Hoe kan malaria behandeld worden?



Hoe kan men vaststellen of iemand malaria heeft?

Tijdens reizen of verblijf in de (sub)tropen kan men malaria oplopen, ook als men trouw antimalaria-middelen geslikt heeft doordat de parasieten resistent kunnen zijn tegen de medicijnen. Malaria kan zich voordoen als hevige aanvallen met hoge koorts en koude rillingen, maar ook als een 'griepje' met hoofdpijn en zonder duidelijke koorts.

Daarom moet men in de eerste plaats aan een malaria infectie denken bij 'griep' of koorts die langer dan twee dagen aanhoudt:

  • Tijdens een vakantie/verblijf in de (sub)tropen bij een 'griepje' en koorts beginnend ongeveer vanaf 7 dagen na aankomst, wanneer de griep en koorts langer dan twee dagen aanhoudt.
  • Na terugkeer van vakantie/verblijf in de (sub)tropen.
Parasieten in rode bloedcellen

De definitieve diagnose kan door een arts of in het ziekenhuis gesteld worden door het aantonen van de parasiet in het bloed. Gewoonlijk wordt hiervoor een druppel bloed onderzocht onder een microscoop. 

  • Wanneer men met 'malariaverschijnselen' (koorts, grieperig gevoel) naar een huisarts gaat zijn er al vaak zoveel parasieten in het bloed aanwezig, dat deze in het merendeel van de gevallen goed te vinden zijn in een druppel bloed door mensen met ervaring.
  • Soms kan het nodig zijn om het onderzoek na enkele uren nog eens te herhalen. De parasieten, die in de rode bloedcellen zitten, zijn niet direct zichtbaar onder de microscoop maar moeten eerst 'aangekleurd' worden met een specifieke kleurstof. Op dit moment zijn er verschillende methoden om parasieten in het bloed zichtbaar te maken; zowel met behulp van de microscoop als door het aantonen van eiwitten van de parasiet in een druppel bloed met zogenaamde 'dipsticks'. De betrouwbaarheid en gevoeligheid van diagnose met deze dipsticks is echter nog niet zo groot als de diagnose door het analyseren van bloed onder de microscoop

Ziekte verschijnselen veroorzaakt door Plasmodium falciparum treden in de meeste gevallen op binnen twee maanden nadat men gestoken is door een mug. Bij aanhoudende koorts binnen 6-12 maanden nadat men uit de tropen is gekomen moet men zich altijd laten onderzoeken op een mogelijke infectie met Plasmodium falciparum.
Dus ook na terugkeer van vakantie of verblijf in de (sub)tropen kan men tijdens of na het gebruik van de profylaxe nog malaria krijgen. Na terugkeer uit een malariagebied kan elk 'griepje' een beginnende malaria tropica zijn

Malaria tertiana, de belangrijkste andere vorm van malaria, kan maanden tot ongeveer vier jaar na beëindiging van de malariaprofylaxe nog aanvallen veroorzaken. Deze gaan gepaard met koortsaanvallen en hevige koude rillingen die heel kenmerkend om de dag terugkomen.

Vermeld bij een bezoek aan een arts altijd dat u recent in de tropen bent geweest.


Hoe kan men malaria behandelen?

anti-malariamiddel ChloroquineEr is een (klein) aantal medicijnen tegen malaria die de parasieten effectief en snel doden in het lichaam (zie voor meer informatie 'Geneesmiddelen tegen malaria').

Op deze site zijn geen gedetailleerde adviezen te vinden voor behandeling van malaria door middel van geneesmiddelen. Als men een doorbraak van malaria vermoedt moet men het bloed op malariaparasieten laten onderzoeken door een arts of in een ziekenhuis. De juiste behandeling kan dan gegeven worden.

  • Als men op reis is en er geen arts of ziekenhuis bereikbaar is, dan kan men wanneer de 'griep' met koorts twee dagen aanhoudt, een noodbehandeling nemen volgens voorschrift. Een noodbehandeling ('stand by treatment') wordt in Nederland onder bepaalde omstandigheden door een arts aan een reiziger meegegeven. Het is raadzaam na een noodbehandeling toch een (plaatselijke) arts te raadplegen. Zeker als de ziekte ook hierop niet adequaat reageert, of de koorts niet binnen 48 uur verdwijnt. 

Behandeling van een malaria infectie moet plaatsvinden in gespecialiseerde centra omdat een infectie levensbedreigend kan zijn en omdat behandeling specifieke kennis vereist.

  • Als men er tijdig bij is, is een malaria infectie, ook die met de gevaarlijke malaria tropica, goed te behandelen. Na behandeling is men gewoonlijk geheel vrij van parasieten. Na een effectieve behandeling van een malaria tropica infectie komen daarom de infectie en ziekteverschijnselen niet terug. Bij malaria tertiana kunnen parasieten na behandeling in de lever achterblijven. De leverstadia veroorzaken geen ziekteverschijnselen maar kunnen tot vier jaar na infectie weer een malaria-aanval veroorzaken wanneer de levervormen op een later tijdstip tot deling overgaan en na rijping weer in het bloed terecht komen.

Geneesmiddelen tegen malaria

LariamEr zijn twee soorten geneesmiddelen te onderscheiden: middelen die men inneemt om malaria te voorkomen (malaria-chemoprofylaxe) en middelen om de parasieten te doden nadat deze in het bloed zijn aangetoond.

Wij geven hier geen adviezen of gedetailleerde informatie over het gebruik van medicijnen voor het voorkomen van malaria (malaria-profylaxe).

  • Reizigers moeten zich persoonlijk laten adviseren door gespecialiseerde centra, GGD's, huisartsen over de malaria-medicijnen die voor uw reis belangrijk zijn. Op de website van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) worden de Nederlandse richtlijnen uiteengezet voor preventie van malaria bij reizigers. Het is belangrijk om ruim voor vertrek (4-6 weken) advies te vragen, zodat tijdig met de malaria-profylaxe begonnen kan worden .
Zie de website van de vaccinatiepolikliniek van het Leids universitair Medisch centrum (LUMC) voor gespecialiseerd advies over het gebruik van malaria-profylaxe op reis.

Daarnaast zijn er internationale organisaties die uitgebreide informatie geven over (gebruik van) malaria-geneesmiddelen op hun websites:

Er zijn een beperkt aantal geneesmiddelen tegen malaria voorhanden. Hieronder worden een aantal medicijnen genoemd die voor malariaprofylaxe gebruikt worden:

  • Paludrine® (proguanil), Nivaquine® (chloroquine; andere merknamen: Aralen®, Damaral®), Lariam® (mefloquine), Malarone™ (atovaquon en proguanil), Doxycycline®,  Deltaprim® en Malaprim® (beiden een combinatie van pyrimethamine en Dapson), Savarin® (chloroquine en proguanil).
    Welke van deze middelen u krijgt voorgeschreven hangt dus af van: het gebied dat u gaat bezoeken, de verblijfsduur, uw gezondheidstoestand, zwangerschap, eventuele andere geneesmiddelen welke u gebruikt. Alle bovengenoemde medicijnen zijn synthetische middelen.

Men begint met innemen van malariatabletten enkele dagen tot enkele weken (afhankelijk van het middel) voordat men op reis gaat naar een malaria gebied. Dit is nodig om de juiste dosis in het bloed op te bouwen en om eventuele bijverschijnselen te detecteren. Het is belangrijk om bij het optreden van bijverschijnselen niet zomaar te stoppen met de profylaxe, maar contact op te nemen met een arts om een ander middel te vragen.

  • Er gaan onder reizigers nogal wat (ondeskundige) verhalen de ronde over de bijwerkingen van malaria-geneesmiddelen, o.a. over het gebruik van Lariam (mefloquine) dat tot sterk psychische instabiliteit zou leiden. Deze verhalen hebben soms tot gevolg dat mensen abrupt stoppen met het gebruik van Lariam als ze in een malariagebied zitten met als gevolg dat zij een sterk verhoogd risico lopen op malaria. Het wordt daarom aangeraden om ruim voor vertrek (3 weken) naar een malariagebied met het slikken van Lariam te beginnen en mogelijke bijverschijnselen, die in de meeste gevallen beperkt blijven tot wat intensiever dromen en onrustig slapen, met een arts te bespreken.

Om malaria te voorkomen is het belangrijk om (sommige) malariatabletten ten minste 4 weken door te slikken na het verlaten van het malaria gebied. Voor  profylaxe die aangrijpt op de ontwikkeling van de parasiet in de lever geldt een kortere periode. Vraag hierover altijd persoonlijk advies bij de arts die de profylaxe heeft voorgeschreven.

Verspreiding van chloroquine resistentie

Tegen veel van de synthetische middelen hebben parasieten resistentie opgebouwd. Het is niet zo dat alle parasieten in alle gebieden resistent zijn tegen de meeste geneesmiddelen. De mate van het voorkomen van resistentie parasieten is sterk wisselend in verschillende landen. In de figuur hiernaast is de verspreiding van chloroquine-resistente P. falciparum parasieten weergegeven.

  • Kennis van en bijhouden van de resistentie patronen is noodzakelijk om de juiste middelen voor chemoprofylaxe te kunnen adviseren/voorschrijven aan reizigers.

Een bekend plantaardig geneesmiddel is Kinine, dat nog steeds gebruikt wordt bij behandeling van acute, levensbedreigende malaria infecties en bij behandeling van infecties met resistente vormen van malaria parasieten.

  • Kinine wordt gewonnen uit de bast van de kinaboom (Cinchona spec.). Een aantal synthetische middelen, waaronder chloroquine, is afgeleid van kinine.

Er zijn niet veel nieuwe geneesmiddelen die in een ver stadium van ontwikkeling zijn. Een uitzondering hierop vormt het Chinese middel Qinghaosu, dat beter bekend is als artemisinine of enkele hiervan afgeleide producten. Naast kinine is ook dit een plantaardig geneesmiddel.

  •  Dit geneesmiddel wordt gewonnen uit de Artimisia-plant (Artemisia annua) en is een uiterst effectief middel. Er bestaan ook een aantal effectieve derivaten van artemisinine, zoals artesunaat, arteether, artemether. Artemisinine is een zeer complex molecuul. Daarom is productie met behulp van de plant Artemisia annua op dit moment de enige economisch haalbare productiewijze. Het gehalte aan artemisinine in de plant is echter erg laag, waardoor de productie duur is. In Europa zijn reeds producten afgeleid van artemisinine geregistreerd waaronder artemether en artheether. In Nederland geproduceerd en geregistreerd sinds 2001 voor therapeutisch gebruik zijn Artesef®, Artemotil® (arte-ether) en Riamet® (artemether en lumefantrine). Artesunaat voor intraveneuze behandeling is op artsenverklaring beschikbaar. Andere artemisinine-preparaten zijn artesunate (artenam) en dihydroartemisinine (cotexin).

Waarom is er nog geen vaccin tegen malaria?

Ondanks intensief onderzoek in laboratoria over de hele wereld is er nog steeds geen effectief vaccin. Het blijkt moeilijker te zijn om een vaccin tegen malaria te ontwikkelen dan aanvankelijk werd gedacht. Hierbij spelen o.a. de volgende factoren (mogelijk) een rol: 

  • De parasiet zit in het lichaam van de mens meestal 'veilig' in cellen (levercellen of rode bloedcellen) en zijn daar moeilijk bereikbaar voor het afweersysteem (immuunsysteem) van de mens; 
  • De eiwitten op de oppervlakte van parasieten kunnen snel veranderen. Door deze zogenaamde antigene variatie en diversiteit is het herkennen (en opruimen) van de parasiet door het afweersysteem niet gemakkelijk. Door snel te veranderen kunnen parasieten dus ontsnappen aan het immuunsysteem; 
  • Het blijkt niet gemakkelijk zijn om een specifieke, sterke immuniteit op te wekken tegen de parasiet door middel van vaccinatie met eiwitten van de parasiet. Ook natuurlijke infecties in de mens hebben geen sterke, specifieke reactie van het afweersysteem tot gevolg, zodat parasieten effectief opgeruimd worden. Ook mensen die in malaria-gebieden leven, moeten meerdere malaria infecties doorlopen hebben voordat een zekere mate van immuniteit opgebouwd is tegen de parasiet.

Het is dus tot nu toe niet eenvoudig gebleken om door middel van een vaccin een sterke immuniteit op te wekken, die een goede of volledige bescherming geeft tegen infecties.


Zijn er al vaccins in ontwikkeling die getest worden op mensen?

levenscyclus malaria parasiet en vaccinatieEen aantal vaccins (synthetische en recombinant-DNA vaccins en vaccins gebaseerd op levende, verzwakte parasieten) zijn getest in mensen of zijn in het stadium gekomen dat ze op mensen uitgetest kunnen worden. Dit vind o.a. plaats in de Verenigde Staten, Zuid-Amerika, Afrika, Europa (Nederland en Engeland) en Azië (zie voor overzichten van vaccin kandidaten de volgende links:

PATH Malaria Vaccine Initiative: Our portfolio

ClinicalTrials.gov: Search for Malaria Studies

Een vaccin dat ver in ontwikkeling is en dat de laatste jaren veel in de belangstelling staat is het RTS,S vaccin van GlaxoSmithKline (GSK), een vaccin dat gezien wordt als het ‘ most advanced’ vaccin omdat dit vaccin al getest is in uitgebreide 'phase III klinische studies’ in malaria-endemische gebieden (zie RTS,S malaria vaccine candidate). In verschillende studies geeft het vaccin in 35-65% van de gevallen bescherming tegen malaria infecties. De Wereldgezondheidsorganisatie heeft aangegeven het gebruik van het vaccin mogelijk al in 2015 aan te bevelen als het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) het middel goedkeurt.

Een van de eerste vaccins die grootschalig is uitgetest op vrijwilligers is het bekende Spf66 vaccin van de Colombiaanse onderzoeker Pattaroyo. Dit vaccin bleek, in tegenstelling tot eerdere berichten, geen effectieve bescherming tegen malaria te bieden. Tot nu toe is vaker gebleken dat in kleinere beginstudies soms hoopvolle resultaten met vaccins verkregen worden, maar dat in grotere vervolgstudies de effectiviteit tegenvalt.