Post operatieve follow-up broekprothese
J.M. van Baalen, J.D.M. Feuth, S. Eggermont, P.M.Bloemendaal

In deze casus is de student als zaalarts verantwoordelijk voor een patiënt die na een buikoperatie als complicatie een ileus (afsluiting van de darm) ontwikkelt. De student moet de vochtbalans registreren en reguleren en uiteindelijk tot heroperatie besluiten.
Tijdsduur: ongeveer 1 week.

Mevrouw Brandt is gisteren na het electief plaatsen van een Aorta bifurcatie prothese op uw zaal terechtgekomen.
Na de operatie is een maagsonde ingebracht en een glucose/zout infuus van 2500 cc/24 uur aangesloten. Als pijnmedicatie is zij ingesteld op Symoron 7,5 mg/4hr.
U bent zaalarts en verantwoordelijk voor mevrouw Brandt, 62 jaar oud.

U kunt ten alle tijden overleggen met de verpleging over de toestand van mevrouw Brandt gedurende de afgelopen uren.

De simulatie begint op 26 april 1999, 's-ochtends

Buikpijn
Patiënt heeft last van buikpijn en een opgeblazen gevoel.
Wondpijn
De wond doet pijn bij bewegen en de pijn blijft daarna even aanhouden.
Temperatuur oor
38.9 ° Celsius
Medicatie
Patiënt gebruikt al enkele jaren Secadrex (1 tablet per dag na het ontbijt) tegen hypertensie.
Patiënt is ingesteld op Symoron.
Nachtrust
"Ik heb vannacht wel redelijk geslapen."
Urineproductie
618 cc sinds de vorige meting.
Misselijkheid
De patiënt voelt zich heel erg misselijk.
Productie maagsonde
De maagsondeproductie is geschat op 1200 cc per 24 uur.

27 Apr 1999 08:58:00
U ziet mevrouw Brandt terug op de volgende ronde. U vraagt haar hoe het ermee gaat en overlegt kort met de verpleging.

Toestand patiënt
"Ik heb een beetje dorst, mag ik misschien wat drinken?"
"Ik ben misselijk."

08:58 Overleg verpleging
De zuster geeft u een kort verslag van de toestand van patiënte gedurende de afgelopen uren.
Urineproductie
0 cc sinds de vorige meting.
Defaecatie
Sinds de operatie is nog geen defaecatie geweest.

09:03 Infuus glucose/zout verhogen met 500 cc/24 uur
U geeft de verpleging de opdracht het glucose/zout infuus met 500 cc/24 uur te verhogen.
De verpleging zal uw orders na de ronde uitvoeren.

09:03 Infuus glucose/zout verhogen met 500 cc/24 uur
U geeft de verpleging de opdracht het glucose/zout infuus met 500 cc/24 uur te verhogen.
De verpleging zal uw orders na de ronde uitvoeren.
Productie maagsonde
De maagsondeproductie is geschat op 1200 cc per 24 uur.
Misselijkheid
De patiënt voelt zich heel erg misselijk.

09:03 Domperidon zetpillen 60 mg
/s Bij misselijkheid en braken. 2 per dag, maximaal 4 per dag.
Auscultatie buik
Geen peristaltische geluiden waarneembaar.

28 Apr 1999 09:16:00
U ziet mevrouw Brandt terug op de volgende ronde. U vraagt haar hoe het ermee gaat en overlegt kort met de verpleging.

Toestand patiënt
"Ik ben misselijk."

09:16 Overleg verpleging
De zuster geeft u een kort verslag van de toestand van patiënte gedurende de afgelopen uren.
Urineproductie
660 cc sinds de vorige meting.
Defaecatie
Sinds de operatie is nog geen defaecatie geweest.
Buikpijn
Patiënt heeft last van buikpijn.
Wondpijn
De wond doet af en toe pijn bij bewegen van de romp.
Productie maagsonde
De maagsonde heeft ongeveer 650 cc geproduceerd per 24 uur.
Misselijkheid
De patiënt voelt zich heel erg misselijk.
Auscultatie buik
Geen peristaltische geluiden waarneembaar.

Bisacodyl zetpil 10 mg

09:24 Bisacodyl zetpil 10 mg
/s Kortdurend bij obstipatie. 1 malig.

29 Apr 1999 08:42:00
U ziet mevrouw Brandt terug op de volgende ronde. U vraagt haar hoe het ermee gaat en overlegt kort met de verpleging.

Toestand patiënt
"Ik ben misselijk."

08:42 Overleg verpleging
De zuster geeft u een kort verslag van de toestand van patiënte gedurende de afgelopen uren.
Urineproductie
1201 cc sinds de vorige meting.
Defaecatie
Sinds de operatie is nog geen defaecatie geweest.
Productie maagsonde
De maagsonde heeft ongeveer 650 cc geproduceerd per 24 uur.
Infuus beleid
Het zout/glucose infuus is ingesteld op 3500 cc/24 uur.

08:47 Infuus glucose/zout verlagen met 500 cc/24 uur
U geeft de verpleging de opdracht het glucose/zout infuus met 500 cc/24 uur te verlagen.
De verpleging zal uw orders na de ronde uitvoeren.

08:47 Infuus glucose/zout verlagen met 500 cc/24 uur
U geeft de verpleging de opdracht het glucose/zout infuus met 500 cc/24 uur te verlagen.
De verpleging zal uw orders na de ronde uitvoeren.
Buikpijn
Patiënt heeft last van buikpijn.
Wondpijn
De wond doet af en toe pijn bij bewegen van de romp.

08:48 Symoron stoppen
Symoron wordt gestopt.
Auscultatie buik
Aarzelende peristaltiek.
Flatulentie
Patiënt heeft, dacht ze, vandaag geen windjes gelaten.

30 Apr 1999 09:34:00
U ziet mevrouw Brandt terug op de volgende ronde. U vraagt haar hoe het ermee gaat en overlegt kort met de verpleging.

Toestand patiënt
"Die sonde irriteert me, mag hij er misschien uit?"

09:34 Overleg verpleging
De zuster geeft u een kort verslag van de toestand van patiënte gedurende de afgelopen uren.
Urineproductie
2133 cc sinds de vorige meting.
Defaecatie
Sinds de operatie is nog geen defaecatie geweest.
Productie maagsonde
De productie van de maagsonde is zeer laag, misschien kan hij beter worden verwijderd.

09:39 Maagsonde verwijderen
U geeft de verpleging opdracht de maagsonde te verwijderen.

09:44 Infuus glucose/zout verwijderen
U geeft de verpleging opdracht het infuus te verwijderen.
De verpleging zal uw orders na de ronde uitvoeren.

09:44 Laat patiënt drinken
De verpleging laat de patiënt drinken naar behoefte.
Misselijkheid
De patiënt zegt: "Ik ben helemaal niet meer misselijk en ik heb wel een beetje honger, maar eten kan ik nog niet verdragen."

01 May 1999 09:32:00
U ziet mevrouw Brandt terug op de volgende ronde. U vraagt haar hoe het ermee gaat en overlegt kort met de verpleging.

Toestand patiënt
"Met mijn buik gaat het redelijk."

09:32 Overleg verpleging
De zuster geeft u een kort verslag van de toestand van patiënte gedurende de afgelopen uren.
Urineproductie
1028 cc sinds de vorige meting.
Defaecatie
Sinds de operatie is nog geen defaecatie geweest.

09:37 Stuur patiënt morgen naar huis
U spreekt met mevrouw Brandt af dat u haar morgen op de ochtendronde zal bezoeken en dat zij daarna naar huis mag.
De tijd wordt nu automatisch doorgespoeld tot de volgende ochtendronde.

De verpleging maakt zich zorgen over het braken van patiënt.

U wilde de tijd 'doorspoelen' tot 02 May 1999, 08:36 u., maar om 02 May 1999, 02:33 u. krijgt U de volgende mededeling:

02 May 1999 02:33:41
U ziet mevrouw Brandt terug op de volgende ronde. U vraagt haar hoe het ermee gaat en overlegt kort met de verpleging.

Toestand patiënt
"Ik heb krampen in mijn buik."
"Ik heb zo'n dorst, mag ik alstublieft wat drinken?"
"Braken doet erg pijn in mijn buik."

02:34 Overleg verpleging
De zuster geeft u een kort verslag van de toestand van patiënte gedurende de afgelopen uren.
Urineproductie
0 cc sinds de vorige meting.
Defaecatie
Sinds de operatie is nog geen defaecatie geweest.

Helaas is de toestand van patiënt de afgelopen uren verslechterd en lijkt het toch geen goed idee om mevrouw Brandt al naar huis te sturen. Zij zal nog een paar dagen op uw zaal blijven ter observatie.

02:39 De verpleging waarschuwt u, de dienstdoend arts, dat de toestand van mevrouw Brandt de afgelopen uren sterk is achteruit gegaan.
Inspectie buik
De bovenbuik is duidelijk gezwollen.
Inspectie litteken
Het litteken ziet minder rood en is niet ontstoken.
Auscultatie buik
Zeer levendige peristaltiek.
Bij bewegen van de buik zijn klotsgeluiden op te wekken.
Percussie boven in de buik
De gehele bovenbuik is tympanisch.
Geen leverdemping op te wekken.
Patiënt klaagt over pijn bij percussie van de bovenbuik.
Percussie onder in de buik
Onderbuik tympanisch
Percussie is een beetje pijnlijk voor patiënt.
Palpatie boven in de buik
Palpatie van de buik wordt sterk bemoeilijk door aangespannen buikmusculatuur en vanwege de pijn.
Lever en milt niet palpabel.
Palpatie onder in de buik
Bij palpatie kan niet goed doorgevoeld worden doordat patiënt pijn aangeeft.
Geen zwellingen in de liesstreek palpeerbaar.
Inspectie anus
Geen huidafwijkingen.
Rectaal toucher
Toucher is pijnlijk voor patiënt. Goede sfincterspanning. Geen faeces, bloed of slijm aanwezig.
Buikpijn
Patiënt klaagt over een opgeblazen gevoel, buikpijn en darmkrampen.
Wondpijn
De wond doet af en toe pijn bij bewegen van de romp.
Braken
De patiënt moet constant overgeven en weet zich geen raad van de pijn.

02:56 Maagsonde inbrengen
U geeft de verpleging opdracht een maagsonde in te brengen.

03:15 Infuus glucose/zout inbrengen
U geeft de verpleging opdracht een glucose/zout infuus van 2500 cc/24 uur aan te leggen.
De verpleging zal uw orders na de ronde uitvoeren.

02 May 1999 08:36:00
U ziet mevrouw Brandt terug op de volgende ronde. U vraagt haar hoe het ermee gaat en overlegt kort met de verpleging.

Toestand patiënt
"Ik voel me verschrikkelijk. Ik heb continue krampen in mijn buik."
"Ik heb zo'n dorst, mag ik alstublieft wat drinken?"
"Ik ben misselijk."

08:37 Overleg verpleging
De zuster geeft u een kort verslag van de toestand van patiënte gedurende de afgelopen uren.
Urineproductie
0 cc sinds de vorige meting.
Defaecatie
Sinds de operatie is nog geen defaecatie geweest.

X-Buik overzicht AP cito staand

08:58 Laparotomie (spoed)
Tijdens de spoed laparotomie wordt een strangulatie ileus aangetroffen. Deze ileus wordt veroorzaakt door post-operatieve adhesies van de darm. De adhesies worden opgeheven.

De simulatie wordt nu beëindigd.

Ileus
In deze casus betrof het een patiënt met ileus.
Na elke operatie heeft elke patiënt een dynamische ileus, die vanzelf binnen 72 uur verdwijnt. Deze Ileus wordt veroorzaakt door de anesthetica tijdens de operatie en de operatie.
Het herstelproces kan worden versneld door de patiënt te mobiliseren en door het toedienen van anti-emetica. Aspiratie van braaksel kan worden voorkomen door het inbrengen van een maagsonde.

Na het herstel van deze paralytische ileus ontstond bij patiënt een mechanische ileus. De oorzaak hiervan is een strangulatie van de darm door adhesies. Dit is een postoperatieve complicatie die bij elke buikoperatie kan optreden.
In de beginfase veroorzaakt deze ileus dezelfde symptomen als een paralytische ileus, maar escaleert geleidelijk wanneer niet wordt ingegerepen. Bij ausculatie van de buik kunnen dan zogenaamde 'gootsteengeluiden' gehoord worden.
Soms kan de strangulatie ileus vanzelf verdwijnen, maar in deze casus werd de pijn uiteindelijk koliekachtig en was het zaak de ileus op te heffen door opnieuw de buik open te maken en de darm uit de strangulatie te bevrijden door het klieven van de adhaesies.
Indien niet wordt ingegrepen kan de darm uiteindelijk scheuren met als gevolg algehele peritonitis.

Handelingen die positief worden beoordeeld:

In deze casus wordt het behalen van 200 punten als perfecte score gezien, terwijl U maar maximaal 80 punten mag verliezen.

U heeft 207 van de 200 punten gehaald en 0 van de 80 punten verloren.

Uw totale score tot nu toe: 10.0

De kosten die U heeft gemaakt tijdens deze casus:

Totale kosten: 342.0

U bent nog wat vergeten volgens de auteur van deze casus: