Hemato-oncologie

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, protonpomp remming, ruim drinken 

Waarschuwingen en dosisaanpassingen

A. Doxorubicine: 

• Maximale cumulatieve dosis 550 mg/m2 vanwege gevaar op toxische cardiomyopathie 
• Bij bereiken cumulatieve dosis: overweeg vervangen doxorubicine door liposomaal doxorubicine 

B. Bleomycine: 

• Voor iedere kuur anamnese naar pulmonale klachten 
• Bij bestaande longziekte longfunctietest voor behandeling 
• Op dag van toediening geen filgrastim toedienen; G-CSF gebruik is geassocieerd met de ontwikkeling van bleomycine geïnduceerde longtoxiciteit (Martin et al, J Clin Oncol. 2005)  

C. Vinblastine: 

• Voor iedere kuur anamnese naar sensibele perifere en autonome polyneuropathie 
• Bij milde neuropathie: vinblastine halveren 
• Bij ernstige neuropathie: vinblastine stoppen 

D. Dacarbazine: 

• Photosensibilisering 
• Directe expositie vermijden, adequate zon bescherming 

E. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie: 

• Kans op febriele neutropenie: <10% (laag). 
• Bij in opzet curatieve behandeling geen uitstel van dosis of dosisreductie op basis van neutropenie 

• Overweeg primaire profylaxe febriele neutropenie bij oudere patiënt en/of comorbiditeit ( >60 jaar) bij granulocyten <1.0 op dag 1 van de volgende kuur: Filgrastim 5µg/kg lichaamsgewicht 1dd s.c. dag 2 t/m 7 en/of dag 16 t/m 20 
• Secundaire profylaxe na episode febriele neutropenie: Filgrastim 5µg/kg lichaamsgewicht s.c. dag 2 t/m 7 en/of dag 16 t/m 20 
• Indien op dag 1 van volgende kuur trombocyten < 125: volgende kuur 1 week uitstellen. 
• Indien na 1 week uitstel trombocyten < 80:
  Dosisreductie:
  

• Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:  
• Overweeg allopurinol 300 mg dd 
• Overweeg extra vocht toediening 
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase 

Frequentie kuur: 1 x per 3 weken

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, protonpomp remming, ruim drinken 

Waarschuwingen en dosisaanpassingen

A. Bleomycine: 

• Vanaf cumulatieve dosis 400 mg absoluut gevaar op longfibrose 
• Bij longziekte in voorgeschiedenis longfunctietest voor behandeling 
• Voor iedere kuur anamnese naar pulmonale klachten 
• G-CSF gebruik is geassocieerd met de ontwikkeling van bleomycine geïnduceerde longtoxiciteit (Martin et al, J Clin Oncol. 2005) 

B. Etoposide: 

• Allergische reacties  

C. Doxorubicine: 

• Maximale cumulatieve dosis 550 mg/m2 vanwege gevaar op toxische cardiomyopathie 
• Bij bereiken cumulatieve dosis: overweeg vervangen doxorubicine door liposomaal doxorubicine 

D. Cyclofosfamide: 

• Voor iedere kuur anamnese naar cystitis 

E. Vincristine: 

• Voor iedere kuur anamnese naar sensibele perifere en autonome polyneuropathie  
• Bij milde neuropathie: vincristine halveren  
• Bij ernstige neuropathie: vincristine stoppen  

F. Procarbazine: 

• Controle van lever- en nierfunctie 

G. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie: 

• Kans op febriele neutropenie: >20% (hoog). 
• Bij in opzet curatieve behandeling dosisreductie zo mogelijk vermijden.  
• Primaire profylaxe febriele neutropenie: pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 4. 
• Indien op dag 1 van volgende kuur leukocyten < 2.5, granulocyten < 1.5 en/of trombocyten < 125: volgende kuur 1 week uitstellen. 
• Indien na 1 week uitstel leukocyten < 2.5, granulocyten < 1.5 en/of trombocyten < 125:
  Dosisreductie:
  

• Vincristine, Bleomycine: 100% 

• Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:  
• Overweeg allopurinol 300 mg 1dd 
• Overweeg extra vocht toediening 
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase 

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, ruim drinken 
• Bij nierinsufficiëntie cotrimoxazol vervangen door dapson dd 100 mg p.o. of maandelijkse inhalatie met pentamidine 300 mg

Waarschuwingen en dosisaanpassingen

A. Bortezomib: 

• Polyneuropathie, beenmergsuppressie 
• Voor iedere kuur anamnese naar sensibele perifere en autonome polyneuropathie 
• Bij neuropathische pijn > graad 1 of perifere sensorische neuropathie > graad 2: Bortezomib alleen op dag 1, 8 
• Bij ernstige neurotoxiciteit: Raadpleeg Appendix F HOVON 95 

B. Dexamethason: 

• Psychische symptomen, hyperglycemie, immuunsuppressie 
• Na iedere toedieninganamnese naar hallucinaties en afwijkend gedrag  
• Bij patiënten bekend met diabetes glucosecontroles en insuline bij glucose>20 mM  
• Voor iedere kuur anamnese naar infecties 

C. Rituximab: 

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder 
• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: rituximab 1 mg/ml; 
• 30 min 50 ml/u, 
• 30 min 100 ml/u, 
• 30 min 200 ml/u, 
• 30 min 300 ml/u, 
• vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: rituximab in 250 ml;  
• 30 min 50 ml/u, 
• vervolgens 200 ml/u 
• Bij allergische reactie: stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn, snelheid naar vorige stap verlagen/halveren 

D. Beenmergsuppressie en febriele neutropenie: 

• Kans op febriele neutropenie: <10% 
• Graad 3+4 neutropenie: Toevoegen van filgrastim overwegen 

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Waarschuwingen en dosisaanpassingen

• Diarree, Hypokaliemie
• Voor iedere kuur anamnese naar diarree
• Voor ieder kuur electrolyten
• Strikte bloeddrukcontrole, cave cardiale toxiciteit

• Psychotische symptomen, hyperglycemie, immuunsuppressie
• Voor iedere herhaling anamnese naar hallucinaties en afwijkend gedrag
• Bij patiënten bekend met diabetes glucosecontroles en insuline bij glucose>20 mM
• Voor iedere kuur anamnese naar infecties 

Frequentie kuur: 1 x per 3 weken

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, protonpomp remming, ruim drinken 

Waarschuwingen en dosisaanpassingen

A. Vincristine: 

• Voor iedere kuur anamnese naar sensibele perifere en autonome polyneuropathie  
• Bij milde neuropathie: vincristine halveren 
• Bij ernstige neuropathie: vincristine stoppen  

B. Doxorubicine: 

• Maximale cumulatieve dosis 550 mg/m2 vanwege gevaar op toxische cardiomyopathie  
• Bij bereiken cumulatieve dosis: overweeg vervangen doxorubicine door liposomaal doxorubicine 
• Bij contraindicaties voor anthracyclines: overweeg vervangen doxorubicine door etoposide d1 50 mg/m2 i.v., d2-3 100 mg/m2 p.o.  

• Voor iedere kuur anamnese naar cystitis 
• Bij verhoogd risico op hemorrhagische cystitis of cystitis bij eerdere kuur:
• Profylaxe met mesna 3dd 400 mg (patiënt <1,8 m2) danwel 600 mg (patiënt >1,8 m2) p.o. 2 uur vóór, 2 uur ná, en 6 uur ná start cyclofosfamide op dag 1 

D. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:  

• Kans op febriele neutropenie: >20% (hoog).  
• Bij in opzet curatieve behandeling dosisreductie zo mogelijk vermijden. 

• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: 
• Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 2. 
• Indien trombopenie <75000/µl en/of neutropenie <1000/µl ondanks pegfilgrastimgebruik stapsgewijze dosisreductie per kuur: 
   

E. Tumorlysis: 

• Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:
• Overweeg allopurinol 300 mg dd 
• Overweeg extra vocht toediening 
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase  

• Prefase met prednison 1 dd 100 mg 5 dagen 
• Overweeg prednison onderhoud 5 mg dd dag 6-12(-21) 
• Overweeg dosisreductie doxorubicine 
• Overweeg primaire profylaxe febriele neutropenie bij comorbiditeiten (bv diabetes), WHO PS >1  

• Kuur over 7-10 dagen verspreiden i.v.m. met gevaar van perforatie 
• Overweeg prefase met prednison 1 dd 100 mg 5 dagen 

Frequentie kuur: 1 x per 3 weken

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, protonpomp remming, ruim drinken 

Waarschuwingen en dosisaanpassingen

A. Vincristine: 

• Voor iedere kuur anamnese naar sensibele perifere en autonome polyneuropathie  
• Bij milde neuropathie: vincristine halveren 
• Bij ernstige neuropathie: vincristine stoppen  

B. Doxorubicine: 

• Maximale cumulatieve dosis 550 mg/m2 vanwege gevaar op toxische cardiomyopathie  
• Bij bereiken cumulatieve dosis: overweeg vervangen doxorubicine door liposomaal doxorubicine 

C. Cyclofosfamide: 

• Voor iedere kuur anamnese naar cystitis 
• Bij verhoogd risico op hemorragische cystitis of cystitis bij eerdere kuur:
• Profylaxe met mesna 3dd 400 mg (patiënt <1,8 m2) danwel 600 mg (patiënt >1,8 m2) p.o. 2 uur vóór, 2 uur ná, en 6 uur ná start cyclofosfamide op dag 1

D. Etoposide: 

• Allergische reactie, levertoxiciteit 
• Monitoren op allergische reactie 
• Voor ieder kuur bili, ALT, AF, gGT 

E. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:  

• Kans op febriele neutropenie: >20% (hoog).  
• Bij in opzet curatieve behandeling dosisreductie zo mogelijk vermijden.
• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: 
• Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 2. 
• Indien trombopenie <75000/µl en/of neutropenie <1000/µl ondanks pegfilgrastimgebruik stapsgewijze dosisreductie per kuur: 
  

• Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:  
• Overweeg allopurinol 300 mg dd 
• Overweeg extra vocht toediening 
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase  

• Prefase met prednison 1 dd 100 mg 5 dagen 
• Overweeg prednison onderhoud 5-10 mg dd dag 6-12(-21) 
• Overweeg dosisreductie doxorubicine
• Overweeg primaire profylaxe febriele neutropenie bij comorbiditeiten (bv diabetes), WHO PS >1  

• Kuur over 7-10 dagen verspreiden i.v.m. met gevaar van perforatie 
• Overweeg prefase met prednison 1 dd 100 mg 5 dagen

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, ruim drinken
• Bij intolerantie cotrimoxazol vervangen door dapson 2x per week 50 mg p.o. i.c.m. pyrimethamine 2x per week 50 mg p.o. of maandelijkse inhalatie met pentamidine 300 mg
  

Waarschuwingen en dosisaanpassingen

• Diarree, Hypokaliemie
• Voor iedere kuur anamnese naar diarree
• Voor ieder kuur electrolyten
• Strikte bloeddrukcontrole, cave cardiale toxiciteit

• Polyneuropathie, beenmerg suppressie, trombose, nierfalen, teratogeen
• Betrouwbare anticonceptie indien patiënte niet postmenopauzaal
• Voor ieder kuur anamnese naar polyneuropathie
• Dosis aanpassen zo nodig
• Carbasalaatcalcium profylaxe t/m 2 maanden na laatste kuur
• Profylaxe met nadroparine dd 2850 IE s.c. in plaats van carbasalaatcalcium indien additionele risicofactoren waaronder voorgaande trombose

• Psychotische symptomen, hyperglycemie, immuunsuppressie
• Voor iedere herhaling anamnese naar hallucinaties en afwijkend gedrag
• Bij patiënten bekend met diabetes glucosecontroles en insuline bij glucose>20 mM
• Voor iedere kuur anamnese naar infecties

D. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:  

• Kans op febriele neutropenie:<10% .
• Graad 4 beenmerg suppressie:
• Volgende kuur maximaal 4 weken uitstellen tot Hb >4.4, neutrofielen >0.5, trombo >50.
• Indien uitstel 1-14 dagen: 
• Carfilzomib alleen op dag 1, 8, 15, 16
• Indien uitstel 15-28 dagen:
• Carfilzomib alleen op dag 1, 8, 15, 16 en stapsgewijze dosisreductie per kuur
   

Versie januari 2018

Frequentie kuur: 1 x per stamcelmobilisatie

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, ruim drinken

Waarschuwingen en dosisaanpassingen

A. Cyclofosfamide:

• Hemorrhagische cystitis, beenmerg suppressie
• Nierfalen: Dosisreductie

Versie juni 2016

HOVON 127 Arm B DA-EPOCH-R (Versie 7) – bij Burkitt-lymfoom; HGBL (DH/TH en NOS)
DA-EPOCH-R (Versie 1) – PM-LBCL
Patiënteninformatie DA-EPOCH-R (Versie 1)

Frequentie kuur: 1 x per 3 weken

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, protonpomp remming zo nodig continueren,
  ruim drinken

Waarschuwingen en dosisaanpassingen

• Start dose level 1
• Dosisaanpassing vereist metingen van neutrofielen en trombocyten 2 keer per week
• Dose level volgende cycli afhankelijk van neutrofielen en trombocyten
  o Neutrofilen ≥ 0.5x10⁹/L bij alle metingen: 1 level omhoog
  o Neutrofilen < 0.5x10⁹/L bij 1 of 2 metingen: zelfde level
  o Neutrofilen < 0.5x10⁹/L ≥ 3 metingen of trombocyten <55x10⁹/L ≥ 1 meting: 1 level omlaag
• Dosisaanpassing betreffen alleen etoposide, doxorubicine en cyclofosfamide:

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder
• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: rituximab 1 mg/ml; 30 min 50 ml/u, 30 min 100 ml/u, 30 min 200 ml/u, 30 min 300 ml/u,
  vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: rituximab s.c. 1400mg/11.7ml 
• In Hovon 127 alle giften Rituximab i.v. 
• Bij allergische reactie: stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn,
  snelheid naar vorige stap verlagen/halveren
  
  

• Voor iedere kuur anamnese naar sensibele perifere en autonome polyneuropathie 
• Bij milde neuropathie: vincristine halveren
• Bij ernstige neuropathie: vincristine stoppen 
  
  

D) Doxorubicine: 

• Maximale cumulatieve dosis 550 mg/m² vanwege gevaar op toxische cardiomyopathie
• Bij bereiken cumulatieve dosis: overweeg vervangen doxorubicine door liposomaal doxorubicine
  
  

E) Etoposide: Allergische reactie, levertoxiciteit

• Monitoren op allergische reactie
• Voor ieder kuur bili, ALT, AF, gGT
  
  

• Voor iedere kuur anamnese naar cystitis
• Bij dosering ≥ 2gram of cystitis bij eerdere kuur:
  Profylaxe met mesna iv t=0,4 en 8 + hydratie 1 liter NaCl 0,9% gedurende 8 uur.
  
  

G) Prednison:

• 2x per dag
• Cotrimoxazol profylaxe 1d 480mg tot 3 maanden na behandeling
• Bij DM instructie en zn bijspuitschema novorapid (consult diabetesverpleegkundige)
  
  

• Kans op febriele neutropenie: >20% (hoog)
• Overweeg candidaprofylaxe met fluconazol 100mg
  
  

• Overweeg allopurinol 300 mg dd
• Overweeg extra vocht toediening
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase
  
  

• Voor 1e opname voorlichtingsgesprek bij verpleegkundig specialist 
• 1e opname (gedeeltelijk) klinisch – dag 1 aanvraag PICC bij PACU.
  De PICC blijft de gehele behandeling in situ.
• Aanvraag transfer voor verzorging PICC door specialistenteam + aanmelden voor chemotherapie
  thuis bij kuur 2 t/m 6  
• vanaf 2e kuur door verpleging of VS hematologie (tekst voor transfer opgenomen in infuusschema)
• 2x per week controle neutrofielen en trombocyten (i.h.b. rond dag 10 en 14 meten)
• Vanaf 2e kuur toediening via CADD pomp, deze wordt op dag 1 op dagbehandeling aangesloten.
  Dag 2,3 en 4 wordt de cytostatica door gespecialiseerde thuiszorg aangesloten.
  Patiënt krijgt op dag 2 cytostaticazak voor dag 2 mee en moet op dag
  3 de zakken voor dag 3 en 4 komen halen op de dagbehandeling.
• (Op termijn: vervolgkuren worden tijdens opname verder ingepland volgens secretaressen protocol)

Versie april 2019

____________________

Frequentie kuur: 1 x per 3 weken

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10mg, protonpompremmer, ruim drinken 

Waarschuwingen

A. Dexamethason: 

• Psychische symptomen, hyperglycemie, immuunsuppressie 
• Voor iedere herhaling anamnese naar hallucinaties en afwijkend gedrag 
• Bij patiënten bekend met diabetes glucosecontroles en insuline bij glucose >20 mM 
• Voor iedere kuur anamnese naar infecties 

B. Cyclofosfamide: 

• Voor iedere kuur anamnese naar cystitis 
• Bij verhoogd risico op hemorrhagische cystitis of cystitis bij eerdere kuur: 
• Profylaxe met mesna 3x 400 mg p.o. op dag 1  
• 2 liter drinken van 1 dag voor tot 1 dag na cyclofosfamide 

C. Rituximab: 

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder 
• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: rituximab 1 mg/ml;
• 30 min 50 ml/u, 
• 30 min 100 ml/u, 
• 30 min 200 ml/u, 
• 30 min 300 ml/u, 
• vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: rituximab in 250 ml; 
• 30 min 50 ml/u, 
• vervolgens 200 ml/u 
• Bij allergische reactie: 
• stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn,
• snelheid naar vorige stap verlagen/halveren  

• Kans op febriele neutropenie: < 10%  
• Graad 3+4 neutropenie: Toevoegen van filgrastim overwegen 

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, ruim drinken
• Bij intolerantie cotrimoxazol vervangen door dapson 2x per week 50 mg p.o. i.c.m. pyrimethamine 2x per week 50 mg p.o. of maandelijkse inhalatie met pentamidine 300 mg
  

Waarschuwingen en dosisaanpassingen

• Aritmie, perifere neuropathie, nausea, diarree-obstipatie, huiduitslag
• Voor iedere kuur anamnese naar bijwerkingen
• Geen combinatie met sterke CYP3A4 inductoren
• Bij GFR <30 ml/min: Dosering 3 mg/per week.
• Bij bilirubine > 1.5 µmol/l: Dosering 3 mg/per week.

• Polyneuropathie, beenmerg suppressie, trombose, nierfalen, teratogeen
• Betrouwbare anticonceptie indien patiënte niet postmenopauzaal
• Voor ieder kuur anamnese naar polyneuropathie
• Dosis aanpassen zo nodig
• Carbasalaatcalcium profylaxe t/m 2 maanden na laatste kuur
• Profylaxe met nadroparine dd 2850 IE s.c. in plaats van carbasalaatcalcium indien additionele risicofactoren waaronder voorgaande trombose

• Psychotische symptomen, hyperglycemie, immuunsuppressie
• Voor iedere herhaling anamnese naar hallucinaties en afwijkend gedrag
• Bij patiënten bekend met diabetes glucosecontroles en insuline bij glucose>20 mM
• Voor iedere kuur anamnese naar infecties

C. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:  

• Kans op febriele neutropenie:<10% .
• Graad 4 beenmerg suppressie: Volgende kuur maximaal 4 weken uitstellen tot Hb >4.4, neutrofielen >0.5, trombo >50.
• Indien uitstel 1-14 dagen: Carfilzomib alleen op dag 1, 8, 15, 16.
• Indien uitstel 15-28 dagen: Carfilzomib alleen op dag 1, 8, 15, 16 en stapsgewijze dosisreductie per kuur.
  

Versie oktober 2018

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, ruim drinken
• Bij nierinsufficiëntie cotrimoxazol vervangen door dapson dd 100 mg p.o. of maandelijkse inhalatie met pentamidine 300 mg
• Profylaxe met valaciclovir 2 dd 500 mg p.o. overwegen
  

Waarschuwingen en dosisaanpassingen

• Polyneuropathie, beenmerg suppressie, trombose, nierfalen, teratogeen
• Betrouwbare anticonceptie indien patiënte niet postmenopauzaal
• Voor ieder kuur anamnese naar polyneuropathie
• Dosis aanpassen zo nodig
• Carbasalaatcalcium profylaxe t/m 2 maanden na laatste kuur
• Profylaxe met nadroparine dd 2850 IE s.c. in plaats van carbasalaatcalcium indien additionele risicofactoren waaronder voorgaande trombose

• Psychotische symptomen, hyperglycemie, immuunsuppressie
• Voor iedere herhaling anamnese naar hallucinaties en afwijkend gedrag
• Bij patiënten bekend met diabetes glucosecontroles en insuline bij glucose>20 mM
• Voor iedere kuur anamnese naar infecties

C. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:  

• Kans op febriele neutropenie:<10% .
• Graad 3+4 neutropenie: Toevoegen van filgrastim overwegen en stapsgewijze dosisreductie per kuur:
  

Versie juni 2016

Lenalidomide onderhoud na eerste lijns autologe stamceltransplantatie:

• 10 mg gedurende dag 1 t/m 21 per cyclus van 28 dagen, tot aan progressie 
• Starten na hematologisch herstel en 100 dagen na autologe stamceltransplantatie

Infuusschema MATRix (buiten studie) (Versie 5)
Patiënteninformatie MATRIX (Versie 2)
HD MTX en folinezuurrescue
Secr protocol MATRIX (Versie 1)

Prefase: Rituximab langzaam schema op dag -5

Frequentie kuur: 1x per 3 weken

Aanvullende maatregelen  

• *Hyperhydratie bestaat uit NaBic 1,4% en NaCl 0,9% in verhouding 1:1 en kaliumsuppletie 60mmol/24uur). Volume aanpassen afhankelijk van hydratiestatus patiënt bij opname, nierfunctie en MTX spiegel (zie ook methotrexaat en praktische zaken). 
• **Folinezuur dosering en duur zo nodig aanpassen afhankelijk van MTX spiegel 24, 48 en 72 uur volgens tabel folinezuurrescue.
  Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, protonpomp remming, ruim drinken  
• Granisetron 2d 1mg gedurende opname
• Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, protonpomp remming (stop bij opname MTX), vanaf dag voor opname 2 liter drinken.
  

A. Rituximab:  

Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder

• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: rituximab 1 mg/ml; 30 min 50 ml/u, 30 min 100 ml/u, 30 min 200 ml/u, 30 min 300 ml/u, vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: rituximab in 250 ml; 30 min 50 ml/u, vervolg 200 ml/u 
• Bij allergische reactie: stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn, snelheid naar vorige stap verlagen/halveren  
  

B. Methotrexaat:  

• Cotrimoxazol 3 dagen voor opname tot 5 dagen na MTX stoppen
• Pantoprazol en overige PPI stoppen bij opname 
• Overige medicatie op interactie met MTX controleren
• Renale toxiciteit: eGFR onmiddellijk voor start MTX bepalen. Bij eGFR <20-50 ml/min 50% reductie en <20 stop MTX. 
• Patiënt bij opname wegen en hydratiestatus bij opname samen met VPK bepalen en documenteren
• (Ruim) streefgewicht afspreken (interactie furosemide en MTX), vervolgens 2x per dag wegen
• 2x daags pH meten: indien < 7 eenmalig 100ml Nabic 8,4% in 60 min.
• 1000 ml extra hydratie geven voor start MTX tenzij patiënt zeker goed gehydreerd is. 
• Iedere dag extra hydratie overwegen.
• Nierfunctiecontrole dag 2, 3 en 4
• Overweeg Glucarpidase als rescue indien acties folinezuur en hyperhydratie geen effect op MTX spiegel hebben in overleg met de apotheek

C. Cytarabine:

• Conjunctivitis:  Dexamethason oogdruppels 4 x daags om de 6 uur dag 2 t/m 4. 
• Dagelijks observatie huid op vasculitisbeeld.

D. Thiotepa:  

• 4x daags (gedurende 5 dagen) patiënt oksels en liezen laten afnemen met een natte washand met water 

E. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:  Kans op febriele neutropenie: >20% (hoog).
Bij in opzet curatieve behandeling dosisreductie zo mogelijk vermijden. 

• Primaire profylaxe febriele neutropenie: pegfilgrastim dag 5.
• Profylaxe ciproflaxacine 2d500mg dag 7-16
• Indien op dag 0 van volgende kuur granulocyten < 1.0 en/of trombocyten < 100: volgende kuur 1 week uitstellen.
• Indien na 1 week uitstel leukocyten < 2.5, granulocyten < 1.5 en/of trombocyten < 125: dosisreductie methotrexaat: 75%
  
  

• Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:  
• Overweeg allopurinol 300 mg dd 
• Overweeg extra vocht toediening 
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase  

• Afbouwschema vanaf dag +5 1e MATRix kuur: elke 3 dagen dosis halveren (op indicatie iedere 5 dagen halveren)
• Start cotrimoxazol als PCP profylaxe (3 dagen voor tot 5 dagen na MTX stoppen)
  

• Voor 1e opname voorlichtingsgesprek bij verpleegkundig specialist (indien patiënt niet mobiel, de patiënteninformatie opsturen en gesprek plannen vooraf aan 1e rituximab)
• 5 dagen voor 1e opname rituximab mono
• Consult medisch psycholoog standaard een half jaar na diagnose en op indicatie tijdens de behandeling
  Bij lichamelijke of gedragsbeperking, consult revalidatiearts voor beoordeling ergotherapie
  Patiënt wordt poliklinisch voor opname (tot 3 dagen voor opname) gezien door poli arts; lab LF, NF en bloedbeeld en klinische beoordeling patiënt.
  o Indien bij opnamedag nog bloedafname nodig is dan 1 uur voor opname labafname/vingerprik en controle afspraak bij poli arts of vervanger (eventueel in overleg en na aanmelden bij verpleegkundig specialist). 
• Poli arts schrijft kuur voor als uitslagen bekend zijn.
• Klinische beoordeling patiënt door verpleegkundig specialist hematologie bij opname (bij afwezigheid door arts met KVA pieper 97828)Na 2e MATRix en 4e MATRix evaluatie MRI hersenen (indien elders lokalisatie ook (PET-CT). Deze wordt door poli arts aangevraagd.
• Na iedere opname MATRix 2x bloedbeeldcontrole en op indicatie nierfunctiecontrole rond dag +10 en dag +14  op de poli met afspraak bij verpleegkundig specialist. Tevens 1x een poli afspraak ± 3 dagen voor opname bij hematoloog; beoordeling patiënt, bloedbeeld, NF en LF
  o Cotrimoxazol stoppen 3 dagen voor tot 5 dagen na MTX toediening
  o Advies 2 liter drinken dag voor opname
• Vervolgkuren worden tijdens opname verder ingepland volgens secretaressen protocol MATRix

Frequentie kuur: 1 x per 6 weken

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, ruim drinken
• Ulcusprofylaxe met pantoprazol dd 20 mg overwegen
• Bij nierinsufficiëntie cotrimoxazol vervangen door dapson dd 100 mg p.o. of maandelijkse inhalatie met pentamidine 300 mg
  
  

Waarschuwingen en dosisaanpassingen

A. Bortezomib:

• Polyneuropathie, beenmerg suppressie
• Voor iedere kuur anamnese naar sensibele perifere en autonome polyneuropathie
• Bij neuropathische pijn >graad 1 of perifere sensorische neuropathie >graad 2: 
• Bortezomib alleen op dag 1, 8
• Bij ernstige neurotoxiciteit: Raadpleeg appendix F HOVON 95 protocol  

• Nausea, beenmerg suppressie

• Hyperglycemie, immuunsuppressie
• Bij patiënten bekend met diabetes glucosecontroles en insuline bij glucose>20 mM
• Voor iedere kuur anamnese naar infecties

D. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:  

• Kans op febriele neutropenie:<10% .
• Graad 4 beenmerg suppressie:
• Volgende kuur maximaal 4 weken uitstellen tot Hb >4.4, neutrofielen >0.5, trombo >50.
• Indien uitstel 1-14 dagen: 
• Bortezomib alleen op dag 1, 8, 22, 29
• Indien uitstel 15-28 dagen:
• Bortezomib alleen op dag 1, 8, 22, 29 en stapsgewijze dosisreductie per kuur:
   

Versie juni 2016

(volgens HOVON 85)

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10mg, protonpomp remming, ruim drinken 

Waarschuwingen en dosisaanpassingen

A. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:  

• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 6. 
• Indien trombopenie <100/nl en/of leucopenie <3/nl ondanks pegfilgrastimgebruik volgende kuur een week uitstellen  
• Dosering na een week uitstel: 
  

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Algemene maatregelen 

• Metoclopramide zo nodig 3 x10 mg, ruim drinken  
• Bestraalde bloedproducten t/m 1 jaar na laatste kuur 
• Profylactische medicatie t/m 6 maanden na laatste kuur:  
• cotrimoxazol 1 dd 480 mg 
• foliumzuur 1 w 5 mg 

Waarschuwingen en dosisaanpassingen: 

A. Bendamustine:  

• Langdurige beenmergsuppressie met nadir na 2-3 weken en immuundeficiëntie, versterkt door combinatie met rituximab 
• CYP1A2 remmers kunnen actieve metabolieten van bendamustine verlagen  
• Niet in combinatie met allopurinol gebruiken vanwege kans op zware huidtoxiciteit waaronder Stevens Johnson syndroom en toxische epidermale necrolyse 

B. Rituximab:  

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder 
• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: rituximab 1 mg/ml; 
• 30 min 50 ml/u, 
• 30 min 100 ml/u, 
• 30 min 200 ml/u, 
• 30 min 300 ml/u, 
• vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften, indien geen ernstige reactie op 1e gift, rituximab in 250 ml:
• 30 min 50 ml/u, 
• vervolgens 200 ml/u 
• Bij allergische reactie: 
• stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn, 
• snelheid naar vorige stap verlagen/halveren 

C. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:  

• Kans op febriele neutropenie: 10-20% (intermediair). 
• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 3 
• Volgende kuur uitstellen tot neutrofielen > 1500/µl en trombo's > 75000/µl 

D. Tumorlysis: 

• Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:  
• Overweeg extra vocht toediening 
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase  
• Geen allopurinol 

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Algemene maatregelen 

• Metoclopramide zo nodig 3 x10 mg, ruim drinken  
• Bestraalde bloedproducten t/m 1 jaar na laatste kuur 
• Profylactische medicatie t/m 6 maanden na laatste kuur:  
• cotrimoxazol 1 dd 480 mg 
• foliumzuur 1 w 5 mg 

Waarschuwingen en dosisaanpassingen: 

A. Bendamustine:  

• Langdurige beenmergsuppressie met nadir na 2-3 weken en immuundeficiëntie, versterkt door combinatie met rituximab 
• CYP1A2 remmers kunnen actieve metabolieten van bendamustine verlagen  
• Niet in combinatie met allopurinol gebruiken vanwege kans op zware huidtoxiciteit waaronder Stevens Johnson syndroom en toxische epidermale necrolyse 

B. Rituximab:  

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder 
• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: rituximab 1 mg/ml; 
• 30 min 50 ml/u, 
• 30 min 100 ml/u, 
• 30 min 200 ml/u, 
• 30 min 300 ml/u, 
• vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: rituximab in 250 ml;  
• 30 min 50 ml/u, 
• vervolgens 200 ml/u 
• Bij allergische reactie: 
• stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn, 
• snelheid naar vorige stap verlagen/halveren 

C. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:  

• Kans op febriele neutropenie: 10-20% (intermediair). 
• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 3 
• Volgende kuur uitstellen tot neutrofielen > 1500/µl en trombo's > 75000/µl 

D. Tumorlysis: 

• Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:  
• Overweeg extra vocht toediening 
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase  
• Geen allopurinol 

Frequentie kuur: 1 x per 3 weken

Aanvullende maatregelen  

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, protonpomp remming, ruim drinken  

Waarschuwingen en dosisaanpassingen:  

A. Vincristine:  

• Voor iedere kuur anamnese naar sensibele perifere en autonome polyneuropathie  
• Bij milde neuropathie: vincristine halveren 
• Bij ernstige neuropathie: vincristine stoppen  

B. Doxorubicine:  

• Maximale cumulatieve dosis 550 mg/m2 vanwege gevaar op toxische cardiomyopathie  
• Bij bereiken cumulatieve dosis: 
• overweeg vervangen doxorubicine door liposomaal doxorubicine 
• Bij contraindicaties voor anthracyclines: 
• overweeg vervangen doxorubicine door etoposide d1 50 mg/m2 i.v., d2-3 100 mg/m2 p.o.  

C. Cyclofosfamide:  

• Voor iedere kuur anamnese naar cystitis 
• Bij verhoogd risico op hemorrhagische cystitis of cystitis bij eerdere kuur: 
• Profylaxe met mesna 3dd 400 mg (patiënt <1,8 m²) danwel 600 mg (patiënt >1,8 m²) p.o. 2 uur vóór, 2 uur ná, en 6 uur ná start cyclofosfamide op dag 1

D. Rituximab:  

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder  
• Monitoring van vitale parameters q 15 min  
• 1e gift rituximab 1 mg/ml: 
• 30 min 50 ml/u 
• 30 min 100 ml/u 
• 30 min 200 ml/u 
• 30 min 300 ml/u
• vervolgens 400 ml/u  
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: Rituximab SC geven
• Bij allergische reactie: 
• stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn
• snelheid naar vorige stap verlagen/halveren 

E. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:  

• Kans op febriele neutropenie: >20% (hoog).
  Bij in opzet curatieve behandeling dosisreductie zo mogelijk vermijden. 
• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: 
• Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 2. 
• Indien trombopenie <75000/µl en/of neutropenie <1000/µl ondanks pegfilgrastimgebruik stapsgewijze dosisreductie per kuur:  
  

• Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:  
• Overweeg allopurinol 300 mg dd 
• Overweeg extra vocht toediening 
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase  

• Prefase met prednison 1 dd 100 mg 5 dagen 
• Overweeg prednison onderhoud 5-10 mg dd dag 6-12 (-21)
• Overweeg dosisreductie doxorubicine 
• Overweeg primaire profylaxe febriele neutropenie bij comorbiditeiten (bv diabetes), WHO PS >1  

• Kuur over 7-10 dagen verspreiden i.v.m. met gevaar van perforatie 
• Overweeg prefase met prednison 1 dd 100 mg 5 dagen

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, ruim drinken
• Bij nierinsufficiëntie cotrimoxazol vervangen door dapson dd 100 mg p.o. of maandelijkse inhalatie met pentamidine 300 mg
  

Waarschuwingen en dosisaanpassingen

A) Lenalidomide:

• Polyneuropathie, beenmerg suppressie, trombose, nierfalen, teratogeen
• Betrouwbare anticonceptie indien patiënte niet postmenopauzaal
• Voor ieder kuur anamnese naar polyneuropathie
• Dosis aanpassen zo nodig
• Carbasalaatcalcium profylaxe t/m 2 maanden na laatste kuur
• Profylaxe met nadroparine dd 2850 IE s.c. in plaats van carbasalaatcalcium indien additionele risicofactoren waaronder voorgaande trombose

• Hyperglycemie, immuunsuppressie
• Bij patiënten bekend met diabetes glucosecontroles en insuline bij glucose>20 mM
• Voor iedere kuur anamnese naar infecties
• HSV/VZV profylaxe met valaciclovir 2 dd 500 mg overwegen

C. Cyclofosfamide:

• Hemorrhagische cystitis, beenmerg suppressie

Versie juni 2016

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Algemene maatregelen

• metoclopramide zo nodig 3 x10 mg, ruim drinken, 
• Geen standaard indicatie voor infectieprofylaxe.  

Waarschuwingen en dosisaanpassingen 

A. Chloorambucil: 

• Verhoogde kans op longfibrose na cumulatieve dosis van >2000 mg 

B. Rituximab: 

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder 
• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: 
• rituximab 1 mg/ml
  30 min 50 ml/u,
  30 min 100 ml/u,
  30 min 200 ml/u,
  30 min 300 ml/u,
  vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift:
• rituximab in 250 ml
  30 min 50 ml/u,
  vervolgens 200 ml/u 
• Bij allergische reactie: 
• stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn, snelheid naar vorige stap verlagen/halveren 

• Kans op febriele neutropenie: 10-20% (intermediair). 
• Bij in opzet curatieve behandeling dosisreductie zo mogelijk vermijden.  
• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 7 
• Volgende kuur uitstellen tot neutrofielen >1500/µl en trombo's >75000/µl 

D. Tumorlysis: 

• Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:  
• Overweeg allopurinol 300 mg dd 
• Overweeg extra vocht toediening 
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase  

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Algemene maatregelen: 

• metoclopramide zo nodig 3 x10 mg, ruim drinken,  
• bestraalde bloedproducten t/m 1 jaar na laatste kuur 
• Profylactische medicatie t/m 6 maanden na laatste kuur:  
• cotrimoxazole 1 dd 480 mg 
• foliumzuur 1 w 5 mg 
• valaciclovir 2 dd 500 mg  

Waarschuwingen en dosisaanpassingen: 

A. Fludarabine: 

• Langdurige immuundeficiëntie door T-cel-suppressie, versterkt door de combinatie met cyclofosfamide en rituximab  

B. Rituximab: 

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder 
• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: 
• rituximab 1 mg/ml; 
• 30 min 50 ml/u, 
• 30 min 100 ml/u, 
• 30 min 200 ml/u, 
• 30 min 300 ml/u, 
• vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: 
• rituximab in 250 ml;  
• 30 min 50 ml/u, 
• vervolgens 200 ml/u 
• Bij allergische reactie: 
• stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn, 
• snelheid naar vorige stap verlagen/halveren 

C. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie: 

• Kans op febriele neutropenie: 10-20% (intermediair). 
• Bij in opzet curatieve behandeling dosisreductie zo mogelijk vermijden.  

• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 7 
• Volgende kuur uitstellen tot neutrofielen > 1500/µl en trombo's > 75000/µl 

D. Tumorlysis: 

• Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:  
• Overweeg allopurinol 300 mg dd 
• Overweeg extra vocht toediening 
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase  

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Algemene maatregelen 

• metoclopramide zo nodig 3 x10 mg, ruim drinken, 
• bestraalde bloedproducten t/m 1 jaar na laatste kuur 
• Profylactische medicatie t/m 6 maanden na laatste kuur: 
• cotrimoxazole 1 dd 480 mg 
• foliumzuur 1 w 5 mg 
• valaciclovir 2 dd 500 mg  

Waarschuwingen en dosisaanpassingen:  

A. Cyclofosfamide:  

• Voor iedere kuur anamnese naar cystitis  
• Bij verhoogd risico op hemorragische cystitis of cystitis bij eerdere kuur: 
• Profylaxe met mesna 3 x 400 mg p.o. op dag 1  

B. Fludarabine:  

• Langdurige immuundeficiëntie door T-cel-suppressie, versterkt door de combinatie met cyclofosfamide en rituximab  

C. Rituximab:  

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder  
• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: rituximab 1 mg/ml;
•  30 min 50 ml/u, 
• 30 min 100 ml/u, 
• 30 min 200 ml/u, 
• 30 min 300 ml/u, 
• vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: rituximab in 250 ml; 
• 30 min 50 ml/u, 
• vervolgens 200 ml/u 
• Bij allergische reactie: 
• stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn,
• snelheid naar vorige stap verlagen/halveren  

D. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:  

• Kans op febriele neutropenie: 10-20% (intermediair). Bij in opzet curatieve behandeling dosisreductie zo mogelijk vermijden.
• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 7 
• Volgende kuur uitstellen tot neutrofielen >1500/µl en trombo’s >75000/µl  

E. Tumorlysis: Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast: 

• Overweeg allopurinol 300 mg dd 
• Overweeg extra vocht toediening 
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase  

Versie: juni 2016

____________________

Infuusschema R-MP voor CZS NHL (Versie 11)
Patienteninformatie R-MP (Versie 2)
HD MTX en folinezuurrescue
Secr protocol R-MP (Versie 4)

Prefase: Rituximab langzaam schema op dag -5

Frequentie kuur: 1x per 6 weken

Aanvullende maatregelen

* Hyperhydratie bestaat uit NaBic 1,4% en NaCl 0,9% in verhouding 1:1 en kaliumsuppletie 60mmol/24uur). Volume aanpassen afhankelijk van hydratiestatus patiënt bij opname, nierfunctie en MTX spiegel (zie ook methotrexaat en praktische zaken).
**Folinezuur dosering en duur zo nodig aanpassen afhankelijk van MTX spiegel 24, 48 en 72 uur volgens tabel folinezuurrescue. 

Granisetron 2d 1mg gedurende opname
Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, protonpomp remming (stop bij opname MTX), vanaf dag voor opname 2 liter drinken.

Waarschuwingen en dosisaanpassingen

• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: rituximab 1 mg/ml; 30 min 50 ml/u, 30 min 100 ml/u, 30 min 200 ml/u, 30 min 300 ml/u, vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: rituximab in 250 ml; 30 min 50 ml/u, vervolg 200 ml/u 
• Bij allergische reactie: stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn, snelheid naar vorige stap verlagen/halveren  

• Cotrimoxazol 3 dagen voor opname tot 5 dagen na MTX stoppen
• Pantoprazol en overige PPI stoppen bij opname 
• Overige medicatie op interactie met MTX controleren
• Renale toxiciteit: eGFR onmiddellijk voor start MTX bepalen. Bij eGFR <20-50 ml/min 50% reductie en <20 stop MTX
• Patiënt bij opname wegen en hydratiestatus bij opname samen met VPK bepalen en documenteren
• (Ruim) streefgewicht afspreken (interactie furosemide en MTX), vervolgens 2x per dag wegen
• 2x daags PH meten: indien < 7 eenmalig 100ml Nabic 8,4% in 60min
• 1000 ml extra hydratie geven voor start MTX tenzij patiënt zeker goed gehydreerd is
• Iedere dag extra hydratie overwegen
• Nierfunctiecontrole dag 2, 3 en 4
• Overweeg Glucarpidase als rescue indien acties folinezuur en hyperhydratie geen effect op MTX spiegel hebben (criteria volgen nog)
  

• Na 2e R-MP procarbazine maintenance indien complete remissie
• Dosering: procarbazine dag 1-7 1d 100mg. 6 cycli a 28 dagen.
  
  

D) Beenmerg suppressie en febriele neutropenie: Kans op febriele neutropenie: >20% (hoog).

Bij in opzet curatieve behandeling dosisreductie zo mogelijk vermijden. 

• Primaire profylaxe febriele neutropenie: pegfilgrastim dag 4.
• Indien op dag 0 van volgende kuur granulocyten < 1.0 en/of trombocyten < 100: volgende kuur 1 week uitstellen.
• Indien na 1 week uitstel leukocyten < 2.5, granulocyten < 1.5 en/of trombocyten < 125: dosisreductie:
  
  
  

E) Tumorlysis:
Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:

• Overweeg allopurinol 300 mg dd
• Overweeg extra vocht toediening
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase
  
  

• Afbouwschema vanaf dag +5 1e R-MP kuur: elke 3 dagen dosis halveren (op indicatie iedere 5 dagen halveren)
• Start cotrimoxazol als PCP profylaxe (3 dagen voor tot 5 dagen na MTX stoppen)
  
• Stop cotrimoxazol 3 wkn na de laatste R-MP kuur en als dexamethason volledig is afgebouwd.
  

• Voor 1e opname voorlichtingsgesprek bij verpleegkundig specialist (indien patiënt niet mobiel, de patiënteninformatie opsturen en gesprek plannen vooraf aan 1e rituximab)
• 5 dagen voor 1e opname rituximab mono
• Consult medisch psycholoog standaard een half jaar na diagnose en op indicatie tijdens de behandeling 
• Bij lichamelijke of gedragsbeperking, consult revalidatiearts voor beoordeling ergotherapie
• Na 1e R-MP en 2e R-MP,  evaluatie MRI hersenen (indien elders lokalisatie ook (PET)CTscan. Deze wordt door poli arts aangevraagd zodra 1e kuur gepland is.
• Na opname R-MP 1x poli afspraak ± 3 dagen voor opname; beoordeling patiënt, bloedbeeld, NF en LF
  o Cotrimoxazol stoppen 3 dagen voor tot 5 dagen na MTX toediening
  o Advies 2 liter drinken dag voor opname
• Vervolgkuren worden tijdens opname verder ingepland volgens secretaressen protocol R-MP

• Patiënt wordt poliklinisch voor opname (tot 3 dagen voor opname) gezien door poli arts; lab LF, NF en bloedbeeld en klinische beoordeling patiënt.
  o Indien bij opnamedag nog bloedafname nodig is dan 1 uur voor opname labafname/vingerprik en controle afspraak bij poli arts of vervanger (eventueel in overleg en na aanmelden bij verpleegkundig specialist).
• Poli arts schrijft kuur voor als uitslagen bekend zijn.
  
  

• Patiënt wordt in thuissituatie/verpleeghuissituatie lab geprikt
• Poli arts heeft telefonisch consult met patiënt/familie of verpleeghuisarts of kuur door kan gaan
• Poli arts schrijft R-MP kuur voor als labwaarden akkoord zijn
  o Indien bij opnamedag nog bloedafname nodig, dan 1 uur voor opname labafname op de poli, secretaresse poli neemt contact op met poli arts als uitslagen bekend zijn. (wanneer klinisch niet in staat te wachten op poli; cito lab bij opname op de afdeling en wachten op uitslag voor start R-MP) – kuur is dan nog niet voorgeschreven.
• Klinische beoordeling patiënt door verpleegkundig specialist hematologie bij opname (bij afwezigheid door arts met KVA pieper 97828)
• Poli arts schrijft kuur voor (voor 15 uur) na contact met verpleegkundig specialist

Versie juni 2019

____________________

Frequentie duur: 1 x per 3 weken

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10mg, protonpomp remming, ruim drinken Waarschuwingen en dosisaanpassingen:  

A. Vincristine:  

• Voor iedere kuur anamnese naar sensibele perifere en autonome polyneuropathie 
• Bij milde neuropathie: vincristine halveren 
• Bij ernstige neuropathie: vincristine stoppen  

• Voor iedere kuur anamnese naar cystitis 
• Bij verhoogd risico op hemorrhagische cystitis of cystitis bij eerdere kuur: Profylaxe met mesna 3x 400 mg p.o. op dag 1-5 

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder 
• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: 
• rituximab 1 mg/ml;
  - 30 min 50 ml/u,
  - 30 min 100 ml/u,
  - 30 min 200 ml/u,
  - 30 min 300 ml/u,
  - vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: 
• rituximab in 250 ml;
  - 30 min 50 ml/u,
  - vervolgens 200 ml/u 
• Bij allergische reactie: 
• stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn,
• snelheid naar vorige stap verlagen/halveren  

D. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie 

• Kans op febriele neutropenie: 10-20% (intermediair). 
• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 2. 
• Indien trombopenie <75000/µl en/of neutropenie <1000/µl ondanks pegfilgrastimgebruik stapsgewijze dosisreductie per kuur: 
  

• Overweeg prednison onderhoud 5 mg dd dag 6 - 21

Aanvullende maatregelen 

• geen aanvullende maatregelen 

Waarschuwingen en dosisaanpassingen 

A. Rituximab:

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder 
• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: 
• rituximab 1 mg/ml
• 30 min 50 ml/u, 
• 30 min 100 ml/u, 
• 30 min 200 ml/u, 
• 30 min 300 ml/u, 
• vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift: 
• rituximab in 250 ml
• 30 min 50 ml/u, 
• vervolgens 200 ml/u 
• Bij allergische reactie: 
• stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn,
• snelheid naar vorige stap verlagen/halveren 

Rituximab s.c.

Frequentie kuur:

Aanvullende maatregelen: geen aanvullende maatregelen 

Waarschuwingen en dosisaanpassingen: 

A. Rituximab 

• Subcutane toediening pas in het kader van 2de en volgende kuren 
• Monitoring van vitale parameters 20 min na toediening 

Frequentie kuur: 1 x per 3 weken

Aanvullende maatregelen  

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, protonpomp remming, ruim drinken  

Waarschuwingen en dosisaanpassingen 

A. Vincristine:  

• Voor iedere kuur anamnese naar sensibele perifere en autonome polyneuropathie  
• Bij milde neuropathie: vincristine halveren 
• Bij ernstige neuropathie: vincristine stoppen  

B. Doxorubicine:  

• Maximale cumulatieve dosis 550 mg/m2 vanwege gevaar op toxische cardiomyopathie  
• Bij bereiken cumulatieve dosis: overweeg vervangen doxorubicine door liposomaal doxorubicine 
• Bij contraindicaties voor anthracyclines: overweeg vervangen doxorubicine door etoposide d1 50 mg/m2 i.v., d2-3 100 mg/m2 p.o.  

C. Cyclofosfamide:  

• Voor iedere kuur anamnese naar cystitis 
• Bij verhoogd risico op hemorrhagische cystitis of cystitis bij eerdere kuur: 
• Profylaxe met mesna 3dd 400 mg (patiënt <1,8 m2) danwel 600 mg (patiënt >1,8 m2) p.o. 2 uur vóór, 2 uur ná, en 6 uur ná start cyclofosfamide op dag 1
  

D. Rituximab:  

• Subcutane toediening pas in het kader van 2de en volgende kuren.
• Monitoring van vitale parameters 20 min na toediening.  

• Kans op febriele neutropenie: >20% (hoog).  
• Bij in opzet curatieve behandeling dosisreductie zo mogelijk vermijden. 
• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 2. 
• Indien trombopenie <75000/µl en/of neutropenie <1000/µl ondanks pegfilgrastimgebruik stapsgewijze dosisreductie per kuur: 

G. Leeftijd >60 jaar:

• Overweeg prednison onderhoud 5-10 mg dd dag 6-12 (-21)
• Overweeg dosisreductie doxorubicine 
• Overweeg primaire profylaxe febriele neutropenie bij comorbiditeiten (bv diabetes), WHO PS >1

Frequentie kuur: 1 x per 3 weken

Aanvullende maatregelen 

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10mg, protonpomp remming, ruim drinken Waarschuwingen en dosisaanpassingen:  

Waarschuwingen en dosisaanpassingen 

A. Vincristine:  

• Voor iedere kuur anamnese naar sensibele perifere en autonome polyneuropathie 
• Bij milde neuropathie: vincristine halveren 
• Bij ernstige neuropathie: vincristine stoppen  

B. Cyclofosfamide:  

• Voor iedere kuur anamnese naar cystitis 
• Bij verhoogd risico op hemorrhagische cystitis of cystitis bij eerdere kuur: Profylaxe met mesna 3x 400 mg p.o. op dag 1-5 

C. Rituximab:  

• Subcutane toediening pas in het kader van 2de en volgende kuren 
• Monitoring van vitale parameters 20 min na toediening 

D. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:  

• Kans op febriele neutropenie: 10-20% (intermediair). 
• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 2. 
• Indien trombopenie <75000/µl en/of neutropenie <1000/µl ondanks pegfilgrastimgebruik stapsgewijze dosisreductie per kuur:  
  

E. Leeftijd > 60 jaar:

• Overweeg prednison onderhoud 5 mg dd dag 6 - 21

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Algemene maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x10 mg, ruim drinken.  

Waarschuwingen en dosisaanpassingen 

A. Chloorambucil: 

• Verhoogde kans op longfibrose na cumulatieve dosis van >2000 mg 

B. Rituximab: 

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder 
• Monitoring van vitale parameters q 15 min
• Indien geen ernstige reactie op vorige kuur R-Clb
  
• rituximab 1 mg/ml:
• 1e gift: 
  30 min 50 ml/u
• vervolgens:
  200 ml/u
• Bij allergische reactie: 
• stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn,
• snelheid naar vorige stap verlagen/halveren.

• Kans op febriele neutropenie: 5% (laag).
• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 7 
• Volgende kuur uitstellen tot neutrofielen >1500/µl en trombo's >75000/µl 

Versie: november 2018

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Algemene maatregelen 

• Metoclopramide zo nodig 3 x10 mg, ruim drinken  
• Bestraalde bloedproducten t/m 1 jaar na laatste kuur 
• Profylactische medicatie t/m 6 maanden na laatste kuur:  
• cotrimoxazol 1 dd 480 mg 
• foliumzuur 1 w 5 mg 

Waarschuwingen en dosisaanpassingen: 

A. Bendamustine:  

• Langdurige beenmergsuppressie met nadir na 2-3 weken en immuundeficiëntie, versterkt door combinatie met rituximab 
• CYP1A2 remmers kunnen actieve metabolieten van bendamustine verlagen  
• Niet in combinatie met allopurinol gebruiken vanwege kans op zware huidtoxiciteit waaronder Stevens Johnson syndroom en toxische epidermale necrolyse 

B. Rituximab:  

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder 
• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: rituximab 1 mg/ml; 
• 30 min 50 ml/u, 
• 30 min 100 ml/u, 
• 30 min 200 ml/u, 
• 30 min 300 ml/u, 
• vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift:   
• 30 min 50 ml/u, 
• vervolgens 200 ml/u 
• Bij allergische reactie: 
• stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn, 
• snelheid naar vorige stap verlagen/halveren 

C. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:  

• Kans op febriele neutropenie: 10-20% (intermediair). 
• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 3 
• Volgende kuur uitstellen tot neutrofielen > 1500/µl en trombo's > 75000/µl 

D. Tumorlysis: 

• Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:  
• Overweeg extra vocht toediening 
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase  
• Geen allopurinol 

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Algemene maatregelen 

• Metoclopramide zo nodig 3 x10 mg, ruim drinken  
• Bestraalde bloedproducten t/m 1 jaar na laatste kuur 
• Profylactische medicatie t/m 6 maanden na laatste kuur:  
• cotrimoxazol 1 dd 480 mg 
• foliumzuur 1 w 5 mg 

Waarschuwingen en dosisaanpassingen: 

A. Bendamustine:  

• Langdurige beenmergsuppressie met nadir na 2-3 weken en immuundeficiëntie, versterkt door combinatie met rituximab 
• CYP1A2 remmers kunnen actieve metabolieten van bendamustine verlagen  
• Niet in combinatie met allopurinol gebruiken vanwege kans op zware huidtoxiciteit waaronder Stevens Johnson syndroom en toxische epidermale necrolyse 

B. Rituximab:  

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder 
• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• 1e gift: rituximab 1 mg/ml; 
• 30 min 50 ml/u, 
• 30 min 100 ml/u, 
• 30 min 200 ml/u, 
• 30 min 300 ml/u, 
• vervolgens 400 ml/u 
• Volgende giften indien geen ernstige reactie op 1e gift:
• 30 min 50 ml/u, 
• vervolgens 200 ml/u 
• Bij allergische reactie: 
• stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn, 
• snelheid naar vorige stap verlagen/halveren 

C. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:  

• Kans op febriele neutropenie: 10-20% (intermediair). 
• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 3 
• Volgende kuur uitstellen tot neutrofielen > 1500/µl en trombo's > 75000/µl 

D. Tumorlysis: 

• Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast:  
• Overweeg extra vocht toediening 
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase  
• Geen allopurinol 

Frequentie kuur: 1 x per 4 weken

Algemene maatregelen 

• metoclopramide zo nodig 3 x10 mg, ruim drinken, 
• bestraalde bloedproducten t/m 1 jaar na laatste kuur 
• Profylactische medicatie t/m 6 maanden na laatste kuur: 
• cotrimoxazole 1 dd 480 mg 
• foliumzuur 1 w 5 mg 
• valaciclovir 2 dd 500 mg  

Waarschuwingen en dosisaanpassingen:  

A. Cyclofosfamide:  

• Voor iedere kuur anamnese naar cystitis  
• Bij verhoogd risico op hemorragische cystitis of cystitis bij eerdere kuur: 
• Profylaxe met mesna 3 x 400 mg p.o. op dag 1  

B. Fludarabine:  

• Langdurige immuundeficiëntie door T-cel-suppressie, versterkt door de combinatie met cyclofosfamide en rituximab  

C. Rituximab:  

• Infusiereacties komen bij eerste toediening vaak voor, vervolgens beduidend minder  
• Monitoring van vitale parameters q 15 min 
• Indien geen ernstige reactie op 1e kuur R-FC standaard was: 
• 30 min 50 ml/u, 
• vervolgens 200 ml/u 
• Bij allergische reactie: 
• stop infusie en herstarten wanneer de klachten verdwenen zijn,
• snelheid naar vorige stap verlagen/halveren  

D. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:  

• Kans op febriele neutropenie: 10-20% (intermediair). Bij in opzet curatieve behandeling dosisreductie zo mogelijk vermijden.
• Secundaire profylaxe febriele neutropenie: Pegfilgrastim 6 mg s.c. dag 7 
• Volgende kuur uitstellen tot neutrofielen >1500/µl en trombo’s >75000/µl  

E. Tumorlysis: Bij snel proliferatieve ziekte en/of hoge tumorlast: 

• Overweeg allopurinol 300 mg dd 
• Overweeg extra vocht toediening 
• Overweeg profylactisch gebruik van rasburicase  

Versie: november 2018

____________________

Frequentie kuur: 1 x per 3 weken

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, protonpomp remming, ruim drinken
• Bij nierinsufficiëntie cotrimoxazol vervangen door dapson dd 100 mg p.o. of maandelijkse inhalatie met pentamidine 300 mg 

Waarschuwingen en dosisaanpassingen

A. Bortezomib:

• Polyneuropathie, beenmerg suppressie
• Voor iedere kuur anamnese naar sensibele perifere en autonome polyneuropathie
• Bij neuropathische pijn >graad 1 of perifere sensorische neuropathie >graad 2: 
• Bortezomib alleen op dag 1, 8
• Bij ernstige neurotoxiciteit: Raadpleeg appendix F HOVON 95 protocol  

• Hemorrhagische cystitis, beenmerg suppressie
• Voor iedere kuur anamnese naar cystitis
• Nierfalen met GFR 15-30 ml/min: 
• Dosisreductie 400 mg/m². 
• Indien geen neutrofielen nadir < 1.0, volgende kuur met 500 mg/m².
  

• Psychotische symptomen, hyperglycemie, immuunsuppressie
• Voor iedere herhaling anamnese naar hallucinaties en afwijkend gedrag
• Bij patiënten bekend met diabetes glucosecontroles en insuline bij glucose>20 mM
• Voor iedere kuur anamnese naar infecties

D. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:  

• Kans op febriele neutropenie:<10% .
• Graad 4 beenmerg suppressie:
• Volgende kuur maximaal 4 weken uitstellen tot Hb >4.4, neutrofielen >0.5, trombo >50.
• Indien uitstel 1-14 dagen: 
• Bortezomib alleen op dag 1, 8
• Indien uitstel 15-28 dagen:
• Bortezomib alleen op dag 1, 8 en stapsgewijze dosisreductie per kuur:
   

Versie juni 2016

Frequentie kuur: 1 x per 3 weken

Aanvullende maatregelen

• Metoclopramide zo nodig 3 x 10 mg, protonpomp remming, ruim drinken
• Bij intolerantie cotrimoxazol vervangen door dapson 2x per week 50 mg p.o. i.c.m. pyrimethamine 2x per week 50 mg p.o. of maandelijkse inhalatie met pentamidine 300 mg
  

Waarschuwingen en dosisaanpassingen

A. Bortezomib:

• Polyneuropathie, beenmerg suppressie
• Voor iedere kuur anamnese naar sensibele perifere en autonome polyneuropathie
• Bij neuropathische pijn >graad 1 of perifere sensorische neuropathie >graad 2: 
• Bortezomib alleen op dag 1, 8
• Bij ernstige neurotoxiciteit: Raadpleeg appendix F HOVON 95 protocol  

• Neurotoxiciteit, trombose, obstipatie, teratogeen
• Betrouwbare anticonceptie indien patiënte niet postmenopauzaal
• Voor ieder kuur anamnese naar polyneuropathie
• Dosis aanpassen zo nodig
• Carbasalaatcalcium profylaxe t/m 2 maanden na laatste kuur
• Tromboseprofylaxe met nadroparine dd 2850 IE s.c. in plaats van carbasalaatcalcium indien additionele risicofactoren waaronder voorgaande trombose

• Psychotische symptomen, hyperglycemie, immuunsuppressie
• Voor iedere herhaling anamnese naar hallucinaties en afwijkend gedrag
• Bij patiënten bekend met diabetes glucosecontroles en insuline bij glucose>20 mM
• Voor iedere kuur anamnese naar infecties

D. Beenmerg suppressie en febriele neutropenie:  

• Kans op febriele neutropenie:<10% .
• Graad 4 beenmerg suppressie:
• Volgende kuur maximaal 4 weken uitstellen tot Hb >4.4, neutrofielen >0.5, trombo >50.
• Indien uitstel 1-14 dagen: 
• Bortezomib alleen op dag 1, 8
• Indien uitstel 15-28 dagen:
• Bortezomib alleen op dag 1, 8 en stapsgewijze dosisreductie per kuur:
   

Versie maart 2017