Cushing en de ziekte van Cushing; Het syndroom van

Deze informatie is opgesteld door de afdeling(en) Endocrinologie

Wat is het syndroom van Cushing?

Het syndroom van Cushing is vernoemd naar een beroemde Amerikaanse neurochirurg, Harvey Cushing (1869-1939), die voor het eerst dit ziektebeeld beschreef. Het syndroom van Cushing wordt veroorzaakt door (meestal langdurige) blootstelling aan verhoogde spiegels van het bijnierschorshormoon cortisol.

De bijnier is een klier die boven de nier ligt en ongeveer 5 gram weegt. De bijnier bestaat uit een bijniermerg (1 gram) en een bijnierschors (4 gram). Zowel het bijniermerg als de bijnierschors maken hormonen. De bijnierschors maakt cortisol en aldosteron. Deze hormonen worden met het bloed vervoerd naar de andere weefsels, waar ze hun eigenlijke werking op de lichaamscellen uitoefenen. In het geval van het syndroom van Cushing is sprake van overproductie van het hormoon cortisol. De bijnier regelt in nauwe samenspraak met de hypofyse, een klein hormoonproducerend orgaantje in de hersenen, hoeveel cortisol er geproduceerd moet worden. 
De hypofyse maakt het hormoon ACTH (=Adreno CorticoTroop (= bijnierschors-stimulerend) Hormoon ) dat de bijnier stimuleert. Als de bijnier te weinig cortisol maakt, reageert de hypofyse met een verhoging van de afgifte van ACTH. Als de bijnier echter te veel cortisol maakt, reageert de hypofyse hierop met een verlaging van de afgifte van ACTH.

Cortisol oefent zijn werking uit op alle lichaamscellen en is belangrijk voor situaties waarin stress optreedt (zowel lichamelijke stress (koorts of andere ziekten) als emotionele stress) en de stofwisseling. 

Wat veroorzaakt het syndroom van Cushing? 

Er zijn meerdere oorzaken voor het syndroom van Cushing.
De meest voorkomende oorzaak is toediening van een hoge dosis cortisol als behandeling voor een andere ziekte, zoals rheuma, chronisch astma, COPD, of na een transplantatie. In de praktijk wordt cortisol dan toegediend in een synthetische vorm zoals prednison of dexamethason. Hierbij gaat het dus om een bijwerking van een behandeling. De klachten en verschijnselen zijn echter gelijk aan die zoals veroorzaakt door blootstelling aan te hoge spiegels van cortisol als gevolg van een te grote aanmaak door het lichaam zelf.

Bij patiënten die géén corticosteroiden gebruiken, of gebruikt hebben, is het syndroom van Cushing zeer zeldzaam. In Nederland gaat het om slechts ongeveer 48 nieuwe ziektegevallen per jaar. 
De oorzaak van het syndroom van Cushing is meestal een goedaardig gezwel in de hypofyse, dat teveel ACTH produceert. Dit wordt de ziekte van Cushing genoemd. Minder vaak ligt de oorzaak in de bijnier. Het kan dan gaan om een goedaardig gezwel of een kwaadaardig gezwel. In zeldzame gevallen is er buiten de hypofyse een tumor die ACTH produceert. Alleen als de oorzaak een tumor in de hypofyse betreft, wordt dit de ziekte van Cushing genoemd. De ziekte van Cushing is dus de meest voorkomende oorzaak van het syndroom van Cushing.

Verschijnselen van het syndroom van Cushing

De verschijnselen van het syndroom van Cushing ontstaan meestal geleidelijk in een tijdsbestek van maanden tot jaren. Klachten die nagenoeg altijd ontstaan zijn vermoeidheid, afname van de menstruatiefrequentie tot zelfs het volledig wegblijven van de menstruatie, gewichtstoename, verlies van spierkracht (met name in de benen), en psychische stoornissen (met name depressie en emotionele labiliteit). Vaak is er tevens sprake van een dunne huid en ontstaan er gemakkelijk blauwe plekken. De arts vindt bij lichamelijk onderzoek vaak een verhoogde bloeddruk en een abnormale verdeling van het vet over het lichaam: meer in het gelaat, de nek en in de buik en minder op de dijen en bovenbenen. Het toenemen van de buikomvang door forse vetstapeling kan zo uitgesproken zijn op de buikhuid dat zogenaamde zwangerschaps-striemen kunnen ontstaan. Het maken van kniebuigingen of traplopen is vaak bemoeilijkt door zwakte van de bovenbeenspieren. 

Hoe wordt het syndroom van Cushing gediagnostiseerd?

Het vaststellen van het syndroom van Cushing
Naar aanleiding van uw klachten en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek zal er bij de arts een verdenking ontstaan op het syndroom van Cushing. Omdat er echter sprake is van een weinig voorkomende aandoening en er meerdere oorzaken mogelijk zijn, zijn meerdere onderzoeken nodig om aannemelijk te maken dat inderdaad sprake is van het syndroom van Cushing. Deze onderzoeken zijn meestal:

  • het verzamelen van 24 uurs urine om daarin de uitscheiding van cortisol te meten, als maat voor de cortisolproductie.
  • het bepalen van de cortisolconcentratie in het speeksel om 23.00 u ’s avonds. Normaal zal deze concentratie zeer laag zijn, maar bij het syndroom van Cushing zal deze waarde meestal verhoogd zijn.
  • Dexamethason onderdrukkingstest. Door om 23.00 u 1 mg dexamethason, een kunstmatig cortisolachtig hormoon, in te nemen wordt de cortisol productie geremd. De volgende ochtend zal deze bij gezonde personen nauwelijks meetbaar zijn, dit in tegenstelling tot bij het syndroom van Cushing.

Als blijkt dat er sprake is van een verhoogde cortisolproduktie zal de arts aanvullende onderzoeken aanvragen om de oorzaak te achterhalen, met andere woorden of de verhoogde cortisolspiegel het gevolg is van een te sterke aansturing van de bijnierschors (cortisolspiegel in het bloed verhoogd) of dat de oorzaak in de bijnierschors zelf ligt (cortisolspiegel in het bloed verhoogd en ACTH-spiegel in het bloed verlaagd). Dit onderzoek gebeurt meestal tijdens een korte opname. De volgende onderzoeken worden meestal gedaan:

  • het meten van bloedspiegels cortisol en ACTH voor en na het inspuiten van de stof CRH (CRH test).
  • het meten van bloedspiegels cortisol en ACTH voor en na het inspuiten van de stof dexamethason (lange dexametha-son test). 

Pas als uit deze bloed- en urineonderzoeken duidelijk is waar de oorzaak van het syndroom van Cushing zich bevindt, zal een scan gemaakt worden om dit te bevestigen. Afhankelijk van de onderzoeksuitslagen zal dit een MRI scan zijn van de hypofyse, of een CT scan van de bijnieren, of juist van een ander deel van het lichaam. 
Soms bestaat er een sterk vermoeden dat er sprake is van een hypofysetumor (dus de ziekte van Cushing), maar kan een MRI scan van de hypofyse de onderzoeksuitslagen niet bevestigen. In dat geval zal worden besloten een catheterisatie via de lies te verrichten, waarbij bloed wordt afgenomen uit de bloedvaten rondom de hypofyse, om op die manier het bewijs te krijgen dat de oorzaak toch daar gelegen is.

Hoe wordt de ziekte van Cushing behandeld?

Behandeling van de ziekte van Cushing gebeurt door het operatief verwijderen van de tumor van de hypofyse via de neus. Dit gebeurt door de neurochirurg tezamen met de KNO-arts. Voorafgaande aan de operatie wordt u tijdelijk (in de regel 2 tot 3 maanden) voorbehandeld met medicijnen die de aanmaak van cortisol door de bijnieren afremmen. Deze medicijnen zijn echter geen vervanging van de operatie en dienen dus niet langer dan voorgeschreven gebruikt te worden. Tijdens het gebruik van deze medicijnen wordt met enige regelmaat middels bloed- en urine onderzoek gecontroleerd of ze effectief blijken en of u geen hinder ondervindt van eventuele bijwerkingen. Als besloten is u te opereren zult u in een gemeenschappelijk gesprek met neurochirurg en endocrinoloog voorgelicht worden over de gang van zaken en de gelegenheid krijgen eventuele vragen te stellen. Na de operatie zult u, als de operatie tenminste succesvol is geweest, tijdelijk cortisol tabletjes (in de vorm van hydrocortison) moeten slikken, omdat de normale aansturing van de bijnieren is uitgevallen door de voorafgaande langdurige hoge cortisolspiegels. In de helft van de gevallen blijven patiënten na een succesvolle operatie levenslang afhankelijk van cortisol tabletjes. Indien de operatie niet succesvol is (dit is in zeer geoefende handen toch nog in 30 - 40% van de operaties het geval), zal aanvullende bestraling van de hypofyse plaatsvinden. Deze behandeling is in de meeste gevallen (90%) succesvol binnen 3 tot 12 maanden. 
In zeldzame gevallen lukt het niet om met operatie en bestraling van de hypofyse de ziekte van Cushing onder controle te krijgen. In die gevallen wordt operatieve verwijdering van beide bijnieren geadviseerd.

Hoe wordt het syndroom van Cushing behandeld?

Als de oorzaak niet is gelegen in een ACTH producerende tumor van de hypofyse, is er sprake van ofwel een ACTH-producerend gezwel buiten de hypofyse, ofwel een oorzaak in de bijnier zelf.
De oorzaak is een ACTH producerend gezwel buiten de hypofyse
Een ACTH producerend gezwel buiten de hypofyse wordt ook wel ectopische ACTH- produktie genoemd. De meest voorkomende oorzaak is vaak een neuro-endocriene tumor (d.w.z. een tumor van het autonome zenuwstelsel), waarvan de meest voorkomende carcinoidtumoren worden genoemd. Deze tumoren zijn meestal goedaardig doch kunnen soms ook kwaadaardig zijn. Deze kunnen in het hele lichaam voorkomen, doch bevinden zich bij voorkeur in de thymus (zwezerik), of in of rondom de longen of de darmen. Het vinden hiervan kan heel moeilijk zijn. Gelukkig kan in meer dan de helft van de gevallen de tumor gevonden worden met een combinatie van scans, waarna operatieve verwijdering de ingreep van keuze is. Als er niets gevonden wordt, worden de onderzoeken regelmatig herhaald totdat er wel iets zichtbaar is. Het kan zijn dat u in de tussenliggende tijd behandeld zal worden met medicijnen die de cortisolaanmaak verminderen. Hoe een eventuele operatie wordt gedaan is natuurlijk afhankelijk van de aard van het gezwel en waar deze zich in het lichaam bevindt. Uw arts zal dit met een hierin gespecialiseerde chirurg bespreken en u naar hem/haar verwijzen. 

De oorzaak is een gezwel in de bijnieren

Zoals eerder in deze informatie folder is beschreven, kan een gezwel in de bijnier goedaardig zijn, maar ook kwaadaardig. Zekerheid hierover kan alleen verkregen worden door beoordeling van het verwijderde gezwel door de patholoog-anatoom. Wel wordt de kans op een kwaadaardig gezwel groter naarmate de grootte van het gezwel groter is. Blijkt het gezwel na beoordeling goedaardig, dan bent u genezen. Wel dient u tijdelijk hydrocortison tabletjes te nemen omdat de andere bijnier tijd nodig heeft om zijn functie te herstellen. Blijkt het gezwel kwaadaardig, dan zal een vervolgbehandeling plaatsvinden tezamen met de oncoloog.

Wat zijn de lange termijn effecten van het syndroom van Cushing?

In gespecialiseerde centra worden goede behandelresultaten geboekt. Toch blijkt op de lange termijn de impact van het syndroom van Cushing op het dagelijks functioneren nog groot. Recente onderzoeken vanuit ons centrum alsook van onderzoeksinstituut Nivel laten zien dat sommige patiënten vele jaren na dato in het dagelijkse leven nog in bepaalde mate beperkt of gehinderd zijn in het dagelijks functioneren. Waarom dit voor de ene (ex)Cushing patiënt wel geldt, en voor de ander in veel mindere mate is nog onbekend, en onderwerp van verder wetenschappelijk onderzoek.

Patiëntenbelangenvereniging

De Nederlandse Vereeniging voor Addison en Cushing patiënten
www.nvacp.nl

De Nederlandse Hypofyse Stichting
www.hypofyse.nl

Aanbevolen literatuur
M.J.W.M.Heijmans, P.M. Rijken, De impact van de ziekte van Addison, het syndroom van Cushing of AGS op het dagelijks leven en de zorg , NIVEL, 2006:ISBN: 9069057890.

Contactinformatie

Polikliniek Endocrinologie 


januari 2011