Kinderhematologie

Kinderhematologie is het deelspecialisme dat zich bezighoudt met ziekten van het bloed op de kinderleeftijd. Dit kunnen aandoeningen betreffen die te maken hebben met verminderde aanmaak of afbraak van rode bloedcellen (leidend tot bloedarmoede), witte bloedcellen (leidend tot een afweerstoornis) of bloedplaatjes (leidend tot verhoogde bloedingsneiging). Daarnaast houdt dit specialisme zich bezig met alle stoornissen van de bloedstolling (bijvoorbeeld hemofilie A of B).

In het Willen-Alexander Kinderziekenhuis (WAKZ) in het LUMC zijn we gespecialiseerd (expertise centrum) in drie hoofdcategorieën van ziektebeelden die onder zeldzame ziekten vallen. Deze expertise centra voor 1. beenmergfalen, 2. hemoglobinopathie en 3.hemofilie worden hieronder nader toegelicht. Daarnaast bieden we in het WAKZ uiteraard topklinische zorg aan kinderen met een hematologische ziekte in de volle breedte zoals sferocytose, trombose en ITP (Idiopatische Trombocytopenische Purpura). De enige uitzondering betreft kwaadaardige ziektebeelden, deze patiënten worden verwezen naar het Princes Maxima Centrum in Utrecht en daarom hierna niet verder toegelicht.

Behandeling bloedziekten

Om er achter te komen wat er met een patiënt aan de hand is, begint de kinderhematoloog elk bezoek met een vraaggesprek (anamnese) en wordt het lichaam onderzocht (lichamelijk onderzoek).

Vaak wordt er vervolgens aanvullend bloedonderzoek gedaan. Soms is herhaling van het bloedonderzoek noodzakelijk. In enkele gevallen kan het nodig zijn om het beenmerg na te kijken dit gebeurt dan tijdens een dagopname met een beenmergpunctie onder narcose. 

Expertise Centrum voor beenmergfalen

Bij beenmergfalen is het beenmerg (bloedfabriek) niet in staat om voldoende werkzame bloedcellen te produceren. Daarbij onderscheiden we aangeboren beenmergfalen (ook wel beenmergfalensyndroom genoemd) en verworven beenmergfalen. Bij een beenmergfalensyndroom is er een fout, vaak in het erfelijk materiaal, wat ervoor zorgt dat de aanmaak van bloedcellen vanaf de geboorte gestoord is. Het kan gaan om bijvoorbeeld alleen de rode bloedcellen of alleen de witte bloedcellen, maar ook een combinatie van meerdere of alle cellijnen kan aangedaan zijn. Het probleem kan zich direct vanaf de geboorte voordoen of pas later in het leven klachten geven, zelfs zo laat dat het pas op de volwassen leeftijd ontdekt wordt. Voorbeelden van deze ziektebeelden zijn dyskeratosis congenita (DKC), Diamond-Blackfan Anemia (DBA), congenitale dyserytropoëtische anemie (CDA), Shwachman-Diamond syndroom (SDS) en congenitcale amegakaryocytaire trombocytopenie (CAMT).

Bij verworven beenmergfalen, een ziektebeeld dat vaak geduid wordt als aplastische anemie, valt de aanmaak van één of meerdere cellijnen weg zonder dat er een aangeboren fout aangetoond kan worden. Het wegvallen van de aanmaak kan tijdelijk zijn, zoals bij bepaalde infecties, in dat geval krijgen patiënten goede monitoring en ondersteuning, bijvoorbeeld transfusies indien nodig, totdat er spontaan herstel optreedt.

Helaas kan het wegvallen van de aanmaak ook blijvend zijn, zoals bij ernstige aplastische anemie. Als de uitval blijvend is, zowel in het kader van een beenmergfalensyndroom als verworven aplastische anemie, is er op de kinderleeftijd bijna altijd een stamceltransplantatie nodig om de ziekte te kunnen genezen. Daarbij wordt het zieke beenmerg van de patiënt vervangen door gezond donor beenmerg. 

 

Microscopische plaatjes van beenmerg: links van gezond beenmerg, rechts van een kind met   beenmergfalen. In het rechter plaatje is te zien dat er veel minder cellen (kleine donkerblauwe bolletjes) aanwezig zijn wat duidt op “leeg beenmerg” en daarmee het wegvallen van de aanmaak van bloedcellen.

Het vaststellen van het onderliggende probleem dat beenmergfalen veroorzaakt, is uitdagend en behoeft uitgebreid specialistisch onderzoek van het bloed, beenmerg en DNA. Daarnaast is het van belang om de niet tijdelijke problemen tijdig te herkennen en te voorzien van adequate behandeling om de risico’s op ernstige infectie en bloeding zo klein mogelijk te maken. Daarom is er in Nederland een commissie van kinderhematologen vastgesteld om zich te buigen over alle kinderen met verdenking beenmergfalen om adequate en tijdige diagnostiek en behandeling te waarborgen. Deze commissie met een centrale rol voor het LUMC, waar diagnostiek en behandeling middels stamceltransplantatie plaatsvindt, bespreekt onderling de patiënten die aangemeld worden via een verwijzend kinderarts, de verwijzer heeft de mogelijkheid aanwezig te zijn bij deze bespreking. Na uitgebreide analyse van de onderzoeken en indien nodig beoordeling van de patiënt zelf, voorziet de commissie de verwijzer van een behandelplan. Indien transplantatie noodzakelijk blijkt, wordt de patiënt vervolgens ook zelf verwezen naar het WAKZ/LUMC.

Aangezien de commissie meestal op een digitaal platform overlegt en alle patiëntonderzoeken met “online middelen”, zoals een microscoop voorzien van internet verbinding, op afstand kan beoordelen, is het overleg makkelijk planbaar en wordt vertraging voorkomen. Hiermee wordt tevens topklinische zorg geleverd waarbij centralisatie van zeldzame ziektebeelden leidt tot het vergaren van meer expertise zonder dat de patiënten en ouders ver hoeven te reizen en blijft de behandeling zo lang mogelijk dichtbij huis en geleverd door de eigen vertrouwde artsen. Schematisch ziet dit proces er als volgt uit:


Indien besloten wordt tot stamceltransplantatie, volgt er een uitgebreid traject van gesprekken, onderzoeken, behandeling en nazorgtraject dat beschreven is onder deze link stamceltransplantatie.

Expertise centrum voor hemofilie en aanverwante stollingsstoornissen

In Nederland is de zorg van hemofilie patiënten geconcentreerd in een klein aantal gespecialiseerde ziekenhuizen. Deze ziekenhuizen worden regelmatig door een extern bureau getoetst of de zorg die geleverd wordt op allerlei vlakken voldoet aan (inter)nationaal vastgestelde eisen. Het LUMC is (in samenwerking met het HAGA ziekenhuis in Den Haag) een van de ziekenhuizen die zowel volwassenen als kinderen met hemofilie behandelt en gecertificeerd is als hemofilie behandelcentrum. Hier  is een uitgebreide beschrijving te vinden over de ziektebeelden, de zorg die het WAKZ/LUMC aan hemofiliepatiënten levert en het behandelteam. Naast hemofilie is het LUMC ook centrum voor de behandeling en begeleiding van patiënten met de ziekte van Von Willebrand en andere stollingsstoornissen.

Expertise centrum voor hemoglobinopathie

Hemoglobinopathie betreft een groep van ziekten waarbij de rode bloedcellen van het lichaam ziek zijn, meestal door een erfelijk aangeboren DNA fout. De meest bekende vormen heten thalassemie en sikkelcelziekte. Sinds 2007 worden alle pasgeborenen in Nederland met de hielprikscreening onder andere gescreend voor deze ziektebeelden. Als uit de screening een afwijking wordt gevonden, wordt via de huisarts bloed naar het LUMC gestuurd waar het landelijke referentie laboratorium zich bevindt om de diagnose aan te tonen en indien aangetoond, ouders te adviseren hoe te handelen indien zij nog kinderwens hebben om de kans op nog een kind met hemoglobinopathie te verkleinen.

Patiënten die lijden aan sikkelcelziekte of ernstige vorm van thalassemie, hebben te maken met ernstige chronische ziekten en krijgen daarom in Nederland specialistische zorg gestuurd vanuit één van de academische ziekenhuizen. De kinderhematologen hebben daarvoor protocollen ontwikkeld, die ook in het WAKZ/LUMC gehanteerd worden. De exacte nodige zorg is afhankelijk van de diagnose. 

Transfusieafhankelijke thalassemie

Kinderen met ernstige vorm van thalassemie worden meestal voor het eerste levensjaar al behandeld voor ernstige bloedarmoede door middel van regelmatige (gemiddeld 1x in de 4 weken) transfusies van rode bloedcellen. Dit betekent dat deze kinderen gemiddeld 1x per maand opgenomen worden en voor de dagbehandeling in het ziekenhuis waarvoor ze geprikt moeten worden voor bloedonderzoek en het krijgen van een infuus voor de transfusie. Soms kunnen kinderen doordat ze nog heel klein zijn, moeilijk te prikken zijn of het prikken erg traumatisch ervaren. Voor deze kinderen bestaat de mogelijkheid om een port-a-cath te plaatsen, soort kastje van een paar centimeter onder de huid waaruit bloed afgenomen kan worden en waardoorheen bloed gegeven kan worden. Deze port-a-cath wordt onder narcose door een kinderchirurg geplaatst. Als thalassemie patiënten transfusies krijgen, lopen ze risico op ijzerstapeling, dit kan op termijn schadelijk zijn voor organen zoals de lever en het hart. Hiervoor moeten deze kinderen vaak ontijzerd worden door medicijnen. Daarnaast moeten ze altijd foliumzuur slikken en vaak nog andere medicijnen.

Soms kan de vorm van thalassemie zo ernstig zijn dat dat het kind al voor de geboorte ernstig bloedarmoede heeft. In uitzonderlijke gevallen, kan dan besloten worden om al in de baarmoeder bloedtransfusies te geven aan het kind. Deze zeer specialistische behandeling, genaamd intra-uteriene transfusie, wordt in Nederland alleen in het LUMC uitgevoerd.

Omdat al deze levenslang nodige interventies erg belastend zijn en omdat de patiënten desondanks hoge risico’s lopen op allerlei ziektecomplicaties, is er in Nederland afgesproken om transfusie afhankelijke thalassemie patiënten al vanaf de leeftijd van 1 jaar genezende behandeling met stamceltransplantatie aan te bieden. Als enig centrum in Nederland wordt in ons ziekenhuis gekeken of de thalassemie op de kinderleeftijd genezen kan worden met een stamceltransplantatie en of de risico’s van deze behandeling voor de individuele patiënt acceptabel zijn. Als de behandeling gewenst en mogelijk blijkt, wordt de transplantatie ook in ons ziekenhuis uitgevoerd.

Sikkelcelziekte

Jaarlijks worden er in Nederland 40-60 kinderen met sikkelcelziekte geboren. Bij mensen met sikkelcelziekte heeft de rode bloedcel de vorm van sikkel (vandaar de naam van de ziekte) in plaats van een donut. Sikkelcellen hebben een kortere levensduur waardoor bloedarmoede ontstaat. Daarnaast kunnen de sikkelcellen de bloedvaten verstoppen wat leidt tot ernstige pijnklachten (dit heet vaso-occlusieve crise of kortweg crise) en schade aan organen door zuurstoftekort. Meestal kunnen andere factoren, zoals koorts of infectie, pijn, uitdroging of koude zo’n crise uitlokken. Daarom worden in beginsel ouders en al heel vroeg de kinderen met sikkelcelziekte zelf getraind in het omgaan met sikkelcelziekte. Dit is geen makkelijke opgave. Deze kinderen moeten veel meer dan hun leeftijdsgenoten drinken, elke dag medicijnen innemen om risico op infecties te verkleinen, koude vermijden etc.

Daarnaast krijgen kinderen met sikkelcelziekte, afhankelijk van hoeveel klachten ze hebben van de ziekte, gemiddeld 2x per jaar controle en bloedonderzoek in het ziekenhuis. Naast bloedonderzoek, wordt er ook gekeken naar mogelijke orgaanschade of verstoppingen van bloedvaten in bijvoorbeeld de hersenen door periodiek een echo te maken van de hersenbloedvaten of de nieren door urine te onderzoeken. Bij elkaar opgeteld betekent dit dat kinderen met sikkelcelziekte moeten leren leven met belastende levensstijlregels, chronisch medicatie moeten innemen en vaak naar het ziekenhuis moeten.

Ondanks deze maatregelen, krijgt een deel van deze sikkelcelpatiënten ernstige complicaties van de ziekte. Dit kan variërend zich uiten van dusdanig bloedarmoede of dusdanig vaak crise dat er op vaste basis transfusies gegeven moeten worden tot ernstige orgaanschade zoals herseninfarct, levensbedreigende longontstekingen (acute chest syndroom), onherstelbare botschade waarvoor bijvoorbeeld al op de kinderleeftijd een heupprothese nodig kan zijn. Het is goed om te weten dat de gemiddelde levensverwachting van een patiënt met sikkelcelziekte 30 jaar korter is vergeleken met gezonde mensen, ondanks alle goede preventieve maatregelen die in Nederland mogelijk zijn.

Daarom biedt het WAKZ/LUMC als enig centrum in Nederland sinds 2004 genezende behandeling middels stamceltransplantatie aan kinderen met sikkelcelziekte. Omdat deze behandeling grote risico’s kent, wordt de behandeling alleen aangeboden na uitgebreide analyse van de risico’s voor de individuele patiënt die worden afgewogen tegen de ziektelast en ziektecomplicaties. Uiteraard zal de behandeling met minder complicaties gepaard gaan, wanneer deze uitgevoerd kan worden voordat de patiënt al grote ziektecomplicaties heeft. Ook zal het resultaat van de behandeling beter zijn wanneer er nog geen onomkeerbare schade is ontstaan door de ziekte.

Een ander belangrijk punt is dat ouders die een kind met sikkelcelziekte of thalassemie gekregen hebben, goed geïnformeerd worden over de kansen en risico’s op een volgend kind met dezelfde ziekte als zij nog kinderwens hebben. Daarbij worden ouders voorzien van de nodige informatie en route om bij een vervolgzwangerschap de kans op ziekte te verkleinen. Daarnaast kan al vroeg voor de geboorte middels DNA onderzoek van het kind met zekerheid vastgesteld worden of een kind aangedaan is. Deze antenatale diagnostiek naar hemoglobinopathie is in Nederland voorbehouden aan het Klinisch Genetisch Centrum van het LUMC.