Promoties Geneeskunde

Korte samenvatting:

Chronische aandoeningen van de gewrichten, zoals reumatoïde artritis en gewrichtsslijtage, kunnen tijdelijke of blijvende arbeidsongeschiktheid veroorzaken. Naast de medische behandelingen wordt steeds meer aandacht besteed aan de mogelijkheden voor het behoud van en de terugkeer naar betaald werk voor deze patiënten. Begeleiding door een multidisciplinair team, in plaats van enkel de reumatoloog en bedrijfsarts, leidt niet tot meer behoud van betaald werk. Wel had de multidisciplinaire arbeidsbegeleiding een positief effect op vermoeidheid en de mentale gezondheid. Het werd alleen niet duidelijk of de uitgebreidere arbeidsbegeleiding uiteindelijk meer of minder geld zal kosten dan de behandeling door enkel een reumatoloog.

Samenvatting:

Samenvatting en discussie
In Nederland hebben naar schatting 200.000 mensen in de werkzame leeftijd (20-65 jaar) een chronische reumatische aandoening. Dit getal omvat ongeveer 79.000 personen met reumatoïde artritis (RA), 8.000 mensen met ankyloserende spondylitis (AS; ziekte van Bechterew), 4.000 met een andere vorm van spondylarthropathie, 99.000 met een polyartritis en 10.000 met systeemaandoeningen zoals systemische lupus erythematosus (SLE). Daarnaast zijn er nog ongeveer 200.000 personen in de werkzame leeftijd met perifere artrose. 
Chronische aandoeningen van het bewegingsapparaat, met name die aandoeningen die gepaard gaan met chronische gewrichtsontstekingen, vormen in Europa en de Verenigde Staten één van de belangrijkste redenen van tijdelijke of blijvende arbeidsongeschiktheid.
Van de patiënten met RA blijkt 10% na één jaar en 90% na 30 jaar ziekteduur blijvend arbeidsongeschikt te worden. Een groot deel van de patiënten met RA wordt al in de eerste ziektejaren blijvend arbeidsongeschikt. De percentages patiënten met SA en SLE die blijvend arbeidsongeschikt worden zijn eveneens aanzienlijk. 
Het al dan niet arbeidsongeschikt worden is afhankelijk van verschillende factoren. Zwaar fysiek werk, veel ziekteactiviteit en functionele beperkingen, hogere leeftijd en een laag opleidingsniveau zijn factoren die in verband worden gebracht met een grotere kans op arbeidsongeschiktheid bij mensen met RA. Daarnaast kunnen bij werknemers met RA ook persoonlijke factoren (bijvoorbeeld copingstijl en motivatie), de sociale omgeving (bijvoorbeeld steun van leidinggevende, collega’s en familie) en overige kenmerken van het werk (bijvoorbeeld mate van autonomie, aanwezigheid van aanpassingen) invloed hebben op het ontstaan van arbeidsongeschiktheid. 
Bij AS en SLE zijn de fysieke zwaarte van het werk, leeftijd, opleidingsniveau, ziekteactiviteit en fysiek functioneren ook geassocieerd met het ontstaan van arbeidsongeschiktheid.
Tot nu toe heeft het meeste wetenschappelijk onderzoek bij chronische artritis zich vooral gericht op blijvende arbeidsongeschiktheid. In de laatste jaren neemt de belangstelling voor het vóórkomen van ziekteverzuim, een toestand die altijd aan blijvende ongeschiktheid vooraf moet gaan, bij deze aandoening toe. In dwarsdoorsnede onderzoek variëren de percentages patiënten met RA die ten gevolgen van de aandoening in de ziektewet zitten tussen 13 en 55%. Bij mensen met AS en SLE blijkt ziekteverzuim ten gevolge van de ziekte ook relatief vaak voor te komen.
Omdat de gevolgen van chronische artritis voor het behoud van betaald werk zowel op individueel als op maatschappelijk niveau aanzienlijk zijn, wordt er, naast effectieve medische behandelmethoden, gezocht naar andere interventies die ziekteverzuim en blijvende arbeidsongeschiktheid kunnen verminderen of voorkómen.

Het doel van de onderzoeken beschreven in dit proefschrift was:
1. Het presenteren van een overzicht van de effectiviteit van de tot nu toe beschikbare vormen van interventies gericht op behoud van of de terugkeer naar betaald werk bij mensen met chronische artritis.
2. Het vaststellen van de effectiviteit en de kosten van een multidisciplinaire interventie gericht op behoud van betaald werk voor patiënten met chronische artritis en een arbeidsprobleem en van de tevredenheid van patiënten en bedrijfsartsen met deze interventie.
3. Het beschrijven van de samenwerking tussen reumatologen en bedrijfsartsen bij arbeidsproblematiek bij mensen met reumatische aandoeningen. 

Hoofdstuk twee beschrijft de effectiviteit van interventies gericht op behoud van of terugkeer naar betaald werk voor patiënten met chronische reumatische aandoeningen. Hiertoe werd een systematisch literatuuronderzoek verricht naar artikelen gepubliceerd tussen 1980 en 2001, gebruikmakend van diverse elektronische databases. Er werden 6 studies voor de review geselecteerd, allen met een ongecontroleerde opzet. In 5 van de 6 studies werd een positief effect van de interventie op de werksituatie beschreven, in geen van de studies was een economische analyse opgenomen. Ondanks de overwegend positieve bevindingen was de overtuigingskracht van de studies gering, met name door methodologische tekortkomingen in bijna alle studies. Geconcludeerd werd dat ten aanzien van de effectiviteit van interventies gericht op behoud van of terugkeer naar betaald werk bij mensen met chronische artritis meer gecontroleerde studies, met adequate follow-up en een economische analyse, moeten plaatsvinden.

Hoofdstuk drie beschrijft de waarde van ziekteverzuim als voorspeller voor blijvende en volledige uitval uit het arbeidsproces na twee jaar. De data voor dit onderzoek werden verzameld in het kader van een gerandomiseerde trial waarin de effectiviteit van een multidisciplinaire interventie gericht op behoud van betaald werk bij mensen met chronische artritis en een arbeidsprobleem werd onderzocht (hoofdstuk 4, 5 en 6). Data van 112 van de 140 in de trial geïncludeerde patiënten waren beschikbaar voor analyse. Bij baseline waren 60 van de 112 personen (54%) met ziekteverlof, de gemiddelde duur van het ziekteverlof was 18.7 weken, bij 30 personen was het ziekteverzuim volledig. Na 2 jaar hadden 26 van de 112 personen (23%) een volledige arbeidsongeschiktheidsuitkering, geen van de patiënten was werkloos geworden. Volledig ziekteverzuim en een depressievere stemming, zoals gemeten met de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), bij baseline waren significant en onafhankelijk geassocieerd met volledige uitval uit het arbeidsproces na 2 jaar follow-up. De resultaten benadrukken de noodzaak voor het vroegtijdig herkennen van en inspelen op ziekteverzuim en problemen in het mentaal functioneren, als belangrijke voorspellers van blijvende arbeidsongeschiktheid, door reumatologen en andere zorgverleners betrokken bij de sociaal medische begeleiding van werknemers met chronische artritis.

Hoofdstuk vier beschrijft de resultaten van een gerandomiseerde, multi-center studie naar de effectiviteit van begeleiding door een multidisciplinair team in vergelijking met de gebruikelijke poliklinische zorg voor mensen met chronische artritis en een arbeidsprobleem. 
Onder een arbeidsprobleem werd verstaan: een door de patiënt zelf ervaren bedreiging van het behoud van betaald werk.
Aan dit onderzoek namen 140 mensen met chronische artritis deel, waarvan er 74 werden gerandomiseerd in de interventiegroep, die werd verwezen naar een multidisciplinair arbeidsbegeleidingsteam, en 66 personen in de controlegroep, die de gebruikelijke zorg van de behandelend reumatoloog kreeg, aangevuld met schriftelijke informatie over reuma en werk. De multidisciplinaire arbeidsbegeleiding werd geboden op de afdeling Reumatologie van het Leids Universitair Medisch Centrum. Het multidisciplinaire team dat de begeleiding bood, bestond uit een reumatoloog, een maatschappelijk werkster, een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een psycholoog en een bedrijfsarts. De bedrijfsarts was als consulent aan het team verbonden. De begeleiding bestond uit het verhelderen van de (dreigende) arbeidshandicap, inzicht geven in de individuele arbeidsmogelijkheden, adviseren over en begeleiden bij de te nemen maatregelen om de arbeidsmogelijkheden te vergroten en het verwijzen van de patiënt naar de juiste zorgverlener of zorgverlenende instantie. Gemiddeld genomen brachten de patiënten 2-3 bezoeken aan het ziekenhuis in het kader van de arbeidsbegeleiding.
Na 24 maanden follow-up was er geen verschil tussen de 2 groepen betreffende het aantal patiënten dat volledig arbeidsongeschikt was geworden (24% in de interventiegroep en 23% in de controlegroep). Op het tijdstip 24 maanden én over de gehele periode van 24 maanden was de verbetering van de vermoeidheid en van de mentale gezondheid gemeten met de RAND-36 en de HADS significant groter in de interventiegroep dan in de controlegroep. Geconcludeerd werd dat multidisciplinaire arbeidsbegeleiding in vergelijking met de gebruikelijke zorg aangevuld met schriftelijke informatie geen effect had op het behoud van betaald werk, maar wel een gunstig effect had op vermoeidheid en de mentale gezondheid.

Hoofdstuk vijf beschrijft de resultaten van de kosten-utiliteits analyse, vanuit maatschappelijk oogpunt. De kosten van het programma worden geschat op 1426 euro, 20% hiervan bestaat uit tijd en reiskosten gedeclareerd door de patiënten. Deze kosten werden overtroffen door de besparingen op de productiviteits kosten maar deze besparing was niet significant. Met uitzondering van de programma kosten, werden er geen significante verschillen gevonden tussen de twee groepen ten aanzien van gebruik van de gezondheidszorg, productiviteit, kosten of quality-adjusted life years. Concluderend blijft het onduidelijk of het arbeidsbegeleidingsteam in zijn huidige vorm kosten, utiliteits-effectief is. 

Hoofdstuk zes beschrijft de tevredenheid van patiënten en bedrijfsartsen met de multidisciplinaire arbeidsbegeleiding zoals beschreven in de eerdere hoofdstukken. De tevredenheid van de patiënten die hadden deelgenomen aan de multidisciplinaire arbeidsbegeleiding werd gemeten met behulp van een multi-dimensionele vragenlijst inclusief een rating scale (0-10; 0=geheel niet te tevreden, 10=maximaal tevreden) en van de bedrijfsartsen met een gestructureerd telefonisch interview. Negenvijftig (91%) van de 65 patienten die tenminste één bezoek brachten aan het team stuurden de vragenlijst terug. De gemiddelde tevredenheidsscore was 7.3 (SD 1.0). Patiënten waren het meest tevreden over de bejegening, de persoonlijke contacten en de professionele kennis van de teamleden. Minder tevreden waren de patiënten over de wachttijd voor de eindrapportage, en de uitwerking van de gegeven adviezen in de eigen werksituatie. Achtentwintig van de in totaal 53 (53%) betrokken bedrijfsartsen konden worden geïnterviewd. In het algemeen waren bedrijfsartsen zeer tevreden over de begeleiding door het multidisciplinaire team. Tien van de 28 bedrijfsartsen (36%) wensten meer duidelijkheid over de rol van de bedrijfsarts bij deze specifieke vorm van begeleiding en een intensievere communicatie met de teamleden, bij voorkeur al in een vroeg stadium van ziekteverzuim.

Hoofdstuk zeven beschrijft de communicatie tussen Nederlandse reumatologen en bedrijfsartsen bij sociaal-medische begeleiding van patiënten met een reumatische aandoening en een arbeidsprobleem. Alle Nederlandse reumatologen en reumatologen in opleiding ontvingen een schriftelijke enquete, in totaal stuurden 153 van de 187 aangeschreven personen (82%) de vragenlijst terug. Door de reumatologen werd het verminderen van pijn en vermoeidheid als hun belangrijkste taak gezien (66%), gevolgd door het verbeteren van de arbeidsparticipatie (46%) en de kwaliteit van het werk (37%). De communicatie en samenwerking met bedrijfsartsen werd door 73% van de reumatologen als redelijk tot goed beoordeeld, 78% van de reumatologen was bereid de samenwerking te verbeteren. De meest belangrijke voorwaarden voor verbetering van de communicatie met bedrijfsartsen die door de reumatologen werden genoemd waren: meer duidelijkheid over de taken en doelstellingen van de bedrijfsarts (65%), meer nadruk op preventie en reintegratie dan op legitimering van ziekteverzuim (60%), meer terugkoppeling van de bereikte resultaten van de begeleiding door de bedrijfsarts (58%) en meer duidelijkheid over wat een bedrijfsarts daadwerkelijk kan doen voor een patiënt (53%). Daarnaast werd de afwezigheid van richtlijnen voor beide partijen betreffende het handelen in situaties waarin samenwerking gewenst is, als knelpunt gezien (52%). Bovenstaande resultaten onderstrepen de behoefte aan professionele richtlijnen voor zowel de reumatoloog als de bedrijfsarts met betrekking tot het proces van sociaal-medische begeleiding. 

Discussie
Deelname aan het arbeidsproces vervult voor de meeste mensen een zeer belangrijke rol in het leven. Mensen met chronische artritis ervaren ten gevolge van hun aandoening relatief vaker problemen bij het uitvoeren van hun werkzaamheden 1, zitten vaker in de ziektewet en nemen minder lang deel aan het arbeidproces dan gezonde personen. Door de grote impact van arbeidsproblematiek op het leven van personen met chronische artritis alsook de belangrijke gevolgen voor de maatschappij als geheel krijgen interventies gericht op behoud van en terugkeer naar betaald werk voor mensen met chronische artritis de laatste jaren steeds meer aandacht. Naast een systematische review betreffende de effectiviteit van interventies gericht op behoud van of de terugkeer naar betaald werk voor mensen met chronische reumatische aandoeningen, worden in dit proefschrift de effectiviteit en de kosten van multidisciplinaire arbeidsbegeleiding voor mensen met chronische artritis en een arbeidsprobleem beschreven. Een beschrijving van de samenwerking tussen reumatologen en bedrijfsartsen bij sociaal-medische begeleiding is eveneens onderdeel van dit proefschrift.

Uit de in dit proefschrift beschreven systematische review kan worden geconcludeerd dat de effectiviteit van op arbeidsreïntegratie gerichte interventies niet overtuigend is vastgesteld, en dat er behoefte is aan methodologisch verantwoorde studies met een adequate follow-up duur. Na publicatie van deze review werden twee gerandomiseerde studies uitgevoerd. Eén studie werd verricht in de Verenigde Staten en de andere is de Nederlandse studie die in dit proefschrift wordt beschreven. In tegenstelling tot de Amerikaanse studie werd in de in dit proefschrift beschreven studie géén effect van de interventie op het behoud van betaald werk aangetoond. Omdat de interventies qua inhoud, omvang en werkwijze goed vergelijkbaar waren is het aannemelijk dat er andere factoren een rol hebben gespeeld.

Een mogelijke factor die het verschil in effectiviteit kan verklaren, is het aanzienlijke percentage personen dat bij het begin van de studie met ziekteverlof was en de gemiddeld lange duur van het ziekteverzuim in deze groep. Het is mogelijk dat bij langer bestaand ziekteverzuim definitieve uitval uit het arbeidsproces relatief onvermijdelijk wordt, ondanks het feit dat definitieve arbeidsongeschiktheid pas 12 maanden na het begin van het ziekteverzuim kan worden vastgesteld. Bij langer bestaand ziekteverzuim, zeker als dit volledig is, kan bij de patiënt/werknemer, de werkgever, de bedrijfsarts en bij andere zorgverleners de indruk ontstaan dat gezien de aard van de ziekte en de daarmee gepaard gaande beperkingen terugkeer naar het werk niet mogelijk is, met als gevolg acceptatie van de situatie van ziekteverzuim en de daaropvolgende blijvende arbeidsongeschiktheid. Het is aannemelijk dat in de periode dat het onderzoek werd uitgevoerd, ziekteverzuim door verschillende betrokken partijen in een aantal gevallen beschouwd werd als een niet te vermijden gevolg van de ziekte en niet als een uitdaging om door middel van gezamenlijke inspanningen volledig uitval uit het arbeidsproces te voorkomen. 
Nadat de studie beschreven in dit proefschrift was afgerond, is de Nederlandse wet- en regelgeving rond ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid gewijzigd, waarbij er meer nadruk is gekomen op de planning en uitvoering van maatregelen gericht op reïntegratie voor elke werknemer die 6 weken of langer verzuimt (Wet Verbetering Poortwachter). Voor een adequate uitvoering van deze wet is een actieve houding van de patiënt/werknemer zelf, de werkgever, de bedrijfsarts, de reumatoloog en andere zorgverleners noodzakelijk. Tijdens dit proces wordt er regelmatig door bedrijfsartsen aan reumatologen om informatie gevraagd betreffende de reumatische aandoening en de behandeling en de prognose daarvan. 

Om de uitvoering van het traject van arbeidsreïntegratie en de informatieuitwisseling tussen reumatoloog of andere zorgverleners en de bedrijfsarts adequaat te laten verlopen is het belangrijk dat de patiënten/werknemers zelf goed op de hoogte zijn van het belang van een goede samenwerking en hun eigen rol in dit proces. Hiertoe is een goede voorlichting over de wet- en regelgeving rond ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid voor alle werkende patiënten met chronische artritis noodzakelijk. Bij voorkeur zou deze informatie moeten worden verstrekt aan alle werknemers bij wie recent een vorm van chronische artritis is vastgesteld, zodat patiënten/werknemers bij het ontstaan van problemen op het werk ten gevolge van de ziekte op de hoogte zijn van de mogelijke gevolgen, hun rechten en hun plichten. Reumaconsulenten zouden in dit voorlichtingsproces, bijvoorbeeld in het kader van de behandeling en begeleiding in early arthritis clinics (EAC's), een belangrijke rol kunnen spelen. 

Op dit moment spelen reumatologen en andere zorgverleners bij de vroegtijdige herkenning van arbeidsproblematiek en het in gang zetten van reïntegratiemaatregelen een ondergeschikte rol. Ten aanzien van de herkenning van (dreigende) arbeidsproblematiek zou de regelmatig terugkerende vraag aan alle werkende patiënten met chronische artritis of er sprake is van ziekteverzuim een manier kunnen zijn om patiënten/werknemers met een verhoogd risico op uitval uit het arbeidsproces te indentificeren. Daarnaast zijn er recent vragenlijsten ontwikkeld waarmee arbeidsproblematiek in een vroeger stadium kan worden vastgesteld, namelijk de Work Limitations Questionnaire 2 en de ziektespecifieke RA-Work Instability Scale3. Omdat uit de literatuur is gebleken dat uitval uit het arbeidsproces vaak al in de eerste ziektejaren optreedt lijkt het zinvol om dergelijke vragenlijsten in de reeks van systematische assessments zoals toegepast in EAC’s te integreren. 

Naast de patiënt/werknemer en de reumatoloog en andere zorgverleners speelt ook de werkgever een belangrijke rol bij arbeidsproblematiek bij mensen met chronische artritis. Ten aanzien van de rol van de werkgever is sinds enkele jaren het concept ‘Disability management’ geïntroduceerd 4. Disability management heeft betrekking op de door werkgevers toe te passen strategieën en maatregelen om ziekteverzuim en definitieve uitval uit het arbeidsproces te voorkomen of te verminderen. Concreet gaat het om zaken als: het werk aanpassen zodat arbeidsgehandicapte werknemers weer aan de slag kunnen; gedeeltelijk arbeidsongeschikten in dienst nemen en hen zo een nieuwe kans bieden; investeren in de inzetbaarheid van personeel en in een gezond en prettig werkklimaat zodat ziekte en arbeidsongeschiktheid voorkomen kunnen worden, met als uiteindelijk resultaat het verminderen van ziekteverzuim en WAO-instroom.

Disability management vereist een actieve samenwerking tussen de werkgever en de bedrijfsarts. Ten aanzien van disability ten gevolge van chronische artritis lijkt de kennis van bedrijfsartsen betreffende chronische reumatische aandoeningen te kort te schieten. Het per bedrijfsarts relatief kleine aantal werknemers met chronische artritis kan hierbij een rol spelen. Dit gebrek aan kennis kan leiden tot een te pessimistische kijk op de mogelijkheden van deze groep patiënten/werknemers om aan het werk te blijven. 
Actieve informatie uitwisseling met de reumatoloog ten aanzien van de begeleiding van individuele patiënten/werknemers en meer in het algemeen het organiseren van bij- en nascholing is dan ook erg belangrijk. De projectgroep die de studies beschreven in dit proefschrift geinitiëerd heeft was betrokken bij de ontwikkeling en uitvoering van twee nascholingsactiviteiten voor bedrijfsartsen, gericht op het vergroten van de kennis betreffende reumatische aandoeningen en de behandeling daarvan en op het verbeteren van de samenwerking tussen bedrijfsartsen en reumatologen. Deze nascholingen vond plaats tussen 2002 en 2004 in de regio Leiden 5,6. 
Behalve kennis betreffende reumatische aandoeningen kunnen ook algemene factoren als de tijd en middelen die bedrijfsartsen ter beschikking hebben voor de begeleiding en het tempo waarin bedrijfsartsen van baan wisselen belangrijke obstakels vormen in de sociaal-medische begeleiding van mensen met chronische artritis en arbeidsproblematiek.

Maatschappelijk gezien dienen al de bovengenoemde strategieën en interventies te passen in een sociaal klimaat waarin bijvoorbeeld een arbeidshandicap niet teveel wordt gelijkgesteld aan het onvermogen om betaald werk te verrichten, er veel nadruk ligt op de (re)integratie van arbeidsgehandicapte werknemers, er met regelmaat wordt vastgesteld of en in hoeverre de gezondheidstoestand de uitvoering van betaald werk mogelijk maakt en deelname aan reïntegratieprogramma's voor alle arbeidsgehandicapte werknemers mogelijk is en als voorwaarde voor het verwerven van een uitkering gesteld kan worden. Met betrekking tot reïntegratieprogramma's vormen de positieve resultaten van de interventie beschreven in dit proefschrift op de mentale gezondheid, ondanks het ontbreken van een effect op het behoud van betaald werk, een indicatie dat het verder ontwikkelen en evalueren van dergelijke interventies voor patienten/werknemers met chronische artritis zinvol is 7. De toepassing van deze interventies in een vroege fase van het ontstaan van arbeidsproblematiek, bij voorkeur wanneer er nog geen ziekteverzuim is opgetreden, en een actieve samenwerking tussen bedrijfsarts en reumatoloog zijn hierbij erg belangrijk. Daarnaast zou kunnen worden overwogen in het kader van een op reintegratie gerichte interventie werkplekbezoeken uit te voeren, hetgeen in het kader van de interventie zoals beschreven in dit proefschrift niet heeft plaatsgevonden.

Ten aanzien van toekomstig onderzoek op het gebied van arbeidsproblematiek bij mensen met chronische artritis is het van belang een eenduidige definitie/omschrijving van het begrip arbeidsongeschiktheid te hanteren. Tot dusver wordt arbeidsongeschiktheid bij chronische artritis meestal gedefinieerd als "Volledige uitval uit betaald werk vóór de pensioengerechtigde leeftijd, geheel of gedeeltelijk samenhangend met de reumatische aandoening". Andere vormen van arbeidsongeschiktheid, zoals bijvoorbeeld gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid, geheel of gedeeltelijk ziekteverzuim en het ondervinden van beperkingen bij de uitvoering van betaald werk of bij vervoer van en naar het werk vallen buiten deze definitie. Het verdient daarom aanbeveling een internationale core set van parameters en definities voor het weergeven van verschillende vormen van arbeidsproblematiek te ontwikkelen.

Samenvattend is, gezien de grote individuele en maatschappelijke impact van arbeidsongeschiktheid bij mensen met chronische artritis, vroege identificatie van patiënten/werknemers met chronisch artritis en arbeidsgerelateerde problematiek noodzakelijk. De op dit moment beschikbare interventies gericht op reïntegratie van mensen met chronische artritis en arbeidsproblematiek kunnen ten aanzien van timing, inhoud, uitvoering en toegankelijkheid worden verbeterd. Daarnaast is het belangrijk dat de rol van de patiënten/werknemers met chronisch artritis zelf bij het voorkomen en verminderen van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid wordt versterkt, zorgverleners een actieve rol gaan spelen in de vroege herkenning van arbeidsproblematiek bij mensen met chronische artritis, de kennis over arbeidsproblematiek bij mensen met chronische artritis bij bedrijfsartsen toeneemt en er in het proces van arbeidsreïntegratie actieve communicatie en samenwerking plaatsvindt tussen de patiënt/werknemer, de bedrijfsarts, de reumatoloog en andere zorgverleners en de werkgever. Een maatschappelijk klimaat dat gericht is op het voorkomen en verminderen van ziekteverzuim en blijvende arbeidsongeschiktheid is een voorwaarde om bovengenoemde verbeterpunten te kunnen verwezenlijken.

Referenties
1. Detaille SI, Haafkens JA, van Dijk FJ. What employees with rheumatoid arthritis, diabetes mellitus and hearing loss need to cope with at work. Scand J Work Environ Health 2003;29:134-42.
2. Gilworth G, Chamberlain MA, Harvey A et al. Development of a work instability scale for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;49:349-354.
3. Lerner D, Amick BC, Rogers WH, et al. The work limitations questionnaire. Med Care 2001;39:72-85.
4. Disability Management: Beleid op inzetbaarheid. Uitgave van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Directie Communicatie, Den Haag, april 2002.
5. Scholing in samenwerking: Reumatologie. Nascholingscursus voor reumatologen, bedrijfsartsen en verzekeringsartsen, georganiseerd door de Boerhaave Commissie Leiden in samenwerking met the Netherlands School of Public & Occupational Health (NSPOH) in samenhang met het Project Arbo Curatie Transmuraal II (PACT II).
6. Reumatische aandoeningen en Arbeid. Nascholingscursus voor bedrijfsartsen georganiseerd in samenwerking met Edufit, in samenhang met het project "Verbetering van de arbocuratieve samenwerking bij multidisciplinaire arbeidsbegeleiding voor mensen met chronische reumatische aandoeningen in de regio Noordelijk Zuid Holland", gesubsidieerd door ZON Mw, project nr. 3022.0018.
7. Stattin M. Retirement on grounds of ill health. Occup Environ Med 2005;62:135-140.

Summary:  

Summary and general discussion
Working gainfully is a major activity of adult life, providing income, structure, social interaction and an opportunity to learn and practice skills, and a source of self-esteem. In people with chronic arthritis work disability is common, having a major impact upon individuals as well as society. In the Netherlands, rheumatic diseases account for about 15% of the costs due to work disability payments.
Given this significance, work retention issues have been identified as one of the aims of the management of chronic arthritis. Apart from the optimization of medical treatment, in many countries structured vocational rehabilitation programs are being offered to patients with chronic arthritis, with the aim of preventing the loss of paid employment or enhancing return to work. 
The aim of the present thesis was to describe the evidence regarding the effectiveness of vocational rehabilitation programs in patients with chronic arthritis. Moreover, this thesis includes an evaluation of a multidisciplinary job retention vocational rehabilitation program aimed at the prevention of work disability in patients with chronic arthritis who were at risk for job loss. In addition, the co-operation between rheumatologists and occupational physicians in the process of vocational rehabilitation was evaluated.

Chapter one describes the epidemiology of work disability (including job loss, sick leave and the problems encountered at work) in patients with chronic arthritis. It is concluded that the burden of work disability in chronic arthritis is substantial to both individuals and society, and commences early in the course of the disease. Several studies over the past decades have identified risk factors for permanent work disability, and over the last years the number of papers on the significance of sick leave is growing. Despite the general recognition of the importance of work disability in chronic arthritis, evidence for the effectiveness of vocational rehabilitation is lacking.

Chapter two describes the results of a systematic literature review concerning the effectiveness of vocational rehabilitation programs in patients with chronic arthritis. Data were obtained by a computer-aided and manual search of the literature from 1980 until May 2001. Six studies were selected for the review, all of them were uncontrolled. In five out of six studies a positive short-term effect of vocational rehabilitation, defined as return to paid employment, was suggested. It was concluded that the proof of the benefit of vocational rehabilitation in chronic arthritis is slim, and it was recommended that more controlled studies, with adequate follow-up periods and including an economic analysis, should be performed.

Chapter three describes the significance of sick leave as a predictor of work disability among individuals with chronic arthritis. All data were collected in connection with the randomized controlled trial comparing the effectiveness and costs of a multidisciplinary vocational rehabilitation program in patients with chronic arthritis who were in paid employment but at risk for job loss with usual outpatient care (chapters 4, 5 and 6). Data from 112 of the 140 patients included in the trial were available for analysis. At baseline, 60 of the 112 subjects (54%) were on sick leave, with a mean duration of 18.7 weeks. After 24 months, 26 patients (23%) had lost their job, all of them receiving a full disability pension and none of them being unemployed. The depression scale of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) and the presence of complete sick leave were significantly and independently associated with job loss after two years of follow-up. These results underscore the need for the recognition of sick leave, especially if this is complete, and mental health status as major predictors of permanent work disability by rheumatologists and health professionals involved in the management of patients with chronic arthritis.

Chapter four reports the results of a randomized comparison of the effectiveness of a multidisciplinary job retention vocational rehabilitation program with usual out-patient care in patients with chronic arthritis who were in paid employment but at risk for job loss. In that trial, 74 patients were randomly assigned to a multidisciplinary job retention vocational rehabilitation program and 66 patients to usual outpatient care. Patients in the vocational rehabilitation group were assessed and guided by a team comprising a rheumatologist, a social worker, a physical therapist, an occupational therapist, a psychologist and a consultant occupational physician, whereas subjects in the usual group received care as initiated by their rheumatologist, supplemented with written information about rheumatic conditions and work. After 24 months of follow-up there was no difference between the two groups regarding the proportion of patients losing their jobs at any time point, however over the total period of 24 months, patients in the vocational rehabilitation group had a greater improvement of fatigue, mental health as measured with the RAND-36 and the HADS as compared to the usual care group. It was concluded that a job retention vocational rehabilitation program did not reduce the risk of job loss but improved fatigue and mental health in patients with chronic arthritis at risk for job loss.
Chapter five reports the result of the economic analysis in conjunction with the randomized controlled trial. To investigate the economic consequences of the program we performed a cost-utility analysis, from the societal perspective. Program costs were estimated at € 1426, of which about 20% were time and travel costs incurred by the patients. These costs were outweighed by savings on productivity costs, but non-significantly so. Except for the program costs, no significant differences were observed in health-care consumption, productivity, costs or quality-adjusted life years. As a result, it remains unclear whether the vocational rehabilitation programme in its current form reduces or increases costs. Moreover, programme costs cannot be justified by a gain in quality-adjusted life years. 

Chapter six describes the satisfaction of patients and occupational physicians with the multidisciplinary job retention vocational rehabilitation program as employed in the randomised controlled trial (chapters 4 and 5). Patients’ and occupational physicians' satisfaction was measured with a multidimensional questionnaire including comprising a rating scale (0-10) and a structured telephone interview, respectively. Fifty-nine of the 65 patients who had completed the VR-programme responded to the questionnaire. The patients' mean satisfaction score was 7.3 (SD 1.0), where they were most satisfied with the interpersonal approach and professional knowledge and least satisfied with waiting time for the final report and the elaboration of the given advice. Twenty-eight of the occupational physicians involved could be interviewed. They were overall satisfied with the programme, but 21 (75%) stated that their role in the vocational rehabilitation process could be defined more clearly, and they would appreciate more contact with the members of the multidisciplinary team. 

Chapter Seven describes the communication between Dutch rheumatologists and occupational physicians in the process of occupational rehabilitation of patients with chronic rheumatic diseases. A postal survey was sent among 187 Dutch rheumatologists, with 82% of them responding. Diminishing pain and fatigue was being considered as their major responsibility in the process of occupational rehabilitation, followed by improving work participation (46%) and quality of work (37%). Although 73% of the rheumatologists judged the communication and co-operation with occupational physicians as reasonable to good, 78% of them stated to be willing to improve the collaboration. Perceived bottlenecks mentioned were a lack of clarity about the occupational physicians’ position and activities and the absence of practice guidelines. The most important prerequisites for improvement were found to be guarantees about the occupational physician’s professional independence and more clarity about the competence of the occupational physicians and the use of information provided to occupational physicians by rheumatologists.

General discussion
Participation in paid employment is a major life role for most adults. People with chronic arthritis face many challenges at work1 and can expect to be substantially more days on sick leave and to be employed significantly fewer years than the general population. Given the large impact of work disability in chronic arthritis to individuals as well as society, the interest in work retention issues is increasing. Apart from a review on studies in which vocational rehabilitation interventions are evaluated, this thesis describes the effectiveness and costs of a multidisciplinary job retention vocational rehabilitation program for patients with chronic arthritis at risk for job loss and the communication among rheumatologists and occupational physicians regarding the process of vocational rehabilitation.

From the review of the literature included in this thesis, it can be concluded that the evidence regarding the effectiveness of vocational rehabilitation interventions is scanty, and that there is a need for controlled clinical trials with an adequate follow-up period. After the publication of this review, two randomized controlled trials have been conducted, one in the United States and the other being the trial described in this thesis. In contrast with the study from the United States, the multidisciplinary job retention vocational rehabilitation program evaluated in this thesis did not reduce the risk of job loss. As the extent and components of the interventions employed in the two trials appear to be fairly similar (2-4 visits, comprising identification of work limitations, education, counseling, guidance and treatment), other factors than the intervention per se could have contributed to this lack of effect. 
In our study, a considerable number of patients were already on sick leave for quite a long time at the start of the intervention. Therefore, it could be that the entitlement of a full work disability pension, which had to be settled after 12 months of continuous sick leave at the time the study was conducted, was virtually unpreventable. This inevitability may be related to the Dutch society's relatively weak emphasis on putting disabled people back to work at that time. For employees with chronic arthritis to maintain in the work force, an active role of the patient, the employer, the occupational physician, the rheumatologist and other health care providers is needed. It is conceivable that too often a working problem, even if this had resulted in sick leave, was seen as a logical consequence of the disease, and not as a red flag for an impending work disability pension. 
Since the time the study was conducted, the Dutch legislation concerning sickness and work disability benefits has changed. Nowadays, more emphasis is placed on the planning and execution of reintegration measures beginning at six weeks of sick leave (Wet Verbetering Poortwachter). This policy requires a joint action of the patient, the employer, and the occupational physician. In this process, the rheumatologist and other health professionals are often demanded for information about the rheumatic disease, its treatment and prognosis. 
For an appropriate execution of this law it is first of all important that patients/employees themselves are aware of the Dutch legislation regarding sickness and disability pensions and acknowledge the need for exchange of information between the rheumatologist or other health professionals and the occupational physician. For that purpose, the provision of information and education of patients regarding this topic is needed. Preferably, this information and education should be provided to all patients who are recently diagnosed with chronic arthritis and have a paid job. The rheumatology clinical nurse specialist could, in conjunction with the care provided in early arthritis clinics, play an important role in the provision of information and education about rheumatic conditions and work. 
With respect to the role of the rheumatologist and other health professionals, it is until now not very common that they take the lead in the early recognition of working problems and the realization of vocational rehabilitation or other reintegration measures. Asking all patients with chronic arthritis who have a paid job whether they are on sick leave is a way to identify patients with seriously threatened work ability. The recent availability of easy to use tools for assessing work-related problems could help rheumatologists and health professionals with identifying patients in earlier stages and making appropriate referrals or select interventions. Examples of these tools are the RA-Work Instability Scale2 and the Work Limitations Questionnaire3. As it was found that a great part of work disability occurs early in the disease course, the implementation of such a tool in the sets of systematic assessments employed in early arthritis clinics needs to be considered. 
With respect to the role of employer, the concept of "disability management" is now advocated to be the global basis of the solution of disability in the workplace4. Disability management is an employer-directed process, defined as: "A workplace prevention and remediation strategy that seeks to prevent disability from occurring or, lacking that, to intervene early following the onset of disability, using coordinated, cost-conscious, quality rehabilitation service that reflects an organizational commitment to continued employment of those experiencing functional work limitations. The remediation goal of disability management is successful job maintenance or optimum timing for return to work, for persons with a disability". An active approach to work disability, moves away from the outdated notion that disability costs are unavoidable outcomes of doing business, to one where managers are committed to tracking and controlling costs of disability through prevention and rehabilitation strategies. To employ such strategies, an active cooperation between the employer and the occupational physician is needed. Occupational physicians may however in general have too little information about chronic arthritis, its treatment and prognosis, as they will only see a limited number of patients with this condition per year. This relative underexposure could result in a too pessimistic view on the future work ability of employees with chronic arthritis, and makes the timely provision of adequate information by the rheumatologist all the more important. In addition, special training courses on rheumatic diseases could increase occupational physicians' knowledge and skills regarding the guidance of employees with chronic arthritis. To address this issue, the project group involved in the research projects described in this thesis was engaged in the development and execution of two training courses for occupational physicians concerning the topic of rheumatic conditions in the region of Leiden, The Netherlands, between 2002 and 2
To reduce the numbers of recipients of work disability pensions in general, future policy reforms should concern a re-definition of work disability making disability less equated with inability to work; a stronger emphasis on putting disabled people back to work; removal of disincentives to work while participating in rehabilitation programs; reassessment of disability benefits at regular intervals; a greater involvement of employers in the integration process through anti discrimination legislation and employment quota; design active disability programs; the promotion of early interventions; and the making of benefit recipiency dependent on active participation in vocational rehabilitation or other integration measures7. 
Especially from the perspective of the latter three suggestions, and the fact that the vocational rehabilitation intervention described in this thesis although not preventing job loss had a positive effect on mental health, a further development of the intervention, with subsequent evaluation, is warranted. With that further development, not only the pace and the communication with occupational physicians have to be taken into account. It should also be noted that the intervention described in this thesis did not include work site visits, where in the literature the importance of a work site visit to observe workplace issues first hand is emphasized. More research is needed to identify appropriate content for work site visits and their role in interventions aimed at retaining employment or facilitating return to work. In addition, it should be evaluated whether offering the intervention in a more early stage than the trial described in this thesis, where sick leave has not yet occurred, has an impact on its effectiveness.

Regarding future research on the epidemiology of work disability and chronic arthritis, and evaluations on the effectiveness of vocational rehabilitation interventions, a uniform definition and description of work disability is required. Although a definition as "complete work cessation (at least in part) caused by chronic arthritis prior to the normal age of retirement" is advocated, this does not take into account various other forms of work limitations encountered by patients with chronic arthritis. Examples of these are: partial work disability, being on complete or partial sick leave, or still working but experiencing problems at work or with commuting. The use of a uniform set of parameters describing work status is recommended.

To conclude with, given the large burden of work disability in chronic arthritis, early identification of patients with threatened work ability is needed. Regarding vocational rehabilitation, there are various opportunities for the improvement of the interventions that are currently available. In connection with this improvement, enforcement of the role of employees with chronic arthritis and employers in the prevention of work disability and occupational rehabilitation, the early recognition of working problems and subsequent timely provision of interventions, and the communication between the rheumatologist or health professionals and the occupational physician are major topics to be addressed. General disability policy reforms having economic and social integration of the disabled as their key objective could enhance the realization of the above mentioned areas for improvement.
In future evaluations of vocational rehabilitation interventions as well as in epidemiological studies regarding work disability, the use of a uniform set of parameters to describe work status is recommended. 

References
1. Detaille SI, Haafkens JA, van Dijk FJ. What employees with rheumatoid arthritis, diabetes mellitus and hearing loss need to cope with at work. Scand J Work Environ Health 2003;29:134-42.
2. Gilworth G, Chamberlain MA, Harvey A et al. Development of a work instability scale for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;49:349-354.
3. Lerner D, Amick BC, Rogers WH, et al. The work limitations questionnaire. Med Care 2001;39:72-85.
4. Westmorland MG, Buys N. A comparison of disability management practices in Australian and Canadian workplaces. Work 2004;23:31-41.
5. Training in co-operation: Rheumatology [Scholing in samenwerking: Reumatologie]. Training course for rheumatologists and occupational physicians, organized by the Boerhaave Commissie Leiden in cooperation with the Netherlands School of Public & Occupational Health (NSPOH) in connection with "Project Arbo Curatie Transmuraal II" (PACT II).
6. Rheumatic conditions and work [Reumatische aandoeningen en Arbeid]. Organized in cooperation with Edufit, in connection with the project "Improvement of cooperation between occupational physicians and a multidisciplinary job retention vocational rehabilitation program for patients with chronic arthritis in the region Zuid-Holland" [Verbetering van de arbocuratieve samenwerking bij multidisciplinaire arbeidsbegeleiding voor mensen met chronische reumatische aandoeningen in de regio Noordelijk Zuid Holland], funded by ZON Mw, project nr. 3022.0018.
7. Stattin M. Retirement on grounds of ill health. Occup Environ Med 2005;62:135-140.