Hemofilie A en B

Achtergrondinformatie

Definitie 

• Hemofilie A en B zijn aangeboren X-linked recessieve stollingsfactor deficiënties van respectievelijk factor VIII en IX. 

Diagnostiek 

• APTT, PT, factor VIII en factor IX activiteit 
• deficiënties van factor VIII of IX dienen bij herhaling bevestigd te worden 
• factor VIII en factor IX remmerbepaling 

Classificatie 

• < 0,01 IE/ml stollingsfactor VIII of IX: ernstige hemofilie 
• 0.01 - 0.05 IE/ml stollingsfactor VIII of IX: matig ernstige hemofilie 
• > 0.05 IE/ml stollingsfactor VIII of IX: milde hemofilie

Behandeling bloedingen

• Hieronder wordt in het kort een aantal richtlijnen voor substitutie van stollingsfactoren bij hemofilie A en B gegeven. 
• Overleg met de consulent Hemostase is altijd nodig. 
• Zie ook de Richtlijn Diagnostiek en behandeling van hemofilie en aanverwante hemostasestoornissen.

Lichte bloeding 

• beginnende hemartros 
• neusbloeding 
• bloedend tandvlees 
• hematurie 

Gestreefd wordt naar een factor VIII- respectievelijk factor IX-gehalte van ongeveer 0.3 IE/ml 

Hemofilie A: 

• 15 IE factor VIII per kg lichaamsgewicht; 
• bij draagsters of lichte hemofilie eventueel desmopressine (DDAVP, Minrin®), 0.3 µg/kg i.v. in 50 ml NaCl 0.9% in 30 minuten toedienen

Hemofilie B: 

• 30 IE factor IX per kg lichaamsgewicht

Eén enkele transfusie zal meestal genoeg zijn, soms is herhaling nodig. Bij neus- en tandvleesbloedingen eerst trachten de bloeding te stelpen met tranexaminezuur 3 dd 1 gram p.o. (volwassenen) en lokale maatregelen. Bij hematurie dient de patiënt veel te drinken om obstruerende stolsels en kolieken te voorkomen, hierbij nooit tranexaminezuur geven. 

Ernstige bloeding 

• voortgeschreden gewrichtsbloedingen 
• spierbloeding in boven- of onderarm, kuit of iliopsoas 
• ernstige onverklaarde buikpijn 
• ernstig trauma zonder manifeste bloeding 

Gestreefd wordt naar een factor VIII-respectievelijk factor IX-gehalte van ongeveer 0.5 IE/ml 

Hemofilie A:

• startdosis: 25 IE factor VIII per kg lichaamsgewicht 
• onderhoudsdosis: 2 dd 12.5 IE/kg of 25 IE/kg/dag als continu infuus 

Hemofilie B: 

• startdosis: 50 IE factor IX per kg lichaamsgewicht 
• onderhoudsdosis: 1 dd 25 IE/kg of 25 IE/kg/dag als continu infuus 

Duur van de behandeling hangt af van de specifieke omstandigheden, maar minimaal twee infusies. 

Levensbedreigende bloedingen 

• schedeltrauma al dan niet met intracraniële bloeding 
• acute tractus digestivus bloeding 
• stomp buiktrauma 
• ernstig trauma met bloeding 
• bloeding met bedreiging van de luchtweg 
• chirurgische ingreep 

Gestreefd wordt naar een factor VIII- respectievelijk factor IX-gehalte van ongeveer 1.0 IE/ml 

Hemofilie A: 

• startdosis: 50 IE factor VIII per kg lichaamsgewicht 
• onderhoudsdosis: 2 dd 25 IE/kg of 50 IE/kg/dg als continu infuus 

Hemofilie B: 

• start  dosis: 100 IE factor IX per kg lichaamsgewicht 
• onderhoudsdosis: 1 dd 50 IE/kg of 50 IE/kg/dag als continu infuus

Bij electieve ingrepen dient pre-operatief de aanwezigheid van een remmer uitgesloten te worden. 

Bij grote ingrepen heeft een continu infuus de voorkeur om factor VIII of IX op een hoog niveau te handhaven. Hierbij wordt dagelijks de factor VIII of IX spiegel bepaald om de dosis te controleren en zonodig de suppletie te wijzigen. 

Bij ernstige bloedingen is meestal en bij levensbedreigende bloedingen is altijd controle van het factor VIII-respectievelijk factor IX-gehalte nodig door dalspiegel meting bij 1 of 2 x daagse dosering of spiegel onder continue infusie (dosering zonodig aanpassen). In de eerste 5 dagen wordt gestreefd naar een (dal)spiegel van tenminste 0.5 IE/ml; bij een goed klinisch beloop kan dit daarna worden verlaagd tot tenminste 0.3 IE/ml. 

De duur van substitutie is afhankelijk van de bloeding/ingreep en het beloop, bijvoorbeeld bij ongecompliceerde operatie 7 à 10 dagen. Bij grote darmoperatie 3 weken en bij orthopedische operaties gevolgd door intensieve fysiotherapie nog langer.

Bij een eenvoudige tand- of kiesextractie volstaat een eenmalige substitutie met 25 IE/kg factor VIII of 50 IE/kg factor IX, mits daarbij ook gedurende 7 - 10 dagen 3 dd 1 gr tranexaminezuur wordt gegeven. Bij grotere ingrepen zoals verstandskiesextracties dient, naast de tranexaminezuur, enkele dagen substitutie te worden gegeven. 

Algemene maatregelen 

• patiënten altijd met hun eigen product behandelen; zo min mogelijk veranderen van substitutieproduct ter voorkoming van remmers 
• ter voorkoming van schade zo snel mogelijke substitutie 
• spierbloedingen aggressief behandelen 
• bij schedeltrauma altijd neurologisch onderzoek 
• geen i.m. injecties, arteriepuncties, rectale temp. meting, bij voorkeur geen salicylaten/NSAID of soortgelijke analgetica 
• tromboseprofylaxe (LMW heparine) bij orthopedische en andere operatieve ingrepen zolang factorsubstitutie gegeven wordt 

Pijnbestrijding 

• adequate pijnbestrijding bij bloedingen is essentieel 
• paracetamol (eventueel met codeïne) 
• tramadol 
• morfinomimetica (methadon, oxycodon): kortdurend! 
• bij voorkeur geen NSAIDs of salicylaten

Stollingsfactorconcentraten

Factor VIII 

• humaan plasma: AaFact, Octanate 
• recombinant: Novo Eight, Advate, Helixate Nexgen, Iblias, Kovaltry, ReFacto, Afstyla, Nuwiq,
• recombinant, lange halfwaardetijd: Elocta, Jivi, Adijnovi

Factor IX 

• humaan plasma: Nonafact, Immunine, Mononine 
• recombinant: Benefix 
• recombinant, lange halfwaardetijd: Idelvion, Alprolix, Refixia