11 april 2009

Nummer 3
Darwin voor dokters

Evolutionair succes heeft een keerzijde. Dubbelop. Samen promoveren op cellen van een ander. Wel of geen maagdenprik? De voors en tegens van inenten tegen baarmoederhalskanker

---

• Ziekten en kwalen zijn onvermijdelijk
• In de prijzen
• Beertje ziek?
• Intensive Care heeft nieuw hoofd
• Nieuwe hoogleraar urologie
• Maak vruchtbaarheid na kanker bespreekbaar
• Juiste zorg, juiste plaats
• Twee in één
• Pijnbestrijding met vereende krachten
• Het ziekenhuis leek me helemaal niets
• Zin en onzin
• Kunstmatige stukjes eiwit vormen vaccin tegen tumoren
• Literaire hoofdpijn
• Afscheid van een enthousiasmerend nieronderzoeker
• Onbewust denken in de medische wereld
• Kwaadaardigheid baarmoederhalskanker beter herkenbaar
• Slangengif
• Ken je tegenstander
• Middel tegen obesitas én suikerziekte
• In opmars: griepvirus dat bestand is tegen medicijn
• Als er haast bij is
• De Dick Heldprijzen
• Veiliger infuus
• Scherper dankzij meditatie
• Veel psychose en dwang bij Parkinson
• MUF jij ook?
• Grote subsidie om kankercellen zichtbaar te maken
• Masao Yamamoto (1957)

---

Ziekten en kwalen zijn onvermijdelijk

De erfenis van het verleden

Lichamelijke en geestelijke kwalen: we hebben er nogal wat. De evolutionaire geneeskunde probeert dat te verklaren uit onze evolutionaire geschiedenis. Parasieten evolueerden mee, de natuurlijke selectie vormt de eerste veertig jaren en verwaarloost de rest, en het moderne leven met zijn overvolle agenda’s en snelle happen lijkt niet meer op de omstandigheden die onze verre voorouders hebben gevormd.

door Willy van Strien
foto’s Marc de Haan en Arno Massee

Het zal u niet zijn ontgaan dat dit jaar is uitgeroepen tot het Darwinjaar. Het is 200 jaar geleden dat Darwin werd geboren en 150 jaar geleden dat hij On the Origin of Species publiceerde. Hij leerde ons dat de mens het product is van een lange evolutionaire geschiedenis waarin we optimaal zijn aangepast om te overleven en ons voort te planten. Maar is het dan niet vreemd dat we zo makkelijk ziek worden? Ziekte staat overleven en voortplanting toch in de weg?

Twee Amerikanen, psychiater Randolph Nesse en evolutiebioloog George Williams, zochten in de evolutie juist een verklaring voor ziekten. Ze introduceerden in 1991 het begrip Darwinian medicin oftewel evolutionaire geneeskunde. Ze betoogden dat ziekten niet zomaar ongelukkige defecten aan het lichaam zijn, maar logische verschijnselen.

Diarree

Waarom worden we ziek? Een belangrijke oorzaak is dat we niet de enige soort op aarde zijn. Sommige medebewoners leven ten koste van ons, namelijk parasieten. We ontwikkelen wel afweerreacties tegen die onwelkome gasten, maar zij nemen tegenmaatregelen, en omdat ze een kortere levenscyclus hebben kunnen zij zich sneller aanpassen aan onze afweer en omstandigheden dan wij aan hen. Van sommige ‘parasieten’, bijvoorbeeld het verkoudheidsvirus, hebben we betrekkelijk weinig last. Maar andere maken ons doodziek, zoals de malariaparasiet. Dat is verklaarbaar. Ook parasieten streven naar een maximale voortplanting. Welke strategie daarvoor het beste is – de gastheer weinig belasten of hem snel ziek maken en doden – hangt af van de manier waarop de ziekteverwekker zich verspreidt naar nieuwe gastheren en het gemak waarmee dat gaat. Het verkoudheidsvirus gaat van mens naar mens en de niezende gastheer moet dus op de been blijven en anderen ontmoeten. Maar malariaparasieten zijn voor hun verspreiding afhankelijk van muggen, die altijd paraat zijn. Hoe meer parasieten een mug bij een prik opzuigt, hoe gunstiger de verspreiding voor de parasiet. Malariaparasieten maken hun gastheer dus flink ziek, de muggen bereiken hen toch wel. In het algemeen geldt: parasieten die makkelijk nieuwe slachtoffers bereiken kunnen hun gastheer snel en grondig uitbuiten en zijn het gevaarlijkst.

“Een mooi voorbeeld is cholera”, zegt prof. dr. Jaap van Dissel (Infectieziekten). “Besmette mensen krijgen diarree. Is dat nu een afweerreactie om de cholerabacterie kwijt te raken, of dé manier voor de bacterie om zich snel te verspreiden? De bacterie heeft vaak belang bij heftige diarree. De gastheer wordt doodziek, maar daar heeft de bacterie geen last van.”

Denkend als Darwin: de virulentie van een parasiet zal afnemen als de verspreiding naar de volgende gastheer moeilijker wordt. Want dan lopen parasieten die hun gastheer hard aanpakken de kans dat die dood gaat voordat zij weg kunnen komen, en krijgen mildere parasieten de overhand. “Er zijn inderdaad aanwijzingen dat dit voor cholera opgaat”, zegt Van Dissel. “In India en Bangladesh, waar de bacterie zich snel verspreidt omdat riolen en schoon drinkwater schaars zijn, circuleren giftiger stammen van de cholerabacterie dan in landen waar de hygiëne beter is en de bacteriën zich niet kunnen verspreiden met de drinkwatervoorziening. Bij malaria zou je de meest zieke patiënten juist onder een klamboe moeten verplegen, en de veel minder zieke patiënten het doel van de muggen laten zijn.”

Seks en aftakeling

Maar niet alle bedreigingen komen van buiten. Er zijn ook oorzaken van ziekten die bij ons zitten ingebakken. “Het grote belang van seks in de eerste helft van ons leven heeft als keerzijde dat we in de tweede helft aftakelen”, stelt prof. dr. Rudi Westendorp (Ouderengeneeskunde).

Westendorp verdiept zich in de vraag waarom veel mensen na de middelbare leeftijd te maken krijgen met kanker, diabetes, hart- en vaatziekten of de ziekte van Alzheimer. Daar heeft hij twee verklaringen voor. Op de eerste plaats werden mensen tot voor kort niet ouder dan 45; ze waren voor die tijd al ten prooi gevallen aan roofdieren of parasieten. Het was dus niet nodig om te investeren in onderhoud op de lange termijn en we hebben die investering niet ontwikkeld. Nu we niet meer aan de vroegere gevaren blootstaan en ouder worden, kunnen de meeste vormen van kanker toeslaan omdat we nalaten om afwijkende cellen te repareren of op te ruimen.

Op de tweede plaats bevordert natuurlijke selectie alleen gunstige eigenschappen die we doorgeven aan ons nageslacht, eigenschappen die van pas komen tijdens vroege ontwikkeling, groei en voortplanting. Sommige van die eigenschappen pakken later in het leven ongunstig uit, maar dan planten we ons niet meer voort en daar heeft de natuurlijke selectie geen invloed op. Een voorbeeld: als we groeien en kinderen krijgen moeten we veel voedingsstoffen op kunnen nemen. Maar die capaciteit veroorzaakt later overgewicht en diabetes type 2 (ouderdomsdiabetes). “We willen zulke tweeslachtige eigenschappen opsporen om ziekten van ouderen te begrijpen. Daarom houden we ons ook met kinderen bezig”, zegt Westendorp.

Lager pitje

Hij spitst zijn onderzoek toe op afweerreacties en voert het uit in het noordoosten van Ghana, een gebied waar mensen geen beschikking hebben over vaccinaties, antibiotica en anticonceptie, dus: waar zij blootstaan aan de omstandigheden waaronder de evolutie tot nu toe (voor ons tot voor kort ook) is verlopen. “Sterke afweerreacties zijn daar onmisbaar om de eerste levensjaren door te komen. Iedereen loopt er infecties op, onder meer malaria. We denken dat die sterke afweerreacties later hart- en vaatziekten veroorzaken, doordat afweercellen ontstekingen geven bij hoge percentages vet en cholesterol. En dat er ook andere chronische ontstekingsziekten door ontstaan als de ziekte van Alzheimer”, zegt David van Bodegom, promovendus bij Westendorp.

Het lijkt erop dat de hypothese klopt. Maris Kuningas, postdoc, zegt: “Er bestaan genetische variaties van de ontstekingsstof interleukine-10. Sommige variaties gaan samen met ontstekingsziekten bij ouderen. Het blijkt dat diezelfde variaties de overlevingskansen van kinderen in Ghana vergroten, omdat ze hun afweer versterken.”

Promovendus Linda May heeft een ander voorbeeld. “Het afweersysteem is in Ghana bij kinderen hoog ingesteld en dat blijft zo gedurende de rest van het leven. In steden als Accra, waar de sterfte is teruggedrongen, zie je nu een epidemie van hart- en vaatziekten, beroerten en overgewicht die ernstiger is dan bij ons. Bij ons is het afweersysteem lager afgesteld en gaat het op een nog lager pitje als we ouder worden.”

Kant-en-klaar

Prof. dr. Hanno Pijl (Endocrinologie) vraagt zich af waarom diabetes type 2 zoveel voorkomt. Hij geeft een andere verklaring dan Westendorp: we leven sinds kort in een andere wereld dan die waarin onze evolutie plaatsvond. Onze erfelijke aanleg past niet meer bij onze omgeving. We hebben een wereld gecreëerd die in veel opzichten gunstig is. Antibiotica en hygiëne hebben de kindersterfte teruggedrongen en vooral daardoor is onze gemiddelde levensverwachting bij de geboorte toegenomen van pakweg 45 naar 80 jaar. Maar we zijn veel ziek, en dat komt omdat we minder bewegen en anders eten dan vroeger. Pijl: “In de oertijd waren er perioden van schaarste en was het belangrijk om áls er voedsel was zoveel mogelijk voedingsstoffen te bemachtigen en vast te houden. Nu er voortdurend eten in overvloed is en we minder bewegen, krijgen we te veel binnen en worden we te zwaar: een risicofactor voor diabetes.”

Daarbij is de samenstelling van ons voedsel veranderd. Vroeger aten mensen veel groenten, fruit en noten, wat vlees, vis en eieren; toen de landbouw opkwam, kwamen daar granen en melk bij. Tegenwoordig eten we minder groenten en fruit, veel meer vlees, voegen we zout toe en kopen we kant-en-klare producten waarin geraffineerde suikers zitten en verkeerde vetzuren en die ver van natuurlijke producten af staan. Daar is ons lichaam niet op gemaakt.

Oervoer

“De kans om gezond oud te worden is vermoedelijk groter als je een voedselpakket hebt dat lijkt op de oervoeding”, zegt Pijl. “Het mediterrane dieet, met veel olijfolie, vis en groenten, komt dicht in de buurt, en een groot aantal studies laat zien dat mediterrane voeding diabetes, maar ook hart- en vaatziekte kan voorkómen. Maar de erfelijke aanleg speelt ook mee. Er is nogal wat erfelijke variatie in stofwisseling. Mensen die in de omgeving van vandaag 90 worden, zijn de mazzelaars met een erfelijke uitrusting die gunstig is, maar waarschijnlijk vroeger in tijden van schaarste riskant zou zijn. En mensen die het vroeger zeker gered zouden hebben omdat ze efficiënt voedingsstoffen opnemen en opslaan, kampen nu met overgewicht en diabetes type 2.”

Dat inzicht kan misschien helpen bij de behandeling van diabetes type 2. Er zijn aanwijzingen dat een streng ‘oervoedingsdieet’ die ziekte in een vroeg stadium zou kunnen genezen, en Pijl wil dat verder gaan uitzoeken. “Maar het zal lastig voor die mensen zijn om dat dieet vol te houden.”

Wat is nu de oorzaak van overgewicht, diabetes 2, hart- en vaatziekten en kanker: een mismatch tussen onze erfelijke uitrusting en onze huidige leefwereld, zoals Pijl denkt; of de keerzijde van groei en voortplanting, zoals Westendorp denkt. Of allebei? Pijl: “Voedsel heeft ongetwijfeld invloed, maar het is moeilijk te zeggen hoe groot die invloed is. Zelfs mensen met slechte eetgewoonten worden moeiteloos 45, daarna beginnen de problemen pas.”

Angst en somberheid

Een goede partner en ouder zijn: dat is belangrijk voor de voortplanting. Angst- en stemmingsstoornissen kunnen daarbij storen. Waarom komen die psychische aandoeningen zo vaak voor?

Angst en somberheid zijn functionele, onmisbare gevoelens, stelt prof. dr. Frans Zitman (Psychiatrie): “Zoals pijn nodig is omdat je anders gemakkelijk fatale verwondingen oploopt zonder het te merken, zo is angst noodzakelijk om te voorkómen dat je je in gevaarlijke situaties stort. En somberheid is een natuurlijke reactie als je in de strijd het onderspit delft of iemand verliest op wie je erg gesteld bent. Het brengt je in een toestand van teruggetrokkenheid van waaruit je je beter kunt heroriënteren om je leven een nieuwe richting te geven. Angst en somberheid zijn een integraal onderdeel van onze reactie op stress, zowel lichamelijke als psychische stress.”

Maar soms zijn die gevoelens buiten verhouding of duren ze langer dan nodig is, en dan is er sprake van een ziekte. Zitman: “De stress heeft in onze moderne samenleving een heel ander en vaak chronischer karakter dan in de prehistorie. Dat verklaart misschien dat we tegenwoordig veel gemakkelijker een ontregelde stressreactie krijgen: de gevoelens van angst en somberheid komen vaak op momenten en met een ernst die de aanpassing aan de situatie niet bevordert, maar belemmert. Met als gevolg een angststoornis of depressie. Wat in de prehistorie goed werkte is nu een probleem.”

Onze reactie op gevaar en verlies is in belangrijke mate erfelijk bepaald. Sommige mensen zijn veel eerder bang dan anderen of kunnen slechter tegen hun verlies. Zitman: “Het zou wel eens kunnen dat stressreacties die vroeger nauwelijks levensvatbaar waren het nu veel beter doen. Misschien lopen we bij onze aanpassing aan de hedendaagse manier van leven wat betreft onze stressreacties net zo achter de feiten aan als bij infecties en eetgewoonten het geval is. En komen angststoornissen en depressies daarom zoveel voor.”   

Mensen die het vroeger goed gered zouden hebben, kampen nu met overgewicht en diabetes Groei is gunstig bij kinderen, maar niet altijd bij volwassenen

Top

In de prijzen

Fina Kurreeman (Reumatologie) heeft een fellowship gekregen van UNESCO-L’Oréal. De prijs van 40.000 dollar werd op 5 maart in Parijs overhandigd op het hoofdkantoor van UNESCO. For Women in Science, een samenwerkingsverband van UNESCO en L’Oréal, stelt jaarlijks een fellowship ter beschikking aan vijftien vrouwelijke wetenschappers. Het doel is om vrouwen in de wetenschap te steunen op een kritiek moment in hun carrière. Kurreeman ontving de fellowship omdat haar onderzoek bijdraagt aan het beter in beeld brengen van de genetische risicofactoren van reumatoïde artritis.

Tijdens het jaarlijkse congres van de United States and Canadian Academy of Pathology in Boston is op 8 maart de Lilliane Striker Young Investigator Award uitgereikt aan

dr. Marian van Groningen (Pathologie). Zij kreeg deze prijs voor haar onderzoek naar de rol van epitheliale naar mesenchymale transdifferentiatie (EMT) bij afstoting van niertransplantaten. Van Groningen promoveerde in 2008 op dit onderzoek.

De scriptieprijs 2009 voor het beste stageverslag Geneeskunde of Biomedische Wetenschappen wordt uitgereikt aan Jessica van Nies (Reumatologie) voor haar scriptie “Early up-to-date treatment strategies prevent increased mortality in RA”. De Leidse Alumnivereniging Geneeskunde reikt deze jaarlijkse prijs van 500 euro op 22 april voor de vierde maal uit. Van Nies werd begeleid door dr. Zuzana de Jong (Reumatologie), die al eerder ontdekte dat de tegenwoordige behandeling van reumatoïde artritis niet alleen schade en invaliditeit remt, maar ook oversterfte van RA-patiënten. (GAA)  

Top

Beertje ziek?

Ook dit jaar kunnen kleuters weer kennis maken met het ziekenhuis door met een zieke knuffel naar de dokter te gaan. Medische studenten spelen voor arts en behandelen de teddyberen. De kleuters mogen zelf bedenken waar hun beer voor behandeld moet worden. De bedoeling is om de angst te verminderen die jonge kinderen vaak hebben voor ziekenhuizen; bovendien is de omgang met kinderen leerzaam voor de studenten.

Teddy Bear Hospitals worden georganiseerd in het binnen- en buitenland, in het lumc door ifmsa-Leiden (International Federation of Medical Students’ Associations). De organisatoren verwachten 900 kleuters uit Leiden en omstreken. In de dagen 20-23 april zullen de basisscholen komen. Op 22 april na 12.45 uur is er, dit jaar voor het eerst, een inloopspreekuur voor de kinderen van de medewerkers van het lumc. Om overvolle wachtkamers te voorkómen, moeten zij zich aanmelden: tbh.leiden@ifmsa.nl (WvS)

Top

Intensive Care heeft nieuw hoofd

Met ingang van 1 april is prof. dr. Evert de Jonge benoemd tot hoogleraar in de Intensive Care Geneeskunde en hoofd van de afdeling ic. Hij was tot nu toe als hoogleraar Intensive Care aan het Academisch Medisch Centrum (Universiteit van Amsterdam) verbonden. “Dat ik in Leiden als hoofd van de afdeling ic ook verantwoordelijk ben voor de organisatie, maakt de overstap aantrekkelijk” zegt hij. “De afdeling hier is groot en toonaangevend.”

In Amsterdam hield De Jonge zich bezig met de kwaliteit van de zorg, en daar wil hij in Leiden mee doorgaan. “Als onderdeel daarvan vind ik het belangrijk om, uitgaande van de prognose van de patiënt, zorg aan te bieden die in overeenstemming is met de wens van de patiënt en zijn familie”, zegt hij. Hij wil ook wetenschappelijk onderzoek gaan doen, namelijk achterhalen wat de optimale hoeveelheid zuurstof is die artsen aan ernstig zieke patiënten kunnen toedienen; te veel zuurstof is schadelijk. “Dat is nieuw onderzoek voor de ic.” Ook wil hij verder kijken naar het belang van preventieve antibiotica (zie het vorige nummer van Cicero).

Hij maakt meteen al duidelijk dat hij de ic-afdeling niet ziet als een apart eilandje in het ziekenhuis: “Ik wil met andere afdelingen samenwerken, want dan kunnen we van elkaar profiteren.” (WvS)

Top

Nieuwe hoogleraar urologie

Op 27 maart nam prof. Jaap Zwartendijk afscheid van het lumc nadat hij een lange tijd aan de afdeling Urologie verbonden was geweest. Zwartendijk studeerde geneeskunde in Leiden, specialiseerde zich tot uroloog, werkte enige tijd aan het Johns Hopkins Hospital in Baltimore (Maryland, vs) en kwam in 1978 terug naar Leiden. Hij werd in 1992 benoemd tot hoogleraar.

Zwartendijk heeft de opleiding en het wetenschappelijk onderzoek van de Leidse urologie nieuwe impulsen gegeven en kreeg daar landelijke en internationale erkenning voor. Hij wijdde zich vooral aan de algemene urologie en oncologie. Daarnaast heeft hij zich veertien jaar lang als voorzitter van divisie 1 (de ‘snijdende’ vakken) een krachtig en bindend bestuurder betoond. Ook als voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Urologie heeft hij zijn sporen verdiend. Vanwege zijn grote verdiensten voor de urologie en voor het lumc als geheel werd hij vorig jaar onderscheiden als officier in de orde van Oranje Nassau.

Per 1 maart is prof. dr. Rob Pelger hem opgevolgd als hoogleraar/afdelingshoofd. Pelger is door Zwartendijk opgeleid, werkt al lang in Leiden en zal verdergaan op de door Zwartendijk ingeslagen weg. Pelger zelf houdt zich voornamelijk bezig met oncologie en met minimaal invasieve chirurgie. Hij introduceerde de sleutelgatoperaties op de afdeling urologie en door de komst van dr. Rob Bevers ontwikkelde deze richting zich tot het huidige niveau. Pelger introduceerde bovendien een nieuwe behandeling van nierstenen. Pelger: “De vergruizer, die we veel hebben gebruikt, staat nu permanent in het Rijnland Ziekenhuis. Niet alle stenen kun je daarmee verwijderen. Sommige stenen zijn zo slecht zichtbaar dat je de vergruizer er niet goed op kan richten, andere stenen laten zich niet vergruizen. Voor die lastige stenen gebruiken we een nieuwe techniek, waarbij we de nier aanprikken of via de natuurlijke weg benaderen en de steen vergruizen met behulp van speciale kijkers en lasers.” (WvS)

Top

Maak vruchtbaarheid na kanker bespreekbaar

Dat mannen vóór chemotherapie zaad laten invriezen om later een gezin te stichten, is geen nieuws meer. De vruchtbaarheid van vrouwen na een behandeling tegen kanker is echter vaak nog geen onderwerp van gesprek. Vroegtijdige ontdekking en   effectieve therapieën maken dat de overlevingskansen bij kanker toenemen. Maar de behandeling verhoogt vaak de kans op onvruchtbaarheid. “Dat moet tijdig, bij voorkeur voor de start van de behandeling, met de vrouw besproken worden”, vindt prof. dr. Lex Peters (gynaecologie).    

door Masja de Ree
foto Marc de Haan

“Vergelijk het met hoe het onderwerp seks aan de orde komt in een ziekteproces. Vroeger gebeurde dat niet, artsen waren alleen gericht op genezing. Nu is daar meer aandacht voor. We realiseren ons hoe belangrijk de kwaliteit van leven is, tijdens en na ziekte. Voor veel mensen speelt het wel of niet krijgen van een kind daarbij een belangrijke rol. Toch komt de mogelijkheid dat je onvruchtbaar wordt van een behandeling tegen kanker lang niet altijd ter sprake. De arts wil het verhaal voor de vrouw misschien niet nog triester maken. Zij is op dat moment alleen bezig met haar wens te blijven leven.

Op onze afdeling hebben we te maken met vrouwen met baarmoederhalskanker. Toen we meer aandacht gingen besteden aan vruchtbaarheid, werd pas duidelijk hoe groot het probleem is. De kans dat je kanker overleeft, wordt steeds groter. Dat betekent ook dat er steeds meer vrouwen – gelukkig lang – leven met een groot verlies. Het verdriet daarover kan groot zijn en daar is veel te weinig aandacht voor. Ik pleit er dus voor dat er meer met vrouwelijke patiënten over vruchtbaarheid wordt gesproken. Er is wel een ‘maar’. Want veel behandelingen die erop gericht zijn de vruchtbaarheid te behouden, zijn nog in een experimenteel stadium.

Eén van de manieren om na chemotherapie een kind te krijgen is van te voren een embryo invriezen. Met deze methode is al ervaring. Het nadeel is dat de vrouw een partner moet hebben en dat de tijd en de hormoonbehandeling die nodig zijn voor IFV een barrière kunnen zijn. Het weghalen en invriezen van weefsel van één van de eierstokken is een experimenteel traject. Ten slotte is het mogelijk om een eierstok te verplaatsen naar een ander deel van het lichaam als de eierstokken bij bestraling in het bestralingsgebied liggen. De eierstok blijft verbonden met de eigen bloedvaten maar wordt – meestal – tegen de ribbenboog ‘opgehangen’.

Sinds 2002 zijn zeventig vrouwen naar onze afdeling gynaecologie doorverwezen omdat ze kanker hadden en misschien in de toekomst kinderen wilden. Van hen ondergingen 37 patiënten een behandeling gericht op het behoud van de vruchtbaarheid. Van tien patiënten zijn embryo’s ingevroren. Van 24 vrouwen is weefsel van één van de eierstokken ingevroren en bij drie vrouwen is een eierstok verplaatst.

In Nederland is nog heel weinig ervaring opgedaan met of onderzoek gedaan naar het invriezen van embryo’s of eierstokweefsel bij vrouwen met kanker. Dat moet veranderen. Ook op psychosociaal gebied is er nog veel uit te vinden. We willen geen valse hoop wekken. Maar mogelijk is het bevredigender als een vrouw weet dat er alles aan gedaan is, ook als het uiteindelijk niet lukt om kinderen te krijgen. Communicatie is bij het onderwerp onvruchtbaarheid belangrijk. De arts moet informatie over vruchtbaarheidsbehoud bijvoorbeeld op een faciliterende toon brengen, niet op een alarmerende. Hij is zijn taak daarbij te allen tijde in de gaten houden dat de genezing niet in het geding komt. We werken samen met de commissie medische ethiek aan een protocol voor vruchtbaarheidsbehoud bij vrouwen. Ook medisch ethische zaken komen daarin aan de orde. Wat gebeurt er bijvoorbeeld als een patiënt overlijdt? Daarvoor bestaan al wetten en regels en deze zaken bespreken we uitgebreid met de patiënt.

Inmiddels is in het lumc één baby geboren doordat we een embryo hadden ingevroren. We verwachten binnenkort de eerste terugplaatsingen van ingevroren eierstokweefsel te doen.”     

Top

Juiste zorg, juiste plaats

Schakelunit bevordert doorstroming en levert betere zorg

door Mieke van Baarsel
foto Marc de Haan

Verkeerde bedden vormen een probleem in ieder ziekenhuis. Vaak gaat het om ouderen die geopereerd zijn en eigenlijk naar een verpleeghuis zouden moeten om daar te revalideren. Maar verpleeghuisbedden zijn schaars. Dus houden deze patiënten een plaats bezet in een ziekenhuis of universitair medisch centrum, terwijl andere patiënten niet kunnen worden opgenomen.

De afdelingen Heelkunde en Orthopedie kregen de opdracht om het probleem aan te pakken. Ongevalschirurg Egbert Krug: “Het moest efficiënter. Er is een Werkgroep Zorg gevormd met mensen van de werkvloer. Die werkgroep wilde niet alleen naar de getallen kijken, maar meteen ook betere zorg realiseren. We gingen ervan uit dat patiënten beter af zijn met intensieve fysiotherapie en snellere revalidatie. Dat betekent ook dat ze sneller thuis zijn.”

Intensief

Het lumc zocht samenwerking met twee Leidse verpleeghuizen (Overrhijn en Zuydtwijck, beide onderdeel van Topaz). Gezamenlijk zetten de drie instellingen het schakelproject op. Dat betekent dat de verpleeghuizen een aantal bedden reserveren voor intensieve revalidatie van patiënten uit het lumc, mensen van wie verwacht kan worden dat ze intensieve therapie aan kunnen en dat ze er baat bij hebben. Deze schakelunits telden in het begin twaalf plaatsen, nu achttien. Het gaat onder meer om mensen die aan een gebroken heup geopereerd zijn, een nieuwe knie hebben gekregen of een vaatoperatie achter de rug hebben. De heupfractuur is goed voor ongeveer de helft van de patiënten die in aanmerking komen voor de schakelunit. Krug: “Zodra de patiënt binnen is, weet je sommige dingen al zeker. Dat hij geopereerd wordt en daarna moet revalideren in een verpleeghuis. Doel is nu om de patiënt zo snel mogelijk uit zijn bed te krijgen, zo snel mogelijk uit het lumc en zo snel mogelijk thuis, op een verantwoorde manier. In het verleden gingen we vijf dagen na de operatie pas een plaats in een verpleeghuis zoeken en dat lukte vaak niet op korte termijn.”

Meteen na binnenkomst

Nu wordt de patiënt meteen na binnenkomst aangemeld bij een gespecialiseerde verpleegkundige, die 24 uur per dag bereikbaar is per voicemail. Deze zogeheten schakelverpleegkundige, Margret Zonneveld, bekijkt of de patiënt in aanmerking komt voor intensieve revalidatie. Krug: “We zijn begonnen met bepaalde diagnoses, maar op dit moment is het enige criterium of de patiënt, zowel fysiek als mentaal, kan revalideren. Sommige mensen hebben ook andere kwalen of zijn in het algemeen te zwak, of dementerend. Die patiënten gaan ook naar een verpleeghuis maar revalideren in een rustiger tempo.” Zonneveld heeft inmiddels zoveel ervaring dat ze de keuze bijna altijd zelfstandig kan maken. Krug: “Bij twijfel belt ze mij.”

Patiënten met een heupfractuur die naar de schakelunit worden verwezen, zijn meestal binnen een week ontslagen uit het lumc. In het verpleeghuis krijgen ze vijf dagen per week en tweemaal per dag de fysiotherapeut op bezoek. Margret Zonneveld verzorgt ook scholing voor het verpleeghuispersoneel en ze functioneert als vraagbaak voor alle betrokkenen. De verpleeghuizen hebben bij het opzetten van de schakelunit een cultuuromslag doorgemaakt. Krug: “Van een opname- en verzorgingscultuur naar een revalidatie- en ontslagcultuur. Dat heeft veel overtuigingskracht gekost, maar het resultaat is ernaar. Wat helpt is: een aparte afdeling creëren, met een eigen verpleeghuisarts en eigen verzorgenden. Dan krijg je de juiste sfeer in de schakelunit.”

Gaaf

Voorlopige resultaten van het project schakelunit stemmen zeer tevreden. In de twee jaar dat het project loopt is de verblijfsduur in de schakelunit gehalveerd. Krug: “We zijn van gemiddeld 60 dagen naar 32 dagen gegaan.” Op de afdeling Heelkunde lag in 2003 nog 5,1 procent van de patiënten in het ‘verkeerde bed’, in 2008 was dat 1,7 procent. Dit alles zonder extra kosten te maken. De functie van schakelverpleegkundige is nieuw, maar de kosten daarvan vallen weg tegen de winst in efficiëntie. “Ik ben er erg van onder de indruk dat zoveel mensen gemotiveerd bleken om dit tot stand te brengen”, zegt Krug. “Het is zó gaaf!”

Op dit moment is hij bezig met de langetermijnresultaten. “Het gaat ons in de eerste plaats om betere zorg. We willen weten of de patiënt beter af is, ook na een paar maanden of een jaar.” Van de 244 patiënten die in twee jaar werden aangemeld voor de schakelunit zijn er 192 daadwerkelijk opgenomen. Voor de 52 overigen was geen plaats. “Zij zijn in een gewoon verpleeghuisbed terechtgekomen en op de ouderwetse manier gerevalideerd. Dat wordt onze controlegroep”, aldus Krug. “En we blijven proberen efficiëntie en kwaliteit verder te verbeteren.”

Vijf dagen per week en tweemaal per dag komt de fysiotherapeut langs

Top

Twee in één

Dubbelpromotie over vreemde cellen in het lichaam

Er zijn maar weinig promovendi die samen één boekje schrijven. Marije Koopmans en Idske Kremer Hovinga kozen wel voor een dubbelpromotie. Eind maart promoveerden ze op het intrigerende fenomeen chimerisme. “In tijden van stress moet je wel op elkaar kunnen rekenen.”

door Raymon Heemskerk 
foto Arno Massee

Mensen zijn toleranter dan gedacht, blijkt uit het promotieonderzoek van Marije Koopmans en Idske Kremer Hovinga. We hebben het dan niet over een sociologisch, maar over een biomedisch onderzoek. Naar chimerisme, het verschijnsel dat iemand cellen van een ander individu in zijn lichaam tolereert. Een zwangere vrouw is per definitie chimeer, met een kind in haar baarmoeder dat geheel uit vreemde cellen bestaat. Tijdens de negen maanden kunnen er echter ook cellen van het kind via de placenta in het bloed van de moeder terechtkomen en omgekeerd. “Het is voor veel mensen een vreemd idee dat je cellen van je kind of je moeder in je draagt”, zegt Kremer Hovinga. “Je leert het ook niet op school. Daar hoor je dat de placenta ondoordringbaar is voor cellen, maar dat is dus echt achterhaald.” Ook bloedtransfusies en transplantaties kunnen chimerisme veroorzaken. Het meest eigenaardige aan chimerisme is misschien wel dat deze lichaamsvreemde cellen tot tientallen jaren in je lichaam kunnen blijven. Dit strookt niet met het idee dat je lichaamsvreemd weefsel altijd afstoot. Hoe kan dat?

Daar zijn verschillende hypothesen over, vertelt Koopmans. “Het zou kunnen dat er iets mis is met het immuunsysteem van de ontvanger, waardoor lichaamsvreemde cellen niet worden opgeruimd. Of de cellen van de donor lijken zo op die van de ontvanger, dat ze niet opvallen.” Kremer Hovinga toont een grafiek in de introductie van het proefschrift. “Als je mensen bloed van verschillende donoren geeft, breken ze specifiek de cellen van een bepaalde donor niet af. Bloedcellen van de andere donoren zijn na een tijdje niet meer waarneembaar.”

Auto-immuunziekten

Chimerisme komt veel meer voor dan tot nu toe werd aangenomen, zo formuleert Koopmans een van hun belangrijkste vindingen. Tijdens de zwangerschap heeft iedere vrouw in één milliliter bloed tussen de één en zes cellen van de foetus. Zodra het kind gebaard is, verdwijnen de meeste cellen binnen enkele uren uit het bloed. Maar de twee promovendi bespeurden in organen als longen en nieren van veel vrouwen enkele cellen met een y-chromosoom, die bij vrouwen normaal gesproken niet voorkomen. Vaak wordt een relatie gelegd tussen chimerisme en verschillende auto-immuunziekten, waaronder sle, waarbij de afweer zich tegen het eigen bindweefsel richt. “Chimeer zijn alléén is niet genoeg om sle te ontwikkelen, want gezonde vrouwen zijn ook vaak chimeer”, aldus Kremer Hovinga. “Het gaat om een combinatie van factoren.”

Over welke factoren dat zijn, tasten de onderzoekers nog grotendeels in het duister. Ook het precieuze ontstaansmechanisme van sle is onbekend. Zet het afweersysteem van de ontvanger een reactie in gang tegen het eigen lichaam in een poging de chimere cellen af te breken? Of zitten chimere immuuncellen aan de knoppen van het afweersysteem van de ontvanger en zwengelen zij een auto-immuunreactie aan? “Het is nog niet bekend, maar uit dierexperimenten zijn aanwijzingen gekomen dat het op de tweede manier zou kunnen werken.”

Shock

Opmerkelijk is dat er geen verband is tussen het aantal zwangerschappen en het voorkomen van chimere cellen. Een verklaring zou kunnen zijn dat ongeveer 60 procent van de zwangerschappen van nature in een heel vroeg stadium worden afgebroken. Vaak weet een vrouw dan niet eens dat ze zwanger is geweest, maar kunnen er wel cellen van deze foetus naar haar lichaam zijn verhuisd. Ook tussen het aantal bloedtransfusies en het hebben van chimere cellen is geen verband te vinden. Wel maakt het uit wanneer je de bloedtransfusie krijgt. Koopmans: “Een bloedtransfusie na een ongeluk resulteert veel vaker in chimerisme dan een geplande bloedtransfusie voor bijvoorbeeld sikkelcelziekte. Blijkbaar verandert er iets in je lichaam wanneer het in staat van shock is waardoor je bevattelijker bent voor chimerisme. Dat heeft tot ideeën geleid dat de vreemde cellen een nuttige functie zouden kunnen vervullen.” Kremer Hovinga vult aan: “Maar als chimere cellen gaten in weefsels zouden opvullen, dan verwacht je niet alleen losse cellen te vinden, maar ook groepjes die door delingen ontstaan. En zulke clusters vinden we eigenlijk nooit.”

K

Het is typisch een proefschrift dat meer vragen stelt dan beantwoordt, geven de dames toe. Ze zijn dan ook niet de laatste promovendi die onder leiding van prof. dr. Jan Anthonie Bruijn en co-promotor dr. Ingeborg Bajema (beide Pathologie) hun tanden hebben gezet in het raadsel van chimerisme. Zelf richten ze zich nu op de klinische kant van het medisch vak – allebei apart. Dat is wel wennen, maar ze kunnen goed onafhankelijk van elkaar functioneren, zeggen ze. De interesse in het onderzoek zijn ze nog niet kwijt. Zo hebben ze elkaar ook leren kennen tijdens hun studie Geneeskunde in Leiden. Koopmans: “Omdat we allebei een achternaam hebben die met een ‘K’ begint, zaten we in het eerste jaar bij elkaar in een werkgroep. In het tweede jaar zagen we een oproep voor excellente studenten om mee te doen aan onderzoek. Dat vonden we interessant en we zijn toen onder meer met Bruijn gaan praten.”

Meteen het eerste project dat ze samen deden ging over chimerisme. Dat mondde uit in promotieonderzoek, maar de keuze om samen een proefschrift te schrijven maakten ze later. Kremer Hovinga: “We hebben echt alles samen gedaan en zo krijg je een veel completer beeld.” Koopmans: “Voor de introductie en beschouwing konden we nu meer de diepte in.”

Munt

Beiden hebben eigen hoofdstukken voor hun rekening genomen. Koopmans concentreerde zich op chimerisme bij gezonde mensen en na transplantatie, Kremer Hovinga keek vooral naar chimerisme bij patiënten met sle. “De eerste keer hebben we een munt opgegooid om te bepalen wie eerste auteur zou worden”, bekent Kremer Hovinga. “Daar is de hele verdere verdeling uit voortgekomen.”

Een dubbelpromotie is zeldzaam en misschien niet voor iedereen geschikt, maar het duo raadt het wel aan. “Onderzoek kan anders best eenzaam zijn”, zegt Kremer Hovinga. “Iedereen heeft dips en dan is er altijd die ander die je weer positief kan stemmen”, vult Koopmans aan. “Maar af en toe lijkt het wel of je getrouwd bent. En je moet in tijden van stress en deadlines op elkaar kunnen rekenen.” Zo’n nabije onderzoekspartner komt in elk geval de kwaliteit van het onderzoek ten goede. “Je hebt altijd iemand als sparring partner die net zo goed in de stof zit als jij.”

Dr. Idske

Koopmans en Kremer Hovinga hebben allebei een ludieke stelling waarin ze aanraden om goed na te denken over de naam van je kind wanneer je dat een wetenschappelijke carrière toewenst. Niet voor niets. Wie hun namen googlet komt al gauw errata van wetenschappelijk artikelen tegen: ‘The name of Marije Koopmans was incorrectly spelled. In addition, the name of Idske Kremer Hovinga was misspelled ...’. Op congressen hadden buitenlanders moeite om hun namen uit te spreken. Een keer werd Kremer Hovinga voorgesteld als ‘dr. Idske’, om de rest van haar naam maar niet te hoeven uitspreken. “En twee voorletters geven is ook belangrijk”, aldus M. Koopmans. “Nu vind je veel artikelen op mijn naam bij Pubmed, maar die zijn niet allemaal van mij.”

Het is een vreemd idee dat je cellen van je moeder in je draagt

Een bloedtransfusie na een ongeluk resulteert veel vaker in chimerisme dan een geplande bloedtransfusie

Top

Pijnbestrijding met vereende krachten

In het onderzoek naar chronische pijn en pijnstilling met morfine-achtige stoffen werkt de Leidse afdeling Anesthesiologie     samen met de Frankfurtse hoogleraar Klinische Farmacologie prof. dr. Jörn Lötsch. Hij kwam onlangs met zijn Leidse collega’s praten.

door Pieter van Megchelen
foto Marc de Haan

Op 12 maart was prof. dr. Jörn Lötsch (hoogleraar Klinische Farmacologie in Frankfurt) in het lumc te gast om de samenwerking tussen Leiden en Frankfurt nader in te vullen. “We verrichten allebei onderzoek naar pijn en pijnstilling”, zegt anesthesioloog prof. dr. Albert Dahan. “Eén van onze gemeenschappelijke thema’s is chronische pijnbestrijding met opiaten, morfine-achtige stoffen. Een verschijnsel dat daarbij soms optreedt, is dat de pijn juist heviger wordt. Deze zogeheten hyperalgesie kan klinisch een ernstig probleem zijn. En wetenschappelijk is het nog een groot raadsel. We hebben wel een vermoeden hoe de verergering van de pijn ontstaat in het zenuwstelsel, maar er moet nog veel onderzoek gebeuren om daar meer duidelijkheid over te krijgen.”

Lötsch: “Jullie hebben in elk geval laten zien wat niet de oorzaak is van hyperalgesie. Men dacht lange tijd dat het lag aan een aanpassing in een bepaalde opiaatreceptor (het aangrijpingspunt voor morfine-achtige stoffen) in de hersenen. Jullie hebben in Leiden die veronderstelling kunnen afvoeren door gebruik te maken van muizen waarin geen van de drie typen opiaatreceptor aanwezig is.”

Lagere dosis

Hoewel opiaten al eeuwenlang gebruikt worden als pijnstillers, is de exacte werking van deze stoffen pas de laatste decennia duidelijker geworden. Beeldvormende technieken zoals fmri (functionele magnetic resonance imaging) hebben daar belangrijke bijdragen aan geleverd. Lötsch: “Opiaten beïnvloeden zowel de pijnbeleving als de waarneming van pijn, andere pijnstillers zoals paracetamol werken uitsluitend via de pijnwaarneming. We weten dat de invloed op de pijnbeleving plaatsvindt in het gedeelte van de hersenen dat samenhangt met emoties, het zogeheten limbische systeem. In fmri-studies hebben wij aangetoond dat die invloed sprongsgewijs plaatsvindt; boven een bepaalde lage dosering hebben opiaten al effect op de pijnbeleving.”

De onderdrukking van de pijnwaarneming is afhankelijk van de dosis opiaten. Lötsch: “Daarvoor zou je een veel hogere dosering opioïden nodig hebben. Daarom is het verstandig dat de Wereldgezondheidsorganisatie aanbeveelt om opiaten te combineren met andere pijnstillers. Je kunt dan volstaan met een lagere dosering opiaten, zodat je minder bijwerkingen hebt bij dezelfde mate van pijnstilling.”

Erfelijkheid

Ook andere ontwikkelingen dragen bij aan het pijnonderzoek. De kennis over de erfelijke eigenschappen, het genoom, maakt het mogelijk om te kijken naar de erfelijke basis van pijngevoeligheid en de reactie van het lichaam op geneesmiddelen (pharmacogenomics). Dahan roemt het werk van Lötsch rond het zogeheten gch1-gen, dat te maken heeft met overgevoeligheid voor pijn. Van dit gen bestaan verschillende varianten. Dahan: “Jij hebt aangetoond dat er mensen zijn met een variant die ze beschermt tegen pijn. En in een baanbrekende publicatie vorig jaar heb je laten zien dat diezelfde variant van het gen samenhangt met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.”

Lötsch vult aan dat dit gen de code bevat voor een eiwit dat onder meer betrokken is bij de productie van belangrijke signaalstoffen (stikstofmonoxide, noradrenaline, dopamine, serotonine). Deze vervullen uiteenlopende functies in het zenuwstelsel en het immuunsysteem (pijn), de wand van bloedvaten (hoge bloeddruk, kans op hart- en vaatziekten), beweging (Parkinson-achtige ziektebeelden) en stemming. “Misschien hebben die varianten dus ook nog op andere plaatsen in het lichaam met de kans op ziekten te maken,” aldus de Duitse hoogleraar.

Uit het hele gesprek wordt duidelijk dat er een wetenschappelijke chemie bestaat tussen Dahan en Lötsch. Dat zal zeker leiden tot boeiende gezamenlijke publicaties en hopelijk ook tot een betere behandeling van patiënten met (chronische) pijn. 

Het is verstandig om opioïden te combineren met andere pijnstillers

Top

Het ziekenhuis leek me helemaal niets

Van timmerman tot medewerker patiëntenvervoer: vanaf zijn verhuizing naar Nederland maakte Milo de Wind (52) een afwisselende loopbaan door. Zijn huidige baan als technisch medewerker kan hij gelukkig goed met zijn passie voor honkbal combineren. “Ik ben een stuk meubilair geworden.”

door Inge van der Hoeven
foto Arno Massee

TOEN Piloot

NU Technisch Medewerker Ruimtebeheer

Wat wilde u worden toen u klein was?

Piloot. Het eerste waar ik toen aan dacht, was vliegen. Maar ik heb later nooit iets in die richting gezocht. Mijn vader was bankwerker met metaal en vond dat ik dat ook maar moest gaan doen. Op de lts in Curaçao kwam ik er snel achter dat metaal niets voor mij was. Al die ijzeren blokken die je dan moet vijlen, verschrikkelijk.

En toen, een andere opleiding?

Toen ben ik overgestapt naar de opleiding voor timmerman. In de bouw verdien je goed, dacht ik. Bovendien zag je je werk meteen terug: je begint bij nul en uiteindelijk gaat het dak erop. Ik zou daarna naar Nederland gaan voor de opleiding Constructie op de mts. Daar leerde ik alles wat met bouwen te maken had. Maar ja, daarna liep het anders dan ik van plan was. Na de militaire dienst wilde ik nog verder leren, maar de bouw bleek een goudmijn dus ik ging meteen werken. Op de avondschool heb ik nog geprobeerd om bouwkunde af te ronden, maar dat is uiteindelijk niet gelukt. Het leven was mooier dan dat.

En hoe kwam u bij het LUMC terecht?

Net als tegenwoordig ging het in de jaren tachtig wat slechter met de economie. In de bouw merkte je dat het eerst. Ik ging toen in de verhuizing werken, maar ook daar kwam het op een gegeven moment stil te liggen. Mijn schoonvader werkte in het archief van het lumc en stelde me voor om daar te solliciteren. Dat leek me helemaal niets: hij moest ’s ochtends heel vroeg op en liep de hele dag te sjouwen. Ook het ziekenhuis leek me niet mijn wereld, ik was de bouw gewend. Toen ik al een tijdje werkzoekende was, kreeg ik via een uitzendbureau een baan als chauffeur bij de dienst Extern Transport van het lumc, en zo had m’n schoonvader toch z’n zin gekregen.

Hoe vond u dat?

Heel leuk. Ze waren toen bezig met de uitbouw. De plek waar we nu zitten, de D- en E-zone, was toen nog onderdeel van het magazijn. In 1985 werd het nieuwe gebouw opgeleverd. Het was een drukke periode en er waren veel mensen nodig. Een aantal collega’s ging met pensioen en in het patiëntenvervoer waren plotseling veel mensen nodig. Dat heb ik toen een tijd gedaan, met erg veel plezier. Je bent de hele dag met patiënten bezig en dat is echt een uitdaging. Iedereen op de afdeling kende je en je had her en der sociale contacten.

Maar daar bent u niet gebleven.

Rond 1996 vond er een reorganisatie plaats. Iedereen moest eigenlijk alles kunnen en omdat ik al een tijd bij het patiëntenvervoer werkte, moest ik nu maar eens op het transportbeheer aan de slag. Daar bij het interne transport heb ik nooit willen werken, ik vond het geen uitdaging en je had voortdurend avond- en weekenddiensten. In m’n vrije tijd doe ik erg veel aan honkbal, maar dat moest ik nu bijna helemaal opgeven. Eerder bij het patiëntenvervoer kon je nog wel ruilen met collega’s, maar dat mocht nu ook niet. Als ik dan aan zo’n avonddienst moest beginnen, stonden de tranen me in de ogen. Als ik hier geen ander werk had kunnen vinden, was ik zeker weggegaan. Gelukkig zag ik toen deze vacature.

En nu?

Het is een goede stap geweest. Ik voel me happy en ga weer met plezier naar m’n werk toe. Het is elke dag wat anders: een stukje verhuizing, klusjes opknappen. En ik houd van de sociale contacten. Ik ben een stuk meubilair geworden. Ja, ik zou alleen weggaan als ik op de honkbalvereniging een baan aangeboden zou krijgen. Maar dat zou met heel veel tranen zijn. 

Top

Zin en onzin

Deskundigen over vaccinatie tegen baarmoederhalskanker

De meisjes die een oproep kregen voor vaccinatie tegen het humaan papillomavirus (hpv) kwamen lang niet allemaal opdagen. De verwarring over voordelen en risico’s is groot, en op televisie en in kranten struikelen de deskundigen over elkaar. Wat moeten onze dochters, nichtjes en buurmeisjes nu doen?

door Masja de Ree 
foto Marc de Haan

Vanaf eind dit jaar krijgen alle meisjes van twaalf een uitnodiging voor een vaccinatie die beschermt tegen hpv16 en hpv18, twee varianten van het humaan papillomavirus die verantwoordelijk zijn voor 70 procent van de gevallen van baarmoederhalskanker. Op dit moment wordt een inhaalslag gemaakt onder meisjes tussen dertien en zestien jaar. Maar dat verloopt niet zonder slag of stoot.

Op 23 april, tijdens de Boerhaavecursus ‘Gynaecologie voor de huisarts’, debatteert prof. dr. ir. Floor van Leeuwen (epidemioloog bij het Nederlands Kankerinstituut) met prof. dr. Hans Nijman (gynaecologisch oncoloog aan het Universitair Medisch Centrum Groningen) over de vraag of het vaccin een uitkomst is of een overhaaste beslissing.

Voorstadium

hpv-infecties komen veel voor. De grote meerderheid van de vrouwen die seksueel actief zijn, maakt er ooit een door. Meestal overwint het lichaam zo’n infectie zelf. Alleen als dat niet gebeurt en de infectie blijvend is, is er een kans dat kanker ontstaat. Per jaar krijgen in Nederland ongeveer zeshonderd vrouwen baarmoederhalskanker. Daarvan overlijden er gemiddeld tweehonderd.

“Omdat voorkomen altijd beter is dan genezen, is het goed je te laten vaccineren”, vindt Nijman. “Dit vaccin is bewezen effectief tegen een infectie met hpv16 en hpv18 en tegen het voorstadium van baarmoederhalskanker dat deze virusvarianten veroorzaken.”

Critici wijzen erop dat er geen formeel bewijs is dat het vaccin ook baarmoederhalskanker voorkomt. “Dat klopt”, zegt Nijman. “We hebben dat nog niet kunnen aantonen omdat het vaccin nog niet lang genoeg bestaat en de onderzoeksgroepen klein zijn. Maar als je niet erkent dat het voorstadium van baarmoederhalskanker kan leiden tot kanker, dan moet je ook stoppen met het bevolkingsonderzoek.” Bij dat bevolkingsonderzoek worden vrouwen vanaf dertig jaar elke vijf jaar opgeroepen voor een uitstrijkje.

Positieve uitstrijkjes

Van Leeuwen denkt echter dat het hpv-vaccin veel minder sterfgevallen zal voorkomen dan de overheid in haar campagne stelt. “Natuurlijk is er een relatie tussen het voorstadium en baarmoederhalskanker”, zegt Van Leeuwen. “Maar de vaccinatie bant het virus niet uit. Mannen, die het vaccin niet krijgen, kunnen vrouwen hun leven lang blijven besmetten. Het is nog onduidelijk hoe lang het vaccin werkt en ik ben bang dat dezelfde groep vrouwen die nu geen uitstrijkje laat maken, straks ook niet komt opdagen als een herhaalvaccinatie nodig blijkt. En juist deze groep loopt risico, zo leert de praktijk.”

Ze wijst er ook op dat het aantal positieve uitstrijkjes, dus een uitstrijkje dat wijst op een voorstadium van kanker, door de vaccinatie veel minder afneemt dan het aantal gevallen van baarmoederhalskanker: “Dat komt doordat hpv16 en hpv18 weliswaar 70 procent van de gevallen van baarmoederhalskanker veroorzaken, maar minder, zo’n 52 procent, van de voorstadia. De andere voorstadia komen door varianten van het virus waartegen niet wordt gevaccineerd en deze voorstadia gaan minder vaak over in invasieve baarmoederhalskanker. Omdat het vaccin de gevaarlijke varianten hpv16 en hpv18 bijna volledig uitroeit, zal een positief uitstrijkje minder vaak tot kanker leiden. Maar je weet niet wie het wel gaat krijgen en wie niet, en dus moet je tóch iedereen behandelen.”

Niet urgent

“Ik heb nooit gezegd dat ik per se tegen de hpv-vaccinatie ben”, zegt Van Leeuwen. “Maar ik wil de voor- en nadelen goed afwegen. Ik vind dat de overheid het vaccin te snel invoert, terwijl daarvoor geen urgentie is: baarmoederhalskanker is geen besmettelijke infectieziekte en het komt niet veel voor. En we hebben een bevolkingsonderzoek dat heel goed werkt.” Nijman is het daar niet mee eens. “Met dit vaccin kunnen we levens redden. Het uitstrijkje blijft noodzakelijk, maar daarmee loop je altijd achter de feiten aan.” Hij ziet niets in het idee het bevolkingsonderzoek op aanzienlijk jongere leeftijd te starten. “Als je onrust wilt veroorzaken, moet je dat doen”, vindt hij. “Juist in de leeftijd tussen 20 en 27 komen veel actieve hpv-infecties voor. Je kunt dan niet zien of die van voorbijgaande aard zijn en dus moet je al die meisjes nader onderzoeken. Vanaf ongeveer 27 jaar is de infectie normaal gesproken stabiel. Als je dan nog een actieve infectie aantreft, is het aannemelijk dat die niet vanzelf overgaat.”

Geen garanties

Na de hpv-vaccinatie kun je last krijgen van roodheid en pijn op de plaats van de prik en soms van griepachtige verschijnselen. Over de lange termijn is nog niets over bijwerkingen bekend.

Van Leeuwen vindt dat een bezwaar. “Ik neem nadrukkelijk afstand van alle onzin die via internet de wereld in is geholpen: dat je een levend virus krijgt ingespoten, dat je er onvruchtbaar van wordt of dat je kinderen krijgt met misvormde organen. Dat is nergens op gebaseerd en veroorzaakt veel angst. Dat neemt niet weg dat er op dit moment helemaal geen onderzoek gedaan is naar de gevolgen van het vaccin voor meisjes van twaalf. In de puberteit lijken kinderen gevoelig te zijn voor auto-immuunziekten en het rapport van de Gezondheidsraad toont resultaten van een onderzoek waarbij immunologische aandoeningen onder gevaccineerden iets meer voorkomen. Het verschil met de controlegroep is niet significant, maar we moeten dat verder uitzoeken.”

Nijman: “Niemand kan garanties geven voor de toekomst, maar naar mijn mening zijn de risico’s vergelijkbaar met andere nieuwe vaccinaties, bijvoorbeeld tegen meningokokken c en pneumokokken. Daarover hoor je niemand.”

Drie jaar geleden vond ook prof. dr. Gemma Kenter (Gynaecologie, lumc) dat er nog niet genoeg onderzoek was gedaan naar het nieuwe vaccin en waarschuwde ze voor te veel optimisme: “Ik had bedenkingen bij de werkzaamheid op langere termijn en bij de veiligheid. Het doel van de vaccinatie is dat het lichaam antistoffen gaat produceren tegen hpv16 en hpv18. Inmiddels blijkt dat de vrouwen die zes jaar geleden gevaccineerd zijn, nog steeds veel antistoffen in hun bloed hebben. Dat is een heel goed teken. Ook zijn in deze zes jaar geen bezwaarlijke bijwerkingen gevonden.”

Zeldzaam

Kenter wil niet langer wachten met vaccineren: “Als je de effecten en de werking op hele lange termijn wilt weten, moet je dertig tot veertig jaar wachten. Dan mis je een hele generatie. Epidemiologen hebben de neiging de nadruk te leggen op het feit dat baarmoederhalskanker niet veel voorkomt. Maar de ziekte treft wel jonge vrouwen en de gevolgen zijn ernstig. Ook als je het overleeft, krijg je te maken met onvruchtbaarheid en levenslange klachten.”

De ophef in de media is te betreuren, vindt ze. “We hebben een goed getest en veilig vaccin, maar er zijn in Nederland mensen en organisaties die überhaupt tegen vaccinatie zijn. Die hebben zeer effectief gebruik gemaakt van internet. Ik vind het prima dat iemand zijn bedenkingen uit, maar nu duiken verhalen op die gewoon niet kloppen. Schadelijk vind ik ook de christelijke groepen die in dit licht de boodschap verspreiden dat je seks maar beter kunt bewaren voor je enige echtgenoot. De vrouwen die nu baarmoederhalskanker hebben, krijgen daarmee een stempel. En afgezien van de vraag of het slecht is om meerdere relaties te hebben: je kunt ook baarmoederhalskanker krijgen als je monogaam bent.” 

Mannen kunnen vrouwen hun leven lang blijven besmetten

De inhaalcampagne onder pubermeisjes stuitte op  veel weerstand

Als je dertig tot veertig jaar wacht, mis je een hele generatie

Top

Kunstmatige stukjes eiwit vormen vaccin tegen tumoren

Zou het niet fantastisch zijn als we ons eigen immuunsysteem tumoren konden laten opruimen? Frank Speetjens (Heelkunde) en zijn collega’s hebben onlangs een belangrijke stap gezet in de ontwikkeling van zo’n therapie en beschrijven dat in het tijdschrift Clinical Cancer. Ze maakten gebruik van een vaccin bestaande uit kunstmatige stukjes eiwit (peptiden), die allemaal een deel van het eiwit p53 vertegenwoordigden. Als ze dit vaccin onder de huid van patiënten inspoten, werden bepaalde afweercellen (t-helpercellen) aangezet tot het maken van antilichamen hiertegen. Dit was goed nieuws, omdat p53 – in een normale of gemuteerde vorm – vaak geldt als een tumor-specifiek antigen. Een afweerrespons tegen p53 kan daarom gezien worden als een afweerrespons tegen een tumor.

De patiënten die aan de studie meededen, leden aan dikkedarmkanker. Dit is een agressieve vorm van kanker waaraan 45 procent van de patiënten binnen 5 jaar overlijdt. Een nieuwe behandelwijze is gewenst en volgens Speentjens is immunotherapie een optie. Stimulatie met de p53 peptiden leidde in een experimentele setting tot activatie van het immuunsysteem (met behulp van de signaalstof interferon- en interleukine-2) en tot vermenigvuldiging van het aantal afweercellen (door middel van celdeling). Ook in biopten, genomen uit de huid van de patiënten, bleek dat de afweercellen werden aangetrokken door p53 en dat deze allerlei signaalstoffen konden produceren die het immuunsysteem activeren.

Dit is weliswaar hoopgevend, maar tegelijkertijd geven Speetjens en zijn collega’s aan dat de hoeveelheid signaalstoffen een beetje tegenvalt. Ze denken niet dat de manier van vaccineren die in deze studie is toegepast, tumoren klein kan krijgen. Gesteund door wetenschappelijk onderzoek verwachten ze dat het immuunsysteem een duw in de rug krijgt als ze patiënten herhaaldelijk zouden vaccineren. Daarnaast hebben de t-helpercellen een extra stimulans nodig, wat chemisch te bewerkstelligen is. Uit deze studie is gebleken dat het vaccin veilig is en het immuunsysteem kan stimuleren; de inmiddels gestarte vervolgstudie zal duidelijk moeten maken hoe het immuunsysteem de tumorgroei een halt toe kan roepen. (SL)  

Top

Literaire hoofdpijn

Neuroloog Joost Haan kijkt niet alleen als arts naar hoofdpijnklachten, maar ook op een heel andere manier. Hij verdiepte zich in de vele literaire werken waarin hoofdpijn een rol speelt en schreef daar, samen met Frans Meulenberg (Erasmus mc, Rotterdam), een boek over dat onlangs verscheen: Migraine als Muze. Haan heeft zelf als kind ondervonden hoe migraine het dagelijks leven kan ontwrichten. “Mijn moeder lag, met migraine, in een verduisterde kamer. Absolute stilte was een vereiste. Merkwaardig, als één geluid de boventoon voerde ik mijn kinderjaren, dan was het wel stilte…”, schrijft hij. En: “Wie zo jong leert dat nagenoeg geluidloos zijn haalbaar is, komt er ook bijna niet meer vanaf. Tot de dag van vandaag zal ik, uit diepgewortelde gewoonte en zonder er echt erg in te hebben, elke deur zo zacht mogelijk sluiten. Ook al is er geen migrainepatiënt in de buurt.”

Zijn moeder was niet de enige: 20 procent van de vrouwen en 10 procent van de mannen heeft regelmatig last van migraine. Vandaar dat de ziekte in nogal wat romans voorkomt. Haan vond prachtige, overtuigende beschrijvingen. Niet alleen de pijn, maar ook de aura en visuele vervormingen die bij veel patiënten aan een aanval vooraf gaan lenen zich voor indringende passages. De vervormde werkelijkheid in Alice in Wonderland zijn daar een mooi voorbeeld van. De migraine dient vaak als metafoor voor het lot dat iemand draagt: de hoofdpijn van Harry Potter. In sommige verhalen krijgt de aandoening een positieve keerzijde. Mensen komen energiek en gelouterd uit een aanval en leveren hoge prestaties. Dat gebeurt bijvoorbeeld in de roman When Nietzsche wept van Irvin Yalom. Migraine als verrijking van het leven. Dat beeld is vertekend, vindt Haan. Of dat erg is, is een tweede: “Wellicht maken deze romans het leven juist iets lichter vanwege de mogelijkheid om de kwaal te dragen als muze.” Maar de beroemde neuroloog Oliver Sacks maakt het wel erg bont. Hij beschrijft de migraine-aura uit eigen ervaring als iets moois en verlangt vanwege die aura naar een nieuwe aanval. Over pijn rept hij niet. Haan zet Sacks neer als leugenaar, die de ziekte zelf niet kent, al beweert hij van wel, en er fabels over schrijft. Daarmee doet hij onrecht aan de lijders van deze kwellende ziekte, vindt Haan. (WvS)    

Top

Afscheid van een enthousiasmerend nieronderzoeker

Prof. dr. Mohamed Daha heeft onlangs de pensioengerechtigde leeftijd bereikt. Tijd om het werk langzaam af te bouwen. ’s Middags kruipt hij nog achter zijn bureau, maar ’s ochtends is er tijd om te golfen. “Ik moet toch gaan wennen aan een toekomst waarin ik meer vrije tijd heb.”

door Raymon Heemskerk 
foto Marc de Haan

De stoel zit anders en er is nog geen kapstok. Het is voor de onlangs 65 jaar geworden prof. dr. Mohamed Daha (Nierziekten) nog even wennen in de ‘gepensioneerdenkamer’, zoals hij die noemt. Hij deelt die kamer met prof. dr. Rogier Bertina, die een half jaar eerder met emeritaat ging.

Daha groeide op in Suriname. Begin jaren zestig kwam hij naar Nederland om te studeren. Hij koos biochemie, zonder precies te weten wat de studie inhield, bekent hij. “Ik vond ‘biochemie’ zo’n mooi woord.” Aan zijn studententijd bewaart hij goede herinneringen. Zijn mentor Tom nam hem in het eerste jaar op sleeptouw. “Ik wist nauwelijks hoe je een ei moest klaarmaken. Dat leerde ik van mijn patroon, zoals dat toen heette”, zegt Daha. “Tom was een echte chemicus met vlekken en gaten in zijn witte jas. Dat soort heb je niet meer. Tegenwoordig zie je bij chemie allemaal heel nette mensen. Ze experimenteren ook niet meer met grote kolven. Alles gaat richting nanotechnologie. Het wordt allemaal kleiner – en duurder.” Erom treuren, doet hij niet. “Ik vind het juist prachtig om die ontwikkeling te zien.”

Schaduwzijde

Het meest trots is Daha op alle promovendi die hij in de loop van ruim twintig jaar begeleid heeft. In het jaar 2004 was hij de Leidse hoogleraar die het grootste aantal promovendi naar een doctorstitel coachte: zeven. “Precies geteld heb ik ze niet – dat zou ik eens moeten doen – maar ik denk dat het er in totaal zo’n 65 zijn.” Hij heeft er nu nog een aantal, maar neemt in principe geen nieuwe meer aan. Zijn vroegere promovendi zijn uitgewaaierd over heel de wereld: Zwitserland, Amerika, Macedonië, Iran, Indonesië. Een groot deel was naar Daha’s afscheid in de Burumazaal gekomen. Samen met collega’s uit alle windstreken vormde het een internationaal gezelschap. “Het was fantastisch”, zegt Daha over zijn afscheid. “Voor het eerst gold het togaprotocol bij een afscheidsrede in het lumc. Dat gaf er voor mij persoonlijk extra cachet aan.”

Als onderzoeker van nierziekten heeft Daha zich vooral gericht op het complementsysteem. Dat speelt een onmisbare rol bij de afweer. Daha: “De schaduwzijde ervan is dat het zich ook tegen je kan keren. Dan ontstaat een auto-immuunziekte. Net als bijna elk orgaan kan ook de nier door zo’n ziekte getroffen worden.” Veel onderzoek naar het complementsysteem is gedaan met genetisch veranderde muizen. Allerlei lichamelijke problemen, bijvoorbeeld bij groei, vruchtbaarheid en suikerziekte, blijken soms terug te voeren te zijn op foutjes in een eiwit dat deel uitmaakt van het complementsysteem.

Marketing

Daha heeft zelf nooit patiënten gehad, maar zich wel altijd laten inspireren door medici. Een huisarts die hij op een borrel sprak had een patiënt met telkens terugkerende infecties. “Ik stelde voor eens naar het complementsysteem te kijken. Het bleek dat die patiënt een bepaald eiwit in dit systeem miste. Hij was de eerste patiënt van dit type ter wereld.” Onderzoek dat van patiënt naar kliniek en teruggaat, noemen we nu ‘translationeel’, maar volgens Daha is dat niet nieuw. Translationeel onderzoek is er altijd al geweest. “Zo’n term is marketing. Als je een product maakt, moet je aan marketing doen. In de wetenschap is dat niet anders”, zegt Daha begripvol. Sommige consequenties ervan vindt hij wel jammer. “Er zijn mensen die slecht zijn in het verkopen en mensen die meer verkopen dan er is. Mensen die het geld verdelen en de diepte van de onderzoeksproblemen soms niet begrijpen, gaan er vanuit dat degene die het goed weet te verkopen, ook goed is.”

Voor het onderwijs heeft Daha zich altijd enorm ingezet. Dat blijft hij voorlopig doen, onder meer als voorzitter van de Commissie Wetenschapsstage. Een autoritaire houding is uit den boze, vindt hij. “Hoe opener de interactie tussen student en docent is, hoe beter het is voor het onderwijs. En alles wat je investeert in studenten betaalt zich dik terug. Elke persoon die je enthousiast kunt maken is meegenomen.”

De vele promovendi zijn over de hele wereld uitgewaaierd

Top

Onbewust denken in de medische wereld

Iedereen zal het herkennen: je staat voor een belangrijke beslissing en komt er maar niet uit. Je denkt er uren over na, wikt en weegt, streept de voors tegen de tegens af. En dan ineens, terwijl je er helemaal niet mee bezig bent, dient het antwoord zich aan. Het klinkt vreemd en onverklaarbaar, maar dat is het niet, zegt sociaal psycholoog Ap Dijksterhuis. Onbewust neem je de beste beslissingen.

door Caroline van der Schaaf
foto Arno Massee

Onbewust beslissen doe je door je onbewuste de tijd te geven de eerder bewust opgenomen informatie verder te verwerken terwijl je iets anders doet, vertelt sociaal psycholoog prof. dr. Ap Dijksterhuis van de Radboud Universiteit Nijmegen. En dat blijkt prima te werken. Dijksterhuis was onlangs te gast bij de afdeling Medische Besliskunde om te praten over zijn theorieën over het onbewuste denken.

Dijksterhuis, die is verbonden aan de Radboud Universiteit, doet al jaren onderzoek naar het belang van het onbewuste. Zijn onderzoeksresultaten publiceerde hij onder meer in het wetenschappelijke tijdschrift Science (2006). Hij ontving er prestigieuze prijzen voor, zoals de Early Career Award van de American Psychological Association. En hij schreef het boek Het slimme onbewuste.

Grondvesten

Vele experimenten onderbouwen zijn theorie. Zo liet hij studenten advertenties van huizen bestuderen, waarna zij de vraagprijzen van de huizen moesten bepalen. Een andere groep mensen moest de uitslag van voetbalwedstrijden voorspellen.

Uit beide experimenten bleek dat de mensen die een tijdje iets anders deden om vervolgens antwoord te geven op de vragen, betere beslissingen namen dan de mensen die uitgebreid over de keuzes hadden nagedacht of die juist vrijwel direct een beslissing moesten nemen.

Verrassend, vindt prof. dr. Job Kievit, hoofd van de afdeling Medische Besliskunde, het verhaal van Dijksterhuis. “Wij zijn natuurlijk bij uitstek mensen die over beslisproblemen nadenken en ze analyseren”, zegt hij. “In eerste instantie lijkt het dus alsof dit verhaal aan de grondvesten van ons medisch besliskundig bestaan schudt. Als je je er verder in verdiept, blijkt dat contrast echter veel minder groot te zijn. Want je moet wel over een bepaalde hoeveelheid informatie beschikken om verstandige beslissingen te kunnen nemen. Dat blijkt ook uit Dijksterhuis’ verhaal.”

Kievit, die ook chirurg is, laat weten dat hij patiënten die te maken krijgen met ‘dramatische en complexe’ problemen altijd op het hart drukt om er nog even een nachtje over te slapen voor ze een besluit nemen. “Dat geeft mensen de ruimte om het nog even met familie terug te koppelen en alles een beetje beter te verwerken. Nu hebben we nog een extra theoretische onderbouwing waarom het verstandig is om dat te doen.”

Psychodiagnostiek

Ook psycholoog dr. Marieke de Vries, die deel uitmaakt van de afdeling Medische Besliskunde, vond het bezoek van Dijksterhuis inspirerend. Zij werkt samen met hem en een aantal andere collega’s aan een project over de rol van onbewust denken in de psychodiagnostiek. “De theorie van Dijksterhuis is een belangrijke, toonaangevende theorie binnen de psychologie. De vraag wat onbewust denken kan betekenen in de medische context, bijvoorbeeld voor een arts of een patiënt die een moeilijke beslissing moet nemen, vind ik heel boeiend. Het zou mooi zijn als we een brug kunnen slaan naar de medische wereld. Ik denk dat het bezoek van Dijksterhuis aan onze afdeling daar zeker aan kan bijdragen.”

Het is goed om er een nachtje over te slapen

Dit verhaal lijkt aan de grondvesten van ons medisch besliskundig bestaan te schudden

Top

Kwaadaardigheid baarmoederhalskanker beter herkenbaar

Genomineerd worden voor de Leidse Universitaire Scriptieprijs voor de beste scriptie van het jaar 2007-2008 is een niet geringe eer. Al won Siebe Spijker de prijs niet, het betekent wel dat hij een werkstuk van uitzonderlijke kwaliteit had afgeleverd.

Spijker deed als geneeskundestudent bij de afdeling Pathologie een stageonderzoek naar de moleculaire oorzaak van cervixcarcinoom (baarmoederhalskanker). Deze ziekte ontstaat ten gevolge van langdurige infectie met het humaan papillomavirus in combinatie met genetische veranderingen. Een karakteristieke genverandering heeft te maken met het wegvallen van een cellulair signaalmechanisme dat het ontstaan van kanker onderdrukt. Nu is bekend dat de eiwitten Smad2 en Smad4 in dat mechanisme een belangrijke rol spelen en de onderzoeksgroep van dr. Arko Gorter heeft onderzocht of een geringe hoeveelheid van deze eiwitten in cervixtumoren samenhangt met genetische veranderingen in de smad2 en smad4 genen.

Die veranderingen werden niet gevonden, maar wel bleek dat de afwezigheid van Smad4 in celkernen een buitengewoon slechte prognose geeft. Anderen hadden iets dergelijks al eerder waargenomen voor maag-, alveesklier-, borst- en darmkankers. De toevoeging van cervixkanker aan dit rijtje is nu gepubliceerd in het blad Modern Pathology, onder medeauteurschap van Spijker. “Hoe beter we tumoren in kaart brengen, hoe gerichter we in de toekomst een patiëntgerichte behandeling kunnen opstellen”, zegt hij. (JHvD)   

Top

Slangengif

Ze vormen een van de grote, verwaarloosde medische problemen van de 21ste eeuw, zo meldde PLoS Medicine onlangs: slangenbeten. Per jaar overlijden er wereldwijd 150.000 mensen aan, is de schatting. Sommige experts denken zelfs dat gifslangen jaarlijks 1 miljoen slachtoffers eisen, evenveel als malaria. De ongelukken gebeuren vooral in Afrika, Azië, Zuid-Amerika en Australië.

In Nederland hebben we weinig te vrezen. We hebben alleen de adder en zijn beet kostte de laatste 175 jaar slechts drie mensen het leven. Veel grotere risico’s zijn er voor mensen die thuis slangen houden of verre vakanties boeken. De taipans uit Australië bijvoorbeeld zijn engerds; één slang heeft voldoende gif om honderd mensen te doden. De zaagschubadder uit Azië wil je ook niet tegenkomen. Hij heeft een krachtig gif en een kort lontje. Er bestaan 3000 soorten slangen, waarvan er 300 gevaarlijk zijn. We hebben er een aangeboren angst voor.

Maar Freek Vonk van het Instituut Biologie Leiden is slangenliefhebber en hij weet: ze bijten liever niet. Ze moeten namelijk zuinig zijn op hun gif, een ingewikkelde cocktail van 100 tot 150 verschillende stofjes. “Het kost hen twee weken tijd om een volledige voorraad aan te maken”, vertelt Vonk. “En ze hebben het gif hard nodig om hun prooien te overmeesteren.”

De gifstoffen zijn afgeleid van allerlei eiwitten die in het slangenlijf een rol spelen, bijvoorbeeld bij de regulatie van hartslag en bloeddruk, bij de zenuwgeleiding en bij afweerreacties. Veel gifstoffen zijn wat veranderd ten opzichte van de oorspronkelijke eiwitten en oefenen hun oorspronkelijke functies – al dan niet versterkt – in het lichaam van het slachtoffer uit. De cocktail zorgt dat een gebeten prooi bewusteloos of verlamd raakt, kortom: dat hij er niet vandoor gaat. Mensen zijn geen prooi voor gifslangen, en die bijten ons alleen als ze zich ernstig bedreigd voelen. En dan nog is een uitval vaak maar bluf, want ongeveer de helft van de beten is ‘droog’: slangen injecteren dan geen gif.

Maar als je bent gebeten is het een schrale troost dat de ontmoeting voor de slang ook geen pretje was. Het gif kan hevige pijn, koorts, misselijkheid en bloedingen veroorzaken en vaak verschijnen blaren en zwellingen. Je raakt in paniek. Wat nu?

“De officiële richtlijn is: meteen een strak verband rondom de wond binden en je zo min mogelijk bewegen”, zegt Vonk. “Het gif komt namelijk meestal in de lymfe terecht, wordt afgevoerd naar een lymfeknoop en stroomt daar in het bloed. Met de bandage probeer je te voorkómen dat de lymfe zich verplaatst. Maar bij beten die zwellingen veroorzaken kan een strak verband de bloedvoorziening afklemmen, dus het zou me niet verbazen als die richtlijn wordt veranderd.”

In ieder geval moet je een slangenbeet nooit uitzuigen. Vonk: “Je verwijdert op die manier slechts een verwaarloosbare fractie van het gif, dus het heeft geen zin. En je loopt het risico dat je gif dat naast de wond zit naar binnen wrijft.” Snijden in de wond om het gif uit te laten bloeden, werkt ook averechts. Paracetemol slikken tegen de pijn kan, maar aspirine mag niet; aspirine remt de bloedstolling en maakt het bloeden dus erger. En drink geen koffie of alcohol. Vonk: “Daarmee jaag je de doorbloeding op, en dus ook de verspreiding van het gif.” Voor artsen zijn slangenbeten een lastig probleem, omdat de gifsamenstelling niet alleen van soort tot soort sterk verschilt, maar ook binnen een soort. (WvS)  

Top

Ken je tegenstander

RNA-virussen zijn ideaal om aan de labtafel te demonstreren hoe evolutie à la Darwin werkt. Dezelfde principes van natuurlijke selectie maken dit soort virussen buiten het laboratorium tot formidabele tegenstanders. Volgens moleculair viroloog prof. dr. Eric Snijder kunnen we ons er alléén tegen wapenen als we de vileine virusstrategieën in detail begrijpen. Dit soort onderzoek is hem op het lijf geschreven: “Ik zit er graag bovenop en laat niet gauw los.”

tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

“U bent de afgelopen tijd al bijna doodgegooid met Darwin, maar als het gaat om virussen kan men met geen mogelijkheid om hem heen.” Eric Snijder, sinds kort hoogleraar Moleculaire Virologie, gaat in zijn oratie uitgebreid in op de evolutionaire basisprincipes. Dat het misschien wel nóg eens 150 jaar duurt eer de evolutietheorie net zo geaccepteerd zal zijn als bijvoorbeeld de bolvorm van de aarde, heeft volgens Snijder te maken met het gegeven dat natuurlijke selectieprocessen doorgaans miljoenen jaren in beslag nemen: “Omdat men het niet met eigen ogen ziet gebeuren blijft het allemaal maar theorie. En dat is nu precies waar microbiologen kunnen helpen, want virussen evolueren zó snel dat het een kwestie wordt van klaar terwijl u wacht.”

Listig manipuleren

Een virus is een verzameling op elkaar afgestemde moleculen, die in staat zijn zichzelf en elkaar te kopiëren. In feite zijn virussen levenloze parasieten: ze kunnen zich alleen vermenigvuldigen in de cellen van een levende gastheer. Hun genetische code bestaat uit dna of het chemisch verwante rna. Bekende rna-virussen zijn de veroorzakers van influenza, talloze verkoudheden, polio, mazelen, aids, hepatitis a en c, Ebola en sars. Ondanks hun geringe aantal genen weten ze de complexe infrastructuur van geïnfecteerde cellen listig te manipuleren. Omdat cellen nu eenmaal zijn ingericht op het kopiëren van dna, moeten rna-virussen zélf het eiwit meebrengen of aanmaken dat hun genetische code vermenigvuldigt. Cellen streven er naar hun dna foutloos te kopiëren en eventuele kopieerfouten op te sporen en te herstellen, maar rna-virussen missen dit soort correctiemechanismen: na iedere infectie worden er talloze rna-moleculen gemaakt met ongewenste mutaties.

Ongewenst? Snijder: “Stel dat plotseling de omstandigheden voor een virus veranderen. Wellicht zit er dan een variant bij die aan het immuunsysteem weet te ontsnappen, of aan een behandeling met antivirale middelen.” Hij verwacht dat rna-virussen zo razendsnel kunnen evolueren dat het zeer de vraag is of we er ooit van verlost zullen zijn.

Zwoegen

Snijder is in 1962 geboren in de buurt van Arnhem, is in zijn jeugd menigmaal verhuisd en doorliep uiteindelijk het gymnasium in Gouda. Na een inhaalcursus natuurkunde mocht hij zich inschrijven voor de biologiestudie in Utrecht, in een tijd dat er grote ontwikkelingen waren in de moleculaire biologie. Zijn laatste stage was virologie en daarmee raakte hij chronisch besmet. Een promotieonderzoek bij de afdeling Virologie van de Utrechtse faculteit Diergeneeskunde onder begeleiding van Marian Horzinek en Willy Spaan leverde in drie jaar acht artikelen op. “Ik heb toen de genetische code van een paardenvirus opgehelderd dat een nieuwe virusgroep vertegenwoordigde en steeds als ik klaar was met een gen en het betreffende eiwit tot expressie had gebracht en bestudeerd, leverde dat een nieuw verhaal op. Na drie jaar zwoegen had ik met behulp van technieken die de arbo-wet nu streng zou verbieden een code van 14.000 letters opgehelderd.” Tegenwoordig doet een apparaat in zijn lab zoiets overnacht, maar loopbaantechnisch was twintig jaar wachten geen optie.

“Vergelijking van de opgehelderde codes van diverse virussen leverde in die tijd revolutionaire inzichten op over hun onderlinge relaties. In Utrecht werkte men onafhankelijk aan drie groepen rna-virussen en na opheldering van hun genetische codes bleken dat bij toeval takken van dezelfde stamboom, die inmiddels zijn verenigd onder de verzamelnaam ‘nidovirussen’. Bovendien begonnen we te beseffen dat virussen in hoge mate onderworpen zijn aan mutatie en selectie en vormde dit soort werk de basis voor de diagnostische technieken waarmee we nu virusinfecties kunnen vaststellen en volgen en waarmee we zelfs nu nog onbekende virussen kunnen opsporen.”

Toverwoord SARS

In 1990 werd Spaan hoogleraar te Leiden en Snijder verhuisde in zijn kielzog mee. Snijders vrouw, die hij tijdens de biologiestudie had leren kennen en die in hetzelfde vak zit, bleef werken in de Domstad. “We zijn strategisch in het Groene Hart gaan wonen. Ik moest er wel mijn grote passie honkbal voor opgeven, maar daar zou ik sinds de geboorte van onze dochter waarschijnlijk sowieso weinig tijd voor hebben gehad. Tegenwoordig speel ik in Bodegraven badminton en doe dat sinds kort ook weer in competitieverband.”

In Leiden besloot men verder te gaan met het virus met het kleinste genoom, een paardenvirus dat nu geldt als een van de best bestudeerde modelsystemen voor de nidovirusgroep. Toch zou een ander virus een flinke duw geven aan Snijders carrière. “In 2003 dook het sars-virus op, dat van vleermuis naar mens was overgesprongen en een verre verwant bleek van ons onschuldige paardenvirus. Ik kreeg het virus met enige moeite in handen en samen met collega Peter Bredenbeek heb ik toen een speciaal beveiligd laboratorium opgezet. Onze eerste onderzoeksresultaten zijn daarna met het theoretische werk van lumc bio-informaticus Alexander Gorbalenya tot een artikel gecombineerd dat nu wereldwijd zeer vaak wordt geciteerd. Ik kan niet ontkennen dat sars soms een toverwoord leek voor het binnenhalen van onderzoekssubsidies!”

Abstracte kunst

Door de jaren heen heeft Snijder samenwerkingsverbanden kunnen opbouwen die veel hebben opgeleverd. “Ik heb ook geluk gehad met de mensen die ik tegenkwam, zoals elektronenmicroscopist Bram Koster en zijn medewerkers, die driedimensionale reconstructies kunnen maken van de subtiele structurele veranderingen in cellen ten gevolge van een virusinfectie.”

Aan de muur van zijn werkkamer hangt een potloodtekening die wel abstracte kunst lijkt: hoe een rna-virus het inwendige van de cel verbouwt. “Je zult precies moeten snappen waartegen je vecht en op welke punten je de activiteiten van zo’n virus zou kunnen frustreren. Helaas laat men tegenwoordig weinig ruimte voor onderzoek dat niet heel concreet richting geneesmiddelen gaat. Ik hoop echt dat het lumc me ruimte blijft geven voor fundamenteel onderzoek, zeker zolang dit door nwo en andere externe geldschieters ondersteund wordt.” Overigens spijt het hem wel dat hij nu zelf bijna geen proeven meer doet. “Het zal wel een natuurlijk proces zijn. Noem het maar evolutie”, grapt hij.

Overvliegend risico

Sinds het vertrek van Spaan vraagt het runnen van de sectie moleculaire virologie veel tijd. Verder zijn er het onderwijs (de Mastercursus Moleculaire Virologie is zeer populair) en ‘nevenactiviteiten’, zoals de participatie in het Europese vizier-project. Hierin hebben virologen en structuurbiologen in acht laboratoria elkaar gevonden om tot op atomair niveau viruseiwitten te ontrafelen en zo versneld nieuwe antivirale middelen te kunnen ontwikkelen. Het gaat bijvoorbeeld om rna-virussen die door muggen worden overgebracht, zoals het westnijlvirus en de veroorzaker van de beruchte knokkelkoorts. Deze zogeheten flavivirussen zijn door de klimaatsverandering sterk in opkomst.

“Maar het grootste risico voor de mensheid blijft toch influenza. Dat is niet afhankelijk van muggen, maar vliegt dagelijks over ons heen in bijvoorbeeld eenden en ganzen. Zij dragen talloze varianten mee die tot nu toe niet in de mens actief zijn. Een grote uitbraak wordt al meer dan tien jaar voorspeld.”  

Het SARS-virus bleek een verre verwant van ons onschuldige paardenvirus

Het grootste risico voor de mensheid blijft toch influenza

Top

Middel tegen obesitas én suikerziekte

lumc-onderzoekers hebben een potentieel medicijn tegen diabetes type 2 bij muizen getest. cnto736 luidt de prozaïsche naam van het middel. “De letters cnto staan voor de farmaceut Centocor”, vertelt onderzoeker Edwin Parlevliet (Endocrinologie). “In opdracht daarvan hebben wij de werkzaamheid van de stof onderzocht.”

Die bleek gunstig. Diabetisch gemaakte muizen die cnto736 vier weken lang in de buikholte ingespoten hadden gekregen, reageerden beter op insuline dan muizen die het hadden moeten doen met een placebo. Bij diabetes type 2 is het probleem dat het lichaam ongevoelig is geworden voor insuline. Dit hormoon wordt na een maaltijd afgegeven en zorgt ervoor dat de glucosespiegel niet te veel stijgt.

De nu geteste stof is gebaseerd op glp1, een hormoon dat van nature bij mensen voorkomt. Parlevliet: “De darmen maken glp1 wanneer je gegeten hebt. Het hormoon zorgt dat er meer insuline vrijkomt.” Mensen die extra van dit natuurlijke hormoon krijgen ingespoten, blijken minder te eten. Ze ervaren eerder een verzadigd gevoel. “Het probleem hiermee is alleen dat het heel snel wordt afgebroken. Daarom heeft de farmaceut glp1 zo gemodificeerd, dat het veel langer in het bloed blijft circuleren.”

Bij muizen blijkt cnto736 dus goed te werken. Als het bij mensen net zo werkt, is het vooral voor diabetespatiënten die ook aan obesitas lijden een uitkomst vanwege de remming van de eetlust. Sinds vorig jaar is er al een stof op de markt met een vergelijkbare werking. Dit middel, Exendin-4, is gevonden in hagedissen. “Voordeel van cnto736 boven Exendin-4 is dat de halfwaardetijd veel langer is. Je hoeft het dan minder vaak toe te dienen”, aldus Parlevliet.

De onderzoekers zagen ook nog een ander positief effect van de nieuwe stof; het verlaagde bij de muizen de vldl-productie. Dat is gewenst, want type 2 diabetes gaat vaak gepaard met een teveel van deze vettige deeltjes, die hart- en vaatziekten in de hand werken. “We zijn voor de farmaceut nu een vervolgstudie aan het doen om de verlaging van de vldl-productie in meer detail te bestuderen.”

Onderzoek in opdracht van een farmaceut; ben je dan nog wel onafhankelijk als onderzoeker? Parlevliet: “We hebben vooraf in een contract laten zetten dat we hoe dan ook de resultaten van het onderzoek mochten publiceren.” Die resultaten staan in het tijdschrift The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. (RH)    

Top

In opmars: griepvirus dat bestand is tegen medicijn

Sinds januari 2008 verspreidt zich een griepvirus dat ongevoelig is voor het belangrijke antivirusmiddel oseltamivir (Tamiflu®). Het virus, van het type a/h1n1, heeft een mutatie in het gen dat codeert voor één van zijn oppervlakte-eiwitten, het enzym neuraminidase. Oseltamivir blokkeert de werking van dat eiwit, maar het veranderde neuraminidase ontkomt aan die blokkade. Omdat neuraminidase noodzakelijk is voor de vermenigvuldiging van het virus, vermoedden onderzoekers aanvankelijk dat het gemuteerde virus minder ziekmakend en minder besmettelijk zou zijn dan gewone griepvirussen.

Maar Jairo Gooskens (arts-microbioloog bij de Afdeling Medische Microbiologie) en collega’s bewezen dat het resistente virus wel degelijk ziekmakend en besmettelijk is, zo blijkt uit hun publicatie in The Journal of the American Medical Association.

Het resistente virus dook in februari 2008 op bij vier patiënten in het lumc en werd ontmaskerd door de afdeling Medische Microbiologie en het Nationaal Influenza Centrum. Pas een week eerder was dit virus voor het eerst in Nederland ontdekt. Gooskens analyseerde samen met onderzoekers van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (rivm) en de afdeling Infectieziekten de virussen van de patiënten. Ze bleken identiek, waaruit hij opmaakte dat drie patiënten het gemuteerde virus hadden opgelopen van de eerste patiënt. Ze lagen op dezelfde afdeling, maar niet in dezelfde kamer. Kennelijk gaat het resistente virus makkelijk over van mens op mens. Twee patiënten met een sterk verminderde afweer ontwikkelden longontsteking en overleden. Het virus was ondanks zijn mutatie dus ook ziekmakend.

Gooskens: “We denken dat het gemuteerde virus nieuwe mutaties heeft ontwikkeld, waardoor het zich snel kan blijven vermenigvuldigen en verspreiden, ondanks de mutatie in het neuraminidase-enzym. Het nieuwe griepvirus heeft buiten Europa zijn opmars voortgezet en het oorspronkelijke h1n1 virus bijna geheel verdrongen. In Nederland circuleert dit jaar het griepvirus a/h3n2 dat nog wel gevoelig is voor oseltamivir, maar het resistente influenza a/h1n1 kan weer terugkeren.”

Voor gezonde mensen is het resistente virus niet gevaarlijker dan een gewoon griepvirus. Maar voor mensen met een verhoogd risico op complicaties na infectie wel, want zij zijn afhankelijk van antivirale middelen. De resultaten van het onderzoek onderstrepen het belang van griepvaccinatie van risicopatiënten en medisch personeel. Artsen kunnen het oseltamivir-resistente virus overigens wel behandelen met zanamivir. (WvS)

Top

Als er haast bij is

Nieuwe opleiding voor eerste hulp

Wie graag naar Britse of Amerikaanse ziekenhuisseries kijkt, kent ze al langer: de speciaal opgeleide artsen die uitsluitend op de Eerste Hulp werken. Maar in Nederland    is het specialisme relatief nieuw. Zo ook in het LUMC.

door Marte van Santen
foto Arno Massee

In 2004 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg een rapport uit over de kwaliteit van spoedeisende hulp in Nederland. De conclusie: op de eerste hulp werken vaak jonge, weinig ervaren artsen. En dat terwijl bij acute en ingewikkelde gezondheidsproblemen kennis en routine zo’n belangrijke rol spelen. De uitkomsten van het rapport waren voor het lumc aanleiding om een nieuwe, driejarige opleiding Spoedeisende Geneeskunde in het leven te roepen. Per 1 november 2008 is die officieel erkend.

Totaalplaatje

Tot voor kort ging het zo. Een patiënt met een acuut zorgprobleem kwam op de eerste hulp. Daar werd, afhankelijk van de klacht, de juiste specialist uit het ziekenhuis opgeroepen. Soms kon het een tijdje duren voor die daadwerkelijk aan het bed van de patiënt stond en bekeek of hij de klacht kon verklaren. Zo niet, dan werd er een andere arts bijgehaald.

“Op zich een prima werkwijze, want specialisten hebben de meeste kennis van zaken”, zegt Irma van Everdinck – van der Pols, afdelingshoofd van het Centrum Eerste Hulp. “Maar bij acute problemen kan zo kostbare tijd verloren gaan. Een spoedeisende-hulparts – kortweg seh-arts – wordt getraind in het omgaan met levensbedreigde situaties, waarin snel handelen het verschil kan maken tussen leven en dood. Bovendien hebben patiënten vaak meerdere klachten. Dan is het handig als een arts het totaalplaatje kan inschatten.”

Dat is precies wat een seh-arts doet; hij coördineert de zorg voor elke patiënt die op de eerste hulp binnenkomt. Omdat hij tijdens zijn opleiding over veel verschillende specialismen leert, zoals cardiologie, heelkunde, kindergeneeskunde en neurologie, kan hij snel beoordelen wat het probleem is. In veel gevallen is hij in staat dat zelf op te lossen. Zo niet, dan roept hij er een andere specialist bij. Voor de patiënt betekent het: minder lang wachten en een snellere diagnose.

Doorverwijzen

Op dit moment werken er vier seh-artsen bij het lumc, en vijf assistenten zijn in opleiding. Daarmee is er van maandag tot en met vrijdag overdag en ’s avonds altijd een seh-arts op de Eerste Hulp aanwezig. “In de toekomst moet dat 24 uur per dag, zeven dagen per week worden”, aldus Van Everdinck. “Maar daarvoor hebben we meer seh-artsen nodig. Het kan nog even duren voor die er zijn.”

Christian Heringhaus, medisch hoofd van het Centrum Eerste Hulp, is verantwoordelijk voor het opleidingsprogramma van de aio’s. Op de vraag waarom het specialisme hier pas kort geleden van de grond is gekomen terwijl het in de vs al zolang bestaat, antwoordt hij: “De zorg is daar anders georganiseerd. Omdat er amper huisartsen zijn, kloppen patiënten vaak direct bij de spoedeisende hulp aan. De reden waarom we hier met de opleiding zijn begonnen is dan ook een andere dan in de vs: we willen de kwaliteit van de ziekenhuiszorg verbeteren en de continuïteit waarborgen.”

Ook huisartsen hebben volgens Heringhaus baat bij de nieuwe werkwijze. “Er werken veel specialisten in een ziekenhuis. Voor een huisarts is het vaak lastig uit te vinden naar wie hij zijn patiënt met acute klachten moet doorverwijzen. Maar nu kan hij direct contact opnemen met de dienstdoende seh-arts. Dat is praktischer voor hem, voor ons en voor de patiënt.”   

Een spoedeisende-hulparts kan snel beoordelen wat het probleem is

Centrum Eerste Hulp Het Centrum Eerste Hulp (CEH) van het LUMC is een zelfstandige afdeling binnen het ziekenhuis. Jaarlijks komen er 25.000 tot 30.000 patiënten. Zo’n 35% van hen wordt doorverwezen door de huisarts of met de ambulance binnengebracht. De rest komt spontaan binnenlopen. De afdeling is 24 uur per dag, zeven dagen per week geopend. ’s Avonds en in het weekend werkt het CEH samen met de huisartsenpost, die er direct naast zit.

Top

De Dick Heldprijzen

Dr. Sander Keijser (Oogheelkunde, links) en Koen van der Bogt (Heelkunde) hebben op 11 maart de Dick Heldprijzen 2009 in ontvangst genomen. Deze prijs is in 1996 ingesteld door de toenmalige afdeling Leiden van de knmg (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst).

Seniorprijswinnaar Keijser vertelt over zijn proefschrift New developments in analysis of ocular surface disease: “Na mijn co-schappen in 2003 begon ik met onderzoek naar verschillende ziekten van het oogoppervlak. Eind 2005 ging ik in opleiding tot oogarts en zo werd het onderzoek avond- en weekendwerk. In 2008 ben ik gepromoveerd.” In het limbustransplantatieonderzoek (de limbus is de overgang tussen het hoornvlies en het oogwit) ontwikkelde hij een nieuw diermodel waarin fluorescerende eiwitten laten zien of het transplantaat, dat in het ontvangeroog geplaatst is, nog leeft.

Zijn proefschrift bevat nog twee onderwerpen. Keijser: “Ik heb ook onderzoek gedaan naar infecties in het oog, met als vraag waarom de ene patiënt een infectie in het oog krijgt en de ander niet. En ik heb moedervlekken en melanomen op het oogbindvlies onderzocht om te kunnen bepalen welke kwaadaardig zijn.”

Juniorprijswinnaar Koen van der Bogt vertrok voor zijn wetenschapsstage naar Stanford University in Californië. “Ik wilde graag naar het buitenland en in de periode vóór de co-schappen was daar genoeg ruimte voor.” Ook hij richt zich op beeldvorming met behulp van fluorescerende eiwitten, maar dan voor stamcelbehandeling van hart- en vaatziekten: “Door genen van een lichtgevende kwal en een vuurvlieg in te bouwen in stamcellen kun je de oplichtende stamcellen volgen na injectie in het beschadigde hart. Zo ontstaat een beeld van de overleving en het migratiepatroon van de stamcellen. Bovendien hebben we het effect op de hartfunctie en de structuur van de hartspier bekeken.”

Van der Bogt heeft zijn co-schappen afgerond en vervolgt het onderzoek om te gaan promoveren: “Ik kijk met name naar het gedrag van zowel embryonale als volwassen stamcellen na transplantatie in het beschadigde hart en in beenspieren bij perifeer arterieel vaatlijden.” Het onderzoek is een samenwerking tussen de afdeling Heelkunde en de afdelingen Cardiothoracale Chirurgie en Radiologie van Stanford University, en zal naar verwachting eind 2009 afgerond zijn. (GAA)   

Top

Veiliger infuus

Sinds een aantal maanden brengen verpleegkundigen bij Hematologie en Beenmergtransplantatie piccs in: Perifeer Ingebrachte Centrale Catheters. Met deze nieuwe infuustechniek worden klaplongen voorkomen.

Anneke van de Velde is één van de vier verpleegkundigen met de nieuwe bevoegdheid. “Op onze verpleegafdeling krijgen patiënten vaak een centraal veneuze katheter, een infuus met het uiteinde vlak voor het hart. Dat is nodig voor een behandeling met chemotherapie of een beenmergtransplantatie. Vroeger bracht een intensivist een katheter net onder het sleutelbeen in. Dat was niet zonder risico. Regelmatig werd per ongeluk ook de long aangeprikt, met een klaplong tot gevolg. Dan moest de behandeling uitgesteld worden totdat de long weer genezen was.”

Stagnatie van de behandeling is niet alleen voor de patiënt ingrijpend, maar ook voor de beenmergdonor en voor de hele planning op de afdeling. Daarom besloot afdelingshoofd prof. dr. Roel Willemze in 2007 over te gaan op een nieuwe techniek: de verpleegkundige brengt een picc-katheter in via de arm. Van de Velde: “Een katheter in de arm is zowel fysiek als psychisch minder belastend voor de patiënt.”

Vorig jaar volgde zij, samen met Theo Nering Bögel, Petra van Loef en Karin Langelaan, een opleiding voor het inbrengen van de picc. De scholing werd verzorgd door Ton van Boxtel van het Universitair Medisch Centrum Utrecht.

“Het is echt heel iets anders dan een gewoon infuus in de arm inbrengen”, vertelt Nering Bögel. “We moesten leren onder echogeleiding te werken: de patiënt prikken en op het beeldscherm kijken. Ook werken onder steriele omstandigheden was nieuw voor ons.”

Na veel theorie- en praktijklessen, waarbij collega-verpleegkundigen en keukenpersoneel zich spontaan meldden als proefkonijn, werden de vier in de zomer van 2008 voldoende bekwaam geacht. Ook is het gehele team van de afdeling uitvoerig getraind in het gebruik van deze katheter. Op dit moment hebben de vier ruim honderd katheters zelf ingebracht en dus behoorlijk wat ervaring opgebouwd. Van de Velde: “Wij vormen met z’n vieren een vraagbaak voor collega’s voor alle infuusproblemen.”

De verpleegkundigen zijn trots op de verbetering in de zorg. “De nieuwe taak past ook in deze tijd, waarin we op alle terreinen bezig zijn met functieverschuivingen”, zegt Nering Bögel. En collega Van de Velde vult aan: “Het maakt ons beroep een stuk interessanter.” (DD)

Top

Scherper dankzij meditatie

Eind maart organiseerde het Leiden Institute for Brain and Cognition (LIBC) zijn eerste symposium. Het onderwerp, het effect van meditatie op de hersenen, trok een flink aantal belangstellenden. Met dr. Lorenza Colzato (psycholoog), prof. dr. Lisa Cheng (linguïst) en prof. dr. Jonathan Silk (boeddholoog) als organisatoren was het symposium het resultaat van interfacultaire samenwerking, net als het LIBC zelf.

door Raymon Heemskerk
foto Marc de Haan

“Ik heb meditatie geprobeerd, boeddhisme en yoga. Maar wat voor mij uiteindelijk toch het beste werkt is witte wijn”. Boeddholoog prof. dr. Jonathan Silk toont aan een goedgevulde Burumazaal in het lumc een grappig stripje waarin een vrouw deze ontboezeming doet. Spiritualiteit is duidelijk niet aan iedereen besteed. Toch kan het altijd op een warme belangstelling rekenen. Dat blijkt ook op deze vrijdag eind maart tijdens het eerste symposium van het Leiden Institute for Brain and Cognition (LIBC): ‘Imag(in)ing the buddhist brain’. Zo’n 250 geïnteresseerden waren hierop afgekomen. Professor Silk begon het symposium met een kleine geschiedenisles over het Boeddhisme. Het is zo’n 2500 jaar geleden ontstaan in India dankzij prins Siddharta Gautama, die opgroeide in weelde maar erachter kwam dat rijkdom niet gelukkig maakt. We leerden ook dat de dagen van zijn huidige volgelingen, de Boeddhistische monniken, vooral gevuld zijn met rituelen bijwonen, zingen, bidden, studeren, debatteren, begrafenissen organiseren en onderwijzen. Mediteren doen ze slechts af en toe.

Geduld oefenen

De tweede spreker bracht zijn verhaal een stuk minder aantrekkelijk. Dr. Florin Deleanu van het International College for Postgraduate Buddhist Studies in Tokyo probeerde tevergeefs de aandacht van de aanwezigen vast te houden door een uitgedeeld essay gedurende een uur integraal voor te lezen. Van tevoren dekte hij zich al in door te zeggen: “Als u het saai vindt, probeert u dan zich te oefenen in Boeddhistische vaardigheden, zoals geduld.” Tsja.

Meekijkend moest je ook nog eens proberen over een eindeloze hoeveelheid moeilijke woorden uit het Boeddhisme heen te lezen. Hierdoor leek het doel eerder het showen van kennis dan het boeien van het publiek met een interessant verhaal. De meerderheid zal met haar hoofd al bij de lunch hebben gezeten terwijl begrippen als idampratyayatāpratī tyasamutpāda langskwamen.

Verstopte cijfers

Na de pauze werd het echt interessant. Dr. Heleen Slagter van The Waisman Laboratory for Brain Imaging and Behavior van de University of Wisconsin is iemand die zich niets aantrekt van de mystieke sfeer die rond Boeddhisme en meditatie hangt. Zij wilde de effecten van meditatie wetenschappelijk onderzoeken en ontdekte dat die ertoe kan leiden dat mensen hun aandacht beter kunnen richten.

Zij onderzocht hiervoor twee groepen mensen. De ene groep bestond uit mensen die nog geen ervaring hadden met meditatie maar er wel in geïnteresseerd waren. De andere had een intensieve meditatietraining gehad gedurende drie maanden. Met een zogenaamde attentional blink task werd getest hoe goed zij zich kunnen concentreren. Ze kregen een scherm voor hun neus met een stroom snel voorbijtrekkende letters waartussen ook twee cijfers verstopt zaten. De opdracht was om de cijfers te noemen. Hoe meer tijd er tussen de twee cijfers zit, hoe makkelijker dit is. Zitten ze erg dicht op elkaar, dan mist een deel van de proefpersonen het tweede cijfer omdat hun hoofd nog vol is van het eerste. De mensen die de meditatietraining achter de rug hadden, scoorden beter op deze taak. “Zonder dat mensen tijdens de taak zelf aan het mediteren waren”, zegt Slagter. “Het lijkt erop dat mentale training de manier waarop de hersenen met informatie omgaan verandert.”

Mindfulness

De Leidse hoogleraar psychologie prof. dr. Bernard Hommel sloot de dag af met een voordracht waarin hij het publiek onder meer de mogelijkheid van een alternatief voor meditatie voorhield. “Wat je nu kunt na zeventien jaar mediteren, kun je misschien ook door een pil bereiken”, aldus Hommel. “Zouden Boeddhisten dat wel kunnen waarderen?” vroeg hij zich hardop af.

Zo’n pil is er nog niet, maar voor wie de voordelen van mediteren wil ervaren zijn er wel allerlei op de Westerse mens toegesneden programma’s. Want wie denkt dat het nu populaire mindfulness iets heel nieuws is, heeft het mis: het is gebaseerd op eeuwenoude Boeddhistische meditatietechnieken.   

De mensen die de meditatietraining achter de rug hadden, scoorden beter

Top

Veel psychose en dwang bij Parkinson

door Raymon Heemskerk
foto Marc de Haan

Bij de ziekte van Parkinson denken de meeste mensen aan stoornissen in het bewegen, zoals trillen en traagheid. Verschijnselen als achterdocht, dwang en hallucinaties zijn minder bekend. Toch treden zulke niet-motorische symptomen ook vaak op, blijkt uit het promotieonderzoek van Dagmar Verbaan (Neurologie). “Maar liefst 65 procent van de patiënten krijgt te maken met psychotische verschijnselen”, vertelt Verbaan. “Dat varieert van hallucinaties tot paranoïde ideeën.” Ook dwangmatige handelingen komen veel voor; 19 procent van de Parkinsonpatiënten die Verbaan onderzocht had deze verschijnselen in meer of mindere mate. “We hebben gevraagd naar dwangmatig kopen, gokken en seksueel gedrag, maar inmiddels is bekend dat het dwangmatige zich heel divers kan uiten. Bijvoorbeeld ook in het eetgedrag of bij het uitvoeren van hobby’s.”

Jonge leeftijd

Opvallend is dat de dwangmatige handelingen vooral voorkomen bij een specifieke groep patiënten. “Het zijn met name mannen die de ziekte op jonge leeftijd hebben gekregen. Dat komt in allerlei onderzoeken naar voren”, aldus Verbaan. “Het gebruik van dopamine-agonisten als medicatie voor de Parkinson hangt ook samen met de dwangmatige handelingen, al lijkt het erop dat het op jonge leeftijd Parkinson krijgen als man al een risicofactor op zich is voor het ontwikkelen van deze klachten.” Neurologen zouden daar bij deze groep patiënten extra alert op moeten zijn en indien nodig de behandeling hierop aanpassen, meent Verbaan. “De dwangmatige klachten verminderen soms als de patiënt een ander soort dopamine-agonist krijgt. De dosis verlagen kan ook helpen, alleen kunnen de bewegingsklachten daardoor weer verergeren.”

Cognitieve problemen

Verbaan heeft wel het idee dat er nu langzaamaan steeds meer aandacht komt voor niet-motorische symptomen bij de ziekte van Parkinson. “Vroeger werd er vrijwel alleen gelet op de bewegingsproblemen. Nu weten we dat een deel van de mensen ook cognitieve problemen krijgt, waarvan een deel al vroeg in de ziekte. Ongeveer 40 procent wordt uiteindelijk dement.”

Het plan is nu een grote groep Parkinsonpatiënten die net de diagnose hebben gekregen te gaan volgen en te kijken hoe de ziekte zich in het beginstadium manifesteert. “We willen onder andere door middel van een mri-scan onderdelen van het brein gaan bekijken die een rol spelen bij de ziekte van Parkinson. Uiteindelijk hopen we het verloop van de ziekte per individu beter te kunnen voorspellen en daardoor ook beter te kunnen behandelen.” 

Dagmar Verbaan promoveerde op 11 maart bij prof. dr. Bob van Hilten (Neurologie) op haar proefschrift Non-motor symptoms in Parkinson’s disease.

Verder promoveerden

12 maart: Patrick van der Veek, Towards an integrated psychoneurophysiological approach of Irritable Bowel Syndrome. Promotor: prof. dr. Ad Masclee (Maag-, darm- leverziekten). Over de rol van de hersen-darm-as bij het ontstaan van het prikkelbare darmsyndroom.

12 maart: Rob de Lind van Wijngaarden, ANCA-associated glomerulonephritis. Insights into etiology, pathogenesis and prognosis. Promotor: prof. dr. Jan Anthonie Bruijn (Pathologie). Over aantasting van de nierfilters door een auto-immuunreactie.

19 maart: Gabija Pundziute, Imaging of coronary atherosclerosis with Multi-Slice Computed Tomography. Promotor: prof. dr. Jeroen Bax (Hartziekten). Over het in beeld brengen van verkalking van de kransslagaders met een geavanceerde CT-scanner.

19 maart: Yves America, The additive prognostic value of gated myocardial perfusion scintigraphy in patients with coronary artery disease. Promotoren: prof. dr. Ernst van der Wall (Hartziekten) en prof. dr. Jeroen Bax (Hartziekten). Over de toegevoegde voorspellende waarde van spect bij hartpatienten. Deze techniek maakt gebruik van radioactiviteit om de kransslagader in beeld te brengen.

19 maart: Lishya Liauw, Magnetic resonance imaging in neonatal hypoxic-ischemic brain injury. Promotor: prof. dr. Mark van Buchem (Neuroradiologie). Over gebruik van mri bij pasgeborenen met hersenschade door zuurstofgebrek.

24 maart: Marije Koopmans, Chimerism in health, transplantation and autoimmunity. Promotor: prof. dr. Jan Anthonie Bruijn (Pathologie). Zie pag. 10-11 van deze Cicero.

24 maart: Idske Kremer Hovinga, Chimerism in health, transplantation and autoimmunity. Promotor: prof. dr. Jan Anthonie Bruijn (Pathologie). Zie pag. 10-11 van deze Cicero.

1 april: Anjo Draaisma, Stepwise improvement in cardiopulmonary bypass in neonates and infants. Promotor: prof. dr. Mark Hazekamp (Kinderhartchirurgie). Zie pag. 27 van deze Cicero.

2 april: Yvonne van Leeuwen, Towards Improvement of Oral Anticoagulant Therapy. Promotor: prof. dr. Frits Rosendaal (Klinische Epidemiologie). Over het verbeteren van de kwaliteit van orale antistollingsbehandeling.

2 april: Karel Bemelmans, Serial Position Effects Scoring in the Assessment of Memory in Alzheimer’s Disease and Major Depression. Promotoren: prof. dr. Huub Middelkoop (Klinische Neuropsychologie) en prof. dr. Raymund Roos (Neurologie). Over een methode om het geheugen bij de ziekte van Alzheimer en depressie te beoordelen.

8 april: Martin Klop, Exploring the capabilities of modern cochlear implants: from electrophysiology to quality of life. Promotor: prof. dr. Johan Frijns (kno). Over de mogelijkheden van moderne cochleair implantaten.

8 april: Denise Kolditz, Cardiac Development in Relation to Clinical Supraventricular Arrhythmias: Focus on Structure-Function Relations. Promotoren: prof. dr. Martin Schalij en prof. dr. Adri Gittenberger-de Groot (Anatomie en Embryologie). Over het ontstaan van hartritmestoornissen tijdens de ontwikkeling van het hart.

Stelling

De invoering van protocollen in de zorg ondermijnt het adagium dat elke patiënt uniek is. Rob de Lind van Wijngaarden

Top

MUF jij ook?

Kinderperfusionist Anjo Draaisma werkte al zeventien jaar in het LUMC toen prof. dr. Mark Hazekamp hem ertoe aanzette om een promotievoorstel in te dienen. Nu hij op 1 april zijn proefschrift over verbeteringen van de hartlongmachine heeft verdedigd, blijft hij voorlopig in het LUMC werken. Maar hij hoopt binnenkort in Suriname aan een nieuw avontuur te beginnen.

In de rubriek ‘Blijvertje’ portretteren we een promovendus die na zijn promotie in het LUMC blijft werken

“Ja, ook een perfusionist kan promoveren, net zoals iedereen dat in principe kan doen. Als je geen wetenschappelijke opleiding hebt gevolgd, moet je wel toestemming vragen bij de Admissions Office, bij de Pieterskerk. Daar vonden ze mijn onderzoek wetenschappelijk genoeg. Dat lag ook wel voor de hand, omdat ik de meeste artikelen uit mijn proefschrift al had gepubliceerd. Tijdens een openhartoperatie neemt de hartlongmachine de functie van het hart over. Deze zogenaamde cardiopulmonale bypass (cpb) is een erg schadelijke en belastende techniek voor neonaten en zuigelingen. Het contact van het bloed van de zuigeling met de machine veroorzaakt een ontstekingsreactie waardoor het hele lichaam van de baby opzwelt. En dan is het volume van de pomp ook nog eens een stuk groter dan dat van het kindje zelf. Ik heb methoden onderzocht om die schadelijke effecten tegen te gaan. Zo gebruiken we tegenwoordig dunnere slangen en hebben we geprobeerd om de slangen te bekleden met een coating, een stof die niet als lichaamsvreemd wordt herkend. Een andere manier is om gemodificeerde ultrafiltratie (muf) toe te passen, waarmee je de bloedverdunning tijdens de operatie tegengaat. Dat heeft een revolutie in kinderperfusionistenland teweeg gebracht. Het eerste wat collega’s elkaar tegenwoordig vragen is: ‘muf jij ook?’ Een echt blijvertje ben ik overigens niet. Voorlopig blijf ik nog wel in het lumc werken, maar ik heb plannen om binnenkort naar Suriname te emigreren. Sinds ik in 2005 voor het eerst met de jaarlijkse missie van thoraxchirurgie meeging, ben ik verliefd op het land geworden. En op een Surinaamse. Ik kan in het academisch ziekenhuis in Paramaribo als ok-manager aan de slag; een perfusionist hebben ze al. Bovendien wil ik samen met mijn vrouw een familiehuis opzetten.” (IvdH)

Top

Grote subsidie om kankercellen zichtbaar te maken

Een consortium onder leiding van lumc’ers heeft een subsidie van tien miljoen euro gekregen voor onderzoek naar een veelbelovende techniek die kankercellen zichtbaar maakt. Fluorescerende stoffen die specifiek aan kankercellen binden staan hierbij centraal. “Dit kan een revolutie in de oncologische chirurgie teweegbrengen”, aldus prof. dr. Clemens Löwik (Endocrinologie), gespecialiseerd in moleculaire beeldvorming en principle investigator van de studie.

De eerste fase van het onderzoek richt zich op het zichtbaar maken van de lymfeklier in de buurt van tumoren. Het vinden van deze zogenaamde schildwachtklieren wordt een stuk makkelijker dankzij de fluorescerende stoffen, omdat die zich ophopen in schildwachtklieren en oplichten wanneer ze beschenen worden met nabij-infrarood licht. Om de betrekkelijk zwakke lichtbronnen te kunnen zien maken de onderzoekers gebruik van een innovatief multi-spectraal stereoscopisch camerasysteem, dat ontwikkeld is door het Nederlandse bedrijf O2View. “Licht wordt het nieuwe gereedschap voor de chirurg”, voor-spelt onderzoeker dr. Jouke Dijkstra (Radiologie), gespecialiseerd in medische beeldverwerking en co-principle investigator. In een latere fase willen de onderzoekers de randen van een tumor zichtbaar maken aan de hand van knip-enzymen die tumoren produceren om te kunnen groeien. Deze enzymen zorgen er ook voor dat de fluorescerende stoffen actief worden. (RH) 

Nieuw apparaat voor snelle DNA-analyse

Prof. dr. Gert-Jan van Ommen (Humane Genetica) heeft een zogeheten ‘nwo-middelgroot’ subsidie toegekend gekregen voor de aanschaf van apparatuur en het opzetten van dataverzamelingen. Van Ommen besteedt het geld aan een nieuw apparaat dat dna-volgordes kan bepalen in monsters met weinig genetisch materiaal: een single molecule sequencer. Met dit apparaat is vermenigvuldiging middels een pcr-reactie, die het dna waarvan het meeste aanwezig is ook het meeste kopieert, niet nodig. “Dat is gunstig bij vervuilde samples of samples die van matige kwaliteit zijn, maar onvervangbaar”, laat Van Ommen weten. “Denk bijvoorbeeld aan archeologische monsters die verontreinigd zijn met bacteriën, of aan forensische samples.”

De komst van een nieuwe geavanceerde dna-bepaler betekent niet dat de ruim twee jaar geleden aangeschafte sequencer Solexa naar de schroothoop kan. “Die hoort tot de productiemachines, die de komende jaren nog met een factor 50 sneller zullen worden. Daar kan de single molecule sequencer nog niet tegenop”, aldus Van Ommen. (RH) 

Top

Masao Yamamoto (1957)

De Japanse kunstenaar Masao Yamamoto maakt zwart-witfoto’s van plekken in de natuur of, zoals hij zegt, van magische momenten waarop een herinnering zich plotseling in het heden openbaart. Bergen, de lucht, een bloem, een mens verzonken in een handeling: het zijn de beelden die hij eens heeft gezien en met zijn foto’s tot universele herinneringen maakt.

Masao Yamamoto heeft oog voor kleine details die zich plotseling aan hem voordoen en waar hij ons deelgenoot van wil maken. Zelf zegt hij op zoek te zijn naar schoonheid, naar sublieme, zelfs goddelijke momenten die zich aan hem openbaren.

Met zijn foto’s op postkaartformaat nodigt hij de toeschouwer uit dicht op het werk te staan om het beeld goed te kunnen zien. Volgens Yamamoto draagt dit bij

aan het vergroten van de intimiteit tussen de toeschouwer en het beeld. Zijn foto’s zouden gezien kunnen worden als een Japanse haiku. De Japanse haiku is een drieregelig gedicht van 17 lettergrepen die de lezer in één adem kan lezen. Vaak is de natuur het onderwerp.

De meeste foto’s lijken spontaan genomen, zoals de foto van een omgevallen bloempot in de sneeuw waaruit een knop van een amaryllis groeit. Precies op het moment dat een musje de bloempot nadert, neemt Yamamoto de foto. Zijn foto’s vertellen kleine verhalen, maar onthullen nooit precies wat er aan de hand is. Het blijven mystieke vertellingen die ons enerzijds vreemd, maar ook vertrouwd voorkomen. (SvN)

Foto’s van Masao Yamamoto zijn t/m 24 mei te zien op de tentoonstelling ‘Uit Japan’ in de galerie van het LUMC.

De afgebeelde kunstwerken in deze rubriek zijn onderdeel van de kunstcollectie van het LUMC. Informatie: kunstzaken@lumc.nl

Top

Downloads

• Cicero: 11 april 2009 (PDF, 4.0 MB)