Promoties Geneeskunde

Korte samenvatting:

Samenvatting:

Pesten is een vorm van agressief gedrag dat wordt gekenmerkt door herhaalde handelingen tegenover een slachtoffer dat zichzelf niet makkelijk kan verdedigen. Pesten kan bestaan uit directe lichamelijk of verbale aantijgingen, maar omvat ook andere vormen van agressie zoals het uitsluiten van anderen of roddelen. Gedurende meer dan 25 jaar is onderzoek naar pestgedrag onder schoolkinderen uitgevoerd, en onderzoek in veel landen heeft aangetoond dat een substantieel deel van de kinderen regelmatig wordt gepest.

In Hoofdstuk 1 wordt een inleiding over het onderwerp pesten gegeven. Een korte geschiedenis over het onderzoek naar pesten wordt beschreven en de frequenties van pestgedrag in verschillende landen wordt weergegeven. Verschillende anti-pest maatregelen worden beschreven. Ten slotte worden de vraagstellingen voor dit proefschrift en een uiteenzetting van dit proefschrift gegeven.

In Hoofdstuk 2 worden de resultaten weergegeven over pestgedrag en de betrokkenheid van leerkrachten, ouders, en klasgenoten rondom pestincidenten. De resultaten in dit hoofdstuk laten zien dat pestgedrag nog steeds prevalent is op Nederlandse scholen. Meer dan 16% van de kinderen van 9-11 jaar gaf aan regelmatig te worden gepest, en 5.5% gaf aan regelmatig zelf actief te pesten gedurende de voorgaande maanden. De meerderheid van de gepeste kinderen vertelde niet aan hun leerkracht dat zij werden gepest. Als leerkrachten eenmaal wisten dat er werd gepest probeerden zij dit meestal te stoppen, maar in veel gevallen bleef het pestgedrag aanwezig of verergerde het zelfs. Met betrekking tot actieve pesters sprak slechts een minderheid van de leerkrachten en ouders met de pesters over hun gedrag.

De resultaten benadrukken het belang van regulier overleg tussen kinderen, ouders, leerkrachten en gezondheidszorg medewerkers met betrekking tot pestgedrag. Verder is het van belang dat leerkrachten op effectieve wijze leren om gaan met pestincidenten. Ten slotte is het van belang dat scholen een veelomvattend anti-pest beleid op school hebben.

In Hoofdstuk 3 wordt de associatie tussen pestgedrag en een groot aantal psychosomatische gezondheidsklachten en depressie onderzocht. Drie groepen, namelijk gepeste kinderen, actieve pesters, en kinderen die zowel pesten als gepest worden, zijn vergeleken met de groep kinderen die niet betrokken waren bij pestgedrag. Vervolgens zijn de risico’s op psychosomatische gezondheidsklachten en depressie berekend met behulp van odds ratio’s. Gepeste kinderen hadden een significant grotere kans op depressie en psychosomatische klachten in vergelijking met kinderen die niet betrokken waren bij pestgedrag. Odds ratios waren : hoofdpijn (3.0), slaapproblemen (2.4), buikpijn (3.2), bedplassen (2.9), vermoeidheid (3.4), en depressie (7.7). Kinderen die actief pestten hadden geen grotere kans voor de meeste gezondheidsklachten die werden onderzocht. De derde groep - de kinderen die zowel actief pestten als gepest werden - vertoonde een patroon dat grotendeels gelijk was aan de groep gepeste kinderen, namelijk een grotere kans op gezondheidsklachten.. Voor deze derde groep waren niet alle resultaten significant, waarschijnlijk ten gevolge van kleine aantallen in deze groep.

De conclusie is dat gepest worden sterk samenhangt met een groot aantal psychosomatische klachten en met depressie. Deze associaties zijn vergelijkbaar met de klachten die samenhangen met kindermishandeling. Gezondheidszorgmedewerkers is geadviseerd om serieus de mogelijke aanwezigheid van kindermishandeling te onderzoeken indien een kind dergelijke klachten vertoont. Onze resultaten laten zien dat kinderartsen, huisartsen, schoolartsen, en schoolverpleegkundigen die te maken krijgen met kinderen met psychosomatische klachten of depressie ook alert moeten zijn op de mogelijkheid dat deze betreffende kinderen gepest worden. Bij vaststelling van gepest worden kunnen zij vervolgens adequate maatregelen treffen.

In Hoofdstuk 4 onderzochten we de longitudinale relatie tussen gepest worden en een groot aantal gezondheidsklachten. Onderzoek heeft aangetoond dat gepest worden samenhangt met een substantieel aantal gezondheidsklachten. Doel van de huidige studie was om na te gaan of gepest worden voorafgaat aan de gezondheidsklachten, of dat de gezondheidsklachten vooraf gaan aan gepest worden. De resultaten laten zien dat gepeste kinderen een significant grotere kans hadden om zes maanden later nieuwe psychosomatische en psychosociale klachten te ontwikkelen in vergelijking met kinderen die niet werden gepest. Odds ratio’s waren als volgt: depressieve klachten (4.18), angst (3.01), bedplassen (4.71), slaapproblemen ( 1.91), gespannenheid (3.04), vermoeidheid (2.23), en buikpijn (2.37).

Daarnaast bleek dat een aantal psychosociale klachten ook vooraf ging aan gepest worden. Kinderen met depressieve klachten hadden een significant grotere kans om vervolgens gepest te worden op de meting 6 maanden later (Odds ratio 3.41), dit was ook significant voor angstige kinderen (odds ratio 1.96).

De conclusie is dat veel psychosomatische en psychosociale gezondheidsklachten volgen na een periode van gepest worden. Deze bevinding benadrukt het belang voor artsen en gezondheidszorgmedewerkers om na te gaan of pesten een bijdragende factor is in het geval een kind dergelijke klachten aangeeft. Verder laten onze resultaten zien dat angstige en depressieve kinderen een groter risico lopen om vervolgens ook gepest te worden. Omdat gepest worden een nadelig effect kan hebben op de pogingen van kinderen om te gaan met hun angst of depressie, dient overwogen te worden om deze kinderen sociale vaardigheden te leren die hen weerbaarder maken tegen pestgedrag.

In Hoofdstuk 5 wordt ingegaan op het risico voor gepeste kinderen om op latere momenten nog steeds gepest te worden en de invloed daarbij van het al dan niet hebben van vrienden. Daarnaast wordt in dit hoofdstuk ingegaan op de invloed van gepest worden en het hebben van vrienden op de schoolbeleving. Kinderen die gepest worden aan het begin van het schooljaar hebben een veel grotere kans om 6 maanden later gedurende datzelfde schooljaar wederom gepest te worden (odds ratio: 8.08), en 18 maanden later aan het eind van het volgende schooljaar (odds ratio: 4.17). Van de kinderden die werden gepest aan het begin van het eerste schooljaar van het onderzoek werd één op de vier (24%) ook gepest gedurende beide vervolg meetmomenten, respectievelijk 6 maanden en 18 maanden later (odds ratio: 8.65). Het hebben van weinig of geen vrienden was gerelateerd aan een grotere kans om gepest te worden gedurende dezelfde periode, maar hing niet samen met een grotere kans om op een later tijdstip gepest te worden. Pestgedrag en het hebben van vrienden was ook gerelateerd aan de schoolbeleving. Zowel kinderen die werden gepest als kinderen met weinig of geen vrienden gaven een lagere schoolbeleving aan dan kinderen die niet werden gepest of die veel vrienden hadden.

De resultaten laten zien dat kinderen met weinig vrienden vaker worden gepest, en dat een substantieel deel van de kinderen gedurende langere perioden continu gepest wordt. Anti-pestactiveiten en preventie strategieën moeten zich daarom ook op individuele leerlingen richten in aanvulling op meer algemene anti-pestmaatregelen. Vooral de kinderen die frequent worden gepest en die weinig vrienden hebben, behoeven individuele hulp. Zij zijn niet alleen de groep met de grootste kans om continue gepest te worden, maar ook de groep met de laagste schoolbeleving. Leerkrachten, maar ook ouders en gezondheidszorgmedewerkers die te maken hebben met kinderen dienen oplettend te zijn voor de mogelijke tekenen dat een kind gepest wordt en voor samenhangende kenmerken zoals het hebben van weinig vrienden. Overwogen kan worden om kinderen te trainen in sociale vaardigheden die hen helpen beter om te gaan met pestincidenten en in vaardigheden om sociale contacten te leggen en vrienden te maken.

Alhoewel actief pesten kan worden gezien als een op zichzelf staand agressie probleem zou het ook een teken kunnen zijn van een meer problematische ontwikkeling. In Hoofdstuk 6 onderzochten we in een longitudinale studie de relatie tussen actief pesten en delinquent gedrag. De resultaten laten zien dat actief pesten sterk samenhangt met delinquent gedrag. Vooral frequente pesters waren veel vaker betrokken bij delinquente gedragingen, niet alleen gedurende dezelfde meetperiode, maar ook 18 maanden later (odds ratio 2.55 voor ‘matig’ delinquent gedrag en odds ratio 5.06 voor ‘veel’ delinquent gedrag). Niet-delinquente jongens die vaak actief pestten hadden bovendien een grotere kans om 18 maanden later delinquent gedrag te ontwikkelen.(odds ratio: 4.47). Verder bleek ook dat delinquente jongens die niet actief pestten een grotere kans hadden om 18 maanden later een actieve pester te worden (odds ratio: 3.21).

Bij pogingen om pesten te verminderen op scholen dient speciale aandacht gegeven te worden aan de kinderen die frequent actief pesten aangezien dergelijk pestgedrag onderdeel kan zijn van een bredere problematische agressieve gedragsstijl. Pogingen om actieve pesters te helpen bij het stoppen van hun agressieve gedrag op jonge leeftijd kunnen mogelijkerwijs voorkomen dat deze kinderen op latere leeftijd een levensstijl van anti-sociaal gedrag ontwikkelen. Frequent actief pestgedrag kan daarbij dienen als een signaal dat een kind risico loopt om een dergelijke gedragsstijl te ontwikkelen

In Hoofdstuk 7 worden de resultaten gepresenteerd van de evaluatie van de effecten van een anti-pest beleid op basisscholen. Een anti-pestbeleid werd geïmplementeerd op een groep scholen als onderdeel van een gerandomiseerd experimenteel-controle groep design. De resultaten laten zien dat gedurende het eerste jaar het aantal gepeste kinderen afnam in de interventiegroep, terwijl er een kleine toename was van gepeste kinderen in de controlegroep. Voor elke 10 kinderen in de controlegroep die één keer per week of vaker werden gepest aan het einde van het eerste schooljaar, werden slechts zeven kinderen gepest op de interventiescholen. Er was een trend voor een afname van depressieve klachten op de interventiescholen in vergelijking met de controlescholen, en er was een trend voor betere omgang tussen klasgenoten op de interventiescholen. Bij de follow-up, een jaar na de beëindiging van de interventie waren er geen verschillen tussen de interventie en de controlescholen op de verschillende uitkomstmaten. Een mogelijke verklaring hiervoor is de afname van de anti-pestactiviteiten op de interventiescholen gedurende het tweede jaar van het onderzoek.

De conclusie is dat een anti-pestbeleid op scholen kan bijdragen aan het verminderen van het aantal gepeste kinderen. Scholen dienen echter wel jaarlijks hun anti-pestactivieteiten te continueren om het pestgedrag blijvend te verminderen.

In Hoofdstuk 8 worden de resultaten uit de voorgaande hoofdstukken bediscussieerd. Enkele methodologische overwegingen worden besproken met betrekking tot de mogelijke invloed van non-respons en het gebruik van gegevens verkregen via zelf rapportage vragenlijsten. Gevolgtrekkingen voor gezondheidszorgmedewerkers, ouders, scholen, en docenten worden bediscussieerd. Gezondheidszorgmedewerkers dienen alert te zijn dat pesten een signaal kan zijn voor de aanwezigheid van andere gezondheidsproblemen en problemen in de ontwikkeling van het betreffende kind. Verder dienen gezondheidszorgmedewerkers die samenwerken met scholen deze scholen aan te sporen om een anti-pestbeleid op te zetten en te onderhouden. Scholen dienen een anti-pestbeleid te hebben dat de zogenaamde ‘whole-school’ benadering volgt en dat is geïntegreerd in het curriculum voor alle groepen. Een aantal gebieden voor toekomstig onderzoek worden besproken aan het eind van dit hoofdstuk, o.a. het onderzoeken van implementatieaspecten van anti-pestmaatregelen op scholen, en het evalueren van strategieën die gericht zijn op het helpen van individuele leerlingen die gepest worden.

Summary:  

Bullying is a form of aggressive behavior characterized by repeated acts against victims who cannot easily defend themselves. Bullying can include direct physical or direct verbal attacks, but also indirect forms of aggression such as excluding others or creating rumors. Bullying behavior in schoolchildren has been studied for over 25 years, and studies in many countries have indicated that a substantial number of children are frequently bullied.

In Chapter 1, an introduction to the subject of bullying among schoolchildren is given. A short history on research on bullying is presented including the frequency of bullying behavior in several countries. Several anti-bullying strategies are described. The research questions for this thesis are presented and the outline of the thesis is given.

In Chapter 2, results are presented on bullying behavior and the involvement of teachers, parents and classmates in bullying incidents. The results in this chapter show that bullying is still prevalent in Dutch schools. More than 16% of the children age 9-11 years reported being bullied on a regular basis, and 5.5% reported repeated active bullying during the current school term. The majority of the bullied children did not tell their teacher that they were being bullied. When teachers knew about the bullying, they often tried to stop it, but in many cases the bullying stayed the same or even grew worse. With regard to active bullying, neither the majority of the teachers nor parents talked to the bullies about their behavior. The results stress the importance of regular communication between children, parents, teachers and health care professionals with regard to bullying incidents. In addition, teachers need to learn effective ways to deal with bullying incidents. Schools need to adopt a whole-school approach with their anti-bullying interventions.

In chapter 3, the association between bullying behavior and a wide variety of psychosomatic health symptoms and depression was studied. Three groups, i.e. bullied children, active bullies, and children who both bully and are bullied, were compared with the group of children not involved in bullying behavior. Subsequently, risks for psychosomatic symptoms and depression were calculated by means of odds ratios. Bully victims had significantly higher chances for depression and psychosomatic symptoms compared with children not involved in bullying behavior. Odds ratios: headache (3.0), sleep problems (2.4), abdominal pain (3.2), bedwetting (2.9), feeling tired (3.4), depression (7.7). Children who actively bullied did not have a higher chance for most of the investigated health symptoms. The third group involved in bullying behavior - children who both bully and are being bullied - showed a pattern that mostly resembles the group of bullied children, i.e. a higher chance for health symptoms. However, for this group, results were not significant for all measured health symptoms, probably due to small number of children in this group.

We conclude that being bullied is strongly associated with a wide range of psychosomatic symptoms and depression. These associations are similar to the symptoms known to be associated with child abuse. Healthcare workers have been advised to seriously look into the possibility of child abuse when a child indicates several of these health symptoms. Our results show that pediatricians, general practitioners, school-physicians, and school nurses dealing with children with psychosomatic health symptoms or depression should also be aware of the possibility that these children are being bullied in order to take preventive measures.

In Chapter 4, we investigated the longitudinal relationship between bullying and a wide variety of health symptoms. Studies have shown that bullying victimization is associated with a substantial number of health symptoms, but it is unclear which come first. The objective was to determine whether bullying victimization precedes psychosomatic and psychosocial health symptoms, or whether these health symptoms precede bullying victimization. The results show that bully victims had significantly higher chances to develop new psychosomatic and psychosocial health problems six months later, compared with children who were not bullied. Odds ratios were as follows: depressive symptoms (4.18), anxiety (3.01), bedwetting (4.71), sleep problems ( 1.91), feeling tense (3.04), feeling tired (2.23), and abdominal pain (2.37). In addition, some psychosocial health symptoms also preceded bullying victimization. Children with depressive symptoms had a significantly higher chance of being newly victimized six months later (odds ratio: 3.41); this was also significant for children with anxiety (odds ratio: 1.96).

We conclude that many psychosomatic and psychosocial health problems follow an episode of bullying victimization. These findings stress the importance for doctors and health practitioners of establishing whether bullying plays a contributing role when a child displays such health symptoms. Furthermore, our results also indicate that children with depressive symptoms and anxiety are at increased risk of being victimized. Because victimization could have an adverse effect on children’s attempts to cope with depression or anxiety, it is important to consider teaching these children social skills that would make them less vulnerable to bullying behavior.

Chapter 5 describes the risk in bullied children for continued victimization and the influence of friendships. In addition, this chapter describes how victimization and friendships influence the level of school satisfaction. Children who were bullied at the beginning of the school year had much higher chances of being bullied 6 months later during the same school year (odds ratio: 8.08) , and 18 months later at the end of the next school year (odds ratio 4.17). Of the children who were bullied at the beginning of the study, about one out of four (24%) were also bullied during the two follow up measurements, i.e. 6 months later and 18 months later (odds ratio: 8.65). Having few or no friends was also related to higher risks for victimization at the same time period, but not predictive for later victimization. Bullying behavior and having friends were related to the level of school satisfaction. Children who were bullied as well as children with few or no friends indicated lower satisfaction with school life compared with children who were not bullied or those who had several friends.

The results show that children with few friends are bullied more often, and that a substantial number of children are subject to continued bully victimization. Anti-bully intervention or prevention strategies should therefore be directed at these particular students. Not only are bullied children with few friends at high risk for continued victimization, but they also have the lowest satisfaction with school life. Teachers, parents and health care professionals dealing with children should be vigilant for possible signs of bullying victimization and related characteristics such as having few friends. Once identified, these children may be instructed on how to better their social skills and how to handle bullying incidents.

Although active bullying behavior can be considered as an aggressiveness problem on its own, it may be a sign of a more general developmental problem. In Chapter 6 we investigated the longitudinal relationship between bullying and delinquent behavior.

Results show that active bullying behavior was strongly related to delinquent behavior. In particular children who bullied frequently were more often engaged in delinquent behavior, not only during the same time period, but also 18 months later (odds ratio 2.55 for ‘some’ delinquent behavior and odds ratio 5.06 for ‘high’ delinquent behavior). Furthermore, non-delinquent boys who bullied frequently had higher chances for developing delinquent behavior 18 months later (odds ratio: 4.47). We also found that non-bullying boys who were involved in delinquent behavior were at higher risk of becoming an active bully 18 months later (odds ratio: 3.21).

Efforts to prevent bullying in schools should give special attention to those children who bully frequently because their bullying may be part of a broader behavioral problem. Efforts to help bullies stop their aggressive behavior at an earlier age may in the long term prevent these children from developing a lifestyle of anti-social behavior at a later age. Frequent bullying can therefore serve as a marker that a child is at risk for developing such a lifestyle.

In Chapter 7, results are presented on the evaluation of the effects of an anti-bullying school-policy in elementary schools. An anti-bullying school policy was implemented in a group of schools as part of a randomized experimental-control group design. The results show that during the first year of the study bullying victimization decreased in the intervention group, whereas there was a small increase in the control group. For every 10 children in the control group who were bullied once a week or more often, only seven children were bullied in the intervention group at the end of the first school year. There was a trend for a decrease in depressive symptoms in the intervention schools in comparison with the control schools and also a trend for improved peer relationships at the intervention schools. At follow-up, one year after the end of the intervention, there were no differences between intervention and control group on any of the outcome measures. There was a decline of the anti-bullying measures in the intervention schools during the second year, which may explain the absence of effects during the second year.

It is concluded that an anti-bullying school policy can reduce bullying victimization. To keep bullying behavior at a consistently low level, schools need to continue anti-bullying measures annually.

In Chapter 8, several themes from the previous chapters are discussed. Some methodological considerations are discussed on the effects of non-response and use of self reported data. Implications for health professionals, parents, schools, and educators are discussed. Health care professionals who work with children should recognize bullying as a behavior that may signal the presence of multiple problems and difficulties in a child’s development. In addition, health care workers who work together with school communities should encourage schools to develop an anti-bully policy. Schools should have a extended anti-bullying policy that follows a whole-school approach and is integrated throughout the curriculum of all grades. Some area’s for future research are discussed in the end, including studying implementation aspects of anti-bullying measures in schools, and evaluating the effectiveness of strategies to help individual victims of bullying.