Multidisciplinair zorgtraject

Deze informatie is opgesteld door de afdeling(en) Reumatologie

In deze folder vindt u informatie over het multidisciplinair zorgtraject dat wordt georganiseerd door de afdeling Reumatologie Ambulante Zorg, onderdeel van de afdeling Reumatologie van het LUMC. De afdeling Reumatologie Ambulante Zorg heeft verschillende zorgtrajecten (of zorgpaden) waarbij de kracht ligt in de multidisciplinaire teamzorg, speciaal afgestemd op bepaalde aandoeningen,  behandelingen  en zorgbehoeftes. 

Het multidiciplinair zorgtraject

Het multidisciplinair zorgtraject is bestemd voor patiënten met een reumatologische aandoening waarbij de  behandeling op de polikliniek onvoldoende mogelijkheden biedt. Uw reumatoloog meldt u aan voor het multidisciplinair zorgtraject. Aanmelding is ook mogelijk vanuit een ander ziekenhuis dan het LUMC.

Binnen twee weken na aanmelding neemt een reuma-verpleegkundige of secretaresse telefonisch contact met u op om de eerste afspraak te maken.

Er zijn verschillende  redenen voor doorverwijzing. Er kan een uitgebreidere analyse nodig zijn naar de oorzaak van uw klachten en/of er is een aanpassing van uw medicatie. Ook kan het nodig zijn nodig om meer uitleg en begeleiding te krijgen rond uw aandoening of behandeling.

Daarnaast kunnen er beperkingen zijn of dreigen op het gebied van zelfzorg, relaties, werk en vrijetijdsbesteding. Het doel van het zorgtraject is het bieden van multidisciplinaire teamzorg om een voor u zo optimaal mogelijk niveau van functioneren te bereiken. 

Het multidisciplinaire zorgtraject bestaat uit een intakegesprek met de reumatoloog, de reumaverpleegkundige, de fysiotherapeut, de ergotherapeut en de maatschappelijk werker. Een intake gesprek is een oriënterend gesprek waarbij een inventarisatie wordt gemaakt van uw vragen en/of problemen.

In dit intake gesprek wordt er samen met u gekeken welke doelen u wilt bereiken of waar u met het team aan wilt gaat werken tijdens uw zorgtraject. Na het stellen van deze doelen worden deze besproken in het multidisciplinair overleg.

Het multidisciplinair overleg

Eén keer per week komt het team voor multidisciplinair overleg bij elkaar. De zorgverleners delen de informatie over uw behandeldoelen met elkaar, zodat de lijn van behandeling zo ononderbroken mogelijk doorgaat.

Dit betekent dat per patiënt wordt besproken welke behandeldoelen er zijn, hoe lang daaraan gewerkt gaat worden in het zorgtraject, hoe de vorderingen daarin zijn, en wat eventueel na afloop van het zorgtraject verder wordt aangeraden. Samengevat wordt dit uw behandelplan. De betrokken zorgverleners zullen dit behandelplan met u bespreken.  

Wat houdt een behandelplan in?

In uw behandelplan is de duur en de frequentie van uw behandeling vastgesteld en  welke zorgverleners deel uit maken van uw zorgtraject. De duur van het behandelplan wordt individueel bepaald. Gemiddeld duurt een zorgtraject drie weken, waarbij u één of twee keer per week de afdeling Reumatologie Ambulante Zorg bezoekt.

Betrokken zorgverleners

De volgende zorgverleners zijn betrokken bij het zorgtraject en vormen het multidisciplinaire team:

Reumatoloog (i.o.)

De reumatoloog van de afdeling Reumatologie Ambulante Zorg is reumatoloog in opleiding die wordt gesuperviseerd door één van de reumatologen van het LUMC. Dit is niet uw ‘eigen’ polikliniek reumatoloog. In het eerste kennismakingsgesprek voert de  reumatoloog (i.o.) met u een (aanvullend) medisch vraaggesprek en doet lichamelijk onderzoek om de vraag van de verwijzend reumatoloog te kunnen beantwoorden.  

Indien nodig worden er aanvullende onderzoeken aangevraagd, bijvoorbeeld laboratorium- of röntgenonderzoek, of wordt beoordeling door een andere specialist gevraagd. De reumatoloog (i.o) zal deze uitslagen met u bespreken. Wekelijks heeft u een afspraak met de reumatoloog (i.o.) waarbij er gekeken wordt of de ziekte actief is en of er aanvullende behandelingen nodig zijn. Ook wordt er gecontroleerd of de voorgeschreven medicatie effectief is.

Reumaverpleegkundige

Een afspraak met de reumaverpleegkundige is een belangrijke aanvulling op uw bezoek aan de reumatoloog. Tijdens dit gesprek  kan zij de informatie die u van de reumatoloog heeft gekregen aanvullen en verduidelijken.

Daarnaast inventariseert zij uw zorgvraag en bespreekt met u onderwerpen die op dat moment voor u van belang zijn, zoals;
- (Aanvullende) voorlichting over het ziektebeeld
- Informatie over medicatie
- Wat betekent het om een reumatische aandoening te hebben
- Uw leefgewoonten
- Hoe u klachten herkent en wat te doen bij toename van uw klachten
- Vergroten van uw zelfredzaamheid en zelfmanagement

Daarbij wordt wekelijks uw bloeddruk, pols en temperatuur gemeten. In principe spreekt u de reumaverpleegkundige iedere dag waarop u een afspraak heeft met één van de andere zorgverleners.

Fysio/ oefentherapeut

De fysio/oefentherapeut richt zich op het verbeteren van het bewegen in het dagelijks leven. Het doel is verminderen, voorkomen of doen verdwijnen van klachten en het bevorderen van gezond beweeggedrag passend bij uw aandoening. Om dat mogelijk te maken wordt aandacht besteed aan het verbeteren van de functie van uw gewrichten, vergroten van de spierfunctie en verbeteren van uw conditie.

Vaak geeft de therapeut instructies over hoe thuis zelf oefeningen te doen. Daarnaast kunt u terecht voor advies over verantwoord bewegen en sporten. Als de behandeldoelen o.a. gericht zijn op het verbeteren van uw conditie, dan zien we u graag 2x per week komen voor een optimale kans op verbetering.

Ergotherapeut

De ergotherapeut bespreekt met u de activiteiten die u in uw dagelijks leven uitvoert. U kunt denken aan activiteiten op het gebied van zelfzorg, huishouden, werk, vrije tijd en sport. Mogelijk kunnen er door een reumatische aandoening beperkingen optreden tijdens de uitvoering van één van deze activiteiten.

Aan de hand van de door u aangegeven beperkingen, ook wel handelingsproblemen genoemd, kan er gekeken worden naar een oplossing, met als doel om u zo zelfstandig mogelijk te laten functioneren. Daarbij wordt gekeken naar uw activiteitenniveau en energiemanagement, vaak is dit door een beperking uit balans. Samen met u kijken wij wat u nodig heeft om weer de balans tussen belasting en belastbaarheid terug te vinden.

Er wordt per persoon gekeken naar de mogelijkheden. Op deze manier kunnen wij u werk op maat bieden. Zo nodig kan er ook gekeken worden of hulpmiddelen en/of aanpassingen kunnen bijdragen tot een betere balans en het verantwoord gebruiken van de gewrichten voor een optimale zelfstandigheid. Uw vragen en wensen zijn de uitgangspunten voor de behandeling.

Maatschappelijk werker

Een reumatische aandoening kan ingrijpend zijn voor u en uw omgeving. Er kunnen vragen opkomen die te maken hebben met uw beperkingen in de thuissituatie, met relaties, bij werk en/ of in de vrije tijdsbesteding. Het kan onzekerheid geven over de toekomst. Bij vragen hierover kunt u en/of uw partner cq. naasten terecht bij het maatschappelijk werk. Zij zijn deskundig in de begeleiding van patiënten en directe omgeving.

Na het multidisciplinair zorgtraject

Een vervolgmogelijkheid van uw multidisciplinaire zorgtraject kan een terugkomdag of een doorverwijzing naar andere zorgverleners zijn. Na het multidisciplinair zorgtraject wordt u in principe terugverwezen naar de verwijzend reumatoloog.

Deze, en uw huisarts ontvangen binnen vier weken in een medische ontslagbrief de bevindingen van uw zorgtraject. Tot de eerste poli-afspraak kunt u voor medische vragen/ problemen die in het verlengde liggen van het multidisciplinair zorgtraject contact opnemen met de afdeling Reumatologie Ambulante Zorg.

Terugkomdag

Een terugkomdag is een dag waarop u eenmalig alle betrokken zorgverleners opnieuw spreekt om de gestarte adviezen te evalueren en waar nodig bij te stellen. Hierna kan soms een volgende stap gezet worden naar verdere verbetering van uw functioneren. Een terugkomdag wordt op indicatie vanuit de zorgverleners afgesproken. Als u met nieuwe medicatie bent gestart zal tijdens de terugkomdag ook beoordeeld worden of deze al effectief zijn.

Indien dit niet het geval is kan besloten worden om de medicatie  te wijzingen. De terugkomdag volgt meestal acht tot twaalf weken na beëindiging van het zorgzorgtraject.

Verwijzing naar andere zorgverleners

Een verwijzing naar andere zorgverleners wordt geadviseerd indien uw behandeldoelen niet volledig behaald kunnen worden binnen het zorgzorgtraject of dat er andere expertise nodig is. De betrokken zorgverlener bespreekt dit met u.

Vragenlijsten

Wij vragen u bij de start en aan het einde van uw multidisciplinair zorgtrajcet twee vragenlijsten in te vullen, de HAQ en de SF 36 vragenlijst.  Het doel van de HAQ vragenlijst is een indruk te krijgen van uw lichamelijke functioneren over de afgelopen weken. Het doel van de SF 36 vragenlijst is een indruk te krijgen hoe u zich voelt en hoe goed u in staat bent uw gebruikelijke bezigheden uit te voeren over de afgelopen weken.

Deze vragenlijsten ontvangt u via het LUMC patiëntportaal. Beschikt u niet over een emailadres dan vult u deze vragenlijsten in bij uw eerste en laatste afspraak op de afdeling Reumatologie Ambulante Zorg.

Wetenschappelijk onderzoek

Aan het multidisciplinair zorgtraject is mogelijk wetenschappelijk onderzoek verbonden. Voor u besluit aan wetenschappelijk onderzoek deel te nemen, wordt dit in een persoonlijk gesprek aan u uitgelegd en zal uw toestemming gevraagd worden voor deelname. Deelname aan wetenschappelijk onderzoek is vrijwillig, het heeft geen enkele invloed op uw behandeling.

Evaluatie multidisciplinair zorgtraject

Wij stellen het op prijs te weten hoe u het multidisciplinair zorgtraject heeft ervaren. U ontvangt tijdens, of aan het einde van het zorgtraject een uitnodiging voor het invullen van een evaluatieformulier.

Verzuim van werk door deelname aan het zorgtraject

Deelname aan het zorgtraject wordt gezien als een ziekenhuisafspraak. U kunt hierdoor in aanmerking komen voor ziekteverlof. Wij adviseren u dit vooraf te bespreken met uw leidinggevende en/of werkgever.

Kosten zorgtraject

De vergoeding van de kosten van het multidisciplinair zorgtraject is afhankelijk van uw zorgverzekering.

Faciliteiten op de afdeling Reumatologie Ambulante Zorg 

Op de afdeling Reumatologie Ambulante Zorg is een wachtruimte aanwezig. In deze ruimte staan comfortabele stoelen en kunt u en uw eventuele begeleider kosteloos gebruik maken van koffie en thee. U kunt tevens gebruik maken van de coffee corner op het Leidse Plein (geopend van 8.00 – 20.00 uur). Naast koffie en thee, kunt u hier ook terecht voor soep, broodjes, salades, etc. U kunt natuurlijk ook zelf uw lunch of versnaperingen meenemen.Dit dagverblijf is uitsluitend bestemd voor patiënten die op die dag een afspraak hebben op de afdeling Reumatologie Ambulante Zorg. 

Medicatie

Wij adviseren u medicijnen die u gebruikt mee te nemen, zodat u deze op de gebruikelijke tijden kunt innemen.

Vervoersregeling

Het is afhankelijk van uw verzekering of vervoerskosten van en naar het ziekenhuis vergoed worden. Indien u vanwege uw gezondheid afhankelijk bent van taxivervoer, dan adviseren wij u dit vooraf met uw zorgverzekeraar  te regelen.

Parkeren

U kunt uw auto parkeren in de parkeergarage van het LUMC. Als patient van de afdeling Reumatologie Ambulante Zorg mag u op de begane grond van de parkeergarage parkeren. U dient dan de meest linker inrit/slagboom te nemen.

Als u in het bezit bent van een parkeerkaart voor mensen met een handicap, is het toegestaan om op het parkeerterrein rechts naast  de hoofdingang van Gebouw 1 te parkeren.

Kortingsregeling parkeergarage

Patiënten en hun familie of begeleiders die langer dan 4 uur of meerdere keren in het LUMC moeten zijn, kunnen in aanmerking komen voor een kortingsregeling.
Bij uw bezoek aan de afdeling Reumatologie Ambulante Zorg kunt u vragen naar deze kortingsregeling en krijgt u daarvoor een formulier. Met dit formulier en uw parkeergarageticket gaat u naar de informatiebalie in de centrale hal, waar deze kortingsregeling op uw uitrijdticket wordt toegepast.

Openbaar vervoer

Het LUMC ligt op loopafstand (200 m) aan de achterzijde van station Leiden Centraal. Alle streekbussen naar Leiden stoppen ook bij Leiden Centraal. Alle bussen stoppen op het busstation aan de stadszijde van het station. Een aantal bussen stopt naast het LUMC, halte Bargelaan (achterzijde van het station). Voor actuele openbaar vervoersinformatie kunt u bellen met de OV-reisinformatie 0900-9292 of kijk op www.9292.nl

Contact

Heeft u na het lezen van deze folder vragen en/of opmerkingen, dan kunt u contact opnemen met de afdeling Reumatologie Ambulante Zorg. Ook kunt u informatie vinden op www.lumc.nl

Contactgegevens

Afdeling Reumatologie Ambulante Zorg

Telefoonnummer: 071 526 4662 (08.30 - 16.15 uur)

Email: reuma.ambulantezorg@lumc.nl

(uitsluitend voor niet medische vragen)