LUMC - Leids Universitair Medisch Centrum Leids Universitair Medisch Centrum
Over het LUMC Contact Sitemap Veelgestelde vragen English website
 
 
inhoudsopgave:

2009

 
LUMC Home > Cicero > 2009 > 9 mei 2009
Lees voor
 

9 mei 2009

Nummer 4
Broodje verkeerd. Nieuwe coeliakiepoli spoort glutenallergie vroeg op

Een kunst op zich. Internationale cursus orgaanuitname viert eerste lustrum.  Regelneven hersenspoelen. Grote subsidie Diabetesfonds voor Bart Roep





De snelweg naar de coeliakiepoli

Lees voor

door Dick Duijnhoven
foto’s Marc de Haan en Arno Massee

“We waren er gelukkig vroeg bij”

“Bijna niemand weet eigenlijk wat coeliakie is”, zegt de dertienjarige Sascha van Breda. “Maar wel als je zegt dat je geen granen mag eten.” Haar tweelingzus Nienke vindt het eigenlijk geen ziekte. “Je kunt zelf regelen of je gezond blijft.” 

Sascha en Nienke zijn een eeneiige tweeling. Vijftien maanden na hun geboorte werd duidelijk dat ze coeliakie hadden.

De geboorte en de eerste weken daarna verliepen niet zonder complicaties. Beide meisjes verbleven na de geboorte enige tijd in de couveuse. “Maar dat was geen reden om ons zorgen te maken”, vertelt moeder Isabel van Breda. ”De problemen begonnen toen ik ze na acht, negen maanden, naast het groente- en fruithapje, af en toe een broodkorstje en een beetje pap begon te geven. De kinderen moesten vaak overgeven, hadden heel nare ontlasting, ze groeiden nauwelijks en huilden voortdurend.”

De huisarts wist niet wat er aan de hand was. Hij dacht aan een virus. Ook op het consultatiebureau werd niet gedacht aan coeliakie. Op een gegeven moment ging het snel achteruit met de kinderen. Isabel: “Ze konden geen voedsel meer binnen houden, ze bleven erg mager, maar hadden een hele dikke buik.”

Levenslang

Nienke was vijftien maanden oud toen zij acuut werd opgenomen in het lumc. “Daar waren we eindelijk op de goede plaats”, zegt moeder. “Ze hadden daar toen al veel kennis over de ziekte. Na een aantal onderzoeken was de conclusie van dokter Schweizer: het kan niet anders dan coeliakie zijn. Met een biopsie van de dunne darm werd die diagnose bevestigd. De hele darm bleek beschadigd.”

Omdat de meisjes een eeneiige tweeling zijn, werd ook Sascha op coeliakie gescreend. Ook zij bleek de ziekte te hebben. De ouders weten het nog als de dag van gisteren. “We kregen te horen: dit is het en het is levenslang. De beide meisjes zullen zich hun hele leven aan een glutenvrij dieet moeten houden.”

Nienke lag nog zes weken in het ziekenhuis. Ze was enorm verzwakt en kreeg voedsel via een neussonde. Moeder: “Ze moest weer op gewicht komen voordat ze naar huis mocht. De artsen wilden eerst zien dat haar lichaam het dieet ging accepteren. Het probleem was dat zij eten associeerde met pijn. Daarom was lange tijd elk hapje een gevecht.”

Plezier

Nu, dertien jaar later, gaat het uitstekend met de tweeling. Nienke zit in de tweede klas atheneum en Sascha doet de tweede brugklas havo-vwo. Wat ze later willen worden, is nog geen onderwerp, voorlopig genieten ze van alles wat het leven te bieden heeft. Allebei gaan ze ook elk jaar met veel plezier naar het glutenvrije kamp van de Coeliakievereniging. “Met onze lotgenoten”, lacht Nienke

Het is bewonderenswaardig zoals het gezin de coeliakie – of beter gezegd het glutenvrije dieet dat de dochters gezond houdt – in het dagelijks leven heeft ingepast. “We waren er gelukkig vroeg bij”, zegt moeder Isabel. “Stel je voor dat je kinderen al ouder zijn als je ermee moet beginnen.” In de eerste jaren ondervonden ze veel steun van de Coeliakievereniging en vader Hans herinnert zich dat hij in de supermarkt alle etiketten van voedingsproducten nauwkeurig bestudeerde. “Ik leek wel een inspecteur van de Keuringsdienst van Waren.”

Eigen verantwoordelijkheid

Tegenwoordig letten de meisjes er zelf op. Sascha: “Voor mijn gevoel eet ik normaal, net als andere mensen. Alleen moet ik sommige producten vervangen door andere.” En Nienke vult aan: “Je kunt het zelf regelen. Als ik bijvoorbeeld toch koekjes ga zitten eten en ik voel me daarna niet lekker, dan heb ik dat zelf gedaan.”

Moeder kan best begrijpen dat ze soms ‘smokkelen’. “Het zijn heel normale pubers die alles uitproberen. Ze willen af en toe eens kijken of ze er nog ziek van worden.” Ook vader realiseert zich dat de eigen verantwoordelijkheid van zijn dochters steeds belangrijker wordt. “Je moet je bezorgdheid ook kunnen loslaten, want ze zijn veel vaker uit beeld dan vroeger. Wat dat betreft is het één van de dingen waar je bij puberdochters niet altijd meer zicht op hebt.” 

Veel patiënten lijden onnodig aan de ernstige gevolgen van coeliakie, omdat artsen niet snel de juiste diagnose stellen. Dankzij de nieuwe coeliakiepoli van het LUMC en een speciale website kan de ziekte bij méér kinderen in een vroegtijdig stadium worden ontdekt. 

Eén op de honderd mensen heeft coeliakie en is dus gevoelig voor gluten, eiwitten in tarwe, gerst, haver en rogge. Zij moeten producten waarin die granen zijn verwerkt vermijden. Het duurt echter bij veel patiënten erg lang voordat de juiste diagnose wordt vastgesteld. “We hebben veel coeliakie-patiëntjes die pas na een lange omweg bij ons terecht kwamen”, zegt dr. Luisa Mearin. Zij is als kinderarts maag-, darm- en leverziekten verbonden aan het Willem-Alexander Kinder- en Jeugdcentrum van het lumc en aan de nieuwe coeliakiepoli. “De symptomen van coeliakie zijn heel divers, waardoor artsen vaak aan andere ziektes denken. Dan komen patiënten op allerlei andere afdelingen van het ziekenhuis terecht voordat wordt onderkend dat het om coeliakie gaat.”

Joachim Schweizer, eveneens als kinderarts maag-, darm- en leverziekten verbonden aan de coeliakiepoli, noemt een aantal van die symptomen. “Het klassieke beeld, jonge kinderen met diarree en een dikke buik, komt relatief weinig voor. De ziekte uit zich meestal minder duidelijk, bijvoorbeeld met groeiachterstand, braken, buikpijn of obstipatie. Onbehandelde coeliakie kan op lange termijn ook leiden tot botontkalking of onvruchtbaarheid, of soms zelfs kanker veroorzaken.”

Bloedonderzoek en onderzoek aan weefselmateriaal uit de dunne darm zijn voldoende om de ziekte te diagnosticeren. Een glutenvrij dieet zorgt er bij kinderen vervolgens altijd voor dat de gevolgen van coeliakie verdwijnen. 

Sneller opsporen

Mearin, Schweizer en hun collega’s Nel Mourad-Baars en Carolien Hogen Esch willen met de nieuwe poli bereiken dat coe- liakie sneller wordt opgespoord en behandeld volgens de meest recente methodes.

Een belangrijk hulpmiddel is de nieuwe website: www.lumc.nl/coeliakiepoli. Daarop kunnen ouders, kinderen en verwijzers nagaan of de medische klachten van een kind wellicht veroorzaakt worden door coeliakie. Bovendien kunnen zij zich via de website direct aanmelden voor een afspraak. De artsen hebben in de eerste weken nadat de website is gelanceerd al een flinke toename gezien van het aantal aanmeldingen. Mearin: “Onze droom is om er in de toekomst een complete digitale poli van te maken, zodat ook de jaarlijkse controle vanuit huis via de computer kan gebeuren.”

Tot in de jaren negentig werd gedacht dat coeliakie een heel zeldzame ziekte was. Het beschikbaar komen van eenvoudiger bloedtesten maakte het echter mogelijk om steeds grotere groepen patiënten te onderzoeken. Uit een grootschalige screening in 1998 op de consultatiebureaus in de regio Leiden is gebleken, dat 0,5 tot 1 procent van de kleuters coeliakie heeft.

Op de vraag of de ziekte is te voorkomen, zegt Mearin: “Wij vermoeden dat je het immuunsysteem van baby’s in een vroeg stadium kan laten wennen aan gluten. Dat zou tijdens de borstvoeding moeten gebeu-ren. Met een groot onderzoek bij duizend kinderen, verspreid over heel Europa, willen we ontdekken of dat inderdaad kan.”   

Leven met coeliakie

Coeliakie (spreek uit: seuliakie) is een chronische ziekte, veroorzaakt door overgevoeligheid voor gluten, eiwitten in tarwe, gerst, haver en rogge. Door coeliakie raakt de binnenkant van de dunne darm beschadigd als deze in aanraking komt met gluten. Hierdoor kunnen verschillende, vaak ernstige, klachten ontstaan. Een (levenslang) glutenvrij dieet zorgt in bijna alle gevallen dat die klachten verdwijnen. De Nederlandse Coeliakievereniging (www.glutenvrij.nl) bestaat al 35 jaar en is een steun en toeverlaat voor coeliakiepatiënten en hun familie. LUMC-kinderartsen maken deel uit van de medische adviesraad van de vereniging. Het Diëtisten Info Netwerk Coeliakie (www.dinc-online.nl) is een landelijk netwerk van diëtisten met als specialisatie het glutenvrije dieet.

Top

Te weinig ambitie op snijvlak wetenschap en onderwijs

Lees voor

In april werd prof. dr. Jan Anthonie Bruijn (Pathologie) door minister Plasterk voorgedragen als lid van de commissie Doelmatigheid Hoger Onderwijs, een commissie die de minister adviseert over de opleidingsplannen van hbo-instellingen en universiteiten. Bruijn heeft een kritische kijk op het kabinetsbeleid op het gebied van onderwijs en wetenschap. “Het mist ambitie”, vindt hij.    

door Masja de Ree
foto Marc de Haan

In deze rubriek geven LUMC’ers hun persoonlijke visie

“Globalisering en internationalisering hebben grote sociaal-culturele en economische gevolgen. Zo zorgen zij voor één wereldmarkt met toenemende concurrentie en daarmee samenhangend de noodzaak om enorm snel te innoveren. Om nieuwe generaties de kans te geven in die wervelwind overeind te blijven en om de wereldwijde crisis van dit moment te pareren, zijn ambitieuze plannen voor wetenschap en onderwijs nodig.

Wat wetenschap betreft denkt Nederland voorop te lopen, maar in werkelijkheid investeren we te weinig. De landen waarmee we ons graag vergelijken geven een aanzienlijk hoger percentage van het bruto binnenlands product uit aan onderzoek en ontwikkeling. Het aantal onderzoekers in Nederland is met 5,6 per duizend inwoners het laagste van alle oeso-landen. Dat is te weinig menskracht om een toonaangevend kennisland te zijn of te worden. Om het belang van ons land ook op langere termijn te behartigen moeten we Keynesiaans, dus anticyclisch, investeren in wetenschappelijk onderzoek. Dat betekent: in barre tijden meer budget. De bezwaren die ik heb tegen het onderwijsbeleid van dit kabinet gaan zowel over de kwaliteit als over de aandacht voor ‘excellentie’ binnen het onderwijs en de internationalisering. In de rijksbegroting 2009 stijgt het budget voor onderwijs. Dat is prima. Maar het is de vraag of je met meer geld alleen de kwaliteit van het onderwijs verbetert. Ik vind dat onderzocht moet worden of je de financiering niet beter kunt koppelen aan de mate waarin een onderwijsinstelling leerdoelen bereikt. Voor het meten van de ontwikkeling van kennis en vaardigheden in het onderwijs zijn tegenwoordig interessante instrumenten beschikbaar, zoals leerling- en onderwijsvolgsystemen en leerwegonafhankelijke voortgangstoetsen.

Met die laatste hebben wij in het lumc inmiddels behoorlijk wat ervaring. De minister erkent de waarde van dit type toetsen, ook omdat ze de toegevoegde waarde van een cijfer boven de zes honoreren. Zo ontstaat een daadwerkelijke stimulans om het beste uit alle leerlingen en studenten te halen. De inspectie heeft inmiddels de opdracht gekregen te onderzoeken of het mogelijk is de vooruitgang die onderwijsinstellingen bij hun leerlingen bereiken, nauwkeuriger te meten. Maar de minister haast zich erbij te zeggen dat hij de bekostiging niet aan de voortgang van de leerlingen of de studenten zal koppelen. Waarom niet? Misschien is het een goed idee om kwaliteit in onderwijs te honoreren. En als de overheid in de gaten houdt wát er geleerd wordt, kan het ‘hoe’ overgelaten worden aan de scholen en instellingen zelf.

Daarnaast trekt de minister 50 miljoen euro uit voor onderwijs aan excellente studenten. Het zou echter beter zijn het onderwijs aan álle studenten excellent te maken. In het lumc zijn we bezig het aantal bijzondere trajecten voor studenten uit te breiden. Die trajecten zijn niet alleen bedoeld voor de top, maar voor iedereen die een speciale interesse heeft voor bijvoorbeeld wetenschap of een bezoek aan het buitenland.

Dat laatste brengt me op het onderwerp internationalisering. De noodzaak die dit tijdsgewricht schept ten spijt, ontbreekt het de plannen van de overheid ook hier aan ambitie. De mobiliteit van studenten in Europa is na de invoering van de bachelor-masterstructuur in Nederland bijvoorbeeld gedaald, terwijl het tegenovergestelde beoogd was. In de rijksbegroting staat dat in 2010 25 procent van de studenten een deel van de studie in het buitenland moet doen. Dat is te mager! De minister vindt een buitenlandervaring voor 75 procent van de studenten blijkbaar niet nodig.

Maar hoe bescheiden de ambities ook zijn, er is in totaal 29 miljoen euro mee gemoeid. Deze percentages en bedragen zijn op geen enkele manier in verband te brengen met de ambities van Nederland als internationale kenniseconomie. Zij wijzen eerder op gesubsidieerde elitevorming, ook omdat de 25 procent gelukkigen toch al niet de minst kansrijken in het onderwijs zullen zijn. In het lumc proberen wij zoveel mogelijk studenten te laten meedoen aan uitwisselingen. Die ambitie zou het kabinet ook passen.” 

Top

Ferry Breedveld wint Carol Nachmanprijs 

Lees voor

Op 8 mei ontvangt onze voorzitter van de Raad van Bestuur prof. dr. Ferry Breedveld de Carol Nachman-Preis der Landeshauptstadt Wiesbaden, een van de hoogst aangeschreven internationale onderscheidingen op het gebied van reumaonderzoek. De prijs wordt door de burgemeester van Wiesbaden uitgereikt tijdens een ceremonie in de Wiesbadense kathedraal. Breedveld heeft een vooraanstaande rol gespeeld in de veranderde behandeling van reuma met als resultaat een positiever verloop van de ziekte. Reumapatiënten hoeven tegenwoordig niet meer grote schade in hun gewrichten te ontwikkelen en kunnen veel langer blijven bewegen en aan het arbeidsproces deelnemen. Breedveld: “In de jaren 80, toen ik net terugkwam uit Boston waar ik onderzoek had gedaan bij muizen met artritis, was ik mij bewust van het feit dat biotechnologische middelen, zoals tumornecrose(tnf)-blokkers, in de behandeling van reumatoïde artritis (ra) heel effectief konden zijn. Daarop ben ik, in internationaal samenwerkingsverband, mijn research gaan richten. In nauw Europees samenwerkingsverband hebben we een aantal gecontroleerde trials gedaan die het dramatisch effect van anti-tnf bewezen. Patiënten voelden zich stukken beter en er trad minder schade aan gewrichten op.”

Na alle onderzoeken startte in 2000 de BeSt-studie (behandelstrategieën): het eerste onderzoek ter wereld dat bij vroege ra de vergelijking maakte tussen de traditionele monotherapie (één medicijn), combinatietherapie en anti-tnf-therapie. Deze studie loopt nog steeds en heeft al aangetoond dat de anti-tnf-therapie duidelijk betere resultaten geeft dan de andere therapieën. Vroege behandeling is kosteneffectief omdat de patiënten functioneel niet achteruit gaan.

Breedveld is blij met deze onderscheiding: “Het feit dat ik deze onderscheiding krijg is mogelijk gemaakt door samenwerking met gemotiveerde mensen. Wetenschap is een sociale aangelegenheid. Ik zie het als een mooi afscheidscadeau van mijn periode in de wereld van reumatologie. Voor het geld (40.000 euro) zoek ik een goede besteding binnen reumaonderzoek.” (GAA)    

Top

In de prijzen 

Lees voor

Op het internationale congres van de Nederlandse Vereniging voor Endoscopische Chirurgie ontving Ellen Hiemstra (Gynaecologie) op 3 april de NVEC-prijs. Deze onderscheiding wordt jaarlijks uitgereikt aan een jonge onderzoeker op het gebied van endoscopische chirurgie. Het onderwerp van Hiemstra’s promotieonderzoek is het trainen en beoordelen van chirurgische vaardigheden. De winnende voordracht was het verslag van een vergelijkend onderzoek naar de waarde van oefenboxen en virtual reality trainers voor het aanleren van laparoscopische vaardigheiden. De prijs is een reisstipendium en zal gebruikt worden voor een congresbezoek. 

Student geneeskunde Danielle Cohen (Pathologie) heeft op 14 april tijdens het jaarlijkse symposium van het Arthron Researchcentrum de Arthronprijs in ontvangst genomen. Deze landelijke onderscheiding wordt jaarlijks uitgereikt aan een student voor onderzoek op het gebied van ontstekingsziekten. Cohen doet sinds het derde jaar van haar studie onderzoek naar de rol van complementfactor C4d in verschillende patiënten met SLE (Systemische Lupus Erythematosus) en het Antifosfolipidensyndroom. Haar onderzoek op de afdeling Pathologie wordt uitgevoerd in samenwerking met de afdelingen Obstetrie, Reumatologie en Nierziekten.

Kevin Knoops (Moleculaire Celbiologie) heeft op 21 april de Kiemprijs in ontvangst genomen. Dat gebeurde tijdens de gezamenlijke voorjaarsvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Microbiologie (NVvM) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVVM). De Kiemprijs wordt jaarlijks uitgereikt aan startende microbiologen die net een eerste publicatie op hun naam hebben staan. Aan de prijs is een geldbedrag van 250 euro verbonden. Kevin Knoops is promovendus bij prof. dr. E.J. Snijder en werkt op het gebied van Microscopic Imaging and Technology.

Hij publiceerde zijn bekroonde artikel – SARS – coronavirus replication is supported by a reticulovesciular network of modified endoplasmic reticulum – in het tijdschrift PLoS Biology, in september 2008.

(GAA/CW)   

Top

Specialist in sleutelgatoperaties wordt hoogleraar 

Lees voor

Gynaecoloog dr. Frank Willem Jansen is per 1 april benoemd tot deeltijdhoogleraar aan de tu Delft en daarnaast aan het lumc. Zijn leeropdracht luidt Clinical evaluation of minimally invasive surgical instruments. Jansen maakte in zijn opleiding de pioniersfase mee van de minimaal invasieve chirurgie, ook wel sleutelgatoperaties genoemd. “De chirurgische kant van het vak trok mij erg. Bovendien leek het me mooi om te onderzoeken of je dezelfde resultaten zou kunnen behalen met zo min mogelijk snijden. Het cosmetische aspect dus.”

In Delft is Jansen betrokken bij een onderdeel van werktuigbouwkunde: biomechanical engineering. “Het gaat om het ontwikkelen van instrumenten die artsen kunnen gebruiken, in de ruimste zin. De ingenieurs daar denken niet alleen mee over slimme instrumenten, maar ook over het systeem waarin die wordt ingezet. Bijvoorbeeld over patiëntveiligheid en over briefing en debriefing op de operatiekamer. Het is dus veel meer dan instrumentmaken. Delftenaren kijken weer anders naar al die dingen dan wij, dat is echt heel leerzaam.” De samenwerking opent ook weer andere deuren in de tu, bijvoorbeeld van de afdeling waar elektronica ontwikkeld wordt. De leeropdracht past in het Leids-Delfts-Rotterdamse samenwerkingsverband Medical Delta. Jansen denkt mee over implementatie van nieuwe technieken en is anderzijds betrokken bij ontwikkelplannen. “In Delft willen ze graag weten wat dokters nodig hebben.” De nieuwe hoogleraar gaat ook college geven in Delft, zowel aan bachelor- als aan masterstudenten. “Ik vertel ze wat wij als dokter zoal doen, niet in mijn specifieke rol als gynaecoloog, maar vooral als specialist in minimaal invasieve chirurgie.”

Op Jansens cv prijkt sinds kort het co-redacteurschap van Human Reproduction, een belangrijk algemeen gynaecologisch tijdschrift. “Daar wilden ze iemand met mijn specialisatie. Er wordt nu veel gepubliceerd over de minimaal invasieve benadering van gynaecologische problemen en ze zochten iemand die die studies op hun merites kan beoordelen.” (MvB)   

Top

De kunst van orgaan uitname

Lees voor

Chirurgen oefenen op internationale masterclass

Chirurgen stonden rond de tafels en keken toe, terwijl specialisten voordeden hoe zij te werk gaan als ze bij een donor de buikorganen uitnemen. Op 29 april was de snijzaal in het Onderwijsgebouw bezet door de deelnemers aan de European Donor Surgery Masterclass. Het was de vijfde keer dat deze jaarlijkse internationale cursus plaats vond. Chirurgen uit de hele wereld komen op de cursus af, vertelt dr. Andrzej Baranski (Heelkunde), de bedenker van en drijvende kracht achter de cursus: “We kunnen per keer 27 cursisten plaatsen, maar het aantal aanmeldingen is altijd groter.” 

door Willy van Strien
foto’s Arno Massee

Het is belangrijk dat artsen die de organen van een donor uitnemen dat goed doen. Beschadigingen vergroten de kans op complicaties bij de ontvanger of maken een orgaan zelfs onbruikbaar. En donororganen zijn toch al zo schaars.

Tegelijkertijd is het een kunst op zich. “Een operatie waarbij je meerdere buikorganen uitneemt is ingewikkeld en duurt vijf à zes uur”, vertelt Baranski. “Het moeilijkste is om de alvleesklier er goed uit te halen. Dat is een fragiel orgaan, waar je gemakkelijk het kapsel van beschadigt. En dat is funest, want dan kunnen de alvleeskliersappen weglekken. Voor een ontvanger kan dan een levensgevaarlijke situatie ontstaan, omdat de sappen giftig zijn; bovendien kan hij een infectie oplopen. Een eenmaal beschadigd kapsel is niet meer te repareren.”

Herstelbaar

Daarnaast heeft het orgaan een ingewikkelde bloedvoorziening die het deelt met de lever. De uitname-arts moet het orgaan zo leveren dat de transplantatiechirurg het kan aansluiten op het bloedvaatstelsel van de ontvanger. “Schade aan bloedvaten is soms nog wel te repareren. Er worden altijd bloedvaten van de donor bij een orgaan meegeleverd”, zegt Baranski. “Uiteindelijk is 10 procent van de uitgenomen alvleesklieren onbruikbaar.” De lever is iets makkelijker. Kleine beschadigingen zijn nog herstelbaar. “Soms is het moeilijk om lever en alvleesklier zo te splitsen dat beide organen bruikbaar zijn. Dan laten we de lever voorgaan”, zegt Baranski. De uitname van nieren is het makkelijkst.

“Zelfs bij zeer ervaren uitname-chirurgen gaat het nog wel eens mis”, vertelt Baranski uit eigen ervaring. “Dat komt meestal doordat donoren een anatomie kunnen hebben die sterk afwijkt van de normale situatie uit de leerboeken.” 

Opfrissen

De tweedaagse cursus, onder auspiciën van de European Society for Organ Transplantation, is bedoeld om de deelnemers stap voor stap vertrouwd te maken met ‘multi-orgaanuitname’ en hen te leren werken volgens vaste richtlijnen. Want de chirurg die het orgaan bij de ontvanger plaatst, is altijd een ander dan de chirurg die het heeft uitgenomen. Hoe beter de uitname is gestandaardiseerd, hoe sneller en makkelijker de transplantatiechirurg kan werken. Baranski brengt de kennis in die hij gedurende zijn loopbaan heeft verzameld, in Warschau, Brussel, Frankrijk, Engeland en de vs. Hij heeft daaruit zijn eigen werkwijze ontwikkeld. Hij heeft zijn kennis vastgelegd in een vorig jaar verschenen boek Surgical Technique of Abdominal Organ Procurement (Springer Verlag). En op verzoek van de Nederlandse Transplantatie Stichting maakte hij een interactieve e-learning module, samen met dr. Paul Gobee (Anatomie) en dr. Sijbrand Hofker (Universitair Medisch Centrum Groningen). Met boek en module kunnen de cursisten zich voorbereiden op de cursus, waar ze ten slotte daadwerkelijk gaan oefenen en technische problemen kunnen bespreken. Maar voor ze de snijzaal ingaan, krijgen ze een uitvoerig blok theorie, vooral over de anatomie van de buikorganen. “Alle artsen hebben natuurlijk anatomie in hun opleiding gehad, maar we frissen die kennis nog even op. Bovendien besteden we veel aandacht aan de afwijkingen in anatomie waarop ze bij orgaanuitname kunnen stuiten, zodat ze die leren herkennen”, zegt Baranski.

Gebalsemd

Chirurg Jeroen de Jonge (Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam) deed de cursus vorig jaar. “Ik specialiseer me tot maag-darmchirurg”, vertelt hij. “Het is gebruikelijk in deze opleiding dat je meeloopt met het regionale uitnameteam waarvan het Erasmus mc deel uitmaakt, dus ik was al een paar keer bij een orgaanuitname aanwezig geweest.” De Jonge was speciaal geïnteresseerd in het splitsen van een gedoneerde lever, zodat er een volwassene en een kind mee kunnen worden geholpen. Dat is sinds twee jaar een apart onderdeel van de masterclass.

Hij is enthousiast over de Leidse cursus. “Ik had eerst een cursus in Duitsland gedaan, waar de orgaanuitname op proefdieren wordt geoefend. Die cursus duurde langer en had een rustiger tempo en het was een goede eerste kennismaking. Met de cursus in Leiden kon ik vervolgens de puntjes op de i zetten. Ik vond het goede eraan dat je oefent op menselijke lichamen die op een bijzondere manier gebalsemd zijn, zodat het lijkt op vers materiaal. Dat is heel anders dan de in formaline geconserveerde lichamen die normaal bij snijpractica worden gebruikt. En de cursus stak goed in elkaar, met een goede verhouding tussen theorie en praktijk.”

De praktijk leerden de cursisten van meesters, die de top vormen van het vakgebied. De Jonge: “Met zijn drieën stond je dan met zo’n meester rond de tafel. En was er bij een van de tafels iets bijzonders te zien, zoals een zeldzame anatomische afwijking, dan kwam iedereen even kijken. Ik vond het ook leuk om bij chirurgen uit andere landen over de schouder te kijken en te zien hoe zij te werk gingen, en om met vakgenoten ervaringen uit te wisselen. Hoeveel ervaring een deelnemer ook heeft, van deze cursus steekt iedereen wat op.”

De cursus zou wat hem betreft wel een dag langer mogen duren, zodat er nog meer geoefend kan worden en het tempo wat lager ligt. “Maar ik besef ook dat je dan meer lichamen nodig hebt, en dat het voor chirurgen moeilijk is om zich drie dagen vrij te maken voor een cursus.”

Populair

De behoefte aan de cursus blijft bestaan, vertelt Baranski. Uitnameteams bestaan voornamelijk uit artsen-in-opleiding, die na hun opleiding vaak naar een perifeer ziekenhuis verhuizen en dan geen deel meer uitmaken van het team. Of mensen vinden het zwaar, omdat uitnames vaak ’s nachts moeten gebeuren. Er moeten dus steeds nieuwe uitname-chirurgen worden opgeleid. In de toekomst wil hij ook graag de uitname van borstorganen, hart en longen, op het programma van de internationale cursus zetten. En hij zou de cursus ook willen openstellen voor ok-assistenten, omdat het nuttig is dat ook zij leren hoe de uitname in zijn werk gaat.

Naast de internationale masterclass is er ook elk jaar een nationale cursus, die ouder is: die wordt komend najaar voor de tiende keer gegeven. De uitname van hart en longen is vorig jaar in de nationale cursus ingebouwd; die cursus staat ook al open voor ok-assistenten. En hij is populair onder hen. Baranski: “Er is voor ok-assistenten een wachtlijst van twee à drie jaar.” 

Top

Een enkel glaasje houdt de oudere geest soepel 

Lees voor

Een wandeling, een kruiswoordpuzzel, een vet visje. Veel ouderen nemen maatregelen om hun geest fit te houden. Past alcohol hier nu wel of niet tussen? Onderzoek in de Journal of the American Geriatrics Society wijst erop dat matig alcoholgebruik gunstig kan zijn voor de bovenkamer. Maar het effect lijkt groter voor vrouwen dan voor mannen, vertellen co-auteurs dr. Ton de Craen (Ouderengeneeskunde) en Stella Trompet (Hartziekten). Ze bekeken het alcoholgebruik van ruim 5800 mensen tussen de 70 en 82 jaar.

“Lichte alcoholgebruikers scoorden over het algemeen bij het begin al iets beter op een algemene cognitietest waarbij geheugen, aandacht en verwerkingssnelheid worden gemeten”, vertelt De Craen. “Na drieënhalf jaar waren de mannen gemiddeld allemaal evenveel achteruitgegaan, ongeacht hun alcoholgebruik. Maar vrouwelijke lichte gebruikers waren minder achteruitgegaan dan hun niet-drinkende seksegenoten.” Trompet: “Voor mannen was matig alcoholgebruik in elk geval niet ongunstig.” Met bekende factoren die het onderzoek kunnen vertroebelen, zoals rookgedrag en opleidingsniveau, hielden de onderzoekers rekening.

Voor de indeling in lichte en matige gebruikers werden voor mannen en vrouwen andere normen gehanteerd. Mannelijke deelnemers die per week zeven of minder glazen alcohol gebruiken, waren lichte gebruikers, voor vrouwen lag de grens bij drie glazen per week. Mensen die meer dronken kregen het stempel ‘matige gebruiker’. De Craen: “Alcohol verdeelt zich over het water in het lichaam en het lichaam van mannen bestaat voor een groter deel uit water. Eén glas voor vrouwen heeft hierdoor meer effect dan twee glazen voor mannen.”

Hoe het komt dat vrouwen meer profiteren van (zeer) matig alcoholgebruik, is deels nog onduidelijk. “Het kan met hormoonverschillen te maken hebben”, aldus De Craen. “Alcohol verhoogt de hoeveelheid oestrogeen, dat kan beschermen tegen cognitieve achteruitgang. Maar mannen profiteren daar waarschijnlijk niet van.” De relatie tussen vrouwelijke hormonen en cognitief functioneren is sowieso ingewikkeld. Eerder is gebleken dat vrouwen die oestrogenen slikken tegen overgangsklachten, juist meer kans hebben op de ziekte van Alzheimer. De Craen: “Het maakt blijkbaar uit of je oestrogenen zelf aanmaakt of slikt.”

Dit onderzoek maakt deel uit van de prosper-studie, een groot internationaal onderzoek naar de gezondheid van ouderen. (RH)

Top

Laser verlicht spataderleed 

Lees voor

Chirurgen van onder andere het lumc hebben de laserbehandeling van spataderen grondig onder de loep genomen. Patiënten bleken tevreden, de behandeling slaagde bij ruim negen op de tien patiënten en de chirurgen kregen de lasertechniek snel onder de knie. Ze publiceerden hun bevindingen in het aprilnummer van het European Journal of Vascular & Endovascular Surgery.

Spataderen zijn uitgezette bloedvaten waardoor het bloed niet meer goed naar het hart kan stromen. Vaak komen ze in de benen voor en zijn ze duidelijk zichtbaar. Veel patiënten laten zich behandelen om cosmetische redenen, anderen omdat ze klachten hebben – zoals pijn, vermoeidheid of zware benen. Artsen kunnen spataderen operatief verwijderen of met een speciale vloeistof laten verschrompelen, de zogenaamde sclerotherapie.

De minimaal-invasieve endoveneuze lasertherapie is relatief nieuw, en artsen zien die als een grote stap vooruit. Een laser brandt daarbij het bloedvat van binnenuit dicht. Het bloed kan dan door andere aders in het been stromen en het lichaam breekt het dichtgelaserde vat af. De voordelen zijn onder andere dat het laseren onder plaatselijke verdoving gedaan kan worden, de klachten achteraf gering zijn en er meestal geen littekens achterblijven. De laser is bovendien nauwkeuriger te sturen dan de vloeistof die bij sclerotherapie het bloedvat dicht.

Sinds 2004 biedt het Rijnland Ziekenhuis in Leiderdorp de laserbehandeling aan. Chirurg in opleiding Jephta van den Bremer, verbonden aan het lumc, analyseerde daar met twee collega-chirurgen de resultaten van 403 laserbehandelingen. Die behandelingen sloten 94 procent van de spataderen succesvol af, bleek na zes weken. De patiënten waren bovendien erg tevreden en hadden weinig pijn.

Voordat de chirurgen begonnen met de laserbehandelingen, volgden ze een cursus en keken ze met collega’s in een ander ziekenhuis mee. De eerste zelfstandige ingreep van elk van de drie chirurgen duurde ongeveer vijftig minuten, en na vijftien ingrepen was dat een half uur. Voor het succes van de behandeling maakte de duur niet uit.

Bremer en zijn collega’s concluderen dat de lasermethode effectief en veilig is, en goed toepasbaar als alternatief voor de huidige methoden. Dat is maar goed ook, want veel behandelcentra bieden de laseringreep al aan. (SH)  

Top

Pittige discussies tijdens Leids Onderwijsdebat

Lees voor

“Dokters moeten zich in hun moedertaal kunnen uitdrukken”

‘Studenten hebben recht op een stagevergoeding voor co-schappen’. En ‘In de bachelorfase Geneeskunde is Engelstalig onderwijs overbodig en onwenselijk’. Dat waren twee van de prikkelende stellingen die op 14 april aan de orde kwamen tijdens het Leidse Onderwijsdebat 2009.

door Marte van Santen
foto Marc de Haan

Tijdens het jaarlijks terugkerende Leidse Onderwijsdebat, dat werd georganiseerd door m.f.l.s. – de Leidse studievereniging voor studenten Geneeskunde en Biomedische Wetenschappen – namen voor- en tegenstanders van vier actuele thema’s het tegen elkaar op. Het publiek van docenten en studenten, dat in groten getale was toegestroomd, werd aangemoedigd actief deel te nemen aan de discussie. Via stemkastjes hadden zij de mogelijkheid om zich vóór of tegen de verschillende stellingen uit te spreken.

Bijbaantje

Maurits Buiten, voorzitter van het knmg Studentenplatform, en ir. Maarten le Clercq, lid van de Raad van Bestuur van het lumc, beten het spits af met hun standpunten over de stagevergoeding voor co-schappen. Als voorstander haalde Maurits Buiten de cao van de ggz aan. De daarin gebruikte definitie van een stagiair is één op één van toepassing op een co-assistent, betoogde hij. Bovendien hebben co-assistenten vanwege hun lange werkweken geen mogelijkheid om geld te verdienen met een bijbaantje.

Le Clerq stelde daar tegenover dat het illegaal is om een geneeskundestudent voor zijn werk te betalen, omdat hij officieel nog niet bevoegd is zelfstandig medisch te handelen. Bovendien zou extra geld voor een stagevergoeding in deze economisch moeilijke tijd volgens hem ten koste gaan van patiëntenzorg. Een van de toeschouwers – een docent – voegde daaraan toe dat een co-assistent vanwege de uitgebreide begeleiding nog altijd meer kóst dan hij oplevert. Het bleek onvoldoende om het publiek te overtuigen: bij de stemming met stemkastjes sprak een meerderheid zich uit vóór een stagevergoeding voor co-assistenten.

Bijblijven

De meest levendige discussie ontstond over de stelling ‘In de bachelorfase Geneeskunde is Engelstalig onderwijs overbodig en onwenselijk’. Bij aanvang van het debat bleek 25 procent van de aanwezigen het daarmee eens te zijn en 75 procent oneens.

Docent en blokcoördinator dr. Arko Gorter presenteerde zich als een overtuigd voorstander van de stelling. Hij betoogde dat het overgrote deel van de toekomstige artsen zich voornamelijk met Nederlandse patiënten gaat bezighouden en dat het daarom essentieel is dat zij de medische terminologie in hun moedertaal aanleren. De kennis daarvan is onder de maat, aldus Gorter. “Lees de tentamens er maar op na!” Bovendien zorgt Engelstalig onderwijs in de bachelorfase volgens hem voor minder diepgang bij colleges, en werpt het een drempel op om vragen te stellen.

Student assessor Maarten Vink deelde de mening van Gorter in het geheel niet. In zijn weerwoord legde hij de nadruk op de internationalisering. Een groot deel van de geneeskundestudenten brengt een periode in het buitenland door. En misschien nog belangrijker: de wetenschappelijke voertaal is Engels. Vink bracht in dat 95 procent van alle medische artikelen in het Engels wordt gepubliceerd. Willen studenten bijblijven op hun vakgebied, en wil het lumc in het onderzoek voorop lopen, dan is Engelstalig onderwijs een must, zo besloot hij zijn betoog.

Overwinning

In het publiek bleken de meningen zeer verdeeld. Sommige studenten waren ronduit blij met Engelstalig onderwijs in de bachelorfase, omdat ze zich daarmee in het buitenland beter staande kunnen houden. Anderen vonden Engelstalig onderwijs niet nodig, maar gaven aan wel behoefte te hebben aan les in ‘shoptalk’, oftewel vaktaal, om hen te helpen bij het schrijven van papers en artikelen in het Engels. De meeste docenten die zich in het debat mengden, spraken zich uit voor een bachelor in het Nederlands. Daarbij liet men niet na de hand in eigen boezem te steken; lang niet alle docenten zouden de Engelse taal op zo’n niveau beheersen, dat ze er met voldoende diepgang les in kunnen geven.

Aan het eind van de discussie werd nogmaals over de stelling gestemd. Waar vooraf 25 procent Engelstalig onderwijs in de bachelorfase onzin vond, was dat percentage gestegen naar 33 procent. Een kleine overwinning voor Arko Gorter. Maar of zijn strijd tegen Engelstalig onderwijs in de bachelorfase daarmee ook gewonnen is...?  

Top

Grote subsidie brengt genezing van diabetes dichterbij

Lees voor

Nieuwe aanpak op stapel

Jarenlang zwoegen op de genezing van diabetes type 1 begint zijn vruchten af te werpen. Alle ogen zijn gericht op de celtherapie waar dr. Bart Roep (Immunohematologie) aan werkt. Hij ontvangt de grootste subsidie die het Diabetesfonds ooit uitreikte. “Maar die gaat vooral naar het opzetten van een Expertisecentrum Diabetes.” 

door Raymon Heemskerk
foto Arno Massee

Het klinkt te mooi om waar te zijn: diabetes type 1 bestrijden met vitamine d, een stofje dat het lichaam zelf produceert tijdens blootstelling aan zonlicht. Voldoende vitamine d verlaagt de kans op type 1 diabetes.

Maar dat geldt slechts voor kinderen die nog geen twee kaarsjes op hun verjaardagstaart hebben uitgeblazen. In het latere leven blijkt inname van vitamine d type 1 diabetes niet meer te kunnen tegengaan. Toch maakt deze vitamine een belangrijk onderdeel uit van de celtherapie van dr. Bart Roep (Immunohematologie).   

Smaakmaker        

De afgelopen tijd besteedden verschillende landelijke media al volop aandacht aan Roeps celtherapie. Aanleiding was de subsidie van 1,6 miljoen euro die het Diabetesfonds in april aan hem toekende. Niet eerder reikte het fonds zo’n groot bedrag uit. “Het geld is dan ook niet alleen bedoeld voor onderzoek naar de celtherapie”, vertelt Roep. “Daar focussen de media op. Ik begrijp dat wel, het is de smaakmaker, maar we hebben het geld vooral gekregen om een Expertisecentrum Diabetes op te zetten. Diabetes type 1 komt weinig voor; een groot centrum ziet maximaal enkele tientallen nieuwe patiënten per jaar. Daarom moet je medicijnproeven op landelijk niveau aanpakken. Dat gaan we doen met een nationaal trialplatform.”

In 2008 ontving Roep al een vici-subsidie van nwo voor het verder ontwikkelen van de celtherapie. “Daar waarderen ze innovatieve, gewaagde ideeën”, zegt hij zelf. Zijn celtherapie pakt diabetes bij de bron aan: het ontspoorde immuunsysteem. In de alvleesklier liggen her en der ‘eilandjes’ met bètacellen die insuline produceren. Na het nuttigen van koolhydraten voorkomt dit hormoon dat het glucosegehalte in het bloed te sterk stijgt. De afweercellen van mensen met diabetes type 1 keren zich specifiek tegen deze bètacellen; de andere cellen in de alvleesklier worden met rust gelaten.

Cellen verdwijnen

Bij de celtherapie worden belangrijke regelneven van het afweersysteem, de dendritische cellen, uit het lichaam gehaald. Door ze buiten het lichaam in aanraking te brengen met bepaalde eiwitten van de bètacellen, in combinatie met vitamine d, worden ze ‘gehersenspoeld’. “Ze krijgen het signaal dat de bètacellen ongevaarlijk zijn en terug in het lichaam onderdrukken ze een afweerreactie door regulatoire t-cellen te vormen”, aldus de immunoloog. Sommige mensen hebben al van nature regulatoire t-cellen in combinatie met ontspoorde t-cellen. “Zij krijgen gemiddeld acht jaar later diabetes.”

Inmiddels is aangetoond dat dit ‘gewaagde idee’ muizen kan genezen. Nu is het tijd om bij patiënten te gaan kijken. Allereerst zijn mensen die al langere tijd type 1 diabetes hebben aan de beurt. Zij hebben helemaal geen bètacellen meer, dus mocht de therapie onverhoopt in staat zijn de afbraak van bètacellen juist te versnellen, dan hebben zij hier geen last van. “Iemand bij wie net diabetes is vastgesteld heeft nog wel bètacellen, zij het ongeveer 20 procent van waar hij mee begonnen is”, legt Roep uit. “In de jaren daarna verdwijnen ook deze cellen: het is een chronische, progressieve ziekte.”

Mensen van tachtig

Roep wil kijken of het lukt om die afweerreactie te stoppen. “Daarmee draaien we de kraan dicht en kan iemand zelfs weer bètacellen gaan opbouwen. Die worden namelijk tijdens het hele leven aangemaakt. Ook bij iemand met diabetes, alleen merk je dat niet omdat het immuunsysteem ze net zo hard weer afbreekt.” Als de celtherapie veilig blijkt, kan deze vervolgens worden getest bij mensen die net diabetes type 1 hebben gekregen om te kijken of zij hun bètacellen kunnen behouden. Dat zijn gemiddeld jongere mensen, maar niet altijd kinderen. “Diabetes type 1 kan ook op latere leeftijd ontstaan, zelfs bij mensen van tachtig. Dan wordt er vaak gedacht dat het wel type 2 (vroeger ouderdomssuiker genoemd – red.) zal zijn, maar dat is zeker niet altijd zo.”

De celtherapie is veelbelovend. “Het blijkt zelfs nog mooier dan we dachten”, zegt Roep enthousiast. “Als reactie op vitamine d blijken bepaalde ontspoorde afweercellen, effector t-cellen, een death receptor op hun celmembraan te gooien. Hierdoor vallen ze ten prooi aan geprogrammeerde celdood. Dat was een bonus die we bij toeval ontdekten.” Mocht de celtherapie bij diabetes gaan werken, dan gloort er ook hoop voor andere auto-immuunziekten, zoals reuma en de spierziekte lems. Ook transplantaties zouden een stuk makkelijker kunnen worden wanneer het afweersysteem van de ontvanger tolerant kan worden gemaakt voor het weefsel van de donor.

Nieuw hoofdstuk

Toch hamert Roep er op dat het nog te vroeg is om te juichen. “We zijn er nog niet.” Hij wijst op het spanningsveld tussen journalistiek en wetenschap. “Je wilt naar buiten komen met resultaten, maar mensen geen valse hoop geven.” Tijdens zijn contacten met sommige media bleek dat spanningsveld duidelijk aanwezig. “Kunt u het woord ‘doorbraak’ een keer gebruiken”, maande een reporter van een actualiteitenrubriek tijdens de opnames. Een journalist van een kwaliteitskrant maakte het nog bonter. “Ik had verteld dat we met vitamine d werken, een stof die je bij de drogist kunt kopen. En dat we de eigen cellen van de patiënt gebruiken. Dus veiligheid lijkt geen issue, zei ik. Maar wat schreef de journalist: ‘Voor Bart Roep is veiligheid geen issue’. Gelukkig kreeg ik inzage voor publicatie en kon ik voorkomen dat het zo in de krant kwam.”

Roep heeft inmiddels geleerd zijn woorden zorgvuldig te kiezen. Wel durft hij de stelling aan dat er een nieuw hoofdstuk is begonnen bij de behandeling van diabetes type 1. “We gaan nu echt richting genezing. In feite kan diabetes type 1 al genezen worden.” Hij doelt op een drastische ingreep bij ruim twintig Braziliaanse type 1 diabetespatiënten. Hun afweersysteem werd om zeep geholpen met onder meer een zware chemokuur. Vervolgens werd het weer opgebouwd met eigen immuuncellen die eerder waren afgenomen. Twaalf mensen konden door deze behandeling blijvend stoppen met het spuiten van insuline. Roep is echter kritisch over deze benadering: “Aan deze aanpak kleven te ernstige risico’s om het bij kinderen toe te passen.”

Omscholen

Roep geniet ondertussen van de aandacht die zijn onderzoek nu krijgt. “Ik zie het als een beloning voor twintig jaar toewijding aan diabetesonderzoek.” Ook de aanbiedingen van buitenlandse universiteiten en instituten stromen binnen.

Toch zijn er af en toen dingen die hem dwarszitten. Zoals dat het belang van medisch onderzoek nog steeds niet door iedereen wordt erkend. “Toen een internist uit een ander ziekenhuis laatst vroeg of ik het niet jammer vind dat ik geen patiënten zie, heb ik de bal teruggekaatst en gevraagd of hij weleens een patiënt van diabetes had genezen.” Roep denkt niet dat artsen bang zijn klandizie te verliezen als diabetes eenmaal genezen zou kunnen worden. “Iedere arts wil zijn patiënt beter maken. Alleen zullen sommige internisten zich in de toekomst misschien moeten omscholen tot immunoloog”, zegt hij lachend.   

Top

Nieuwe stimulans voor geneesmiddelenonderzoek

Lees voor

LUMC en Universiteit Leiden bundelen krachten

Het is een buitenkans dat preklinische en klinische onderzoekers in Leiden bij elkaar in de buurt zitten, want samenwerking is vruchtbaar. Maar de onderzoekers moeten elkaar wel beter leren kennen. Het LUMC en de Universiteit Leiden hebben daarom een nieuw onderzoeksinstituut opgericht voor translationeel geneesmiddelonderzoek. 

door Els van den Brink
foto’s Marc de Haan

De ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen stagneert. “Er zitten weinig nieuwe geneesmiddelen in de pijplijn van de farmaceutische industrie. Vaak gaat het alleen om verbeteringen van bestaande medicijnen”, zegt prof. dr. Henk-Jan Guchelaar, hoogleraar Klinische Farmacie binnen het lumc. Hij vindt het tijd voor een nieuwe aanpak. “Translationeel onderzoek heeft meer kans op succes”, denkt hij. Daarmee doelt hij op een geïntegreerde aanpak van laboratorium en kliniek, oftewel van preklinisch en klinisch onderzoek. Vandaar dat Guchelaar samen met prof. dr. Meindert Danhof, hoogleraar Farmacologie en wetenschappelijk directeur van het Leiden Amsterdam Center for Drug Research (lacdr) van de Universiteit Leiden, het initiatief heeft genomen tot de oprichting van een nieuw onderzoeksinstituut, het Leiden Center for Translational Drug Discovery and Development (lctd3). Hierin werken verschillende onderzoeksgroepen van het lumc samen met onderzoeksgroepen van de Universiteit Leiden, vooral vanuit het lacdr.

Unieke lokatie

“Er is geen andere stad in Nederland, en misschien zelfs niet in Europa, waar alle verschillende soorten klinisch en preklinisch geneesmiddelonderzoek zo dicht bij elkaar zitten”, zegt Guchelaar. Toch was er tot nu toe weinig onderling contact. Zo werkten onderzoekers binnen het lumc aan een experimenteel kankervaccin, zonder daarvoor gebruik te maken van de uitgebreide kennis die binnen het lacdr aanwezig is over de formulering van vaccins. “Onderzoek zou meer moeten werken als een kruisbestuiving”, vindt Danhof. “Onderzoekers in de kliniek hebben meer inzicht in het ziekteproces en kunnen ons bijvoorbeeld helpen om nieuwe strategieën te bedenken voor geneesmiddelontwikkeling.”

Guchelaar en Danhof zijn de trekkers van dit nieuwe onderzoeksinstituut. Beide zijn sinds de oprichting in oktober 2008 in dienst van zowel het lumc als het lacdr. Het lctd3 zal zich richten op vier verschillende ziektegebieden: neuropsychofarmacologie, oncofarmacologie, cardiovasculaire farmacologie en immunofarmacologie.

“Brainstormsessies tijdens een startconferentie leverden direct al spontane ideeën en samenwerkingen op”, vertelt Guchelaar enthousiast. Nu is het nog de kunst om dat verder uit te werken. Dat kan bijvoorbeeld door promovendi aan te stellen die de helft van hun tijd werken in het lumc en de andere helft in het lacdr. Ter ondersteuning willen Guchelaar en Danhof een expertisecentrum oprichten dat mensen kan doorverwijzen naar onderzoekers met specifieke expertise die nodig is voor translationeel geneesmiddelonderzoek. Ook komt er een speciaal fonds (Proof of Concept fonds) voor projectonderdelen die normaal gesproken moeilijk te financieren zijn, zoals toxiciteitstudies.

Voorspellende waarde

Danhof heeft het principe van translationeel onderzoek zelf al in praktijk gebracht, in een gezamenlijk onderzoeksproject met prof. dr. Albert Dahan, hoogleraar Anesthesiologie van het lumc. Samen werken zij aan de ontwikkeling van nieuwe pijnstillers, analoog aan morfine, met een kleinere kans op ademhalingsverstoringen. “We hebben twee stoffen tegelijkertijd getest in patiënten en proefdieren en de resultaten met één model geanalyseerd”, vertelt Danhof. Hierdoor konden de onderzoekers vaststellen op welke punten de proefdierresultaten goed overeenkwamen met de resultaten bij de patiënten en op welke punten juist niet. Daardoor kan Danhof voor nieuwe stoffen beter voorspellen of een onderzoek bij patiënten zinvol is of niet. Hij legt uit: “Van alle stoffen die bij mensen worden getest, haalt maar 5 procent de eindstreep. Als je die succeskansen kan verhogen, wordt het ontwikkelingstraject voor een nieuw geneesmiddel een stuk korter en goedkoper.”

Farma-stoelendans 

De oprichting van het nieuwe onderzoeksinstituut LCTD3 ging gepaard met een ware stoelendans. Henk-Jan Guchelaar was binnen het LUMC al werkzaam als ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog en hoogleraar Klinische Farmacie, maar is nu ook hoogleraar binnen het LACDR. Omgekeerd was Meindert Danhof al hoogleraar Farmacologie binnen het LACDR, en is dat nu ook binnen het LUMC. Ook oud-rector Douwe Breimer is als hoogleraar Farmacologie aangesteld bij zowel het LUMC als het LACDR: hij heeft hij een adviserende rol.

Top

Carrièreswitch na een nacht in het ziekenhuis

Lees voor

Toen hij als tienjarig jongetje tijdens het bloemencorso op een praalwagen door Rijnsburg reed, twijfelde Koos van Rossum (52) er niet aan dat hij altijd met bloemen zou werken. Na een nachtje in het militair hospitaal veranderde hij van gedachten en solliciteerde naar een plaats bij de verpleegopleiding in het LUMC, waar hij opklom tot manager zorg. “Als je maar je vinger opsteekt, kun je hier heel veel dingen doen.” 

door Inge van der Hoeven
foto Arno Massee

TOEN Bloemen
NU Manager zorg divisie 2

Wat wilde u worden toen u klein was?

Ik kom uit Rijnsburg, een echt bloemendorp. Ik heb van kinds af aan dan ook in de bloemen gewerkt: op de markt, in de kwekerij en in de handel. Fantastisch vond ik het en ik dacht ook altijd dat ik ermee door zou gaan. 

Wat bracht u op andere gedachten?

Na school ging ik direct in militaire dienst. Mijn vriendin, die later mijn vrouw is geworden, ging in de gezondheidszorg werken. Dat vond ik toen ook wel interessant. Aanvankelijk dacht ik aan de opleiding tot radiologisch laborant. Al die mooie apparaten en de combinatie van werken en leren, dat leek me wel wat. Maar ik had geen natuur- en scheikunde gedaan, dus dat werd niets. Toen ik tijdens een voetbalwedstrijd in militaire dienst een keer mijn kop stootte, moest ik een nachtje in het militair hospitaal doorbrengen. Ik kende de wereld van het ziekenhuis totaal niet, maar ik werd meteen enthousiast toen ik zag hoe die jongens van dat hospitaal aan de slag waren. In 1977 heb ik toen direct bij drie ziekenhuizen voor de opleiding tot verpleegkundige gesolliciteerd. En ik werd in alle drie de ziekenhuizen aangenomen! 

Eenmaal in het LUMC is uw carrière in sneltreinvaart gegaan.

Ik vond het lumc meteen een erg leuk bedrijf. Tijdens mijn opleiding tot verpleegkundige maakte ik kennis met de afdeling Intensive Care. Nadat ik in 1981 was afgestudeerd, ben ik direct de ic-opleiding gaan doen. Maar toen ik daar een paar jaar werkte, vroeg het coördinerend hoofd me of ik zin had om een management- en later een docentenopleiding te doen. Zo was ik voor drie tot vier jaar als praktijkopleider onder de pannen. Ik werd waarnemend hoofd op de longafdeling en verhuisde al snel als verpleegkundig hoofd naar de afdeling Urologie. In die functie werd ik later ook verantwoordelijk voor de afdelingen Kinderheelkunde en Thoraxchirurgie. Na een paar keer heen en weer te zijn verhuisd van de oudbouw naar de nieuwbouw, werd ik tien jaar geleden manager zorg in divisie 2. Als je je vinger opsteekt, kun je hier ontzettend veel doen. 

Mist u het werk aan het bed?

Als je manager zorg bent, word je ook een beetje een ‘vergadermeneer’. Dan is het bijna onmogelijk om nog dagelijks aan het bed te staan. Maar als verpleegkundige kreeg ik er een speciale ‘hobby’ bij. Ik sloot me kort na de oprichting in 1984 aan bij de Woundcare Consultant Society (wcs). Deze vereniging heeft een wondbehandelingsmodel ontwikkeld om doorligwonden op een simpele manier te verzorgen. Tegenwoordig zijn er veel betere matrassen, maar vooral op de intensive care kwam dat soort wonden toen ontzettend veel voor. Zo deed ik overdag organisatiewerk en werd ik regelmatig opgepiept om naar wonden te komen kijken waar ze op de afdeling zelf niet uitkwamen. Het model heeft zich in een razend tempo over de wereld verspreid en wordt nu zelfs in Chinese ziekenhuizen gebruikt. Zelf heb ik het wondbehandelingsverhaal vijftien jaar lang op duizenden plekken verteld. Ook binnenkort houd ik nog een praatje voor de Boerhaave Cursus: Decubitus, over de resultaten van het prevalentieonderzoek naar zorgproblemen in het LUMC. Verpleging is niet alleen m’n vak, maar toch ook wel een passie. 

Wat zijn uw plannen voor de toekomst?

Zowel in als buiten het lumc is nog erg veel te doen om de klantvriendelijkheid en efficiency in de gezondheidszorg te verbeteren. Ik vind het geweldig om daar mee bezig te zijn. En ja, de kans wordt natuurlijk wel steeds groter dat ik dat hier doe.   

Top

Oog voor de kleintjes

Lees voor

Als eerste hoogleraar kinderoogheelkunde wil Nicoline Schalij-Delfos dit vakgebied duidelijk op de kaart zetten en haar focus richten op het diagnosticeren en voorkómen van slechtziendheid bij jonge kinderen. “Tot nu toe was kinderoogheelkunde iets voor universitaire medische centra. Ik pleit voor een grotere rol voor regionale ziekenhuizen bij de oogzorg voor kinderen.” 

tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

Kleine kinderen bezoeken niet graag een oogarts en op de polikliek Oogheelkunde doet men er daarom van alles aan om voor deze groep een prettige sfeer te creëren: vrolijke wandschilderingen, talloze kindertekeningen, hoekjes met knuffels en allerhande kleurrijk speelgoed zorgen voor een vriendelijke uitstraling. “Het is een bijzondere patiëntengroep. Kinderen zijn goudeerlijk en je kunt veel pret met ze hebben, maar ze doen bij voorkeur niets op commando”, zegt prof. dr. Nicoline Schalij-Delfos, per 1 juli vorig jaar Nederlands eerste hoogleraar Kinderoogheelkunde. “Je hebt krijsende en bijtende koters, maar óók kinderen die vragen of ze op je oratie mogen komen.”

Het is essentieel hun vertrouwen volledig te winnen. “Daar komt veel psychologie bij kijken. Je moet ze soms vóór de behandeling een aantal keer laten terugkomen om de bron van hun weerstand te vinden. Je moet altijd heel relaxed overkomen, grapjes kunnen maken en op de hoogte zijn van de laatste rages – de herkenning van een kinderidool op een t-shirt kan het ijs breken en de toon zetten voor de rest van het onderzoek. Heb je hun vertrouwen dan zijn ze uiterst plooibaar en krijg je een band.”

Vrije uurtjes

Schalij is geboren in Den Helder, haar vader was marineman. Na te zijn verhuisd naar Noordwijkerhout bezocht ze in Oegstgeest het gymnasium. “Halverwege de vijfde klas keerden we terug naar Den Helder, maar na het eindexamen ben ik er weer snel vertrokken. We komen er nog wel eens om te zeilen.” Schalij ging werken als au pair in Frankrijk en voelde weinig voor een lange studieduur – ondanks te zijn ingeloot voor geneeskunde koos ze voor een tweejarige hbo-opleiding op het gebied van oogstoornissen (orthoptie) in Utrecht. “Ik had echter snel door dat ik méér wilde en had na mijn orthoptistopleiding het geluk opnieuw te worden ingeloot.”

Na haar artsexamen ging ze in opleiding voor oogarts en zat in het toenmalig Koninklijk Gasthuis voor Ooglijders bij dr. Tan, tevens directeur van de orthoptie-opleiding, die haar had overgehaald geneeskunde te gaan studeren. “Hij deed daar de kinderoogheelkunde en toen hij hoogleraar werd aan de VU heb ik taken van hem overgenomen. Zo ben ik in dit vak gerold.”

In 1991 werd ze in het toenmalig Academisch Ziekenhuis Utrecht aangenomen als staflid en ze werkte in haar vrije uurtjes gestaag aan een proefschrift over de oogontwikkeling van premature baby’s. “Eén onderzoekslijn ging over de screening van te vroeg geborenen in Nederland, die niet optimaal georganiseerd bleek te zijn. Ik concludeerde dat je die kinderen na anderhalf en drie jaar moet terugzien, omdat er afwijkingen zijn die je niet eerder opmerkt en waar je, mits je vroeg genoeg bent, nog iets aan kunt doen.”

Lui oog

Kinderoogheelkunde ontstond in 1943, toen een Amerikaanse oogarts besloot nog uitsluitend kinderen te behandelen en net afgestudeerde oogartsen liet meelopen als fellow. In Nederland is het van oudsher een ‘doe-het-zelf-specialisme’, meestal uitgeoefend als deeltaak in universitaire centra. Sinds 1978 houden geïnteresseerde oogartsen elkaar in de Werkgroep Kinderoogheelkunde van de ontwikkelingen op de hoogte. Kinderen hebben naast oogheelkundige problemen, zoals staar, glaucoom of uveïtis, vaak ook nog strabismus (scheelzien) of amblyopie (een lui oog).

In haar oratie zet Schalij haar vakgebied neer met sprekende voorbeelden. Zoals de driejarige Meike bij wie jeugdreuma wordt geconstateerd. Gezien haar risicoprofiel heeft zij een kans van één op drie op uveitis – een ontsteking aan één of beide ogen, die kan leiden tot blijvende daling van het gezichtsvermogen. Meike zal behandeld en jarenlang frequent gecontroleerd moeten worden om permanente schade te voorkomen.

 “Kinderoogheelkunde is relatief tijds- en arbeidsintensief”, stelt Schalij. “Wil je de brilsterkte weten, dan moet je eerst oogdruppelen, wachten en dan op een speciale manier meten. Je hebt ook altijd met ouders te maken die je alles uitvoerig moet uitleggen. Dat je kinderen intensiever behandelt en vaker laat terugkomen, kun je met het huidige systeem van diagnosebehandelcombinaties (dbc’s) niet vergoed krijgen. Ik pleit daarom sterk voor dbc’s met een speciale kindercomponent. Maar omdat de politiek het aantal dbc’s juist wil beperken, hebben we harde cijfers nodig om sterk te staan.”

Eén van de projecten die dit soort getallen moeten gaan leveren, is de zogeheten nedrop-studie – een nationaal onderzoek naar retinopathie bij prematuren. Tijdige detectie en behandeling kan het aantal kinderen met zo’n ernstige visuele beperking drastisch doen afnemen. “Het is een project waarvoor bijna een half miljoen euro beschikbaar is en waarin alle gegevens over screening van kinderen die in 2009 te vroeg worden geboren, worden geïnventariseerd. In dit kader is er ook een samenwerking met de neonatologie in Utrecht op het gebied van hersenontwikkeling.”

Handigheidje

In een ander praktijkvoorbeeld laat Schalij zien dat er in Nederland organisatorisch nog veel winst valt te halen. Bij de vier weken oude Ali meent een consultatiebureau-arts een wittige pupil te zien. Het protocol schrijft voor dat zo’n baby naar de huisarts wordt doorverwezen, waar hij een week later terecht kan. Die stuurt Ali onmiddellijk door naar de oogarts, die drie weken later de diagnose ‘eenzijdige staar’ stelt en met spoed doorverwijst naar een arts die dit kan opereren. “Die kinderen hebben de beste kans op behoud van een bruikbaar gezichtsvermogen als ze vóór de leeftijd van zes weken worden geopereerd. Voor dit soort ontwikkelingen is er dus een soort deadline en hoe eerder je er bij bent, hoe minder de restschade. Doorverwijzing naar de huisarts kan dus rampzalig tijdverlies betekenen.”

Schalij pleit voor korte lijnen met zo min mogelijk tussenstations, maar beseft ook dat het probleem zit in de zeldzaamheid van dit soort aandoeningen. “Zelf opereer ik vrijwel wekelijks een kind aan staar, maar jaarlijks gaat het in Nederland om hooguit 250 operaties. Een huisarts krijgt misschien één keer in zijn loopbaan met zo’n patiëntje te maken. Je kunt staar bij die pasgeborenen onderkennen door een handigheidje dat enige oefening vergt, maar zoiets sneuvelt in het overvolle lespakket van het huisartsenonderwijs. Ik zal er dus zelf steeds weer aandacht op moeten vestigen, bijvoorbeeld op nascholingscursussen. Of door het neer te leggen bij de organisatie voor vroegtijdige opsporing visuele stoornissen – vov-screening – , die wordt uitgevoerd op consultatiebureaus.”

Schalij kwam in 2001 naar het lumc. Haar echtgenoot – ze kennen elkaar van de studietijd – is hier als cardioloog verbonden. “We hadden inmiddels twee jongens gekregen en woonden tussen Leiden en Utrecht. Toen mijn man hier hoogleraar zou worden, ben ik gaan informeren of er hier niet een plek voor me was. Ik heb me nog vijf jaar intensief mogen bemoeien met oogmelanomen, de belangrijkste onderzoekslijn van deze afdeling, maar sinds de komst van prof. dr. Gré Luyten kan ik me weer volledig wijden aan kinderoogheelkunde.”   

Top

Vroege gehoortest spoort slecht-horende kinderen beter op 

Lees voor

Er zijn nog te veel ouders die niet laten uitzoeken hoe het komt dat hun baby slecht scoort bij de neonatale gehoorscreening. Een team onderzoekers van het lumc en de Nederlandse Stichting voor het Dove en Slechthorende Kind (nsdsk) brengt de beweegredenen van de ouders hiervoor in de kaart.

De studie, die wordt uitgevoerd in opdracht van het rivm, is een vervolg op een eerder onderzoek van medewerkers van het lumc, tno Leiden en de nsdsk, waarover ze onlangs publiceerden in het International Journal of Audiology. Naar aanleiding van de uitkomsten van dat onderzoek werd in 2005 landelijk een nieuwe methode van neonatale gehoorscreening ingevoerd.

Noëlle Uilenburg (nsdsk) was betrokken bij de eerdere studie en werkt ook mee aan het huidige onderzoek. “We waren op zoek naar de beste situatie voor de neonatale gehoorscreening”, vertelt Uilenburg over het eerdere onderzoek. Dat bleek een screening op zeer jonge leeftijd. Voorheen werd het gehoor van baby’s op een leeftijd van negen maanden getest; nu gebeurt dat tussen de vierde en zevende dag na de geboorte. Thuis en in combinatie met de hielprik. Bovendien is de methode anders: de oortjes van de baby’s worden maximaal drie keer gescreend door middel van een dopje in het oor, waarbij een gezond oor een geluidje teruggeeft als reactie op het geluid dat het dopje uitstoot.

De nieuwe methode leidt tot een aanzienlijke daling van het aantal kinderen dat moet worden doorgestuurd naar het Audiologisch Centrum: eerst was dat 6 procent en nu nog maar 0,5, vertelt Uilenburg. “Ongeveer 0,1 procent van de kinderen heeft een gehoorstoornis. We zitten nu dus veel dichter bij de prevalentie.”

De publicatie in het internationale tijdschrift komt overigens pas jaren nadat het onderzoek was afgerond. De onderzoekers hadden er eerder simpelweg geen tijd voor. “Na het afronden van dat eerdere onderzoek zijn we meteen begonnen met de landelijke implementatie van de gehoorscreening. Dat heeft ons vijf jaar lang elke minuut werktijd gekost die we beschikbaar hadden”, vertelt Uilenburg.

De resultaten van het huidige onderzoek moeten dit jaar bekend worden. Uilenburg hoopt dat ze de komende jaren zoveel mogelijk ouders zover kunnen krijgen om wél te laten uitzoeken of hun kind echt iets aan zijn gehoor mankeert en zo ja, wat. “Het is heel belangrijk dat een kind met een gehoorstoornis op tijd een passende behandeling krijgt aangeboden. Niet alleen voor zijn spraak-taalontwikkeling, maar voor zijn hele ontwikkeling.” (CvdS)  

Top

Subsidie om tuberculosebacterie te dwarsbomen via zijn gastheer 

Lees voor

Dr. Nigel Savage (Infectieziekten) ontvangt voor het komende jaar een subsidie van de Bill & Melinda Gates Foundation van honderdduizend dollar. Hij gaat hiermee op zoek naar nieuwe aangrijpingspunten om de bacterie die tuberculose (tbc) veroorzaakt de das om te doen.

“Die bacterie, Mycobacterium tuberculosis, kaapt de cellen die hij infecteert. Hij verstopt zich in de cellen in een soort blaasjes, zodat hij onzichtbaar is voor het immuunsysteem, met name voor de t-cellen”, vertelt Savage. Het komend jaar zoekt hij onder leiding van prof. dr. Tom Ottenhoff (Infectieziekten) naar moleculen die de strategie van de tuberculosebacterie dwarsbomen. Daarmee bouwt Savage voort op een publicatie in Nature van eind 2007. Daarin beschreven Savage en lumc- en nki-collega’s bepaalde moleculen van de gastheercel – kinases – als mogelijk doelwit voor nieuwe antibiotica tegen intracellulaire bacteriën. Savage: “De bestaande antibiotica grijpen allemaal aan op de bacterie zelf. Wij zoeken daarentegen naar stoffen die werken op moleculen van de gastheer die betrokken zijn bij het huisvesten van de bacterie.” Het idee is dat er dan minder snel resistentie zal ontstaan. “Of dat echt zo is moeten we afwachten”, aldus de post-doc. “Maar het grootste probleem vooralsnog is om stoffen te vinden die specifiek zijn en geen andere processen in de lichaamscellen verstoren.”

Savage krijgt een jaar de kans om de eerste positieve resultaten te boeken. Lukt dat, dan kan hij nog een extra subsidie van 1 miljoen dollar tegemoet zien. “Het is hard nodig om nieuwe antibiotica te vinden”, zegt de onderzoeker. “Steeds vaker duiken er tuberculosebacteriën op die resistent zijn tegen veel bestaande middelen.” Als er stoffen gevonden worden die de tbc-bacterie uitschakelen, dan gaat Savage die ook testen op andere ziekten die door intracellulaire bacteriën veroorzaakt worden, zoals lepra en Salmonella.

Savage noemt de subsidieregeling van de Bill & Melinda Gates Foundation een verademing, omdat er geen enorme papierwinkel aan te pas komt. Zo hoefde het onderzoeksvoorstel maar twee pagina’s te beslaan. “Vaak ben je heel veel tijd kwijt met het schrijven van zo’n voorstel”, verzucht hij. “Hier is dat dus niet zo, daarom raad ik het zeker aan andere onderzoekers aan om dit ook te proberen.” (RH)  

Top

Film over beenmergtransplantatie voor ouders 

Lees voor

Als een kind een beenmergtransplantatie moet ondergaan, breekt ook voor de ouders een zware tijd aan. Niet alleen heeft hun kind een levensbedreigende ziekte en is het bij deze ingreep erop of eronder, maar ook is de behandeling zelf belastend en riskant en zal het kind daarna een tijdlang kwetsbaar zijn voor infecties. “De ouders zien tegen de behandeling op, zijn onzeker en angstig”, zegt Jantien Vrijmoet-Wiersma, gz-psycholoog (Kindergeneeskunde). “Ze hebben behoefte aan praktische informatie en aan lotgenotencontact, maar dat is niet gemakkelijk te organiseren.”

Om de ouders te helpen door de moeilijke periode heen te komen, maakte ze een film waarin vier ouderparen hun ervaringen uitwisselen; hun kind heeft een succesvolle beenmergtransplantatie achter de rug. “Ik heb ouderparen uitgekozen van wie ik verwachtte dat ze hun ervaringen goed onder woorden zouden kunnen brengen”, vertelt ze. “Er kwam een filmploeg en we hebben een middag zitten praten. Ik stelde af en toe een vraag om de lijn erin te houden en verder liep het eigenlijk vanzelf. Je zag het gesprek groeien en het werd steeds gezelliger.”

Het resultaat, een film van drie kwartier, werd op 2 april voor het eerst vertoond. Vrijmoet: “De ouders die hadden meegedaan waren ontroerd toen ze het resultaat zagen. Voor de artsen en verpleegkundigen die bij de première waren, was het ook leerzaam om eens te zien hoe ouders dingen hadden beleefd. Eén van de ouders vertelde bijvoorbeeld dat ze het heel moeilijk had gevonden om niet bij haar kind te kunnen slapen. Maar het was vanaf de eerste nacht prima verlopen. Dat ouders zulk soort zorgen hebben, realiseren de mensen in het ziekenhuis zich niet altijd.”

Alle ouders van wie een kind een beenmergtransplantatie moet ondergaan, krijgen voortaan een dvd met deze film (gemaakt door Mirjam Nooij Producties) mee naar huis na het intakegesprek, zes weken voor de opname. Vrijmoet denkt dat het hun iets extra’s biedt: “Wij kunnen als professionals wel vertellen wat we weten over ervaringen van andere ouders, maar het komt beter binnen als ze het de ouders zelf horen zeggen.” Ze wil nu, zodra er fondsen zijn gevonden, de dvd gaan vertalen in het Engels, Arabisch en Turks. (WvS)   

Top

Monnikenkramp en Nintendoduim

Lees voor

Pijnlijke spieren en gewrichten in armen, schouders en nek, tintelingen, doof gevoel, stijfheid: haast iedereen kent het uit eigen ondervinding. Die klachten zijn niet iets van de laatste tijd. “Vroeger hadden de monniken die boeken met de hand overschreven al kramp. Ook mensen die aan de lopende band werkten en mensen die veel breiden kregen problemen”, zeggen Marieke van Dam en Elles Voogt (Fysiotherapie). Maar sinds een groot deel van de beroepsbevolking regelmatig achter de pc zit, zijn de klachten pas echt heel algemeen geworden.

Ze kregen aanvankelijk de verzamelnaam rsi: repetitive strain injury. Omdat de klachten niet alleen ontstaan door herhaalde bewegingen waarbij kracht gezet moet worden, maar ook door langdurige belasting van dezelfde spieren en pezen, spreken artsen en fysiotherapeuten tegenwoordig liever van KANS: Klachten aan Arm, Nek of Schouder. Van Dam: “Als je dezelfde spieren regelmatig of langdurig gebruikt, stokt de doorbloeding en worden afvalstoffen niet afgevoerd. Daar ontstaan deze klachten door.”

“Ongeveer 26 procent van de werknemers heeft KANS”, zegt Paul Everaert (HRM, leider van het project Fysieke Belasting /KANS waarin alle UMC’s samenwerken). “En 1 procent van de werknemers meldt zich ziek vanwege de klachten. In ziekenhuizen vallen ook labmedewerkers, mensen op de OK en mensen die echo’s maken onder de risicogroepen. 

Van Dam, Voogt en Everaert bieden werknemers en afdelingen die daar belangstelling voor hebben cursussen aan om te leren hoe mensen KANS kunnen voorkómen. En hoewel iedereen weet dat af en toe rusten en een goede werkhouding belangrijk zijn, zijn veel mensen toch verrast met de tips die ze dan horen. Het beeldscherm moet recht voor je staan en je moet er in een natuurlijke ontspannen houding op kunnen lezen. Dat betekent dat het beeldscherm op ooghoogte moet staan – behalve voor mensen met een leesgedeelte in hun brillenglazen, want die moeten dan voortdurend hun hoofd opheffen. De telefoon moet binnen handbereik staan, zodat je al telefonerend niet scheef hoeft te zitten. “En klem niet de hoorn tussen je hoofd en schouder”, raadt Voogt aan. De tafel een paar centimeter hoger of lager stelen, kan veel uitmaken, net als een documenthouder. De bureaustoel moet zo zijn ingesteld dat hij de onderrug steunt, de onderarmen ergens op rusten en de benen een hoek van 90 graden maken. “Maar veel mensen denken er niet aan om hun stoel in te stellen of weten het niet”, zegt Everaert. “Wie in de auto stapt, vindt het normaal om zijn stoel te verschuiven en de spiegels bij te stellen. Maar op kantoor zit de gebruiksaanwijzing van de stoel vaak nog onder de zitting geplakt: die is niet eens bekeken. Afwisselingen in werkzaamheden en regelmatige korte pauzes zijn zeker zo belangrijk als een goed afgestelde werkplek.”

Misverstanden zijn er ook. Van Dam en Voogt vinden het bijvoorbeeld niet goed om de pootjes van het toetsenbord uit te klappen of er een kussentje voor te leggen. Want dan moeten de handen voortdurend omhoog gebogen worden. Van Dam: “Daarvoor span je kleine spieren aan, en hoe kleiner de spieren, hoe eerder ze overbelast raken.” Ander misverstand: muisgebruik geeft niet méér klachten dan gebruik van toetsenbord alleen.

Op wat mensen thuis doen, hebben Van Dam, Voogt en Everaert natuurlijk geen kijk. Maar als mensen ’s avonds uren in een slechte houding achter hun pc zitten, bijvoorbeeld om een digitaal fotoalbum te maken of computerspelletjes te doen, kunnen ze ook klachten oplopen. Tegenwoordig heb je zelfs de Nintendoduim. (WvS)  

Top

Leidse student loopt mee op kinderafdelingen

Lees voor

Op bezoek in Pakistan

De medische kennis van Pakistaanse artsen is groot, ondervond zesdejaarsstudent Erik Pereira tijdens zijn verblijf in Pakistan. Maar ze kampen met een gebrek aan mankracht, middelen en ruimte.

door Willy van Strien

Er komen foto’s voorbij van bont beschilderde bussen, sprookjesachtige tuinen, mooie moskees en chaotische verkeerstaferelen. Maar ook van overvolle ziekenhuizen en kinderen met akelige aandoeningen. “Het was een heftige reis: exotisch en aangrijpend”, vertelt Erik Rodrigues Pereira, zesdejaars student medicijnen, die vertelt over zijn verblijf van drie weken in Pakistan, afgelopen najaar.

“Mijn vader is kinderarts in Rotterdam en hij was betrokken bij de organisatie van een charitatief kinderziekenhuis in een arme wijk in Lahore in 2004”, vertelt Pereira. “Ik ben daar in 2005 met mijn vader gaan kijken. Nu ben ik samen met een assistent van mijn vader, Jurjen Boes, teruggegaan om te zien hoe het met dat kinderziekenhuis gaat. We hebben daar ook drie overheidsziekenhuizen bezocht, met speciale aandacht voor kinderafdelingen, omdat we wilden weten hoe de medische zorg in Pakistan is.”

Er gold wel een negatief reisadvies. “Maar we hebben geen enkel probleem gehad en ons nooit onveilig gevoeld”, zegt Pereira.

“We hebben ook niets gemerkt van een afkeer tegen westerlingen. Integendeel: we waren er welkom. En de meeste mensen voldeden niet aan onze vooroordelen. Sommige vrouwen gaven ons bijvoorbeeld geen hand, maar anderen deden dat wel.”

De Nederlanders hadden ook tijd voor ontspanning. Ze bezochten een tapijtfabriek, een spijkerbroekenfabriek, musea en een hockeywedstrijd. “En we hebben samen met Pakistaanse jongens een partijtje cricket op straat gespeeld”, zegt Pereira.  

Niet passend

De confrontatie met de medische zorg in Pakistan ging Pereira niet in de koude kleren zitten. Hij was getroffen door het gebrek aan privacy in de ziekenhuizen. Niet alleen stonden er veel bedden op één zaal, maar meestal lagen er ook nog eens drie of zelfs vier kinderen in één bed. “Een keer zagen we een kind met een verminderde afweer in hetzelfde bed liggen als een kind met hersenvliesontsteking. Dat is natuurlijk vragen om problemen. Maar de artsen hebben niet veel keus: er is geen plek om ieder kind een eigen bed te geven. Ook tijdens het spreekuur hebben patiënten geen privacy. De artsen laten een groot aantal mensen tegelijk de spreekkamer binnen.” Na een bezoek aan een afdeling neonatologie was hij behoorlijk aangeslagen: “Te vroeg geboren kinderen liggen daar met meerderen in één bedje, hebben niet-passende luiers aan en worden beademd met mondmaskertjes die niet passen. En er waren veel te weinig apparaten om het zuurstofgehalte in hun bloed te controleren.” Er werden twee baby’s gebracht die gereanimeerd moesten worden. De vaders bedienden de beademingsballonnen, maar de ene vader blies te hard en de ander te weinig. “Een assistent zei dat het die vaders ook weinig kon schelen of de kindjes het zouden halen, want ze hadden al een groot aantal kinderen. Dat vond ik schokkend.”

Praktijkonderwijs

De kennis van de artsen is uitstekend, merkte Pereira ook. De medische opleiding is van hoog niveau en veel artsen zijn in het buitenland geweest. De ochtendoverdracht begint iedere dag met een spontaan college van de professor. Daarna gaat hij met een groepje assistenten visite lopen en geeft daarbij een soort praktijkonderwijs. Pereira en Boes liepen mee. “Over elk kind stelde hij vragen aan de assistenten en vulde vervolgens hun kennis aan. Zo stonden we bij een kindje met het syndroom van Down en de arts vroeg zijn assistenten om tien kenmerken te noemen. Ze wisten er twee, en wij voegden er nog twee aan toe: laagstaande oren en een dikke tong. Pas toen begrepen we dat de arts had gevraagd om tien kenmerken van alleen de ogen.”

Pereira zegt dat die grote parate kennis van de Pakistaanse artsen hem een gevoel van bescheidenheid gaf: “Maar het tragische was wel dat de artsen zo weinig met hun kennis kunnen doen, omdat er een groot gebrek is aan middelen en mankracht.”

Top

KNO-artsen en audioloog kregen hier een training

Lees voor

Gasten uit Afghanistan

Afghaanse KNO-specialisten die in Kabul een audiologisch centrum opzetten, kwamen naar Leiden om bij te leren. Ze namen ook een kijkje buiten de muren van het ziekenhuis. Nieuwe ervaringen rijker keerden ze terug naar Kabul. 

door Willy van Strien

“We hebben hier nieuwe, geavanceerde technieken kunnen zien om gehoortesten te doen: electrocochleografie en hersenstamaudiometrie”, vertelt de Afghaanse kno-arts dr. Naim Ahmadzada enthousiast. “We hebben operaties bijgewoond waarbij een cochleair implantaat geplaatst werd, een apparaat waarmee dove en slechthorende mensen weer wat kunnen horen. Het was geweldig om te zien.”

Ahmadzada was de afgelopen maand te gast in het lumc, samen met arts dr. Said Ahmad Zia Bina en audiologisch technicus Mustafa Wahazada. De drie Afghanen hebben met behulp van een aantal Nederlandse organisaties in het najaar van 2008 in Kabul een audiologisch centrum opgezet, waar ze slechthorende kinderen opsporen, onderzoeken en behandelen. Ze kwamen naar Leiden om hun kennis en expertise te vergroten.

Kloof

Het bezoek is een uitvloeisel van een afspraak die de Afghaanse president Karzai vorig jaar tijdens een bezoek aan Leiden maakte met de Rector Magnificus, prof. mr. dr. Paul van der Heijden: de Leidse Universiteit gaat samenwerken met de universiteit van Kabul om de wederopbouw van Afghanistan te ondersteunen. De Afghaanse jongerenstichting keihan (Kennis, Educatie, Integratie, Hulpverlening aan Afghanen in Nederland) helpt projecten van de grond te tillen, contacten te leggen en praktische problemen op te lossen. Wat de samenwerking op medisch gebied betreft, was er vooral behoefte aan hulp voor het nieuwe audiologisch centrum in Kabul. “Voor mensen met hoorproblemen is het moeilijk om volop deel te nemen aan de samenleving”, zegt Zia Bina, de manager van het audiologisch centrum. “Pas sinds vorig jaar is er een officiële gebarentaal. Ondertitelde televisieprogramma’s zijn er niet, en er is slechts één kwartier per dag nieuws in gebarentaal. En alleen Kabul heeft een speciale school voor slechthorenden. We willen mensen helpen in ons centrum, maar ook een mobiel team naar de omgeving sturen. Makkelijk is dat niet, gezien het risico van terrorisme waar we mee te maken hebben. We kunnen bovendien alleen basale diensten leveren en we hebben alleen eenvoudige apparaten. Het verschil met de voorzieningen in Leiden is groot, maar we hopen de kloof te verkleinen.”

Keukenhof

In het lumc stelde dr. ir. Jan de Laat (kno, Audiologisch Centrum) een trainingsprogramma voor de Afghanen op. “Dat lijkt op het programma dat onze co-assistenten hier volgen”, zegt hij. De gasten maakten niet alleen kennis met geavanceerde meettechnieken en operaties, maar woonden ook spreekuren bij. De Laat: “Natuurlijk mocht dat niet ten koste van de patiënt gaan, dus we spraken gewoon Nederlands tijdens het consult. Maar daarna gaven we een korte samenvatting in het Engels. Als we metingen deden, vertaalden we de uitslag meteen en bespraken die. Bovendien hebben we aandacht besteed aan onze standaardmetingen en de normen die wij hanteren.”

Het was goed besteed aan de Afghanen. Ahmadzada: “We hebben hier interessante, ingewikkelde gevallen gezien die we in Afghanistan niet zouden kunnen behandelen.”

Daarnaast stonden allerlei bezoeken buiten het lumc op het programma. De Afghanen gingen naar een school voor slechthorende kinderen, naar firma’s die hoortoestellen maken en verkopen en naar audiciens. Sommige firma’s sturen een aantal gehoorapparaten naar Kabul en helpen het centrum op die manier.

“Het was een nuttig bezoek”, oordeelt Zia Bina. “Het programma was afgestemd op onze wensen.” In de vrije weekends gingen de Afghanen naar typisch Nederlandse trekpleisters als Madurodam en Keukenhof. “En we hebben aan window shopping gedaan: wel etalages bekijken, maar niets kopen”, zegt Ahmadzada.

In het najaar komen vijf Afghaanse studenten geneeskunde hier een deel van hun tweede studiejaar lopen. Ze volgen dan cursussen Immunologie, Pathologie, Infectieziekten en Moleculaire en Cellulaire Aspecten van Ziekten. De bedoeling is dat de samenwerking zich uitbreidt naar andere afdelingen binnen het lumc en andere faculteiten binnen de Universiteit Leiden.    

Top

Zoeken naar de sleutel

Lees voor

door Raymon Heemskerk

In Nederland promoveren relatief weinig mensen – in Zweden zijn dat er bijvoorbeeld zes keer zoveel. Mensen die twee keer promoveren zijn helemaal zeldzaam. Dr. Jaap van der Stel, senioronderzoeker in de geestelijke gezondheidszorg, doet dit wel. In 1995 promoveerde hij cum laude bij prof. dr. Paul Schnabel op een onderzoek naar de geschiedenis van de bestrijding van drankmisbruik in Nederland. Vanaf 22 april mag hij zich dr.dr. noemen. “Mijn doel was niet om per sé nog eens te promoveren”, zegt hij. “Ik wilde nog een keer een goed boek schrijven. Uit ervaring weet ik dat een promotie een goede stok achter de deur is. Je gaat automatisch hogere eisen aan jezelf stellen. Niet in de laatste plaats omdat je hoogleraren dat ook doen.”

In nog een ander opzicht is het een bijzonder proefschrift. Met 669 pagina’s is het een bijzonder lijvig werk. Inclusief het register telt het 225.000 woorden, schat de promovendus. Toen hij tijdens het schrijven hoorde dat Leidse hoogleraren een limiet van honderdduizend woorden zouden hebben afgesproken, schrok hij wel even. Uiteindelijk bleek het geen probleem te zijn.  

Diepgaand

Het precieze onderwerp van het proefschrift ontstond tijdens literatuuronderzoek. “Oorspronkelijk wilde ik een verklaring geven voor het ontstaan van psychische stoornissen vanuit de evolutiebiologie. Maar al lezend kwam ik er achter dat het daar te vroeg voor is. De ideeën hierover zijn hypothesen die nog getoetst moeten worden.” Het werd daarom een wetenschapsfilosofisch werk over de grondbeginselen van onderzoek naar mechanismen die psychopathologie veroorzaken. De ideeën van wetenschapsfilosoof Mario Bunge spelen hierbij een belangrijke rol. “Hij zegt dat je pas een verklaring voor dingen kunt geven wanneer je de vinger kunt leggen op het achterliggende mechanisme.”

Van der Stel stelt dat er veel verbetering mogelijk is in het onderzoek naar psychische stoornissen. “Het onderzoek is vaak te vluchtig. Er worden veel gegevens verzameld, maar daar kun je niet altijd veel mee. Vooraf zou goed moeten worden gekeken welke kennis er al is. Van daaruit kun je meerdere hypothesen ontwikkelen die je kunt gaan toetsen. Die hypothesen moeten diepgaand zijn, op het niveau van mechanismen. Idealiter zou er een wetenschapsfilosoof bij betrokken moeten worden die de onderzoeksvragen kan aanscherpen.” Maar is dat niet de taak van de (co-)promotoren? “Vaak is er niet genoeg tijd voor een goede voorbereiding”, aldus Van der Stel. “Ook een ziekenhuis moet uiteraard productie draaien, maar het is jammer, want goed voorwerk vertaalt zich in beter onderzoek.”

Zenuwen

Als voorbeeld noemt Van der Stel de rol van vrouwelijke hormonen bij het ontstaan van schizofrenie. “Het idee is nu in de mode dat er oestrogenen bij betrokken zijn. Maar data die een relatie leggen tussen oestrogenen en schizofrenie, zeggen nog niets over het mechanisme er achter. Daar zou wel de focus op moeten liggen als je wilt dat dit onderzoek je verder helpt.”

De vooruitgang in de behandeling van psychische aandoeningen stagneert, signaleert de promovendus. Vlak na de oorlog is er een golf van medicijnen op de markt gekomen. Daarna bleef het stil. Van de meeste medicijnen tegen psychische stoornissen is bovendien onbekend hoe ze precies werken. Ook daarom is het belangrijk om het mechanisme van de ziekte precies te kennen, vindt Van der Stel: “Dat helpt je begrijpen waarom medicijnen wel of niet werken en hoe je betere medicijnen kunt ontwikkelen.”

Veel mensen vragen de dubbele doctor of hij nog een derde keer gaat promoveren. “Ik zeg dan gekscherend: ‘Ja, in de sterrenkunde’. Nee serieus: ik heb er geen plannen voor, maar ik sluit ook niets uit. Het schrijven vind ik erg leuk. Ik geniet van iedere zin die goed lukt.”

Om de promotieplechtigheid doet hij het in elk geval niet. “Dat levert zenuwen, je moet een feest organiseren en het kost geld”, somt hij als nadelen op.    

Jaap van der Stel promoveerde op 22 april bij prof. dr. Gerrit Glas (Ethiek & Recht en faculteit Geesteswetenschappen) en prof. dr. Willem van Tilburg (VU) op zijn proefschrift Psychopathologie - Grondslagen, Determinanten, Mechanismen. Bij uitgeverij Boom is een publieksversie van dit proefschrift verschenen. 

Stelling

De wetenschappelijke nieuwswaarde van het werk dat gepresenteerd wordt op een congres is vaak omgekeerd evenredig met de toeristische aantrekkingskracht van de congreslocatie. Willeke de Haan

Verder promoveerden 

15 april: Fanneke Alkemade, The Fetal Origin of Adult Atherosclerosis. Promotoren: prof. dr. Adri Gittenberger-de Groot (Anatomie en Embryologie) en prof. dr. Louis Havekes (Algemene Interne Geneeskunde). Over het ontstaan van vaatschade voor de geboorte. 

16 april: Willeke de Haan, Modulation of HDL metabolism – Studies in APOE*3-Leiden. CETP mice. Promotoren: prof. dr. Louis Havekes (Algemene Interne Geneeskunde) en prof. dr. Wouter Jukema (Hartziekten). Over het manipuleren van de HDL-stofwisseling.  

21 april: Rutger-Jan Swijnenburg, Characterization of embryonic stem cell transplantation immunobiology using molecular imaging. Promotoren: prof. dr. Jaap Hamming (Heelkunde) en prof. dr. R.C. Robbins (Stanford University, USA). Zie hierboven. 

23 april: Su-San Liem, Improving acute and long-term myocardial infarction care. Promotoren: prof. dr. Maarten Schalij (Hartziekten) en prof. dr. Ernst van der Wall (Hartziekten). Over het verbeteren van acute en langetermijnzorg na een hartinfarct. 

23 april: Martin Meijer, Matrix Metalloproteinases in Inflammatory Bowel Disease. Promotor: prof. dr. Cornelis Lamers (Maag-, Darm-, Leverziekten). Over de rol van matrix metalloproteinases bij prikkelbaredarmsyndroom.

Top

Van lab naar kliniek

Lees voor

Eerstejaars arts-assistent Rutger-Jan Swijnenburg promoveerde op 21 april op zijn onderzoek naar de reactie van het afweersysteem op getransplanteerde embryonale stamcellen. En hoewel zijn heelkunde-opleiding hem de komende zes jaar zoet houdt, hoopt hij desondanks tijd voor stamcelonderzoek vrij te maken. “Het is van groot belang dat clinici bij wetenschappelijk onderzoek zijn betrokken.”

In de rubriek ‘Blijvertje’ portretteren we een promovendus die na zijn promotie in het LUMC blijft werken

“Het idee voor mijn onderzoek ontstond in Stanford, Californië. Na mijn wetenschapsstage wilde ik meer onderzoekservaring opdoen. Via prof. dr. Onno Terpstra en enkele voorgangers kon ik een jaar in het laboratorium van prof. dr. Robert Robbins werken. Daar hield ik me bezig met microchirurgie op knaagdieren en ik leerde er laboratoriumvaardigheden.

Ik vond het zo leuk dat ik na m’n co-schappen besloot om terug te gaan. Van 2006 tot 2008 heb ik toen promotieonderzoek gedaan naar de transplantatie van embryonale stamcellen bij muizen. Met een nieuwe techniek, bioluminescent imaging, konden we de cellen na transplantatie volgen. Zonder de beestjes te hoeven offeren konden we zien of de cellen werden afgestoten. Dat bleek inderdaad te gebeuren, al kun je het enigszins tegengaan met immunosuppressiva. In het lumc experimenteren prof. dr. Christine Mummery, referent van mijn proefschrift, en mijn promotor prof. dr. Jaap Hamming al met de medische toepassing van respectievelijk embryonale stamcellen en beenmergstamcellen. Mede door die immunogeniciteit kunnen we embryonale celtransplantatie echter nog niet in de kliniek toepassen. In de toekomst zal dat hopelijk veranderen. In ieder geval willen we de samenwerking met Stanford University uitbreiden. Sinds 1992 zijn er elf Leidse studenten voor chirurgie naartoe gegaan, waarvan er nu twee zijn gepromoveerd. De volgende studenten die naar Californië gaan, zal ik begeleiden. En hoewel ik me nu voornamelijk concentreer op mijn opleiding tot chirurg, wil ik ook doorgaan met onderzoek. Want juist dat translationele aspect maakt het zo interessant: voor een klinisch probleem probeer je in het lab een oplossing te vinden. De betrokkenheid van clinici bij experimenteel wetenschappelijk onderzoek is dan ook van groot belang.” (IvdH) 

Top

Uit de kunst

Lees voor

Balanceren in de stad 

Job Koelewijn (1962), geboren en opgegroeid in Spakenburg, werd bekend met zijn afstudeerproject aan de Rietveld Academie in 1992. Hij organiseerde een performance waarbij hij zijn moeder en drie tantes gekleed in Spakenburgse klederdracht het Rietveld Paviljoen liet schoonmaken. Kort daarna maakte hij de installatie Farewell Spakenburg. Met groene zeep tekende hij een wapperende waslijn op de muur.

Sinds zijn door Spakenburg geïnspireerde projecten heeft Koelewijn zich verder ontwikkeld als een conceptueel kunstenaar die met installaties, foto’s en objecten uitdrukking geeft aan filosofische vragen die hem bezighouden. Deze foto, A Balancing Act, is ontstaan in New York waar hij twee jaar verbleef dankzij een prestigieuze werkbeurs. Aanvankelijk lukte het hem niet zijn draai te vinden in New York. De grote stad, de wolkenkrabbers, de drukte en het lawaai: hij kon er artistiek niets mee. Toch is de foto A Balancing Act een van zijn betere kunstwerken. Het LUMC bezit er een zeefdruk van.

De foto toont de kunstenaar zelf staand op een trottoir in het centrum van New York. In zijn handen draagt hij een stapel plankjes waarop glazen balanceren. Als een acrobaat probeert hij de stapel in evenwicht te houden. De foto gaat over zijn verhouding met de stad, over zijn twijfel en onmacht. “Mondriaan zei ooit: ‘De kunst zal uit het leven verdwijnen naarmate het leven meer aan evenwicht wint.’ Daar geloof ik wel in”, aldus Job Koelewijn in een interview met Hans den Hartog Jager. (SvN)   

Job Koelewijn, A Balancing Act, zeefdruk, 1998

Top

In Memoriam

Lees voor

Piet Thomas 1924-2009 

Piet Thomas was mijn opleider in de radiotherapie en ik heb veel van hem geleerd. Prof. dr. P. Thomas was een ‘self-made’ radiotherapeut, want in zijn begintijd in de jaren ’60 bestond slechts het vak radiologie, waarbinnen enkelen zich toelegden op de radiotherapie als een soort hobby. Hij beoefende het vak met passie: patiënten gingen hem ter harte en stonden voorop. De oncologie was een vak om je druk over te maken en dat deed hij dan ook regelmatig. Hij leerde ons de oncologie als systeem, als denkwijze: kritisch stadiëren, redeneren op basis van kennis, altijd leidend tot een gefundeerd behandelvoorstel. Hij was inspirerend, ook in de non-verbale overdracht. Attitude, bejegening en communicatie leerden wij lang voordat ze als competenties in het opleidingsschema werden opgenomen. Hij gaf daarmee de Leidse oncologie haar eigen gezicht. Hij was de grondlegger van de afdeling Klinische Oncologie, waarin Radiotherapie en Medische Oncologie samengingen, resulterend in een integrale en multimodale behandeling van kanker.

In den lande werd hij als bestuurder zeer gewaardeerd. De beroemde ‘Commissie Thomas’ van de Gezondheidsraad was de eerste in een reeks succesvolle commissies, die de Radiotherapie in Nederland geen windeieren hebben gelegd.

De hartstocht waarmee hij het vak bedreef en de vele bestuurlijke taken binnen en buiten Leiden maakten wel, dat de lont aan twee kanten opbrandde. Piet ging daarom al op zijn 62e jaar met pensioen, daarmee de afdeling aan Leer en mij overlatend. Kennelijk bevond hij zijn erfenis in goede handen.

De laatste jaren ging zijn lichamelijke toestand achteruit; vooral zijn vrijwel volledige doofheid was een groot probleem. Toch is hij altijd goed op de hoogte gebleven van het wel en wee van de afdeling, het LUMC en de Universiteit. Toen ik hem in januari j.l. bezocht voor zijn 85e verjaardag, bleek hij nog uitstekend geïnformeerd en was zijn kritiek op vele zaken nog even uitgesproken als vroeger.

Het is goed te weten, dat Piet Thomas zal voortleven in de Leidse radiotherapie en oncologie. Wij zullen zijn gedachtegoed koesteren.

E.M. Noordijk

Afdeling Klinische Oncologie

Top



Downloads

Organisatie A-Z

Afdelingen, research groepen, themagroepen enz.

Service

SNEL NAAR


Spoedeisende hulpSpoedeisende hulp buiten kantooruren

 

Afdelingen, themagroepen, research groepen enz.
Promotieagenda / oraties en redes
Externe links

VOOR JOURNALISTEN


Informatie voor journalisten / persinformatie

SAMENWERKEN


Samenwerken in projecten binnen een SharePoint omgeving. De toegang is alleen voor geautoriseerde gebruikers.
Meer informatie en inloggen.