Lymfoplasmocytair Lymfoom (LPL)

• De behandeling van LPL WM wordt individueel op basis van symptomen bepaald 
• Met uitzondering van allogene stamceltransplantatie (alloSCT) is de behandeling niet curatief 
• Standaard 1de lijn is DRC 
• Bij behandeling met rituximab kan een symptomatische IgM flare optreden. Daarom wordt vaak in de eerste chemoimmunotherapie kuur rituximab niet gegeven. 
• Symptomatische hyperviscositeit is indicatie voor plasmaferese, snel gevolgd door systemische behandeling  
• Onderhoud behandeling is geen standaard 
• Voor beenmerginfiltratie zijn fludarabine-bevattende schema’s effectief 
• Voor behandeling van M-proteine zijn bortezomib-gebaseerde schema’s effectief mits polyneuropathie geen contra-indicatie is 

Internationale Prognostic Scoring System for WM (IPSS-WM)

uit pre-rituximab-tijdperk

Risicofactoren

• Leeftijd > 65 jaar
• Hemoglobine <7,2 mmol/l
• Trombocyten <100/nl
• β2-MG >3 mg/l
• IgM M-proteine >70g/l 

Complete remissie, CR:

Afwezigheid van M-proteïne na 6 weken bevestigen

Partiële remissie, PR:

Minor respons, MR:

Stabiele ziekte, stable disease, SD:

Progressieve ziekte, progressive disease, PD:

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, ruim drinken 
• Bij nierinsufficiëntie cotrimoxazol vervangen door dapson dd 100 mg p.o. of maandelijkse inhalatie met pentamidine 300 mg

Waarschuwingen en dosisaanpassingen

A. Bortezomib: 

• Polyneuropathie, beenmergsuppressie 
• Voor iedere kuur anamnese naar sensibele perifere en autonome polyneuropathie 
• Bij neuropathische pijn > graad 1 of perifere sensorische neuropathie > graad 2: Bortezomib alleen op dag 1, 8 
• Bij ernstige neurotoxiciteit: Raadpleeg Appendix F HOVON 95 

B. Dexamethason: 

• Psychische symptomen, hyperglycemie, immuunsuppressie 
• Na iedere toedieninganamnese naar hallucinaties en afwijkend gedrag  
• Bij patiënten bekend met diabetes glucosecontroles en insuline bij glucose>20 mM  
• Voor iedere kuur anamnese naar infecties 

C. Rituximab: 

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder 
• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: rituximab 1 mg/ml; 
• 30 min 50 ml/u, 
• 30 min 100 ml/u, 
• 30 min 200 ml/u, 
• 30 min 300 ml/u, 
• vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: rituximab in 250 ml;  
• 30 min 50 ml/u, 
• vervolgens 200 ml/u 
• Bij allergische reactie: stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn, snelheid naar vorige stap verlagen/halveren 

D. Beenmergsuppressie en febriele neutropenie: 

• Kans op febriele neutropenie: <10% 
• Graad 3+4 neutropenie: Toevoegen van filgrastim overwegen 

Frequentie kuur: 1 x per 3 weken

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10mg, protonpompremmer, ruim drinken 

Waarschuwingen

A. Dexamethason: 

• Psychische symptomen, hyperglycemie, immuunsuppressie 
• Voor iedere herhaling anamnese naar hallucinaties en afwijkend gedrag 
• Bij patiënten bekend met diabetes glucosecontroles en insuline bij glucose >20 mM 
• Voor iedere kuur anamnese naar infecties 

B. Cyclofosfamide: 

• Voor iedere kuur anamnese naar cystitis 
• Bij verhoogd risico op hemorrhagische cystitis of cystitis bij eerdere kuur: 
• Profylaxe met mesna 3x 400 mg p.o. op dag 1  
• 2 liter drinken van 1 dag voor tot 1 dag na cyclofosfamide 

C. Rituximab: 

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder 
• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: rituximab 1 mg/ml;
• 30 min 50 ml/u, 
• 30 min 100 ml/u, 
• 30 min 200 ml/u, 
• 30 min 300 ml/u, 
• vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: rituximab 1400 mg s.c.
• Bij allergische reactie: 
• stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn,
• snelheid naar vorige stap verlagen/halveren  

• Kans op febriele neutropenie: < 10%  
• Graad 3+4 neutropenie: Toevoegen van filgrastim overwegen 

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Algemene maatregelen 

• metoclopramide zo nodig 3 x10 mg, ruim drinken, 
• bestraalde bloedproducten t/m 1 jaar na laatste kuur 
• Profylactische medicatie t/m 6 maanden na laatste kuur: 
• cotrimoxazole 1 dd 480 mg 
• foliumzuur 1 w 5 mg 
• valaciclovir 2 dd 500 mg  

Waarschuwingen en dosisaanpassingen:  

A. Cyclofosfamide:  

• Voor iedere kuur anamnese naar cystitis  
• Bij verhoogd risico op hemorragische cystitis of cystitis bij eerdere kuur: 
• Profylaxe met mesna 3 x 400 mg p.o. op dag 1  

B. Fludarabine:  

• Langdurige immuundeficiëntie door T-cel-suppressie, versterkt door de combinatie met cyclofosfamide en rituximab  

C. Rituximab:  

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder  
• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: rituximab 1 mg/ml;
•  30 min 50 ml/u, 
• 30 min 100 ml/u, 
• 30 min 200 ml/u, 
• 30 min 300 ml/u, 
• vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: rituximab in 250 ml; 
• 30 min 50 ml/u, 
• vervolgens 200 ml/u 
• Bij allergische reactie: 
• stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn,
• snelheid naar vorige stap verlagen/halveren  

D. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:  

• Kans op febriele neutropenie: 10-20% (intermediair). Bij in opzet curatieve behandeling dosisreductie zo mogelijk vermijden.
• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 7 
• Volgende kuur uitstellen tot neutrofielen >1500/µl en trombo’s >75000/µl  

E. Tumorlysis: Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast: 

• Overweeg allopurinol 300 mg dd 
• Overweeg extra vocht toediening 
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase  

Versie: juni 2016

____________________

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Algemene maatregelen 

• Metoclopramide zo nodig 3 x10 mg, ruim drinken  
• Bestraalde bloedproducten t/m 1 jaar na laatste kuur 
• Profylactische medicatie t/m 6 maanden na laatste kuur:  
• cotrimoxazol 1 dd 480 mg 
• foliumzuur 1 w 5 mg 

Waarschuwingen en dosisaanpassingen: 

A. Bendamustine:  

• Langdurige beenmergsuppressie met nadir na 2-3 weken en immuundeficiëntie, versterkt door combinatie met rituximab 
• CYP1A2 remmers kunnen actieve metabolieten van bendamustine verlagen  
• Niet in combinatie met allopurinol gebruiken vanwege kans op zware huidtoxiciteit waaronder Stevens Johnson syndroom en toxische epidermale necrolyse 

B. Rituximab:  

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder 
• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: rituximab 1 mg/ml; 
• 30 min 50 ml/u, 
• 30 min 100 ml/u, 
• 30 min 200 ml/u, 
• 30 min 300 ml/u, 
• vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: rituximab in 250 ml;  
• 30 min 50 ml/u, 
• vervolgens 200 ml/u 
• Bij allergische reactie: 
• stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn, 
• snelheid naar vorige stap verlagen/halveren 

C. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:  

• Kans op febriele neutropenie: 10-20% (intermediair). 
• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 3 
• Volgende kuur uitstellen tot neutrofielen > 1500/µl en trombo's > 75000/µl 

D. Tumorlysis: 

• Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:  
• Overweeg extra vocht toediening 
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase  
• Geen allopurinol 

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Algemene maatregelen

• metoclopramide zo nodig 3 x10 mg, ruim drinken, 
• Geen standaard indicatie voor infectieprofylaxe.  

Waarschuwingen en dosisaanpassingen 

A. Chloorambucil: 

• Verhoogde kans op longfibrose na cumulatieve dosis van >2000 mg 

B. Rituximab: 

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder 
• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: 
• rituximab 1 mg/ml
  30 min 50 ml/u,
  30 min 100 ml/u,
  30 min 200 ml/u,
  30 min 300 ml/u,
  vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift:
• rituximab in 250 ml
  30 min 50 ml/u,
  vervolgens 200 ml/u 
• Bij allergische reactie: 
• stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn, snelheid naar vorige stap verlagen/halveren 

• Kans op febriele neutropenie: 10-20% (intermediair). 
• Bij in opzet curatieve behandeling dosisreductie zo mogelijk vermijden.  
• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 7 
• Volgende kuur uitstellen tot neutrofielen >1500/µl en trombo's >75000/µl 

D. Tumorlysis: 

• Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:  
• Overweeg allopurinol 300 mg dd 
• Overweeg extra vocht toediening 
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase  

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Algemene maatregelen: 

• metoclopramide zo nodig 3 x10 mg, ruim drinken,  
• bestraalde bloedproducten t/m 1 jaar na laatste kuur 
• Profylactische medicatie t/m 6 maanden na laatste kuur:  
• cotrimoxazole 1 dd 480 mg 
• foliumzuur 1 w 5 mg 
• valaciclovir 2 dd 500 mg  

Waarschuwingen en dosisaanpassingen: 

A. Fludarabine: 

• Langdurige immuundeficiëntie door T-cel-suppressie, versterkt door de combinatie met cyclofosfamide en rituximab  

B. Rituximab: 

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder 
• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: 
• rituximab 1 mg/ml; 
• 30 min 50 ml/u, 
• 30 min 100 ml/u, 
• 30 min 200 ml/u, 
• 30 min 300 ml/u, 
• vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: 
• rituximab in 250 ml;  
• 30 min 50 ml/u, 
• vervolgens 200 ml/u 
• Bij allergische reactie: 
• stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn, 
• snelheid naar vorige stap verlagen/halveren 

C. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie: 

• Kans op febriele neutropenie: 10-20% (intermediair). 
• Bij in opzet curatieve behandeling dosisreductie zo mogelijk vermijden.  

• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 7 
• Volgende kuur uitstellen tot neutrofielen > 1500/µl en trombo's > 75000/µl 

D. Tumorlysis: 

• Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:  
• Overweeg allopurinol 300 mg dd 
• Overweeg extra vocht toediening 
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase  

Frequentie duur: 1 x per 3 weken

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10mg, protonpomp remming, ruim drinken Waarschuwingen en dosisaanpassingen:  

A. Vincristine:  

• Voor iedere kuur anamnese naar sensibele perifere en autonome polyneuropathie 
• Bij milde neuropathie: vincristine halveren 
• Bij ernstige neuropathie: vincristine stoppen  

• Voor iedere kuur anamnese naar cystitis 
• Bij verhoogd risico op hemorrhagische cystitis of cystitis bij eerdere kuur: Profylaxe met mesna 3x 400 mg p.o. op dag 1-5 

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder 
• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: 
• rituximab 1 mg/ml;
  - 30 min 50 ml/u,
  - 30 min 100 ml/u,
  - 30 min 200 ml/u,
  - 30 min 300 ml/u,
  - vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: 
• rituximab in 250 ml;
  - 30 min 50 ml/u,
  - vervolgens 200 ml/u 
• Bij allergische reactie: 
• stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn,
• snelheid naar vorige stap verlagen/halveren  

D. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie 

• Kans op febriele neutropenie: 10-20% (intermediair). 
• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 2. 
• Indien trombopenie <75000/µl en/of neutropenie <1000/µl ondanks pegfilgrastimgebruik stapsgewijze dosisreductie per kuur: 
  

• Overweeg prednison onderhoud 5 mg dd dag 6 - 21