11 juli 2009

Nummer 6
Rugreparatie
Sleutelgattechniek bij hernia slechter dan klassieke methode.  Haast vereist. Pigmentpoli treedt snel op bij verdachte vlekken. Zware botten. Kennis over extreme botgroei helpt osteoporosepatiënten.

---

• Hippe 'buisjes'operatie niet beter bij hernia
• Ingezondenbrief
• In memoriam Prof. Dr. J.J.P. Van  De Kamp  
• Zorg door verloskundigen onderzocht  
• In de prijzen
• Verder met middel tegen Duchenne
• Onderzoek op orde 
• Botsen zonder botbreuken
• CuraRata: voor zorg en onderzoek  
• De aandoening van Krijn 
• Ik heb altijd gedaan wat ik wilde
• Beter omgaan met antibiotica in Indonesië
• De zwangere centraal  
• Eiwit dat je beter kunt missen  
• Meer sterfte onder barende Jehova's getuigen  
• Stamcellen tegen Crohn  
• Onschuldig plekje of huidkanker? De Pig mentpoli onderzoekt en behandelt snel
• Celdeling tot in de puntjes uitgezocht  
• Leren van MBO'ers 
• Oxford en Leiden geven cursus traumachirurgie aan hand en pols
• Generatie babyboom stapt op: opvolgers zullen vaker parttimers zijn
• Klacht als uitgangspunt  
• Brein in beeld  
• Ontstoken reservoir  
• Hart maken
• Verpleegkundige promoveert op pompkracht
• Achter het masker  

---

Hippe 'buisjes'operatie niet beter bij hernia

Sleutelgatoperaties staan volop in de belangstelling. Patiënten vragen er zelf om. Een kleinere wond en een sneller herstel, wie wil dat niet? In werkelijkheid vallen de resultaten bij rughernia's tegen, zo ontdekten neurochirurgen die de 'buisjesmethode' vergeleken met de gangbare operatie.  

door Raymon Heemskerk 
foto Marc de Haan

Pijn in de onderrug die uitstraalt naar één of beide benen. Jaarlijks kampt ongeveer een op de honderd mensen hiermee, vanwege een rughernia. Een tussenwervelschijf in de onderrug stulpt uit en drukt op een zenuw. Behalve voor pijn kan dat ook zorgen voor een doof gevoel en vermindering van kracht. Zes weken na het ontstaan zijn bij 60 tot 80 procent van de mensen de klachten geheel of vrijwel geheel verdwenen. Medisch ingrijpen is bij een rughernia dus lang niet in alle gevallen noodzakelijk. Gaan de klachten echter niet over of wil een patiënt daar niet op wachten, dan kan een operatie soelaas bieden. Hierbij verwijdert de chirurg de uitstulping.  

Minder spierschade 

Wie voor een hernia in de onderrug onder het mes gaat, heeft de keuze uit een gewone of een zogenoemde sleutelgatoperatie. "Cosmetisch maakt het vrijwel geen verschil", zegt prof. dr. Wilco Peul (Neurochirurgie). Bij de gangbare techniek maakt de chirurg een sneetje en schuift de spieren opzij om bij de wervelkolom te komen. Bij de sleutelgattechniek wordt slechts een klein gaatje gemaakt, door de spier heen. Hierdoor wordt een buisje naar binnen geschoven waardoorheen de operatie plaatsvindt. Peul: "De grootte van het litteken is afhankelijk van de chirurg. Ik maak ook bij de gangbare herniaoperatie maar een sneetje van 2 à 3 centimeter. De kijkbuis is 14 tot 18 millimeter breed, dus daar zit het verschil niet in."

Toch dacht Peul dat patiënten van de sleutelgatmethode - ook wel minimaal invasieve techniek of 'buisjesmethode' - profijt hadden. "De schade aan de spieren is minder, daardoor zouden patiënten eerder op de been zijn, zo was de verwachting." Goed onderzoek hiernaar ontbrak echter. Het onderzoek dát er was, was niet geblindeerd; zowel patiënt als behandelaar wist welke behandeling een patiënt had gekregen. De Leiden - The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group (SIPS) deed voor het eerst geblindeerd onderzoek onder leiding van neurochirurg Mark Arts, als onderzoeker werkzaam in het lumc en als neurochirurg in het Medisch Centrum Haaglanden in Den Haag en Leidschendam. "Uiteraard wist de chirurg wel welke operatie hij uitvoerde, maar de patiënt en researchverpleegkundigen wisten dit niet", aldus sips-leider Peul. 

Zakenlieden en topsporters  

In totaal deden 328 patiënten tussen de 18 en 70 jaar mee aan het onderzoek. Zij ondervonden al langer dan acht weken beenpijn, als gevolg van een hernia in de onderrug. De helft van de patiënten werd volgens de conventionele methode geopereerd, de andere helft kreeg de 'buisjesoperatie'. Gekeken werd onder meer hoelang de operatie duurde, hoe snel patiënten uit het ziekenhuis waren en hoe goed zij zich in het dagelijks leven konden redden acht weken en één jaar na de operatie. Er waren bijna geen verschillen tussen de twee groepen patiënten. Het enige duidelijke verschil was dat een jaar na de operatie 79 procent van de patiënten die volgens de gangbare methode geopereerd was, goed hersteld was. Bij patiënten die de nieuwe minimaal invasieve operatie hadden gehad was dat percentage 69. De resultaten van dit onderzoek zijn gepubliceerd in het prestigieuze tijdschrift The Journal of the American Medical Association (jama) van 8 juli.

De nieuwe operatietechniek blijkt dus, tegen de verwachtingen in, helemaal niet beter te zijn. Peul heeft wel ideeën hoe het kan dat hij en vele anderen op het verkeerde been zijn gezet. "De buisjestechniek is trendy. Patiënten vragen er zelf om. De groep die deze operatie kreeg was daardoor niet doorsnee. Het waren mensen die zeer gemotiveerd waren om snel op de been te zijn, zoals zakenlieden en topsporters." Zelf opereerde hij in het verleden een aantal topzwemmers, schaatsers, voetballers en tennis- en hockeyspelers.  

Kritischere chirurgen 

De magie die rond nieuwe, hippe operatietechnieken hangt, zou ook weleens hebben kunnen meegespeeld. De onderzoekers zagen daar tijdens dit onderzoek voorbeelden van. Peul: "Patiënten die hun beenpijn snel na de operatie kwijt waren, dachten dat ze de buisjesoperatie gehad hadden." De arts-onderzoeker steekt de hand ook in eigen boezem. "Alles wat nieuw is heeft aantrekkingskracht. Vooral in het Westen hebben we de neiging nieuwe methodes snel te willen gaan gebruiken. Maar uiteindelijk moet alle nieuwe technieken geëvalueerd worden om te kijken of ze ook echt beter zijn."  

Naar de oorzaak van het iets mindere resultaat van de buisjesoperatie is het gissen. "Het belangrijkste is, denk ik, dat je wat minder overzicht heb. Het idee is ook dat je net wat minder weghaalt en het aantal terugkerende hernia's iets groter is. In ons onderzoek zagen we dat verschil echter niet." Twee jaar geleden zei Willem Bemelman, hoogleraar minimaal invasieve chirurgie aan het amc, in zijn oratie dat er voor sleutelgatoperaties meer geoefend moet worden. De ervaring van de chirurg heeft in dit onderzoek geen rol gespeeld, stelt Peul. "Alle chirurgen hadden voldoende ervaring, maar los daarvan deden de meest ervaren chirurgen het niet beter."  

Peul vindt wel dat chirurgen zich kritischer moeten opstellen. "We moeten de patiënt meer centraal stellen en kijken wat die nodig heeft. Nu worden dingen vaak door de industrie opgedrongen." Hij constateert dat het wisselen van operatietechniek al een lange traditie heeft. "De eerste herniaoperatie vond plaats in 1934. Sindsdien zijn er zo'n tien nieuwe operatietechnieken verschenen en ook weer verlaten."

Opening in de flank  

Valt nu het doek voor de buisjesoperatie? "Mensen mogen er voor kiezen, maar ik zal het niet meer adviseren", aldus Peul. Hij denkt dat dit onderzoek het nodige stof zal doen opwaaien. Niet in de laatste plaats bij het College voor zorgverzekeringen (cvz), dat de opdracht voor dit onderzoek gaf. Er kwamen veel vragen binnen van mensen die de buisjesoperatie wilden en zich in Duitsland of België lieten opereren. cvz wilde weten of de nieuwe operatietechniek echt zo effectief was alvorens deze op te nemen in het zorgpakket.

Onder druk van artsen en patiënten is dat toch al gebeurd toen het onderzoek nog gaande was. Of deze resultaten daar nu verandering in gaan brengen, is niet bekend.  

Het mindere resultaat van sleutelgatchirurgie bij rughernia's betekent echter niet dat deze techniek moet worden afgeschreven. Voor andere neurochirurgische ingrepen, zoals bij nekhernia's, zou de buisjesmethode wel beter kunnen zijn. Dit geldt ook voor de nieuwste en nog kleinere sleutel-gatoperatie van de rughernia, namelijk via een kleine opening in de flank. Ook over andere soorten van sleutelgatoperaties, bijvoorbeeld in de buik, zeggen deze resultaten niets. "Dat moet allemaal apart onderzocht worden", aldus Peul. Top

Ingezondenbrief

Geachte mevrouw Middeldorp,  

In Afrika zie je maar weinig dragers van oorwarmers. Dragers van het hiv-virus vind je er echter in overvloed. Zou het kunnen dat oorwarmers bescherming bieden tegen dit gevreesde virus? En dat daarom op het Noordelijk Halfrond maar een enkeling hiv-positief scoort?

Die gedachte kwam bij mij op bij het lezen van een artikel in Cicero (nr. 5) over de neo-studie. Gezien de grootschalige opzet (6000 deelnemers) en uw verwachting dat in de komende jaren een groot aantal artsen en biomedische wetenschappers op de neo-studie kunnen promoveren, moet uw vraagstelling wel van bijzondere maatschappelijke relevantie zijn. Ook mag je hopen dat, behalve de onderzoekers, de onderzoeksgroep zelf enige baat heeft bij de uitkomst. En dat niet, zoals bij de oorwarmers-hiv-hypothese, alleen de oorwarmersindustrie profiteert.

Waarom die vraag bij mij opkomt? Omdat u ernstige ziektebeelden als bijvoorbeeld reuma, diabetes, nier- of hartfalen en depressiviteit opvoert als ' complicaties'. Met obesitas als de grote boosdoener. De vanzelfsprekendheid waarmee u hier denkt oorzaak en gevolg te kunnen koppelen beneemt mij de adem. Zelf zou ik zo zeker niet weten of: obesitas de gastheer/-vrouw is die andere ziekten binnen noodt? Of dat obesitas de ongewenste gast is op zoveel reuma-,diabetes- of depressiefeestjes? Voor die laatste veronderstelling zijn overigens wel duidelijke aanwijzingen te vinden. Bijsluiters voor medicamenten die reuma- of astmapatiënten, epileptici of depressieven dagelijks innemen, vormen in dit opzicht een interessant onderzoeksobject.

Nog niet toegekomen aan een studie naar die bijwerkingen? Of aan de veelgehoorde klachten van patiënten over dikmakende medicijnen? Moet u eens doen. Want overgewicht vormt een serieus probleem voor een substantieel deel van de wereldbevolking dat al patiënt is. Zo het probleem van al deze pillenslikkers al door artsen werd gehoord, wordt dit standaard afgedaan als hun eigen probleem maar niet dat van de arts. En al helemaal niet dat van de farmaceutische industrie. Die geen been ziet in het onderzoek naar ongezonde bijwerkingen van medicijnen waarmee nu goudgeld wordt verdiend. Maar die, zowel wereld- als toegewijd, de speurtocht naar het medicijn tegen obesitas met een gezond gevoel voor eigenbelang sponsort.  

Mooi meegenomen toch, dat ook promovendi kunnen meeliften op alle aandacht die de strijd tegen obesitas genereert? Wie van hen wordt Nobelprijswinnaar? Ja, wie kan nou tegen het aanboren van zo'n goudmijn (uw woorden) zijn?

Wat dacht u van al die patiënten die moeten leven met zeer belastende ziektes als astma, reuma, een nierkwaal of depressiviteit? Die dankzij dit neo onderzoek ook nog eens worden opgezadeld met de suggestie dat zij hun ziekte aan zichzelf te wijten hebben. Omdat zij de broekriem niet op tijd hebben aan gehaald? Geen vette pech maar gewoon dikke bult eigen schuld, zou ook de New Age beweging zeggen.

Met een oprechte groet,

Marijke Kingma-Geutskens  

Reactie:  

Mevrouw Kingma-Geutskens wijst terecht op de bijzondere maatschappelijke relevantie van de NEO-studie. Wij denken inderdaad dat dit onderzoek een 'goudmijn' van informatie zal zijn, en die informatie zal naar wij hopen mensen ten goede komen, doordat wij de ziektes die genoemd worden zullen kunnen voorkomen, vroegtijdig onderkennen of beter behandelen. Er is geen onderscheid tussen het belang van onderzoekers, mensen met overgewicht, of patiënten met reuma, astma en andere ernstige aandoeningen. Een belangrijke opmerking van briefschrijfster is de kwestie van oorzaak en gevolg, waarbij zij terecht aandacht vraagt voor overgewicht en obesitas als bijwerking van medicijnen die moeten worden gebruikt door mensen die al lijden aan een ziekte.

Mensen in de westerse wereld worden steeds zwaarder, en daarmee nemen ziekten die vaker, maar zeker niet uitsluitend, voorkomen bij overgewicht en obesitas toe. Wereldwijd, ook in Nederland, wordt veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar oorzaken van obesitas en de behandeling hiervan. Dat laatste is tot nu toe helaas maar zeer beperkt succesvol. Overigens is het gelukkig ook niet zo dat iedereen met overgewicht een ernstige ziekte krijgt, en onderzoek bij deze mensen kan juist tot belangrijke inzichten leiden. Dat is de reden dat in het LUMC voor een andere doelstelling is gekozen. Overgewicht en obesitas komen nu eenmaal veel voor, en in de NEO-studie proberen wij te ontrafelen hoe het komt dat sommigen ziek worden, en anderen niet. Oorzaken en gevolg zullen we zoveel mogelijk trachten te onderscheiden door deelnemers in de tijd te volgen. Veel mechanismen die we hopen te vinden, spelen waarschijnlijk óók een rol bij mensen die de ziekte ontwikkelen zonder dat ze te zwaar zijn. En dan is het cirkeltje weer rond, en helpen we ook patiënten zonder overgewicht. Ten slotte gebruikt mevrouw Kingma-Geutskens de woorden "eigen schuld, dikke bult". Dat begrijp ik niet, omdat oorzaken van obesitas aanmerkelijk complexer liggen dan dat, en ik deze veronderstelling op geen enkele wijze terugvind in het artikel dat is gewijd aan ons onderzoek.

Namens de onderzoekers en medewerkers van de NEO-studie,

Dr. S. Middeldorp  

Top

In memoriam Prof. Dr. J.J.P. Van  De Kamp  

Op 6 juni is op 74-jarige leeftijd professor Jacques van de Kamp overleden. Hij was al enkele maanden ernstig ziek. Hij was emeritus hoogleraar Klinische Genetica aan de Universiteit Leiden.

Na zijn artsexamen in 1966 specialiseerde Jacques zich in de kindergeneeskunde. Hij richtte zich vooral op kinderen met aangeboren afwijkingen en erfelijke stofwisselingsziekten. Jacques verzamelde een schat aan gegevens over 75 patienten met het San Filippo syndroom, waarop hij in 1979 bij prof. dr. H.H. van Gelderen promoveerde. In 1980 was Jacques één van de oprichters van de Stichting Klinische Genetica die erfelijkheidsonderzoek en genetisch advies in de medische praktijk ging toepassen.

In 1987 koos Jacques voor het nieuwe medische specialisme Klinische Genetica en hij werd in Leiden de eerste opleider. Hij was voorzitter van de Vereniging Klinische Genetica Nederland. In 1987 werd hij benoemd tot bijzonder hoogleraar aan de Universiteit Leiden op het vakgebied "Klinische genetica, in het bijzonder de erfelijkheidsvoorlichting". Naast zijn functie als medisch hoofd van het Klinisch Genetisch Centrum Leiden was Jacques vele jaren lid en vervolgens voorzitter van de Commissie Medische Ethiek van het azl.

Jacques had een warme belangstelling voor de ethische en de psychologische aspecten van het erfelijkheidsadvies. Dit leidde tot het onderzoek aan de vroegdiagnostiek van de ziekte van Huntington en van erfelijke kankerpredispositie, waaraan ook nu nog wordt gewerkt. Eén van de grote successen uit die tijd was de ontdekking van de bijzondere vorm van overerving in families met paraganglioma's die waren verzameld door dr. Van der Mey, kno-arts in het lumc. Nauwkeurige inspectie van de stambomen leerde dat paragangliomen alleen ontstonden wanneer het gemuteerde gen van vader werd geërfd. Moeders kunnen het gemuteerde gen wel doorgeven, maar hun kinderen krijgen geen paragangliomen. Dit was één van de eerste duidelijke voorbeelden van 'genomic imprinting'. Dit wees erop dat naast mutaties in het dna zelf, nog andere mechanismen bepalen of iemand ziek wordt.  

Jacques was zeer toegewijd aan de patienten en zorgde dat de artsen die hij opleidde een gedegen kennis hadden van de dysmorfologie, maar ook van alle andere terreinen waarin het klinisch genetisch onderzoek zich sterk ontwikkelt. Hij had een zachte stem, maar een luide ontwapenende lach. Bij zijn afscheid in 1995 bleken zijn arts-assistenten vooral zijn woeste wimpers te waarderen.

Professor Van de Kamp heeft een solide basis gelegd voor de Klinische Genetica te Leiden, waarop wij verder hebben kunnen bouwen. Wij zijn hem daarvoor veel dank verschuldigd.

Wij wensen zijn vrouw en kinderen veel sterkte toe bij het dragen van dit verlies.

Namens het Centrum voor Humane en Klinische Genetica,

Prof. dr. Martijn H. Breuning   Top

Zorg door verloskundigen onderzocht  

Prof. dr. Simone Buitendijk (Public Health en Eerstelijns Geneeskunde en tno) is nu nóg bijzonderder. Naast bijzonder hoogleraar Integrale preventieve gezondheidszorg voor kinderen aan het lumc is ze sinds 1 juni ook bijzonder hoogleraar Eerstelijns verloskunde en ketenzorg aan het amc. "Die aanstelling - voor één dag per week - is in het leven geroepen door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen", vertelt Buitendijk. "Er is nog weinig wetenschappelijke onderbouwing voor de zorg door verloskundigen; dat begint in de weg te zitten." Als voorbeeld noemt ze het onderzoek naar de veiligheid van thuisbevallingen, waarmee ze onlangs in het nieuws kwam. "We hebben in Nederland een unieke situatie, dus is het extra belangrijk om aan te tonen dat thuisbevallen net zo veilig is." Lopend onderzoek richt zich onder andere op de tevredenheid van vrouwen met de verloskundige zorg. "Vrouwen zijn niet zo tevreden in Nederland, vooral over het doorverwijzen naar gynaecologen. De verschillende zorgverleners zouden beter moeten samenwerken." Stuit dit soort onderzoek niet op weerstand onder verloskundigen? "Nee, want die willen tegenwoordig zelf ook graag hun handelen wetenschappelijk kunnen onderbouwen. We gaan de beroepsgroep 'empoweren', waarbij het goede behouden en het mindere verbeteren. Juist zodat we ons unieke zorgsysteem kunnen behouden." (DdV)

Top

In de prijzen

Op het congres van de Endocrine Society in Washington DC ontving promovenda Marieke Snel (Interne Geneeskunde) de prijs voor de beste posterpresentatie. Zij deed onderzoek naar diabetespatiënten met obesitas die zestien weken een Modifast-dieet ondergingen, al dan niet gecombineerd met een inspanningsprogramma. Voor haar mondelinge presentatie ontving Snel ook nog de travel award.

Promovendus Frans Steenbrink (Orthopedie) kreeg op een congres van de International Society of Biomechanics te Kaapstad de ISG (International Shoulder Group)-MBEC Young Investigator Best Fundamental Research Paper Award uitgereikt.. Zijn artikel, in Medical and Biological Engineering and Computing, behandelde het effect van externe belasting op de verdeling van krachten in de schouderspieren. Steenbrink onderzocht dit zowel bij mensen als aan een spier-bot-model. Zijn onderzoek leidde tot verbetering van het model.  

Dr. Annet Wind (Public Health en Eerstelijns Geneeskunde (PHEG)), coördinator van de kaderopleiding ouderengeneeskunde voor huisartsen, ontving de prijs voor beste Boerhaave-cursus van 2008. De cursus is ontwikkeld door PHEG in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Inmiddels hebben twee groepen de opleiding voltooid, nog eens twee groepen volgen de opleiding nu. De beoordelingen waren keer op keer goed tot zeer goed. Dit najaar wordt de cursus opnieuw gegeven, u kunt zich nog aanmelden.  Zie www.boerhaavenet.nl .

Onderzoeker en psycholoog Noëlle Spliethoff-Kamminga (Neurologie) ontving van de Boerhaave Commissie de prijs voor de beste nascholingsdocent van 2008. Zij krijgt deze prijs voor haar inspirerende rol bij de tweedaagse cursus Patiënt Educatie Programma Parkinson (PEPP), waarbij zij een leidende rol had in het docentteam. De docenten werden door de deelnemers beoordeeld met een 4.9 op een 5-puntsschaal. 

Op 1 juli ontving dr. Kees Tensen (Huidziekten) een ZonMw Parel van de plaatsvervanger van minister Klink; Annemiek van Bolhuis, plv. directeur-generaal Volksgezondheid. Tensen kreeg de parel als hoofd van de afdeling Huidziekten. De prijs is toegekend voor het succesvol kweken van menselijke huid buiten het lichaam. Hiermee is een uitstekend alternatief beschikbaar gekomen voor dierproeven. (CW/DdV)

Top

Verder met middel tegen Duchenne

Op 8 juni tekenden het lumc en het Leidse bedrijf Prosensa een contract over de licentie om de in het lumc ontdekte behandeling van de erfelijke spierziekte Duchenne verder te gaan ontwikkelen. Het universitaire bureau Luris verzorgde de juridische adviezen bij het tot stand komen van het contract.

Duchenne is een zeldzame invaliderende ziekte, waaraan patiënten - haast altijd jongens - vroeg overlijden. Prosensa en het lumc sloten in 2003 al een overeenkomst en werkten in de afgelopen jaren samen aan het ontwikkelen van een behandeling van Duchenne. Eind 2007 leidde dat tot de eerste klinische resultaten bij patiënten.

CEO van Prosensa Hans Schikan: "We willen nu weten of na subcutane toediening in de buikwand dezelfde resultaten worden bereikt. En daarna gaan we in een grote studie kijken of de behandeling ook leidt tot functionele verbetering, of we uiteindelijk die jongens ook echt uit een rolstoel kunnen houden." Schikan hoopt in 2012 het middel op de markt te hebben. (MvB)

Top

Onderzoek op orde 

Wie ooit onderzoek heeft gedaan, weet hoe belangrijk - en tijdrovend - het is om je onderzoeksgegevens op orde te brengen en houden. Biostatisticus dr. Ronald Brand (Medische Statistiek en Bioinformatica) helpt wetenschappers hierbij. Per 1 juni is hij door de Europese Beenmergtransplantatiestichting (ebmt) benoemd tot bijzonder hoogleraar Good Research Data Management. Waarom door die stichting? "Dat heeft te maken met het door mij ontworpen datamanagementsysteem ProMISe, dat ik in eerste instantie voor Europese beenmergtransplantaties ontwikkelde", antwoordt Brand. ProMISe is een gebruikersvriendelijk, web-based systeem dat een geïntegreerde benadering van biostatistiek en datamanagement ondersteunt. "Het is een generiek systeem - wat Word is voor tekstverwerken, is ProMISe voor onderzoek." Het wordt inmiddels voor allerlei soorten onderzoek en registratie, zowel binnen als buiten het lumc, gebruikt. Wat verandert er voor Brand door deze aanstelling? "Eigenlijk niet zo veel. De leerstoel bevestigt dat datamanagement voor wetenschappelijk onderzoek echt een vak apart is", legt hij uit. "Maar ik hoop eigenlijk dat iedere onderzoeker veilig en gestructureerd datamanagement een heel natuurlijk onderdeel van zijn werk gaat vinden. En wat mij betreft zonder dat hij zelf tijd kwijt is aan het ontwerpen van een datamanagementsysteem." (DdV)

Top

Botsen zonder botbreuken

Je zou ze kunnen zien als tegenpool van de enorme groep osteoporosepatiënten. Een klein aantal mensen wereldwijd heeft als gevolg van een zeldzame genetische aandoening juist dichte, zeer sterke botten. Van die groep leren botwetenschappers veel over de wetten van de botbiologie. Professor Papapoulos (Endocrinologie) coördineert het internationale TALOS-project dat - onder andere aan de hand van die patiënten - hoopt te ontrafelen hoe de botgroei bij osteoporosepatiënten gestimuleerd kan worden.

door Sanne Hijlkema 
foto Marc de Haan

Botziekten treffen wereldwijd enorme aantallen mensen. Alleen al in Nederland hadden in het jaar 2000 ruim vierhonderdduizend mensen osteoporose (botontkalking). Mede door de toenemende vergrijzing zal dat aantal in te toekomst nog flink stijgen. Mensen met osteoporose breken veel vaker dan anderen een bot en dat kan, zeker voor ouderen, een behoorlijke ziektelast betekenen. De oorzaak is een verstoring van de balans tussen botopbouw en -afbraak door verschillende botcellen. Daardoor zijn de botten bij mensen met osteoporose minder dicht en dus fragieler.

Auto-ongeluk

Om patiënten met botziekten in de toekomst beter te kunnen behandelen, doen de onderzoekers van het internationale, eu-gesubsidieerde talos-project een poging de botvorming beter te begrijpen. Prof. dr. Socrates Papapoulos (Endocrinologie), coördinator van het project, heeft sinds hij tien jaar geleden hoogleraar werd veel zien veranderen in osteoporoseland. "Het moleculaire begrip van de ziekte is enorm verbeterd en er zijn allerlei medicijnen beschikbaar gekomen. Maar we missen nog een goed medicijn dat de botvorming stimuleert. Het beschikbaar komen van bijschildklierhormoon als een behandeling die de botgroei stimuleert, is zeker een stap vooruit, maar het is nog niet ideaal. Het medicijn moet bijvoorbeeld dagelijks per injectie worden toegediend en mag maximaal twee jaar worden gegeven.

Behalve een grote groep mensen met kwetsbare botten, bestaat er ook een zeer klein groepje met een extreem sterk skelet. Bij hen wint de botgroei het van de -afbraak. Juist door die kléine groep is Papapoulos van meet af aan gefascineerd: "Die patiënten hebben een hoge botdichtheid en breken vrijwel nooit een bot, ook niet tijdens een auto-ongeluk. Van hun ziekte kunnen we zóveel leren over botbiologie."  

Uit genetisch onderzoek blijkt bijvoorbeeld welke genen er betrokken zijn bij een aantal zeldzame aandoeningen die tot een hoge botdichtheid leiden: "Sommige patiënten hebben een verandering in het sost-gen, anderen in het lrp5-gen. En dan is er nog een aantal mensen met vergelijkbaar dichte botten zónder veranderingen in die genen. In het talos-project hopen we ook de oorzaak van die ziekte te identificeren."

Zuid-Afrikaanse patiënten  

Maar ook met de al bekende genetische afwijkingen gaan de onderzoekers aan de slag. Daarbij richten zij zich voornamelijk op het sost-gen. Als dit gen actief is - en dat komt alleen voor in de botten - leidt dat tot de productie van het eiwit sclerostine. Dat eiwit remt de botvorming, al is het precieze werkingsmechanisme nog niet bekend. Als therapeutisch doelwit is sclerostine veel interessanter dan bijvoorbeeld het lrp5-gen - omdat dat wél in veel verschillende weefsels een rol speelt. Via dat gen kun je dus moeilijker specifiek de botten aanpakken. Terwijl het fundamentele onderzoek naar de eigenschappen en functies van sclerostine in volle gang is, reist arts-onderzoeker Antoon van Lierop (Endocrinologie) in juli naar Zuid-Afrika. Daar hebben namelijk relatief veel mensen sclerosteose, een van de aandoeningen waarbij de botten extreem dicht zijn. De minstens honderd patiënten in dat land hebben een mutatie in het sost-gen.

De oorsprong van die aandoening lijkt in Nederland te liggen, want vooral Zuid-Afrikanen die afstammen van Nederlanders lijden er aan. In Nederland hebben naar schatting enkele tientallen mensen een extreem hoge botdichtheid als gevolg van de ziekte van Van Buchem. Die mensen missen een stuk van dat zelfde sost-gen. Hoe vaak andere vergelijkbare botaandoeningen voorkomen in Nederland is onduidelijk.  

Gedoseerd effect 

Extreem sterke botten, wie wil dat niet? Nooit meer wekenlang in het gips. Maar dat is niet het hele verhaal, benadrukt Papapoulos: "Die patiënten hebben veel lichamelijke problemen. Door de groei van het schedel- en kaakbot bijvoorbeeld worden bij die Zuid-Afrikanen vaak zenuwen afgeklemd, waardoor ze doof kunnen worden. Tot nu toe is er alleen anekdotische patiënteninformatie beschikbaar over die aandoening. Van Lierop gaat nu ter plekke bloed afnemen en metingen doen om hun ziekte beter te karakteriseren."

Die informatie is nodig om osteoporosepatiënten straks veilig te kunnen behandelen. De nare bijwerkingen van de verhoogde botaanmaak moeten bij nieuwe, botgroeistimulerende behandelingen voorkomen zien te worden. Een aantal jaar geleden deed Papapoulos met een aantal collegae in Zuid-Afrika daarvoor een belangrijke ontdekking. Patiënten met een extreem hoge botdichtheid en de daarmee gepaard gaande lichamelijke klachten hebben in alle twee hun kopieën van het sost-gen een mutatie. Daardoor kan het sclerostine-eiwit de botgroei niet meer remmen. Een aantal jaar terug bleek dat mensen met een mutatie in slechts één kopie van dat gen een hoger dan gemiddelde botdichtheid hadden maar niet de bijwerkingen daarvan. "Het lijkt dus alsof het effect van sclerostine te doseren is", aldus de hoogleraar. "Dat willen we bij osteoporosepatiënten ook doen, maar daarvoor moeten we eerst het precieze werkingsmechanisme kennen. Daarna kunnen we pas goed onderzoeken hoe we het effect van sclerostine kunnen manipuleren."

Iets teruggeven

Het eerste potentiële medicijn dat zich richt op sclerostine zit elders al in de pijplijn. Het gaat om een antilichaam dat de remming van de botgroei door dat eiwit tegengaat. Het resultaat: botgroei. "Een Amerikaans bedrijf heeft dat medicijn ontwikkeld en getest bij dieren en zeer recent ook mensen", aldus Papapoulos. "Bij de dieren leverde het een enorme verhoging van de botmassa op, de resultaten bij mensen zijn nog niet gepubliceerd. Hopelijk kunnen wij met de kennis die we in het talos-project opdoen ook een klein molecuul ontwikkelen dat de botmassa kan verhogen. Uiteraard zullen we dat dan eerst testen in proefdieren.

Aan het tot 2011 lopende project nemen zeven academische centra en drie bedrijven deel. Die diversiteit heeft een grote meerwaarde volgens de coördinator: "Er zijn zoveel verschillende invalshoeken voor dit onderzoek... Met deze partners kunnen we die allemaal aanpakken. De bedrijven hebben bovendien veel ervaring met het ontwikkelen van moleculen voor therapeutische doeleinden. Zonder hen kunnen we niet."

Dat osteoporosepatiënten in de toekomst baat zullen hebben bij de resultaten van het talos-project moge duidelijk zijn. Maar het bereik is hoogstwaarschijnlijk groter. "Wellicht kan de kennis ook toegepast worden voor een versnelde genezing van fracturen, bijvoorbeeld bij oudere mensen. We hopen bovendien iets te vinden waarmee we de kleine groep patiënten kunnen helpen waarvan we nu zoveel leren. We willen graag iets teruggeven en dat zijn we hen ook verschuldigd."

www.talosproject.nl   

Top

CuraRata: voor zorg en onderzoek  

Op donderdag 25 juni ontving het lumc hoog bezoek. Minister Ab Klink (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) kwam speciaal naar de multifunctionele ruimte in Het Restaurant voor de officiële start van CuraRata. "Ik ben heel benieuwd waar dit vernieuwende concept concreet toe zal leiden en hoe na het lumc ook de andere umc's ermee aan de slag gaan", zo sprak de minister. "Ik heb er hoge verwachtingen van en ben ervan overtuigd dat de patiënt hier veel baat bij kan hebben, dat de zorgverlener betere zorg kan verlenen en de wetenschapper sneller tot nieuwe inzichten kan komen.

CuraRata is een integratie van wetenschappelijk onderzoek en patiëntenzorg, met de individuele patiënt in de hoofdrol. Die kan vanuit huis of op het werk zijn eigen medisch dossier openen en zijn gegevens direct aanvullen. Via een thuislaboratorium kan hij ook bloedwaarden toevoegen aan zijn 'mini-epd (elektronisch patiëntendossier, red.) op lumc-niveau', zoals Klink het uitdrukte. Een belangrijk aspect van CuraRata is dat patiëntengegevens en biomateriaal die vanwege de patiëntenzorg beschikbaar zijn gekomen, nu ook voor wetenschappelijk onderzoek toegankelijk worden. Projectleider prof. dr. Daan Hommes (Maag-, darm- en leverziekten) benadrukte dat de privacy van de patiënt daarbij gewaarborgd is. "De wetenschappers werken met gepseudonimiseerde gegevens en kunnen niet achterhalen van welke patiënt gegevens of biomateriaal afkomstig zijn."

Patiënten van het lumc die binnen een van acht de aangewezen onderzoeksgebieden vallen, worden gevraagd of hun gegevens en biomateriaal voortaan ook voor onderzoek gebruikt mogen worden. Hommes: "Wij zijn het eerste umc dat expliciet uitgaat van een wederkerigheidsrelatie: wij leveren u topzorg, helpt u ons dan de medische wetenschap vooruit te helpen?" De meeste patiënten zullen hier graag aan willen meewerken, zo is de verwachting. Ze kunnen er overigens ook persoonlijk nog iets aan hebben. Want mochten door wetenschappelijk onderzoek nieuwe inzichten in hun ziekte ontstaan, dan kan de behandelend arts de patiënt traceren en diens behandeling eventueel aanpassen. De behandelend arts is namelijk de enige die de versleutelde gegevens weer kan koppelen aan een individuele patiënt.

Behalve prof. dr. Ferry Breedveld (voorzitter Raad van Bestuur), Hommes en Klink spraken ook Ben Noteboom, ceo van Randstad, en Paul Smit, Senior Vice President van Philips Healthcare. Vervolgens bezocht het gezelschap van genodigden de polikliniek van Maag-, Darm- en Leverziekten, die voor de gelegenheid was omgetoverd in een demonstratieruimte. (DdV)

Top

De aandoening van Krijn 

"Een maand lang heeft dit schedelfragmentje gewoon in een doos op mijn bureau gestaan", zegt dr. Darlene Weston (Anatomie, sectie Barge's Anthropologica). "En nu is 't hét pronkstuk op een speciale tentoonstelling in het Leidse Rijksmuseum van Oudheden. Minister Plasterk heeft het op 15 juni onthuld, en iedereen was opgewonden." Tot november vorig jaar werkte Weston aan het Max Planck Instituut voor Evolutionaire Antropologie in Leipzig, en daar bestudeerde ze het veelbesproken botje uit de Noordzee van meer dan 40.000 jaar oud. Het is het eerste Neanderthaler-fossiel dat in Nederland is gevonden. De Neanderthaler kreeg de naam Krijn.

Dat er overblijfselen van Neanderthalers in de Noordzee liggen, was verwacht. Al eerder doken stenen werktuigen op, evenals botten van mammoeten, sabeltandtijgers en wolharige neushoorns. En inderdaad: in 2001 ontdekte een amateur het stukje schedel in het afval van een schelpzuiger. Het werd naar het Max Planck Instituut in Leipzig gebracht, waar mensen werken die ervaring hebben met Neanderthalers. Weston, die paleo-patholoog is, werd gevraagd om er met een medische blik naar te kijken. "Ik had wel vaker met oud menselijk materiaal gewerkt, maar ik had nog nooit iets in handen gehad dat zó oud was. Het was spannend", zegt ze.

In eerste instantie zag ze niets bijzonders. Er zat een gat in het bot, boven de plaats waar het oog gezeten heeft. Maar dat was gewoon een beschadiging, dacht ze. Tot ze het onder de microscoop bekeek: het gat had geen rechte rand, maar een geschulpte. "Dat betekent dat die rand is gevormd door botvormende cellen. Er moest dus iets aan de hand zijn geweest, en mijn taak was om uit te zoeken wát."

Ze dacht eerst aan een ontsteking in het bot, als uitvloeisel van een voorhoofdsholte-ontsteking. Maar na een ct-scan moest ze die optie schrappen, want het gat heeft niet in verbinding gestaan met de voorhoofdsholte. Röntgenonderzoek toonde een brede ring met een verdichte botstructuur rond het gat. En dat leidde tot de oplossing. "Zo'n rand groeit heel langzaam en de man was jong gestorven. Nadat ik me in de medische literatuur had verdiept, bleef er één mogelijkheid over. Deze man had een cyste in de schedel, die in de embryonale fase ontstaan was uit opperhuidweefsel. Dat weefsel was op de verkeerde plaats terecht gekomen tijdens de vorming van de neuronale buis. Die buis is de voorloper van hersenen en ruggenmerg en ontstaat doordat de buitenlaag van het embryo naar binnen plooit."  

Deze aandoening is heel zeldzaam onder moderne mensen, en het is dus sterk dat Krijn dit had. "Toch kan ik er niets anders van maken." Westons bevindingen worden binnenkort gepubliceerd in het Journal of Human Evolution. (WvS)

  Top

Ik heb altijd gedaan wat ik wilde

"Je moet je eigen klootjes redden", zei haar moeder altijd. School vond Jannie Ouwehand (49) maar niets en dus ging ze op haar twaalfde aan het werk, trouwde ze jong en kreeg ze jong kinderen. Tweeënhalf jaar geleden werd ze spoeler bij het restaurant op het Leidseplein. Nu is ze unithoofd van de restauratieve dienst.

door Masja de Ree
foto Arno Massee

TOEN kapper

NU unitcoördinator restauratieve dienst  

Wat wilde u vroeger worden?  

Ik was altijd met haar bezig. We waren thuis met drie meiden en mijn moeder was soms niet blij met ons. Op een dag knipten we de franjes van het tafelkleed om als poppenhaar te gebruiken. Het idee om kapper te worden is heel lang gebleven, maar ik heb er nooit iets mee gedaan. Met school had ik niets. Ondanks een atheneumadvies ging ik naar de mavo en na vier maanden zei ik tegen mijn moeder: Dit is het niet. Ik stapte over naar de huishoudschool, maar toen ik veertien was, kreeg ik verkering en op mijn vijftiende stopte ik definitief met school.

En u werd moeder...

Dat klopt. Ik trouwde op mijn zestiende en kreeg snel mijn eerste dochter. Maar ik bleef werken, bij de restaurantketen waar ik op mijn twaalfde als schoonmaker was begonnen. En ik vond het geweldig! De mensen, de gezelligheid met het personeel onder elkaar. Het was net een familie. Ik ben er twintig jaar gebleven en heb alles gedaan wat met horeca te maken heeft. Maar toen de directeur overleed, veranderde er veel. Ik heb een tijdje thuis gezeten en daarna ben ik als schoonmaker bij de Rabobank gaan werken.

Waarom bent u daar niet gebleven?  

Het was zo'n andere wereld. De mensen die bij die bank werkten waren zo anders dan in de horeca... Via schoonmaakbedrijf Asito kwam ik toen bij vliegkamp Valkenburg terecht. Ook daar moest ik wennen: zat ik ineens tussen 2500 mannen. Maar uiteindelijk was het supergezellig. Ik kreeg de gelegenheid te studeren en mijn papieren te halen. Als ik wil, leer ik heel makkelijk en na een jaar werd ik leidinggevende. Ik had dertig man onder me en die zijn steeds bij me gebleven. We werden overal bij betrokken en ik heb zoveel mensen gezien! Koninklijke families van over de hele wereld, Prins Bernard, die altijd nog een koekje nam... We hebben allemaal wel een traantje gelaten toen het vliegkamp gesloten werd.

Hoe bent u toen bij het LUMC terechtgekomen?  

Op internet zag ik dat ze een spoeler zochten, op oproepbasis. Tegen mijn man - nog steeds dezelfde - zei ik: Ik kan het altijd proberen. Eerst vond ik het hier maar een koude bedoening, vooral in het oude restaurant. In de nieuwe ruimte hangt veel meer sfeer en we hebben er echt onze eigen ideeën kunnen inbrengen. We hebben de nieuwe situatie samen gecreëerd en nu is het heel prettig werken.

Was het geen grote overgang, van leiding geven naar borden wassen?  

Ik vond het wel lekker, even geen verantwoordelijkheid: Gewoon je werk doen en niets aan je hoofd. Maar ik zag wel dingen die beter konden, bijvoorbeeld aan de presentatie van de gerechten. Als hoofd kun je daar meer aan veranderen dan als spoeler. Dus toen er na een jaar een unitcoördinator wegging, heb ik meteen gesolliciteerd en was mijn nieuwe functie binnen twee dagen geregeld. Nu ben ik samen met een collega verantwoordelijk voor de koffiecorner.

Heeft u het ooit jammer gevonden dat u zo jong van school bent gegaan?

Ik heb nooit ergens spijt van gehad! Ook privé niet. Mijn moeder was heel streng maar ze liet ons wel vrij in onze keuzes. In ons gezin hadden we allemaal een sterke eigen wil en we waren al jong zelfstandig. Ik heb altijd alles gedaan wat ik wilde, en dat doe ik nog steeds.

Top

Beter omgaan met antibiotica in Indonesië

Gewoontes veranderen  

Als het gaat om hygiëne en verantwoord gebruik van antibiotica valt er in Indonesische ziekenhuizen nog wel het een en ander te verbeteren. Twee recente proefschriften bevatten aanbevelingen en onderzoeksresultaten die daaraan veel kunnen bijdragen. door Jan Hein van Dierendonck foto's Marc de Haan

Het gevaar dreigt vooral in zorginstellingen: mensen lopen infecties op terwijl ze worden behandeld. Die 'zorginfecties' worden doorgaans aangepakt met antibiotica. Helaas is het onvermijdelijk dat er af en toe bacterievarianten ontstaan die zich niets meer van die antibiotica aantrekken. Zo rukt de meticilline-resistente variant van Stafylococcus aureus (mrsa) op, een huidbacterie die bij binnendringen in het lichaam levensbedreigende infecties in longen en urinewegen kan veroorzaken. Ook zijn resistente varianten van Mycobacterium tuberculosis en van de darmbacterie Escherichia coli bezig aan een opmars. Ze kunnen zich vervolgens vermeerderen en bijvoorbeeld via het ziekenhuispersoneel op andere personen worden overgedragen. Vandaar dat de lidstaten van de World Health Organization in 1998 werden opgeroepen het gebruik van antibiotica te inventariseren en systemen te ontwikkelen om niet alleen de ernst van de situatie te kunnen analyseren, maar ook te kunnen nagaan wat het effect is van allerlei maatregelen.  

Surabaja en Semarang  

Een land waar antibioticumpillen in de straatstalletjes tussen snoep en sigaretten liggen - én dat zich de who Resolutie van 1998 ter harte heeft genomen - is Indonesië. Gefrustreerd door het onbezonnen gebruik van antibiotica in zijn land zocht uroloog Widjoseno Gardjito contact met de Nederlandse internist-infectiologen prof. dr. Jos van der Meer (Nijmegen) en prof. dr. Peterhans van den Broek (Leiden). In 2000 kon met subsidie van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen het amrin-programma worden opgestart (AntiMicrobial Resistance In Indonesia), een samenwerking tussen drie Nederlandse universitaire medische centra (het umc St Radboud, het Erasmus mc en het lumc), het Soetomo Ziekenhuis in Surabaja en het Kariadi Ziekenhuis in Semarang.

Doel van het project: zowel binnen als buiten het ziekenhuis onderzoeken hoe vaak antibioticumresistentie voorkomt, wat men zoal aan antibiotica gebruikt en of dat inderdaad samenhangt met die resistentie, en hoe het zit met de preventie van zorginfecties. Met die gegevens paraat is vervolgens gekeken in hoeverre aangepaste richtlijnen ter verbetering van antibioticagebruik en infectiepreventie in ziekenhuizen effectief zijn. Inmiddels heeft dit vanuit het lumc gecoördineerde project twee proefschriften opgeleverd, die op 3 juni aansluitend werden verdedigd in het Leidse Academiegebouw.

Virussen  

Usman Hadi, een Javaanse internist die voor deze gelegenheid verscheen in traditionele klederdracht, heeft zich vooral geconcentreerd op de relatie tussen antibioticumgebruik en resistentie. Hadi: "De verkoop van antibiotica zonder recept is in Indonesië verboden. Straatverkopers kopen ze op bij apothekers en vragen vervolgens een hogere prijs." Van de onderzochte personen die in de maand voorafgaand aan de inclusie antibiotica hadden gebruikt, had meer dan driekwart dit op doktersvoorschrift gekregen. "Meestal ging het dan om klachten die een luchtweg- of darminfectie suggereerden", vertelt Hadi. "Veel van deze infecties worden veroorzaakt door virussen, waarop antibiotica niet werken, of, in geval van bacteriële darminfecties, door bacteriën die resistent zijn tegen de veelgebruikte antibiotica amoxicilline en en ampicilline." Bij de patiënten die werden opgenomen in een ziekenhuis had maar liefst 40 procent ampicilline-resistente E. coli bij zich en bij de meegekomen verwanten van deze patiënten lag dat percentage op 20.

Opvallend hoge resistentie  

Het onderzoek bevestigt dat antibioticumgebruik de belangrijkste risicofactor is voor het hebben van een resistente E coli en dat het probleem zich vaker voordoet bij kinderen dan bij volwassenen. In de ziekenhuizen kreeg 84 procent van de patiënten die ten minste vijf dagen waren opgenomen een antibioticum voorgeschreven, zowel ter bestrijding van infecties als ter voorkoming ervan. Vooral de afdelingen Heelkunde, Kindergeneeskunde en Gynaecologie&Verloskunde scoorden hoog.

Hadi: "Endang Sri Lestari, die eind dit jaar hoopt te promoveren in Rotterdam, heeft bij 4000 mensen monsters genomen uit neus en anus om te kijken of daar antibioticumresistente varianten van S. aureus of E. coli in zaten. Zij heeft gekeken naar de resistentiepatronen van zes algemene antibiotica en zodra een verdachte bacterie werd aangetroffen het dna geanalyseerd. Bij mensen die minstens vijf dagen in het ziekenhuis hadden gelegen bleek de resistentie opvallend hoog. De situatie buiten de ziekenhuizen is vergelijkbaar met wat men in Zuid-Europa heeft vastgesteld."

Professionals aanstellen  

Offra Duerink, een Nederlandse huisarts en cultureel antropologe die sinds september 2008 woont en werkt op Aruba, heeft zich vooral bezig gehouden met de verbetering van infectiecontrole in de genoemde ziekenhuizen. "Drie dingen zijn bij infectiepreventie erg belangrijk: je moet weten hoeveel zorginfecties er optreden, hoe je het gedrag van de zorgverleners kunt verbeteren en eigenlijk hoe de hele organisatie voor infectiecontrole functioneert. Zonder medewerking van de gezondheidsautoriteiten bereik je helemaal niets."

Het probleem blijkt hem niet te zitten in een gebrek aan goede richtlijnen, maar in een zeer gebrekkige naleving. Duerink legt uit dat er daarin grote verschillen zijn met de situatie in Europa. "In Indonesië zijn er weliswaar verpleegkundigen die naast hun gewone bezigheden belast zijn met infectiecontrole en kennisoverdracht op dit gebied, maar daar kunnen ze zich zeker niet fullltime mee bezig houden en bovendien varieert hun ervaring sterk. Aanstelling van professionals voor infectiepreventie, zoals in Europa gebruikelijk is, zou de infectiecontrole aanzienlijk kunnen verbeteren."

Alcohol  

In het kader van amrin werd in één van de twee betrokken ziekenhuizen actie ondernomen om met name de handhygiëne te verbeteren. Duerink: "Helaas zagen we het effect van deze interventie na een tijdje weer wat verwateren. Het is nu eenmaal heel moeilijk de gewoontes van mensen blijvend te veranderen. Omdat er in de ziekenhuizen een schrijnend tekort was aan wastafels en zeep en er zelfs afdelingen waren zonder stromend water, bevolen we ontsmetting met alcohol aan. Dat mislukte volledig. Hoewel moslimleiders alcoholgebruik voor dit specifieke doel toestaan, hadden sommige personeelsleden er geen goed gevoel bij. In een voornamelijk uit moslims bestaande gemeenschap leren mensen van jongs af aan frequent hun handen te wassen met water. Misschien is het voor velen moeilijk te geloven dat de handen ook zonder water goed gereinigd kunnen worden. Gelukkig ging men wel veel meer de handen wassen met water én zeep.

Prijs voor lage resistentie  

Een andere interventie betrof het microbiologische onderzoek. Hadi: "De clinicus moest bloed afnemen vóór het begin van de behandeling en de medisch microbioloog moest direct contact opnemen met de clinicus wanneer een bloedkweek positief werd. Maar die samenwerking kwam helaas niet van de grond." "Het is essentieel dat de microbiologische onderzoeksfaciliteiten en logistiek worden verbeterd," voegt Duerink toe. "Er is een cultuuromslag nodig: eerst kweken en dan eventueel antibiotica geven. En ook het kweken zelf moet beter. Soms duurt het twee weken voor de uitslag komt en dan is de patiënt vaak al naar huis - en soms al gestorven. We werken er hard aan dit te verbeteren."

In 2005 organiseerde het Indonesische Ministerie van Volksgezondheid een conferentie in Bandoeng, waar de resultaten van het onderzoek publiek werden gemaakt. Duerink: "We presenteerden daar een protocol waarmee Indonesische ziekenhuizen zelf een inschatting kunnen maken van het niveau van antibioticaresistentie, antibioticagebruik en infectiepreventie en maatregelen om die te verbeteren. De Indonesische partners van amrin kregen subsidie om deze self assessment tool te introduceren in twintig andere ziekenhuizen op Java en andere eilanden." Hadi: "De kunst is om ziekenhuizen bij de les te houden. De hoeveelheid antibiotica, percentages resistentie en de hoeveelheid zorginfecties kunnen worden gebruikt als prestatie-indicatoren om ziekenhuizen en afdelingen te vergelijken. Wie het beste scoort zou dan een prestigieuze prijs moeten krijgen!"  

Top

De zwangere centraal  

Het cv van prof. dr. Jan van Lith, hoogleraar Verloskunde en afdelingshoofd, bevat een indrukwekkende lijst lidmaatschappen en commissies. "Ik word snel enthousiast voor dingen en zeg dan niet gemakkelijk nee." Door die bestuursfuncties spreekt hij veel mensen met heel verschillende achtergronden en ontwikkelt daardoor een brede blik. Zijn oratie klinkt bijna als een verkiezingsrede. Kunnen we de huidige opzet van de verloskundige opleiding en zorg wezenlijk veranderen? Yes we can!

Voor prof. Jan van Lith (48) is het zijn tweede oratie. Ruim twee jaar geleden werd hij tot bijzonder hoogleraar Verloskunde benoemd aan de Universiteit van Amsterdam en hield er een rede getiteld Kansen en Keuzen. "De invalshoek was iets anders, de boodschap hetzelfde: een roep om verandering. Ik benadrukte dat er heel veel kansen liggen en er keuzes gemaakt moeten worden. Nu ik ook hoofd ben van een afdeling ga ik een stap verder. Ik maak zelf keuzes en breng de verandering op gang. Vernieuwingen in onderwijs, opleiding, onderzoek en zorg. Om met Obama te spreken: Change! Change of attitude and focus.'  

De belangrijkste veranderingen waar Van Lith op doelt zijn de rol van de dokter in het algemeen en de organisatie van de verloskunde in het bijzonder. "Er wordt nog te veel gedacht vanuit 'ik ben de dokter'. Die almachtige arts is passé. De huidige dokter is deel van een team, met als lijfspreuk 'Wij zorgen voor u!' Patiënten van nu weten ook zelf veel en onze rol wordt anders. Dokters van nu hebben misschien minder parate kennis, maar weten precies waar ze snel essentiële informatie vandaan moeten halen. Er is veel meer ruimte voor de arts als communicator, samenwerker, organisator en wetenschapper."

Illusie

Wat is er mis met de verloskunde in Nederland? "De zwangere staat niet centraal! De periode van preconceptie, zwangerschap en bevalling wordt versnipperd door een leger aan zorgverleners die allemaal zo hun verantwoordelijkheden hebben. De helft van vrouwen die thuis beginnen met de bevalling van hun eerste kind eindigt alsnog in het ziekenhuis. Jarenlang hebben we de illusie gehad dat het systeem van eerste- en tweedelijns verloskundige zorg prima resultaten opleverde, maar Europese perinatale sterftecijfers over het jaar 2004 laten zien dat Nederland bijna onderaan de ranglijst staat. Eind dit jaar komt er een advies van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte aan de minister. Ik moet nog zien dat dit gaat leiden tot innovatie van de verloskundige zorg. "

Naar de zwangere toe  

We horen vaak dat verloskundigen overbelast zijn. Dat komt volgens Lith vooral door de onvoorspelbaarheid van bevallingen "We moeten zorgen dat de acute zorg 24 uur per dag beschikbaar wordt: verloskundigen, verpleegkundigen, huisartsen en gynaecologen, maar óók kinderarts, anesthesist en ok-team. Dat kunnen we heel simpel regelen, zonder Den Haag om extra geld te vragen en zonder afbreuk te doen aan onze bereikbaarheid: door gewoon per regio de verloskundeafdelingen van een aantal ziekenhuizen samen te voegen en zo het volume te vergroten. Het lumc heeft de eerste oriënterende stappen gezet door met regionale ziekenhuizen rond de tafel te gaan zitten en we gaan de ideeën nu verder financieel, logistiek en thematisch uitwerken."

En als het gaat om niet-acute zorg? "Die moet je juist veel meer naar de zwangere zelf brengen," vindt Van Lith. "Het moet aansluiten bij wat de zwangere wil. Voor een deel is dat medische zorg, maar zwangeren hebben vooral behoefte aan psychosociale zorg. Hier moet een soort regie voor komen. Ook de rol van de huisarts kan hierin veel groter worden. Denk bijvoorbeeld aan zwangere vrouwen die met hoge bloeddruk of zwangerschapdiabetes: die vormen een risicogroep voor ontwikkeling van hart- en vaatziekten en diabetes."

Buschauffeur  

Hij beschouwt zichzelf als bevoorrecht. Zijn vader was directeur van een chocoladefabriek en moeder had de zorg voor drie jongens. Van Lith doorliep het bekende Canisiuscollege in Nijmegen, toen daar nog de tucht van de Jezuïeten heerste - hij is ze eeuwig dankbaar voor de bijgebrachte discipline. "Ik wilde toen altijd piloot worden. Verre reizen maken, de wereld verkennen. Ik liet me zelfs testen voor de Rijksluchtvaartschool in Eelde, maar heb me uiteindelijk toch bedacht. Realiseerde me bijtijds dat ik een soort 'hogere' buschauffeur zou worden en dat ik dat niet lang zou volhouden. Geneeskunde als alternatief trok me wel, maar ik werd uitgeloot en omdat ik goed was in bètavakken ben ik toen econometrie gaan doen in Groningen. Na een jaar liet ik me inschrijven bij tandheelkunde. Tot aan het kandidaats was het vakkenpakket immers hetzelfde als geneeskunde en de lotingkans was bijna 100 procent. Bovendien kon ik zo vrij gemakkelijk overstappen naar geneeskunde."

Tropenarts

Daar leerde hij zijn huidige vrouw kennen, dochter van een tropenarts. "Ze is opgegroeid in Malawi, waar we ook zijn getrouwd. We hadden allebei de ambitie tropenarts te worden en toen kon je de vooropleiding daarvoor nog in de tropen doen. Dat trok ons wel, maar het liep anders. Omdat zij nog iets langer moest studeren, en omdat ik goede herinneringen had aan het keuzevak gynaecologie, besloot ik na het artsexamen ter overbrugging een jaartje verloskunde te gaan doen. Afdelingshoofd prof. Gerard Visser zag wel een onderzoeker in me. Prima, maar dan wilde ik wél in opleiding komen. En dat lukte." Van Lith deed twee jaar onderzoek bij de prenatale diagnostiek en zijn vrouw ging intussen in opleiding voor kno-arts. "Toen ik op het punt stond met de verloskundeopleiding te beginnen verhuisde haar baas naar Amsterdam en wilde dat ze meeging. Toen heb ik maar gekeken of ik niet in Amsterdam verder kon en zo kwam ik in het amc terecht." Vervolgens kwam hij als staflid te werken in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, al hield hij wel binding met het amc.

"Juist toen ik het tijd vond weer eens verder te kijken kreeg ik de mogelijkheid opleider te worden. Dat heb ik vijf jaar gedaan, tot het lumc mij vorig jaar benaderde."  

Dichtlaseren van bloedvaten  

Wat betreft zijn onderzoekstaak noemt de nieuwe hoogleraar twee speerpunten: fundamenteel onderzoek naar reproductieve immunologie en meer klinisch gericht onderzoek naar foetale behandeling. "Het is intrigerend dat zo'n toch lichaamsvreemde foetus door het moederlichaam wordt geaccepteerd. Kennis daarover kan misschien problemen met een hoge bloeddruk en foetale groeivertraging helpen voorkomen en heeft ook waarde voor de transplantatiegeneeskunde. Bij foetale behandeling moet je denken aan zaken als bloed geven aan het kind in de baarmoeder via de navelstreng om het leven van zo'n kind te redden. Of aan chirurgie, zoals het dichtlaseren van bloedvaten bij tweelingen met een vergroeide placenta. Of het tijdens de zwangerschap toedienen van stamcellen aan kinderen met aangeboren immuun- of hartafwijkingen."

Naast het werk

Deze onderzoekslijnen worden binnen de afdeling Verloskunde respectievelijk gedragen door dr. Sicco Scherjon en dr. Dick Oepkes. Binnen het lumc is er samenwerking met prof. dr. Frans Walther en dr. Enrico Lopriore (Neonatologie), prof. dr. Frans Claas (Immunologie), prof. dr. Maarten Egeler (Kindergeneeskunde), prof. dr. Mark Hazekamp, (Kinderhartchirurgie), prof. dr. Chirstine Mummery (Anatomie & Embryologie), prof. dr. Wim Fibbe (Hematologie), prof. dr. Nico Blom (Kindercardiologie) en dr. Emiel de Heer (Pathologie). Verder wil Van Lith de internationale contacten verder uitbouwen.

Of er nog een leven is naast het werk? "Jááá! Ik beleef veel lol aan mijn drie kinderen, voor wie ik iedere dinsdagmiddag probeer vrij te houden. Zo is mijn oudste van veertien een fanatieke schaatser en ik doe dat nu 's winters zelf ook. En 's zomers maken we vaak verre en avontuurlijke reizen."   

Top

Eiwit dat je beter kunt missen  

Minder of helemaal geen risico om hiv-besmet te raken. Mensen die een bepaald stukje dna missen, zijn in het voordeel, zo was al bekend. Nu blijkt dat zij ook boffen wanneer ze dialyse moeten ondergaan. Tijdens een toestand van ontsteking is hun overlevingstijd namelijk langer dan die van mensen die dit stukje dna wél hebben. Dat schrijft een internationaal consortium, onder wie onderzoekers van de afdeling Klinische Epidemiologie van het lumc, in Journal of the American Society of Nephrology. Het betreffende stukje dna bevindt zich in het gen ccr5 dat codeert voor het gelijknamige receptoreiwit. Deze receptor is van belang bij het in gang zetten van ontstekingen. "Ontstekingsreacties vormen een belangrijke risicofactor voor sterfte bij dialysepatiënten", zegt dr. Marion Verduijn (Klinische Epidemiologie).

Zo'n 15 à 20 procent van de Europeanen heeft één ccr5-gen waarin een stukje ontbreekt. Zij maken minder ccr5 en lopen hierdoor minder kans geïnfecteerd te raken met hiv. Ongeveer 1 procent heeft twee defecte kopieën van ccr5 (van beide ouders), waardoor zij de receptor helemaal niet aanmaken. Verduijn: "Deze mensen zijn immuun voor hiv, omdat dat virus via ccr5 de cellen binnenkomt." Waarschijnlijk beschermt deze variant van het gen mensen ook tegen de pest. Doordat de Zwarte Dood in het middeleeuwse Europa stevig huishield zou deze variant in de bevolking zijn toegenomen.  

Dialysepatiënten blijken hier nu dus ook van te profiteren. Veel van hen zijn belast met risicofactoren als diabetes en hoge bloeddruk. "Deze factoren zorgen voor schade aan de vaatwand. Daardoor ontstaat een ontstekingsreactie, waarbij immuuncellen de vaatwand infiltreren. Dit kan bijdragen aan de vorming van plaques." Patiënten zonder de defecte genvariant en met verhoogde hoeveelheden ontstekingsfactoren in het bloed hadden een tweeënhalf keer zo groot overlijdensrisico ten opzichte van patiënten zonder verhoogde ontstekingsfactoren. Terwijl dit risico bij de patiëntgroep met de defecte genvariant maar anderhalf keer zo groot was.

"Dat geeft aan dat ccr5 in een toestand van ontsteking het overlijdensrisico vergroot", aldus Verduijn. Bij de ruim zevenhonderd patiënten die meededen aan dit onderzoek werd geen onderscheid gemaakt tussen mensen met één of twee defecte kopieën van ccr5, omdat dat laatste weinig voorkomt. Maar tot nu toe zijn er bij beide groepen geen nadelen gevonden; blijkbaar kun je dit eiwit zonder problemen missen. Verduijn: "Hiv-patiënten in een gevorderd stadium worden behandeld met het middel Maraviroc, een blokker van ccr5. Of dialysepatiënten hier ook van kunnen profiteren moet nog uitgezocht worden." (RH)

Top

Meer sterfte onder barende Jehova's getuigen  

De kans dat een Jehova's getuige in het kraambed aan een ernstige bloeding overlijdt, is 130 keer groter dan bij de gemiddelde Nederlandse kraamvrouw. Daarnaast heeft een zwangere Jehova's getuige drie keer zoveel kans op ernstige complicaties tijdens de bevalling. Dat blijkt uit een onderzoek dat werd uitgevoerd onder leiding van de Leidse gynaecoloog Jos van Roosmalen. De resultaten verschenen onlangs in het British Journal of Obstretics and Gynaecology.

Wereldwijd zijn er ongeveer 6 miljoen Jehova's getuigen, waarvan er bijna 30.000 in Nederland wonen. Vanwege hun geloof weigeren Jehova's getuigen bloedtransfusies, ook als dat van levensbelang is. Dat kan voor een hulpverlener moeilijk zijn, beaamt Van Roosmalen. "Je hebt een heel effectief instrument om iemand te helpen, maar je mag het niet toepassen. Als iemand per se geen bloed wil, dan krijgt hij of zij ook geen bloed, zo simpel is dat. Maar we draaien zo iemand wel de duimschroeven aan. We wijzen mensen vooraf op de gevaren, en als er een ernstige bloeding optreedt, dan vragen we nogmaals of ze echt geen bloedtransfusie willen. Soms gaan mensen toch overstag als zij de dood in de ogen kijken."

Van tevoren bloed afnemen bij een zwangere Jehova's getuige biedt geen oplossing, zegt Van Roosmalen. "Eén fles bloed zet weinig zoden aan de dijk. En je kunt van zwangere vrouwen geen grote hoeveelheden bloed afnemen. Je kunt wel met een cell saver werken, die het verloren bloed opvangt en het weer teruggeeft. En heel voorzichtig opereren zodat er zo min mogelijk bloedverlies optreedt. We doen er bovendien alles aan om zo'n bloeding te stelpen. Zo zullen we ook eerder dan normaal de baarmoeder verwijderen als dat nodig is. Een levende vrouw zonder baarmoeder is altijd nog beter dan een dode vrouw mét."

Het onderzoek naar de risico's op sterfte en complicaties bij zwangere Jehova's getuigen maakt deel uit van twee bredere studies: een onderzoek naar moedersterfte in Nederland en de zogeheten lemmon-studie (Landelijke studie naar Etnische determinanten van Maternale Morbiditeit in Nederland), die ingaat op de rol van de etnische achtergrond. Gynaecoloog in opleiding Joost Zwart promoveert dit najaar in het lumc op laatstgenoemd onderzoek.

(CvdS)   Top

Stamcellen tegen Crohn  

De ziekte van Crohn, waarbij darmontstekingen de patiënt teisteren, is niet in alle gevallen met medicijnen te bestrijden. Misschien lukt dat wél met stamceltherapie. Prof. Daan Hommes ontving één miljoen euro om die mogelijkheid verder te onderzoeken.

door Diana de Veld

Een reisje naar Lille is al leuk, maar het kan altijd leuker. Prof. dr. Daan Hommes (Maag-, Darm- en Leverziekten) mocht er op 17 juni om een wel heel bijzondere reden naar vertrekken: van de Franse stichting DigestScience ontvingen hij en zijn team namelijk maar liefst één miljoen euro voor hun onderzoek. Om welk onderzoek gaat het precies? "Het gaat om de behandeling van de ziekte van Crohn met mesenchymale stamcellen", vertelt Hommes. De ziekte van Crohn is een invaliderende darmziekte, die vaak jonge mensen treft. Hun afweersysteem valt onschuldige darmbacteriën aan, met ontstekingen 'van mond tot kont' tot gevolg. Ze lijden daardoor aan chronische diarree en sommigen moeten meermalen geopereerd worden. Zelfs stoma's bij twintigers komen voor. Een deel van de patiënten krijgt last van fistelziekte. Fistels zijn kanalen die vanuit de darmen naar de huid lopen en daar pus uitscheiden. Behoorlijk invaliderend, zowel lichamelijk als psychosociaal.

Cellen uit het bloedbeenmerg  

"Nieuwe medicijnen, de zogenoemde biologicals waaronder anti-tnf, zijn geweldig," zegt Hommes, "maar niet voor iedereen. Bij een derde van de patiënten doen ze niets. Die groep kunnen we niets bieden behalve chirurgie." Vandaar dat Hommes samen met prof. dr. Wim Fibbe (Immunohematologie) werkt aan een andere oplossing: mesenchymale stamceltherapie. "Het gaat om cellen die de steuncellen van het beenmerg vormen", legt Hommes uit. "Die halen we uit het bloedbeenmerg. Na enige kweektijd injecteren we ze in het bloed van de patiënt. Het idee is dat ze de ontstekingsreactie in de darmen onderdrukken, maar hoe? Dat is nog de vraag." De afgelopen twee jaar heeft Hommes met steun van de Maag Lever Darm Stichting een fase-1-studie afgerond. "Wij wilden graag antwoorden op de vragen: kunnen we het? En is het veilig?" legt Hommes uit. Het ging om een onderzoek bij tien patiënten. "Het is gelukt, en het lijkt ook veilig te zijn. We hebben alleen één milde allergische reactie gezien - waarschijnlijk als gevolg van het oplosmiddel van de cellen." Maar is stamceltherapie niet heel belastend? "Dat zou je misschien denken, maar voor Crohnpatiënten valt dit mee - die zijn wel wat gewend."

Wondmodellen  

En nu dus een nieuwe subsidie, waarmee het onderzoek weer twee jaar voort kan. Voor de subsidie van DigestScience waren 25 gegadigden vanuit heel de wereld. Het onderzoek van Hommes werd verkozen vanwege de originaliteit en innovatieve kracht. "We gaan op drie terreinen verder met ons onderzoek", vertelt de hoogleraar. "Ten eerste de basale wetenschap: wat doet een stamcel in het lichaam van een Crohnpatiënt? Wat gebeurt er in het bloed, hoe goed reizen de stamcellen naar de darmen? Hiervoor doen we studies met muizen. Je kunt de stamcellen 'aanzetten' voor je ze inbrengt, zodat ze effectiever naar de plaats van bestemming reizen en je hopelijk minder stamcellen verliest." Ook op basaal gebied: aantonen dat de stamcellen de ontstekingsreactie onderdrukken. "En in wondmodellen met menselijke cellen willen we kijken of de darmbekleding door de stamcellen gerepareerd kan worden."

Niet gesponsord  

Verder staan er ook studies met patiënten op het programma. "Ten eerste een soort herhaling van onze eerdere studie, maar dan nu om te kijken naar de werkzaamheid. Daarnaast gaan we ook stamcellen van iemand anders gebruiken - dus geen autologe, maar allogene stamceltherapie. Fibbe doet dat al bij andere ziekten, maar wij zijn de eersten die het bij Crohn gaan proberen." Het voordeel van allogene transplantatie is dat de wachttijd veel korter is. "Als je eigen cellen gebruikt, moeten patiënten te lang wachten - screenen kost een paar weken, en opkweken van de stamcellen zes weken." Daarnaast gaat Hommes ook een studie doen bij Crohnpatiënten met invaliderende fistelziekte. "Bij die patiënten gaan we, samen met dr. Bert Bonsing van de afdeling Heelkunde, de stamcellen lokaal in de fistelkanalen inspuiten."

Het onderzoek wordt uitgevoerd in samenwerking met een centrum in Galway, Ierland, onder leiding van prof. Egan. Hommes is blij met het niet door de farmaceutische industrie gesponsorde, Europese netwerk waarbinnen hij werkt. "Farmaceutische bedrijven ontwikkelen ook stamceltherapie, maar soms zijn niet alle factoren bekend - waaronder de herkomst van de cellen. Dat houdt mijns inziens toch een risico in voor de patiënt. Bovendien hebben bedrijven toch een andere agenda."   

Top

Onschuldig plekje of huidkanker? De Pig mentpoli onderzoekt en behandelt snel

Het zal je maar gebeuren: bij het kammen van je haar ontdek je een korstje op je hoofd. Het gaat maar niet weg en de huisarts verwijst je door naar de Pigmentpoli.

Een ogenschijnlijk onschuldig korstje op haar hoofdhuid bleek een levensbedreigende huidkanker. Snel ingrijpen op de Pigmentpoli heeft uitzaaiingen waarschijnlijk voorkomen.  

"Er zat een plekje op mijn hoofd, een soort korstje. Ik kon het zelf niet zien, maar elke keer stootte ik er met mijn kam tegenaan. Na een week zei mijn man: het ziet er toch wel gek uit, een donkerbruin of zwart bobbeltje. Ga maar naar de huisarts. We zijn allebei niet medisch onderlegd, ik heb geen moment gedacht: dit is huidkanker." Als Anna Dirksen (58) erover vertelt, gaat het afwisselend over haar emoties en over de voortvarendheid van de artsen van de Pigmentpoli.

Schrik  

De huisarts kon niet precies zeggen wat het was, maar verwees haar direct naar de pas geopende Pigmentpoli van het lumc. Toen Dirksen daar op donderdagochtend naartoe fietste, vermoedde zij nog steeds niet hoe ernstig het was. "Ik ging er wel vanuit dat ze het zouden verwijderen. Maar pas toen een van de assistenten het had gezien, drong het echt tot me door. Hij keek heel ernstig en zei: dat is niet goed. Ik vroeg meteen: is het kanker? Hij zei: Ja. We moeten het zo snel mogelijk weghalen."

Dirksen vertelt hoe de schrik haar om het hart sloeg. Ze belde haar man, maar kon hem niet bereiken en liet een boodschap achter op zijn mobiel: 'Helemaal foute boel, ik moet meteen geholpen worden...'  

Realistisch  

Het 'korstje' bleek een melanoom: een agressieve huidkanker. Er werd een foto gemaakt en de dermatoloog onderzocht haar hele lichaam op mogelijke andere verdachte moedervlekken. Even later stelde de dermatochirurg zich aan haar voor. Dirksen schrok: "Ik dacht: o jee, ze zetten alle andere behandelingen direct stop voor mij. Wat moet het dan ernstig zijn!" Onder plaatselijke verdoving werd het melanoom weggesneden en de wond gehecht.

"De dagen na die operatie waren heel verwarrend. Langzaam maar zeker realiseerde ik me dat ik nu een kankerpatiënt was, al ben ik op zich realistisch genoeg om te weten dat het iedereen kan overkomen. Ik dacht telkens: had ik het maar eerder ontdekt."  

In het vervolggesprek kregen Dirksen en haar man te horen dat er een kans op uitzaaiingen is, maar dat ze aan de goede kant van de statistieken zit. Er volgde een tweede operatie waarbij nog een randje van de huid werd weggesneden om eventuele 'verdwaalde kankercellen' te verwijderen. Daarna was een huidstransplantatie nodig om de wond te dichten.

Betrokken vakmensen  

Anna Dirksen spreekt met waardering over de mensen van de Pigmentpoli. "De huidarts, de fotograaf, de plastisch chirurg: allemaal ontzettend aardige en betrokken vakmensen. Ik voelde me, ondanks alle onzekerheid en emoties, in veilige handen. Na de laatste controle bij de plastisch chirurg kwam ik thuis en heb daar voor het eerst heel hard gehuild. De eerstvolgende afspraak op de poli zou pas over een paar weken zijn en ik voelde me opeens heel alleen."

Inmiddels heeft zij haar werk als freelancer weer opgepakt. Ze heeft een aantal hoeden en petten aangeschaft om de blijvend kale plek op haar hoofd te verbergen. "Het is toch een verminking die ik wil verstoppen. Vooral omdat het gerelateerd is aan iets heel engs."

Voorlopig blijft Dirksen onder controle van de Pigmentpoli. "De dermatoloog zegt dat het eerste half jaar het spannends is. Ik ben optimistisch genoeg om te denken: tegen die tijd is het kerstmis. Dan is mijn haar langer en kan ik het opsteken."

De naam van de patiënte is op haar verzoek gefingeerd.

Anna Dirksen bleek een melanoom te hebben. "Ik voelde me, ondanks alle emoties en onzekerheid, in veilige handen."

door Dick Duynhoven
foto Arno Massee  

Het aantal mensen met huidkanker in Nederland blijft toenemen. Dat was voor de dermatologen van het LUMC reden om de zorg voor patiënten met verdachte moedervlekken op een andere manier te organiseren. Op de nieuwe Pigmentpoli kunnen mensen binnen twee weken terecht, en diagnose en behandeling kunnen op dezelfde dag plaatsvinden.

"Alle spreekuren voor mensen met bijzondere, verdachte of kwaadaardige moedervlekken zijn sinds kort geclusterd op de donderdag", vertelt dermatoloog prof. dr. Wilma Bergman. "We hebben dan de hele dag een operatiekamer tot onze beschikking. Vervolgens onderzoekt de patholoog het deel dat is uitgesneden en de patiënt krijgt daarvan binnen twee weken de uitslag te horen. Als er een melanoom wordt geconstateerd, dan kan de patiënt meteen door naar de oncologisch chirurg."

Ook met radiologen en pathologen zijn afspraken gemaakt, zodat die, ook op diezelfde dag, een punctie kunnen maken van de lymfeklieren. Een andere discipline die aan het zorgpad is verbonden, en op elke donderdag paraat staat, is de plastisch chirurg voor eventuele huidtransplantaties.

Vroegdiagnostiek  

Het tot stand komen van de gezamenlijke poli was organisatorisch 'een hele klus', vertelt dr. Nicole Kukutsch, eveneens dermatoloog aan de Pigmentpoli. "Maar de samenwerking heeft grote voordelen. In de eerste plaats voor de patiënt, die niet allerlei afspraken op verschillende afdelingen hoeft te maken. Bovendien is het voor assistenten in opleiding en co-assistenten ontzettend leerzaam, omdat alle facetten binnen één spreekuur aan de orde komen."

Maar de grootste winst van de verbeterde organisatie is dat huidkanker sneller ontdekt en bestreden kan worden. Kukutsch: "Vooral bij melanomen is dat van levensbelang. Want in tegenstelling tot de meeste andere kankersoorten zijn melanomen in een gevorderd stadium niet meer te bestrijden. Dus we moeten het hebben van het vroegtijdig herkennen en verwijderen. Dat is eigenlijk de enige remedie."

Een van de hulpmiddelen bij die vroegdiagnostiek is de dermatoscoop. Daarmee kan de dermatoloog de bovenste huidlagen bestuderen en vrij nauwkeurig beoordelen of het om een goedaardig letsel gaat - een 'schoonheidsvlekje' of een wrat bijvoorbeeld - of om een kwaadaardig letsel: huidkanker. Van elke patiënt wordt bovendien beschreven welke moedervlekken aanwezig zijn, welke type huid iemand heeft en wat de eventuele risico's daarvan zijn. Dat risicoprofiel gaat ook naar de huisartsen.

Zelfonderzoek  

Uit verschillende studies blijkt dat ongeveer de helft van de patiënten verandering van moedervlekken of uitzaaiingen zelf ontdekt. Een belangrijke doelstelling van de Pigmentpoli is dan ook het stimuleren van zelfonderzoek.

Een van de methoden daarvoor is de total body mapping. Bergman: "We brengen dan de huid van de patiënt fotografisch in kaart en vragen hem om aan de hand van die foto's periodiek te controleren of zich veranderingen voordoen."  

Patiënten van de Pigmentpoli bij wie eerder al een melanoom is weggehaald, leren hoe zij zelf hun huid en de lymfeklieren kunnen controleren op mogelijke uitzaaiingen. Kukutsch weet dat de meeste patiënten zo'n zelfonderzoek in het begin eng vinden. "Je bent voortdurend bezig met de vraag: is dit ernstig? Is het kanker, ga ik er aan dood? Maar de ervaring leert dat het uiteindelijk voor de meeste patiënten geruststellend werkt."

 

Van moedervlek tot melanoom Moedervlekken zijn over het algemeen onschuldig. Soms ontaarden ze echter en ontstaat een melanoom, een agressieve vorm van huidkanker. Signalen die hierop kunnen wijzen zijn een jeukende, bloedende of van vorm veranderende moedervlek. De laatste jaren neemt het aantal mensen met verdachte moedervlekken - en daarmee het aantal melanoompatiënten - toe. Via  de Pigmentpoli van het LUMC en via internet is veel informatie te verkrijgen over vormen van huidkanker. Zie ook www.checkjevlekje.nl , www.klachtadvies.nl en www.melanoom.nfk.nl .

Top

Celdeling tot in de puntjes uitgezocht  

Kinderen met een licht geboortegewicht hebben op latere leeftijd kortere telomeren dan kinderen die zwaarder waren toen ze geboren werden. Dat is interessant omdat lange telomeren in verband zijn gebracht met het bereiken van een hoge leeftijd.

Telomeren zijn de uiteinden van chromosomen. Als er behoefte is aan nieuwe cellen in het lichaam, dan delen bestaande cellen zich. Van de uiteinden van chromosomen wordt op dat moment gewoonlijk een stukje afgeknipt. Cellen met korte telomeren kunnen zich niet meer vermenigvuldigen. De lengte van telomeren geeft dus aan hoeveel celdelingen er vóór het verschijnen van een bepaalde cel geweest zijn en hoeveel delingen er nog kunnen volgen.

Dit geldt ook voor hematopoietische stamcellen (hsc), de stamcellen van het bloed die aan de basis staan van alle verschillende witte en rode bloedcellen in het lichaamn. Als ze zich delen, doen ze dat asymmetrisch: één cel blijft stamcel, terwijl de andere een voorlopercel van een bloedcel wordt. Ondanks het feit dat hsc's cruciaal zijn bij beenmergtransplantaties weet niemand precies hoe vaak deze cellen zich delen. Daarom besloot Igor Sidorov uit Leiden dit samen met Masayuki Kimura en Abraham Aviv uit Newark en Anatoli Yashin uit Durham (vs), te modelleren aan de hand van biologische gegevens over telomeerlengte van hsc's. Zij vonden dat in de eerste drie jaar na de geboorte deze lengte het sterkst afneemt. In die periode delen hsc's zich dus het vaakst. Vanaf dertien jaar bleek de afname het zwakst en delen hsc's zich dus het minst. Juist in periodes dat personen het hardst groeien, neemt de telomeerlengte het snelst af. Toen Sidorov en zijn collega's hier beter naar keken, zagen ze dat lichtgeboren kinderen op latere leeftijd kortere telomeren hadden. Daarnaast vonden de onderzoekers ook etnische verschillen. Als deze gesimuleerde gegevens overeenkomen met de werkelijkheid, dan zou telomeerlengte nieuwe inzichten op kunnen leveren over stamcellen en beenmergtransplantaties. Deze studie werd onlangs gepubliceerd in Experimental Hematology. (SL)

  Top

Leren van MBO'ers 

Op donderdag 25 juni presenteerden mbo-studenten verpleegkunde het onderzoek dat zij tijdens de eindfase van hun studie hadden uitgevoerd. In twee ruimtes op de j9 hingen tientallen posters. De onderwerpen liepen flink uiteen; Cicero behandelt er enkele.

Paulien Kulk onderzocht de rol van humor bij het verplegen van kinderen. "Het ging om kinderen met kanker, en je zou denken dat het op die afdeling erg somber is", vertelt ze. "Maar ik heb nog nooit zo gelachen als daar."De studente liep onder andere een dagje mee met de cliniclowns. "De kleinere kinderen vinden dat leuk, voor de grotere hoeft het echt niet." Uit vragenlijsten bleek dat verpleegkundigen vonden dat er nog wel wat humor bij kon in de dagelijkse praktijk, terwijl de kinderen het eigenlijk wel goed vonden zo. Aline van der Spek wierp zich op de evaluatieformulieren voor patiënten bij de afdeling Verloskunde. "Het viel op dat er veel uitstekende beoordelingen waren, terwijl het Prismant-onderzoek naar patiënttevredenheid een negatiever beeld liet zien", merkt ze op. "Ik heb ontdekt dat dat waarschijnlijk komt doordat de evaluatieformulieren hier, die bij de nabespreking ingeleverd worden, niet anoniem zijn. Dat gaat veranderen: voortaan kunnen patiënten ze anoniem inleveren. De nabespreking blijft overigens wel gewoon bestaan."  

Willemieke van Egdom ontwierp informatiefolders voor verpleegkundigen op de afdeling Thoraxchirurgie over voeding en wondgenezing. "Veel eiwitten en vitamines zijn belangrijk voor een goede wondgenezing", legt ze uit. "Diëtisten weten dat ook wel, maar het is de verpleegkundige die het eten moet bestellen bij de diëtiste."

Ook onderzocht: angst en pijn bij peuters en kleuters in het ziekenhuis. "Daar wordt al veel mee gedaan", vertelt Diana Co Rodriguez. "Bijvoorbeeld behandelingen altijd uitvoeren op de behandelkamer en niet op de kamer van het kind. Dan blijft de eigen kamer een veilige omgeving. En alle vervelende handelingen, zoals bloed afnemen, worden zo snel mogelijk uitgevoerd." Als aanbeveling noemt ze een trouwer gebruik van pijnvragenlijsten bij kinderen. "Dat blijft ook belangrijk als je het druk hebt." Tot slot een onderzoek dat vooral gebruik maakte van de literatuur, naar het syndroom van Munchausen- by-proxy. Daarbij brengt iemand een ander lichamelijke schade toe, in de hoop op aandacht. Meestal gaat het om een ouder en een kind. "Het komt weinig voor, maar juist daarom is het moeilijk te herkennen", vertelt Nienke Hoek. Zij ontwikkelde een verpleegplan zodat de verpleegkundige mogelijke gevallen beter kan herkennen. "Er staat onder andere in dat je op signalen uit de omgeving moet letten. Bijvoorbeeld dat een moeder mensen vertelt dat haar kind ernstig ziek is, terwijl de arts zegt dat het wel meevalt." (DdV) 

Top

Oxford en Leiden geven cursus traumachirurgie aan hand en pols

Hand in hand  

Op 25 mei organiseerde de afdeling Orthopedie van het LUMC samen met orthopeden uit Oxford een speciale cursusdag over traumachirurgie aan hand en pols. De deelnemende orthopeden en orthopeden in opleiding waren heel enthousiast, zodat het initiatief zeker een vervolg zal krijgen.

door Els van den Brink
foto Marc de Haan  

Al sinds 1946 heeft Leiden een stedenband met het Engelse Oxford. Beide steden zijn universiteitsstad, en beiden hebben een groot universitair medisch centrum. Meer dan 7000 mensen namen in de loop der jaren al deel aan gemeenschappelijke activiteiten. Maar het lumc had deze stedenband nog nooit concreet benut - tot nu toe. Zulfi Rahimtoola, handchirurg in Oxford (en opgeleid in het lumc) en orthopedisch chirurg dr. Huub van der Heide (Orthopedie) namen het initiatief tot een gezamenlijke hands-on-cursus op het gebied van traumachirurgie aan hand en pols, waarbij cursisten behalve lezingen ook praktische operatietrainingen volgen in de snijzaal. Van der Heide legt uit: "Er is een tekort aan scholing op dit niveau. Er wordt wel veel geoefend met platen en schroeven op kunststof botten, maar dan houd je geen rekening met de weke delen die er in het echt omheen zitten, zoals zenuwen en pezen. " In deze cursus werd daar juist wel veel aandacht aan besteed.

Betere voorzieningen  

De organisatoren kozen er bewust voor om de cursus in Leiden te houden en niet in Oxford, met name vanwege de operatietrainingen op de snijzaal. "In Engeland ligt dat wettelijk gezien een stuk lastiger, en er zijn daar veel minder mensen die hun lichaam na overlijden ter beschikking stellen aan de wetenschap", legt Van der Heide uit. Het lumc beschikt juist over zeer goede voorzieningen voor operatietrainingen. Zo zijn er operatielampen met een camera, zodat cursisten op een scherm kunnen meekijken als een docent iets voordoet. Voor deze gelegenheid was er zelfs röntgenapparatuur beschikbaar op de snijzaal. Er mochten zes cursisten uit Leiden en zes uit Oxford deelnemen aan de cursus.

Territoriumstrijd  

Traumachirurg Kees Bartlema was een van de vier sprekers tijdens de cursusdag. Bartlema: "In Nederland is er nog wel eens een soort territoriumstrijd gaande tussen orthopedische en traumachirurgen over wie botbreuken moet behandelen. In het lumc werken we juist heel constructief samen. We participeren bijvoorbeeld in elkaars opleidingen en werken ook nauw samen bij de directe patiëntenzorg, zoals in het multidisciplinaire handen-traumateam." En dus ook tijdens deze cursus.

Die behandelde de twee meest voorkomende hand- en polsbotbreuken: in de pols en de handwortelbeentjes. Zo oefenden de cursisten een operatie via de binnenkant van de pols. Van der Heide: "Daar lopen veel belangrijke structuren zoals vaten, pezen en zenuwen naar de hand toe. Om een fractuur te repareren moet je een weg naar het bot kiezen zonder die structuren te beschadigen. Tijdens de training kunnen we dat fraai demonstreren, waarna de artsen kunnen oefenen. Ook maken ze kennis met nieuwe implantaten." Bartlema vult aan: "De orthopeden uit Oxford zijn zeer ervaren. Ze konden veel uitleg geven die verder ging dan de tekstboeken, met praktische tips en trucs, en ze waarschuwden voor valkuilen." De cursisten konden die kennis tijdens de operatietraining direct in de praktijk brengen.  

Wordt vervolgd  

Bartlema en van der Heide verwachten dat de cursus op meerdere manieren een vervolg zal krijgen. Sowieso is het de bedoeling om de cursus over een of twee jaar te herhalen. Daarnaast zou de cursus ook kunnen uitmonden in een uitwisseling van studenten en artsen in opleiding tot specialist (aios). Bartlema: "Netwerken was ook een belangrijk aspect van de cursus. In Oxford doet men veel aan traumachirurgie, terwijl in Leiden meer secundaire handchirurgie plaatsvindt, bijvoorbeeld bij reumapatiënten. Een uitwisseling van aios zou de patiëntenzorg ten goede kunnen komen. Met verschillende aios uit zowel Leiden als Oxford zijn daarover al afspraken gemaakt."

Top

Generatie babyboom stapt op: opvolgers zullen vaker parttimers zijn

Je werk - je leven

Maar liefst vier hoogleraren verlieten in juni het LUMC. Geboren in de oorlog of er vlak na. Ze zagen hun vak veranderen. En ze merken dat bij jongeren de balans tussen werk en privé anders ligt. Zelf gaan ze hun nieuwe zee van tijd niet achter de geraniums doorbrengen.

door Mieke van Baarsel en Diana de Veld
foto Arno Massee

 

Karweitjes

Hij is volop pensioengerechtigd maar doet nog wel wat 'karweitjes'. Prof. dr. Cock Lamers (1944), emeritus hoogleraar maag-, darm- en leverziekten en onlangs tot ridder in de Orde van de Nederlandse Leeuw benoemd, werkt momenteel parttime in het Julius Clinical Research Center voor huisartsgeneeskunde in Utrecht, in het kader van wetenschappelijk onderzoek. "Ik ga wel afbouwen en vaker nee zeggen", kondigt hij aan. "En dan: meer met vakantie naar het buitenland."

Technologische ontwikkeling heeft de grote veranderingen in zijn vak teweeggebracht, denkt Lamers. "De beeldvorming: nu heb je ct, mri, echo. Toen bariumfoto's. De patiënt dronk barium, een stof die röntgenstraling absorbeert, en dan ging hij op de foto. Gevaarlijk? Nee, maar weinig informatief." Technisch minder spectaculair maar met grote gevolgen voor de patiënt, was de introductie van de flexibele skoop. "Ik heb dat meegemaakt. Daarvóór had je alleen harde buizen, waarmee je natuurlijk lastig kronkelende darmen kunt exploreren. Met dikke en weinig flexibele apparaten gingen we ook van bovenaf naar binnen!"  

Als onderzoeker hield Lamers zich vooral bezig met maagzuur. "Eén patiënt heeft mij op het juiste spoor gezet. Hij produceerde overmatig veel maagzuur als gevolg van een tumor. Uit zijn geval konden we lering trekken voor de miljoenen mensen die last hebben van te veel maagzuur of van reflux. Maagzuurremmers worden intussen op grote schaal gebruikt."

Lamers is net als zijn leeftijdgenoten een echte fulltimer. "Ik maakte lange dagen. Mijn vrouw heeft een hele tijd niet gewerkt toen de kinderen klein waren. Had ik het anders gewild? Tja, je moet keuzes maken. Ik denk dat het combineren van werk en kinderen veel stress geeft, maar misschien ook meer voldoening." 

"Ik wil niet zo'n man zijn die vroeger alles beter vond", zegt hij op de vraag wat hij van de huidige studie vindt. "Het curriculum is een jaar korter dan in mijn tijd. Vroege patiëntencontacten zijn goed, maar ze moeten niet ten koste gaan van basiskennis. En ik denk dat de co-assistenten juist minder klinische ervaring opdoen dan vroeger. Maar de omgang met jongeren heb ik altijd leuk gevonden; die houdt je scherp!"

Deurtje open  

Sinds 1 juni is hij officieel met emeritaat. Prof. dr. Onno Terpstra (1944, voorheen Heelkunde) moest wel even wennen aan zijn nieuwe bestaan. "Als chirurg wordt je leven bepaald door intensieve diensten en ok-programma's", vertelt hij. "Het is een vreemde gewaarwording om op maandagochtend opeens wakker te worden in totale vrijheid. Als een vogel in een kooitje die na jaren het deurtje ziet opengaan. Maar het went snel. Bovendien ben ik nog druk bezig met allerlei bestuurtjes en commissies, onderwijs en opleiding." Dat laatste doet Terpstra samen met zijn vrouw, die onderwijsdeskundige is. "We onderwijzen onder andere hoe je aios (artsen in opleiding tot specialist, red.) moet opleiden, dat gaan we nu uitbreiden."

Wat heeft Terpstra in de loop der jaren zien veranderen? "Er is beslist een grotere superspecialisatie. Dat komt enerzijds doordat er steeds meer mogelijkheden zijn, nieuwe behandelingen en technieken die het nodig maken je nog verder te specialiseren binnen een vakgebied. Maar ook door de arbeidstijdenwet, die bijvoorbeeld zegt dat aios niet langer dan zoveel uur achter elkaar mogen werken. Dat gaat ten koste van contacten met verschillende patiënten, waardoor je je sneller terugtrekt op je eigen vakgebied. 

Komt de zorg in de problemen nu 'generatie babyboom' vertrekt? "Ik verwacht geen kennistekort - die kennis is allemaal goed overgedragen en ik zie zelf dat de jonge generatie geweldig goed kan opereren. Hooguit ontstaat er een menskrachttekort, vanwege de vergrijzing vooral in de verpleging en bij de paramedici." Terpstra maakt zich wel zorgen over de continuïteit van de zorg. "De balans tussen werk en privé is steeds meer verschoven richting privé. Vroeger beschouwden artsen hun werk als hun leven, tegenwoordig is het er slechts een deel van. Begrijpelijk, maar minder uren draaien betekent wel dat patiënten veel verschillende artsen zien. En hoe goed je ook je best doet; bij elke overdracht gaat informatie verloren."

Tot slot: camper of geraniums voor Terpstra? "Camper! Ik heb er zelf een. En dit jaar gaan we twee maanden met een huurcamper door Australië trekken."

 

Schaker  

De grootste verandering die hij in het vak heeft meegemaakt? Daar hoeft scheidend hoogleraar klinische radiotherapie prof. dr. Ed Noordijk (1946) niet lang over na te denken. "De technologische ontwikkeling. Hoe we mensen toen bestraalden, een kwartier lang van één kant met het kobaltapparaat, daar moet ik nu niet meer aan denken. Nu bestralen we vanuit verschillende richtingen steeds 30 seconden. Toch beschouwden we onze apparatuur in de jaren zeventig als heel geavanceerd."

De verhouding tussen arts en patiënt is in al die jaren niet wezenlijk veranderd, vindt Noordijk. "Patiënten zijn wel beter geïnformeerd, maar ook toen vonden we goed communiceren al heel belangrijk. Een goede intake, waarbij je al het mogelijke aan de orde laat komen, dat betaalt zich uit. Het hoort ook wel bij het vak. Je ziet mensen met kanker en in de helft van de gevallen is de behandeling palliatief, dus niet genezend. De verpleegkundigen op de afdeling en zeker de radiotherapeutisch laboranten hebben heel bewust hiervoor gekozen."  

Noordijk ziet dat de nieuwe generatie anders tegen het werk en vooral de werktijden aankijkt. Zelf kon hij doordeweeks altijd op tijd thuis zijn. En zaterdag was voor het gezin. Maar daar stond tegenover dat hij de zondagen in het ziekenhuis doorbracht. "Dan deed ik m'n administratie. En 's avonds vakliteratuur doornemen: natuurlijk. Dat vond ik ook heel normaal. Wanneer moet je dat anders doen?"

Parttime werken is goed mogelijk in de radiotherapie en de diensten zijn vrij rustig. Noordijk vraagt zich wel af of je professorale ambities kunt ontwikkelen als je vier dagen werkt. "Er valt landelijk een gat als mijn generatie met pensioen gaat. Ook al is met Corrie Marijnen míjn opvolging goed geregeld."

Bij zijn afscheid werd Noordijk ridder in de orde van de Nederlandse Leeuw. Op de vraag 'camper of geraniums' antwoordt hij: "Ik ben een schaker. Als amateur kun je aan veel toernooien meedoen. We gaan dat combineren met leuke reizen, naar Curacao bijvoorbeeld. En verder ... ik heb van de week al drie boeken gelezen!" 

Nuttig  

Wanneer hij gestopt is met werken? "Niet", antwoordt prof. dr. Jack van Kleef (1946). "Ik ben teruggetreden als hoofd van de afdeling Anesthesiologie, maar ik blijf werken als adviseur, zowel binnen als buiten het lumc." Zullen we meteen onze slotvraag 'camper of geraniums' maar van de kaart vegen dan? "Nou, ik houd niet van geraniums én niet van campers", antwoordt Van Kleef. "Maar ik denk wel meer van mijn vrije tijd te gaan genieten. Misschien ga ik een nieuwe opleiding doen, me nuttig maken voor de maatschappij. In ieder geval ga ik niet zitten niksen."

Wat heeft de anesthesioloog in de loop der jaren zien veranderen binnen de zorg? "De dokters zijn als dokters niet zoveel veranderd: die willen nog steeds het beste voor hun patiënt en zijn daar nog steeds goed in. Wel zijn ze veel beter geworden in het combineren van hun werk en sociale leven. Maar wat mij vooral is opgevallen, is de toegenomen bemoeienis van allerlei organisaties met de zorg. Tegenwoordig moet je overal verantwoording over afleggen, steeds opnieuw verschijnen rapporten waarin staat hoe we wel en niet functioneren. En je bent ook bijna constant bezig met scorelijstjes, benchmarking: hoe doen we het vergeleken met de anderen? Zijn we goed genoeg? Dat geldt trouwens voor alle kerntaken: voor patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs. Ik zeg niet dat het verkeerd is, maar het is wel wat doorgeschoten. Het leidt af van het eigenlijke werk."

Voorziet de hoogleraar problemen nu de 'generatie babyboom' opstapt? "Nee, mits er genoeg jonge dokters worden opgeleid. Dat is wel problematisch, want ook daarover doen we in Nederland heel ingewikkeld en zijn er allerlei regels. Vroeger konden wij als wetenschappelijke vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, bepalen hoeveel anesthesiologen er nodig waren en die leidde je dan op. Tegenwoordig zijn er externe organisaties die het aantal opleidingsplaatsen en de verdeling ervan bepalen op grond van allerlei berekeningen. Wij zelf hebben er bijna helemaal niets meer over te zeggen. Maar mijn vereniging ziet nu wel een tekort ontstaan."

  Top

Klacht als uitgangspunt  

Hoe dien je studenten geneeskunde die gigantische berg medische informatie toe die ze onder de knie moeten krijgen? Niet door alle lichaamsdelen één voor één te behandelen, meent prof. Mandin uit Canada. Tijdens zijn aanwezigheid in Leiden als Boerhaavehoogleraar liet hij zien hoe ze het in Calgary doen: leren denken vanuit de klacht van de patiënt. door Willy van Strien foto Marc de Haan

Tijdens ons gesprek in het Onderwijsgebouw kan prof. dr. Henry Mandin (Universiteit van Calgary, Canada) even niet op de naam van een onderwijsdeskundige komen. Hij vertrekt naar zijn werkkamer om het op te zoeken, één verdieping hoger, maar is vrijwel meteen weer terug. "Zodra ik in de gang liep, schoot de naam me te binnen. Dit laat mooi zien dat we bepaalde kennis soms niet uit ons geheugen kunnen ophalen, maar dat het dan in een andere context opeens wel lukt", zegt hij.

Mandin was in juni als Boerhaavehoogleraar drie weken te gast bij het Directoraat Onderwijs en Opleidingen (doo). Hij gaf lezingen op de onderwijsconferentie op 24 juni en op de bijeenkomst van de International Association of Medical Science Educators, die in de eerste week van juli in Leiden werd gehouden. Hij vertelde over de herziening van het curriculum geneeskunde in Calgary, waarbij hij was betrokken, en de ideeën daarachter. Zelf is hij nierspecialist.

Rangorde  

Doel van de opleiding geneeskunde is studenten de nodige kennis zó bijbrengen, dat ze die later als arts op het juiste moment snel kunnen reproduceren. Het onderwijs in Calgary was aanvankelijk ingedeeld volgens de systematiek van het menselijk lichaam: bloedsomloop, skelet, hormonen. Maar dat heeft weinig te maken met de beroepspraktijk. Een arts krijgt iemand op het spreekuur met pijn op de borst, een hoge bloeddruk of buikpijn. Mandin: "Zo zijn er ongeveer 120 klinische presentaties - ziektebeelden waarmee iemand bij een arts verschijnt - en die kunnen allerlei oorzaken hebben. Daar wilden we met het curriculum op aansluiten. We besloten de kennis die we studenten moeten bijbrengen opnieuw te verpakken, en wel in 120 pakketten die horen bij de 120 mogelijke klinische presentaties. Daarmee doen ze hun kennis op in de juiste context, wat het terughalen later makkelijker maakt."

De docenten (medisch specialisten) die de kennis verpakten, brachten daar een hiërarchie in aan, constateerde Mandin, en hij wilde weten waar die op berustte. "Het bleek dat ervaren artsen zo'n rangorde in hun hoofd hebben als ze de klacht van een patiënt horen en proberen tot een diagnose te komen." Dankzij die rangorde kunnen artsen snel en efficiënt werken. Ze hoeven niet elke mogelijke diagnose één voor één af te lopen. Bijvoorbeeld: klaagt een patiënt over pijn op de borst, dan gaan ze eerst na of de bloedvoorziening van de linker hartkamer voldoende is. Zo ja, dan kunnen ze in één keer een hele serie diagnoses (zoals hartinfarct of angina pectoris) schrappen.

Die hiërarchie in begrippen en procedures hebben artsen zelf door ervaring opgesteld. Mandin: "Ze hebben de kennis uit hun studie in hun hoofd omgebouwd tot een schema waar ze goed mee kunnen werken." Het leek een goed idee om de studenten van meet af aan zulke door experts ontwikkelde en beproefde schema's aan te leren.

Vlot

En dat gebeurt nu in Calgary: de studenten krijgen 120 diagnostische schema's aangeboden, voor elke klinische presentatie één. En dat blijkt efficiënter en effectiever te werken dan wanneer ze de leerstof ongestructureerd krijgen aangeboden. Ze doen een 'ervaren' kennisstructuur op, waarmee ze vlot problemen kunnen oplossen. Mandin: "We moedigen ze wel aan om de schema's te veranderen als ze dat beter vinden."

Bij de herziening van het Leidse curriculum tien jaar geleden, zijn ideeën uit Calgary toegepast. Janneke Kuijken, directeur Onderwijs en Opleidingen, zegt: "Onze studenten werken met klinische presentaties in het derde en vierde jaar, en die manier van werken is deels aan de methode uit Calgary ontleend."

Nu een nieuwe herziening op stapel staat, praat men opnieuw met Mandin over mogelijke verbeteringen. Tijdens zijn bezoek aan Leiden discussieerde hij met docenten en studenten. Ook was er een workshop met vertegenwoordigers van andere umc's over het medisch onderwijs. Heeft Mandin zelf ook wat van het bezoek opgestoken? "Zeker. Nederland loopt voorop waar het gaat om de verbetering van de medische opleidingen. Het was interessant om hier te zijn."

Top

Brein in beeld  

De Hersenstichting heeft niets te klagen: het brein staat volop in de belangstelling. Dat komt waarschijnlijk enerzijds doordat hersenaandoeningen als autisme en dementie steeds meer voorkomen. Anderzijds komen er steeds betere technieken, zoals mri en ct, die blootleggen wat er zich binnen de schedel afspeelt.

Op 20 juni bestond de Hersenstichting twintig jaar. Ter gelegenheid daarvan gaf zij het boek Breinbrekend onderzoek in 12 portretten uit. Freelancer Jan Hein van Dierendonck, bekend van onder andere Cicero en Medisch Contact, maakte van twaalf Nederlandse hersenwetenschappers een pakkend portret. In woord en beeld uiteraard, zoals u het gewend bent van de rubriek 'Ik heb gezegd' in Cicero, waarin Van Dierendonck alle lumc-hoogleraren portretteert rondom hun oratie.

In dit jubileumboek schetst hij aan de hand van interviews de ontwikkelingen en stand van zaken op het vakgebied van de wetenschappers, onder wie opvallend veel vrouwen. Een van hen is prof. dr. Dorret Boomsma, wereldberoemd met haar tweelingonderzoek. Een ander is wittestofonderzoeker en Spinozaprijswinnaar prof. dr. Marjo van der Knaap. Net als in Cicero, heeft elk portret ook een persoonlijk tintje. lumc'er dr. Serge Rombouts, directeur van het Leiden Institute for Brain and Cognition (libc), vertelt bijvoorbeeld dat hij natuurkunde studeerde. Tijdens een afstudeerstage over plasmafysica ontdekte hij dat hij hersenen toch boeiender vond dan kernfusie. Een mooi boekje voor wie geïnteresseerd is in het huidige Nederlandse hersenonderzoek - en in de hersenwetenschappers zelf. U kunt het voor 15 euro bestellen op www.hersenstichting.nl. (RH)

Top

Ontstoken reservoir  

Eén op de drie blindedarmen wordt onnodig verwijderd. Met deze bevinding haalde Lodewijk Cobben, radioloog in het MCH, de afgelopen tijd het nieuws. De blindedarm is het zakvormige darmgedeelte tussen de dunne- en dikkedarm. Geheel onderaan bevindt zich het wormvormig aanhangsel, appendix vermiformis, of kortweg appendix. Oorzaak van de blindedarmontsteking is vaak een stukje ingedikte ontlasting dat de appendix afsluit. Meestal is niet de hele blinde darm, maar alleen de appendix ontstoken. Appendicitis zorgt voor ernstige pijn die vaak rond de navel begint en dan afzakt naar de rechteronderbuik. Vaak treedt ook misselijkheid op. Andere aandoeningen, zoals een gaatje in de maag en een ontsteking aan nierbekken of eierstokken, kunnen deze klachten ook veroorzaken. Vanwege dat laatste wordt bij vrouwen twee keer zo vaak ten onrechte de diagnose blindedarmontsteking gesteld. Beeldvormende technieken zoals echo's, CT- of MRI-scans kunnen onnodige blindedarmoperaties voorkomen, zo stelt Cobben in zijn proefschrift.

Op de afdeling heelkunde van het LUMC wordt wekelijks een aantal mensen met een blindedarmontsteking geopereerd. "Hier stellen we de diagnose meestal niet aan de hand van de klachten alleen", vertelt Wendeline van der Made (Heelkunde). "Vaak wordt er ook een echo gemaakt. Dat is een goed hulpmiddel, maar dan nog steeds komt het voor dat niet helemaal zeker is of de blindedarm ontstoken is." Soms wordt er dan een CT- of MRI-scan gemaakt. Een kijkoperatie is een ander mooi alternatief. Hierbij worden er drie kleine sneetjes gemaakt waardoor de kijkbuis naar binnen kan. "Je kunt dan niet alleen de blindedarm goed bekijken, maar ook de eventueel aanwezige baarmoeder en eileiders beoordelen. Als de blindedarm er niet ontstoken uit blijkt te zien en vermoed wordt dat het probleem dáár zit, halen we er een gynaecoloog bij", vertelt Van der Made.  

Is de blindedarm wel ontstoken, dan kan hij er, afhankelijk van de ligging, soms worden uitgehaald via de kleine snedes. Patiënten houden er dan geen groot litteken aan over. Voordeel van de kijkoperatie is ook dat de blindedarm er niet uit hoeft te worden gehaald als hij niet ontstoken is. Als er eenmaal een grote snee gemaakt is, moet dat wel, zo hebben medici internationaal afgesproken. "Als iemand buikpijn heeft én een litteken van een blindedarmoperatie, weet je meteen dat het de blindedarm niet de oorzaak van de pijn kan zijn", aldus Van der Made. Zij geeft toe dat het soms schipperen is. "Je wilt geen onnodige operaties uitvoeren, maar te lang wachten bij een blindedarmontsteking kan gevaarlijk zijn." Als de blindedarm knapt komt de miljarden bacteriën tellende inhoud tussen de organen terecht, met vaak ernstige buikvliesontsteking tot gevolg.

7 procent van de vrouwen en 9 procent van de mannen krijgt ooit een blindedarmontsteking. "Een deel van de ontstekingen zou uit zichzelf genezen. Of met antibiotica; daar wordt steeds meer onderzoek naar gedaan. Dat zou weleens de toekomst kunnen zijn", denkt Van der Made. "Toch zal een deel van de blindedarmen er dan ook nog wel uit moeten." Dat is niet zo erg: je kunt prima zonder. Onderzoekers stelden in 2007 in Journal of Theoretical Biology dat de blindedarm waarschijnlijk dient als reservoir voor nuttige bacteriën. Door sommige ziektes, zoals cholera, gaat een groot deel van de darmbacteriën verloren. Reservetroepen uit de blindedarm zouden het darmkanaal dan weer kunnen koloniseren. In Westerse, dichtbevolkte, samenlevingen is dit niet meer nodig, omdat er altijd nog wel mensen met de goede bacteriën in de buurt zijn. Een beetje bacteriën lenen bij de buren; dat is weer eens wat anders dan een kopje suiker. (RH)   

Top

Hart maken

door Raymon Heemskerk

"De heilige graal is natuurlijk het goed kunnen namaken van een stukje hart", zegt Daniël Pijnappels. Zover is het nog niet, maar het onderzoek waarop hij onlangs promoveerde is wel een stap in die richting. Na een hartinfarct sterft een deel van de hartspiercellen af en wordt vervangen door bindweefsel dat voornamelijk bestaat uit zogenoemde fibroblasten. Deze cellen geleiden elektrische prikkels veel minder goed dan gewone hartspiercellen. Het stroompje dat bij elke hartslag door het hart gaat, wordt vertraagd op de plek van het infarct. Daardoor kampen mensen na een hartinfarct vaak met hartritmestoornissen en een verminderde pompfunctie.

Japanse methode 

Samen met de groep van dr. Twan de Vries (Moleculaire Celbiologie) probeerden Pijnappels en collega's de elektrische geleiding van de fibroblasten te verbeteren met gentherapie. Daarvoor kozen ze het gen myocardin, dat bij embryo's belangrijk is voor de vorming van het hart. "We wilden weten of er hartgenen worden geactiveerd als je myocardin in fibroblasten tot expressie brengt." Dat bleek inderdaad zo te zijn. "Helaas ontwikkelen de cellen zich alleen niet tot functionele hartspiercellen, maar ze gaan over korte afstanden wel beter impulsen geleiden. Genetische modificatie van littekenweefsel zou daarmee mogelijk kunnen bijdragen aan verbetering van de hartfunctie", aldus Pijnappels. In samenwerking met de Nederlandse Hartstichting wordt dit nieuwe concept op dit moment verder onderzocht.

Hoewel gentherapie geen functionele hartspiercellen opleverde, bleek het op een andere manier wel degelijk mogelijk om deze te verkrijgen uit genetisch gemodificeerde fibroblasten. In 2006 lieten Japanse onderzoekers zien dat volwassen cellen veel makkelijker dan gedacht terug te programmeren zijn tot een soort embryonale stamcel. Embryonale stamcellen kunnen zich nog ontwikkelen tot elk bestaand celtype, maar omdat ze uit embryo's komen, kent het gebruik ervan technische beperkingen en ethische bezwaren. Pijnappels onderzocht nieuwe mogelijkheden aan de Harvard University in Boston, in het lab van dr. S.M. Wu, met een fellowship van het Interuniversitair Cardiologisch Instituut Nederland. Met de Japanse methode maakte hij van volwassen fibroblasten zogenaamde geïnduceerde pluripotente stamcellen (ips). Deze bleken zich goed te ontwikkelen tot hartspiercellen. "Ze ontwikkelden zich wel iets minder effectief dan 'echte' embryonale stamcellen", zegt Pijnappels. "Dit geeft aan dat ondanks alle nieuwe vooruitzichten er nog het nodige onderzoek moet worden verricht naar de biologie en toepasbaarheid van deze ips-cellen."  

Juiste oriëntatie aannemen

De promovendus bestudeerde als een van de eersten ook de ruimtelijke oriëntatie van de hartcellen en het belang daarvan voor celtherapie. Hartcellen liggen normaal zodanig dat de geleiding optimaal is en de hartspier efficiënt samentrekt. "Cellen die je in het hart spuit gaan mogelijk niet automatisch goed liggen. Dat is wellicht nu niet zo'n probleem, omdat maar een klein percentage van de ingespoten cellen zich echt in het hart vestigt. Als wij dat percentage omhoog weten te krijgen, dan lijkt het des te belangrijker dat die cellen de juiste oriëntatie aannemen en goed ruimtelijk integreren."

De kersverse doctor zet zijn experimentele onderzoek hiernaar voort in het lumc. Dr. Wu uit Boston was verbaasd over hoe dicht de wetenschappelijk onderzoekers en behandelend artsen in het lumc bij elkaar zitten en hoeveel interactie er is. "Dat kan het onderzoek zeker ten goede komen", denkt ook Pijnappels. Hij is erg blij met de begeleiding van prof. dr. Dirk Ypey. "Een klassieke mentor die je echt probeert op te leiden als gedegen en creatief wetenschappelijk onderzoeker." Hij hoopt op soortgelijke wijze de aanwezige en toekomstige aio's te kunnen gaan begeleiden.

Daniël Pijnappels promoveerde op 18 juni cum laude op zijn proefschrift Electrophysiological deterioration and resurrection in the scarred heart bij prof. dr. Martin J. Schalij, prof. dr. Arnoud van der Laarse en dr. Douwe E. Atsma (allen Hartziekten). In dezelfde week won hij in Berlijn de Young Investigator Award van de European Heart Rhythm Association, als veelbelovend onderzoeker op het gebied van hartziekten.

Stelling Het ouderschap van jonge kinderen werpt nieuw licht op een viezebillety studie (n=3). Olivier Koning

Top

Verpleegkundige promoveert op pompkracht

Na twintig jaar als verpleegkundige aan het bed te hebben gestaan, maakte Rob de Wilde (54) in 2000 de overstap naar het onderzoek. Op 11 juni verdedigde hij het resultaat: een proefschrift over verschillende methoden om de pompkracht van het hart te bepalen.

In de rubriek 'Blijvertje' portretteren we een promovendus die na zijn promotie in het LUMC blijft werken.  

"Ik ben het onderzoek ingerold. Toen ik als verpleegkundige op de Intensive Care van Neurochirurgie werkte, werd er op den duur van je verwacht dat je jonge ic-verpleegkundigen opleidde of dat je je verder specialiseerde. Misschien kan ik me op een andere manier nuttig maken, dacht ik toen. Het onbekende van het onderzoek trok me. Toen ik de post-hbo-opleiding wetenschappelijk onderzoek had afgerond, kon ik op de Intensive Care als verpleegkundig onderzoeker aan de slag. Met de aanstelling van prof. dr. Van der Berg was daar geld voor vrijgekomen.

Het was diezelfde professor die me toen voorstelde om te promoveren. Ik vergeleek namelijk al verschillende methoden om de cardiac output, ofwel de pompkracht van het hart, te bepalen. Voorheen werd dat altijd gedaan met een Swan-Ganzkatheter: een slangetje dat je via de hals naar het hart toe leidt. Als je daar een vloeistof inspuit, kun je uit het temperatuurverschil tussen het punt van inspuiten en de longslagader de pompkracht bepalen. Omdat dit zo'n ingrijpende methode is, heb ik onderzocht of je de pompkracht nauwkeurig kunt vaststellen door het arteriële bloeddruksignaal te analyseren. Dat signaal registreren we immers standaard van alle patiënten die op de Intensive Care liggen.

Het onderzoek wees uit dat deze nieuwe methode iets minder nauwkeurig is. Maar dat nadeel weegt lang niet op tegen de continue stroom van gegevens die we binnen krijgen via het arteriële bloeddruksignaal. Als er iets verandert in de pompkracht merken we dat nu meteen.

De komende jaren ga ik verder met onderzoek doen en zal ik mijn kennis gebruiken om anderen daarbij te helpen. Op die manier bied je de patiënten uiteindelijk meer kwaliteit." (IvdH)

   

Verder promoveerden  

16 juni: Kees Doets, Mobile-bearing total ankle arthroplasty. Promotor: prof. dr. Rob Nelissen (Orthopedie). Over de behandeling van enkelartrose met een nieuw soort gewrichtsvervangende prothese.

17 juni: Maaike Gademan, Fitness in chronic heart failure: effects of exercise training and of biventricular pacing. Promotoren: prof. dr. Ernst van der Wall en prof. dr. Martin Schalij (beide Hartziekten). Over de effecten van lichamelijke inspanning bij mensen met hartfalen.  

18 juni: Soban Umar, Molecular and cellular characterization of cardiac overload-induced hypertrophy and failure. Promotor: prof. dr. Arnoud van der Laarse (Hartziekten). Over moleculaire en cellulaire mechanismen die verantwoordelijk zijn voor vergroting van het hart en hartfalen.

23 juni: Bart Baan, The role of ATF2 in insulin action. Promotoren: prof. dr. Ton Maassen en prof. dr. Peter ten Dijke (beide Moleculaire Celbiologie). Over de rol van de signaalstof ATF2 bij de werking van insuline.

24 juni: Eveline van Dorp, Naloxone: actions of an antagonist. Promotor: Prof. dr. Albert Dahan (Anesthesiologie). Over naloxon, dat de werking van opiaten ongedaan maakt.

25 juni: Wouter de Ruijter, Cardiovascular risk management in old age. Promotoren: prof. dr. Jacobijn Gussekloo, prof. dr. Pim van Assendelft (beide Public Health en Eerstelijnsgeneeskude) en prof. dr. Rudi Westendorp (Ouderengeneeskunde). Over het omgaan met het risico op hart- en vaatziekten bij ouderen.  

25 juni: Olivier Koning, Roentgen stereophotogrammetric analysis to study dynamics and migration of stent-grafts. Promotor: prof. dr. Hajo van Bockel (Heelkunde). Over een methode om endoprothesen (stents) in het lichaam in beeld te brengen.

Top

Achter het masker  

Hoe zien wij onszelf en hoe treden wij naar buiten? Deze vragen onderzoekt Wouter van Riessen (1967) door het maken van zelfportretten. In ieder portret draagt hij een masker, ontleend aan figuren uit volksvertellingen, of uit de kunstgeschiedenis. Hij kruipt in de huid van Pinokkio, Jan Klaassen of achter het masker van een clown of harlekijn. Het zijn figuren, buitenstaanders, waarmee hij zich verwant voelt. Door hun ogen kijkt hij naar zichzelf en naar anderen om hem heen om vat te krijgen op wie hij is en om zijn plaats in de wereld te bepalen.

Sinds de ontwikkeling van het zelfportret als kunstzinnig genre, hebben kunstenaars zichzelf vaker afgebeeld als bijbelse figuren of mythologische personages. Bekend is de schilder Rembrandt die zich in meerdere schilderijen voordeed als bedelaar of apostel. De kunstenaar vermomt zich om de voorstelling te voorzien van dubbelzinnige betekenissen. Vaak fungeren de personages als metafoor voor de boodschap die de kunstenaar wil brengen. Wouter van Riessen gebruikt in zijn werk figuren die over het algemeen als buitenstaanders de spot drijven met hun omgeving of door anderen gekleineerd en gemanipuleerd worden. De oud Hollandse poppenkastfiguur Jan Klaassen speelt de hoofdrol in de hier afgebeelde zeefdruk. In zijn fel gekleurde pak treedt hij de wereld tegemoet, zijn wenkbrauwen bedenkelijk gefronst. Hij glimlacht met enigszins lede ogen, alsof hij weet wat ons te wachten staat. (SvN)

Wouter van Riessen, Jan Klaassen, zeefdruk, 18 x 24 cm., 2001

De kunstwerken in deze rubriek zijn onderdeel van de kunstcollectie van het LUMC. In de Galerie van het LUMC is van 20 augustus tot en met 4 oktober de tentoonstelling 'Aanwinsten' te zien. U ziet er een selectie van kunstwerken die sinds 2007 aan de kunstcollectie van het LUMC zijn toegevoegd.

Top

Downloads

• Cicero: 11 juli 2009 (PDF, 4.4 MB)