19 december 2009

Nummer 10
Nieuw. Het LUMC als centrum van medische vernieuwing

Ingenieuze instrumenten. Leidse artsen bedenken samen met Delft medische oplossingen / Matchende medicijnen. Hoogstpersoonlijke recepten treffen doel

---

• De Vitrine
• Medische vernieuwing op z’n Hollands
• Wensen niet zo hightech
• Bruggenbouwer Frants pleit voor themagroepen
• Roel Willemze heeft een droom
• Professioneel studenten-tijdschrift
• KORT NIEUWS
• Stuurbare katheters en slimme robots
• KORT NIEUWS
• Van Limburgse heuvels naar Leidse harten
• Eetstoornissen evidence-based te lijf
• De menselijke kant
• KORT NIEUWS
• Depressies beter Onderscheiden
• Pillen op naam
• KORT NIEUWS
• Forse injectie voor stamcelonderzoek
• De ondernemende internist
• KORT NIEUWS
• Spanjaarden en Grieken worden ouder
• Voorspellen hoe ziek je wordt
• “Laat kinderen hun eigen keuzes maken”
• KORT NIEUWS
• Op wetenschappelijke grondslag
• Nieuw licht op huidkanker
• Feest van de wetenschap
• MRI-hoogleraar benoemd
• Als de buikpijn ‘niet bestaat’
• Verder promoveerden
• Om het hart Blijvertje
• UIT DE KUNST

---

De Vitrine

Her en der in het lumc staan historische collecties opgesteld. In deze miniserie over oude apparaten voor één keer juist nieuwe, op maat ontwikkelde instrumenten.
Aflevering: Instrumentele Zaken. door Herman Brinkhorst foto’s Arno Massee

Instrumentele vernieuwingen

De afdeling Ontwikkeling van Instrumentele Zaken werkt mee aan vernieuwingen binnen het LUMC. Zo is met Nierziekten een watergekoelde, dubbelwandige perfusiebak ontwikkeld (foto 1). Op het rooster ligt een donoralvleesklier. Met een enzym worden de eilandjes van Langerhans daaruit gespoeld. Eenmaal getransplanteerd zorgen die ervoor dat patiënten met type 1 diabetes weer zelf insuline aanmaken.

De samenwerking met Radiologie resulteerde in een fantoom (model) bedoeld voor kwaliteitscontrole van CT-scanners (foto 2). Om de ernst van longemfyseem op een CT-scan te beoordelen is een referentie nodig die de longdichtheid kan bepalen. Deze perspex box bestaat uit vijftien compartimenten met daarin polyetheenschuim van oplopende dichtheid.

Bij het practicum Moleculaire Celbiologie moeten studenten een klein stukje vallen, om vervolgens aan beenspieren die de val opvangen het EMG-signaal (elektrische spieractiviteit) te meten. Hiervoor is een kleine voorversterker met EMG-meetprobe (foto 3) ontwikkeld. Deze elimineert de stoorsignalen die optreden tussen probe en voorversterker, die zijn verbonden met een kabel. Ook in de Orthopedie worden EMG-signalen gemeten maar nu in combinatie met röntgenfoto’s. Het was vaak onduidelijk welke röntgenfoto bij welk EMG-signaal hoorde. Dit is opgelost met de X-ray detector (foto 4) die de röntgenstraling meet tijdens het maken van de foto. Zo zijn foto en meting te koppelen.

Bij Thoraxchirurgie worden patiënten bij een openhartoperatie aangesloten op de hartlongmachine middels canules (holle buizen) in de grote vaten van het hart. Vooraf worden hechtingen in een ruitvorm aangebracht op het vat. Dan wordt het vat geopend en de canule geplaatst. De hechtingen worden met de tourniquetnaald (foto 5) via een dun plastic buisje omhoog gehaald en tijdelijk vastgezet met een Kocher-klem (vastzettang). Zo zit de canule goed vast. Na het verwijderen van de canule wordt het buisje verwijderd en de hechting verder aangetrokken en afgeknoopt, zodat het gat in het vat met een ‘tabakszaknaad’ sluit.

Vaatprotheses vervangen slechte stukken van een (slag-)ader, bijvoorbeeld een aneurysma. Naast complete vervangers bestaan er ook endovasculaire protheses die in het aneurysma geplaatst worden. Het nadeel daarvan is dat zij stroomafwaarts aan de wandel kunnen gaan. Om het verplaatsingsgedrag te testen is met Heelkunde een opstelling voor de trekbank ontwikkeld (foto 6). In de kubus plaatst men een stuk runderaorta met daarin een prothese, die rekvrij verbonden wordt aan een krachtmeetinstrument. Zo wordt de hechting gemeten. (HB

Top

Medische vernieuwing op z’n Hollands

Het LUMC profileert zich nadrukkelijk als Centrum van Medische Vernieuwing. Er wordt hard gewerkt aan het bedenken, toetsen en implementeren van nieuwe dingen die de patiëntenzorg kunnen verbeteren. Volharding is geboden, want vernieuwende wegen kennen hobbels. En bij al het vernieuwen mogen basishandelingen, zoals handen wassen, niet uit het oog worden verloren.
door Jan Hein van Dierendonck foto Marc de Haan

Medische vernieuwing

Het LUMC richt zich nadrukkelijk op medische vernieuwing. In iedere Cicero kunt u daarover lezen, maar in dit themanummer nog ietsje meer. Hoe gaat dat bijvoorbeeld in z’n werk, medische vernieuwing (pag. 4/5)? Wat levert creatieve samenwerking met de TU Delft op (pag. 8/9)? En wat kunnen we met biomarkers? Weet u niet wat dat zijn, lees dan zeker het artikel op pag. 26/27, want biomarkers zijn hot. Daarbij mag natuurlijk niet vergeten worden dat alles om de patiënt draait (pag. 14). Wat voor ideeën heeft die eigenlijk bij medische vernieuwing? U leest het op pagina 6. We wensen u veel leesplezier en fijne feestdagen.
De redactie

Directeur Medische Zaken Renée Barge vindt dat zowel onderzoekers als zorgverleners binnen het lumc voortdurend moeten nagaan of wat ze bedenken en toetsen wel bijdraagt aan de gezondheid van patiënten. “Medisch vernieuwing dient deel van de dagelijkse werkzaamheden te zijn, zelfs in een tijd van financiële dilemma’s. En die nieuwe kennis moeten we zoveel mogelijk uitdragen. Dat geeft ons als universitair centrum bestaansrecht.”

Ze laat een boekje zien, Innovatie in Patiëntenzorg, dat de Raad van Bestuur in 2007 onder het personeel verspreidde ter bevordering van de bewustwording. Per divisie worden allerlei projecten opgesomd, sommige afgerond en geïmplementeerd, andere nog in volle gang. “Men ziet waar anders afdelingen zoal mee bezig zijn en denkt misschien: ‘Goh, we moeten eens met die onderzoekers gaan praten.’ Verder is het natuurlijk prachtig als in het lumc een nieuwe diagnostische methode wordt ingevoerd, maar het moet nog wat meer zichtbaar worden dat we er alles aan doen zoiets uit te dragen naar andere ziekenhuizen. Alleen publiceren volstaat niet: je moet ermee de boer op, collega’s elders overtuigen dat dit de efficiëntste, meest kostenbesparende diagnostische test is. Pas dan kan sprake zijn van een zinvolle innovatie.”

Permanente bijscholing

“De buitenwereld associeert het woord innovatie vooral met medische technologie”, vervolgt Barge. “Met de percutane hartkleppen die hier in samenwerking met het bedrijfsleven zijn ontwikkeld, en die inmiddels een enorme vlucht hebben genomen. Of met de ontwikkeling van hpv-vaccins, die nu ook buiten dit ziekenhuis klinisch worden getest. Maar er gebeurt ook veel op het gebied van zorgorganisatie. umc’s hebben vaak te maken met complexe ziektebeelden en het is een uitdaging om ‘elektronische patiëntendossiers’ en ‘zorgpaden’ perfect te laten functioneren. Ook spreekuren met teams van verschillende specialisten en paramedici zijn bij ons duidelijk van meerwaarde, ook al is zo’n opzet bij zeldzame ziekten relatief kostbaar.”

Barge is ook gecharmeerd van permanente bijscholing van artsen en verpleegkundigen. “Hoe goed weet men hoe de isolatieprocedures werken? Hoe up-to-date is de handenwas-etiquette? Dat soort basale vragen verdienen méér aandacht. Wie zich een centrum van medische vernieuwing wil noemen moet excelleren in de basishandelingen!”

Jaarlijks een update

Een andere vernieuwing past binnen de door het kabinet beoogde transparantie van de ziekenhuiszorg. Door zorgvuldige registratie van zorguitkomsten en patiëntkarakteristieken wordt kwaliteit inzichtelijk. Daar heeft niet alleen de patiënt wat aan, ook de zorgprofessional. Prof. dr. Rob Tollenaar (Heelkunde): “De afgelopen tien jaar hebben we hier in de regio ruime ervaring opgedaan met uitkomstregistraties en op basis daarvan al in 2005 de centralisatie van hoogcomplexe kankerchirurgie kunnen realiseren. Het sterftecijfer bij slokdarmoperaties daalde van 14 naar 2 procent.” Tollenaar vertelt hoe hij vervolgens samen met dr. Eric Hans Eddes, chirurg te Deventer, gewerkt heeft aan een landelijke toepassing, de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA). “Waar het om gaat is dat we uitkomstinformatie krijgen van alle in Nederland uitgevoerde dikkedarmkankeroperaties – jaarlijks zo’n tienduizend. Het is bij andere projecten gebleken dat het terugkoppelen van de resultaten aan de behandelaars leidt tot verbetering van de prestaties. We hebben voor dit initiatief een organisatie opgezet die professioneel is en privacy waarborgt. De gegevens, die door chirurgen zelf worden ingevoerd, zullen steekproefsgewijs door datamanagers van de integrale kankercentra worden gecontroleerd. De organisatie van uitkomstregistratie is zo opgezet dat deze ook toepasbaar is voor andere registraties. De software, ontwikkeld door professor Ronald Brand van de afdeling Medische Statistiek, wordt bijvoorbeeld ook gebruikt voor de registratie van Europese beenmergtransplantaties. Bij dit project zijn verschillende chirurgen uit het LUMC betrokken.” De eerste eindrapportage zal op 26 april a.s. op een internationaal congres in Amsterdam worden overhandigd aan minister Klink.

Milde ziekte

Maar er gebeuren ook interessante dingen op het vlak van medicijnontwikkeling, meestal in samenwerking met het bedrijfsleven. Patiënten die lijden aan de zeldzame spierziekte van Duchenne (Duchenne muscular dystrophy, dmd) zitten vaak vóór hun twaalfde in een rolstoel en overlijden veelal rond hun dertigste aan ademhalings- of hartfalen. Dr. Annemieke Aartsma-Rus, die leiding geeft aan het project Genetische Therapie dmd, legt uit dat het gaat om een genmutatie van dystrofine. “We hebben een techniek ontwikkeld, exonskipping, waarbij we met in spiercellen ingebrachte rna-strengetjes die mutatie omzeilen en er een korter dystrofine-eiwit aangemaakt wordt dat nog redelijk functioneert. Mensen met de milde ziekte van Becker hebben die verkorte dystrofine van nature. Samen met het Leidse bedrijf Prosensa is een formule ontwikkeld die patiënten zelf onderhuids kunnen inspuiten, vergelijkbaar met diabetespatiënten. Spiercellen van dmd-patiënten zijn doorlaatbaarder dan normaal en nemen de rna-strengetjes gemakkelijk op. Onlangs is bij patiënten aangetoond dat toediening veilig is en inderdaad leidt tot productie van Becker-dystrofine.”

Twee jaar vertraging

Prof. Sander van Deventer, sinds kort bijzonder hoogleraar Translationele Gastro-enterologie (zie ook pag. 22 en 23), is tevens wetenschappelijk directeur van een bedrijf dat eveneens werkt aan een dmd-middel gebaseerd op exonskippen. “Wij kiezen een andere strategie. We brengen in spiercellen een gen in dat codeert voor de bewuste rna-strengetjes. Voordeel is dat je dat in principe één keer hoeft te doen. Bovendien maken we het zo dat ook hartspiercellen worden bereikt.” Van Deventer benadrukt dat Nederland wat betreft innovatieve behandeling van dmd wereldleider is. “Maar als je dan kijkt naar de vaak onzinnige regelgeving rond gentherapie wordt je niet vrolijk. Zijn in Canada alle procedures binnen twee maanden afgerond, hier loop je minimaal twee jaar vertraging op. Zo moet je in Nederland voor gentherapie een milieuvergunning aanvragen en als vrom die eindelijk afgeeft ligt deze na publicatie in de Staatscourant verplicht 120 dagen ter inzage. Verder heeft men hier de ethische richtlijn bedacht dat je onderzoek bij kinderen pas mag uitvoeren als je datzelfde onderzoek bij volwassenen hebt afgerond. Dat staat lijnrecht tegenover de eis van het gezaghebbende Europese Agentschap voor Evaluatie van Medicinale Producten (emea) om vooral onderzoek te doen naar geneesmiddelen voor kinderen. Men registreert zelfs geen geneesmiddel zonder Pediatric Investigational Plan. Gevolg is dat de eerste patiëntenstudies over de grens moeten plaatsvinden, zoals Prosensa nu doet in België en Zweden. Onze overheid stelt zomaar 25 miljoen ter beschikking voor gentherapie en verstikt tegelijkertijd de hele ontwikkeling met onzinnige regelgeving. Men heeft de mond vol over ‘kenniseconomie’ en ‘innovatie’, maar het klimaat voor dit soort medische vernieuwingen is in Nederland beslist niet gunstig. Ik acht de kans zelfs nihil dat het ook maar één geneesmiddel gaat opleveren!”

Stamceltherapieën

Als het gaat om ontwikkeling van nieuwe behandelingen schort het volgens Van Deventer ook aan de professionaliteit van betrokken instellingen. “Hier in het lumc wordt bijvoorbeeld prachtig onderzoek gedaan aan stamceltherapieën, maar het is enorm moeilijk daar een echt product van te maken. Het gebeurt niet zelden dat men miljoenen stopt in productontwikkeling om er achter te komen dat het niet te produceren valt.” Dat universiteiten en umc’s hun eigen lokale investerings-fondsen opzetten acht hij onverstandig. “In Duitsland zijn zo honderden miljoenen aan subsidiegeld verdampt.” 

Top

Wensen niet zo hightech

Het vraagstuk

Het thema van dit kerstnummer van Cicero is ‘medische vernieuwing’. Maar wat verwachten patiënten daar eigenlijk van? Waar denken zij aan als je praat over medische vernieuwing? Pillen zonder bijwerkingen? Chronische en dodelijke ziektes genezen?
Cicero bezocht zes poliklinieken in het LUMC en vroeg willekeurige patiënten naar hun verwachtingen. En die lagen eigenlijk vooral op een iets ander vlak…
door Gerdien Aeijelts Averink / foto Marc de Haan

Patiënte, 30 jaar: “Er is bij de afdeling waar ik momenteel patiënt ben veel aandacht voor mijn persoonlijk welzijn, dat vind ik erg prettig. Dit zou overal in de gezondheidszorg de gewoonte moeten zijn. Ook worden mijn afspraken op elkaar afgestemd, zodat ze allemaal binnen één bezoek plaatsvinden. Ik heb ook wel meegemaakt dat ik, ter voorbereiding op een operatie, op drie verschillende dagen gesprekken had met de anesthesist, de chirurg en de verpleegkundige. Al die afspraken zouden beter gestroomlijnd moeten worden zodat ik niet drie, maar één keer langs hoef te komen.”

Patiënte, 60 jaar: “Ik zou graag afspraken via internet maken. Ook wil ik de mogelijkheid hebben mijn dossier elektronisch in te zien. Ik heb te maken gehad met diverse afdelingen in het lumc, en daar liep ik meermalen tegen hetzelfde probleem op: artsen die slecht communiceren. Ze luisterden niet goed en stelden dus ook niet de juiste vragen. Een arts die de tijd neemt om goed te luisteren naar een patiënt heeft in mijn ogen de helft van de problemen al opgelost. Hier is dus nog een slag te winnen. En ik heb nog een specifieke wens op orthopedisch gebied: het implanteren van nieuw kraakbeen in mijn knie!”

Patiënt, 42 jaar: “Als ik een afspraak heb in het ziekenhuis wil ik graag weten hoe laat ik aan de beurt ben. Ik heb vaak meegemaakt dat ik erg lang moest wachten zonder dat mij verteld werd hoe lang het nog ging duren. Ook zou ik graag elektronisch inzage in mijn dossier hebben. En ik vind dat huisartsen en specialisten beter moeten samenwerken, vaak gaan mensen door een lange molen voordat een diagnose of behandeling is vastgesteld. Als ik aan mijn ervaringen met pijnbehandeling denk, heb ik de hoop dat pijnbestrijding in de toekomst gedaan kan worden zonder de patiënt te hoeven drogeren.”

Patiënte, 59 jaar: “Wat echt beter zou moeten is de onderlinge communicatie van specialisten. Het is mij verschillende keren overkomen dat vitale informatie niet was doorgegeven en dus ook niet bekend was bij de specialist naar wie ik verwezen was. Gelukkig ben ik behoorlijk mondig, dus kon ik hen erop wijzen. En ik vind dat zorgverleners hun afspraken op tijd moeten nakomen. Het is mij vaak overkomen dat ik drie kwartier tot een uur heb moeten wachten. Op medisch gebied heb ik ook een wens: een kunstniertje dat nooit vervangen hoeft te worden.”

Patiënte, 63 jaar: “Wat mijn afspraken in het ziekenhuis betreft: het gebeurt vaak dat de afgesproken tijd niet gehaald wordt. Mijn echtgenoot en ik zitten dan ook vaak erg lang in de wachtkamer en weten niet hoe laat we geholpen worden. Graag zouden we ingelicht worden over de duur van de wachttijd, bijvoorbeeld via een mededelingenbord. Ook vind ik dat de arts zich beter moet inlezen voor de afspraak; vaak moet hij of zij mijn gegevens nog doornemen terwijl we al in de spreekkamer zitten. Ik doe ook mee aan het Zorgpad Sclerodermie. Het zou prachtig zijn als alle onderzoeken die hierbij gedaan worden bijdragen aan het ontwikkelen van nog betere behandelmethodes of medicijnen tegen sclerodermie (auto-immuunziekte waarbij het bindweefsel verdroogt en verhardt – red.).”

Patiënt, 56 jaar: “Ik hoop dat de wachtlijsten korter worden. Op zich vind ik het niet erg om te moeten wachten als mijn situatie niet urgent is, maar die wachtperiode is toch een onzekere tijd. Ik vind dus dat je altijd binnen twee weken geholpen moet worden. Ook zie ik ruimte voor verbetering in de communicatie van specialist naar patiënt. Zowel voor als tijdens een onderzoek moet de patiënt duidelijk verteld worden wat er gaat gebeuren en wat hij kan verwachten. Betere voorlichting betekent minder zenuwen. Dit kan deels schriftelijk door middel van folders, maar vooral het persoonlijke aspect is heel belangrijk.”

Top

Bruggenbouwer Frants pleit voor themagroepen

Bij zijn afscheid op 4 december pleitte geneticus prof. dr. Rune Frants voor een strategie waardoor het lumc op de lange termijn sterk staat. “Verder kijken dus dan over een of twee jaar.” Over de telefoon legt hij het uit. Nadenken over sterktes en zwaktes moet leiden tot keuzes op het niveau van onderzoeksgroepen. “Maar enorme structuurveranderingen geven veel onrust en daar wordt op den duur niemand beter van.” Heel belangrijk vindt Frants het steunen van aanstormend talent, van “toppers die trekkers kunnen zijn”. Hij denkt aan jonge hoogleraren die bewezen hebben dat ze uitzonderlijk goed zijn. Lachend: “Nee, ik noem geen namen.” Die zouden meer faciliteiten moeten krijgen. “Ze zijn vaak erg geholpen met een postdoc.”

Om te overleven zou het lumc volgens Frants moeten investeren in clustervorming, zoals themagroepen. “Ik ben zelf een bruggenbouwer, dus het ligt voor de hand dat ik dit zeg. Die themagroepen moeten aanzien krijgen en goed aangestuurd kunnen worden. Op die manier kun je overleven in de concurrerende onderzoekswereld.” Frants blijft zijn promovendi begeleiden, “tot op het Rapenburg”. Verder heeft hij nog geen speciale plannen. “We zullen de tijd verdelen tussen de kinderen en kleinkinderen hier en ons zomerhuis in Finland, land van herkomst van mijn vrouw en mij.” Bij zijn afscheidsrede ontving Frants de onderscheiding Ridder in de Orde van de Nederlandse Leeuw. (MvB)    

Top

Roel Willemze heeft een droom

Op 27 november zette hematoloog prof. dr. Roel Willemze een punt achter zijn lumc-carrière. Maar niet zonder zijn visie op de toekomst van het lumc te hebben gegeven. “Ik zou wensen dat het zich helemaal concentreert op de activiteiten waarvoor het eigenlijk bedoeld is: academische geneeskunde en onderzoek. Sterker nog: op een select aantal projecten waarin onderzoek en patiëntenzorg maximaal geïntegreerd zijn.” Routinezorg en onderwijs verschuiven in zijn visie naar het Diaconessenhuis. Daarmee zou het lumc een vierdelijns ziekenhuis, hét research-ziekenhuis van het land, worden. Veel andere landen hebben al zo’n super-researchinstituut, zoals de National Institutes of Health in de VS. Willemze vindt Leiden daarvoor bij uitstek geschikt. “We hebben geen omvangrijk achterland zoals Rotterdam of Groningen en we richten ons traditioneel meer op onderzoek.” Hij voorziet dat een apart budget en speciale academische dbc’s nodig zullen zijn. Voor zijn eigen vakgebied werkt hij dit in zijn afscheidsrede verder uit. “Ik denk dat hematologische afdelingen zich binnen Europa strategisch moeten profileren. Nu al komen de meeste van onze patiënten van buiten de regio.”

Maar moet het lumc volgens het regeringsbeleid niet juist concurreren en productie draaien? “Dat klopt en daar ben ik het helemaal niet mee eens”, zegt Willemze. “Mijn ideeën zullen wel geen werkelijkheid worden. Ik droom hardop, maar dat mag toch als je afscheid neemt?”

Helemaal definitief is dat afscheid overigens niet. In een 10 procents-aanstelling gaat de emeritus meewerken aan de implementatie van het nieuwe zis/ epd.

Bij zijn afscheidsrede ontving Willemze de onderscheiding Officier in de orde van Oranje-Nassau. (MvB)   

Top

Professioneel studenten-tijdschrift

Vorig jaar verscheen de eerste editie van het Leiden Bio-Medical Journal (lbmj), een wetenschappelijk tijdschrift geschreven én peer-reviewed door Leidse studenten. Na deze goed ontvangen uitgave verscheen onlangs een tweede, volledig Engelstalig nummer met een nieuw – professioneler – logo. De commissie heeft onder leiding van Wendy Damman een gevarieerd nummer geproduceerd. Aan bod komen klinische onderwerpen, als verlaagde sterfte door een vroege, agressieve behandeling van reuma, maar ook basaal onderzoek, zoals de rol van een oestrogeenreceptor bij bloedstolling in muizen. Binnenkort krijgt het tijdschrift ook een eigen website: www.lbmj.nl. (DdV)     

Top

KORT NIEUWS

In de prijzen

Tijdens het jaarlijks congres van The American Society of Nephrology in San Diego heeft Annelies Berden (Pathologie) de Pirani-Award van de International Renal Pathology So-ciety gekregen. Deze prijs wordt jaarlijks uitgereikt aan een jonge onderzoeker van nierziekten. Berden kreeg de prijs voor onderzoek naar ANCA-geassocieerde vasculitis, dat zij naast haar studie Geneeskunde verricht.

Dr. Heleen van Dongen en prof. dr. Frank Willem Jansen (Gynaecologie) hebben de Society Reproductive Surgeons Prize Paper 2009 van de American Society for Reproductive Medicine gewonnen tijdens de jaarlijkse bijeenkomst in Boston op 19 oktober. Zij kregen deze onderscheiding samen met Mark Hans Emanuel (Spaarne Ziekenhuis) voor hun onderzoek naar een nieuwe hysteroscopische operatietechniek om poliepen en vleesbomen te verwijderen.

Marie-Louise van der Hoorn (Verloskunde) heeft de Wim Schellekens-prijs gewonnen voor haar voordracht over immulogie bij eiceldonatie-zwangerschappen tijdens het 36e Gynaecongres te Papendal, half november. Bij een eiceldonatie-zwangerschap is de foetus voor de moeder lichaamsvreemd. Het onderzoek van Van der Hoorn laat zien dat er bij deze zwangerschappen een hoger percentage afweercellen in het bloed van de moeder zit. Maar in de moederkoek zitten cellen die het immuunsysteem lokaal onderdrukken, zodat het lichaam de foetus toch accepteert.

De Daniel F. Kott Award for Best New Instrumentation van de American Association of Gynaecological Laparoscopists (AAGL) ging op 16 november naar Thomas Vellinga en Dries Twijnstra (Gynaecologie, sectie Minimaal Invasieve Chirurgie). Zij hebben samen met de Division of Minimally Invasive Surgery (MIS) van Harvard Medical School onderzoek gedaan naar de implementatie van een nieuwe hechtmethode in de MIS-techniek. (GAA/CW)

Top

Stuurbare katheters en slimme robots

LUMC stimuleert medische techniek

Het LUMC gaat nauwer samenwerken met de TU Delft, want nieuwe technieken helpen de gezondheidszorg vooruit. Gynaecoloog Frank Willem Jansen vervult met zijn    dubbele aanstelling een brugfunctie: “Laat artsen vooral met ideeën komen.” door Jos Overbeeke foto Arno Massee

Techniek wordt in de operatiekamer steeds belangrijker. Neem de galblaasoperatie. De chirurgen maken drie tot vier gaatjes in de buik, waardoor instrumenten naar binnen gaan. Zij bedienen deze van buitenaf, met de blik gericht op de monitor. Een minicamera in de buik zorgt voor het beeld. Dezelfde operatie vereiste vroeger een flinke snede in de buik.

Ander voorbeeld van nieuwe medische techniek zijn stuurbare katheters: dunne buisjes om vloeistoffen af te tappen, of om in een bloedvat te stoppen. Want met starre, stijve buisjes zijn veel plekken in het lichaam onbereikbaar. Met flexibele, van buitenaf stuurbare katheters kun je veel meer.

De ontwikkeling van zo’n slangachtig instrument is een langdurig proces en vraagt om nauwe samenwerking tussen arts en technicus. De arts komt met de vraag, de technicus bouwt een prototype, dat wordt getest op weefsels, dieren en mensen. Het prototype wordt bijgesteld, weer getest, enzovoort, enzovoort.

Littekens

De samenwerking tussen geneeskunde en techniek is het nieuwe vakgebied van gynaecoloog prof. dr. Frank Willem Jansen. Dit jaar sleepte hij een dubbelaanstelling in de wacht: hij is hoogleraar geworden aan zowel lumc als tu Delft. Jansen, die in januari zijn oratie houdt, gaat vooral kijken naar instrumenten voor minimaal invasieve operaties, ook wel sleutelgatoperaties.

 “Sleutelgatoperaties zijn een verbetering voor de patiënt, maar lastiger voor de dokter”, zegt Jansen. “Het lichaam wordt veel minder opengelegd en daardoor heeft de patiënt na afloop minder pijn. Hij herstelt sneller en de littekens blijven kleiner.” (Bij herniaoperaties valt dit tegen, zie Cicero 6 van dit jaar – red.).” Bovendien zijn sleutelgatoperaties minder belastend voor het immuunsysteem.

Voor een dokter is het echter een hele omschakeling. “Je ziet niet meer rechtstreeks wat je doet, het beeld op de monitor is feitelijk tweedimensionaal, en omdat je met lange tangen werkt, voel je de weefsels minder goed.”

Een chirurg moet deze techniek daarom oefenen, en liefst niet op een patiënt. Op de tu Delft wordt gewerkt aan de ontwikkeling van instrumenten waarmee chirurgen hun vaardigheden kunnen trainen.

Moeilijk en tijdrovend

Zulke trainingsinstrumenten zijn de TrEndo en de Simendo, simulatoren voor minimaal invasieve operaties. Niet alleen kan een arts of student er de kunst op leren, het apparaat houdt ook nauwkeurig bij wat de operateur doet. Gaat deze met zijn tang recht op het doel af of vliegt hij er eerst drie keer overheen, daarbij fictieve weefsels rakend? De simulatoren registreren het allemaal en vertellen de operateur na afloop wat hem nog te doen staat. Beide apparaten zijn in productie genomen en worden gebruikt door gynaecologen en chirurgen in opleiding. In het skillslab van het lumc zijn ze ook aanwezig.

Andere instrumenten zitten nog in de ontwikkelingsfase. Tijdens een rondleiding over de tu Delft laat docent John van den Dobbelsteen enkele instrumenten zien waar studenten nog druk mee in de weer zijn. “Dit wordt een apparaat om een ruggenprik mee te oefenen”, zegt Van den Dobbelsteen bij een opstelling die grotendeels bestaat uit een naald en een kunststof plaatje. “Het gaat erom de naald met de juiste kracht te bedienen. Druk je te zacht, dan komt de vloeistof niet op de goede plek. Druk je te hard, dan kun je de patiënt lelijk verwonden.” Geen overbodige luxe dus, zo’n oefeninstrument. Van de MobiSep is inmiddels een prototype gereed. Het buisvormig apparaat kan in de vagina worden ingebracht om de baarmoeder los te snijden. “Dit is nodig bij verwijdering van de baarmoeder en deze stap is moeilijk en tijdrovend. Met de MobiSep kan het naar schatting veel sneller en veiliger.”

Belonen en staffen

Het meest vertederende toestel is ongetwijfeld de minirobot die de vorm heeft van een kind en de naam Leo draagt. Als promovendus Erik Schuitema hem omverduwt, is Leo in staat zichzelf overeind te helpen. Hij vouwt een been onder zijn lijf, zet zijn voet op de grond, drukt zich omhoog, recht zijn rug en … hij staat weer.

“Met Leo willen we onderzoeken hoe robots zichzelf gedrag kunnen aanleren, net als mensen en dieren”, zegt Schuitema. “Daarbij maken we gebruik van belonen en straffen. Verder willen we meer weten over menselijke bewegingen. Het is niet voor niets dat we meedoen aan de Robocup, de internationale competitie voor voetbalrobots.”

“Op de lange termijn kunnen apparaten als deze servicetaken uitvoeren in de zorg. Je kunt dan denken aan eenvoudige klusjes in het huishouden. In Japan gebeurt dat al. Vanwege de vergrijzing zijn ze daar veel verder in die dingen.”

Hoge verwachtingen

De samenwerking tussen de tu Delft en het lumc is geformaliseerd in Medical Delta, waarin ook het Erasmus Medisch Centrum participeert. “Gezondheid is een speerpunt van tu Delft”, zegt Jenny Dankelman, hoogleraar bij de afdeling biomechanical engineering. “Voor ons is het een uitdaging oplossingen te bedenken voor problemen waar artsen mee komen.” Dankelman was betrokken bij de ontwikkeling van de TrEndo en de Simendo.

Ook Frank Willem Jansen is enthousiast over de intensievere samenwerking tussen ziekenhuis en technische universiteit. “Laat artsen maar met ideeën komen. Ik zie legio mogelijkheden.”

Dat betekent niet dat Delft nu kritiekloos medische instrumenten gaat ontwikkelen. “We nemen niet elk verzoek aan”, zegt Dankelman. “Eerst gaan we het probleem grondig analyseren, want mogelijk ligt de oplossing heel ergens anders dan je in eerste instantie zou denken.”

Bovendien moeten de mogelijkheden van de techniek niet worden overschat, zegt ze. “Hier en daar wordt gewerkt aan robots om op afstand te opereren, maar ik zie daar weinig heil in. Een chirurgische ingreep is een complex gebeuren en een robot kan dat nooit alleen af. Er moet altijd een arts aan te pas komen. Sommige ziekenhuizen vertellen trots dat ze een operatierobot hebben aangeschaft, maar die berichten lees ik met scepsis. De nadelen ervan worden zelden genoemd.”

Checks rond operaties

Ook Jansen pleit voor bedachtzaamheid bij het invoeren van technische vernieuwingen. “De afgelopen decennia zijn veel apparaten de ok binnengeslopen, en weinig mensen hebben nog overzicht op wat er staat en hoe het op elkaar inwerkt. Daar kunnen ongelukken van komen, zoals een paar jaar geleden in Almelo.”

Zowel Jansen als Dankelman pleit voor meer automatische checks rond operaties. “Zoals in vliegtuigen.” Bovendien is het goed als af en toe op de ok een technicus langskomt die de aanwezige apparatuur doorneemt. “Zo iemand ziet dingen die wij artsen over het hoofd zien. In mijn oratie wil ik daar iets over zeggen.”

Top

KORT NIEUWS

Kok, Parijs en Thier toegekend

Twee eigen onderzoeksprijzen en één fellowship heeft het lumc jaarlijks te vergeven. Dit jaar waren dr. Serge Rombouts, dr. Margreet Kloppenburg en dr. Valeria Orlova de gelukkigen. Bij de uitreiking op 30 november herinnerde prof. dr. Eduard Klasen van de Raad van Bestuur eraan, dat prijzen geven  stimulerend werkt. Dat heeft het Rathenau Instituut wetenschappelijk aangetoond. “Wij volgen prijswinnaars dan ook nauwlettend”, zei Klasen.

Rombouts, van huis uit fysicus, kreeg de C.J. Kokprijs voor zijn onderzoek naar hersenactiviteit en hersenziektes. Daarvoor gebruikt hij functionele mri, en in het bijzonder resting state mri, het meten van activiteit in hersenen in ruste.

“Hij kwam uit de vu en ging hier het Leiden Institute for Brain and Cognition leiden. Niet iedereen krijgt meteen zijn eigen instituut”, zei prof. dr. Pancras Hogendoorn, voorzitter van de selectiecommissie, in zijn toespraak. Rombouts zelf presenteerde vier lijnen: farmacologisch onderzoek (het testen van stoffen met resting state mri), onderzoek naar hersenziekten, naar gezonde hersenontwikkeling en naar het verband met de anatomie van de hersenen.

De winnares van de Marie Parijsprijs, reumatoloog Margreet Kloppenburg, werd toegesproken door prof. dr. Wim Fibbe. Hij omschreef haar als een bruggenbouwer, die een mooie onderzoekslijn op het gebied van artrose heeft opgezet. Ze werkt samen met onder meer orthopeden en radiologen. Kloppenburg vertelde dat ze daarmee in 2000 begon. “Artrose is een zeer veel voorkomende en zeer beperkende ziekte. Toch wisten we er nog bijna niets van.” Negen jaar later is dat anders. Kloppenburg onderzocht erfelijke aanleg, het verband tussen pijn en radiologisch waarneembare schade en de rol van ontsteking. Haar resultaten hebben grote betekenis voor de patiëntenzorg.

De derde gelukkige is Valeria Orlova. Zij krijgt het Gisela Thier Fellowship, 300.000 euro voor drie jaar onderzoek in het lumc. Prof. dr. Michel Ferrari reikte de bijbehorende plaquette en bloemen uit en vertelde dat het Fellowship ook bedoeld is om ervaring op te doen met het leiden van een projectgroep. Onder leiding van de professoren Peter ten Dijke, Christine Mummery en Hans Tanke gaat Orlova onderzoek doen aan een erfelijke bloedvatziekte, hht, en de genetische kant daarvan. (MvB)

Veel meer geschikte stamceldonoren

Wie cellen uit de navelstreng van een donor nodig heeft, lijkt beter te kunnen kiezen voor een donor die niet helemaal identiek is. In de belangrijkste transplantatiegroepen, die van het hla-systeem, kan beter een klein, specifiek verschil zitten. Deze opmerkelijke bevinding staat beschreven in Proceedings of the National
Academy of Sciences (24 november). Eerste auteur is prof. dr. Jon van Rood (Immunohematologie), 83 jaar inmiddels en nog steeds volop actief als onderzoeker. Patiënten met kwaadaardige bloedziektes, zoals leukemie, kunnen veel baat hebben bij een transplantatie met bloedvormende stamcellen van een donor. Tegenwoordig wordt bloed uit de navelstreng als een goede bron hiervoor gezien. Tot nu toe werd gezocht naar een donor, die zo gelijk mogelijk is voor hla maar die is niet altijd te vinden. Van Rood: “Zo’n 20 tot 25 procent van de mensen heeft een hla-profiel dat slechts bij 1 op de 10 miljoen mensen voorkomt. Dan vind je niet zo snel een hla-identieke donor.” hla-moleculen zitten aan de buitenkant van vrijwel iedere cel. Het immuunsysteem herkent daaraan of een cel tot het eigen lichaam behoort of niet. Niet-eigen cellen worden meestal opgeruimd door het immuunsysteem, wat bij transplantatie van een orgaan een probleem kan zijn. “Maar bij het transplanteren van bloedvormende stamcellen transplanteer je als het ware het immuunsysteem van de donor. Het gevaar is dan juist dat dit transplantaat zich tegen de ontvanger keert en graft-versus-host-ziekte ontstaat. Dat kan zeer ernstig zijn en dat wil je dus voorkomen”, aldus Van Rood. Bekend was al dat de cellen beter niet van de ontvanger zelf kunnen zijn, omdat kleine immunologische verschillen ervoor kunnen zorgen dat de getransplanteerde cellen eventueel achtergebleven tumorcellen opruimen. Maar men dacht wel dat de beste donor qua hla sprekend op de ontvanger zou moeten lijken. Dat lijkt nu toch niet zo te zijn. Van Rood en collega’s analyseerden de lotgevallen van ruim duizend patiënten en ontdekten dat patiënten bij wie het hla van de ontvangen navelstrengcellen niet matchten met hun eigen hla, in sommige gevallen juist beter af zijn. “Belangrijk is wel dat er slechts één mismatch is”, zegt Van Rood. Bovendien moet die mismatch van een heel speciaal type zijn. De donor moet in de baarmoeder zijn blootgesteld aan de hla-mismatch van de ontvanger. Met andere woorden, de moeder van het kind van wie het navelstrengbloed afkomstig is, moet dit type hla gehad hebben, maar het niet hebben doorgegeven aan haar kind. “We spreken van noninherited maternal antigens, nima. De immuuncellen van de donor ‘zien’ bij de ontvanger dan afwijkend hla, dat ze zelf niet hebben, maar wel kennen uit de zwangerschapsperiode”, aldus Van Rood. “We denken dat dit precies goed is voor een gunstig evenwicht. De hla-mismatch zorgt ervoor dat eventueel achtergebleven tumorcellen worden opgeruimd, maar er ontstaat geen ernstige graft-versus-host-reactie.” Time meldt het nieuws in een jaaroverzicht met medische highlights uit 2009. “Dat is bijzonder”, aldus Van Rood “maar dit zou voor de klinische praktijk dan ook weleens van groot belang kunnen zijn. Het moet nog verder onderzocht worden, maar als het klopt zal het aantal mensen voor wie een geschikte donor gevonden kan worden, enorm worden uitgebreid.” (RH)

Top

Van Limburgse heuvels naar Leidse harten

Meindert Palmen (33) is niet iemand van het laatste nippertje. Al op jonge leeftijd wist hij dat hij arts wilde worden. De keuze voor zijn specialisatie lag vervolgens al vroeg in zijn studententijd vast. Nu is hij een van de jongste thoraxchirurgen van Nederland.
door Christi Waanders foto Arno Massee

• TOEN: piloot of brandweerman
• NU:      thoraxchirurg

Wat wilde u vroeger worden?

Als klein kind wilde ik worden wat elk jongetje spannend vindt: piloot of brandweerman. Maar toch wist ik al vrij jong dat ik dokter wilde worden. Voor een kind heeft het iets magisch om mensen beter te maken. Wat ook een rol kan hebben gespeeld is dat ik als baby langere tijd in het ziekenhuis heb gelegen. Volgens mijn ouders lachte ik naar elke witte jas die binnenkwam. Verder heb ik van mijn achtste tot ongeveer mijn 22ste saxofoon gespeeld. Toen op de middelbare school de vraag ging spelen of ik voorbereidend conservatorium wilde gaan doen, wist ik vrijwel direct dat dát het niet zou worden. Ik koos voor de studie Geneeskunde.

En had u toen ook al voor ogen thorax-chirurg te worden?

Op mijn zeventiende ben ik Geneeskunde gaan studeren aan de universiteit van Maastricht. Tijdens het eerste jaar vertelde een medestudent dat hij mee mocht kijken bij een operatie van een neurochirurg. Dat zette me aan het denken. Ik vond hartchirurgie interessant. Ik heb de stoute schoenen aangetrokken en ben naar het secretariaat van de afdeling Thoraxchirurgie gelopen. Op dat moment wist ik overigens niet eens wat het woord ‘thorax’ betekende. Ik kwam op de ok terecht bij iemand die later een collega van me zou worden. Ik vond het meteen een prachtig vak en kan wel zeggen dat dit moment bepalend was voor mijn latere keuze. De chirurg bij wie ik meekeek vond het duidelijk minder speciaal, hij herinnerde er zich later niets van.

Wat fascineert u zo aan thoraxchirurgie?

Het vak spreekt erg tot de verbeelding. Het feit alleen al dat je een hart stil kan leggen en later weer aan de gang brengt! Dat vinden veel mensen erg spannend. Het mooie aan het vak vind ik persoonlijk dat je letterlijk met je handen iemand beter maakt. Er zit ook een  directe relatie tussen je handelen en de uitkomst. Je moet als arts vaak heftige beslissingen nemen. De marges zijn gewoon erg klein.

U bent 33 en was al op uw 32ste thorax-chirurg. Bent u de jongste thoraxchirurg van Nederland?

Dat zou ik niet weten, maar ik ben wel relatief jong. Dat komt onder andere door de studieopzet in Maastricht. Je bent redelijk vrij in het zelf inrichten van je studie. Voor mij werkte dat heel goed. Ik kon me al heel vroeg tijdens de studie oriënteren. Als student was ik al bezig met hartchirurgie. Zo ben ik al tijdens mijn eerste jaar met onderzoek begonnen. Ook dat onderzoek had met het hart te maken. Na zeven jaar was ik klaar met de studie en was ik tevens gepromoveerd. Daarbij had ik geluk dat ik alles op elkaar aan kon laten sluiten. Ik ben een jaar agnio (assistent-geneeskundige niet in opleiding – red.) geweest en kon daarna aan de opleiding tot thoraxchirurg beginnen, ook in Maastricht.

U bent geboren en getogen Limburger. Wat heeft u naar Leiden gebracht?

Ik heb een keuze-coschap in Rotterdam gedaan. Daar heb ik professor Robert Klautz ontmoet, afdelingshoofd hier in het lumc. Hij heeft me na mijn opleiding benaderd om in Leiden te komen werken.

En mist u de lieflijke Limburgse heuvels?

Ik verlaat de Limburgse heuvels inderdaad niet zomaar. Uiteraard mis ik mijn familie en vrienden en de mooie Limburgse natuur. Maar ik beschouw het als een voorrecht om in het lumc te mogen werken. Thoraxchirurgie in Leiden bestaat uit een hele academische groep chirurgen. De afdeling bevindt zich in de voorhoede bij het ontwikkelen van nieuwe technieken. Zo is Leiden bijvoorbeeld toonaangevend op het gebied van hartfalenchirurgie. Zowel op chirurgisch-technisch vlak als op onderzoeksgebied kan ik nog geweldig veel leren. Verder is de patiëntenpopulatie anders. Dat komt door een ander verwijzingspatroon in de regio. We doen in Leiden voornamelijk de grote, gecompliceerde ingrepen. Patiënten worden vaak landelijk verwezen. Mede door al die uitdagingen en door het team collega’s werk ik hier met veel plezier. Ik ben er trots op dat ik in het lumc mijn vak mag uitoefenen.

Top

Eetstoornissen evidence-based te lijf

Het succesvol behandelen van jongeren met een ernstige eetstoornis is niet eenvoudig. Zeker niet als die jongeren ook nog kampen met andere psychische aandoeningen. Het LUMC heeft een eigen Eetstoornissenteam in Curium-LUMC, het academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie in Oegstgeest. De kracht zit ’m in de nauwe samenwerking tussen behandelaars onderling én de ouders, zeggen zij zelf.
door Caroline van der Schaaf / foto Marc de Haan

Het gebouw van Unit H, de kliniek voor jongeren met eetstoornissen, is op het terrein van Curium-lumc te herkennen aan de rode raamkozijnen. Binnen voert een van de sociotherapeuten juist een gevoelig gesprek met een van de jongeren. De anderen zijn naar de school, die zich ook op het terrein bevindt, of boven op hun slaapkamer. De inrichting van de huiskamer en de jassen aan de kapstok verraden dat hier voornamelijk meisjes verblijven. De meeste van hen kampen met anorexia nervosa (een onweerstaanbare drang om af te vallen). Ook boulimia nervosa (eetbuien afgewisseld met zeer weinig eten) en binge eating disorder (eetbuien die vaak leiden tot overgewicht) komen voor. Op het moment is de jongste patiënte van Unit H 11 jaar; de oudste wordt binnenkort 18.

In de gang staan een paar rolstoelen ingeklapt tegen de muur. Het illustreert de ernst van de ziekte waartegen de bewoners van Unit H vechten. “Wij zien dat onze patiënten, naast hun eetstoornis, ook last kunnen hebben van bijvoorbeeld somberheidsklachten of angststoornissen”, vertelt sociotherapeut Mieke Bruins. De behandeling van de problematiek kost veel tijd. “De meesten blijven zeker zes maanden, sommigen wel twee jaar.”

Lange adem

De behandeling begint met het opnieuw leren eten en het aankomen in gewicht. Een pond tot een kilo per week is het streven. “Pas daarna heeft psychotherapie zin. Tot die tijd zitten de jongeren op hun eigen eilandje”, concludeert sociotherapeut Roos van Kesteren. De dagen van de jongeren van Unit H zijn strak ingedeeld. Voor alle activiteiten is een tijdsduur vastgesteld. Douchen mag een kwartier, eten maximaal een half uur, en erna wordt er verplicht een uur gerust. Op deze manier wordt duidelijkheid geschapen en de kans op verder afvallen beperkt.

Intussen is wetenschappelijk aangetoond dat mensen met een eetstoornis door denkstoornissen zichzelf te dik vinden, hoe mager ze ook zijn. Vermageren houdt hen daarom obsessief bezig. “Als je geen strakke afspraken maakt, wordt er ongelooflijk onderhandeld en gemanipuleerd”, zegt diëtist Herma Hollander, tevens hoofd van de Dienst Diëtetiek van het lumc. “Zeker in het begin staan de meeste meisjes niet open voor gewichtstoename. Het is belangrijk dat je een band met hen opbouwt en duidelijk maakt dat je ze begrijpt. Dat kost geduld, maar dan krijg je ook een goede behandelrelatie waarmee je echt iets opschiet. Zowel behandelaar als familie hebben een heel lange adem nodig.”

Om de familieleden optimaal te ondersteunen en te betrekken bij de behandeling, organiseert Curium-lumc sinds kort speciale ouderavonden. Ouders en kinderen bereiden en nuttigen dan met z’n allen de avondmaaltijd, onder begeleiding van de sociotherapeuten. “We leren ouders daarbij vaardigheden aan om hun kind hun bord te laten leegeten, we leren ze grenzen te stellen, motivatietechnieken toe te passen en hun kind te ondersteunen bij de behandeling.”

Zorg op maat

Van iedere jongere die in Unit H is opgenomen, hangt een individuele lijst op het prikbord waarop diens dagindeling tot in detail is beschreven. “Wij leveren hier echt zorg op maat”, zeggen de sociotherapeuten. “En dat moet ook wel, want de jongeren zijn allemaal anders.” Omdat de eet-, beweeg- en andere afspraken elke week worden bijgesteld, is een ‘stevige en transparante’ afstemming tussen alle behandelaren essentieel, zegt Bruins: “Als je niet met elkaar op één lijn zit, dan wekt dat alleen maar angst op. En gaan de bewoners op zoek naar de ruimte die ze krijgen.”

Daarom zijn de taken in het Eetstoornissenteam ook duidelijk gescheiden, zegt
diëtist Annemiek de Hullu. “Zodat iedereen weet waarvoor ze bij wie moeten zijn. Zo overleggen wij iedere donderdag met de jongeren over hun voedingslijst. Aan de hand van hun gewicht passen we de voeding aan en breiden eventueel hun bewegingsmogelijkheden uit. De bewoners weten dat er één keer per week een overlegmoment is. Dat schept duidelijkheid en voorkomt dat ze elke dag met vragen komen, wat ze vaak het liefst zouden willen.”

Sondevoeding

De afdeling Eetstoornissen van Curium-lumc werkt nu acht jaar samen met Kindergeneeskunde van het lumc. In die tijd zijn er ongeveer 150 jongeren met eetstoornissen behandeld. Zelfs de ernstigste gevallen kunnen er terecht. “We nemen bijvoorbeeld ook jongeren aan die sondevoeding krijgen”, zegt Van Kesteren. “Dat kan natuurlijk ook door de intensieve samenwerking met de kinderartsen in het lumc.” De kinderartsen houden de jongeren goed in de gaten, beaamt kinder- en jeugdpsychiater Ward van Alphen. “Daarmee kunnen we veel zorgen bij patiënten en familie wegnemen. Het geeft ook extra vertrouwen in onze behandelingen.”

Met het evidence-based aanbod volgt Curium-lumc de zorgontwikkelingen op de voet. De gezinsaanpak (‘Maudsley model’) is een belangrijk deel van de werkwijze. Een behandeling blijkt namelijk veel succesvoller als ouders hun kind maximaal steunen. Daarnaast wordt er ook cognitieve gedragstherapie aangeboden. In ontwikkeling is de zogeheten dialectische gedragstherapie. Die richt zich ondermeer op het regelen van emoties. Doel is de specifieke problemen van de jongeren, zoals een laag zelfbeeld of extreem perfectionisme, te lijf te gaan.

Polikliniek

Zodra het beter gaat en ze beetje bij beetje in gewicht aankomen, krijgen de bewoners geleidelijk aan meer vrijheden. En mogen ze meer bewegen, meer lessen volgen op school, of vaker naar huis. Bruins: “Op die manier hebben ze elke week iets om naartoe te leven. Dat is vooral in het begin heel belangrijk. Naarmate de behandeling vordert, neemt de interne behandeling een steeds belangrijker plek in.”

Op den duur kunnen patiënten van de kliniek doorstromen naar de dagbehandeling of de polikliniek van Curium-lumc, waar ook jongeren met minder ernstige eetstoornissen worden behandeld. Of gaan ze, met een gezond gewicht en een overwinning op zak, weer terug naar huis.

Eetstoornissen en onderzoek

Als academische instelling hecht Curium-LUMC aan onderzoek. Samen met andere kinder- en jeugdpsychiatrische instellingen heeft het het Routine Outcome Monitoring-programma opgezet, onder leiding van dr. Monica Markus en prof. dr. Robert Vermeiren. Hiermee zijn de effecten van behandelingen op vergelijkbare wijze te meten, voor evaluatie en verbetering. Op de afdeling Eetstoornissen is dit al deels geïmplementeerd.

Vanuit Curium-LUMC werkt dr. Miranda Fredriks samen met TNO Kwaliteit van Leven aan onderzoek naar eetproblemen bij de Nederlandse jeugd, aanhakend bij de Vijfde Landelijke Groeistudie. Via Groeistudies wordt sinds 1955 de groei en ontwikkeling van Nederlandse kinderen gevolgd. In 2009 zijn hiervoor weer duizenden kinderen en jongeren gemeten. Ook vulden zij vragenlijsten in waarmee eetstoornissen kunnen worden opgespoord. Hierdoor moet een beter beeld ontstaan over het vóórkomen van eetstoornissen in een normale populatie jongeren, om uiteindelijk aanknopingspunten te krijgen voor een optimaal preventief beleid. Veel mensen met een eetstoornis worden te laat of niet behandeld, terwijl bekend is dat behandelresultaten beter zijn bij mensen die snel in zorg komen.

Meer weten over de behandeling van eetstoornissen?

Op de website van Curium-LUMC (www.curium-lumc.nl) is informatie terug te vinden over de aanmeldingsprocedure en het behandelprogramma van Unit H. Ook vindt u hier een folder over het zorgprogramma Eetstoornissen, en telefoonnummers van Simone Lenssen, psychotherapeut, en Ward van Alphen, kinder- en jeugdpsychiater van het Eetstoornissenteam. Wilt u de nieuwsbrief van het Eetstoornissenteam ontvangen? Mail dan naar eetstoornisseninfo@curium.nl.

Top

De menselijke kant

Als centrum van medische vernieuwing en als academische instelling streeft het LUMC naar innovatie.  Natuurlijk; maar het begin van die ambitie is toch de plaats naast het bed, bij de patiënt, benadrukken internist dr. Jaap Fogteloo (rechts op de foto) en prof. dr. Dick Engberts (Ethiek en Recht).
door Jaap Fogteloo en Dick Engberts  / foto Marc de Haan

In deze rubriek geven LUMC’ers hun persoonlijke visie

‘Andere Tijden’ besteedde aandacht aan de Spaanse Griep. Een oude man uit de veenkoloniën had het nog scherp voor ogen. Zijn zieke broer, maar vooral het bezoek van de huisarts, diens goedkeurende blik in de pannen op het fornuis en de opmerking tegen zijn moeder: “Met zulk eten doet u het beste, hier sterken mensen van aan”. Deze huisarts blonk niet uit in innovatie, evidence based zorg en al helemaal niet in doelmatigheid. De huisarts bood wat van een dokter in de gegeven omstandigheden wordt verwacht: aandacht, compassie en bemoediging; ook – en juist – als er geen curatieve opties meer zijn.

Gerichtheid op grensverleggende en innovatieve geneeskunde heeft het risico vooral op zichzelf te focussen: Waarin blinken wij uit als universitair medisch centrum, hoe profileren wij ons in onze beroepsgroep en hoe scoren wij ten opzichte van onze internationale peers? Gerichtheid op zichzelf kan het zicht ontnemen op waar het in de geneeskunde in de eerste en in de laatste plaats om gaat: de zorg voor de patiënt. Dat geldt voor de hedendaagse umc-specialist niet minder dan voor de Drentse huisarts van 90 jaar geleden.

Inmiddels heeft de huidige patiënt andere verwachtingen van zijn dokter dan de patiënt uit 1918: voortvarendheid, precieze diagnostiek en gerichte behandeling, als het even kan met minimaal ongemak en maximaal succes. Die verwachtingen deelt de patiënt met tal van stuurlui aan de wal, zoals verzekeraars, toezichthouders, managers, systeemanalisten en overheden: hoeveel zorg wordt hoe snel geleverd, voor hoe weinig geld, met hoeveel resultaat en hoe weinig complicaties? Officieus wordt in deze competitie een scorelijst bijgehouden en in klassementen gepubliceerd.

Wat zelden wordt gehoord is dat doelmatigheid prima is maar dat uiteindelijk zorg voor (oude) zieke mensen niet rendabel kan zijn en nooit kan worden gerechtvaardigd in termen van economisch nut. In een wereld die eerder een teveel dan een tekort aan mensen heeft, heeft patiëntenzorg per definitie een ideële en morele basis. Die basis correspondeert met wat een medicus een arts maakt: betrokkenheid, dienstbaarheid, nabijheid. Dat is het maatschappelijk kapitaal waar de gezondheidszorg op teert. Dat is de reden waarom patiënten zich aan onze zorg toevertrouwen.

Wat is het zelfbeeld van het lumc? Natuurlijk, een prominente plaats – ook internationaal – als bolwerk van onderzoek en innovatie. Daarvoor zijn we ook een universitair medisch centrum. Maar het begin van die ambitie is de plaats naast het bed, bij de patiënt. Luisteren en begrijpen, een diagnose stellen, samen tot een behandeling besluiten, betrokkenheid tonen, het beste willen voor je patiënt. Daar begint onze inspiratie voor onderzoek en innovatie, vanuit het streven de patiënt te genezen of ten minste zijn leven draaglijker te maken. Daar ligt zowel de oorsprong als de bestemming van medisch-wetenschappelijk onderzoek. Een onderzoeker zonder feeling met de patiëntenzorg is een contradictio in terminis.

Het lumc is in deze tijd sterk op zichzelf gericht, mede gedwongen door wat, negatief geformuleerd, bezuinigingen heet. Constructiever zou het zijn om het herwaardering te noemen, te definiëren wat de basis is en van daaruit naar de patiëntenzorg, het onderzoek en het onderwijs te kijken. Met de patiëntenzorg als referentiepunt volgt de rest als vanzelf. Met al het talent dat in het lumc werkt, met de inzet voor de dagelijkse zorg, met de betrokkenheid bij deze primaire taak van collega’s van uiteenlopende disciplines, is de basis aanwezig om te excelleren, ook waar het onderzoek en onderwijs betreft.

De Drentse huisarts had zijn patiënt aan behandeling niets meer te bieden. Die machteloosheid is niet wat in de herinnering van de nabestaanden de boventoon voert. Hij wordt herinnerd als een goede dokter. Het is goed dat wij door onderzoek overleving en kwaliteit van leven op die machteloosheid proberen te veroveren. En het zou een hoge onderscheiding zijn als over nog eens 90 jaar – als de geleerden met een mengeling van meewarigheid en afgrijzen zullen terugblikken op onze medische behandelingen – onze dokters worden herinnerd als goede dokters, die met hun onvolledige kennis en gebrekkige middelen hun patiënten bijstonden.     

Top

KORT NIEUWS

Afweersystemen repareren

Ze had het niet verwacht, dr. Karin Pike-Overzet (Immunohematologie en Bloedtransfusie). Want zo snel na een promotie een Veni-subsidie van nwo binnenhalen, dat is niet gebruikelijk. “Men raadde me aan om een jaar te wachten met de aanvraag, omdat je met wat meer ervaring en publicaties meer kans maakt. Maar ik dacht: ik probeer het gewoon.” Omdat de groep van prof. dr. Frank Staal (Moleculaire stamcelbiologie) waarin Pike werkzaam is begin 2009 verhuisde van het Erasmus MC naar het lumc, kon ze toch weinig onderzoekswerk verrichten. “Al met al heeft de aanvraag ook niet zoveel tijd gekost”, vertelt ze. “De voorbereidingen op de interviews met de commissie deed ik tijdens de slaapjes van mijn pasgeboren dochter.”

En met succes, want Pike is een van de jonge onderzoekers die in november 250.000 euro ontvingen. Daarmee kan ze de komende jaren onderzoek doen naar gentherapie voor rag-scid-patiënten. “Deze kinderen maken door een zeer zeldzame genetische afwijking geen b- en t-cellen aan. Die cellen zijn essentieel voor het afweersysteem”, licht Pike toe. “De eerste vijf tot negen maanden na de geboorte gaat het goed, omdat dan de antistoffen van de moeder hun werk nog doen. Maar daarna moeten zulke kinderen een beenmergtransplantatie ondergaan, anders sterven ze aan het minste of geringste.” Maar een beenmergtransplantatie is zwaar en risicovol. Bovendien zijn er meestal geen geschikte donoren. Omdat de afwijking door één fout gen veroorzaakt wordt, is reparatie met gentherapie in principe ook mogelijk. “We halen de beenmergstamcellen uit het lichaam. Die produceren normaal gesproken de afweercellen. We repareren ze en plaatsen ze weer terug.” Die reparatie buiten het lichaam vindt plaats met behulp van een bewerkt virus dat het goede gen bevat. “Dat virus dringt binnen in het dna van de stamcellen en voegt de juiste versie van het aangedane gen toe.” In het verleden zijn enkele patiëntjes overleden als gevolg van leukemie, die ontstond na gentherapie voor een andere vorm van scid met een retrovirus. Pike gaat gebruik maken van lentivirussen. “Die zijn minder actief binnen het genoom en daardoor veiliger.” In het tweede deel van haar onderzoek zal Pike proberen om de stamcellen te repareren met enzymen in plaats van een virus – nog veiliger. Dit is mogelijk als niet stamcellen uit het beenmerg, maar bijvoorbeeld huidcellen die zijn omgezet in een soort embryonale stamcellen, gebruikt kunnen worden. “Daar ga ik ook onderzoek naar doen, maar dat staat helemaal nog in de kinderschoenen”, aldus Pike. (DdV)  

Google Patiënt

Je hele lichaam in één keer afbeelden met een mri-scanner en erop inzoomen à la Google Earth. Wie de voorbeeldplaatjes ziet van naar keuze de volledige vetverdeling, het complete hart- en bloedvatenstelsel of de inwendige organen, zou zijn lichaam meteen wel willen aanbieden. Leuk voor je persoonlijke archief – of voor aan de muur. Rob van der Geest en Boudewijn Lelieveldt van het Laboratorium voor Klinische en Experimentele Beeldverwerking (lkeb) van het lumc werken aan zulke whole body mri. nwo schonk hen onlangs een half miljoen euro vanuit het subsidieprogramma Nieuwe Instrumenten voor de Gezondheidszorg.

De uitdaging zit vooral in het omgaan met de enorme hoeveelheid gegevens die een whole body scan met zich meebrengt. “Daar moet je efficiënt mee omgaan”, licht Van der Geest toe. “Je moet de dokter helpen bij het doornemen van al die informatie, bijvoorbeeld door afwijkingen automatisch op te sporen. En je moet zorgen dat de software anatomische locaties herkent, zodat de mri-scanner erop kan inzoomen. Want het hele lichaam in volle resolutie scannen duurt veel te lang en is ook helemaal niet nodig.” Andere te nemen hindernissen zijn het naadloos aan elkaar vlechten van verschillende beelden, vooral voor oudere mri-scanners die niet in één keer een hele patiënt kunnen afbeelden. In het nieuwe project zullen verder geavanceerde automatische beeldverwerkingstechnieken voor bijvoorbeeld kwantificatie en visualisatie worden ontwikkeld. Verschillende bedrijven en ziekenhuizen, waaronder Toshiba Medical Systems, hebben zich al gemeld als potentiële gebruikers.

Zijn er al toepassingen in de zorg? “Op dit moment nog niet”, antwoordt Van der Geest. “Maar die volgen wel. Ik denk bijvoorbeeld aan het bepalen van de totale hoeveelheid vet in een lichaam.” Prof. dr. Hans Reiber (lkeb) vult aan: “Dan neem je ook het vet mee dat veel gezondheidsrisico’s geeft, bijvoorbeeld rond de organen in de buik. Dat zegt meer dan vet direct onder de huid.” En er is nog meer denkbaar. Bijvoorbeeld het automatisch berekenen van een score voor vaatlijden, op basis van álle bloedvaten in het lichaam. “Liefst met een rapport dat meteen aangeeft: in dit vaatsegment is deze afwijking gevonden, en in dat segment die”, aldus Van der Geest. Nog meer mogelijkheden komen er door biomarkers die je kunt afbeelden met mri. Biomarkers zijn kenmerken waaraan je kunt afmeten hoe het met iemands gezondheid staat, zoals kalk en vetten in de vaatwand. “Je zou dan bijvoorbeeld kunnen kijken wat cholesterolverlagende medicijnen voor effect hebben op de vaatwand – of die ook echt gezonder wordt.” (DdV)   

Top

Depressies beter Onderscheiden

Postnatale depressie, bipolaire stoornis, winterdepressie. Ziekelijke somberheid is er in verschillende soorten. Psychiater Remco de Winter onderzocht de zogenaamde melancholische depressie en ontdekte dat deze met een vragenlijst en bloedtest te onderscheiden is van andere soorten depressiviteit. “Het zou zinvol zijn om bij het stellen van een diagnose niet alleen naar de aanwezige symptomen te kijken.”
door Willy van Strien

Een longontsteking? Als een patiënt pijn en koorts heeft en kortademig is, kan een longfoto de diagnose bevestigen. Suikerziekte? Een test wijst het uit. Depressie? Tja. Dat iemand aan een depressie lijdt, is meestal wel duidelijk, maar dat zegt nog weinig. Depressie staat namelijk voor een verzameling van stoornissen. Het is moeilijk om een nadere diagnose te stellen – en dat geldt voor nagenoeg alle psychische aandoeningen.

Sinds de jaren tachtig is de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (dsm) hét handboek waarmee psychiaters uitmaken wat hun patiënten mankeert. Maar Remco de Winter ontwierp een nieuwe diagnostische methodiek die in elk geval voor depressies bruikbaarder is. De Winter werkt bij het Haagse Parnassia, waar hij tot psychiater is opgeleid. Hij promoveerde op 3 december bij lumc-hoogleraar Frans Zitman (Psychiatrie) op onderzoek dat hij aan de toenmalige Jelgersmapolikliniek in Oegstgeest heeft gedaan voordat hij aan zijn psychiatrie-opleiding begon. “De dsm-classificatie bracht indertijd meer eensluidendheid in de psychiatrie, en dat was hard nodig”, zegt hij. “Het handboek stelt artsen in staat om hun patiënten te classificeren op grond van de symptomen die ze hebben. Maar de verschillende ziektecategorieën in de dsm overlappen sterk wat de symptomen betreft; dat schept verwarring.”

Geen zinnig ziektebeeld

Binnen de depressies onderscheidt de dsm-classificatie een veel voorkomend subtype, de melancholische depressie. De vereiste symptomen: er zijn bijna geen activiteiten meer waar de patiënt lol aan beleeft en hij reageert niet op plezierige dingen. Daarbij komen drie of meer verschijnselen als verminderde eetlust, buitensporige schuldgedachten, vaste stemmingswisseling over de dag, verkorte slaapduur of vertraagde motoriek.

Maar deze categorie beschrijft geen zinnig ziektebeeld, stelt De Winter. “Zo’n beeld heeft waarde als er biologische parameters zijn die de klinische beschrijving ondersteunen, als het duidelijk is of er al dan geen erfelijke aanleg voor bestaat en als het beloop enigszins voorspelbaar is. Die consistentie is er niet voor de melancholische depressie.”

Onvoorspelbaar beloop

Elke depressie komt voort uit stress, en daarom hebben onderzoekers getracht bij depressieve patiënten als biologische parameters de concentratie van het stresshormoon cortisol in het bloed te meten en het gehalte aan vasopressine, een hormoon dat de cortisolproductie kan stimuleren. Daar kwamen voor patiënten met melancholische depressie uiteenlopende resultaten uit. Het was ook niet duidelijk of er een erfelijke aanleg bestond voor melancholische depressie en sommige studies rapporteerden een voorspoedige genezing, andere een traag herstel of een onvoorspelbaar beloop.

De Winter is er daarom van overtuigd dat de melancholische depressie uit de dsm enerzijds geen goed afgebakende subgroep binnen de depressies is, en anderzijds een heterogene groep aandoeningen vertegenwoordigt. Zijn copromotor dr. Jaap Goekoop (verbonden aan Rivierduinen, waarin de Jelgersmakliniek is opgegaan) zegt: “Door deze ontoereikende classificatie kunnen patiënten met depressie geen toegesneden behandeling krijgen en is gericht onderzoek naar de biologische achtergrond van de verschillende stoornissen niet mogelijk.”

Emotioneel ontregeld

De Winter ontleende een andere manier om depressies nader te diagnosticeren aan de Duitse filosoof Karl Jaspers (1883-1969). Die zag elke geestesziekte als een specifieke mengvorm van primaire symptomen, gegroepeerd in een aantal dimensies. Elke ziekte kon je volgens hem beschrijven door aan elk van die symptoomdimensies een waarde toe te kennen.

Goekoop had al eerder zes symptoomdimensies voor de psychopathologie opgesteld: emotionele ontregeling (onder andere concentratieproblemen, besluiteloosheid), motivationele remming (traagheid, gevoelloosheid), motivationele ontremming (opgetogenheid, overactiviteit), perceptuele desintegratie (wanen, hallucinaties), desintegratie van gedrag (onsamenhangend praten, teruggetrokkenheid) en autonome ontregeling (innerlijke onrust, spierspanning, pijn). Hij had ze met statistische technieken gedestilleerd uit de resultaten van een vraag- en observatielijst (cprs: Comprehensive Psychopathological Rate Scaling), toegepast op een grote en heterogene groep patiënten met een psychiatrische aandoening.

De Winter legde diezelfde lijst voor aan 89 patiënten met depressie en scoorde de waarden voor de zes dimensies. Na analyse rolde daar een cluster met patiënten uit die overlapte met de melancholische depressie van de dsm-classificatie. Alle depressieve patiënten waren emotioneel ontregeld, maar de subgroep die De Winter identificeerde kenmerkte zich bovendien door een hoge motivationele remming, met name geremd gedrag, en een hoge autonome ontregeling, met name angst, tijdens de depressie.

Is dit nu wel een zinvolle subgroep? De Winter had ook bloed afgenomen en het gehalte aan vasopressine en cortisol gemeten. De waarden gingen bij de hoog angstig-geremde depressiepatiënten sterker hand in hand dan bij anderen: naarmate het gehalte aan vasopressine hoger was, was steevast ook het gehalte aan cortisol hoger. Dat wijst op een verhoogde gevoeligheid voor vasopressine als oorzaak van een verhoogde stressrespons. Bij de hoog angstig-geremde patiënten was een erfelijke aanleg in het spel en de genezing verliep langzaam.

Erfelijk bepaald

Van vóór de dsm stamt het idee dat de kans om een melancholische depressie te krijgen onafhankelijk is van persoonlijkheidskenmerken. Maar de persoonlijkheid bleek wel van invloed op de ontwikkeling van een depressie met hoog angstig-geremd gedrag: mensen met een zwakke zelfsturing liepen in verhouding meer risico dan anderen.

Tot hun verrassing vonden De Winter en Goekoop nog een tweede subgroep van mensen met depressie. In deze subgroep had iedereen een bovennormaal gehalte aan vasopressine, wat wijst op een verhoogde productie. Daarnaast hadden ook deze mensen een verhoogde gevoeligheid voor vasopressine. Ook dit type depressie was deels erfelijk bepaald. Niet alle patiënten uit de groep met verhoogd vasopressine waren zeer angstig-geremd, maar de mate van angst was wel altijd gekoppeld aan de mate van remming. De aandoening kwam relatief vaak voor bij mensen met een autoritaire persoonlijkheid. De genezing verliep sneller dan bij de eerste subgroep.

Manco

Een combinatie van waarden voor verschillende symptoomdimensies beschrijft de ziektebeelden beter dan de dsm-classificatie op basis van aanwezige symptomen, concludeert De Winter. “In plaats van de onduidelijke melancholische depressie uit de dsm hebben we met die multi-dimensionele beschrijving twee eenduidige subgroepen van depressie gevonden met een veel consistenter verband tussen klinische beschrijving, biologische parameters, erfelijkheid en beloop en bovendien persoonlijkheidskenmerken.”

Hij bepleit een aanpassing van de dsm-classificatie. Over een paar jaar komt naar verwachting een nieuwe versie uit. Er zijn plannen om daarin het gedeelte over de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen (langdurige en op jonge leeftijd beginnende aandoeningen, zoals paranoïde persoonlijkheidsstoornis) aan te vullen met een dimensioneel model. Goekoop: “We hopen dat die aanvulling er ook komt voor het gedeelte over psychopathologie, dus stoornissen als depressie, paniekstoornissen en schizofrenie.”

En gaat De Winter zijn beschrijvingsmethode toepassen in zijn praktijk? “Het zou mogelijk moeten zijn om de vragenlijst cprs af te nemen bij elke patiënt met wie je kunt communiceren en vervolgens de waarden te bepalen van de zes symptoomdimensies. Het zou drie kwartier kosten”, zegt hij. “Maar helaas hebben we die tijd vaak niet. In de poliklinische zorg wordt een vereenvoudigde vragenlijst afgewerkt, in de klinische zorg is er helemaal geen tijd voor. Dat vind ik een manco. Patiënten hebben recht op een goede diagnostiek, want die heeft grote consequenties voor de behandeling.”

Top

Pillen op naam

Medicijnen werken nooit bij iedereen en soms veroorzaken ze ernstige bijwerkingen. Voor een deel heeft dat met iemands erfelijke eigenschappen te maken. Hier rekening mee houden bij het kiezen van een medicijn en de dosis ervan is het idee achter farmacogenetica. Lang was het vooral een belofte voor de toekomst, maar dat begint langzaam te veranderen.
door Raymon Heemskerk / foto Marc de Haan

Het is de oudste vraag van de farmacologie: waarom werkt een medicijn bij de een wel en bij de ander niet”, aldus prof. dr. Henk-Jan Guchelaar (afdelingshoofd Klinische Farmacie en Toxicologie). Hij vertelt over Amerikaanse soldaten die het middel primaquine tegen malaria kregen. “Bij een aantal, voornamelijk Amerikanen van Afrikaanse afkomst, zorgde het medicijn voor bloedafbraak. Deze ernstige bijwerking bleek terug te voeren op een klein genetisch verschil dat leidt tot een tekort van een enzym in de rode bloedcel.” Dit soort min of meer toevallige ontdekkingen hebben aan de wieg gestaan van de farmacogenetica – ook wel farmacogenomics genoemd, het vakgebied dat de rol van de genen bij de werking van medicijnen onderzoekt.

Gevaarlijk

Artsen zijn zich er inmiddels terdege van bewust dat de individuele genen van een patiënt grote invloed kunnen hebben op de werking van medicijnen. Om te werken moet een medicijn als een sleutel in een slot passen op eiwitten die allerlei functies in het lichaam vervullen. Wanneer er door een genetische verandering een alternatief eiwit worden gemaakt, werkt het medicijn soms niet, of heeft het een andere uitwerking dan de bedoeling was. Dit soort genetische verschillen tussen mensen onderkennen is één ding. De volgende stap is daadwerkelijk rekening houden met het genetisch profiel van een patiënt. “Dat zijn we nu stap voor stap in het lumc aan het doen”, vertelt ziekenhuisapotheker dr. Judith Wessels (Klinische Farmacie en Toxicologie). “We hebben nu acht genen geselecteerd waarbij we in bepaalde gevallen op genetische variaties testen. Bijvoorbeeld bij niertransplantatiepatiënten en bij patiënten met de auto-immuunziekte sle.” Deze patiënten krijgen vaak het middel azathioprine voorgeschreven om de afweer te onderdrukken. Een bepaald enzym – tpmt – is betrokken bij de afbraak van dit medicijn. Bij respectievelijk 10 en 0,3 procent van de westerse mensen is dit enzym verminderd of helemaal niet aanwezig, waardoor gevaarlijk hoge concentraties van het geneesmiddel in het bloed kunnen ontstaan.

Stapel proefschriften

“Er wordt veel onderzoek gedaan op het gebied van farmacogenetica”, zegt Guchelaar, wijzend op een grote stapel proefschriften. Het lumc is bovendien initiatiefnemer van CuraRata, dat zorg en onderzoek wil integreren en de zorg meer wil afstemmen op de individuele patiënt. Het is duidelijk dat dit vakgebied nu echt in de lift zit.

Naast de genen zijn er natuurlijk nog meer factoren die bepalen of een geneesmiddel aanslaat of niet. Zoals iemands leeftijd, geslacht, en bij kanker bijvoorbeeld het aantal lymfeklieren dat is aangedaan, somt Guchelaar op. “Het is te simpel om te zeggen dat het alleen aan de genen ligt. Bij een ouder iemand werken de nieren bijvoorbeeld minder goed. We proberen nu in kaart te brengen welke factoren bepalen of een middel werkt en hoe groot het aandeel van iedere factor is. Gekoppeld aan het genetisch profiel van de patiënt, proberen we een model op te stellen dat het effect van een medicijn voorspelt.”

Concreet advies

Intussen sijpelt de farmacogenetische kennis door naar de bijsluiters van medicijnen. “Er zijn nu ongeveer dertig medicijnen waarvan de bijsluiter meldt dat een genetische variatie van invloed kan zijn op de werking of op het optreden van bijwerkingen”, vertelt Guchelaar. “Het is nog niet verplicht, maar de Food and Drug Administration is nu wel aan het bekijken voor welke medicijnen dit eventueel wel verplicht zou moeten worden.” Lukraak op variaties in genen testen heeft geen zin, meent Wessels. “De uitslag moet wel tot een concreet advies leiden. Er moet een alternatief medicijn beschikbaar zijn, of je moet ernstige bijwerkingen kunnen voorkomen door bijvoorbeeld de dosis te verlagen.”

Interessante kandidaten om te testen zijn een handjevol leverenzymen die betrokken zijn bij de afbraak van het gros van de medicijnen. Zo komt een op de vijf medicijnen in de lever in aanraking met cyp2d6. “De kans dat je ooit in je leven een medicijn krijgt dat gemetaboliseerd wordt door dit enzym is praktisch 100 procent”, weet Guchelaar.

Zelf heeft hij zijn cyp2d6 in kaart laten brengen. In het elektronisch voorschrijfsysteem van huisarts en apotheek kun je deze informatie al laten registreren. “Als dit enzym bij jou niet of weinig actief is en je krijgt een geneesmiddel voorgeschreven dat erdoor wordt gemetaboliseerd, gaat de computer piepen.”

Krimpen

In de praktijk zijn nog maar heel weinig mensen op de hoogte van hun genetische variaties. Guchelaar kan zich voorstellen dat dat in de nabije toekomst gaat veranderen. Zoals de meeste mensen nu hun bloedgroep kennen, zou dat in de toekomst ook kunnen gelden voor een aantal belangrijke genetische variaties. Belangrijk is dat een test kosteneffectief is, zegt Tahar van der Straaten, hoofd van het klinisch en experimenteel farmacogeneticalab. “Er zijn een heleboel dingen die je nooit zult genotyperen (bekijken welke genetische variatie iemand heeft – red.) of pas zult gaan genotyperen als een patiënt een bepaalde diagnose heeft gekregen of een bepaald middel krijgt voorgeschreven. Verder is het belangrijk om artsen te overtuigen van het nut van genetische tests. Daar is nog een slag te winnen.”

De farmaceutische industrie stond in het begin ook niet te trappelen, huiverig als ze was om door farmacogenetica haar afzetmarkt te zullen zien krimpen. Maar inmiddels zijn de bedrijven er achter dat ze er zelf ook baat bij kunnen hebben. Het middel abacavir tegen aids geeft bij ongeveer 7 procent van de mensen een ernstige overgevoeligheidsreactie, geeft Wessels als voorbeeld. “Daardoor was het bijna niet op de markt toegelaten. Maar met een genetische test kan nu eenvoudig worden vastgesteld of iemand deze bijwerking zal krijgen. Om die reden is het middel nu wel toegelaten en kunnen hiv-geïnfecteerden van dit medicijn gebruik maken.”

Chemotherapie

Depressieve patiënten die nog op geen enkele behandeling gereageerd hebben, kunnen op dit moment ook al profiteren van farmacogenetisch kennis. Deze zogenaamde therapieresistente patiënten kunnen in het lumc terecht voor een behandeling met elektroshocks. Wessels: “We doen nu samen met de afdeling Psychiatrie onderzoek waarbij we deze patiënten genotyperen op twee leverenzymen.” Deze twee enzymen, cyp2d6 en cyp2c19, zijn betrokken bij de afbraak van veel geneesmiddelen die in de psychiatrie worden gebruikt. “Het onderzoek loopt nog, maar wat ik tot nu toe heb gezien is dat deze patiënten vaak stoppen met hun medicijnen en overstappen naar een ander middel, vanwege de bijwerkingen. Als blijkt dat dat komt doordat zij een bepaald genotype hebben, hopen we ze gerichter op medicijnen te kunnen instellen. Bijvoorbeeld op een lagere dosis, waardoor er minder bijwerkingen optreden.” Guchelaar: “We doen ook onderzoek bij patiënten met dikkedarm- of met borstkanker. Slechts één op de vier mensen reageert gunstig op een bepaald type chemotherapie. Maar bij zulke ernstige ziektes is er maar weinig tijd om door trial and error uit te vinden welk middel bij een bepaalde patiënt werkt. Daarom onderzoeken we nu welke genen een rol spelen bij het succes van chemotherapie. Hier komen mooie dingen uit die we hopelijk in de patiëntenzorg kunnen gaan toepassen.”

Top

KORT NIEUWS

Alleen voor doorzetters

Het stormt en regent en niet iedereen had een e-mail gehad. Toch zijn er op deze maandagavond nog zo’n vijftig (bijna-)basisartsen afgekomen op het symposium ‘Van basisarts tot aios’. Ze willen weten hoe je in de opleiding van je keuze kunt komen, wat je daarvoor moet doen en laten en hoe je je carrière moet plannen. De eerste spreker, prof. dr. Martin Schalij (Hartziekten), schetst de ontwikkeling van zijn vak. “Dertig jaar geleden belandde je na een hartinfarct zes weken in bed, daarna mocht je naar huis. Werken deed je nooit meer.” Weinig vakgebieden hebben zulke stormachtige ontwikkelingen doorgemaakt en gebruiken zo veel hightech. Maar nu gaat het erom dat iedereen de juiste zorg krijgt en binnen de voorgeschreven tijd. Daar valt nog veel te verbeteren. “Alles, álles vatten wij in protocollen”, dondert de hoogleraar. “Als je wilt afwijken moet je dat verantwoorden. En dat geldt ook voor mij!”

Dotteren en catheteriseren zijn belangrijk in het vak, en je leert zulke vaardigheden tegenwoordig met simulaties. Daarbij ontdek je wat er fout kan gaan en hoeveel stress dat geeft. Maar cardiologie is niet alleen een 24-uurs stressvak. Cardiologen doen ook onderzoek, naar preventie bijvoorbeeld. Schalij raadt basisartsen aan om vóór de opleiding iets anders te gaan doen. Onderzoek bijvoorbeeld. “Anders zit je dadelijk 35 jaar in hetzelfde vak.” Cijferlijsten interesseren hem niet. “Schrijf op wat je gedaan hebt. Laat zien dat je een doorzetter bent, dat je iets deed náást je studie, wat dan ook.”

Ook Marinka Twilt, aios bij Kindergeneeskunde, begint met de vraag wie haar specialisme zou kiezen. De mannen die hun vinger opsteken zijn in het voordeel, legt ze uit. “We hebben nu landelijk 90 procent vrouwen. Dat is niet leuk en ook onhandig. In het vumc zijn van de twaalf vrouwen in opleiding er acht zwanger.” Een opleidingsplaats is niet makkelijk te krijgen. Twilt raadt aan het vak te kiezen als verdiepingsvak in de basisopleiding en dan te beginnen in een niet-academisch ziekenhuis. “Vraag je dan af: wil ik dit echt?” Een promotie garandeert geen opleidingsplaats. Twilt houdt haar gehoor een paar moeilijke aspecten van het vak voor. Behalve met kinderen heb je ook veel met ouders te maken en die zijn soms heel lastig. Het komt voor dat kinderen doodgaan, en dat kan hard aankomen. Tot slot vertelt ggd-arts Anton Dalhuijsen smakelijke verhalen uit zijn beroepspraktijk. De sociaal geneeskundige heet tegenwoordig arts Maatschappij en Gezondheid. “Vroeger hockeyde ik en ik studeerde medicijnen. Ik had geen idee hoe de maatschappij in elkaar zat.” Nu heeft hij te maken met zwervers met psychiatrische problemen en mensen die dood in hun huis gevonden zijn. Maar hij runt ook de h1n1-vaccinatiecampagne in Hollands Midden. Een opleidingsplek krijgen is niet moeilijk, legt hij uit. En hij citeert een oude grap: de ggd-arts is te dom voor specialist en te lui voor huisarts. (MvB)     

KWF-subsidies voor borst- en bloedkankeronderzoek

Op 24 november ontvingen prof. dr. Cock van de Velde (Heelkunde) en prof. dr. Fred Falkenburg (Hematologie) uit handen van minister Plasterk en in aanwezigheid van koningin Beatrix de Koningin Wilhelmina Onderzoeksprijs van kwf Kankerbestrijding. Beiden krijgen een onderzoekssubsidie van 2 miljoen euro.

“De helft van de vrouwen met borstkanker is 65 jaar of ouder”, zegt Van de Velde. “En hoewel dat percentage alleen maar toeneemt, is er op het gebied van behandeling van oudere borstkankerpatiënten de afgelopen decennia weinig vooruitgang geboekt. Ons onderzoek, in samenwerking met professor Rudi Westendorp (Ouderengeneeskunde) en dr. Gerrit-Jan Liefers (Heelkunde), moet leiden tot een betere en individuelere behandeling voor deze patiënten. Wat de patiënt zelf wil, speelt daarbij een belangrijke rol.” Inmiddels is epidemioloog Esther Bastiaan net aangesteld als coördinator van de studie: “Bij de beslissing over bijvoorbeeld wel of niet opereren wordt nu vaak gekeken naar de leeftijd van de patiënt. Maar de ene oudere patiënt is de andere niet. Er zijn veel factoren die een rol spelen. Dankzij enorme databestanden die we uit gerandomiseerde studies uit het verleden opgebouwd hebben, kunnen we de resultaten van behandeling bij jong en oud vergelijken.” Door de integratie van kennis uit deze studies, fundamentele kennis en analyse van grote aantallen borstkankerpatiënten en gegevens uit de algemene ouderenpopulatie, wordt gewerkt aan een wetenschappelijk fundament voor besluitvorming bij de behandeling van oudere vrouwen met borstkanker. “De patiënt heeft straks direct profijt van ons programma, omdat wij haar beter kunnen behandelen”, aldus Van de Velde.

De onderzoeksgroep van prof. Falkenburg richt zich op de behandeling van patiënten met hematologische kanker, bijvoorbeeld leukemie. Deze patiënten krijgen een stamceltransplantatie, die het mogelijk maakt ze te behandelen met afweercellen van de donor. “Het probleem is dat die donorafweercellen een gunstig en een ongunstig effect kunnen hebben”, legt Falkenburg uit. “Ze kunnen het gezonde weefsel van de patiënt aanvallen óf zich richten tegen de tumor. Die laatste reactie kan heel sterk zijn, veel sterker dan de eigen afweercellen van de patiënt kunnen bewerkstelligen. We weten inmiddels dat je de afweercellen kunt verdelen in cellen die de gewenste reactie opleveren en cellen die schadelijk zijn. De komende jaren analyseren we met het subsidiegeld onder meer hoe we de goede afweercellen in het lab zo goed mogelijk van de slechte kunnen scheiden.”

Het is een eer om de prijs te krijgen, vindt Falkenburg. “Als afdeling zijn we trots op de erkenning dat we een goed en samenhangend programma draaien. Wij zijn begonnen aan het bed van de patiënt, met de analyse van de behandeling. Daarna hebben we fundamenteel onderzoek gedaan en dat weer vertaald naar de praktijk. Inmiddels loopt er een klinische studie, die weer aanleiding geeft tot verder onderzoek. Het is die cirkel, die dit programma zo zinvol maakt.” (MdR)

De prijswinnaars praten na met de koningin. Tweede en derde van links: Cock van de Velde en Fred Falkenburg

Top

Forse injectie voor stamcelonderzoek

Het programma Translationeel Adult Stamcelonderzoek (TAS) van ZonMw stimuleert vernieuwende toepassingen van stamcellen. Maar liefst twee van de zeven subsidies gaan naar het LUMC. In het eerste project gaan Leidse onderzoekers kijken of afstoting van donornieren en de ziekte van Crohn geremd kunnen worden met stamcellen uit het beenmerg. De andere onderzoekers doorsnuffelen vetweefsel op zoek naar de best bruikbare stamcellen.
door Raymon Heemskerk / foto Marc de Haan

Onderzoek met stamcellen richt zich vaak op de vorming van nieuw weefsel. Logisch, want kenmerk van stamcellen is dat zij zich nog kunnen specialiseren tot bijvoorbeeld spier- of huidcellen. Maar deze jeugdige cellen blijken ook in staat het immuunsysteem te onderdrukken. Die eigenschap komt mogelijk van pas bij mensen die problemen ondervinden door een te sterke afweer.

Afstotingsverschijnselen

Met een onlangs door ZonMw toegekende tas-subsidie gaat internist-nefroloog dr. Marlies Reinders (Nierziekten) onderzoeken of mensen die een donornier krijgen baat hebben bij een injectie met eigen stamcellen. Ze gebruikt hiervoor volwassen mesenchymale stamcellen uit het beenmerg van volwassenen. “Hiervoor nemen we met een naald cellen weg uit het bekken van mensen die een niertransplantatie ondergaan”, vertelt Reinders. Daarna worden de cellen opgekweekt en goed gecontroleerd op mutaties en virusbesmetting. Na vier weken vindt er een nierbiopt plaats bij de patiënten. “We kijken dan of er sprake is van subklinische afstoting van de getransplanteerde nier. Dat wil zeggen dat er afwijkingen in het nierbiopt zijn, zonder dat er achteruitgang van de nierfunctie in het bloed te meten is. We weten dat dat een belangrijk risicofactor is voor verlies van het orgaan op lange termijn.” Patiënten met deze subklinische afstotingsverschijnselen krijgen hun eigen opgekweekte stamcellen in het bloed ingespoten. Het idee is dat deze zelf de weg naar de nieren weten te vinden. “Uit onderzoek met proefdieren blijkt dat de cellen trekken naar een gebied met schade”, aldus Reinders. “Bij niertransplantatiepatiënten zouden de stamcellen de afstoting kunnen verminderen en de littekenvorming kunnen remmen om zo de transplantaatoverleving te verlengen.”

Jonge patiënten

De gunstige werking van mesenchymale stamcellen komt waarschijnlijk doordat zij ook groeifactoren en ontstekingsremmende stoffen uitscheiden, vertelt arts-onderzoeker Marjolijn Duijvestein (Maag-, darm-, leverziekten). Zij gaat bij Crohnpatienten voor een groot deel met hetzelfde protocol werken als Reinders. De ziekte van Crohn gaat gepaard met ontstekingen in het darmkanaal. “We kijken bij patiënten die uitbehandeld zijn en bij wie de ziekte zo ernstig is dat ze eigenlijk geopereerd moeten worden om het aangetaste deel van de darm te verwijderen”, vertelt Duijvestein. “Maar deze groep, vaak nog jonge patiënten, wil dat liever niet.” In deze fase i studie wordt vooral onderzocht of het toedienen van eigen volwassen stamcellen uit het beenmerg haalbaar en veilig is. “Maar we kijken ook of er genezing van het slijmvlies in de darmwand optreedt. Dat wijst op herstel”, aldus Duijvestein. Reinders en Duijvestein ontvangen samen ruim zeshonderdduizend euro voor hun onderzoek.

Angina pectoris

Bijna twee miljoen euro wordt beschikbaar gesteld voor het tweede onderzoek, naar de beste bron van mesenchymale stamcellen, onder leiding van prof. dr. Wim Fibbe (Immunohematologie). “Nu worden deze cellen vaak uit het beenmerg gehaald, maar daarvoor is een belastende operatie onder narcose nodig”, vertelt onderzoeker Helene Roelofs. Maar mesenchymale stamcellen komen ook in allerlei andere weefsels voor, zoals in navelstrengbloed en vetweefsel. “Vetweefsel lijkt behoorlijk veel van deze cellen te bevatten en is relatief makkelijk te winnen. We gaan nu eerst kijken welk type vetweefsel, bijvoorbeeld buik- of dijvet, het beste te gebruiken is.” Het volgende deel van de studie bestaat uit het ontwikkelen van een protocol voor het opkweken van deze cellen en testen in proefdieren. “De nadruk ligt op veiligheid”, aldus Roelofs. “Het zijn cellen die zich in potentie kunnen ontwikkelen tot verschillende steunweefsels, zoals bot en kraakbeen. Maar dat willen we in dit geval juist niet.”

Bij bewezen veiligheid wordt, onder leiding van dr. Douwe Atsma, de volgende stap gezet. Patiënten met angina pectoris (pijn op de borst) krijgen de cellen ingespoten. “Het idee is dat de mesenchymale stamcellen factoren uitscheiden die weefselherstel bevorderen”, aldus Roelofs, “maar die klinische fase van dit project breekt pas over zes jaar aan.” 

Top

De ondernemende internist

"IK HEB GEZEGD"

Was hij tot voor kort hoog-leraar Gastroenterologie in Amsterdam, nu is hij hoog-leraar Translationele Gastro-enterologie in Leiden. Sander van Deventer is geworteld in het bedrijfsleven en werkt sinds een paar jaar niet meer als arts. In zijn oratie legt hij uit wat er allemaal komt kijken bij het op de markt brengen van een nieuw geneesmiddel. “Er moet veel meer geld in onderwijs en fundamenteel onderzoek worden geïnvesteerd en er moeten dokters komen die zich thuis voelen in een biotechnologisch lab en die alles weten van regelgeving en patenten.”  - tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

Prof. dr. Sander van Deventer werd vorig jaar aangesteld als bijzonder hoogleraar bij de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, een onbezoldigde aanstelling zonder vaste werkplek. Zijn leerstoel Translationele Gastro-enterologie afficheert de vruchtbare samenwerking tussen het lumc en het bedrijfsleven en veel meer dan een laptop waarmee hij overal kan inloggen op een centrale server heeft hij niet nodig. Zijn betoog is zeker niet alleen relevant voor het spijsverteringskanaal. “Het draait om kennis en vaardigheden die noodzakelijk zijn om wetenschappelijk ontdekkingen te vertalen naar bruikbare technologieën of medicijnen,” legt hij uit. “Want ook al weet je veel over medische biologie en hoe geneesmiddelen bij patiënten worden getest, zonder specifieke kennis over bescherming van intellectueel eigendom, van de mogelijkheden om productontwikkeling te financieren door subsidies op de kapitaalmarkt, van relevante juridische aspecten en van regelgeving op het gebied van geneesmiddelenontwikkeling kom je nergens. Als men niets begrijpt van toxicologisch onderzoek en van de ontwikkeling en validatie van productieprocessen, kunnen zelfs de spectaculairste vindingen niet van nut worden gemaakt voor het voorkomen of behandelen van ziekten.”

Studenten met lef

Volgens Van Deventer zijn er in Nederland meer Sanskrietkenners dan translationele dokters. Hij ziet de kloof tussen artsen en wetenschappers groeien. “Vrijwel geen arts weet hoe de pcr-test werkt of dat je daarmee influenza of hiv aantoont. En ook geneeskundestudenten lopen hopeloos achter. Wil je translationele dokters krijgen dan moet je ze een poosje achter de labtafel zetten en ze leren hoe je patenten aanvraagt en hoe de farmaceutische industrie functioneert.” Hij wil samen met biotechnologiebedrijven en octrooibureaus een gedegen opleiding ontwikkelen voor studenten met lef en talent. “Talent is er zat en de universiteit zou dat moeten koesteren. Uitblinkers zouden veel meer naast hun gewone doktersopleiding moeten kunnen doen.”

Van Deventer (55) komt uit een ‘Shell-gezin’. Hij bracht zijn vroege jeugd door in Indonesië en Nigeria, maar is als enige van de kinderen geboren tijdens een vakantie in Nederland, in het Academisch Ziekenhuis Leiden. Terug in Nederland woonden ze eerst in Den Haag en tijdens zijn gymnasiumtijd in zijn huidige woonplaats Haarlem. “Ik was geen fanatieke leerling”, bekent hij. “Op mijn eindlijst stond zelfs een vier voor biologie!” Inmiddels had hij belangstelling gekregen voor geneeskunde en toen hij dat in Amsterdam was gaan studeren voelde hij zich onweerstaanbaar aangetrokken tot de moleculaire biologie. “Ik heb als student-assistent geleerd hoe de dna-code van virussen te ontrafelen.”

Doodlopende weg

Na een opleiding tot internist in het Slotervaart Ziekenhuis specialiseerde Van Deventer zich verder tot maagdarmexpert. Hij wist dat mooi te combineren met een promotieonderzoek naar biologische activiteiten van bacteriële gifstoffen in de darm. Hij werd staflid bij de afdeling Gastro-enterologie van het amc en onderbrak die aanstelling na zijn promotie voor een tweejarig verblijf aan de New Yorkse Rockefeller Universiteit. “Die periode heeft mijn carrière het meest beïnvloed. De mogelijkheden waren daar onbegrensd. We hadden in Amsterdam ontdekt dat bacteriële celwandcomponenten verschijnselen als koorts, bloeddrukdaling en stollingsactivatie veroorzaken door bepaalde bloedcellen aan te zetten tot afgifte van het eiwitje tnf. Die verschijnselen kunnen leiden tot een levensgevaarlijke situatie, zogeheten sepsis. De onderzoeksgroep van Cerami, nu toevallig gasthoogleraar bij de afdeling Nierziekten, had dit tnf gekarakteriseerd en ontdekt dat het ontstekingsreacties aanjaagt. Ik ging er dus heen met de gedachte tnf-neutraliserende antistoffen in te zetten tegen sepsis. Dat bleek uiteindelijk een doodlopende weg.”

Nieuwe klasse geneesmiddelen

Van Deventer gebruikt het in zijn oratie als voorbeeld van hoe geneesmiddelenontwikkeling kan ontsporen. “De antistoffen hadden een aantal bavianen beschermd tegen het ontstaan van sepsis en gezien de grote potentiële markt deden vervolgens veel farmaceutische bedrijven klinisch onderzoek naar de behandeling ervan. Maar sepsis voorkómen en het bestrijden bleken verschillende dingen. Ik schat dat ruim een miljard dollar is verspild. Ondanks alle negatieve resultaten is men jarenlang steeds weer onderzoek in patiënten blijven opstarten.”

Toch kreeg het verhaal een gelukkige wending. In Londen ontdekte het duo Feldman en Maini dat tnf essentieel is in het ontstekingsproces dat tot reuma leidt. Tijdens een nachtelijke borrel met Maini kwam Van Deventer op de gedachte dat dat óók zou kunnen gelden voor chronische darmontstekingen. “In 1992 konden we demonstreren dat onze anti-tnf antistoffen inderdaad heilzame effecten hadden. Vervolgens heeft het jaren geduurd voor de farmaceutische industrie haar strategie bijstelde, maar nu worden dergelijke antistoffen wereldwijd ingezet tegen zowel de ziekte van Crohn als reuma. In feite waren we de eersten die aantoonden dat je met antistoffen een heel nieuwe klasse geneesmiddelen kon maken. Nu zitten in de top tien van wereldwijd bestverkopende geneesmiddelen drie antistoffen, met ons anti-tnf aan kop!”

Zakenleven

Het bleef niet bij antistoffen. In 1995 werd Van Deventer hoogleraar aan de uva en richtte zich als directeur van het Laboratorium voor Experimentele Interne Geneeskunde op stukjes (‘anti-sense’) dna. Daarmee trachtte hij bij patiënten de expressie van genen te stimuleren of remmen, een technologie die inmiddels de kliniek heeft bereikt met cholesterolverlagers. Drie jaar later was hij één van de oprichters van een biotechbedrijf dat nog een stap verder wil gaan: complete genen inbrengen in patiënten met zeldzame genetische aandoeningen. Amsterdam Molecular Therapeutics (amt) is nu beursgenoteerd. Vorige maand boden ze hun eerste gentherapieproduct ter registratie aan bij het Europese Agentschap voor Evaluatie van Medicinale Producten (emea).

Naast al die activiteiten werd Van Deventer ook nog voorzitter van de afdeling Gastro-enterologie, raakte betrokken bij het Genomics en Proteomics Initiatief aan de uva en werd adviseur bij talloze farmaceutische en biotechnologische bedrijven en instellingen (zoals de Amerikaanse fda en het emea). In 2004 besloot hij voortaan al zijn tijd, kennis en vaardigheden in zakenleven en onderwijs te steken. Hij reorganiseerde als wetenschappelijk directeur amt en was zelfs een tijdje bestuurvoorzitter. Ook werd hij mede-eigenaar van Forbion, een van Europa’s grootste durfkapitaalbedrijven gespecialiseerd in biotechnologie. “We begeleiden andere bedrijven bij het ontwikkelen van innovatieve geneesmiddelen. Mijn voornaamste taak is nieuwe technologieën op te sporen en in die functie beschik ik over een groot netwerk binnen academische instellingen, zowel binnen Europa als in de vs.”

Domme renteniers

De kleur van Forbion is oranje, de kleur ook van zijn wielertrui, waarop zich namen van instellingen en bedrijven verdringen. Maar heeft Van Deventer oranjegevoel? Als ceo van amt heeft hij ondervonden hoe Nederland omgaat met buitenlandse kenniswerkers, zich opgewonden over ‘onzinnige importheffingen en inburgeringcursussen’. “Toch zullen we gezien de kaalslag van ons onderwijs slimme professionals voorlopig uit het buitenland moeten halen. Nederland verwordt tot een resort voor domme renteniers. De kennisproblematiek zou veel hoger op de agenda moeten staan, hoger dan immigratiepolitiek, achterstandswijken of zelfs de kredietcrisis. Nederland moet uit zijn coma ontwaken!”   

Top

KORT NIEUWS

Stomazorg vernieuwt

In het lumc wordt een groot deel van de zorg de komende jaren in zorgpaden ondergebracht. Patiënten die voor hun aandoening langs verschillende afdelingen moeten, kunnen zoveel mogelijk op één dag worden gezien. Ook de stomazorg doet hieraan mee. “De stomazorg valt binnen een aantal mogelijke zorgpaden, vertelt Henriëtte van der Geer, hoofd van de poli Heelkunde. “Een stoma kan nodig zijn bij bijvoorbeeld darmkanker, maar soms ook bij gynaecologische kankers en chronische darmontstekingziektes, zoals de ziekte van Crohn. Om goed toegerust te zijn voor de toekomst hebben we de stomazorg nu anders georganiseerd.” Allereerst heeft dat een verhuizing tot gevolg gehad. Vroeger zetelden de stomaconsulenten op de verpleegafdeling Heelkunde, nu op de polikliniek, vertelt Van der Geer. Ook is er een nieuwe consulent aangesteld: Esther Biesaart. Samen met Jos Mayr geeft zij voorlichting aan patiënten die een stoma krijgen.

“Het streven is dat de patiënt altijd goed voorgelicht de operatiekamer binnengaat”, vertelt Biesaart in een kantoor vol materialen die nog moeten verhuizen naar de nieuwe behandelkamer. “Verder bepaalt de stomaconsulent de meest geschikte plaats voor de uitgang van de stoma. Bij het zetten van een stip houden we rekening met verschillende factoren, zoals de huidplooien. In een plooi is er grote kans op lekkage.”

Patiënten komen na het plaatsen van een stoma nog een aantal keer terug op de polikliniek. Daarnaast dragen de consulenten in huis hun kennis over. Mayr: “We zijn op afroep beschikbaar op afdelingen waar verpleegkundigen niet zo veel ervaring hebben met patiënten met een stoma. We komen de verzorging dan voordoen, daarna neemt de afdeling het zelf over.”

De stomaconsulenten willen zich nu meer dan voorheen gaan richten op voorlichting aan professionals buiten het lumc: zoals medewerkers in de thuis- en verpleeghuiszorg. “De kennis over stoma’s is vaak niet optimaal. Wij geven daarom klinische lessen met bedside teaching voor deze groepen”, aldus Mayr. “Ook voor huisartsen. We merken dat daar behoefte aan is. Het is in principe zo dat patiënten eerst langs hun huisarts gaan bij problemen met hun stoma.” Maar patiënten kunnen vanaf januari ook weer op alle werkdagen telefonisch terecht bij de stomaconsulenten, tijdens het spreek(half)-uur van 8.30 tot 9.00 uur. (RH)

Stomaconsulenten Jos Mayr en Esther Biesaart in hun kantoor vol materialen.

Welvaartsziekten in Indonesië

De overgang van ontwikkelingsland naar meer welvarend land brengt niet alleen verbeteringen met zich mee. Dat ervaart Indonesië, waar infectieziekten als malaria en tbc het platteland nog steeds teisteren, terwijl in de steden nu ook meer ‘westerse’ ziekten als diabetes, copd en hart- en vaatziekten voorkomen. “De Gates Foundation en andere instanties die de arme mensen willen helpen, geven meestal geen geld voor zulke ziekten”, zegt emeritus hoogleraar Felix Partono van de Universiteit van Indonesië. “Terwijl de stedelijke bevolking in ontwikkelingslanden er juist veel onder lijdt, onder andere door slechte educatie. Door de opkomst van welvaartsziekten stijgt de levensverwachting in Indonesië niet verder, of sterker nog: ze krijgt niet eens de káns om te stijgen.”

Op 12 en 13 november vond in het lumc een masterclass plaats over infectieziekten en ontstekingsziekten, en de onderliggende mechanismen. De deelnemers bestonden uit Indonesische onderzoekers en studenten die in het kader van een Open Science Meeting van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (knaw) waren overgekomen naar Nederland. Behalve het lumc bezochten ze ook onderzoeksinstellingen in Wageningen, Nijmegen en Rotterdam.

Prof. dr. Maria Yazdanbakhsh (Parasitologie) verzorgde samen met Partono en dr. Taniawatih Supali (Universiteit van Indonesië) het Leidse programma. Dat bestond uit één dag infectieziekten zoals hpv, malaria en parasitaire wormen. Behandeld werden bijvoorbeeld de effecten van meerdere besmettingen in één patiënt, moleculaire diagnostiek en baarmoederhalskanker door hpv-besmetting. De tweede dag was gericht op ziekten als astma, diabetes en hart- en vaatziekten. “De sprekers waren experts afkomstig uit zowel Nederland als Indonesië”, vertelt Yazdanbakhsh. “Dat zorgde voor maximale interactie en uitwisseling van kennis.” De deelnemers waren dan ook erg enthousiast over het programma. Zo ook wiskundige Hengki Tasman van de Universiteit van Indonesië. “Mijn verwachtingen zijn waargemaakt”, vertelt hij. Enkele Indonesiërs blijven voorlopig in het lumc om verder te werken aan onderzoek waaraan beide universiteiten participeren. De samenwerking tussen Leiden en Indonesië, bijvoorbeeld bij de see-and-treat-methode voor baarmoederhalskanker aldaar, bestaat al tientallen jaren.

Waren er eigenlijk ook minpunten aan de masterclass? Yazdanbakhsh: “Nou, misschien de lunch. Ik voelde me een beetje ongemakkelijk toen we onze gasten melk, karnemelk en broodjes voorschotelden. Als we in Indonesië zijn, worden de tafels altijd prachtig gedekt met allerlei heerlijkheden.” (DdV)

Top

Spanjaarden en Grieken worden ouder

De Leyden Academy on Vitality and Aging is sinds een jaar hét kenniscentrum op het gebied van onderzoek en onderwijs in de ouderengeneeskunde. Op 11 november vierde de Leyden Acadamy haar eerste verjaardag met een Dies Colloquium. Ouderendeskundigen, demografen en epidemiologen spraken over    de stijgende levensverwachting. Het goede nieuws: de levensverwachting van Nederlanders stijgt. Het slechte: vergeleken met      andere landen blijven we achter.
door Raymon Heemskerk  / foto Arno Massee

We worden in Nederland steeds ouder, maar het gaat te langzaam, betoogde lumc-hoogleraar Rudi Westendorp,   oprichter van de Leyden Academy on Vitality and Aging. De grote vraag is hoe dat komt. Westendorp liet zien dat de ‘oversterfte’ van Nederlanders niet te verklaren is door één belangrijke doodsoorzaak: zowel door roken, hart- en vaatziekten als kanker gaan Nederlanders eerder dood in vergelijking met landen die het beter doen. Westendorp signaleerde verder dat het aantal jaren dat we zonder ziektes leven afneemt. “Maar dat moeten we zien als een succes, want het komt doordat we ziektes eerder diagnosticeren. Je kunt wel het verwijt hebben dat het blijkbaar niet lukt om de ziektes te voorkomen”, aldus Westendorp.

Ook andere sprekers op dit colloquiun lieten zien dat Nederland achterop is geraakt. Prof. James Vaupel van het Max Planck Institute for Demographic Research liet zien dat halverwege de vorige eeuw Nederland nog koploper was. Vanaf ongeveer de jaren tachtig begint de levensverwachting hier langzamer te stijgen dan in de meeste andere landen. Sinds begin deze eeuw lijken we weer op het goede spoor te zitten.

Japanners

Leyden Academy on Vitality and Ageing is het eerste Nederlandse instituut dat pioniers opleidt om de kwaliteit van leven van ouderen verbeteren. Dat is belangrijk, want de meeste mensen willen niet zonder meer oud worden, maar vooral gezónd oud worden. Dat we gemiddeld op steeds latere leeftijd sterven is een feit. Ieder decennium winnen we in Nederland één levensjaar. Maar in andere landen gaat dat sneller: Japanners worden iedere tien jaar 2,5 jaar ouder, oftewel iedere dag zes uur.

De Nederlanders staan op dit moment met een levensverwachting van 79,4 jaar wereldwijd op een dertigste plaats, na landen als Frankrijk, Spanje, Griekenland, Australië en Israël. Op één staat het onbekende Macau, een piepklein eilandenrijkje onder China, waar de burgers ruim 84 jaar worden. Twee en drie zijn Andorra en Japan, waar de gemiddelde inwoner 82 verjaardagskaarsjes kan uitblazen.

Westendorp denkt dat onze gezondheidszorg te weinig op wat minder zelfredzame ouderen is ingericht. “Voor mensen tot 65 hebben we misschien wel een heel goede gezondheidszorg, maar dat ligt anders voor mensen die op hoge leeftijd met meerdere kwalen tegelijk kampen.” We besteden wellicht te weinig geld aan ouderen; dat moet onderzocht worden, stelde de hoogleraar Ouderengeneeskunde. De Belgische arts-epidemioloog dr. Luc Bonneux stelde dat in België de gezondheidszorg er voor de cliënt is. “In Nederland lijkt het systeem meer voor het systeem te functioneren.”

Rijkdom

Mogelijk speelt ook eenzaamheid een rol. In Nederland wonen relatief veel 65-plussers alleen. Van de bejaarde vrouwen – die vaak hun man hebben overleefd – is zelfs bijna de helft (47 procent) alleenstaand. Verder verblijft 9 procent van de ouderen in een verpleeg- of verzorgingshuis. Westendorp: “Alleen in IJsland en Zwitserland wonen meer 65-plussers in instellingen. Daar kun je op twee manieren naar kijken. Ten eerste kunnen we het ons permitteren vanwege onze rijkdom. Ten tweede kan het voortkomen vanuit een neiging om ouderen weg te willen stoppen. De vraag is met andere woorden: hebben we te veel of te weinig mensen in instellingen?” Voor sommige aanwezigen was het duidelijk: in landen als Japan worden ouderen vaker door hun kinderen in huis genomen, waardoor zij zich opgenomen voelen in het gezinsleven en meer contact hebben met hun kleinkinderen. Maar deze traditie blijkt aan verval onderhevig: wie even googlet op dit onderwerp vindt het artikel ‘Moderne Japanner zit omhoog met oma’ (Volkskrant, 1997), over de verminderde animo in Japan om (schoon)ouders in huis te nemen. Zullen we dat nu ook terug gaan zien in de levensverwachting van Japanners?

Top

Voorspellen hoe ziek je wordt

Binnen het megaproject PREDICCt speuren onderzoekers van het LUMC naar biomarkers voor diabetes mellitus. Ze hopen daarmee het verloop van de ziekte op een betrouwbare manier te kunnen voorspellen.
door Els van den Brink

Als het aan de onderzoekers van predicct ligt, kun je over een aantal jaar bij drogist en apotheek niet alleen testen kopen voor zwangerschap en cholesterol, maar ook voor diabetes (suikerziekte). En dan niet zomaar een simpele suikertest, maar een test die kan aangeven of iemand later diabetes zal ontwikkelen én of hierbij ook ernstige complicaties, zoals een hartinfarct of aderverkalking, zullen optreden. Dat is in ieder geval wat de betrokken onderzoekers, afkomstig van zestien bedrijven en acht universitaire onderzoekscentra, waaronder het lumc, voor ogen staat. Een jaar na de start van het project is het onderzoek hiervoor in volle gang.

Sterfgeval

“Diabetes mellitus is een epidemie die steeds ernstiger vormen aanneemt”, stelt prof. dr. Jan Smit (Endocrinologie). In 2000 waren er wereldwijd zo’n 175 miljoen diabetespatiënten; in 2025 zullen dat er naar verwachting 300 miljoen zijn. De meerderheid van hen heeft diabetes type 2, ook wel ouderdomsdiabetes genoemd. Tegenwoordig klopt die benaming eigenlijk niet meer, omdat de ziekte steeds meer voorkomt bij jongere mensen. Patiënten met diabetes type 1 kunnen vaak van jongs af aan geen insuline aanmaken door een niet-functionerende alvleesklier. Patiënten met diabetes type 2 maken te weinig insuline aan en zijn bovendien minder gevoelig voor dit hormoon. Hierdoor blijft er te veel suiker in het bloed. De kans op diabetes type 2 wordt versterkt door factoren zoals overgewicht, weinig lichaamsbeweging en een hoge bloeddruk. “Bij diabetes type 2 is het probleem dat je heel veel patiënten moet behandelen om één sterfgeval te voorkomen”, zegt Smit. “Het is namelijk niet goed te voorspellen welke patiënten echt baat hebben bij een specifieke behandeling. Overgewicht is bijvoorbeeld een risicofactor, maar hooguit 15 procent van de mensen met overgewicht ontwikkelt uiteindelijk ook diabetes, en maar een deel daarvan krijgt last van ernstige complicaties.”

Handen ineen

“We zijn daarom op zoek naar biomarkers waarmee we op een goedkope en betrouwbare manier een risicoschatting kunnen maken voor de ontwikkeling van diabetes”, vertelt Smit. Biomarkers zijn stofjes in het bloed of de urine die snel en eenvoudig gemeten kunnen worden. De uitslag van die meting geeft een indicatie van een bepaalde afwijking, in dit geval diabetes en de daarmee samenhangende complicaties.

De zoektocht naar biomarkers voor diabetes is een te grote uitdaging voor een enkel onderzoekscentrum. Smit en zijn collega’s besloten daarom de handen ineen te slaan met alle diabetesafdelingen van de verschillende medische centra in Nederland. Dat resulteerde uiteindelijk in het project predicct, wat staat voor PRediction and Early Diagnosis of Diabetes and Diabetes-related Cardiovascualar Complications. Het project kreeg van de overheid een subsidie van zeventien miljoen euro, waarvan een aanzienlijk gedeelte besteed mag worden binnen het lumc. Hier wordt samengewerkt met de afdelingen Nierziekten, Radiologie, Cardiologie, Epidemiologie en Biofarmaceutische Wetenschappen.

Verrassende ontdekkingen

“Het zoeken naar biomarkers kan op twee manieren”, legt Smit uit. “Bij de eerste manier werk je vanuit een bepaalde hypothese. Bij de tweede manier breng je patiëntengroepen die alle ziektestadia vertegenwoordigen met moderne beeldvorming in kaart en analyseer je alle metabolieten, oftewel alle kleine moleculen die in de cellen voorkomen. Je hoopt dan voor sommige metabolieten afwijkende waarden te vinden, waardoor ze mogelijk kunnen fungeren als biomarker. Een dergelijke brede aanpak kan nuttig zijn als het lastig is om verschillende factoren te ontrafelen.” Terwijl de verschillende deelprojecten van predicct zijn gebaseerd op beide manieren van onderzoek, is het lumc vooral betrokken bij onderzoek op basis van de brede aanpak. Dr. Ingrid Jazet (Algemene Interne Geneeskunde) onderzocht hiervoor allereerst een groep van diabetespatiënten met overgewicht. Prof. dr. Albert de Roos en dr. Hildo Lamb van de afdeling Radiologie, onderzochten de patiënten uitgebreid met behulp van verschillende innovatieve imagingtechnieken. Ze gebruikten bijvoorbeeld een onlangs ontwikkelde techniek om het vet in en rondom het hart te bekijken. Lamb: “Dat is heel lastig om te zien, omdat het gaat om relatief weinig materiaal, terwijl je te maken hebt met een beeld dat beweegt bij iedere ademhaling.” Het lukte Lamb en De Roos om het beeld voor deze beweging te corrigeren en zo het vet bij het hart zichtbaar te maken. Hun technologie leverde soms verrassende ontdekkingen op. Een patiënt die in eerste instantie nog helemaal geen last leek te hebben van complicaties, bleek bijvoorbeeld toch al een klein infarct te hebben opgelopen in een van de kransslagaders rondom het hart.

Dieet

Na het uitgebreide onderzoek gingen alle diabetespatiënten gedurende zestien weken op dieet. Na die periode waren ze niet alleen afgevallen, maar bleek ook de diabetes verdwenen te zijn. De onderzoekers hebben nu een serie monsters van deze patiënten voor en na hun dieet opgestuurd naar een speciaal bedrijf, eveneens deelnemer aan predicct, dat hierin alle metabolieten zal analyseren, op zoek naar biomarkers.

Smit hoopt door dit onderzoek een link te kunnen leggen tussen de uitkomsten van de dure imagingtechnieken en een of meerdere biomarkers, die relatief eenvoudig en goedkoop gemeten kunnen worden. De onderzoekers zijn erg enthousiast over hun gecombineerde aanpak. De Roos: “We werken eigenlijk in een combinatie van basale wetenschap, radiologie en endocrinologie. Die driehoek is onze sleutel tot succes.” Overigens zijn ook andere patiëntengroepen van belang voor predicct, zoals de door prof. dr. Frits Roosendaal geleide Nederlandse Epidemiologie van
Obesitas-studie (neo-studie).

Kruisbestuiven

Dr. Ko Willems van Dijk (Endocrinologie en Humane Genetica) is binnen predicct betrokken bij een van de andere deelprojecten. Hij vertelt: “Mijn inbreng in dit project zijn muismodellen. Daarin kunnen we namelijk specifieke interventies doen die bij mensen niet mogelijk zijn, zoals een extra lang dieet, het uitschakelen van bepaalde genen of het kunstmatig opwekken van een hartinfarct. Zo kunnen we beter oorzaak en gevolg van elkaar onderscheiden. Ook bij deze muizen willen we alle metabolieten analyseren en zoeken naar specifieke biomarkers. Uiteindelijk willen we op die manier een link leggen tussen de onderzoeksresultaten bij muizen en bij patiënten. Die twee kunnen elkaar kruisbestuiven.” In een latere fase van het onderzoek zullen alle gevonden biomarkers gecheckt worden in grootschalig onderzoek bij patiënten.

Ontnuchterend

Of het megaproject inderdaad waardevolle biomarkers zal opleveren, moet blijken in de praktijk. “Je moet het begrip ‘biomarker’ wel breed definiëren. Het kan zijn dat je uitkomt op een enkele biomarker, die je maar één keer hoeft te meten, maar je kan ook uitkomen op een serie metingen aan één biomarker of een combinatie van verschillende biomarkers”, aldus Willems van Dijk. “Het is wel belangrijk dat de effecten van deze biomarkers duidelijk zijn. Je hebt weinig aan een biomarker die je vertelt dat de kans op diabetes is verhoogd van 40 naar 60 procent. Wat we zoeken zijn biomarkers waarmee we bijvoorbeeld met meer dan 90 procent zekerheid kunnen zeggen of iemand later diabetes, of daarmee samenhangende complicaties, zal ontwikkelen.” Smit vult aan: “Onderzoek naar biomarkers kan soms heel ontnuchterend werken, zeker als je uiteindelijk bekijkt wat de gezondheidswinst is die je ermee kunt bereiken. In het verleden zijn er biomarkers gevonden die heel prachtig leken, maar uiteindelijk geen meerwaarde hadden boven de traditionele suikertestjes. Maar met onze brede aanpak is de kans nu groter dat we iets vinden dat wel degelijk waarde heeft.”

Top

“Laat kinderen hun eigen keuzes maken”

Op woensdag 11 november organiseerde het Erfocentrum samen met het LUMC onder de titel ‘Op ooghoogte’ een conferentie over communiceren met kinderen over hun erfelijke ziekte. De belangrijkste conclusie? Er wordt veel óver, maar weinig mét zieke kinderen gepraat.
door Marte van Santen foto Arno Massee

Dat het onderwerp ‘communiceren met kinderen over hun erfelijke ziekte’ breed leeft, bleek wel uit het feit dat de bijeenkomst twee keer zoveel deelnemers trok als verwacht. Behandelaars, ouders, voorlichters en beleidsmakers: ze waren allemaal van de partij om een keur aan sprekers voorbij te zien trekken.  Het programma werd geopend met een indrukwekkend verhaal van Elisabeth Vroom, moeder van een negentienjarige jongen met de ziekte van Duchenne, en voorzitter van het Duchenne Parent Project. Haar belangrijkste boodschap: kinderen zijn wijzer dan je denkt. Dat was wel gebleken toen haar zoon na wéér een moeilijk gesprek met een arts zei: “Ik geloof dat de dokter is vergeten dat je ook met kinderen kunt praten.”

Volgens Vroom zijn veel ouders huiverig om de gevolgen van hun erfelijke ziekte met hun (jonge) kinderen te spreken. Begrijpelijk, maar die angst is volgens haar ongegrond. “Kinderen vragen alleen dat wat ze aankunnen om te weten.” Daarover moet je dan wel open zijn, meent Vroom. “Het is essentieel dat kinderen hun ouders 100 procent kunnen vertrouwen. Dat betekent: geen leugens of flauwekul. En babypraat is ook niet nodig.”

Circus

Verrassend was de voordracht van Annemarie Oppedijk, moeder van een dertienjarige zoon met autisme, obsessieve-compulsieve stoornis en Gilles de la Tourette. Zes jaar geleden ging ze op zoek naar een plek waar haar zoon zijn motoriek kon oefenen. Zo kwam ze in Circus Amersfoort terecht, waar kinderen en volwassenen circusacts kunnen leren. Wat bleek? Tijdens het trainen had haar zoon helemaal geen last van zijn tics. Bovendien deed het wonderen voor zijn zelfvertrouwen. Oppedijk raakte zo enthousiast, dat ze de opleiding tot circusdocent volgde en nu zelf als zodanig werkt. De boodschap die zij het geboeide publiek meegaf was dat je kinderen structuur moet bieden als je met ze praat. “Stel vaste regels over veiligheid en omgaan met elkaar.” Verder helpt het volgens haar om kinderen zoveel mogelijk hun eigen keuzes te laten maken. “Dat geeft ze een gevoel van controle, en zelfvertrouwen. Dat geldt in het circus, maar net zo goed daarbuiten.”

Vertrouwen en respect

Barbara Wijsen, directeur van de Stichting Kind en Ziekenhuis, vertelde hoe verschillend behandelaars en ouders met een kind over zijn ziekte praten. De eerste groep is heel zakelijk en direct, en legt de focus op het lichaam en de behandeling. De tweede groep wil het kind juist de harde werkelijkheid besparen, en liever kijken hoe zijn leven zo gewoon mogelijk kan blijven. Wijsen adviseerde behandelaars om te proberen die twee werelden dichter bij elkaar te brengen. Dat kan door minder nadruk op de regels te leggen, en meer aandacht te besteden aan achterliggende gevoelens en aan de thuissituatie. Verder zouden behandelaars wat Wijsen betreft ouders en kinderen (nog) serieuzer moeten nemen. “Zij zijn meestal even deskundig als de professionals, ze hebben er alleen niet voor gestudeerd.”

De dag werd afgesloten met een workshop van trainer Pauline van den Berg, die met behulp van de methode How2talk2kids ouders en mensen die met kinderen werken leert hoe ze beter met kinderen kunnen communiceren. Volgens Van den Berg staat of valt goede communicatie met het vertrouwen en respect dat je een kind toont. “Een kind ziet zichzelf door jouw ogen. Als jij laat zien dat je hem of haar betrouwbaar vindt en eigen verantwoordelijkheid durft te geven, dan zal een kind zich daar ook naar gaan gedragen. De basisboodschap moet zijn: jij bent capabel. Of je nu ziek bent of niet.”     

Een uitgebreid verslag van de conferentie en meer informatie over de sprekers vindt u op www.erfocentrum.nl  .

Top

KORT NIEUWS

Eiwit-multitasking

Om schade bij hoge druk tegen te gaan spannen spiercellen in de vaatwand (myocyten) zich aan als de bloeddruk toeneemt. Dit komt doordat druk stretch-activated channels (sac) opent, vervolgens calcium-kanalen zich openen en daardoor de calciumconcentratie in de cel toeneemt. Dankzij recente ontdekkingen van dr. Dorien Peters (Humane Genetica) en dr. Eric Honoré (Universiteit van Nice, Frankrijk) kan nu tot in de puntjes verklaard worden hoe myocyten deze calciumkanalen onder controle houden. Peters en haar collega’s laten zien dat deze kanalen onder streng toezicht staan van twee eiwitten: polycystine-1 en polycystine-2. Peters: “Polycystine-2 is de werkelijke regulator van het kanaal. Dit eiwit voorkomt dat het kanaal zich opent. Echter, komt polycystine-2 in aanraking met polycystine-1, dan kan het kanaal zich wel openen, dan stroomt calcium binnen en trekt de spiercel samen. Is er te weinig polycystine-1 zodat er meer vrij polycystine-2 is, dan wordt het aanspannen van de myocyten geremd doordat de kanalen niet open gaan. De samenwerking tussen polycystine-1 en polycystine-2 is dus cruciaal voor de activiteit van deze myocyten.” Over de manier waarop het calciumkanaal en de twee polycystine-eiwitten samenwerken, bestaan interessante ideeën. Hierbij speelt het frame van de cel, het zogenaamde cytoskelet, een belangrijke rol. Peters: “Waarschijnlijk beïnvloedt polycystine-2 het cytoskelet zodanig dat het calciumkanaal gesloten blijft. Polycystine-1 kan polycystine-2 ontkoppelen, zodat het kanaal open gaat.” De betrokkenheid van polycystine-eiwitten bij het voelen van bloeddruk is nieuw. In andere celtypen hebben deze eiwitten andere rollen: zo zijn ze bijvoorbeeld betrokken bij het voelen van urinestroming in niercellen. Als dit systeem faalt, dan ontstaan er cysten in de nieren, ofwel een van de meest voorkomende genetische aandoeningen ter wereld: polycysteuze nieren. Het is daarbij opvallend dat bij het voelen van urinestroming deze twee eiwitten hoogstwaarschijnlijk samenwerken en elkaar niet, zoals bij het voelen van druk in de bloedvaten, tegen werken. “De daadwerkelijke functie van de polycystine-eiwitten is veelzijdig en complex”, aldus Peters. “Gelukkig beschikken we over een krachtig muismodel waarmee we alle afzonderlijke activiteiten van deze eiwitten kunnen onderzoeken, onafhankelijk van andere facetten”. Dat belooft wat. De betrokkenheid van deze eiwitten bij drukgevoeligheid is door Peters en haar collega’s onlangs gepubliceerd in het prestigieuze tijdschrift Cell. (SL)

Wat heeft de maatschappij eraan?

Onderzoekers zijn eraan gewend dat hun werk regelmatig wordt beoordeeld op wetenschappelijk belang, afgemeten aan bijvoorbeeld het aantal publicaties en het aanzien van de tijdschriften waarin die verschijnen. Maar wetenschappelijke kennis vindt ook zijn weg naar de samenleving en voor een volledig beeld van de prestaties van onderzoeksgroepen zou men ook die maatschappelijke kwaliteit moeten meten en beoordelen. Maar hoe?

De Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (knaw) was een van de eersten in Nederland die zich over deze vraag boog. De knaw coördineert nu het siampi-project, waarin een aantal Europese kennisinstellingen een methode ontwerpt om de maatschappelijke invloed van wetenschappelijk onderzoek te meten. Het lumc doet mee en op drie afdelingen – Anatomie en Embryologie, Public Health & Eerstelijnsgeneeskunde en Gynaecologie – vindt momenteel een pilotstudy plaats.

“Het is niet toevallig dat het lumc erbij betrokken is, want wij waren zelf al bezig zo’n methode te ontwikkelen”, zegt prof. dr. Eduard Klasen van de Raad van Bestuur (RvB). De lumc-methode meet de maatschappelijke invloed in termen van communicatie met drie doelgroepen: het algemene publiek, beroepsgroepen in de gezondheidszorg en het bedrijfsleven. “Het gaat bijvoorbeeld om het aantal artikelen in dagbladen, lidmaatschappen van adviescommissies of patenten”, vertelt adviseur onderzoeksbeleid Stéfan Ellenbroek, die de methode uitwerkte. Hij stuurde een uitvoerige vragenlijst over maatschappelijke communicatie naar alle onderzoeksgroepen; ongeveer de helft vulde die in. Ellenbroek: “We rubriceerden de antwoorden in 23 maten of indicatoren. Niet alle activiteiten zijn even belangrijk; we wogen een indicator zwaarder mee naarmate hij meer zeggingskracht had. Uiteindelijk kwamen er getallen uit voor de maatschappelijke invloed van elke onderzoeksgroep.”

De getallen lijken een redelijk beeld te geven: ze kloppen met de indruk die de RvB had. “En er is ook een overeenkomst tussen onze resultaten en het type subsidie dat groepen krijgen van ZonMw”, zegt Ellenbroek. “Bijvoorbeeld: groepen die hoog scoren op communicatie met het bedrijfsleven krijgen in verhouding veel subsidie van het type Wetenschap & Innovatie. Maar we willen de methode nog verbeteren. We zoeken naar indicatoren die groepen makkelijk uit hun administratief
systeem kunnen opvragen. En we willen minder indicatoren gebruiken, anders kosten het verzamelen van de gegevens en de verwerking te veel tijd.”

Het siampi-project is nog niet zo ver als het lumc. “Ze zijn nu bezig aan de deelnemende onderzoeksgroepen te vragen wat ze onder maatschappelijke invloed verstaan, wat ze op dat gebied beogen en hoe ze dat doel denken te bereiken”, zegt Klasen. “Ze gaan ook praten met belanghebbenden uit de maatschappij. Daarna gaan ze indicatoren bedenken om de interactie tussen wetenschap en maatschappij te meten. We verwachten dat ze dan veel van ons werk zullen overnemen.” (WvS)

Drie Vidi’s

Heuglijk nieuws: drie lumc’ers hoorden op 24 november dat ze van nwo een Vidi-beurs (maximaal 800.000 euro) ontvangen. De gelukkige onderzoekers zijn dr. Annemieke Aartsma-Rus (Humane Genetica), dr. Henri Versteeg (Einthoven Laboratorium voor Experimentele Vasculaire Geneeskunde) en dr. Gijs van den Brink (Maag-, Darm- en Leverziekten). Omdat dit nummer van Cicero al bomvol zit met al die medische vernieuwing, kunt u in het volgende nummer meer lezen over de Vidi-winnaars en hun onderzoek. (DdV)

Top

Op wetenschappelijke grondslag

Onderwijs slaat brug tussen vernieuwing en praktijk

Het LUMC wil studenten opleiden tot artsen en wetenschappers ‘met een kritische wetenschappelijke attitude en nieuwsgierigheid’. Professionals dus die een bijdrage aan de ontwikkeling van de medische wetenschap kunnen gaan leveren. Maar hoe vinden alle nieuwe inzichten vervolgens hun weg naar de medische en verpleegkundige praktijk?
door Masja de Ree foto Marc de Haan

Eind november woonden 650 huisartsen een presentatie bij van lumc-internist in opleiding dr. Jeanine Roeters van Lennep. Het onderwerp: de wetenschappelijke stand van zaken op het gebied van hart- en vaatziekten bij oudere vrouwen, ziekten die bij deze groep vaak over het hoofd worden gezien. Nog niet alle aanwezigen bleken overtuigd van de nieuwste inzichten. “Medische vernieuwingen moeten de kwaliteit van zorg verbeteren. Het is de taak van de Boerhaave Commissie om de medici mee te krijgen”, zegt voorzitter prof. dr. Raymund Roos (Neurologie). Samen met Eldrid Bringmann, hoofd bij- en nascholing bij Directoraat Onderwijs en Opleiding, formuleerde hij een nieuwe missie voor de Boerhaave Commissie. “Nu de commissie duidelijker is ingebed in het lumc, was het tijd vast te leggen waartoe wij op aarde zijn”, verklaart Roos. De missie luidt als volgt: ‘Met Boerhaave nascholing streeft het lumc ernaar medici te inspireren de nieuwste wetenschappelijke inzichten toe te passen, zodat zij continu de best mogelijke patiëntenzorg bieden’. Bringmann: “We leggen ons met deze missie toe op postacademisch onderwijs en benadrukken onze wetenschappelijke grondslag. Dat is onze meerwaarde in een groot veld van aanbieders van nascholing.”

Inspireren

Om de kennis zo goed mogelijk over te brengen zoekt Boerhaave nascholing voortdurend naar nieuwe onderwijsvormen. Met stemkastjes kan een grote groep deelnemers bijvoorbeeld actief betrokken worden bij het herkennen van melanomen. Hoorcolleges maken deels plaats voor onderwijs in kleine groepjes, bijvoorbeeld als de communicatie tussen arts en patiënt wordt getraind met behulp van een acteur. In skillslabs worden vaardigheden geoefend en digitale microscopie maakt het mogelijk gezamenlijk een stukje weefsel te bekijken. Roos: “We bieden docenten ondersteuning bij het werken met nieuwe onderwijsvormen. Ik weet uit ervaring dat het o zo verleidelijk is gewoon zelf maar weer je verhaal af te steken. Maar in onze missie spreken we niet voor niets over ‘inspireren’. We zien in dat de manier van overbrengen en toetsen belangrijk is als je wilt dat kennis iets teweegbrengt.”

De samenwerking met de medisch specialismen binnen het lumc is ook inhoudelijk veranderd. Boerhaave nascholing biedt sinds enkele jaren bijvoorbeeld de kaderopleiding ouderengeneeskunde aan. De afdeling Public Health & Eerstelijnsgeneeskunde heeft die ontwikkeld naar aanleiding van de vraag naar meer specialisatiemogelijkheden in de huisartsgeneeskunde.

Daarnaast is Boerhaave nascholing niet langer sponsorvrij. “We waren altijd wars van industrie”, aldus Roos. “Maar de buitenwereld verandert en wij misten kansen. Bij de chirurgische vakken kun je bijvoorbeeld niet zonder bepaalde apparatuur. In dat geval is de industrie onderdeel van de medische vernieuwing. Dat houden we niet langer tegen. Wel hebben we heldere voorwaarden gesteld.”

Supermarkt

Ook verpleegkundigen en bijvoorbeeld operatie- of doktersassistenten krijgen te maken met de gevolgen van medische vernieuwingen. “Als er op de intensive care nieuwe beademingstechnieken geïntroduceerd worden, moeten de verpleegkundigen daarmee leren werken”, geeft Brigit Zwartendijk als voorbeeld. En door nieuwe behandelingen tegen kanker hebben steeds meer patiënten last van oedeem. Dat vraagt om specialistische kennis. Zwartendijk is hoofd van de afdeling die de opleidingen tot verpleegkundige of medisch ondersteunend assistent verzorgt én de bij- en nascholingstrajecten voor deze doelgroep. De laatste anderhalf jaar worden de nascholingstrajecten steeds meer op verzoek van en samen met de praktijk ontwikkeld, zowel binnen het lumc als daarbuiten. “Dat werkt”, zegt Zwartendijk. “We hebben elkaar nodig om een goede cursus te ontwikkelen. Dat besef groeit gelukkig aan beide kanten. Doordat de klant steeds meer bepaalt hoe de cursus eruit gaat zien, kunnen wij maatwerk leveren. Daarbij past ook dat we vaker mensen op locatie trainen, bijvoorbeeld op de huisartsenposten of verpleegafdeling.”

“We leren van de supermarkt”, zegt opleidingscoördinator Daan Burgman. “De klant bepaalt het assortiment én de openingstijden. Het is een wisselwerking: omdat er zoveel kan, beginnen lumc’ers ons steeds beter en vaker te bereiken.” De enige voorwaarde is dat de didactische kwaliteit niet in het geding komt. Burgman: “We leren onze studenten geen trucjes omdat dat snel en goedkoop is. Bij elke vaardigheid hoort een theoretische achtergrond.”

Ontschotten

Ook voor de basis- en specialistische opleidingen die de afdeling verzorgt, geldt dat de lijnen met de praktijk kort zijn. Sommige opleidingscoördinatoren werken er zelf nog. Zwartendijk: “Zo horen wij het heel snel als er iets aangepast moet worden. Dat kan niet altijd à la minute, maar we proberen in te spelen op vernieuwingen door de theorie op papier te zetten of bijvoorbeeld een symposium te organiseren. De opleiders gebruiken de stof daarvan vervolgens in hun reguliere cursus.” Een mooi voorbeeld is het cardiologiesymposium dat samen met medici en verpleegkundigen van de afdeling is georganiseerd. “Daarmee is het ons gelukt relatief snel een uitgebreid programma op te zetten over medische vernieuwingen die belangrijke gevolgen hebben voor het werk van de verpleegkundigen.”

Volgend jaar april is er een congres over kinder-ic, voor zowel artsen als verpleegkundigen. “Dat is innovatief. Heel voorzichtig beginnen we te ‘ontschotten’. Artsen en verpleegkundigen hebben een andere taak. Maar ze hebben ook veel gemeenschappelijk, namelijk de patiënt”, zegt Burgman. Zwartendijk: “Het zou mooi zijn als we in de toekomst vaker samen kunnen trainen.”

Schrikeffect

We keren terug naar het begin: de student die aan de vooravond staat van een mogelijke carrière als vernieuwer. Loopt die tijdens zijn opleiding wat nieuwe inzichten betreft niet steeds achter de feiten aan? “Wel als je je alleen op boeken zou baseren”, meent prof. dr. Pieter Hiemstra, voorzitter van de opleidingscommissie Biomedische Wetenschappen (bw). “Maar dat doen we niet. De basiskennis in de boeken illustreren we aan de hand van actueel onderzoek.” Dat geldt zowel voor de studie Biomedische Wetenschappen als voor Geneeskunde. Studenten krijgen kennis over nieuwe ontwikkelingen dankzij symposia en lezingen, maar bij BW vooral ook omdat ze vanaf het tweede jaar zelf meewerken aan wetenschappelijk onderzoek. Het derde jaar eindigt met het BW-symposium, georganiseerd voor en door studenten, die er vertellen over hun onderzoeksstage. Eens in de twee jaar vindt in Leiden de Leiden International Medical Student Conference (limsc) plaats, een internationaal congres waar geneeskunde- en bw-studenten de resultaten van hun onderzoek presenteren. “Een practicum is passief”, legt Hiemstra uit. “Als je de instructie volgt, krijg je een bekend resultaat. Een onderzoek is altijd spannend omdat je niet weet wat er uitkomt. De eerste keer dat studenten dat ervaren, veroorzaakt dat vaak een schrikeffect. Ze zijn dan nog niet gewend de bekende weg te verlaten.”

Parasitaire wormen

Biomedische wetenschappers zijn bij uitstek de onderzoekers die medische vernieuwing tot stand brengen. Hiemstra: “De meeste studenten van onze opleiding starten met een promotieonderzoek in de eerste baan na hun studie. Hoe zoek je de grenzen van de wetenschap op en hoe ga je erover heen? Daar besteden we tijdens de studie uitgebreid aandacht aan.” In alle mastervarianten zit een onderzoeksstage van minimaal een jaar en studenten leren vóór alles hoe ze een goed onderzoek opzetten. “Dat is belangrijk, ook als je geen wetenschappelijke carrière ambieert. Als dokter moet je ook een wetenschappelijk onderzoek goed kunnen lezen.” In de masterfase van bw volgen de studenten de frontiers of science-keuzecursussen, waarvan ook miniprojecten deel uitmaken, bijvoorbeeld op het gebied van

tumorimmunologie. Het schrijven van een subsidieaanvraag is vaak een onderdeel van zo’n cursus. Dat is immers de eerste stap die je moet nemen om een vernieuwing tot stand te brengen. “Laatst hebben tweedejaars bw-studenten in een miniproject producten van parasitaire wormen losgelaten op menselijke cellen. Dat hadden we met die producten nog niet eerder gedaan. Het komt regelmatig voor dat er iets uit zo’n onderzoek komt, waarvan je denkt: daar moeten we verder mee. Zeker tijdens de stage. Studenten zijn regelmatig co-auteur van publicaties.”    

Top

Nieuw licht op huidkanker

Huidkanker ontwikkelt zich op een andere manier dan gedacht. Niet het aantal mutaties dat door UV-straling ontstaat bepaalt hoe snel huidtumoren verschijnen, maar de hevigheid van de ontstekingsreactie die de straling oproept. Cellen doen dan ook vooral hun best om die ontstekingsreactie te vermijden. Het aantal mutaties beperken blijken ze minder belangrijk te vinden.
door Willy van Strien / foto Marc de Haan

Ultraviolet licht kan huidkanker veroorzaken. Dat gebeurt echter nooit direct: er moeten verschillende dingen mis gaan voordat er een tumor gaat groeien. Het uv-licht verminkt bouwstenen van het dna, zodat de regelmaat van de dna-keten verstoord raakt. Cellen repareren de meeste schade, maar nooit alles. De resterende schade levert problemen bij een celdeling, wanneer het dna bouwsteen voor bouwsteen nauwkeurig gekopieerd moet worden. Op een afwijkende plaats is dat lastig en kan een verkeerde bouwsteen in de nieuwe dna-ketens terechtkomen. Dat is een mutatie, die bij volgende celdelingen aan dochtercellen wordt doorgegeven. Als zo’n mutatie leidt tot ongeremde celdelingen, ontstaat ten slotte een tumor.

Dus als er minder mutaties zouden optreden bij het kopiëren van door uv-licht vervormd dna, dan zou er minder snel huidkanker ontstaan, was de logische gevolgtrekking. Mis, zo blijkt uit onderzoek dat de groep van dr. Niels de Wind (Toxicogenetica) deed samen met de afdeling Huidziektes en het nki, met subsidie van kwf kankerbestrijding. De resultaten zijn gepubliceerd in pnas van 22 december.

Wegenwacht

De Wind legt uit hoe het zit. Cellen beschikken over speciale eiwitten, polymerasen, die het dna verdubbelen (repliceren) voorafgaand aan een celdeling. Als er niets aan de hand is, doen die eiwitten hun werk uitstekend, maar zo gauw er ook maar enige ongerechtigheid in een dna-keten zit lopen ze vast. Dan schieten alternatieve eiwitten als een soort wegenwacht te hulp, de zogenoemde translesie-polymerasen. Dankzij hen gaat de bouw van nieuwe ketens op beschadigde plaatsen toch door. Maar het is onvermijdelijk dat er daarbij fouten insluipen. De Wind: “Sommige translesie-polymerasen werken vrij netjes en maken weinig fouten, andere zijn slordig en veroorzaken veel mutaties.”

Een van de slordigste translesie-polymerasen is rev1. Als we die nu uitschakelen, dachten De Wind en medeauteurs, zal een andere en minder slordige collega de klus overnemen en zullen er minder mutaties ontstaan, en daardoor zal zich minder snel kanker ontwikkelen. Eerder onderzoek aan een celkweek strookte met die gedachte: in cellen met een defect rev1 ontstonden na uv-bestraling inderdaad minder vaak mutaties.

Bizar

Nu maakten de onderzoekers een muis met een defect rev1. Ze namen daarvoor een dier dat door een eerdere genetische ingreep extra gevoelig was voor uv-licht en snel huidkanker ontwikkelde. De hypothese was dat een gevoelige muis met een defect rev1 na blootstelling aan uv-licht minder snel huidtumoren zou krijgen dan een gevoelige muis met een intact Rev1. Maar er gebeurde iets heel anders: gevoelige muizen met een defect Rev1 ontwikkelden snéller huidtumoren, vanaf zeven weken na blootstelling. In lijnrechte tegenspraak dus tot de verwachting. “Het was bizar, want we wisten zeker dat er minder mutaties ontstonden. We snapten er niets meer van”, zegt Anastasia Tsaalbi-Shtylik, postdoc bij De Wind.

Zij ging na wat er precies in de huid van de muizen gebeurt na uv-bestraling. Bij de muizen met een normaal Rev1 kleurde de huid korte tijd rood, maar na een paar dagen was dat weg en was er was verder niets meer te zien. Maar op de huid van muizen met een defect rev1 ontstonden na een paar weken rode, schilferige verdikkingen die wezen op ontsteking en overmatige celdeling. Microscopisch onderzoek liet zien dat bij zulke muizen de normale deling van opperhuidcellen in de eerste uren na de blootstelling aan uv-licht tijdelijk iets langzamer verliep. Tsaalbi-Shtylik constateerde ook dat de vertraagde cellen alarmsignalen afgaven, waardoor ontstekingsstoffen en groeistoffen vrijkwamen.

Stervende cellen

Uit al die bevindingen leiden Tsaalbi-Shtylik en De Wind het volgende scenario af voor muizen met een defect rev1. Het uv-licht beschadigt het dna in de huidcellen, zodat het gewone polymerase bij de dna-replicatie vastloopt. In plaats van het uitgeschakelde rev1 komt een ander translesie-polymerase in actie. Dat werkt zorgvuldiger – maar ook langzamer. De replicatie stokt even en de vertraagde cellen geven alarmsignalen af. “Die signalen worden normaliter uitgezonden door stervende cellen”, zegt De Wind. “Andere cellen gaan zich dan extra vaak delen om de stervende cellen te kunnen vervangen en ontstekingscellen komen de dode cellen opruimen. Maar in dit geval wordt de replicatie met enige vertraging toch nog voltooid en de cellen gaan niet dood. Het alarm is dus misplaatst. Maar het lokt wel een reactie uit, en het gevolg is ontsteking en overmatige celdeling. Vandaar die rode en schilferige huidverdikkingen.”

Nieuw inzicht

Tegelijk zijn er in enkele cellen waarvan het dna beschadigd was mutaties ontstaan. Er zijn minder mutaties dan bij muizen met een intact rev1, maar toch altijd wel wat. Opgestookt door het alarm vermenigvuldigen ook de cellen met mutaties zich extra snel. Het nettoresultaat is dat er sneller tumoren groeien, ondanks het kleinere aantal mutaties. De reactie op het alarm blijkt schadelijker dan het aantal mutaties.

“Dit is een nieuw inzicht”, zegt De Wind. “We hadden niet kunnen vermoeden dat rev1 door zijn slordige, maar snelle replicatiewijze voorkómt dat er valse alarmsignalen uitgaan die ontsteking en overmatige celdeling oproepen. Het grotere aantal mutaties is de keerzijde, maar er ontstaat uiteindelijk minder snel kanker. rev1 doet zijn werk dus heel goed.”    

Top

Feest van de wetenschap

“Vandaag vieren we het feest van de wetenschap”, sprak nwo-voorzitter Jos Engelen woensdag 25 november in Den Haag ter ere van de uitreiking van de Spinozapremies 2009. Vele lumc’ers zaten die middag in de houten banken van de Nieuwe Kerk om minister Ronald Plasterk (ocw) drie geldprijzen van 2,5 miljoen euro elk te zien uitreiken aan Michel Ferrari (Neurologie, lumc), Albert van den Berg (Universiteit Twente), en Marten Scheffer (Wageningen Universiteit).

Niet eerder kwam het voor dat de laureaten ook gezamenlijk aan een onderzoek gaan werken. Zij besteden elk één miljoen euro van hun prijzengeld aan een gezamenlijk onderzoek naar de ‘triggerfactoren’ van migraine. Want hoe een migraineaanval precies begint, daar is nog weinig over bekend. Ferrari is autoriteit op het gebied van migraine en Van den Berg en Scheffer hebben aanvullende kennis die misschien meer inzicht kan bieden in hoe de ziekte ontstaat. Albert van den Berg is gespecialiseerd in zogenoemde labs on a chip. Marten Scheffer kreeg de premie voor onderzoek naar kantelpunten van complexe systemen. Het gezamenlijke onderzoek richt zich op early warning signals. In muismodellen, maar ook bij migrainepatiënten, gaat langere tijd gemeten worden wat er nu gebeurt vóór een migraineaanval. De drie instituten leveren elk een aio die vanuit de eigen discipline aan het project gaat werken. Het uiteindelijke doel is om nieuwe medicijnen te ontwikkelen tegen migraineaanvallen.

Minister Ronald Plasterk van ocw, die in 1999 zelf een Spinozapremie ontving, sprak de drie laureaten toe als ‘ouderejaars’. Zijn felicitaties richtten zich vooral op de individuele prestaties van de onderzoekers. “De beste wetenschap is niet altijd multidisciplinair.” Plasterk deelde aan het einde van de bijeenkomst nog een klein plaagstootje uit aan Ferrari, die de minister eerder die middag wees op zijn late binnenkomst. “Michel, ik heb nog even naar je presentatie gekeken. Gelukkig draait het molecuul in ieder geval de goede kant op.” (RS)     

Top

MRI-hoogleraar benoemd

Prof. dr. Andrew Webb is per 1 november 2009 benoemd tot hoogleraar Fysica van mri bij de afdeling Radiologie. Webb, afkomstig uit Engeland, heeft scheikunde gestudeerd en is gepromoveerd op medische scheikunde. Eerder werkte hij als hoogleraar in de Verenigde Staten en in Duitsland.

Het gaat om een nieuwe positie voor de 7 Tesla mri. Hiervan zijn er maar twee in Nederland: in Utrecht en Leiden. Webb is bezig een technisch team op te bouwen dat met behulp van deze bijzondere mri-technologie vroege tekenen van aandoeningen als Alzhei-mer probeert op te sporen. (CW)     

Top

Als de buikpijn ‘niet bestaat’

"HORA EST"

Philomeen Weijenborg promoveerde op 9 december bij prof. dr. Baptist Trimbos en prof. dr. Lex Peters (Gynaecologie) op haar proefschrift Women in pain. The course and diagnostics of chronic pelvic pain.
door Sanne Hijlkema foto Arno Massee

Chronische buikpijn bij vrouwen is een hardnekkig probleem waarbij artsen vaak met lege handen staan. Een op de vijf vrouwen heeft chronische buikklachten. De pijn en bijkomende klachten, zoals angst en depressie, kunnen veel impact hebben op hun dagelijkse leven. Sommige van hen gaan daarom naar een arts, maar die kan vaak geen lichamelijke afwijkingen vinden. Bij 40 procent van de kijkoperaties is dat het geval. En als er wél een afwijking gevonden wordt, dan verklaart die meestal de pijn niet. Behandeling lost dan weinig op.

Catastrofaal denken

Gynaecoloog Philomeen Weijenborg, hoofd van de polikliniek Psychosomatische Gynaecologie en Seksuologie, ziet regelmatig vrouwen met dergelijke problemen. Het lumc heeft sinds ruim vijfentwintig jaar een Chronische Buikpijn Team dat de diagnostiek met een brede blik benadert. Gynaecoloog, psycholoog, diëtist en fysiotherapeut laten gezamenlijk hun licht schijnen op de problematiek van individuele patiënten.

Weijenborg inventariseerde bij 72 patiënten die met chronische buikpijnklachten bij dat team kwamen, hoe het hen na drie jaar verging. Een kwart van hen had in het voorgaande jaar minder dan drie maanden pijn gehad. Aan de hand van geen enkele van de vooraf gemeten demografische, klinische of pijngerelateerde variabelen kon ze voorspellen welke vrouwen zouden herstellen. Ook maakte het niet uit of een vrouw wel of niet was behandeld in die jaren. ‘Chronische buikpijn’ definieerde ze als het incidenteel of continu last hebben van buikpijn gedurende minstens zes maanden. In een vervolgstudie onder 84 vrouwen met chronische buikpijn bleek de pijn na drie jaar wel minder intens te zijn geworden. Ook konden ze er beter mee omgaan dan voorheen. Wederom was enige samenhang tussen de pijnvermindering en andere factoren ver te zoeken. Minder catastrofaal denken (van het slechtste
uitgaan, red.) over de pijn hing echter wél samen met pijn, depressieve klachten en fysieke beperkingen.

Moeilijk te motiveren

Artsen en patiënten moeten zich mede daarom niet blindstaren op de pijn en de zoektocht naar een oorzaak, meent
Weijenborg. “Daarmee zie je maar een deel van het plaatje. Als je niets meer kunt doen aan de pijn, kun je je wel richten op de gevolgen in het dagelijkse leven. Iemand heeft bijvoorbeeld veel meer last van de pijn als ze moe of depressief is.”

Chronische buikklachten zouden, net als chronische lagerugpijn, gezien moeten worden als een algemeen chronisch pijnprobleem, niet als een gynaecologisch probleem, vindt Weijenborg. “Ze worden nog vaak bestempeld als klachten die de dokter moet kunnen verklaren en oplossen, terwijl de omgang met de pijn misschien wel belangrijker is. Ik beschrijf een manier om uit de impasse te komen als we geen oorzaak vinden.” Deze benadering heeft een cognitief gedragstherapeutische insteek, waarbij vrouwen kunnen leren omgaan met de gevolgen van de pijn.  “Vrouwen met langdurige onbegrepen buikpijnklachten zijn soms echter moeilijk te motiveren om anders te gaan kijken naar hun problemen. Artsen moeten verschillende stappen met hen doorlopen om een consensus te bereiken over de zin van een eventueel bezoek aan een psycholoog.”      n

Philomeen Weijenborg promoveerde op 9 december bij prof. dr. Baptist Trimbos en prof. dr. Lex Peters (Gynaecologie) op haar proefschrift Women in pain. The course and diagnostics of chronic pelvic pain.

Top

Verder promoveerden

Neeltje Steeghs, 24 november: Targeted therapy in oncology: mechanisms and toxicity. Promotoren: prof. Hans Nortier (Klinische Oncologie) en prof. Henk-Jan Guchelaar (Klinische Farmacie en Toxicologie). Over kankercel-specifieke middelen.

Yuri Souwer, 1 december: MHC class II antigen presentation by B cells in health and disease. Promotoren: prof. Jacques Neefjes (Immunohematologie) en prof. C.J.L.M. Meijer (VUmc). Over de presentatie van antigenen (MHC klasse II) door B-cellen bij bacteriële infecties en leukemie.

Keith Wolff, 1 december: Bal Tashchit: the Jewish prohibition against needless destruction. Promotoren: em. prof. Freek de Wolff en prof. A. Wijler (Jerusalem College of Technology).

Remco de Winter, 3 december: Towards an improvement of the differentiation of depressive disorders. Promotor: prof. Frans Zitman (Psychiatrie). Zie elders in deze Cicero.

Anne Margriet Euser, 8 december: Long-term consequences of differences in early growth: epidemiological aspects. Promotoren: em. prof. Jan Maarten Wit (Kindergeneeskunde) en prof. Frits Rosendaal (Epidemiologie). Over de langetermijneffecten van de groeisnelheid op jonge leeftijd.

Wouter Kooloos, 9 december: Potential role of pharmacogenetics for optimalization of drug therapy in rheumatoid arthritis. Promotoren: prof. Henk-Jan Guchelaar en prof. Tom Huizinga (Reumatologie). Over de rol van farmacogenetica bij het behandelen van reumatoide artritis.

Elisabeth Sjögren, 10 december: Disease outcome in T1 glottic carcinoma. Promotoren: prof. R.J. Baatenburg de Jong (Erasmus MC) en prof. Johan Frijns (KNO). Over de behandeling van strottehoofdkanker.

May Young Lin, 15 december: Discovery of dormancy associated antigens of Mycobacterium tuberculosis. Promotor: prof. Tom Ottenhoff (Infectieziekten). Over de genen van de TBC-bacterie die een rol spelen in de latente fase.

Nielka van Erp, 16 december: Clinical Pharmacology of the Tyrosine Kinase Inhibitors Imatinib and Sunitinib. Promotor: prof. Henk-Jan Guchelaar. Over hoe nieuwe anti-kankermedicijnen (TK-remmers) zich in het lichaam gedragen.

Pieter van de Linde, 16 december: Immunotherapy and beta-cell replacement in Type I Diabetes Mellitus. Promotoren: prof. Onno Terpstra (Heelkunde), prof. Bart Roep (Immunohematologie) en prof. Hans de Fijter (Nierziekten). Over immunotherapie bij diabetes type 1.

Laura Fregonese, 17 december: Alpha1-antitrypsin deficiency. From biomarkers to health care. Promotor: prof. Klaus Rabe (Longziekten). Over alfa-1-antitrypsine-deficiëntie.

Remilio Schoop, 17 december: Apoptin gene therapy in head and neck cancer. Promotoren: prof. R.J. Baatenburg de Jong en prof. M.H. Noteborn (Univ. Leiden). Over gentherapie bij hoofd-halskanker.

Stelling Er kan beter gesproken worden van een metabool syndroom dan van hét metabool syndroom. Anne Margriet Euser

Top

Om het hart Blijvertje

In de rubriek ‘Blijvertje’ portretteren we een promovendus die na zijn promotie in het LUMC blijft werken. 

Al die mensen, speciaal voor haar gekomen – die aanblik had haar meer geraakt dan ze had verwacht. Extra verassend was het dat Liesbeth Winter cum laude promoveerde. Dat wist ze niet van tevoren, zoals dat nu eenmaal gaat. Dat ze überhaupt zou promoveren had ze trouwens nooit gedacht, en al helemaal niet dat ze basaal onderzoek zou gaan doen. Toen ze begon met haar studie Geneeskunde, in 1997, was dat niet speciaal haar plan. Maar omdat ze het jammer vond dat ze niet precies begreep hoe onderzoek in z’n werk gaat, en het ook enorm boeiend vindt om haar eigen methode te maken, zelf te puzzelen, koos ze voor onderzoek aan muizen, en aan cellen. Cellen uit het epicard, om precies te zijn. Dat die bij embryo’s een heel belangrijke rol spelen was al langer bekend. Het epicard – het vlies om de hartspier - groeit bij een embryo pas later om het hart heen. Is dat epicard afwezig, of is de functie van de epicardcellen gestoord, dan sterft het embryo. Ook volwassen harten bezitten een laag epicard. Samen met haar promotor, prof. dr. Adri Gittenberger-de Groot, wilde ze uitzoeken welke rol die epicardcellen in het volwassen lichaam spelen. Kunnen ze hun kracht ook aanwenden voor het beschadigde hart? Winter toonde aan dat dat inderdaad het geval is: als volwassen epicardcellen na een hartinfarct worden ingespoten, verbetert de functie van het hart significant. Het effect is niet heel groot, maar wel overtuigend; de muizen hebben er duidelijk baat bij. Inmiddels heeft ze het eerste half jaar van de opleiding Interne Geneeskunde achter de rug. Waarom ze voor Leiden heeft gekozen? Omdat Interne daar leuk en erg goed is! Bovendien kan ze hier verder gaan met haar onderzoek. Maar nu nog niet. Even geen cellen en muizen meer. Ménsen wil ze nu zien. Echt dokter worden. (SdJ)     

Top

UIT DE KUNST

Engelachtig

Deze foto van drie meisjes maakte Sebastião Salgado (1944) in Brazilië, zijn geboorteland. Hij fotografeerde de meisjes op de dag van hun eerste communie. In witte jurken met donzen vleugels op hun rug lijken de meisjes op engelen. De foto is onderdeel van een serie die Salgado maakte van mensen, levend op de rand van armoede, op het platteland in Brazilië. De foto is, in tegenstelling tot zijn meeste foto’s, onschuldig en liefelijk van aard.

Salgado maakte de foto begin jaren tachtig, toen hij nog maar net met fotograferen was begonnen. Daarvoor was hij als econoom werkzaam bij het ministerie van Financiën in Sao Paulo. Gedreven door zijn passie om het onrecht in de wereld te verslaan, verwisselde hij midden jaren zeventig zijn ambtenarenbaan voor een zwervend bestaan als fotograaf. Met zijn camera trok hij naar oorlogsgebieden en bezocht hij vluchtelingenkampen en gebieden geteisterd door droogte en hongersnood. Ook maakte hij een serie foto’s over boeren in derdewereldlanden die onder zware omstandigheden hun werk moeten doen.

Sommige van zijn foto’s zijn heel bekend geworden, zoals de foto’s die hij maakte van arbeiders in de goudmijnen van Bogota. Hij fotografeerde ze als mieren krioelend door elkaar op zoek naar goud, in de hoop op een beter leven. Met oog voor detail en gevoel voor de juiste compositie brengt Salgado met zijn zwart-witfoto’s een harde wereld in beeld. De mensen op zijn foto’s behouden hun trots en waardigheid, ondanks de schrijnende omstandigheden waarin zij moeten leven. (SvN)     

• Sebastiao Salgado, Eerste Communie in Juazeiro do Norte, Brazilië, zwart-witfoto, 1978
• De kunstwerken in deze rubriek zijn onderdeel van de kunstcollectie van het LUMC.

---

Top

Downloads

• Cicero december 2009 (PDF, 4.6 MB)