Lymfoplasmocytair Lymfoom (LPL)
Therapie en prognose
- Algemeen
-
- De behandeling van LPL WM wordt individueel op basis van symptomen bepaald
- Met uitzondering van allogene stamceltransplantatie (alloSCT) is de behandeling niet curatief
- Standaard 1de lijn is DRC
- Bij behandeling met rituximab kan een symptomatische IgM flare optreden. Daarom wordt vaak in de eerste chemoimmunotherapie kuur rituximab niet gegeven.
- Symptomatische hyperviscositeit is indicatie voor plasmaferese, snel gevolgd door systemische behandeling
- Onderhoud behandeling is geen standaard
- Voor beenmerginfiltratie zijn fludarabine-bevattende schema’s effectief
- Voor behandeling van M-proteine zijn bortezomib-gebaseerde schema’s effectief mits polyneuropathie geen contra-indicatie is
- Prognose & Risicofactoren
-
Internationale Prognostic Scoring System for WM (IPSS-WM)
uit pre-rituximab-tijdperk
Risicofactoren
- Leeftijd > 65 jaar
- Hemoglobine <7,2 mmol/l
- Trombocyten <100/nl
- β2-MG >3 mg/l
- IgM M-proteine >70g/l
- Response beoordeling
-
Remissie- en responsebeoordeling
Complete remissie, CR:
Afwezigheid van M-proteïne na 6 weken bevestigen
Partiële remissie, PR:
Minor respons, MR:
Stabiele ziekte, stable disease, SD:
Progressieve ziekte, progressive disease, PD:
- BRD
-
Frequentie kuur: 1 x per 3 weken
Aanvullende maatregelen
- Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, ruim drinken
- Bij nierinsufficiëntie cotrimoxazol vervangen door dapson dd 100 mg p.o. of maandelijkse inhalatie met pentamidine 300 mg
Waarschuwingen en dosisaanpassingen
A. Bortezomib:
- Polyneuropathie, beenmergsuppressie
- Voor iedere kuur anamnese naar sensibele perifere en autonome polyneuropathie
- Bij neuropathische pijn > graad 1 of perifere sensorische neuropathie > graad 2: Bortezomib alleen op dag 1, 8
- Bij ernstige neurotoxiciteit: Raadpleeg Appendix F HOVON 95
B. Dexamethason:
- Psychische symptomen, hyperglycemie, immuunsuppressie
- Na iedere toedieninganamnese naar hallucinaties en afwijkend gedrag
- Bij patiënten bekend met diabetes glucosecontroles en insuline bij glucose>20 mM
- Voor iedere kuur anamnese naar infecties
C. Rituximab:
- Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder
- Monitoring van vitale parameters q 15 min
- 1e gift: rituximab 1 mg/ml;
- 30 min 50 ml/u,
- 30 min 100 ml/u,
- 30 min 200 ml/u,
- 30 min 300 ml/u,
- vervolgens 400 ml/u
- Bij allergische reactie: stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn, snelheid naar vorige stap verlagen/halveren
- Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: rituximab 1400 mg s.c.
D. Beenmergsuppressie en febriele neutropenie:
- Kans op febriele neutropenie: <10%
- Graad 3+4 neutropenie: Toevoegen van filgrastim overwegen
- DRC
-
Frequentie kuur: 1 x per 3 weken
Aanvullende maatregelen
- Metoclopramide zo nodig 3 x 10mg, protonpompremmer, ruim drinken
Waarschuwingen
A. Dexamethason:
- Psychische symptomen, hyperglycemie, immuunsuppressie
- Voor iedere herhaling anamnese naar hallucinaties en afwijkend gedrag
- Bij patiënten bekend met diabetes glucosecontroles en insuline bij glucose >20 mM
- Voor iedere kuur anamnese naar infecties
B. Cyclofosfamide:
- Voor iedere kuur anamnese naar cystitis
- Bij verhoogd risico op hemorrhagische cystitis of cystitis bij eerdere kuur:
- Profylaxe met mesna 3x 400 mg p.o. op dag 1
- 2 liter drinken van 1 dag voor tot 1 dag na cyclofosfamide
C. Rituximab:
- Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder
- Monitoring van vitale parameters q 15 min
- 1e gift: rituximab 1 mg/ml;
- 30 min 50 ml/u,
- 30 min 100 ml/u,
- 30 min 200 ml/u,
- 30 min 300 ml/u,
- vervolgens 400 ml/u
- Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: rituximab 1400 mg s.c.
- Bij allergische reactie:
- stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn,
- snelheid naar vorige stap verlagen/halveren
- Kans op febriele neutropenie: < 10%
- Graad 3+4 neutropenie: Toevoegen van filgrastim overwegen
- R-FC Standaard
-
Frequentie kuur: 1 x per 4 weken
Algemene maatregelen
- metoclopramide zo nodig 3 x10 mg, ruim drinken,
- bestraalde bloedproducten t/m 1 jaar na laatste kuur
- Profylactische medicatie t/m 6 maanden na laatste kuur:
- cotrimoxazole 1 dd 480 mg
- foliumzuur 1 w 5 mg
- valaciclovir 2 dd 500 mg
Waarschuwingen en dosisaanpassingen:
A. Cyclofosfamide:
- Voor iedere kuur anamnese naar cystitis
- Bij verhoogd risico op hemorragische cystitis of cystitis bij eerdere kuur:
- Profylaxe met mesna 3 x 400 mg p.o. op dag 1
B. Fludarabine:
- Langdurige immuundeficiëntie door T-cel-suppressie, versterkt door de combinatie met cyclofosfamide en rituximab
C. Rituximab:
- Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder
- Monitoring van vitale parameters q 15 min
- 1e gift: rituximab 1 mg/ml;
- 30 min 50 ml/u,
- 30 min 100 ml/u,
- 30 min 200 ml/u,
- 30 min 300 ml/u,
- vervolgens 400 ml/u
- Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: rituximab in 250 ml;
- 30 min 50 ml/u,
- vervolgens 200 ml/u
- Bij allergische reactie:
- stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn,
- snelheid naar vorige stap verlagen/halveren
D. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:
- Kans op febriele neutropenie: 10-20% (intermediair). Bij in opzet curatieve behandeling dosisreductie zo mogelijk vermijden.
- Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 7
- Volgende kuur uitstellen tot neutrofielen >1500/µl en trombo’s >75000/µl
E. Tumorlysis: Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:
- Overweeg allopurinol 300 mg dd
- Overweeg extra vocht toediening
- Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase
Versie: juni 2016
____________________
- R-Benda90
-
Frequentie kuur: 1 x per 4 weken
Algemene maatregelen
- Metoclopramide zo nodig 3 x10 mg, ruim drinken
- Bestraalde bloedproducten t/m 1 jaar na laatste kuur
- Profylactische medicatie t/m 6 maanden na laatste kuur:
- cotrimoxazol 1 dd 480 mg
- foliumzuur 1 w 5 mg
Waarschuwingen en dosisaanpassingen:
A. Bendamustine:
- Langdurige beenmergsuppressie met nadir na 2-3 weken en immuundeficiëntie, versterkt door combinatie met rituximab
- CYP1A2 remmers kunnen actieve metabolieten van bendamustine verlagen
- Niet in combinatie met allopurinol gebruiken vanwege kans op zware huidtoxiciteit waaronder Stevens Johnson syndroom en toxische epidermale necrolyse
B. Rituximab:
- Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder
- Monitoring van vitale parameters q 15 min
- 1e gift: rituximab 1 mg/ml;
- 30 min 50 ml/u,
- 30 min 100 ml/u,
- 30 min 200 ml/u,
- 30 min 300 ml/u,
- vervolgens 400 ml/u
- Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: rituximab in 250 ml;
- 30 min 50 ml/u,
- vervolgens 200 ml/u
- Bij allergische reactie:
- stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn,
- snelheid naar vorige stap verlagen/halveren
C. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:
- Kans op febriele neutropenie: 10-20% (intermediair).
- Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 3
- Volgende kuur uitstellen tot neutrofielen > 1500/µl en trombo's > 75000/µl
D. Tumorlysis:
- Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:
- Overweeg extra vocht toediening
- Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase
- Geen allopurinol
- R-Clb70
-
Frequentie kuur: 1 x per 4 weken
Algemene maatregelen
- metoclopramide zo nodig 3 x10 mg, ruim drinken,
- Geen standaard indicatie voor infectieprofylaxe.
Waarschuwingen en dosisaanpassingen
A. Chloorambucil:
- Verhoogde kans op longfibrose na cumulatieve dosis van >2000 mg
B. Rituximab:
- Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder
- Monitoring van vitale parameters q 15 min
- 1e gift:
- rituximab 1 mg/ml
30 min 50 ml/u,
30 min 100 ml/u,
30 min 200 ml/u,
30 min 300 ml/u,
vervolgens 400 ml/u - Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift:
- rituximab in 250 ml
30 min 50 ml/u,
vervolgens 200 ml/u - Bij allergische reactie:
- stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn, snelheid naar vorige stap verlagen/halveren
- Kans op febriele neutropenie: 10-20% (intermediair).
- Bij in opzet curatieve behandeling dosisreductie zo mogelijk vermijden.
- Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 7
- Volgende kuur uitstellen tot neutrofielen >1500/µl en trombo's >75000/µl
D. Tumorlysis:
- Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:
- Overweeg allopurinol 300 mg dd
- Overweeg extra vocht toediening
- Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase
____________________ - R-F Standaard
-
Frequentie kuur: 1 x per 4 weken
Algemene maatregelen:
- metoclopramide zo nodig 3 x10 mg, ruim drinken,
- bestraalde bloedproducten t/m 1 jaar na laatste kuur
- Profylactische medicatie t/m 6 maanden na laatste kuur:
- cotrimoxazole 1 dd 480 mg
- foliumzuur 1 w 5 mg
- valaciclovir 2 dd 500 mg
Waarschuwingen en dosisaanpassingen:
A. Fludarabine:
- Langdurige immuundeficiëntie door T-cel-suppressie, versterkt door de combinatie met cyclofosfamide en rituximab
B. Rituximab:
- Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder
- Monitoring van vitale parameters q 15 min
- 1e gift:
- rituximab 1 mg/ml;
- 30 min 50 ml/u,
- 30 min 100 ml/u,
- 30 min 200 ml/u,
- 30 min 300 ml/u,
- vervolgens 400 ml/u
- Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift:
- rituximab in 250 ml;
- 30 min 50 ml/u,
- vervolgens 200 ml/u
- Bij allergische reactie:
- stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn,
- snelheid naar vorige stap verlagen/halveren
C. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:
- Kans op febriele neutropenie: 10-20% (intermediair).
- Bij in opzet curatieve behandeling dosisreductie zo mogelijk vermijden.
- Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 7
- Volgende kuur uitstellen tot neutrofielen > 1500/µl en trombo's > 75000/µl
D. Tumorlysis:
- Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:
- Overweeg allopurinol 300 mg dd
- Overweeg extra vocht toediening
- Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase
____________________ - R-CVP
-
Frequentie duur: 1 x per 3 weken
Aanvullende maatregelen
- Metoclopramide zo nodig 3 x 10mg, protonpomp remming, ruim drinken Waarschuwingen en dosisaanpassingen:
A. Vincristine:
- Voor iedere kuur anamnese naar sensibele perifere en autonome polyneuropathie
- Bij milde neuropathie: vincristine halveren
- Bij ernstige neuropathie: vincristine stoppen
- Voor iedere kuur anamnese naar cystitis
- Bij verhoogd risico op hemorrhagische cystitis of cystitis bij eerdere kuur: Profylaxe met mesna 3x 400 mg p.o. op dag 1-5
- Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder
- Monitoring van vitale parameters q 15 min
- 1e gift:
- rituximab 1 mg/ml;
- 30 min 50 ml/u,
- 30 min 100 ml/u,
- 30 min 200 ml/u,
- 30 min 300 ml/u,
- vervolgens 400 ml/u - Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift:
- rituximab in 250 ml;
- 30 min 50 ml/u,
- vervolgens 200 ml/u - Bij allergische reactie:
- stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn,
- snelheid naar vorige stap verlagen/halveren
D. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie
- Kans op febriele neutropenie: 10-20% (intermediair).
- Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 2.
- Indien trombopenie <75000/µl en/of neutropenie <1000/µl ondanks pegfilgrastimgebruik stapsgewijze dosisreductie per kuur:
- Overweeg prednison onderhoud 5 mg dd dag 6 - 21
____________________