaar binnen het managementteam en de organisatie van de afdeling oogheelkunde.

Dr. M.J. Jager. Ik ben blij dat we onze wetenschappelijke samenwerking uit het verleden kunnen voorzetten. Jouw functie als voorzitter van de Association for Research in Vision and Ophthalmology geeft ons veel mogelijkheden voor de toekomst. 

Dan mijn voorgangers prof. dr. J.A. Oosterhuis en prof. dr. J.E.E. Keunen, die een belangrijke basis hebben gelegd voor de patiëntenzorg en het onderzoek van het oogmelanoom en de maculadegeneratie. Ik hoop een waardige opvolger te zijn en voort te kunnen bouwen op deze basis. 

Verder prof. dr. R. van Rij, door de jaren heen heb ik veel van je kunnen leren. Ik realiseer me nu meer en meer dat het niet altijd eenvoudig is om leiding te geven aan een afdeling en zeker niet met een groep van jonge ambitieuze oogartsen die wij waren. 

Dan wil ik diegenen danken die gedurende mijn academische opleiding en loopbaan bijdragen hebben geleverd aan mijn vorming tot onderzoeker en oogarts. 
In het bijzonder zou ik stil willen staan bij prof. dr. P.T.V.M. de Jong, die er helaas niet bij kan zijn vandaag. Beste Paulus, jij hebt mij altijd weten te inspireren om me, naast mijn klinische taken, te verdiepen in het wetenschappelijk onderzoek en daarvoor ook de nodige ruimte te creëren. Dit heeft geleid tot mijn promotie in 1996.

Daarnaast ben ik veel dank verschuldigd aan de afdeling Celbiologie en Genetica van het ErasmusMC. Prof. dr. H. Galjaard en prof. dr. D. Bootsma, beide afkomstig uit de Leidse universiteit: door u ben ik in de gelegenheid gesteld om mijn wetenschappelijk onderzoek te kunnen doen. Daarbij wil ik verder noemen dr. A. Hoogeveen, mijn eerste begeleider in het onderzoek naar de lysosomale stapelingsziekten en dr. A. de Klein, die vele jaren mijn vaste partner was bij het oogmelanoomonderzoek. 

Wie ik niet mag vergeten te bedanken zijn al die studenten en jonge onderzoekers van wie ik zo veel heb kunnen leren.

Tot slot richt ik me tot mijn familie
Beste pa, jullie hebben mij en mijn broers en zussen altijd gestimuleerd in het maken van eigen keuzes en het nastreven van ambities. Dat je voor het bereiken van je ambitie ook hard moet werken hebben we ook van geen vreemde. Ik vind het jammer dat ma deze dag niet kan meemaken. Zij zou zeker trots zijn geweest 

Mijn vrouw en geliefde Yolanda, na meer dan 20 jaar samen zijn nog steeds het gevoel te hebben elke dag meer van iemand te houden is heel bijzonder. We geven elkaar veel ruimte en steunen elkaar in de ambities die we allebei koesteren. Dat zet een behoorlijke druk op ons samenleven, zeker met onze twee schatten van kinderen Marik en Helder. Ik ga elke dag met plezier naar werk, maar ga met evenveel plezier terug naar huis. 


Ik heb gezegd.