Klassiek Hodgkin lymfoom (cHL)

• Primaire diagnose cHL is altijd een indicatie voor systemische behandeling.
• Behandeling is curatief in opzet.
• Behandeling afhankelijk van het stadium.
• Radiotherapie is standaard onderdeel van de behandeling stadium I/II.
• Voor stadium III/IV is PET na 2 kuren (PET2) de meest belangrijke prognostische factor. Afhankelijk van IPS, comorbiditeiten, en voorkeur van patiënt kan als initiële behandeling BACOPP of ABVD gekozen worden. Afhankelijk van de PET2 vindt therapie escalatie danwel de-escalatie plaats. 
• Na curatieve chemotherapie worden beperkte PET-positieve restlaesies met consoliderende radiotherapie behandeld. 
• Hoge dosis chemotherapie met autologe SCT is een effectieve salvage-behandeling voor chemo-gevoelige ziekte.
• Allogene SCT is alleen op individuele basis voor refractaire patiënten geïndiceerd.
• Brentuximab vedotin en PDL1-remmers zijn effectieve behandelopities bij chemorefractaire ziekte.   
• Doel van lopende studies is vermindering van lange termijn toxiciteit met behoud van curatierpercentage.

Stadium I/II: 

• Favourable versus unfavourable
  

Stadium (IIN) III/IV (advanced stage HL): 

• IPS

• #De MT ratio is oorspronkelijk op p.a. thorax foto in staande positie gedefinieerd. De MT ratio zal buiten studieverband op het PET-CT gemeten worden.
• *MT ratio = [Grootste horizontale diameter van het mediastinum] / [thorax diameter gemeten op hoogte Th5-T6])

• Favourable: Geen factor aanwezig
• Unfavourable: Een of meerdere factoren aanwezig

Stadium III / IV (Hasenclever & Diehl) 

• Serum albumine < 40 gr/L 
• Hb < 6,5 mmol/L 
• Mannelijk geslacht 
• Stadium IV 
• Leeftijd ≥ 45 jaar 
• WBC 15 10⁹/L of meer 
• Totaal lymfocyten < 0.6 x 10⁹/L of < 8% van WBC

____________________

PET-CT-gebaseerde remissie en response beoordeling 

Complete metabole response, CMR:  

• Deauville score 1-3 van voormalig FDG-avide target laesies  

Partiele metabole response, PMR: 

• Deauville score 4-5 met gereduceerde GDG-aviditeit van target laesies ten opzichte van uitgangsonderzoek en geen nieuwe laesies 

Stabiele ziekte, SD:  

• Geen afname van FDG-aviditeit ten opzichte van uitgangsonderzoek en geen toename van laesies volgens CT en geen nieuwe laesies  

Progressieve metabole ziekte, PMD:  

• Een nieuwe FDG-avide laesie 
• Toename van FDG aviditeit in laesies meetbaar op CT 

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, protonpomp remming, ruim drinken 

Waarschuwingen en dosisaanpassingen

A. Doxorubicine: 

• Maximale cumulatieve dosis 550 mg/m2 vanwege gevaar op toxische cardiomyopathie 
• Bij bereiken cumulatieve dosis: overweeg vervangen doxorubicine door liposomaal doxorubicine 

B. Bleomycine: 

• Voor iedere kuur anamnese naar pulmonale klachten 
• Bij bestaande longziekte longfunctietest voor behandeling 
• Op dag van toediening geen filgrastim toedienen; G-CSF gebruik is geassocieerd met de ontwikkeling van bleomycine geïnduceerde longtoxiciteit (Martin et al, J Clin Oncol. 2005)  

C. Vinblastine: 

• Voor iedere kuur anamnese naar sensibele perifere en autonome polyneuropathie 
• Bij milde neuropathie: vinblastine halveren 
• Bij ernstige neuropathie: vinblastine stoppen 

D. Dacarbazine: 

• Photosensibilisering 
• Directe expositie vermijden, adequate zon bescherming 

E. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie: 

• Kans op febriele neutropenie: <10% (laag). 
• Bij in opzet curatieve behandeling geen uitstel van dosis of dosisreductie op basis van neutropenie 

• Overweeg primaire profylaxe febriele neutropenie bij oudere patiënt en/of comorbiditeit ( >60 jaar) bij granulocyten <1.0 op dag 1 van de volgende kuur: Filgrastim 5µg/kg lichaamsgewicht 1dd s.c. dag 2 t/m 7 en/of dag 16 t/m 20 
• Secundaire profylaxe na episode febriele neutropenie: Filgrastim 5µg/kg lichaamsgewicht s.c. dag 2 t/m 7 en/of dag 16 t/m 20 
• Indien op dag 1 van volgende kuur trombocyten < 125: volgende kuur 1 week uitstellen. 
• Indien na 1 week uitstel trombocyten < 80:
  Dosisreductie:
  

• Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:  
• Overweeg allopurinol 300 mg dd 
• Overweeg extra vocht toediening 
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase 

Frequentie kuur: 1 x per 3 weken

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, protonpomp remming, ruim drinken 

Waarschuwingen en dosisaanpassingen

A. Bleomycine: 

• Vanaf cumulatieve dosis 400 mg absoluut gevaar op longfibrose 
• Bij longziekte in voorgeschiedenis longfunctietest voor behandeling 
• Voor iedere kuur anamnese naar pulmonale klachten 
• G-CSF gebruik is geassocieerd met de ontwikkeling van bleomycine geïnduceerde longtoxiciteit (Martin et al, J Clin Oncol. 2005) 

B. Etoposide: 

• Allergische reacties  

C. Doxorubicine: 

• Maximale cumulatieve dosis 550 mg/m2 vanwege gevaar op toxische cardiomyopathie 
• Bij bereiken cumulatieve dosis: overweeg vervangen doxorubicine door liposomaal doxorubicine 

D. Cyclofosfamide: 

• Voor iedere kuur anamnese naar cystitis 

E. Vincristine: 

• Voor iedere kuur anamnese naar sensibele perifere en autonome polyneuropathie  
• Bij milde neuropathie: vincristine halveren  
• Bij ernstige neuropathie: vincristine stoppen  

F. Procarbazine: 

• Controle van lever- en nierfunctie 

G. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie: 

• Kans op febriele neutropenie: >20% (hoog). 
• Bij in opzet curatieve behandeling dosisreductie zo mogelijk vermijden.  
• Primaire profylaxe febriele neutropenie: pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 4. 
• Indien op dag 1 van volgende kuur leukocyten < 2.5, granulocyten < 1.5 en/of trombocyten < 125: volgende kuur 1 week uitstellen. 
• Indien na 1 week uitstel leukocyten < 2.5, granulocyten < 1.5 en/of trombocyten < 125:
  Dosisreductie:
  

• Vincristine, Bleomycine: 100% 

• Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:  
• Overweeg allopurinol 300 mg 1dd 
• Overweeg extra vocht toediening 
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase 

(volgens HOVON 85)

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10mg, protonpomp remming, ruim drinken 

Waarschuwingen en dosisaanpassingen

A. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:  

• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 6. 
• Indien trombopenie <100/nl en/of leucopenie <3/nl ondanks pegfilgrastimgebruik volgende kuur een week uitstellen  
• Dosering na een week uitstel: 
  

Infuusschema R-DHAP (Versie 10)
Infuusschema DHAP (versie 2)
Patienteninformatie DHAP-R (Versie 4)
Patienteninformatie DHAP (Versie 4)
Secr protocol (R)-DHAP of R-DHAC (Versie 1)

Frequentie kuur: 1 x per 3 weken

#geen rituximab bij Hodgkin en T cellymfomen
*Hyperhydratie bestaat uit 2 liter NaCl 0,9% en kaliumsuppletie 60mmol/24uur.

Verkorte opname mogelijk bij adequate nierfunctie en orale vochtintake ≥2 liter – NB patiënt start direct bij opname om 8.00 uur met hyperhydratie.

Aanvullende maatregelen

Granisetron 2d 1mg gedurende opname – indien onvoldoende effect bij volgende DHAP Akynzeo (netupitant 300mg/palonosetron 0.5 mg) per os op dag 1, 1 uur voor start cisplatin
Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, protonpomp remming, vanaf dag voor opname 2 liter drinken.

Waarschuwingen

A. Rituximab: 

Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder

• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: rituximab 1 mg/ml; 30 min 50 ml/u, 30 min 100 ml/u, 30 min 200 ml/u, 30 min 300 ml/u, vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: rituximab in 250 ml; 30 min 50 ml/u, vervolg 200 ml/u 
• Bij klinische kuren wordt rituximab i.v. gegeven. Bij verkorte DHAP-R kuur kan rituximab 1400mg subcutaan gegeven worden
•  Bij allergische reactie: stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn, snelheid naar vorige stap verlagen/halveren  
  
  

B. Cisplatin: 

• Renale toxiciteit: DHAC overwegen bij eGFR <20-50 ml/min 50% reductie en <20 stop MTX. 
• Nierfunctiecontrole dag 2, 3 en 4
• Ototoxiciteit: audiogram voor 1e DHAP kuur (bij opname), bij vermoeden op ototoxiciteit DHAC overwegen
• Indien DHAC: cisplatin vervangen door carboplatin AUC 5 (in 500ml glucose 5%)
  
  

C. Cytarabine: 

• Conjunctivitis:  Dexamethason oogdruppels 4 x daags om de 6 uur dag 2 t/m 4. 
• Dagelijks observatie huid op vasculitisbeeld.
  
  

• Overweeg allopurinol 300 mg dd
• Overweeg extra vocht toediening
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase
  

• Voor 1e opname voorlichtingsgesprek bij verpleegkundig specialist 
• Patiënt wordt poliklinisch voor opname (tot 3 dagen voor opname) gezien door poli arts; lab LF, NF en bloedbeeld en klinische beoordeling patiënt.
  o Indien bij opnamedag nog bloedafname nodig is dan 1 uur voor opname labafname/vingerprik en controle afspraak bij poli arts of vervanger (eventueel in overleg en na aanmelden bij verpleegkundig specialist). 
• Poli arts schrijft kuur voor als uitslagen bekend zijn.
• Klinische beoordeling patiënt door verpleegkundig specialist hematologie bij opname (bij afwezigheid verpleegkundig specialist, beoordeling door arts met KVA pieper 97828).
• Na iedere opname R-DHAP 2x bloedbeeldcontrole en op indicatie nierfunctiecontrole rond dag +10 en dag +14  op de poli met afspraak bij verpleegkundig specialist. Tevens 1x een poli afspraak ± 3 dagen voor opname bij hematoloog; beoordeling patiënt, bloedbeeld, NF en LF.
  o Advies 2 liter drinken dag voor opname
• Vervolgkuren worden tijdens opname verder ingepland volgens secretaressen protocol R-DHAP.
• Evaluatie middels PET CT wordt aangevraagd door behandelend arts.