Migraine

Vind hier het antwoord op veelgestelde vragen over migraine en clusterhoofdpijn.

Wat is migraine?

Migraine is een veelvoorkomende hersenziekte die gekenmerkt wordt door een aanvalsgewijs optredende stoornis van bepaalde delen van de hersenen. Secundair treden er ook veranderingen op in de bloedvaten in de hersenvliezen rondom de hersenen.

Migraine gaat meestal gepaard met aanvallen van heftige, bonzende hoofdpijn en begeleidende verschijnselen zoals misselijkheid, braken en/of overgevoeligheid voor licht, geluid en geuren. Migraine is dus meer dan hoofdpijn alleen. Dergelijke aanvallen worden migraine zonder aura genoemd.

Bij een op de drie migrainepatiënten kunnen aanvallen voorafgegaan worden door neurologische auraverschijnselen die meestal 5 tot 60 minuten duren. Meestal gaat het om verschijnselen in het gezichtsveld, zoals schitteringen, flikkeringen of uitval van een deel van het gezichtsveld met gedeeltelijke blindheid. Soms zijn er daarbij ook andere neurologische verschijnselen, zoals tintelingen, doofheid of krachtsverlies aan één kant van het lichaam of in één ledemaat, of moeite met het vinden van woorden. Dergelijke aanvallen worden migraine met aura genoemd.

Vaak staat de hoofdpijn bij een migraine met aura-aanval veel minder op de voorgrond of treedt hij in het geheel niet op. Mensen kunnen tijdens hun leven wisselen van type aanval (met of zonder aura).

De hoofdpijnfase van een aanval kan enkele uren tot 3 drie dagen duren; bij de helft van de patiënten tussen de 1 en 3 dagen. Bij kinderen duren aanvallen vaak korter, meestal slechts enkele uren, en staan klachten van het maagdarmstelsel zoals buikpijn en diarree, vaak op de voorgrond.
De aanvalsfrequentie wisselt sterk tussen patiënten van slechts één keer per jaar bij de ene patiënt tot meerdere keren per week bij de andere. De helft van de migrainepatiënten heeft twee of meer aanvallen per maand. De aanvalsfrequentie kan ook sterk gedurende het leven variëren, bij vrouwen vaak gekoppeld aan periodes met belangrijke hormonale schommelingen zoals pubertijd, zwangerschap en overgang.

Migraine kan op elke leeftijd voorkomen, van heel jong tot heel oud. Het is na spanningshoofdpijn de meest voorkomende oorzaak van hoofdpijn. De combinatie van beide vormen van hoofdpijn komt ook vaak voor.

Hoe vaak komt migraine voor?

In Nederland hebben naar schatting zo’n 2 miljoen mensen regelmatig last van migraine, 1 op de 7 vrouwen en 1 op de 17 mannen; iedere dag ongeveer 70.000. In totaal heeft 33% van de Nederlandse vrouwen en 13% van de mannen ooit gedurende minimaal een periode last van migraineaanvallen. Migraine treft met name de beroepsbevolking: mensen tussen 15 en 55 jaar.

Wat zijn risicofactoren voor migraine?

Er moet onderscheid gemaakt worden tussen de oorzaak voor de ziekte migraine, dat wil zeggen waarom iemand regelmatig last heeft van migraineaanvallen, en de mechanismen en uitlokkende factoren voor de migraineaanval zelf. De precieze oorzaak van de ziekte migraine is onbekend. Erfelijke aanleg speelt in ieder geval een belangrijke rol. Deze erfelijke aanleg zorgt ervoor dat de drempel voor bepaalde migraineprikkels verlaagd is en aanvallen makkelijker kunnen optreden.

De hoogte van de drempel kan ook beïnvloed worden door verschillende factoren, waaronder schommelingen in vrouwelijke geslachtshormonen. Migraine begint bij vrouwen vaak tijdens de pubertijd rondom de eerste menstruatie. Opvallend veel vrouwen krijgen bij elke menstruatie een aanval, zijn tijdens de laatste 6 maanden van de zwangerschap en het geven van borstvoeding tijdelijk aanvalsvrij, hebben tijdens de overgang heel veel last van aanvallen en worden uiteindelijk na de overgang weer geheel aanvalsvrij. Bij sommige vrouwen komen migraineaanvallen juist alleen voor tijdens zwangerschappen. Ook de pil kan veranderingen geven in het aanvalspatroon: bij sommige vrouwen beginnen de aanvallen dan juist terwijl bij sommige andere vrouwen de aanvallen juist verdwijnen.

Naast hormonale schommelingen kunnen ziektes, vermoeidheid en andere veranderingen de prikkeldrempel, en daarmee het krijgen van aanvallen beïnvloeden.

Wat gebeurt er bij een migraineaanval?

Er is veel bekend over wat er in de hersenen gebeurt tijdens een migraineaanval.

De auraverschijnselen ontstaan door een golf van verhoogde activiteit van bepaalde hersencellen die gevolgd wordt door een tijdelijk uitdoving van de hersencelactiviteit. Dit fenomeen heet cortical spreading depression (CSD) en duurt meestal tussen de 5 en 60 minuten.

De hoofdpijn en begeleidende verschijnselen ontstaan door activering van het zogenoemde trigeminovasculaire systeem in de hersenen. Dit is een ingewikkeld systeem met verbindingen tussen de hersenstam en specifieke bloedvaten in de hersenvliezen rondom de hersenen. Deze verbinding loopt via de vijfde hersenzenuw, de nervus trigeminus.

Bij activatie van dit systeem ontstaan allerlei veranderingen waarbij onder andere verschillende stoffen vrijkomen die zorgen voor een toename van de gevoeligheid van bepaalde hersenzenuwen voor pijn.

Eén van deze stoffen is calcitonin gene-related peptide (CGRP). Triptanen, de best werkende middelen om migraineaanvallen snel te onderdrukken, remmen onder andere het vrijkomen van CGRP en onderdrukken de pijngeleiding in de hersenstam. Nieuwe medicijnen die momenteel in ontwikkeling zijn, blokkeren de werking van CGRP direct waardoor aanvallen onderdrukt en voorkómen kunnen worden. Maar het zal nog zeker enkele jaren duren voordat deze nieuwe generatie anti-CGRP-medicijnen op de markt zal komen.

Hoe CSD begint en hoe het trigeminovasculaire systeem geactiveerd wordt, is onbekend. Mogelijkerwijs kan CSD het trigeminovasculaire systeem activeren, maar dit is tot nu toe alleen in experimenten bij proefdieren aangetoond.

Waardoor worden aanvallen uitgelokt?

Hoewel er dus veel bekend is over wat er tijdens een migraineaanval gebeurt, is het niet bekend hoe de aanvallen opgewekt en uitgelokt worden en bestaan hierover veel mythes. Zo denken veel patiënten en artsen ten onrechte dat migraineaanvallen uitgelokt worden door stress, afwijkingen in de nek of het eten van bepaald voedsel zoals chocolade. Het is echter eerder omgekeerd: omdat een aanval onbewust al gebonnen is (prodromale fase), gaan patiënten zich gestrest voelen, pijn in de nek voelen of bepaald voedsel eten. Omdat vervolgens een aanval doorzet, denken velen abusievelijk dat deze factoren de aanval hebben veroorzaakt.

Het vermijden van bepaald voedsel, het volgen van anti-stresstherapie of fysiotherapie van de nek is dus zinloos om migraineaanvallen te voorkomen. Het kan hooguit bijdragen aan een beter verdragen van de klachten.

Vermijdbare factoren die bij sommige daarvoor gevoelige patiënten soms wel van invloed zouden kunnen zijn op het krijgen van aanvallen, zijn onder meer oververmoeidheid, onregelmatig slapen bijvoorbeeld door nachtdiensten, jetlags, uitslapen of juist te kort slapen, vasten en abrupte weers- of luchtdrukveranderingen.

Zoals al gezegd: stress en spanningen hebben zelden tot nooit invloed op het krijgen van aanvallen, al zijn veel mensen en zelfs artsen hiervan overtuigd. Wat weleens gezien wordt is dat sommige patiënten een aanval krijgen wanneer ze aan een rustperiode beginnen, zoals het weekend of de vakantie. Dit past goed bij de gedachte dat stress eerder beschermend werkt tegen migraineaanvallen dan uitlokkend. Wanneer de bescherming wegvalt, kan de aanval optreden. Een andere verklaring voor dit fenomeen is onttrekking van cafeïne omdat men in het weekend of de vakantie zijn dagelijkse koffie later inneemt dan door de week.

Bij sommige daarvoor gevoelige patiënten kunnen medicijnen waarin nitroglycerine zit (een middel tegen pijn op de borst bij bepaalde hartziekten) aanvallen uitlokken.

Kan ik door bepaald voedsel of alcohol migraineaanvallen krijgen?

Er bestaan veel misverstanden over de relatie tussen voedsel en hoofdpijn. Er is geen bewijs dat het drinken van wijn migraineaanvallen kan uitlokken. Het vermijden van bepaalde voedingsbestanddelen om hoofdpijn te voorkomen, is eveneens niet wetenschappelijk onderbouwd. 

Kan migraine verergeren door te frequent gebruik van pijnstillers?

Door frequent gebruik van gewone pijnstillers zoals paracetamol, acute antimigrainemiddelen (zoals triptanen) en/of cafeïnehoudende dranken zoals koffie, thee, cola en energiedranken, kan de aanvalsfrequentie van migraine en spanningshoofdpijn sterk toenemen. Uiteindelijk kan dit leiden tot (vrijwel) dagelijkse hoofdpijnen.

De enige remedie is dan om direct helemaal te staken met het gebruik van deze medicijnen of cafeïnehoudende dranken en dit gedurende langere tijd (3 maanden) vol te houden. Dit resulteert bij veel patiënten na een aanvankelijke, tijdelijke (2 tot 4 weken) verergering van de klachten – net als bij afkicken van een drugsverslaving – tot een aanmerkelijke afname van de klachten. Begeleiding bij het afkicken door een hoofdpijnverpleegkundige maakt de kans op succesvol afkicken groter, omdat dit kan helpen om het afkickproces te doorstaan.

Als vuistregel geldt dat hoofdpijnpatiënten in de gevarenzone komen als ze pijnstillers op gemiddeld 3 of meer dagen per week gebruiken, triptanen op gemiddeld 2 of meer dagen per week of cafeïnehoudende dranken gemiddeld 5 keer per dag of vaker. Een extra risico is dat veel pijnstillers buiten de huisarts om, en dus zonder controle, bij de drogist of in de supermarkt worden gekocht en dat deze vaak ook cafeïne bevatten, wat het verslavend effect kan versterken.

Is migraine erfelijk?

De kans op het krijgen van migraine wordt voor ongeveer de helft bepaald door erfelijke factoren. Er zijn inmiddels meer dan 40 genen bekend die in combinatie met elkaar de kans op migraine verhogen. Daarnaast zijn andere, nog onbekende factoren nodig om daadwerkelijk migraine te krijgen. De bijdrage van die genen is klein, dus het is niet zinvol om deze bij individuelen patiënten te testen. Wel geven deze genen meer inzicht in de biologische mechanismen die een rol spelen in migraine. Samengevat: als migraine voorkomt bij een ouder, een broer of een zus, is de kans op het krijgen van migraine, afhankelijk van het type migraine (met of zonder aura), 2 tot 4 keer verhoogd ten opzichte van mensen zonder migraine bij eerstegraads familieleden, zoals broer, zus en ouders.

Daarnaast is er een zeer zeldzame, bijzondere vorm van migraine, hemiplegische migraine (FHM/SHM). Hierbij raken patiënten tijdens een aanval van migraine ook tijdelijk halfzijdig verlamd (na een aanval herstelt de kracht overigens weer volledig). Er zijn tot nu drie genen bekend voor deze bijzondere vorm van migraine, die als ze afwijken vrijwel zeker ook de ziekte geven.

Geeft migraine risico's op het krijgen van andere ziekten?

Het hebben van de ziekte migraine geeft een (licht) verhoogd risico, in vergelijking met mensen zonder migraine, op een aantal andere aandoeningen, waaronder herseninfarct (met name bij jonge vrouwen met migraine met aura), hartinfarct, depressie en epilepsie.

Omgekeerd geldt voor patiënten met epilepsie of depressie dat zij een verhoogd risico hebben op het krijgen van migraine. Dit wijst op deels gemeenschappelijke onderliggende oorzakelijke factoren voor deze drie aandoeningen.

Maar het absolute risico op een hart- of herseninfarct blijft heel laag, tenzij het vrouwen met migraine met aura betreft die daarnaast én de pil gebruiken én ook nog eens roken. Die combinatie leidt tot een 17-voudige verhoging van het risico op een herseninfarct. Roken wordt dan ook bij vrouwen met migraine met aura ten sterkste afgeraden, zeker als ze de pil gebruiken.

Het gebruik van de pil wordt door de meeste artsen niet ontraden, mits de vrouwen daarbij niet ook roken. Het risicoverhogende effect van alleen de pil is immers klein. Toch zijn er ook enkele richtlijnen die gebruik van de pil door vrouwen met migraine met aura ontraden.

Wie aan migraine met aura lijdt en de pil wil slikken, kan in overleg met de arts de positieve en negatieve effecten van de pil tegen elkaar afwegen.

Wat zijn de verschijnselen van migraine?

Migraineaanvallen zijn in vier fasen in te de delen die echter niet bij iedereen altijd hoeven op te treden.

1. Waarschuwingsfase (enkele uren tot 2 dagen). Zeker één derde van de patiënten met migraine voelt aanvallen al enkele uren tot dagen tevoren aankomen door het optreden van een of meer van de volgende verschijnselen. Hun stemming verandert, ze raken geïrriteerd, voelen zich gestrest, zijn heel actief of juist sloom, opgewekt of juist somber, krijgen nekpijn, gapen of krijgen trek in bepaald, veelal zoet voedsel zoals chocolade.

2. Aurafase (5-60 min). De meestvoorkomende auraverschijnselen zijn al in de inleiding besproken. Van belang is dat auraverschijnselen bij een migraineaanval vrijwel altijd klein beginnen, daarna langzaam (in minuten) in ernst en grootte toenemen, en vervolgens weer langzaam afnemen. Maar als de verschijnselen direct maximaal zijn, dus zoals bij een acute halfzijdige totale blindheid of acute woordvindstoornis, moet een arts worden geraadpleegd.

Heel zelden treden auraverschijnselen op zonder daaropvolgende hoofdpijn. Deze ‘migraineaura zonder hoofdpijn’ is lastig te diagnosticeren en kan alleen door een neuroloog vastgesteld worden omdat diverse andere aandoeningen, zoals epilepsie of een herseninfarct, eerst uitgesloten moeten worden.

3. Hoofdpijnfase (4-72 uur). De hoofdpijn heeft vaak, maar niet bij iedere patiënt, typische kenmerken:

de pijn zit meestal aan één kant van het hoofd
de pijn is matig tot heftig en neemt vaak in ernst toe door inspanning
de hoofdpijn is vaak kloppend of bonzend van aard
de pijn belemmert de dagelijkse bezigheden, vaak moet de patiënt in bed gaan liggen
de pijn gaat gepaard met misselijkheid en soms  overgeven
de pijn gaat gepaard met overgevoeligheid voor licht, geluid of geuren

4. Herstelfase (uren tot soms dagen). Na een migraineaanval kan een patiënt zich nog enige dagen vermoeid, geprikkeld, ‘leeg', moe, en minder geconcentreerd voelen.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

De diagnose migraine wordt gesteld op grond van internationaal erkende criteria (International Headache Classification). Bij een duidelijk verhaal, zonder afwijkende bevindingen bij het lichamelijk onderzoek, is verder onderzoek zoals een hersenscan (MRI-scan) niet nodig. Er is verder geen diagnostische test voor migraine. Migraine kan niet worden bewezen door bloedonderzoek of een hersenscan.

Veel mensen met hoofdpijnklachten zijn bang voor een hersentumor. Maar dit is uiterst zeldzaam, zeker als er geen bijkomende klachten zijn of afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek.

Bij ongewone of ernstige hoofdpijn kan de huisarts doorverwijzen naar een neuroloog voor eventueel aanvullend onderzoek, zoals een hersenscan (CT- of MRI-scan), of een lumbaalpunctie (ruggenprik om hersenvocht af te nemen en te bestuderen).

Migraine, spanningshoofdpijn of clusterhoofdpijn?

Er bestaan duidelijke vastgestelde criteria op basis waarvan migraine vrijwel altijd goed te onderscheiden is van twee andere belangrijke vormen van hoofdpijn: spanningshoofdpijn en clusterhoofdpijn.

Bij spanningshoofdpijn hebben patiënten meestal last van een drukkende hoofdpijn, vaak als een strakke band om het hoofd. Er zijn, in tegenstelling tot bij migraine, weinig tot geen begeleidende verschijnselen. Al suggereert de naam anders, spanningshoofdpijn heeft niets te maken met het hebben van spanningen of stress. De naam is een ongelukkig overblijfsel toen men dacht dat deze vorm van hoofdpijn veroorzaakt werd door spanningen of stress. Inmiddels is aangetoond dat dit niet het geval is. Wel kan spanningshoofdpijn omgekeerd leiden tot stress, bijvoorbeeld omdat patiënten zich belemmert voelen in hun dagelijkse bezigheden door de hoofdpijn.

Vaak wordt ten onrechte de term spierspanningshoofdpijn gebruikt. Spanningshoofdpijn kan namelijk samengaan met gespannen spieren in de nek of schouders, maar dit is een bijkomend verschijnsel en niet de oorzaak van de hoofdpijn. Wat wel de oorzaak van spanningshoofdpijn is, is helaas onbekend. Fysiotherapie leidt bij spanningshoofdpijn hooguit tot een beter verdragen van de klachten, maar niet tot het weghalen van de oorzaak.

Clusterhoofdpijn is een zeldzame maar ernstige vorm van hoofdpijn met aanvallen van extreem heftige, strikt éénzijdige pijn, meestal rondom, achter, naast of boven één oog, die elk tussen de 15 min en 3 uur kunnen duren. Naast de pijn zijn er begeleidende verschijnselen in het gelaat, zoals onder meer een rood, tranend oog en een verstopte neus of loopneus. Tijdens een aanval moeten patiënten vaak, in tegenstelling tot bij migraine, heftig bewegen. Aanvallen treden meestal in clusterperiodes op van enkele weken tot maanden, gedurende welke patiënten meerdere aanvallen per dag kunnen hebben. Vaak treden de aanvallen ook ’s nachts op waardoor ook ernstig slaapgebrek kan optreden. Deze clusterperiodes worden afgewisseld met aanvalsvrije periodes van enkele maanden tot jaren.

Bij één op de vijf patiënten met clusterhoofdpijn zijn er geen aanvalsvrije periodes en blijven de aanvallen (vrijwel) elke dag terugkomen. Deze chronische clusterhoofdpijn wordt helaas zelden herkend. Clusterhoofdpijn, mits herkend, is veelal goed te behandelen met specifieke medicijnen.

Waar wil ik mij laten behandelen?

Tegenwoordig zijn er veel betere medicijnen om migraine te behandelen. In eerste instantie kan dit uitstekend via de huisarts, maar als de behandeling bij de huisarts onvoldoende aanslaat, kan de patiënt doorverwezen worden naar een neuroloog of een van de in hoofdpijn gespecialiseerde neurologen die verenigd zijn in de Vereniging van Nederlandse Hoofdpijncentra.

Daarnaast heeft het Leids Universitair Medisch Centrum het enige Academische Hoofdpijncentrum van Nederland, waar naast een speciale hoofdpijnpolikliniek met gespecialiseerde neurologen en hoofdpijnverpleegkundigen ook wetenschappelijk onderzoek gedaan wordt naar de oorzaken en nieuwe behandelingen van migraine en andere vormen van hoofdpijn.

Wat is de beste behandeling?

Er zijn in principe twee soorten behandeling voor migraine die ook gecombineerd gebruikt kunnen worden: de acute aanvalsbehandeling, waarbij een medicijn pas ingenomen wordt als de migraineaanval begonnen is met als bedoeling de aanval zo snel mogelijk te onderdrukken, en preventieve medicijnen die dagelijks ingenomen dienen te worden om aanvallen te voorkómen.

Preventieve medicatie wordt meestal pas voorgeschreven bij patiënten die twee of meer aanvallen per maand hebben en die onvoldoende reageren op aanvalsmedicatie. Het is belangrijk dat de arts als hij bij een patiënt een nieuwe therapie instelt, steeds het effect ervan controleert: bij een nieuwe aanvalsbehandeling na 2 tot 3 aanvallen en bij nieuwe preventieve medicatie na 2 tot 3 maanden.

Daarnaast moet er rekening mee worden gehouden dat patiënten met migraine vaker ook last kunnen hebben van depressieve klachten. De combinatie van migraine en depressie geeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van  frequente migraineaanvallen. Met depressie moet ook rekening worden gehouden bij de keus van preventieve medicijnen die omdat sommige dit risico kunnen verhogen.

Welke stappen zijn er in de behandeling?

In principe zal de arts gebruikmaken van een stapsgewijs opbouwschema voor de behandeling. In eerste instantie zal worden gekeken of de migraineaanvallen voldoende snel onderdrukt kunnen worden met eenvoudige pijnstillers zoals paracetamol en aspirine, die ook gewoon bij de drogist of de supermarkt te krijgen zijn. Van belang is om direct in één keer een hoge dosering in te nemen en niet de dosering over meerdere lagere doseringen te verdelen.

Als het niet lukt om met deze medicijnen binnen 2 uur pijn- en klachtenvrij te worden, zal de arts voor volgende aanvallen NSAID’s voorschrijven zoals ibuprofen, naproxen of diclofenac. Ook hierbij moet direct een hoge dosering ingenomen worden.

Wanneer ook NSAID’s onvoldoende werken, wordt voor volgende aanvallen overgestapt op triptanen. Er bestaan zeven verschillende triptanen met verschillende toedieningsvormen die elk hun specifieke voor- en nadelen kennen.

Tot slot zijn er nog ergotaminepreparaten die vroeger veel voorgeschreven werden bij gebrek aan beter. Tegenwoordig worden ze vanwege de onvoorspelbare en veelal matige effectiviteit en vele gevaarlijke bijwerkingen eigenlijk nauwelijks meer in Nederland gebruikt.

Wat is de geschikte aanvalsbehandeling?

Anno 2017 zijn er medicijnen op de markt die bij bijna de helft van de patiënten een aanval binnen enkele uren afbreekt. Het streven moet zijn om binnen 2 uur volledig pijn- en klachtenvrij te zijn. Dus ook de andere verschijnselen zoals misselijkheid en braken moeten binnen die tijd verdwenen zijn.

Lukt dit niet, dan kunnen bij volgende aanvallen andere medicijnen worden geprobeerd. Uiteraard zal er altijd een categorie patiënten overblijven waarbij het helaas niet of onvoldoende lukt om binnen 2 uren volledig pijn- en klachtenvrij te zijn.

Patiënten moeten zelf aangeven of ze het effect van de aanvalsbehandeling te traag of onvoldoende vinden, zodat er naar een betere remedie gezocht kan worden. Helaas zijn veel patiënten en artsen al tevreden als er na enkele uren al enige verbetering optreedt, omdat ze onvoldoende op de hoogte zijn dat het beter kan.

Zijn er middelen tegen de misselijkheid?

Als de hoofdpijn gepaard gaat met misselijkheid en braken, kunnen zetpillen domperidon (Domperidon, Motilium) of metoclopramide (Metoclopramide, Primperan)  voorgeschreven worden. Tabletten kunnen ook, maar deze zijn minder werkzaam.

Domperidon heeft in de regel milde bijwerkingen. Soms kan onder andere darmkramp ontstaan. In heel zeldzame gevallen (zoals bij mensen met al bestaande hartritmestoornissen) kan domperidon, vooral bij te hoge doseringen of in combinatie met sommige andere geneesmiddelen, hartritmestoornissen veroorzaken. Bij metoclopramide is de kans op bijwerkingen wat groter. Je kunt last krijgen van slaperigheid, verstopping, diarree en in zeldzame gevallen pijnlijke kramp in de kaak of ledematen.

Omdat de effectiviteit van deze antimisselijkheidsmiddelen bij migraine meestal gering is, is het vaak beter om bij volgende aanvallen een ander, sneller werkend aanvalsmiddel te gebruiken. Hiermee worden meestal ook de misselijkheid en braken snel en effectief onderdrukt.

Er bestaan ook combinatiepreparaten (zoals migrafin) waarbij een pijnstiller gecombineerd wordt met een antimisselijkheidsmiddel, maar ze hebben nauwelijks voordelen boven de losse middelen.

Wat zijn triptanen?

Triptanen zijn sinds 1991 op de markt en hebben inmiddels wereldwijd een centrale plaats veroverd in de aanvalsbehandeling van migraine. Vroeger bestonden er allerlei mythes rondom deze middelen, zoals dat het zware en gevaarlijke medicijnen zouden zijn, maar deze mythes zijn inmiddels achterhaald. Helaas zijn veel mensen en zelfs sommige artsen hier onvoldoende van op de hoogte, waardoor triptanen soms onnodig niet voorgeschreven of gebruikt worden.

Effecten triptanen
Triptanen hebben drie farmacologische effecten. Vroeger werd gedacht dat de werkzaamheid bij migraine kwam door het (geringe) vaatvernauwende effect. Inmiddels is duidelijk geworden dat de werkzaamheid ligt in twee andere effecten in het trigeminovasculaire systeem: directe onderdrukking van de pijngeleiding in de hersenstam en remming van het vrijkomen van stoffen zoals CGRP. Het vaatvernauwende effect blijkt overbodig te zijn voor het onderdrukken van migraineaanvallen.

Triptanen kunnen het beste zo vroeg mogelijk na het begin van de migrainehoofdpijn ingenomen worden. Langer wachten kan tot minder effect leiden. Triptanen moeten niet al ingenomen vóórdat de hoofdpijn begonnen is, bijvoorbeeld al tijdens de aura. Triptanen werken namelijk niet tegen de auraverschijnselen. Alleen als de hoofdpijn al op komt zetten en onderdrukt moet worden is het dus zinnig om tijdens de aurafase triptanen in te nemen.

Triptanen in combinatie met andere medicatie
Sommige patiënten gebruiken bij een migraineaanval eerst een NSAID of pijnstiller en pas als die niet werkt, nemen ze ook een triptan in. Dit wordt afgeraden, omdat hierdoor de aanval al teveel kan zijn doorgezet waardoor het triptan niet meer werkt. Als bij eerdere aanvallen gebleken is dat pijnstillers of NSAID’s onvoldoende werken, is het beter om bij een nieuwe aanval direct een triptan te nemen en niet eerst weer het effect van een pijnstiller of NSAID af te wachten. De patiënt moet dan wel zeker weten dat het om migraine gaat en niet bijvoorbeeld spanningshoofdpijn.

Recurrence
Bij één op de drie patiënten kan het aanvalsonderdrukkende effect van een triptan te kort aanhouden. Hierdoor kunnen de migraineklachten, nadat ze eerst effectief onderdrukt waren, binnen 24-48 uur weer terugkomen. Dit wordt een recurrence genoemd. De terugkerende migraineverschijnselen kunnen meestal weer effectief onderdrukt worden door een nieuwe dosis in te nemen.

Veel patiënten denken ten onrechte dat een recurrence een nieuwe aanval is. Ze beschouwen een recurrence vaak ook als een falen van het medicijn en melden bij de arts dat het middel totaal niet heeft gewerkt. In feite is dit onjuist. Het middel heeft wel gewerkt, maar te kort. Patiënten bij wie de migraineverschijnselen binnen 24-48 uur na aanvankelijk verdwijnen door gebruik van een triptan weer terugkomen, kunnen proberen een dergelijke recurrence te voorkomen door te kiezen voor bepaalde triptanen met een langere werking.

Het is goed te beseffen dat recurrences door een te korte werkingsduur in feite bij elk aanvalsmiddel kunnen voorkomen en niet alleen bij triptanen. Net als bij een recurrence na triptanen kun je ook een recurrence na gebruik van paracetamol of effectief onderdrukken door een nieuwe dosis in te nemen.

Bijwerkingen triptanen
Bijwerkingen van triptanen komen veel voor, maar duren vrijwel altijd kort (10-15 minuten) en zijn in het algemeen weinig belastend, mits de voorschrijvende arts heeft gewaarschuwd dat ze kunnen optreden zodat patiënten niet schrikken. Typische voorbeelden zijn een tintelend gevoel, warmtegevoel in nek of borst, duizeligheid, slapte, misselijkheid en soms een zwaar, beklemd drukkend gevoel op de borst.

Na een succesvol behandelde aanval kunnen patiënten zich vermoeid voelen. Dit is niet een echte bijwerking maar meer een nasleep van de aanval.

Soorten triptanen
Er bestaan zeven verschillende triptanen. In volgorde van verschijnen op de markt zijn dat: sumatriptan (Imigran; sumatriptan); rizatriptan (Maxalt, Rizatriptan), zolmitriptan (Zolmitriptan, Zomig), naratriptan (Naramig, Naratriptan), almotriptan (Almogran, Almotriptan), eletriptan (Relpax) en frovatriptan (Fromirex). Sumatriptan en rizatriptan worden het meest voorgeschreven, onder meer vanwege de lange ervaring met deze middelen.

Alle triptanen zijn beschikbaar in tabletvorm. Daarnaast zijn er van sumatriptan ook een zetpil, een neusspray en een injectievorm voor in het onderhuidse vetweefsel beschikbaar. Alle triptanen werken op dezelfde manier; alleen de snelheid van opname en afbraak in het lichaam kan verschillen. Hierdoor hebben ze globaal toch enigszins verschillende profielen. In het algemeen kan gesteld worden dat, in vergelijk met de andere triptanen, naratriptan en frovatriptan trager maar wat langer werken en ook met wat minder kans op bijwerkingen.

Eletriptan werkt net zo snel als sommige andere triptanen, maar het effect houdt wat langer aan (waardoor minder kans op recurrence) en gaat gepaard met wat meer kans op bijwerkingen.

De andere triptanen zijn in tabletvorm vergelijkbaar qua effectiviteit en bijwerkingen. Maar er kunnen enorme individuele verschillen bestaan. Sommige patiënten reageren bijvoorbeeld totaal niet op triptan A of B, maar wel heel goed op C terwijl, andere juist weer niet op triptan C reageren maar wel op A. Hetzelfde kan gelden voor de bijwerkingen. Het heeft dus zin om andere triptanen te proberen als het eerste middel onvoldoende werkte of te veel bijwerkingen gaf. Van vrijwel alle triptanen zijn inmiddels goedkope merkloze preparaten beschikbaar, dus de prijs hoeft geen beslissend criterium meer te zijn bij de keuze.

Tijdens migraineaanvallen is er altijd een verminderde opname van medicijnen via het maagdarmstelsel, ook als iemand niet misselijk is of niet hoeft te braken. Hierdoor werken tabletten tijdens een migraineaanval in principe minder goed en snel dan toedieningsvormen waarbij medicijnen niet via het maagdarmstelsel hoeven te worden opgenomen. Denk aan zetpillen, neusspray, of nog beter, injecties in het onderhuidse vetweefsel (subcutaan, dus niet in een bloedvat). Toch gebruiken patiënten vanwege het gebruiksgemak liever eerst tabletten.

Als blijkt dat die onvoldoende werken, is het aan te raden om sumatriptan als injectie te proberen. Deze toedieningsvorm geeft een tweemaal hogere kans op een snelle effectieve onderdrukking van de migraineaanval. Wel is de kans op bijwerkingen bij deze toedieningsvorm groter en kunnen de bijwerkingen ook wat heftiger zijn. Bij patiënten die tijdens een aanval erg misselijk zijn en overgeven, is het ook nuttig om sumatriptan als injectie te proberen, alternatief is zetpil of neusspray.

Geven triptanen een verhoogd risico op hart- en herseninfarcten?

Omdat triptanen een gering vaatvernauwend effect hebben, was er vanaf het begin van de ontwikkeling van deze middelen de angst dat ze bij patiënten met verkalkte bloedvaten (atherosclerose) een verhoogd risico zouden geven op hart- en herseninfarcten. Deze patiënten werden tijdens de vroege klinische onderzoeken naar de werking en veiligheid van triptanen dan ook van deelname aan de trials uitgesloten. Als gevolg hiervan werden nauwelijks veiligheidsgegevens van deze categorie patiënten opgebouwd en werden artsen in de geneesmiddelenbijsluiter ontraden om triptanen bij hen voor te schrijven. Inmiddels zijn triptanen vanaf 1991 op de markt en is er veel ervaring opgedaan met de veiligheid ervan , ook bij patiënten met slechtere bloedvaten. Triptanen blijken gelukkig veel veiliger dan aanvankelijk gedacht. Het vaatvernauwende effect blijkt veel minder dan aanvankelijk gevreesd. Maar omdat de tekst van een bijsluiter pas aangepast wordt als de veiligheid onomstotelijk is aangetoond in grote klinische studies, blijven triptanen in principe ontraden bij patiënten met slechte bloedvaten, hoge bloeddruk, of hart- of herseninfarct in de voorgeschiedenis.

In de praktijk worden triptanen steeds vaker ook bij deze groep patiënten voorgeschreven. Een patiënt met deze klachten in de voorgeschiedenis kan hiervoor het beste een neuroloog om advies vragen.

Kunnen triptanen gecombineerd worden met SSRI's?

Zoals eerder al aangegeven, kan het te vaak gebruiken van aanvalsmiddelen, inclusief triptanen, leiden tot een toename van de aanvalsfrequentie met (bijna) dagelijkse hoofdpijnen. Patiënten die elke week op 3 dagen of meer een triptan en daarnaast ook nog eens dagelijks bepaalde middelen tegen depressie (zogenoemde SSRI’s) gebruiken, lopen risico op ernstige bijwerkingen.

De combinatie van een SSRI met regelmatig te frequent gebruik van triptanen wordt dan ook ontraden. De combinatie van een SSRI met incidenteel gebruik van een triptan, op minder dan 3 dagen per week, vormt echter geen probleem.

Zijn er medicijnen die de aanvallen kunnen voorkomen?

Patiënten met twee of meer migraineaanvallen per maand komen in principe in aanmerking voor preventieve medicatie om de aanvallen te voorkomen. Deze medicatie heeft  niet alleen effect op de frequentie maar ook op de ernst en duur van die aanvallen. In Nederland zijn een achttal medicijnen beschikbaar met aangetoonde preventieve werking bij migraine. Van geen van deze medicijnen is bekend hoe ze precies tegen migraine werken. Ze zijn bijna allemaal in eerste instantie ontwikkeld  tegen een andere aandoening maar bleken bij toeval ook effectief te zijn bij migraine. Recenter is ook preventieve medicatie beschikbaar gekomen die wel specifiek voor migraine is ontwikkeld, namelijk medicatie die zich richt tegen het eiwit CGRP.

De meeste preventieve medicatie moet dagelijks ingenomen worden. Om de kans op bijwerkingen te verkleinen, moet de dosering, afhankelijk van het medicijn, in de loop van enkele weken tot maanden opgehoogd worden totdat hij werkzaam is gebleken.

Een veel gemaakte fout is dat de medicatie direct in een te hoge dosering wordt gestart of te snel wordt opgebouwd, waardoor de bijwerkingen heftig kunnen zijn. Het is dus raadzaam om echt langzaam op te bouwen; dit heeft wel als nadeel dat er pas na weken tot maanden een gunstig effect merkbaar is. Vandaar dat een goede beoordeling meestal pas na 2 tot 3 maanden kan plaatsvinden. Maar als er al bij lagere doseringen onverdraaglijke bijwerkingen zijn, kan natuurlijk al eerder besloten worden te stoppen en eventueel over te stappen op andere medicatie.

De werkzaamheid van al deze medicijnen bij migraine is onvoorspelbaar en verschilt van persoon tot persoon. Als het eerste medicijn niet effectief blijkt, heeft het zeker zin om andere medicatie te proberen. Het streven is om het aantal aanvallen minstens te halveren of om de ernst en de duur van de aanvallen aanzienlijk te verminderen zodat bijvoorbeeld een triptan effectiever is en er geen recurrences meer optreden.

Onderzoek met anti-CGRP-medicijnen | LUMC

Waarom is afkicken van cafeïne of pijnstillers belangrijk?

Overmatig gebruik van cafeïne of van middelen om een hoofdpijn- of migraineaanval te verlichten kan het effect van preventieve medicatie nadelig beïnvloeden. Het is dan beter eerst af te kicken voordat je met preventieve middelen begint. Zie ook 'Kan migraine verergeren door te frequent gebruik van pijnstillers?'

Veel voorgeschreven preventieve middelen. Propranolol (Propranolol) en metoprolol (Metoprolol, Selokeen) zijn twee bètablokkers die bij migraine vaak als eerste geprobeerd worden ter preventie. Huisartsen hebben namelijk veel ervaring met deze middelen omdat ze ook gebruikt worden tegen hoge bloeddruk en ritmestoornissen van het hart.

De meest voorkomende bijwerkingen zijn verminderd uithoudingsvermogen, een trage hartslag, slechter slapen en het uitlokken van een astma-aanval bij patiënten met astma of van depressieve klachten bij patiënten met aanleg hiervoor. Andere bètablokkers werken niet bij migraine.

Valproïnezuur (Depakine, Natriumvalproaat, Orfiril, Propymal) en topiramaat (Topamax, Topiramaat) zijn van origine middelen tegen epilepsie, maar hebben ook een aangetoonde werkzaamheid bij migraine. De meest voorkomende bijwerkingen zijn voor valproïnezuur gewichtstoename, haaruitval, trillende vingers en soms bemoeilijkt denken. Al heeft topiramaat voor veel mensen het voordeel dat ze afvallen of in ieder geval niet dikker worden bij gebruik van dit middel, dat weegt soms niet op tegen de andere bijwerkingen, met name de verstoring van het denken. Veel patiënten klagen ook over tintelingen in de vingers, dat laatste is vaak tijdelijk.

Candesartan (Atacand) is een middel tegen hoge bloeddruk en wordt steeds populairder als preventief migrainemiddel vanwege de goede werking, gekoppeld aan relatief weinig bijwerkingen.

Andere minder vaak voorgeschreven middelen tegen migraine zijn methysergide (Deseril)(momenteel niet meer verkrijgbaar), flunarizine (Sibelium) en pizotifen (Sandomigran). De laatste twee middelen geven een verhoogd risico op depressieve klachten. Methysergide mag niet te lang aaneengesloten gebruikt worden (niet langer dan 6 maanden achtereen) vanwege mogelijke bijwerkingen bij hart- en bloedvaten.

Wat kan ik zelf doen?

Zoals gezegd bestaan er veel mythes over migraine, ook over wat patiënten zelf kunnen doen om aanvallen te voorkomen of te onderdrukken. Met name de rol van stress, de nek(spieren), en het eten van bepaald voedsel wordt sterk overschat. Er is eigenlijk geen enkel bewijs is dat stress of het eten van bepaald voedsel migraineaanvallen kan uitlokken of dat het vermijden hiervan tot minder aanvallen zou leiden. Desondanks blijft het geloof hierin onuitroeibaar, zowel bij patiënten als helaas ook bij sommige artsen die vaak als eerste vragen of er geen stress in het gezin of op het werk is. Ook mensen die geen migraine hebben, denken vaak dat als iemand last heeft van migraine dat dan wel zal komen door te veel stress.

Vrouwelijke hormonen spelen wel een belangrijke rol bij migraine; veel vrouwen met migraine hebben met name aanvallen rondom hun menstruatie waardoor er meerdere dagen achtereen een recurrence kan optreden.

Hoewel het dus duidelijk is dat hormonen een rol spelen, is er tot nu toe geen eenduidig bewijs dat ingrijpen op die hormonen effect heeft. Zo wordt soms geprobeerd een anticonceptiepil te starten, deze tijdens de stopweek door te slikken, juist te stoppen of te switchen, wordt een hormoonspiraal gebruikt of de prikpil, oestrogeenpleisters geadviseerd enzovoort. Sommige vrouwen vragen zelfs om verwijdering van de eierstokken, maar dit heeft geen gunstig effect op de migraine en wel allerlei andere nadelen.

Regelmatig leven en slapen zijn de moeite van het proberen waard. Bij kinderen kan het soms helpen om bij een dreigende aanval zo snel mogelijk proberen te gaan slapen. Hiermee wordt de aanval niet afgewend, maar wel als minder ernstig ervaren. Aangezien obesitas in verband wordt gebracht met een verhoogde kans op migraine (waarschijnlijk doordat vetcellen oestrogenen produceren), lijkt het verstandig om af te vallen of nog beter om te voorkomen dik te worden. Maar voor beide adviezen is geen wetenschappelijk bewijs.

Ontspanningsoefeningen, orthomanuele of fysiotherapie van de nek en acupunctuur worden weleens aangeraden, maar ook voor de werkzaamheid hiervan ontbreekt elke ratio of bewijs. Deze behandelingen kunnen soms wel bijdragen aan een beter verdragen van de klachten.

Het bijhouden van een hoofdpijndagboek wordt vaak aanbevolen, maar het nut hiervan is niet onomstreden. Ons inziens zijn ze in sommige specifieke omstandigheden nuttig, bijvoorbeeld voor artsen om bij patiënten de diagnose beter te kunnen stellen. En voor patiënten en hun behandelend arts om bij te houden of het starten van bijvoorbeeld preventieve medicatie helpt. Soms draagt zo’n dagboek alleen maar bij tot een dagelijkse confrontatie met aanvallen en wordt het bijhouden ervan als belastend ervaren.

Voor hulp bij het vinden of behouden van werk kan contact worden opgenomen met het Adviespunt werk van de Vereniging van Hoofdpijnpatiënten.

Contact met lotgenoten, mensen die weten wat migraine inhoudt, kan een steun zijn. De patiëntenvereniging kan hierbij helpen, evenals met voorlichting.

Kunnen kinderen ook last hebben van migraine?

Migraine kan al op zeer jeugdige leeftijd voorkomen. Bij kinderen kunnen de migraineaanvallen na enkele jaren ook weer spontaan verdwijnen. Migraine-aanvallen bij kinderen duren vaak korter, vaak niet langer dan enkele uren, en de klachtenpresentatie is vaak anders. Kinderen hebben bij een migraineaanval vaak last van misselijkheid, buikpijn en diarree, waarbij de karakteristieke hoofdpijn veel minder op de voorgrond staat.

Wat zijn de vooruitzichten?

Migraine is in principe vooralsnog niet te genezen. Sommige patiënten hebben hun hele leven lang last van migraineaanvallen, andere slechts gedurende een bepaalde periode. Bij vrouwen verdwijnt de migraine vaak tijdelijk tijdens de zwangerschap en permanent na de overgang.

De levensverwachting van patiënten met migraine komt overeen met die van de gemiddelde Nederlander.

Wat is de rol van geslachtshormonen bij migraine?

Migraine komt drie keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Schommelingen in geslachtshormonen lijken in dit verschil tussen vrouwen en mannen een belangrijke rol te spelen, maar over de exacte rol van deze hormonen is nog niet veel bekend. Wat we weten is dat hormoonschommelingen de drempel voor het optreden van een migraine aanval kunnen beïnvloeden. Zo hebben vrouwen rondom de menstruatie en tijdens de overgang opvallend veel last van migraine. Zwangerschap, het geven van borstvoeding en de postmenopauze beschermen in veel gevallen tegen migraine. Aanvallen die rondom de menstruatie optreden zijn vaak heviger en langduriger dan aanvallen buiten deze periode. Ook reageren menstruatie-gerelateerde aanvallen vaak minder goed op een aanvalsbehandeling. Het is op dit moment niet mogelijk om in te grijpen op de vrouwelijke hormoonhuishouding als behandeling voor migraine.