9 maart 2009

Nummer 2
Jong en oud vingervlug.

Juiste aanpak kan reumaschade beperken. Wie wel, wie niet? LUMC leidt Europese studie naar cholesterolremmers. Hart voor stamcellen. De plannen van Mummery

---

• De beste aanpak van jonge reuma
• Betrek studenten bij het onderzoek
• Dik boek over bijzondere fysioloog
• Neurochirurgie onder nieuwe leiding
• In de prijzen
• Reumatologie
• “Met de kennis van nu…”
• Patiënten-tv over veilig medicijngebruik
• BW-plus voor leergierige studenten
• Ziekmakende bacteriën geen kans geven
• Wie wel, wie niet?
• Blij verrast met crarièrestap
• Verknocht aan Gods klei
• Met nieuwe instrumenten is nog een wereld te winnen
• Hallucinaties en wanen bij criminele jongens
• Pop Brian traint artsen
• IJzeren brein
• Tumorcellen brandmerken voor immuuntherapie
• Vóór het kind
• Klein, maar belangrijk
• Liever pijn lijden dan tijd verdoen
• Schilfers
• Leerzame en gezellige studentendagen
• Nieuwe poli voor verdachte moedervlekken
• In Memoriam
• DWARS

---

 

De beste aanpak van jonge reuma

In Nederland lijden naar schatting tussen de vijf- en zevenduizend kinderen aan jeugdreuma. Acht Europese centra onderzoeken samen wat de beste aanpak is. Men weet al: vroeg herkennen en snel behandelen vergroot de kans op succes. Nu proberen onderzoekers de beste medicatie te vinden.

door Diana de Veld
foto Arno Massee

Zelf heeft ze deze week haar voet gebroken door “een héél klein stoeprandje”. Op krukken loopt ze onwennig door haar kamer. Kinderarts reumatologie/immunologie Rebecca ten Cate (Kindergeneeskunde) kan zich nu des te beter voorstellen hoe het is om slecht uit de voeten te kunnen. Voor veel van haar patiëntjes met jeugdreuma is dat de dagelijkse praktijk. Ten Cate: “Stel je voor dat je kind een ontstoken knie en enkel heeft en de kinderarts de diagnose jeugdreuma stelt. Dan wil je als ouder weten: waar moet ik me op voorbereiden? Wat is de prognose? Dat is op dit moment nog heel moeilijk te zeggen.”

Jeugdreuma, oftewel juveniele idiopathische artritis, is een andere ziekte dan reumatische artritis bij volwassenen. Eigenlijk is het een verzamelnaam voor uiteenlopende typen reuma. “Kinderen met systemische reuma bijvoorbeeld - de ziekte van Still – zijn heel ernstig ziek en kunnen er zelfs aan overlijden”, vertelt Ten Cate. “Die vorm van jeugdreuma treft vooral peuters. Ze hebben niet alleen ontstoken gewrichten maar ook koortspieken, een vergrote lever en milt en vaak rode vlekjes. Bij een andere vorm, oligo-articulaire jeugdreuma, zijn één of enkele gewrichten ontstoken. En kinderen met poly-articulaire jeugdreuma hebben een groot aantal ontstoken gewrichten.”

Jeugdreuma – en dan?

Algemeen wordt gedacht dat hoe meer gewrichten ontstoken zijn, hoe slechter de prognose is en hoe kleiner de kans dat de ziekte over gaat. “Toch zie je soms kinderen met heel veel ontstoken gewrichten bij wie de behandeling met medicijnen geweldig aanslaat en die er voorgoed vanaf komen. Terwijl bij sommige kinderen met maar één ontstoken gewricht de ziekte juist ontaardt in een invaliderende vorm van reuma.” Met andere woorden: het verloop van de ziekte is nog onvoorspelbaar. Ten Cates droom is om een model te bouwen dat op basis van genetische factoren, ziekteklachten en bijvoorbeeld de bloedbezinking wél kan voorspellen hoe de ziekte zich zal ontwikkelen. Zodat de behandelaars daarop in kunnen spelen.

Aan het vervullen van haar droom wordt hard gewerkt, en wel door acht Europese centra voor jeugdreuma, waaronder het lumc. “We zitten nu samen op 650 patiënten, we streven naar 1000”, aldus Ten Cate. “Van al deze patiënten hebben we dna beschikbaar. Het ziekteverloop halen we uit de status.” Men wil bijvoorbeeld nagaan of, net als bij volwassenen, erfelijke aanleg iets zegt over de effecten van een behandeling met methotrexaat (mtx), een ontstekingsremmer die de reactie van het afweersysteem tempert. Bijvoorbeeld: slaat mtx aan? Wordt een patiënt er misselijk van?

Snel gaan behandelen

Duidelijk is in ieder geval dat het ook bij kinderen belangrijk is de behandeling met mtx zo snel mogelijk te starten, schreef Heleen Albers (Kindergeneeskunde) onlangs in het vakblad Arthritis & Rheumatism. “Ze onderzocht patiënten met jeugdreuma en vond een sterk verband tussen het moment waarop de behandeling werd ingezet en het succes ervan”, licht Ten Cate toe. “Het is dus zaak om de ziekte zo snel mogelijk te herkennen.”

Vooral voor huisartsen is hier een belangrijke taak weggelegd. “Soms krijg je kinderen pas zó laat te zien”, verzucht Ten Cate. “De gewrichten kunnen dan al blijvende schade hebben opgelopen. De Boerhaave Commissie heeft al eens in een nascholing voor huisartsen aandacht besteed aan jeugdreuma, maar er leek helaas weinig belangstelling te zijn. Zij zien in dertig jaar tijd misschien één kind met reuma.

BeSt for kids

mtx is niet het enige medicijn dat kinderen met reuma kunnen gebruiken. Net als bij volwassenen worden ook de ‘ouderwetse’ middelen sulfasalazine en prednison voorgeschreven en de nieuwe ‘biologicals’, zoals antilichamen die ingrijpen op het afweersysteem. Voorbeelden zijn anti-tnf-middelen als infliximab en etanarcept. Maar wat werkt nu het beste?

De studie BeSt for kids moet die vraag gaan beantwoorden, in navolging van de BeSt-studie bij volwassenen onder leiding van dr. Renée Allaart (Reumatologie). “We gaan kinderen die nog maar kort reuma hebben willekeurig indelen in drie groepen”, kondigt Ten Cate aan. “De ene groep krijgt sulfalazine, en als dat niet voldoende helpt na verloop van tijd mtx en daarna eventueel anti-tnf. De tweede groep gaat aan de mtx en prednison, eventueel gevolgd door anti-tnf. En bij groep drie starten we meteen met anti-tnf, in dit geval etanercept.”

“Het bijzondere is dat we ook kinderen met maar weinig ontstoken gewrichten willekeurig over de drie groepen gaan verdelen – en dat die dus ook meteen anti-tnf kunnen krijgen. Meestal beginnen we in zulke gevallen juist voorzichtig met medicijnen. Er is wel discussie over geweest, want hoewel anti-tnf heel goed werkt en nauwelijks bijwerkingen heeft, zijn de lange-termijneffecten nog niet bekend.” Voor de zekerheid is besloten om die kinderen te laten stoppen met anti-tnf zodra de ziekte drie maanden rustig is, terwijl de kinderen met andere vormen van jeugdreuma pas gaan minderen als de gewrichtsontsteking zes maanden rustig is. Momenteel wordt het project beoordeeld door de Commissie Medische Ethiek.

Beenmergtransplantatie

Ten Cate verwacht in de toekomst nog betere behandelingen van jeugdreuma. “Er is bijvoorbeeld een nieuwe biological, tocilizumab, een anti-il6 antilichaam, dat geweldige resultaten geeft bij systemische reuma. Een doodziek kind knapt er in twee dagen tijd helemaal van op. Maar hoe lang kun je het geven? Wat zijn de effecten op lange termijn? Dat is nog niet bekend.” En beenmergtransplantaties? “Dat is in het verleden inderdaad geprobeerd en het werkt op zich goed, maar de behandeling is zwaar. Daarom komen vrijwel alleen kinderen bij wie de biologicals niet aanslaan nog in aanmerking voor beenmergtransplantatie. Hopelijk kun je in de toekomst hetzelfde effect op een veiliger manier bereiken met deze biologicals.”

De prognose is op dit moment nog moeilijk te geven

Oogarts en kaakchirurg In het LUMC behandelt een speciaal team kinderen met jeugdreuma. Twee kinderartsen, een kinderfysiotherapeut, een orthopeed en iemand van de kinderrevalidatie werken daarin samen. “En de kinderen zijn ook onder controle bij de oogarts”, vertelt Ten Cate. “Ze hebben namelijk een verhoogde kans op oogontsteking: een zogenoemde silent uveitis die geen klachten hoeft te geven maar wel tot slechtziendheid of blindheid kan leiden. Soms vormt de oogontsteking zelfs een groter probleem dan de andere klachten.” Ook de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie wordt regelmatig bezocht, omdat kinderen met reuma vaker problemen hebben met hun kaakgewrichten, vooral als ze een beugel krijgen. “Dat geldt zelfs als ze maar één aangedaan gewricht hebben”, voegt Ten Cate toe.

Voor huisartsen is hier een belangrijke taak weggelegd

Top

Betrek studenten bij het onderzoek

Het studentenkapitaal van het LUMC wordt niet voldoende benut, vindt Hans de Boer, vijfdejaars student geneeskunde. Op het gebied van onderzoek laten LUMC en studenten de kansen die een samenwerking biedt, liggen. De Boer roept afdelingen en studenten op elkaar op te zoeken.   

door Masja de Ree
foto Marc de Haan

“In haar mission statement spreekt het lumc grote woorden over het opleiden van artsen met een kritische wetenschappelijke instelling. Maar tijdens de eerste jaren van het curriculum nemen studenten geneeskunde alleen passief kennis van onderzoek. Pas in het vierde jaar worden ze aangespoord zelf over onderzoek na te denken, tijdens het vak Praktische Onderzoeksvaardigheden en de wetenschapsstage. Er is weliswaar het excellente studententraject voor mensen die de eerste twee jaar alle vakken halen. Die kunnen zich in hun derde jaar al voorbereiden op een promotieonderzoek. Maar ook voor de andere studenten is het interessant bij onderzoek betrokken te zijn.

Het vak geneeskunde is niet zo zwart-wit als het soms wordt voorgeschoteld. Dat inzicht wordt groter als je onderzoek doet. Meewerken aan onderzoek maakt dat je anders gaat denken en zorgt ervoor dat je een betere, kritischer arts wordt. Zodra je aan onderzoek ruikt, gaat de kennis die je in de colleges hebt opgedaan leven. Dan ben je geen consumerende student meer, dan sta je midden in je vakgebied. Andere voordelen voor de student zijn dat je de kans krijgt sneller met een promotietraject te starten en dat je een afdeling goed leert kennen, wat kan helpen bij het verwerven van een opleidingsplek.

De voordelen voor het lumc zijn duidelijk. Volgens mij is er geen afdeling die geen student kan gebruiken die nieuwsgierig, creatief, flexibel en goedkoop is. Daarnaast heeft de deelname aan onderzoek zijn weerslag op de kwaliteit van de artsen die het onderwijs aflevert, op het aantal promoties en daarmee op de positie van het lumc als wetenschappelijk centrum.

Ik ben het niet eens met de stelling dat studenten zich er graag makkelijk vanaf maken en weinig ambities hebben. Niemand gaat zomaar geneeskunde studeren. Studenten willen in de eerste plaats een goede arts worden, maar de inspanning moet van twee kanten komen. Ik merk dat studenten heel erg bezig zijn met hun cv en hun opleiding, door naar het buitenland te gaan, door bestuursfuncties te vervullen. De mogelijkheden om bij te dragen aan onderzoek kennen ze echter nauwelijks. Er is nu maar een enkele afdeling die studenten actief benadert. Afdelingen moeten zich duidelijker profileren en de hand uitsteken naar de student.

Het is daarvoor niet nodig de structuur van de studie geneeskunde aan te passen of dwingende maatregelen te treffen. Het is juist belangrijk dat de samenwerking op basis van vrijwilligheid plaatsvindt en dat student en afdeling goed bekijken of en hoe ze iets voor elkaar kunnen betekenen. Een student moet natuurlijk wel begeleid worden door iemand die daar hart voor heeft. De structuur binnen het onderwijs en het lumc is daarvoor uitermate geschikt. De mensen die onderwijs geven, doen immers ook onderzoek.

Ik heb zelf vanaf mijn tweede jaar meegeholpen met een onderzoek op de afdeling Endocrinologie. Tegenwoordig werk ik een dag per week voor de afdeling Anatomie. Dat was een kwestie van erop afstappen. Mijn oproep aan studenten, docenten en onderzoekers is dan ook: kijk om je heen. Laat als afdeling weten dat je openstaat voor de inbreng van studenten. Dat kan via het intranet, na afloop van een college of op de student-docentborrel van de m.f.l.s. Het is jammer dat daar zo weinig docenten komen. Het lijkt me een goed idee dat de decaan tijdens het jaargesprek van een afdeling evalueert wat er gedaan is om met studenten in contact te komen.

Daarna is het aan de student. Die moet op een ochtend het besef krijgen: ik vind dit zo’n mooi vakgebied, ik klim in de pen. Die drempel is nu hoog, maar dat is onterecht. Elke professor heeft een kwartier over voor een gemotiveerde student.”

Top

Dik boek over bijzondere fysioloog

Als er meer dan vijftig jaar na je dood nog een boek over je verschijnt, dan moet je wel een bijzonder persoon geweest zijn. Dat geldt dan ook voor prof. dr. G.G.J. Rademaker (1887-1957), die fysioloog en neuroloog was in Leiden. Op donderdag 29 januari overhandigde dr. Leon Hogenhuis, oud-leerling van Rademaker, een dik boek dat hij over hem schreef aan decaan prof. dr. Eduard Klasen. De auteur, zelf geboren in 1927, werd in Leiden door Rademaker opgeleid tot neuroloog. Rademakers naam zal niet bij iedereen een belletje doen rinkelen. Toch was die naam in zijn tijd een begrip onder vakgenoten wereldwijd. Hij legde een belangrijke basis voor de fysiologie van het staan, het evenwicht en het bewegen. Rademaker was de meest getalenteerde leerling van de beroemde Duitse farmacoloog Rudolf Magnus. Hogenhuis gaat in het boek vooral in op de wetenschappelijke carrière van Rademaker en de oorlogsperiode. Belangwekkend leesvoer voor wie geïnteresseerd is in de geschiedenis van de (Leidse) geneeskunde. Nog een Leids tintje: het voorwoord is geschreven door prof. dr. Michel Ferrari (Neurologie). Het boek, getiteld Cognition and Recognition: On the Origin of Movement van L.A.H. Hogenhuis, is verschenen bij de eveneens Leidse uitgeverij Brill. (DdV)

Top

Neurochirurgie onder nieuwe leiding

Dr. Wilco Peul – neurochirurg in het Westeinde Ziekenhuis in Den Haag – is per 1 maart benoemd tot hoogleraar Neurochirurgie. Hij gaat ook de afdeling leiden. Peul deed naast zijn chirurgische specialisme een master epidemiologie. “In de neurochirurgie is nog weinig gedaan aan uitkomstenmetingen van chirurgische ingrepen. Doelmatigheidsonderzoek dus. Wat zijn de resultaten en hoeveel complicaties doen zich voor? Om dit soort onderzoek te kunnen doen moet je die studie epidemiologie erbij doen.”

De nieuwe hoogleraar promoveerde in 2008 geleden op een groot doelmatigheidsonderzoek naar hernia. “Wij blijven ons in het lumc richten op dit soort onderzoek. Zo loopt er een internationale studie naar ingrepen bij reuma van de nek. Verder blijven aandoeningen van de wervelkolom een speerpunt.”

Een ander zwaartepunt vormt reconstructieve chirurgie aan wervels en zenuwen en aan vaten in de hersenen. Samenwerking is daarbij het sleutelwoord. “Vroeger was neurochirurgie een beetje een eiland. Nu willen we toe naar een geïntegreerde aanpak van aandoeningen. Voor hersenvaatproblemen werken we samen met Neurologie en Radiologie, voor aandoeningen van de wervelkolom met Orthopedie, en voor onderzoek samen met de Medische Statistiek en Klinische Epidemiologie.

Peul is lid van de editorial board van de
Cochranegroep die zich met rugaandoeningen bezighoudt. Voor het onderwijs stelt hij zich te doel om doelmatigheidsonderzoek onder de aandacht te brengen. “Ik vind het belangrijk dat chirurgen leren hoe ze dat moeten aanpakken en hoe ze met die getallen kunnen omgaan.” Het Westeinde raakt Peul niet helemaal kwijt: hij blijft er één à twee dagen per week werken en hij streeft naar een intense regionale samenwerking op het gebied van patiëntenzorg, onderzoek en opleiding. (MvB)

Top

In de prijzen

De Stichting Stimuleringsfonds Alternatieven voor Proefdieren heeft op 7 februari aan prof. dr. Tom Huizinga (Reumatologie) de Willy van Heumenprijs uitgereikt. Huizinga heeft samen met kennisinstituut TNO een nieuw proefdiervrij onderzoeksmodel voor reuma ontwikkeld. Hij was promotor van dr. Marjan Steenvoorden, die op dit onderwerp promoveerde. De prijs bestaat uit een wisseltrofee en een bedrag van 25.000 euro. Dit bedrag zal ingezet worden om het model verder te verfijnen.

Dr. Luuk Willems (Longziekten) heeft tijdens de viering van de 434ste geboortedag van de Universiteit Leiden de Onderwijsprijs van de Leidse Studentenraad in ontvangst genomen. De prijs is een beloning voor goed onderwijs aan de Universiteit Leiden en bestaat uit 5000 euro, te besteden aan onderwijsdoelen voor Bachelor- en Masterstudenten.

Minka van Dongen (Pathologie, student Biomedische Wetenschappen) heeft de Nijbakker-Morra Prijs gewonnen voor haar bachelorstage over de rol van FGFR2 bij predispositie voor borstkanker. Van Dongen had volgens de Nijbakker-Morra Stichting blijk gegeven van een bijzondere aanleg en motivatie voor kankeronderzoek. De prijs werd op 4 februari uitgereikt op het Nederlands Kanker Instituut en bestaat uit een geldbedrag voor het bijwonen van een wetenschappelijk congres over kankeronderzoek in het buitenland.

Op 7 februari ontving prof. dr. Socrates Papapoulos (Endocrinologie) de Novo Nordisk Award 2009. Papapoulos kreeg de oorkonde en bijbehorende geldprijs van 10.000 euro voor zijn inzet en prestaties op gebied van wetenschappelijk onderzoek naar oorzaken en behandeling van stoornissen in de botstofwisseling en zijn kennis en kunde in de begeleiding van patiënten met dergelijke aandoeningen.

Op 6 februari reikte de ambassadeur van Suriname een onderscheiding uit aan prof. dr. Lex Peters (Gynaecologie). Peters werd ter gelegenheid van de Surinaamse Onafhankelijkheidsdag op 24 november vorig jaar benoemd tot Officier in de Ereorde van de Palm. Hij kreeg deze onderscheiding voor zijn jarenlange inzet voor de gezondheidszorg voor vrouwen in Suriname. Ook gaf hij onderwijs aan studenten en artsen, adviseerde het staatsziekenfonds en het Ministerie van Volksgezondheid en stimuleerde het wetenschappelijk onderzoek in Suriname.

Betty Compier (Algemene Interne Geneeskunde) is benoemd tot beste achterwacht van 2008. De assistenten hebben deze prijs ingesteld om hun waardering uit te spreken voor de inzet van de supervisor tijdens de diensten. In de pool van achterwachten viel Compier op door haar enthousiasme, haar doortastendheid en behulpzaamheid. (GAA)

Top

Reumatologie

In 1934 werd vanuit de Vereniging van Rheumatiek binnen de afdeling Interne Geneeskunde in Leiden een kleine afdeling Reumatologie geopend: vijf bedden, een polikliniek en een kleine afdeling Fysiotherapie. Nu, vijfenzeventig jaar later, maken jaarlijks zo’n 4000 patiënten gebruik van de afdeling. Van hen worden er 200 opgenomen, 2200 krijgen er dagbehandeling. Een schets van de ontwikkelingen bij het begin van de jaarlijkse collecte van het Reumafonds.

door Dick Duynhoven
foto's Arno Massee

“Hoe is het met Kees?”

Kees Heemskerk wordt in mei 74 jaar: bijna net zo oud als de afdeling Reumatologie van het LUMC. Zijn leven en dat van zijn gezin worden voor een groot deel bepaald door reuma. De oude kunstgewrichten heeft hij bewaard. “Onze kleinkinderen houden er spreekbeurten mee op school.”

Als Kees Heemskerk op zijn vijftiende van de Lagere Technische School komt, wordt hij timmerman. Hij werkt bij een klein bedrijf en heeft het enorm naar zijn zin. Op zijn 26e krijgt hij de eerste verschijnselen van wat later reuma blijkt te zijn. “Ik kon geen hamer of zaag meer vasthouden. Geen kracht meer in mijn handen en vreselijke pijn. De huisarts dacht dat ik mijn polsen geforceerd had tijdens het werk. Zijn advies was: doe maar kalm aan, massage zal wel helpen.”

Maar de massage helpt niet, de pijn wordt er alleen maar erger van. Onderzoeken maken duidelijk dat hij die vreselijke ziekte heeft. “Ze hadden aan het bloed ontdekt dat er wat was. Ik kwam bij een reumatoloog in Den Haag terecht en kreeg goudinjecties. Maar daar moest ik na een tijdje mee stoppen, want mijn nieren werden er door aangetast. Daarna heb ik een heel circuit doorlopen van allerlei medicijnen, ik weet echt niet meer welke dat allemaal waren.”

Medicijnvergiftiging

Samen met zijn vrouw Nel heeft hij drie kinderen en vier kleinkinderen. De familie is nauw betrokken bij de ziektegeschiedenis van Kees. Vooral Nel. Niet alleen omdat ze dit jaar vijftig jaar getrouwd zijn, maar vooral omdat zij zelf ook reumapatiënt is. Sinds haar zestiende heeft zij de ziekte van Bechterew. Omdat zij nog steeds rechtop loopt, wordt zij - in tegenstelling tot haar man - vaak niet als patiënt herkend. “Dan kom ik bij de slager een goede bekende tegen. ‘Hoi Nel, hoe is het met Kees?’ zegt die dan.”

Nou, niet goed. Vanwege een medicijnvergiftiging werd hij in 1991 voor een aantal maanden opgenomen in Sole Mio, de buitenkliniek van het lumc in Noordwijk. “Ik viel alleen maar af en werd zo mager als brandhout. In Sole Mio werden de medicijnen opnieuw ingesteld en kreeg ik mensendieck om mijn gewrichten soepel te houden.”

Nieuwe gewrichten

Maar de reuma woekerde voort, misvormde zijn handen en verwoestte een aantal van zijn gewrichten. Heemskerk werd ‘vaste klant’ bij de orthopedisch chirurg. “Op mijn 47e kreeg ik een nieuwe linkerknie, maar die moest er na een jaar weer uit vanwege een ontsteking. Een jaar later voor de tweede keer de linkerknie en ook de rechter. Drie jaar later de eerste kunstheup links, die doet het nog steeds goed. En in 1995: de rechterheup, maar die moest er in 2000 uit, want toen heb ik een val gemaakt waardoor mijn bovenbeen verbrijzelde. Ik kreeg eerst een plaat erop om de stukken van het bovenbeen weer bij elkaar te zetten, maar na een tijd bleek dat de heup ook los was gaan zitten, dus die moest ook weer vervangen worden.”

Het waren keer op keer ingrijpende gebeurtenissen. Maar, optimistisch als hij is gebleven, vertelt Heemskerk: “We hebben de oude kunstgewrichten bewaard. Onze kleinkinderen houden er spreekbeurten mee op school.”

Electroscooter en spoeldroogtoilet

De trap met twee bochten werd vervangen door een rechte trap, waarlangs ook een lift is aangebracht. In de keuken zijn handige kranen en er kwam een droogspoeltoilet, zodat zijn vrouw hem niet meer hoeft te helpen na de stoelgang. Heemskerk heeft ook een triple-stoel waarmee je gemakkelijk overal bij kunt en buiten rijdt hij op een electroscooter. Elke ochtend komt een thuishulp hem wassen en kleden. Kees en Nel hebben beiden een persoonsgebonden zorgbudget, zodat ze zelf bepalen welke hulp ze inkopen.

“We hebben heel slechte periodes gehad”, kijken de Heemskerken terug. “Maar wij zeggen altijd tegen elkaar: je mag best een dag de pest in hebben, maar dan moet het weer over zijn.”

De huisarts zei: ‘Doe maar kalm aan, massage zal wel helpen’

Top

“Met de kennis van nu…”

Prof. dr. Tom Huizinga, hoofd van de afdeling Reumatologie van het LUMC, is de reumatoloog bij wie Kees Heemskerk drie keer per jaar ‘voor controle’ komt. Aan de hand van het medisch dossier van zijn patiënt vertelt hij over de ontwikkelingen in de strijd tegen reuma.

“Eigenlijk heeft de heer Heemskerk in de eerste jaren van zijn ziekte geen adequate behandeling gekregen.” Die wat wrange constatering heeft volgens Huizinga alles te maken met de voorzichtige manier waarop reuma vroeger werd aangepakt. “Meestal kregen patiënten eerst wat pijnstillers en fysiotherapie. Na een tijdje werd dan toch verwezen naar de reumatoloog, die chloroquine of goudinjecties voorschreef. Maar als er bijwerkingen waren, stopte men de behandeling. In de tussentijd veroorzaakte de reuma onherstelbare beschadigingen aan de gewrichten.”

Het heeft niet gelegen aan de inzet van de artsen, benadrukt Huizinga. “Maar met de kennis van nu zouden we het anders hebben gedaan. Sinds 1998 geven we patiënten zo snel mogelijk een intensieve behandeling met medicijnen. Dat voorkomt in veel gevallen dat gewrichten gaan ontsteken.” Die agressieve nieuwe aanpak was volgens Huizinga een grote omwenteling in de strijd tegen reumatoïde artritis.

De kuuroordgedachte

Huizinga bekijkt de lijst met operaties die Heemskerk heeft ondergaan. “Als de juiste medicijnen niet voorhanden zijn of de ziekte breekt daar toch nog doorheen, dan is het nodig om nieuwe gewrichten in te zetten.” Reumatologen en orthopeden van het lumc houden dan ook gezamenlijk poli. Kunstgewrichten waren vroeger van metaal gemaakt, tegenwoordig van lichter materiaal. Huizinga: “Kunst-gewrichten zijn voor onze patiënten natuurlijk een fantastische verbetering. Maar een probleem is dat het dood materiaal is. Dat geeft een ideale voedingsbodem voor bacteriën. Als er een infectie optreedt, dan ben je in de aap gelogeerd. Die pech heeft Heemskerk ook gehad.”

Huizinga vindt zijn patiënt ‘een heldhaftig mens’. “Het is niet veel reumapatiënten gegeven om met zich zoveel kracht in te zetten voor een goed leven.” En de arts beseft ook hoe onmisbaar de echtgenote en andere familieleden daarbij zijn. Hij bladert door de dikke stapel handgeschreven en getypte aantekeningen en onderzoeksuitslagen in het dossier en houdt even stil bij het verblijf van zijn patiënt in Sole Mio. Het reuma-revalidatiecentrum werd twaalf jaar geleden opgeheven. “Vanuit de kuuroordgedachte zei men vroeger tegen reumapatiënten: ga eens een paar maanden in de duinen zitten, weg van je gewone omgeving. Rust en regelmaat. Het was een prachtige instelling waar verschillende disciplines samenwerkten.”

Zorgvernieuwing

Dat patiënten als Heemskerk drie maanden of meer in een dergelijke kliniek werden opgenomen - en dan ook nog met drie of vier op één kamer - dat is niet meer van deze tijd. Het is ook niet meer nodig, want dezelfde multidisciplinaire zorg die de buitenkliniek Sole Mio leverde, is tegenwoordig beschikbaar via de dagbehandeling van het lumc. “Dat is een voorbeeld van zorgvernieuwing waar ik trots op ben”, zegt Huizinga. “Patiënten komen gedurende een aantal weken twee keer per week naar de dagbehandeling om alles te laten onderzoeken. Vervolgens maken arts, verpleegkundige, fysiotherapeut, ergotherapeut, mensendiecktherapeut en maatschappelijk werker een behandelplan.”

Huizinga benadrukt de grote gevolgen van reuma voor alle aspecten van het dagelijks leven. Opdat reumapatiënten zo goed en zelfstandig mogelijk kunnen functioneren is in de loop der jaren een groot aantal hulpmiddelen ontwikkeld. “Een spoeldroogtoilet is daarvan een goed voorbeeld. Want ga maar na welke draaibewegingen van schouder, arm en pols je moet maken voor het afvegen van je billen. Ik houd leerling-reumatologen altijd voor dat zij patiënten moeten vragen naar alledaagse omstandigheden waar je normaal niet zo snel over spreekt. Zoals persoonlijke hygiëne, maar ook seksualiteit. En geluksgevoelens.”

Als er een infectie optreedt, dan ben je in de aap gelogeerd

Top

Patiënten-tv over veilig medicijngebruik

Het lumc zet patiëntentelevisie in als nieuw communicatiemiddel op de verpleegafdelingen. Directeur Medische Zaken dr. Renée Barge vertelt: “Zo’n twee jaar geleden kwamen de Isala klinieken in Zwolle met een patiëntveiligheidskaart die de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt benadrukte. Dat sprak me aan, want dit is een belangrijk en onderbelicht thema. Ik wilde deze boodschap in het lumc ook uitdragen, maar dan op een andere manier.”

Televisiekanaal 2, waarop de dienst Geestelijke Verzorging zondags de kerkdienst uitzendt, bleek een geschikt medium. Barge koos voor een combinatie van informatie over patiëntveiligheid en algemene patiënteninformatie. Een werkgroep onder leiding van Ageeth Ouwehand, destijds Manager Zorg van Divisie 1, ging samen met dr. Irene Teepe-Twiss van de Apotheek aan de slag. Dit leidde uiteindelijk tot vier filmpjes die de patiënt wijzen op zijn eigen rol bij veilig medicijngebruik.

De patiëntentelevisie bestaat nu uit een programma van ongeveer een half uur, waarin informatieve filmpjes over veilig medicijngebruik en teksten elkaar afwisselen. Op zondagochtend wordt het programma onderbroken voor de uitzending van de wekelijkse kerkdienst. De eerste reacties op een ‘preview’ van de patiëntentelevisie waren zeer positief, ook de cliëntenraad was erg enthousiast. Onderzoek zal tonen in hoeverre de patiëntentelevisie de kennis van patiënten vergroot en hun gedrag beïnvloedt. Mogelijk kan het programma in de toekomst verder uitgebreid worden. (GAA)

Top

BW-plus voor leergierige studenten

Stel, je bent student Biomedische Wetenschappen en je wilt méér. Wat doe je dan? Je kunt kiezen voor het excellente studententraject (mits je een excellente student bent natuurlijk). Dan volg je in het derde studiejaar een extra stage. Maar ja, je doet ook andere stages, het wordt moeilijk in te plannen... “Studenten kwamen zelf met het verzoek om meer mogelijkheden”, vertelt onderwijscoördinator dr. Jolanda van der Zee (Moleculaire Celbiologie). “Toen hebben we een commissie opgericht met docenten en studenten en ons afgevraagd: wat is leuk én te behappen?”

Het antwoord: bw-plus. De bachelorfase van dit programma is net gestart. “Studenten van de eerste drie jaargangen volgen ’s avonds lezingen over onderwerpen die buiten de normale studiestof vallen”, legt Van der Zee uit. “Daarnaast gaan de tweede- en derdejaars waarschijnlijk een bijdrage leveren aan de wetenschapsdag. Bijvoorbeeld een tentoonstelling waarin ze iets inhoudelijks vertalen naar het grote publiek. Maar dat moet zich nog uitkristalliseren.”

Op 19 februari was er een kennismakingsavond. “Het sociale aspect is tenslotte ook belangrijk”, vindt Van der Zee. “We hopen op meer contact tussen verschillende jaargangen.” Op 4 maart volgde de eerste van vijf lezingen, over stress en gezondheid. “Elke lezing heeft weer een ander onderwerp”, vertelt Van der Zee. “We proberen echt iets anders te bieden dan wat bw-studenten normaal gesproken zien. Er zijn bijvoorbeeld patiëntendemonstraties en we discussiëren over maatschappelijke aspecten van wetenschap. Bij de lezing over genetische screening vragen we ons af: hoeveel wil je eigenlijk weten? En bij een verhaal over cochleaire implantaten willen we een arts aan het woord laten over een dove familie die niet wil dat hun dove kind zo’n implantaat krijgt.” Vanaf volgend jaar zal er ook een zesde lezing zijn, waarin derdejaarsstudenten stagepresentaties geven.

De studenten krijgen het niet voor niets. Niet alleen moeten ze elke lezing voorbereiden, zelfstandig of in een tutorgroep: ze moesten ook al solliciteren om überhaupt mee te mogen doen. Compleet met sollicitatiebrief, cv, cijferlijst en sollicitatiegesprek. Van de 32 overwegend vrouwelijke studenten die zich aanmeldden konden er 22 geplaatst worden. “Het leek mij heel interessant, al die verschillende onderwerpen”, zegt eerstejaarsstudente en bw-plusser Stephanie Schubert. “Het spreekt me aan om de breedte in te gaan. En het wordt vast gezellig.”

Ook masterstudenten kunnen gaan bw-plussen: voor zes gelukkigen liggen er beurzen van 1000 euro klaar. Daarmee kunnen ze met een mentor hun researchplannen vormgeven. Twee van hen krijgen bovendien een beurs waarmee ze aansluitend in drie jaar tijd kunnen promoveren. Het masterprogramma zal in mei of juni van start gaan. (DdV)

Top

Ziekmakende bacteriën geen kans geven

Patiënten op de Intensive Care hebben       betere overlevingskansen als ze preventief antibiotica krijgen toegediend. Dat blijkt    uit een grote studie onder 6000 patiënten in 13 ziekenhuizen, waaronder het LUMC. Het LUMC overweegt nu om deze behandeling standaard te gaan toepassen op de IC.

door Els van den Brink 
foto Marc de Haan 

Hoe langer patiënten op de Intensive Care liggen, hoe groter de kans op een infectie”, vertelt Bert Harinck, internist-intensivist op de Intensive Care van het lumc. Preventieve toediening van antibiotica zou veel infecties kunnen voorkomen en daarmee de overlevingskansen verbeteren. Arts-microbioloog Sandra Bernards legt uit: “Het gaat om een selectieve aanpak. Je onderdrukt een bepaalde groep bacteriën, terwijl een andere groep intact blijft. Deze laatste groep beschermt tegen ziekmakende bacteriën.”

De afgelopen jaren lieten verschillende onderzoeken overtuigend zien dat zo’n aanpak inderdaad de kans op infecties vermindert, maar het effect op overlevingskansen was nog onduidelijk. Veel artsen waren bovendien bang dat preventief gebruik van antibiotica de kans vergroot dat bacterien resistent worden, oftewel ongevoelig voor antibiotica. Een grootschalig onderzoek moest hierover duidelijkheid scheppen. De resultaten van dit onderzoek werden in januari gepubliceerd in The New England Journal of Medicine.

Mondpasta

De onderzoekers verdeelden de patiënten in drie groepen. De eerste groep kreeg een standaard behandeling, dus alleen antibiotica in geval van een infectie. De tweede groep kreeg vier keer per dag lokaal antibiotica in de vorm van een mondpasta. De derde groep kreeg daarnaast ook antibiotica via een maagsonde en via een infuus. Bij de tweede en de derde groep werd de bacteriegroei regelmatig gecontroleerd. In de controlegroep overleed binnen vier weken 27,5 procent van de patiënten. In de tweede groep overleed 24,6 procent en in de derde groep 24 procent. Dat komt neer op een relatieve afname van de mortaliteit met 11 en 13 procent.

“De aanpak leidde niet tot het ontstaan van resistentie, in ieder geval niet in het half jaar dat dit onderzoek duurde”, vertelt arts-microbioloog Ed Kuijper. “Het is wel zo dat hierdoor omstandigheden worden gecreëerd waardoor een resistent micro-organisme van buitenaf zich makkelijker kan verspreiden.” De gevolgen voor de langere termijn zijn nog niet duidelijk.

“We hadden natuurlijk liever een hogere afname gezien, maar het effect is wel relevant. We kennen op de ic geen andere maatregelen waarvan zo’n duidelijke invloed op de mortaliteit is aangetoond”, zegt Harinck. Hij is er voorstander van om deze behandelmethode standaard in te voeren op de ic. Kuijper heeft nog zijn vraagtekens en zou graag eerst vervolgonderzoek doen. Hij vraagt zich af of het verschil in het lumc wel net zo groot was als in andere ziekenhuizen en in de totale onderzoeksgroep. Het patiëntenaantal op de ic van het lumc was echter te klein om daarover uitspraken te kunnen doen. Harinck vult aan: “Het is natuurlijk waar dat je dertig patiënten behandelt om één sterfgeval te voorkomen. Maar ook de andere patiënten hebben er baat bij dat infecties minder voorkomen. Daardoor hoeven ze soms minder lang aan de beademing of mogen ze eerder van de ic af.”

Goede argumenten

De vraag is nog welke van de onderzochte behandelingen de beste is. Volgens Bernards is de keuze niet moeilijk: “Als microbioloog zou ik kiezen voor de aanpak met het minst mogelijke gebruik van antibiotica, dus alleen de mondpasta. Het is immers niet aangetoond dat de andere behandeling significant beter is.” Harinck beaamt: “Er zijn inderdaad goede argumenten om je te beperken tot de mondpasta. Maar daarover kan ik nu nog geen uitspraak doen. Eerst moeten de intensivisten gezamenlijk een besluit nemen en daarna moet de antibiotica-commissie van het lumc het nog goedkeuren.” Hij verwacht dat het beslistraject binnenkort is afgerond.

We kennen geen andere maatregel met zo’n duidelijk effect

Top

Wie wel, wie niet?

Genen bepalen reacties op statines

Welke genetische achtergrond maakt dat iemand goed of juist minder goed reageert op een behandeling met statines? De komende drie jaar leidt het LUMC een Europees consortium wetenschappers dat deze vraag wil beantwoorden. Een EU-subsidie van drie miljoen euro maakt dit onderzoek mogelijk.

door Raymon Heemskerk 
foto Marc de Haan

Ongeveer een op de acht volwassenen Nederlanders slikt op dit moment een statine, een cholesterolverlagend medicijn. Statines verminderen de kans op hart- en vaatziekten bij hartpatiënten en andere risicogroepen, onder wie diabetespatiënten. Ze remmen de aanmaak van cholesterol in de lever en voorkomen op die manier een te hoog cholesterolgehalte van het bloed. Maar niet iedereen profiteert evenveel van statinegebruik, zo is gebleken. Sommige mensen hebben bovendien meer kans op bijwerkingen, zoals spierpijn en maagdarmstoornissen.

Om te onderzoeken welke genen bepalen hoe iemand op statines reageert, zijn de afdelingen Hartziekten, Ouderengeneeskunde en Moleculaire Epidemiologie van het lumc een samenwerking aangegaan met instituten in Glasgow (Schotland ) en Cork (Ierland) onder de naam phase: pharmacogenomic Study of Statins in the Elderly at risk for cardiovascular disease. Dit project staat onder leiding van prof. dr. Wouter Jukema en Stella Trompet (beide Hartziekten), die hiervoor onlangs een subsidie van bijna drie miljoen euro ontvingen vanuit het Zevende Kaderprogramma van de Europese Unie.

Geen bovengrens

Doel van phase is mensen te identificeren die goed of juist slecht reageren op het gebruik van een statine. Hiervoor zal een genetisch profiel gemaakt worden met behulp van een whole genome scan van de bijna zesduizend ouderen tussen de 70 en 82 jaar die eerder deelnamen aan de prosper-studie. De helft van hen heeft drie jaar een statine – pravastatine in dit geval – geslikt, de andere helft een placebo. De prosper-studie was opgezet om de discussie of ook ouderen baat bij statines hebben te beslechten. “Het gebruik van statines bleek inderdaad ook bij ouderen het risico op hart- en vaatziekten te verkleinen. De richtlijnen voor het voorschrijven van statines zijn hier op aangepast; niemand is meer te oud om ze te krijgen”, aldus Trompet. “Van alle deelnemers hebben we ook geregistreerd hoe zij op hun behandeling gereageerd hebben, wat betreft cholesterolgehalte, uitingen van hart- en vaatziekten en bijwerkingen. Die gegevens kunnen we nu gebruiken voor de phase-studie.”

Vruchten geplukt

Meer dan zeshonderdduizend plekken op het dna zullen van iedere deelnemer in kaart worden gebracht. Jukema: “Zo’n grote studie naar het effect van statines is nog niet eerder gedaan. Wij kunnen dat nu doen omdat we bij aanvang van de prosper-studie van iedere deelnemer ook genetisch materiaal hebben opgeslagen.”

Leiden loopt van oudsher voorop in het opzetten van dit soort grote biobanken. Destijds kostte het veel geld en tijd, maar nu worden er de vruchten van geplukt. “Door die genetische kennis in verband te brengen met het behandelresultaat, hopen we genen te vinden die bepalen hoe iemand op statines reageert. We kijken expres naar het hele genoom, omdat we niet weten welke genen we kunnen verwachten. We weten al wel dat er mensen zijn die veel cholesterol in de lever maken en mensen die veel cholesterol uit de darmen opnemen: high producers en high absorbers. Statines werken mogelijk beter bij high producers. Bij high absorbers pak je de belangrijkste bron van het cholesterol niet aan met statines, want die werken met name in de lever.”

Spierpijn

In de toekomst kan ieder individu met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten de behandeling krijgen die het best past bij zijn genetisch profiel, voorspelt Trompet. “Met wat genetisch materiaal van een patiënt en een dna-chip krijg je dan twee getallen: de kans op succes van een statine en de kans op bijwerkingen.” Dit maakt artsen niet overbodig, volgens Jukema. “Uiteindelijk moeten zij beoordelen of een patiënt die bijvoorbeeld een verhoogd risico heeft op spierpijn en al slecht ter been is, wel een statine moet krijgen. Dit leidt tot een verhoging van kwaliteit van leven van veel oudere mensen en verlaging van de kosten van de gezondheidszorg door meer efficiency.”

Biobanken gaan nu hun vruchten afwerpen

Top

Blij verrast met crarièrestap

In haar tienerjaren was Pat van Beelen (51) bang dat ze als verpleegkundige geen tijd meer zou hebben om te sporten. Na een carrière als doktersassistente en onderzoeksmedewerker bij de Bedrijfsgeneeskundige Dienst wijdt ze zich nu fulltime aan de studie Nederlandse Epidemiologie van Obesitas, een groot onderzoek naar oorzaken van ziekten bij mensen met overgewicht.     

door Inge van der Hoeven
foto Arno Massee 

Wat wilde u worden als klein meisje?

Ik was daar toen helemaal niet zo doelgericht mee bezig. Aanvankelijk wilde ik graag de verpleging in. Ik deed inas – dat was een opleiding voor inrichtingsassistente - om daarna de verpleging in te kunnen. Toen ik op die school zat, moest ik zes maanden stage lopen in een verpleegtehuis en psychiatrische instelling. Als ik daar nu aan terugdenk, was dat allemaal best heftig. Als meisje van vijftien zat ik met zo’n enorme sleutelbos op de gesloten afdeling geriatrie de boel in de gaten te houden.

En toen lokte de verpleegopleiding?

Nee, het liep anders. Toen ik een jaar of veertien was, trainde ik heel veel. Badminton, daar lag mijn ziel en zaligheid. De verpleging viel daarom af: onregelmatige diensten kon ik moeilijk met sporten combineren! Maar ik wist wel dat ik graag iets in de zorg wilde doen. Daarom raadde mijn huisarts me aan om de opleiding tot doktersassistente te gaan volgen. Dat bleek een goed idee te zijn.

Maar niet voor altijd?

Nadat ik tien jaar als enige doktersassistente in een huisartspraktijk had gewerkt, wilde ik graag een baan met collega’s. Bij de huisarts had ik het ontzettend naar m’n zin gehad, een hele zelfstandige functie en afwisselend werk. Maar ik herinner me nog dat ik nauwelijks een ochtend vrij kon nemen voor m’n rijexamen. Ik heb toen gesolliciteerd bij de Bedrijfsgezondheidsdienst van de Universiteit in Leiden. Eerst in een pand met een heerlijke tuin aan de Boerhaavelaan, waar nu het Ronald McDonald Huis is. Later, na de fusie met de Bedrijfsgeneeskundige Dienst van het lumc, zijn we verhuisd naar het Poortgebouw, ook een prima werkplek. Ik heb daar in een fantastisch team met fijne collega’s gewerkt.

Wat voor werk was dat?

We deden reizigersadvisering, afhandeling van prikaccidenten en tbc-contactonderzoeken. We organiseerden grootschalige vaccinatieprogramma’s voor studenten en de jaarlijkse griepvaccinatie. Doordat ik mijn werktijden kon aanpassen had ik ook tijd om de moeder met de theepot thuis te zijn en vrijwilligerswerk te doen.

En toen werd het alweer tijd voor iets anders?

Ik heb altijd de vacatures op het Albinusnet bekeken. Tja, en ik werd vijftig. De vacature bij het onderzoeksproject Nederlandse Epidemiologie van Obesitas leek me ongelofelijk interessant. En ik was blij verrast dat ze me wilden hebben. Blijkbaar heeft mijn degelijke opleiding - we zaten heel vaak in het lab – toch geholpen. En mijn ervaring natuurlijk. Maar achteraf gezien had ik toch wel de opleiding tot verpleegkundige willen doen. Dat maakt het allemaal net wat gemakkelijker.

Wat maakt deze nieuwe functie zo leuk?

Ik houd ervan om nieuwe dingen te organiseren en toen ik werd aangenomen moesten we de hele afdeling nog opzetten. Inmiddels hebben we een fijn team. Met elkaar moeten we er nu voor zorgen dat er in de komende jaren zesduizend deelnemers worden onderzocht. Dat is een hele uitdaging.

Top

Verknocht aan Gods klei

Het klompje cellen van een vier dagen oud embryo kan nog alle kanten op. ‘Gods klei’ is het genoemd: kneedbaar tot alle weefsels waarmee we worden geboren. Prof. Christine Mummery geldt als Nederlands grootste deskundige op het gebied van deze embryonale stamcellen. Ze verhuisde onlangs haar onderzoeksgroep naar Leiden en zit boordevol ideeën en ambities.  “We moeten wel oppassen niet té divers te worden. Mijn vader zei altijd: Jack of all trades, but master of none.”

In 2006 sloeg het nieuws in als een bom. Japanners hadden vier genen ingebracht in gekweekte cellen van volwassen muizen en opeens gedroegen die cellen zich als embryonale stamcellen, die onder de juiste condities kunnen uitrijpen tot willekeurig welk celtype. Nauwelijks een jaar later had men deze induced pluripotent stem cells (ips) ook gemaakt van menselijke cellen. “Die vier genen zijn normaal actief in vroege embryo’s”, legt prof.  dr. Christine Mummery uit. “Met behulp van virusdeeltjes kun je ze inbouwen in het dna van huidcellen van bijvoorbeeld een hartinfarctpatiënt. Door die ips in kweekschaaltjes te vermeerderen heb je binnen een maand een respectabele hoeveelheid. De gedachte is dat je ze dan dwingt hartspiercellen te worden, die je vervolgens inspuit in het zieke hart. Lichaamseigen cellen worden niet afgestoten en bovendien zou deze techniek het ethisch gevoelige gebruik van embryo’s als bron van stamcellen definitief overbodig maken.”

Ultrageluid

Mummery is benoemd tot hoogleraar Ontwikkelingsbiologie en volgt per 1 april prof. dr. Gittenberger-de Groot op als hoofd van de afdeling Anatomie en Embryologie.

Ze is in 1953 geboren in Londen en werkt nu 25 jaar in Nederland, nog altijd met een verblijfsvergunning. Haar roots klinken door in haar charmante accent. “Ik heb geen talenknobbel. Was altijd beter in exacte vakken. Dat zit in de familie. Mijn vader was ingenieur en een oom liefhebberde in wiskunde. In Engeland specialiseer je je al jong en ik koos natuurkunde, met elektronica en wiskunde.” Maar ze had ook een fascinatie voor biologie. Ze deed een project over de gevolgen van ultrageluid op cellen. Dat mondde uit in een dissertatie waarop ze op haar 24ste promoveerde. “Ik volgde destijds een inspirerende biofysicalezing door Siegfried de Laat, toenmalig directeur van het Utrechtse Hubrecht Laboratorium voor Ontwikkelingsbiologie. Daar heb ik toen als postdoc mijn onderzoek naar de elektrische activiteit van ontspoorde zenuwcellen voortgezet.”

Ethische discussies

Die eerste postdocjaren waren vooral een verdieping van haar relatief korte opleiding in Engeland. Het echte werk startte in 1981, toen ze een Shell-beurs kreeg om te gaan werken met embryonale kankercellen als screeningsysteem voor stoffen die effect hebben op foetale ontwikkeling. Ze introduceerde in het Hubrechtlab een methode om embryonale muizenstamcellen eindeloos te vermeerderen en dat leverde haar een vaste baan op. Mummery oriënteerde zich steeds meer op hartspiercellen en in 2002 werd ze bijzonder hoogleraar ontwikkelingsbiologie van het hart. Als stamceldeskundige raakte ze steeds meer betrokken bij ethische discussies en wetgeving op dat gebied. Nog altijd doet ze veel aan voorlichting en geeft ze commentaar in de media.

In haar oratie schetst Mummery de ontwikkeling van een onderzoeksveld dat in 1998 begon met wat wel de ‘publicatie van de eeuw’ is genoemd: de isolatie en vermeerdering van humane embryonale stamcellen. “Het werd meteen gezien als een doorbraak voor regeneratieve geneeskunde: als je alle lichaamscellen in het laboratorium zou kunnen maken, zou je die kunnen gebruiken om mensen van reserveonderdelen te voorzien.” Ze vertelt hoe ze na een bezoek aan Australië terugkwam met humane stamcellen en er met haar collega’s in slaagde die op te kweken en te laten uitrijpen tot hartspiercellen.” Sinds ik in 2001 die kloppende hartcellen zag ben ik aan dit onderzoek verknocht!”

Gekelderd

Helaas volgden daarna de nodige teleurstellingen. Ingespoten in muizen met een experimenteel hartinfarct vonden de cellen te weinig aansluiting, groeiden kriskras door elkaar en gaven geen verbetering. “In ieder geval kennen we nu de bottlenecks. Onlangs heb ik tijdens een studieverlof in Boston hoopgevende inspiratie opgedaan in een lab waar ze complexe weefselstructuren bouwen in kweekschaaltjes.”

Maar er zijn nog vele andere hobbels. Het produceren van één miljard functionele hartspiercellen per patiënt is geen sinecure. Afstotingsgevaar ligt op de loer. Ingespoten cellen kunnen ontsporen en monsterlijke tumoren vormen, zogeheten teratomen. Op haar lijstje van spoedig met embryonale stamcellen te behandelen aandoeningen zijn hartziekten flink gekelderd. Ook de ziekte van Parkinson, type i diabetes en leverziekten staan niet hoog en zelfs de behandeling van dwarslaesies, waarvoor onlangs in Amerika bij tien patiënten een veiligheidsonderzoek is gestart, zal niet snel tot een doorbaak leiden. Ze zet daarentegen hoog in op maculadegeneratie (‘ouderdomsblindheid’). “Lichaamsvreemde cellen worden in het oog nooit afgestoten. Je kunt via de pupil zien wat er na transplantatie van netvliescellen gebeurt en mocht zich een gezwel vormen dan kan men dat acuut verwijderen. Bovendien blijken vrijwel alle beschikbare kweken uit embryostamcellen te kunnen veranderen in netvliescellen, terwijl maar één op tien kan uitrijpen tot hartspiercellen.”

Medicijnen testen

En de eerder genoemde ips? “Ik denk dat zo’n behandeling met lichaamseigen cellen in de toekomst te kostbaar zal blijven. Je moet meer in de richting denken die nu voor beenmergdonoren wordt toegepast: een ips-bank met alle mogelijke weefseltyperingen.”

Maar buiten dat ziet ze andere spannende toepassingen voor ips: weefselspecifieke celtypen maken van patiënten met bepaalde genetische aandoeningen. Dat gaat ongekende mogelijkheden geven om ziekten te begrijpen en geneesmiddelen te testen. “Onlangs hebben we proeven uitgevoerd met een commercieel verkrijgbaar kweekbakje met micro-elektrodes. Daarin laten we hartspiercellen groeien en meten de elektrische activiteit, een soort cellulaire ecg’s. We hebben op die cellen twaalf bekende medicijnen getest en de ‘ecg’s’  voorspellen inderdaad of zo’n medicijn hoog of laag risico geeft op hartritmestoornis. We gaan dit systeem nu samen met die chipfabrikant verfijnen. Dit soort technieken scheelt heel veel proefdieren. Er is zoveel belangstelling dat we serieus overwegen een biotechbedrijf te starten.”

Goede buren

Hoewel Mummery al van vele buitenlandse topuniversiteiten aanbiedingen ontving is ze altijd in Utrecht gebleven, vanwege haar drie kinderen. Wat brengt haar nu naar Leiden? “Stamcelonderzoek vereist continuïteit van expertise en in Leiden heb ik meer mogelijkheden. Van de tien meegekomen collega’s hebben nu vier een vaste baan. Ook is hier een goede integratie tussen lab en kliniek.” Bovendien waren er al sterke banden: met de de stamceltherapiegroep van cardioloog Atsma, de groep van nefroloog Rabelink, die werkt aan stamceltherapie voor beschadigde bloedvaten, en met de mesenchymale stamcelgroep van hematoloog Fibbe. Ook cardioloog Van der Wall is geen onbekende en op het gebied van hartstamcellen werkt ze al jaren samen met Ten Dijke en Goumans van Moleculaire Celbiologie. “Dat zijn nu mijn buren. Stamceldeskundige Mikkers en virusexpert De Vries lopen zich al warm om ips-cellen te maken. Vanwege de grote behoefte aan dat soort cellen willen we een ips-centrum voor klinische toepassing beginnen. En waar kan ik zelf beter zitten dan bij Anatomie en Embryologie, waar zoveel kennis is over humane hartontwikkeling!”

Zieke stamcellen kunnen proefdieren vervangen

Krant en televisie vragen vaak om commentaar

Top

Met nieuwe instrumenten is nog een wereld te winnen

Diabetespatiënten die thuis hun bloedsuikerspiegel kunnen meten. Galblaasoperaties die door een ‘sleutelgat’ in de buik worden uitgevoerd. Computerprogramma’s die afwijkingen in cellen herkennen en zo bijdragen aan een goede diagnose. Het zijn slechts een paar voorbeelden van instrumenten die de gezondheidszorg de afgelopen jaren efficiënter en veiliger hebben gemaakt. Maar er kan nog zoveel méér. Een stimuleringsprogramma waarin onderzoekers, bedrijfsleven en zorgverleners samenwerken, moet daarvoor gaan zorgen.

door Marte van Santen
foto’s Marc de Haan

Door de vergrijzing is er over 20 jaar 10 procent minder personeel op de arbeidsmarkt, terwijl de vraag naar zorg met 30 procent toeneemt, zo is de verwachting. Simpel gezegd: er komen minder handen aan meer bedden. Er is dus behoefte aan methoden om de gezondheidszorg in de toekomst bemensbaar en betaalbaar te houden. Daartoe zijn nieuwe instrumenten in ontwikkeling. Instrumenten die ziektes helpen voorkomen of vroeg opsporen. Instrumenten die zieke mensen sneller en efficiënter behandelen. En instrumenten die ervoor zorgen dat chronisch zieken en gehandicapten – al dan niet met behulp van een mantelzorger – hun zorg zelf thuis kunnen regelen.

Kijkoperatie

In Nederland wordt veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar medische instrumenten. Op sommige terreinen lopen we wereldwijd zelfs voorop. Iets om trots op te zijn, ware het niet dat al die kennis lang niet altijd concrete producten oplevert. Een gemiste kans, meent Gerrit van Ark. Hij is secretaris van het programma Nieuwe Instrumenten voor de Gezondheidszorg, een initiatief van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (nwo), dat verandering in die situatie wil brengen. Van Ark: “De bedoeling is om onderzoeksinstituten en het bedrijfsleven te stimuleren om samen nieuwe instrumenten te ontwikkelen. Zij kunnen daarvoor subsidie aanvragen bij nwo.”

Het aantal gebruikte instrumenten in de gezondheidszorg is ontelbaar. Vandaar dat ervoor is gekozen om het programma te beperken tot die gebieden, waarop Nederland al een kennisvoorsprong heeft. Van Ark: “Nieuwe instrumenten voor kijkoperaties zijn daar een voorbeeld van. Mogelijk kunnen we in de toekomst hartoperaties via de slokdarm uitvoeren. Of een loszittende heupprothese via een klein gaatje in de huid vastzetten.”

Zorg buiten het ziekenhuis is nog zo’n onderwerp waarop Nederlandse onderzoekers het goed doen. Ook daar valt volgens Van Ark nog een wereld te winnen. “Denk aan apparaatjes waarmee de patiënt zelf kan controleren of zijn medicijnen goed zijn ingesteld. Of waarmee hij thuis een hartfilmpje kan maken dat hij via de computer naar de arts stuurt. Het mes snijdt daarbij aan twee kanten: de kwaliteit van leven van de patiënt neemt toe en hij doet een minder groot beroep op professionals.”

Voor al die projecten is veel geld nodig. Negen miljoen euro om te beginnen, gefinancierd door de overheid en het bedrijfsleven. Dat bedrag moet de komende jaren uitgroeien tot zo’n 100 à 150 miljoen. Is dat een realistische verwachting, middenin een economische recessie? “Het geld ligt momenteel niet voor het oprapen”, beaamt Van Ark “Natuurlijk baart me dat zorgen. Aan de andere kant: we moeten juist nu investeren om de economie weer uit het slop te trekken. Een programma als dit is daar bij uitstek geschikt voor. Het creëert werk, bevordert de export én draagt bij aan een betaalbare gezondheidszorg.”

Nuttig

Het lumc is één van de onderzoeksinstituten die nauw bij Nieuwe Instrumenten betrokken zijn. Prof. dr. ir. Hans Reiber, hoogleraar medische beeldvorming en voorzitter van het programma, is blij met het initiatief. “Nog niet zo lang geleden was deze vorm van samenwerking tussen wetenschappers en bedrijven onbespreekbaar. Fundamenteel onderzoek, daar draaide het op de universiteit om. Maar tegenwoordig vinden veel onderzoekers een wetenschappelijk artikel alleen niet meer voldoende. Ze willen iets ontwikkelen dat maatschappelijk nuttig is en dat in de praktijk wordt gebruikt. Daarvoor heb je het bedrijfsleven hard nodig.”

Bestaat niet het gevaar dat er alleen nog instrumenten ontwikkeld worden waar geld aan te verdienen is, en niet waar patiënten het meest bij gebaat zijn? “Dat is zeker een punt van aandacht”, aldus Reibers collega prof. dr. Hans Tanke, hoogleraar Moleculaire Celbiologie. “Vandaar dat we vanaf het begin zorgverleners bij het programma hebben betrokken. Je moet het zo zien: als artsen de instrumenten niet gebruiken, kan het bedrijfsleven er ook geen geld aan verdienen.”

Eindeloos

“Over tien jaar moet er een lijst liggen met nieuwe instrumenten, die zonder dit programma nooit ontwikkeld hadden kunnen worden”, zegt Tanke. Reiber en Tanke zijn van plan daar zelf een belangrijke bijdrage aan te leveren. Niet alleen zijn beide actief in de organisatie van het programma. Ze zullen ook – samen met andere onderzoekers en bedrijven – elk op hun eigen terrein verschillende projectvoorstellen indienen.

De technische ontwikkelingen gaan zo snel, dat de mogelijkheden daarvoor schier eindeloos zijn. Kijk bijvoorbeeld naar borstkanker. Elk jaar wordt bij duizenden vrouwen van boven de 50 een mammogram gemaakt om eventuele tumoren op te sporen. Omdat de borst voor de foto platgedrukt wordt, is dat vaak een pijnlijke aangelegenheid. Bovendien komt er gevaarlijke röntgenstraling bij vrij. In de toekomst is het misschien mogelijk een ‘fotoakoestisch’ mammogram te maken, waarbij een combinatie van licht en geluid wordt gebruikt in plaats van röntgenstraling. Die methode is veel minder belastend voor de patiënt en levert nog duidelijker beelden op ook.

Beeldverwerking

De hoogste verwachtingen hebben Reiber en Tanke van de projecten op het terrein van medische beeldverwerking, de wetenschap die afbeeldingen zo bewerkt dat een arts er meer mee kan. Reiber: “Daarin lopen we in Nederland echt voorop.”

Hij kan talloze voorbeelden noemen waarbij de inzet van medische beeldverwerking concrete tijdwinst en een beter resultaat oplevert. “Neem een patiënt met een uitstulping in een hersenvat, een aneurysma. Om te voorkomen dat het vat scheurt en er een hersenbloeding ontstaat, kun je het vullen met coils, een soort spiraaltjes. Dit is een tijdrovende klus, waarbij veel röntgenstraling wordt gebruikt. Bovendien is van te voren niet duidelijk of de zwakke plek wel met een katheter kan worden bereikt. Door vooraf met een mri of ct-scan beelden van het vaatstelsel te maken, kan de interventieradioloog de vorm en het volume van het aneurysma en het kathetertraject nauwkeurig bepalen en inschatten of de ingreep haalbaar is. Dat maakt zo’n operatie minder langdurig en risicovol.”

Begrijpen

Onderzoekers, bedrijven, beleidsmakers, zorgverleners: ze hebben allemaal hun eigen wensen als het om de ontwikkeling van nieuwe instrumenten gaat. De een wil een technisch probleem oplossen, de ander geld verdienen, de derde meer succesvolle operaties verrichten. “Alleen door veel met elkaar te praten kom je tot een gezamenlijke aanpak”, aldus Tanke. “Simpel is dat zeker niet. Maar dat we nu met z’n allen om de tafel zitten zorgt ervoor dat we elkaar beter leren begrijpen. Uiteindelijk komt dat ook de patiënt ten goede.”

Voor meer informatie over het programma Nieuwe Instrumenten voor de Gezondheidszorg, kijk op www.nwo.nl/nig

Als artsen de instrumenten niet gebruiken, verdient het bedrijfsleven er geen geld aan

Mogelijk kunnen we in de toekomst hartoperaties via de slokdarm uitvoeren

Top

Hallucinaties en wanen bij criminele jongens

Ruim driekwart van de jongens die met justitie in aanraking komen, ervaart een of meer verschijnselen die aan een psychotische stoornis doen denken, zoals wanen (irreële overtuigingen) of hallucinaties (irreële zintuiglijke waarnemingen). Maar aan een psychotische stoornis als schizofrenie, die gepaard gaat met verschillende psychotische symptomen, lijden ze meestal niet. Olivier Colins (Curium-lumc) wilde daarom weten wat hun psychotische ervaringen te betekenen hebben. Hij schreef daar onlangs over in Drug and Alcohol Dependence.

“Psychotische ervaringen kunnen wijzen op een traumatisch verleden of op drugsgebruik, zo was de veronderstelling”, vertelt hij. “Dat komt allebei vaak voor bij jeugdige delinquenten. Nog niemand had gerapporteerd wat de gecombineerde invloed van trauma en drugsgebruik is.”

Colins heeft dat nu gedaan. Hij vroeg ruim 200 jongens tussen 12 en 18 jaar oud die een straf uitzaten in België (Colins werkte tot voor kort in Gent) of ze psychotische ervaringen hadden en ondervroeg ze over traumatische ervaringen en drugsgebruik. Een statistische analyse van de antwoorden liet zien, dat psychotische ervaringen inderdaad vaak samengaan met trauma en drugsgebruik. Traumatische ervaringen lijken het zwaarst te wegen. “Met name emotionele mishandeling en emotionele verwaarlozing zijn belangrijke risicofactoren. Tot nu toe hadden hulpverleners vooral aandacht voor fysieke mishandeling en seksueel misbruik, maar dat blijkt dus onvoldoende.”

Veel jongens meldden dat ze het idee hadden te worden bespied. Dat geldt als achtervolgingswaan (paranoia), maar misschien is dat niet helemaal terecht, dacht Colins. De jongens hébben immers inderdaad te maken met een kijkgat in de deur van hun cel en met cameratoezicht. Daarom deed hij de analyse opnieuw zonder symptomen die verwijzen naar paranoia mee te tellen. Zo beschouwd had nog de helft van de jongens psychotische ervaringen. Uit een vergelijking van de analyses met en zonder paranoia blijkt dat het gebruik van marihuana meer samengaat met paranoia en het gebruik van amfetamine (speed) meer met hallucinaties.

Het is zinnig om bij jongens die met justitie in aanraking komen na te vragen of ze psychotische ervaringen hebben, is de conclusie. Die kunnen een aanwijzing zijn voor een traumatisch verleden of drugsgebruik, waarvoor wellicht gespecialiseerde hulp nodig is. Bovendien kunnen psychotische ervaringen de voorbode zijn van een toekomstige psychotische stoornis, en hoe eerder die wordt ontdekt en behandeld, hoe gunstiger het is. “Pas de laatste 10 tot 15 jaar is er aandacht voor de geestelijke gezondheid van jeugdige gedetineerden”, zegt Colins. “Ik hoop dat anderen ons onderzoek oppikken en er op door gaan; wij willen er zelf ook mee verder.” (WvS)

Top

Pop Brian traint artsen

Zijn ogen knipperen, zijn pols is regelmatig en zijn behandelend anesthesioloog kan indien nodig een urinekatheter bij hem inbrengen. Het gaat om Brian, de high-fidelity simulator die, conform nieuwe overheidsrichtlijnen, vanaf de tweede helft van 2009 zal worden ingezet op teamtrainingen voor ok-personeel.

Sleutelwoorden zijn patiëntveiligheid en crew-resource management. Thomas Werle, anesthesioloog en hoofd van de simulatortrainingen: “Bij anesthesiologie gebruiken we deze pop sinds 2007. In 1996 zijn we echter al met simulatortrainingen begonnen, als eerste ziekenhuis van Europa. Tijdens het onderwijs proberen we situaties te simuleren waarbij de kans op incidenten vrij groot is. Juist als complicaties optreden, worden goede communicatie, samenwerking binnen het team en task-management essentieel. Als die wegvallen, merk je dat er onnodige fouten gemaakt kunnen worden.”

Brian moet dat voorkomen. Behalve dat de sfeer in de operatiekamer bloedserieus is, proberen de trainers de pop daartoe steeds meer op een echte patiënt te doen lijken. “We hebben al heel wat fysiologische functies toegevoegd die de pop niet had toen we hem kochten”, vertelt Werle. “Vochtmanagement bijvoorbeeld zat er oorspronkelijk niet op. Ook konden we nog geen samples nemen. We proberen elke mogelijke anesthesische handeling te koppelen aan ons fysiologische model Brian. Zo worden de trainingen heel realistisch.”

Dick Ouwehand en Allard Dijkhuizen, beiden arts-assistenten anesthesiologie, zijn het daarmee eens. Als ze Brian voor het eerst onder narcose moeten brengen, krijgen ze meteen te maken met een levensbedreigende complicatie. Allard: “Ik voelde me wel gestrest. Het is net alsof je echt bezig bent, want de setting is heel waarheidsgetrouw.” Dick: “Dit soort complicaties zie je normaalgesproken bijna nooit. Bovendien wordt alles gefilmd, zodat je naderhand heel goed kunt evalueren hoe je met zo’n moeilijke situatie omgaat.”

Brian wordt de komende tijd dan ook op steeds meer ziekenhuisafdelingen ingezet: na anesthesiologie volgen de OK-teams, de Spoedeisende Hulp en de Intensive Care. Werle: “Vanaf nu proberen we de mankracht te vinden om alle OK-teams eenmaal per jaar met de simulator te laten trainen. Maar we laten Brian nooit doodgaan, want dat vinden we pedagogisch niet verantwoord.”

En of Brian, genoemd naar de onsterfelijke hoofdrolspeler uit Monthy Python’s Life of Brian, echt levens redt? Allard: “Eigenlijk zouden alle arts-assistenen de eerste drie maanden alleen met de simulatiepop moeten oefenen.” Werle: “De trainingen vergroten de patiëntveiligheid, dus ja,
Brian redt levens.” (IvdH)

Top

IJzeren brein

lumc-onderzoekers hebben nieuwe veranderingen in de hersenschors zichtbaar gemaakt die kunnen wijzen op de ziekte van Alzheimer en abnormale hersenveroudering. De thalamus, die onder meer zintuiginformatie, beweging en emoties coördineert, en het putamen, betrokken bij beweging en leren, blijken bij Alzheimerpatiënten te krimpen. Dit is te lezen in Brain. “Van oudsher zijn er een aantal kenmerken in de hersenen die kunnen wijzen op de ziekte van Alzheimer, zoals afname van hersenvolume en afwijkingen in de witte stof”, vertelt dr. Jeroen van der Grond (Radiologie). “Maar het is altijd ‘probable Alzheimer’; de diagnose kan pas na de dood met zekerheid gesteld worden. De plaques, ophopingen van het eiwit beta-amyloïd in de hersenen die kenmerkend zijn voor Alzheimer, zijn namelijk bij levende mensen niet zichtbaar te maken.”

Van der Grond is ook coauteur van een recent artikel in Neurobiology of Aging waarbij werd gekeken naar de ijzerconcentratie in de hersenen. Het is normaal dat tijdens de veroudering ijzer zich in bepaalde delen van de hersenen opstapelt. De onderzoekers keken naar afwijkingen in dit normale patroon. Zij zagen dat ijzerophoping in de caudate nucleus, een hersenkern die betrokken is bij leren en het geheugen, mogelijk een nieuwe biomarker is voor hersenveroudering. “IJzer in de caudate nucleus bleek vaak samen te gaan met een hogere mate van leeftijdsgerelateerde hersenveranderingen. Maar het is niet duidelijk of het ijzer daar de oorzaak of het gevolg van is.”

Deze onderzoeken zijn uitgevoerd met 1,5 en 3 Tesla mri-scanners. “Met de 7 Tesla mri-scanner waarover het lumc sinds anderhalf jaar beschikt, kunnen we nog veel meer zichtbaar maken”, aldus Van der Grond. “Nu we aanwijzingen hebben dat met mri in de cortex van overleden Alzheimerpatiënten afwijkingen zichtbaar zijn, willen we kijken of we datzelfde met de 7 Tesla mri-scanner bij levende patiënten zien.” Inmiddels worden er hiervoor patiënten geworven. “Als dit lukt hebben we een megadoorbraak bereikt”, vertelt Van der Grond enthousiast. “Gelukkig hebben we hiervoor een goede samenwerking met Ouderengeneeskunde, Neurologie en de geheugenpoli. Uiteindelijk moet dit onderzoek ertoe leiden dat mensen met geheugenklachten eerder uitsluitsel krijgen. Maar het opnemen van de 7 Tesla in het diagnostisch traject is voorlopig nog toekomstmuziek.” (RH)

Top

Tumorcellen brandmerken voor immuuntherapie

Dat het gen ha-1 gebruikt kan worden voor immuuntherapie tegen tumoren is sinds kort bekend. Dr. Lothar Hambach (Immunohematologie en Bloedtransfusie) en collega’s publiceerden hier eind vorig jaar een artikel over in Blood (zie Cicero 11, 2008). Bijzonder aan ha-1, een zogenaamd minor antigeen, is dat het bijna alleen in kankercellen en bloedcellen voorkomt. Het is dus een kenmerk dat kankercellen onderscheidt van veel andere cellen, en daarmee een potentieel doelwit van immuuntherapie tegen kanker.

Dertig à veertig procent van de vaste tumoren (geen lymfe- of bloedtumoren) brengt echter geen ha-1 tot expressie. Hambach en collega’s tonen nu in samenwerking met de afdelingen Moleculaire Celbiologie en Pathologie in een nieuw artikel in Blood aan dat het relatief makkelijk is om ook deze tumoren ha-1 tot expressie te laten brengen en zo vatbaar te maken voor immuuntherapie. Dat kan met de chemische stof 5- aza-2’-deoxycytidine. “We hebben ontdekt dat het niet tot expressie brengen van ha-1 vaak te maken heeft met methylatie. Bij ha-1-negatieve tumoren zitten er op de plek in het dna die belangrijk is voor de aflezing van het ha-1-gen veel methylgroepen. Die verhinderen dat het eiwit ha-1 gevormd wordt. En 5- aza-2’-deoxycytidine is bekend als een middel dat de methylatie van het dna kan reduceren”, legt Hambach uit.

Bij toevoeging van dit middel aan ha-1 negatieve tumoren verwijdert het methylgroepen op het dna, waardoor het ha-1-gen wel afgelezen wordt. “Opvallend genoeg blijkt dat alleen te gebeuren bij tumorcellen”, vertelt Hambach. “Je kunt met die stof dus selectief tumorcellen aanzetten tot het maken van ha-1. Het is ons op deze manier nu gelukt om ha-1-negatieve tumoren ha-1 tot expressie te laten brengen en vervolgens te doden met t-cellen die op ha-1 reageren.”

Kankerpatiënten kunnen hopelijk in de nabije toekomst profiteren van ha-1 specifieke immuuntherapie. Momenteel is er alleen nog getest op cellen en proefdieren. De resultaten daarvan zijn weliswaar veelbelovend, maar er zitten ook nadelen aan, erkent de onderzoeker. “Bloedcellen maken ook ha-1 en worden door deze therapie dus eveneens afgebroken. Daarom zal deze therapie gecombineerd moeten worden met een transplantatie van beenmerg van een donor. Dat maakt het een ingrijpende behandeling, die je niet zult inzetten bij kankers die zich goed laten wegsnijden, maar misschien wel bij tumoren waarbij het moeilijk is alle cellen te verwijderen, zoals bij uitzaaiingen”, aldus Hambach. (RH)

Top

Vóór het kind

Nederlandse kinderen zijn redelijk gezond, maar volgens prof. Simone Buitendijk kan en moet het beter. Onlangs aanvaardde ze de door TNO ingestelde leerstoel Preventieve Geïntegreerde Gezondheidszorg voor Kinderen. In die functie wil ze bruggen bouwen tussen zorgverleners, beleidsmakers en onderzoekers. Ook de gezondheid van mensen met een kinderwens heeft haar aandacht. “Menselijk leven begint in feite al vóór de conceptie.”

Gelet op diverse recente unicef-rapporten scoort Nederland niet slecht waar het gaat om gezondheid van kinderen. Een vaccinatiegraad van gemiddeld 95 procent, de invoering van de hielprik, screening van slechthorendheid, fluoride tegen cariës: succesverhalen genoeg. Maar de rapporten gaan voorbij aan het feit dat Nederlandse kinderen steeds zwaarder worden en steeds vaker kampen met chronische aandoeningen, dat jaarlijks ruim 100.000 kinderen te maken hebben met mishandeling of verwaarlozing en dat onze jongeren te boek staan als ‘de zuipschuiten van Europa.’

Vooral over dat laatste kan prof. dr. Simone Buitendijk, moeder van een 14-jarige zoon en een dochter van 18, zich behoorlijk opwinden. “Ik roep uiteraard: ‘Gij zult niet drinken voor uw 16e’, maar zodra ze gaan stappen verlies je de directe controle en kunnen ze zich zomaar laveloos drinken, met alle ernstige gevolgen voor hun hersenontwikkeling. Pubers hebben zichzelf op dat punt nog totaal niet in de hand. Prima dat de overheid zich druk maakt over coffeeshops rond middelbare scholen, maar comazuipen is vééél ernstiger. In feite sanctioneert de overheid de vernietiging van hersenkapitaal. Dan heb ik het nog niet over de gevolgen voor geweld in de samenleving en de verkeersongelukken. Je kunt dit niet alleen op het bord van de ouders leggen. Het liefst zie ik de wettelijke leeftijd voor het kopen van alcohol van 16 naar 21 gaan, zoals in sommige Amerikaanse staten, maar ik mag hopen dat het is opgekrikt naar 18 als mijn zoon zijn 16e verjaardag viert.”

Sporen verdiend

Als manager van het tno-programma Jeugd werkt Buitendijk al jaren samen met het lumc, met achter zich een onderzoeksgroep van veertig mensen, de grootste in Nederland op het gebied van kinderen. Ze is hier nu twee dagen per week hoogleraar, een dag bij Public Health en een dag bij Kindergeneeskunde.

In haar oratie (‘Het hele kind’) refereert ze naar het gegeven dat Nederland in 1978 het Internationale Verdrag inzake Economisch, Sociale en Culturele Rechten heeft geratificeerd en in 1995 het Internationale Verdrag inzake de Rechten van het Kind. “Onderdeel van beide verdragen is het recht op de hoogst haalbare standaard van mentale en fysieke gezondheid en beide verdragen zijn wettelijk bindend. Toch heeft dit Recht op Gezondheid wereldwijd veel minder aandacht gekregen dan andere mensenrechten. In 2000 is het door de VN in samenwerking met de Wereldgezondheidsorganisatie verder gespecificeerd: overheden moeten waarborgen dat gezondheidsvoorzieningen voor alle burgers in gelijke mate toegankelijk zijn, dat ze de volksgezondheid monitoren en verantwoording afleggen over het bereiken van gezondheidsdoelen. Dat kan alleen als ze oplossingen zoeken in de sfeer van Public Health, publieke gezondheidszorg. En dan valt vooral veel winst te halen met preventieve gezondheidszorg bij kinderen, omdat dat levenslange schade kan voorkomen en omdat kinderen nog niet goed voor zichzelf kunnen opkomen. Gelukkig hebben we in Nederland een systeem van jeugdgezondheidszorg dat zijn sporen heeft verdiend. Maar in het verleden behaalde successen zijn geen garantie voor de toekomst en we hebben er de laatste jaren grote uitdagingen bij gekregen, zoals gezondheidsverschillen die samenhangen met sociale ongelijkheid.”

Vaticaan

Die nieuwe gezondheidsproblemen kunnen volgens Buitendijk alleen effectief worden aangepakt als er aandacht is voor het hele kind. En die aandacht moet al beginnen zodra partners overwegen een gezin te stichten. “Volgens het Vaticaan begint menselijk leven bij de conceptie, maar de gezondheid van de foetus kan daarvóór al sterk worden beïnvloed. Bijna eenderde van problemen als aangeboren afwijkingen, groeivertraging en sterfte kan worden voorkomen door adviezen en zorg in de periode vóór de zwangerschap. Vanuit Public Health-perspectief is deze ‘preconceptiezorg’ een van de meest opwindende ontwikkelingen van de laatste tijd. Dat in Nederland 80 procent van de zwangerschappen is gepland biedt mogelijkheden, ook voor screening op allerlei genetische aandoeningen.”

Het is zaak dat aanstaande ouders weten dat zoiets bestaat. Buitendijk: “Je zou al moeten beginnen op middelbare scholen. Verder denken we aan folders voor bruidsparen bij het gemeentehuis en aan voorlichtingsmateriaal in moskeeën, huis-aan-huisbladen en lokale tv, en aan informatiebronnen die worden geraadpleegd door Turkse en Marokkaanse vrouwen.”

Onhandige opmerkingen

Onlangs verschenen de uitkomsten van peristat-ii, het vervolg op een groot Europees onderzoek naar indicatoren van gezondheid van foetussen en kinderen. Buitendijk was bij beide onderzoeken nauw betrokken. “Alle 25 EU-landen en Noorwegen hebben gegevens aangeleverd. Het heeft iedereen in Europa bewust gemaakt van de eigen positie. Zo bleek in 2003 uit peristat-i dat Nederland de hoogste perinatale sterfte had in de eu. Dat cijfer is iets gedaald, maar in andere landen óók, dus we scoren nog steeds slecht. Daarom is internationale vergelijking zo belangrijk: anders ben je veel te snel tevreden.

Ander onderzoek waar we de afgelopen jaar de pers mee haalden ging over ervaringen rondom de bevalling bij Nederlandse vrouwen in vergelijking met vrouwen in België en Engeland. We interviewden vrouwen drie jaar na hun bevalling en hadden gedacht dat Nederland er gunstig uit zou springen. Maar waar hier 16,5 procent van de vrouwen ontevreden of heel ontevreden bleek, lag dat percentage in België en Engeland rond 10 procent. Ontevreden Nederlandse vrouwen hadden vaak het gevoel geen controle te hebben over hun bevalling en stoorden zich vaker aan de bejegening door hulpverleners. Onhandige opmerkingen van zorgverleners beklijven een leven lang. Een bevalling is een uiterst intense ervaring. Mijn moeder van 83 kan zich mijn geboorte in 1958 nog tot in details herinneren.”

Dokter worden

Haar moeder was tot haar huwelijksdag inspectrice bij de Amsterdamse zedenpolitie. “Daar heeft ze mijn vader ontmoet, die kapitein was bij de Rijkspolitie. Later werd hij rechter en zijn we van Bunnik naar Zutphen verhuisd. Mijn zus is nu kinderechter, maar zelf wilde ik al vanaf mijn zesde dokter worden. Misschien omdat mijn vader eigenlijk medicijnen had willen studeren.”

In het tweede jaar van haar geneeskundestudie in Utrecht las ze in een embryologieboek dat des-dochters een grotere kans hebben op een zeldzame vorm van vaginakanker. “Van mijn moeder had ik vaak moeten horen dat ik er nooit was geweest als zij tijdens de zwangerschap dat synthetische hormoon niet had geslikt, dus ik wist dat ik een des-dochter was en werd actief in de des-actiegroep. Dat heeft mijn carrière enorm beïnvloed. Ik realiseerde me hoe belangrijk goed onderzoek is en kreeg belangstelling voor epidemiologie. Ik ben na mijn geneeskundestudie vier jaar in Amerika geweest om ‘epidemiology and public health’ te studeren en ben later in Leiden gepromoveerd op epidemiologisch onderzoek naar verloop van ivf-zwangerschappen.”

Comazuipen is vernietiging van hersenkapitaal

Er is weinig aandacht voor de Rechten van het Kind

Top

Klein, maar belangrijk

Afweerreacties zijn lastig    bij orgaantransplantaties en beenmergtransplantaties. Maar diezelfde afweerreacties kunnen van pas komen bij de bestrijding van kanker. Prof. dr. Els Goulmy vertelde daarover op een congres in Amerika.

door Willy van Strien
foto Arno Massee 

Het was een hele eer voor prof. dr. Els Goulmy (hoogleraar Transplantatiebiologie) dat ze op 14 februari de Donnall Thomas lezing mocht geven tijdens een congres van de American Society for Blood and Marrow Transplanta­tion (asbmt) in Florida. “Degenen die in voorgaande jaren waren uitverkoren zijn stuk voor stuk grootheden die veel hebben bijgedragen aan het succes van beenmergtransplantaties. De eerste was Donnall Thomas zelf, naar wie de lezing is genoemd en die in 1990 de Nobelprijs kreeg. Het is een gezelschap waar ik graag bij sta!”

Ze verdiende die plaats met haar baanbrekende werk aan minor transplantatie-antigenen. De Amerikaanse lezing is niet de eerste erkenning: ze kreeg in 2002 een Spinoza-premie van nwo (Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek) en Vrij Nederland plaatste haar onlangs in de toptien van invloedrijke vrouwelijke wetenschappers in Nederland.

Afstoten

Het klinkt alsof ze er niet zo toe doen: minor transplantatie-antigenen. En Goulmy heeft dan ook lange tijd moeten opboksen tegen dat idee.

Een orgaantransplantatie kan alleen slagen als het weefsel van de donor past bij dat van de ontvanger. Zo niet, dan stoot de ontvanger het orgaan af. Bij beenmergtransplantaties is er naast afstoting nog een omgekeerd probleem. Een beenmergtransplantatie wordt bijvoorbeeld gegeven aan iemand met leukemie, een kwaadaardige woekering van onrijpe witte bloedcellen. Alle bloedcellen ontstaan in het beenmerg. Bij een beenmergtransplantatie worden daarom eerst beenmerg en bloedcellen van de patiënt vernietigd en krijgt hij of zij vervolgens beenmergcellen van een donor. Regelmatig vernietigen witte bloedcellen van de donor vervolgens cellen van de ontvanger, met ernstige gevolgen: de graft-versus-host ziekte (gvhd).

Die afweerreactie bij orgaantransplantatie en de gvhd bij beenmergtransplantatie worden uitgelokt door bepaalde moleculen op het oppervlak van de cellen van het transplantaat, die de naam transplantatie-antigenen kregen. Prof. dr. Jon van Rood, bij wie Goulmy in 1972 haar carrière in Leiden begon, werkte aan een belangrijke groep van die uitlokkers, de major transplantatie-antigenen (ook wel Human Leucocyte Antigens (hla) en Major Histocompatibility Complex (mhc) genoemd). Voor artsen was het duidelijk dat donor en ontvanger dezelfde major antigenen moesten hebben.

Maar dat bleek niet voldoende. Ook als de major antigenen van de donor overeenkomen met die van de ontvanger, stoot de ontvanger een transplantaat af of treedt er gvhd op. Er moest dus nog een ander type transplantatie-antigenen zijn die een afweerreactie uitlokken, en die noemde men automatisch minor transplantatie-antigenen. Onderzoekers lieten die minors rusten en concentreerden zich op de majors. Maar Goulmy beet zich erin vast. Zij wilde weten wat die minors waren en hoe ze transplantaties deden mislukken.

Killercellen

Na ruim dertig jaar hard werken heeft ze nu een totaalbeeld van die minors. Ze heeft gezien wat er gebeurt als gvhd optreedt nadat de ontvanger beenmerg heeft gekregen van een donor met identieke majors: speciale witte bloedcellen van de beenmergdonor, killercellen (oftewel cytotoxische t-cellen), vallen de cellen van de ontvanger aan en maken ze kapot. Die afweerreactie door killercellen is uitstekend om ziekteverwekkers, geïnfecteerde cellen en zieke cellen op te ruimen, maar bij een transplantatie komt de reactie slecht uit.

Onderzoekers weten ook waaraan de killercellen vreemde cellen herkennen. Cellen hebben moleculen op hun oppervlak die eiwitfragmentjes, afkomstig van afgedankte eiwitten uit de cel, presenteren aan afweercellen. Die afweercellen hebben tijdens hun rijping geleerd welke eiwitfragmentjes normaal zijn en komen in actie als zo’n fragmentje hen onbekend is. Bijvoorbeeld als het een stukje viruseiwit is. Killercellen zijn heel specifiek en reageren elk maar op één combinatie van presenterend molecuul plus eiwitfragment.

De presenterende eiwitten zijn de major transplantatie-antigenen. En de kleine eiwitstukjes die worden gepresenteerd zijn de minor antigenen, zo schreef Goulmy in 1995 in Science.

Kleurige slierten

Op de kamer van Goulmy hangen kleurige plaatjes. “We hebben de drie-dimensionale structuur van de minors kortgeleden opgehelderd met fysici uit Grenoble”, zegt ze. De majors zijn afgebeeld als lange, gekrulde slierten met grofweg de vorm van een schaal. In zo’n schaal ligt een klein molecuul: een minor. “Dit zijn minors van verschillende mensen met dezelfde major”, wijst ze. Een klein verschil in de minors is zichtbaar. En dat is voldoende om een heftige afweerreactie uit te lokken. Achteraf is minor dus een juiste aanduiding. Maar dan niet in de betekenis van onbelangrijk, maar in de betekenis van klein.

Aangezien minors de gepresenteerde fragmenten zijn van afgedankte eiwitten, moeten er ontzettend veel bestaan. “Maar niet alle fragmenten kunnen langdurig aan een major gebonden zijn”, zegt Goulmy. “En van de fragmenten die kunnen binden is maar een deel belangrijk bij orgaantransplantaties en beenmergtransplantaties, namelijk de fragmenten waar mensen verschillende versies van kunnen hebben. Wij denken dat er maar een beperkt aantal belangrijke minors is; er zijn er nu ongeveer 25 bekend.”

Therapie

Minors zijn lastig omdat ze een ongewenste afweerreactie kunnen uitlokken (afstoting of gvhd) als donor en ontvanger dezelfde majors, maar verschillende minors hebben. Maar ze kunnen ook van pas komen, stelt Goulmy.

Ze had namelijk ontdekt dat sommige minors op alle cellen zitten, maar dat er ook minors zijn die alleen op bepaalde celtypen voorkomen. Haar groep ontdekte bijvoorbeeld de minor ha-1 (zie ook pagina 19 in deze Cicero). Sommige mensen hebben die niet, maar anderen wel en dan zit hij alleen op bloedcellen. En ze ontdekte de minor h-y die alleen mannen hebben en die bij hen op alle cellen zit. In een experiment werden gekweekte huidcellen van een man die minor h-y en ha-1 had, in contact gebracht met killercellen die op h-y reageerden (die killercellen kwamen van een vrouw). De huidcellen werden kapot gemaakt. Maar in een andere proef lieten killercellen die op ha-1 reageerden de huidcellen intact.

De overal voorkomende minors zorgen dus voor afweerproblemen, maar specifieke minors doen dat niet. En artsen kunnen die specifieke mooi gebruiken. De bloedcel-minor ha-1 bijvoorbeeld. Goulmy: “Als een leukemiepatiënt een beenmergtransplantatie krijgt, zijn weliswaar zijn eigen bloedcellen vernietigd, maar regelmatig blijven er toch wat leukemiecellen achter en dan komt de ziekte terug. Als zo’n patiënt nu de minor ha-1 heeft, zit die ook op de leukemiecellen. Killercellen van een beenmergdonor die zelf geen ha-1 heeft zullen dan resterende leukemiecellen met ha-1 vernietigen.” Onder andere op de afdeling Hematologie gaat prof. dr. Fred Falkenburg deze kennis nu toepassen.

Goulmy is van plan aan de verdere ontwikkeling van deze nieuwe immuuntherapie van kanker bij te dragen. Ze hoopt meer minors te vinden die specifiek zijn voor kankercellen. Ze zou best nog dertig jaar met haar minors vooruit kunnen.

Er moest dus nog een ander type antigenen zijn

Een klein verschil lokt een heftige afweerreactie uit

Top

Liever pijn lijden dan tijd verdoen

Dat de meeste vrouwen met overmatig bloedverlies liever een belastend onderzoek ondergaan dan de kans lopen terug te moeten komen voor een behandeling, vindt Heleen van Dongen de meest verrassende uitkomst van haar promotie-onderzoek. Bij overmatig bloedverlies wordt er doorgaans een echo gemaakt. Soms is daarna aanvullend onderzoek nodig. Dat kan op twee manieren: met de waterecho (een echo waarbij de baarmoederholte wordt gevuld met fysiologisch zout) of met een hysteroscopie. Dit laatste onderzoek is pijnlijker: om zicht in de baarmoederholte te krijgen, wordt onder druk vocht in de holte gebracht. Maar als er iets aan de hand blijkt te zijn dat poliklinisch verholpen kan worden, zoals kleine poliepen of myomen, dan kan dat tijdens de hysteroscopie in één moeite door gebeuren. Bij de helft van de vrouwen wordt tijdens het aanvullend onderzoek niets gevonden.

Geef je vrouwen de keus tussen beide onderzoeksmethoden, zoals Van Dongen deed in een onderzoek waarbij 113 patiënten een vragenlijst invulden, dan kiest de helft voor een hysteroscopie. “Tijd winnen is kennelijk ook heel wat waard”, concludeert ze, en: “Artsen zouden meer rekening moeten houden met de wensen van hun patiënten en hen informeren over de mogelijkheid en de voor- en nadelen van beide onderzoeksmethoden.”

Grote schaal

Van Dongen inventariseert verschillende vormen van hysteroscopie die gebruikt worden om problemen in de baarmoeder te onderzoeken en te behandelen, bijvoorbeeld grote myomen die voor overmatig bloedverlies zorgen. Die laten zich lastig verwijderen, vooral als ze diep verankerd zitten in de baarmoederwand. Bij de gangbare vorm van hysteroscopie, met de resectoscoop, kunnen complicaties optreden doordat het vocht waarmee de baarmoeder gevuld wordt, weg lekt door het wondbed dat ontstaat in de baarmoederwand. Snel werken is dus vereist, maar dat vergt veel ervaring – en die hebben jonge artsen niet altijd.

Er is een discrepantie tussen wat zij willen en wat ze leren tijdens de opleiding, zo laat Van Dongen zien in een onderzoek onder vijfde- en zesdejaars opleidingsassistenten en jonge gynaecologen. Met een nieuwe techniek, de morcellator, kunnen poliepen en myomen ook door relatief onervaren artsen goed worden verwijderd, blijkt uit een andere studie. En ten slotte, als er bij het verwijderen van grote myomen resten achterblijven (omdat de ingreep beëindigd moet worden als te veel vocht weg lekt) is het niet altijd nodig om spoedig een vervolgoperatie te doen. Dat is nu wel praktijk, maar de helft van de vrouwen is vier jaar later nog altijd klachtenvrij ondanks een myoomrest, zo toont Van Dongen aan.

Al deze vragen waren onbeantwoord, terwijl hysteroscopie op grote schaal wordt toegepast. ”Het is nu eenmaal inherent aan nieuwe technieken dat je ze wilt uitproberen. Iemand begint ermee, en al snel volgen anderen”, verklaart Van Dongen. “Zelfs als het klinisch nut nog niet is aangetoond. Vergelijkend onderzoek ís ook lastig, want je kunt in dit geval geen dubbelkind onderzoek doen, zoals bij geneesmiddelenstudies. Bovendien hebben dokters, maar ook patiënten de neiging afwijkingen weg te willen halen, in de veronderstelling daarmee de oorzaak van de klacht te behandelen.”

Verder promoveerden

4 februari: Geert Vanderschueren, Radiofrequency ablation of osteoid osteoma. Promotoren: prof. dr. Hans Bloem (Radiologie) en prof. dr. Anthonie Taminiau (Oncologische orthopedie). Over het behandelen van osteoid osteomen met radiofrequentie ablatie.

12 februari: Gert Jan Wijlhuizen, Physical activity and falls in older persons – development of the balance control difficulty homeostasis model. Promotoren: prof. dr. Dick Knook (Ouderengeneeskunde) en prof. dr. Marijke Hopman-Rock (VUmc). Over fysieke activiteit en valongevallen bij ouderen.

12 februari: Nancy Senff, Cutaneous B-cell lymphoma: classification, prognostic factors and management recommendations. Promotor: prof. dr. Rein Willemze (Huidziekten). Over kwaadaardige woekeringen van B-lymfocyten in de huid.

18 februari: Marilyne Lange, Long-term outcome of rectal cancer treatment. Promotor: prof. dr. Cock van de Velde (Heelkunde). Over de langetermijnresultaten van behandeling van endeldarmkanker.

18 februari: Rick van Minkelen, Search for novel genetic risk factors for venous thrombosis: a dual approach. Promotor: prof. dr. Rogier Bertina (Hematologie). Over het zoeken naar risicogenen voor veneuze trombose met kandidaat-genen en een genoombrede scan.

19 februari: Vera Brinks, Stress, emotion and cognition – Role of mineralo- and glucocorticoid receptors. Promotores: prof. dr. Ron de Kloet (LACDR) en prof. dr. Melly Oitzl (LACDR). Over de rol van corticosteroïd-receptoren op stressreacties, emoties en cognitie.

24 februari: Howyda Ibrahim Abdel-Halim Mahfouz, Changes in chromatin organization of human cells in response to genotoxic stress. Promotor: prof. dr. Leon Mullenders (Toxicogenetica). Over veranderingen in de organisatie van chromatine als reactie op stoffen die het DNA beschadigen.

24 februari: Jeroen Knijnenburg, Advanced genome-wide screening in human genomic disorders. Promotor: prof. dr. Hans Tanke (Moleculaire Celbiologie). Over veranderingen in genoomwijde screening van genetische aandoeningen.

25 februari: Lihui Hu, Studies on the pathophysiological aspects of the metabolic syndrome in transgenic mice. Promotor: prof. dr. Louis Havekes (Algemene Interne Geneeskunde). Over pathofysiologische aspecten van het metabool syndroom in genetisch veranderde muizen.

25 februari: Marijn van Stralen, Automated analysis of 3D echocardiography. Promotor: prof. dr. Hans Reiber (Radiologie). Over geautomatiseerde analyse van 3D echocardiografie.

26 februari: Melissa Thong, Living with dialysis – patients’ perceptions and outcomes. Promotores: prof. dr. Ad Kaptein (Medische Psychologie) en prof. dr. Frits Rosendaal (Klinische Epidemiologie). Over de invloed van de perceptie van nierdialysepatiënten op de kwaliteit van leven.

3 maart: Fernando Silva, Genome wide characterization of minimally differentiated acute myeloid leukemia. Promotor: prof. dr. Leon Mullenders (Toxicogenetica). Over karakterisering van minimaal gedifferentieerde acute myeloïde leukemie.

4 maart: Volkert Huurman, T cell immunity to islets of Langerhans. Promotor: prof. dr. Onno Terpstra (Heelkunde). Over de rol van T-cellen bij type 1 diabetes.

5 maart: Arjan te Pas, Spontaneous breathing and respiratory support of preterm infants at birth. Promotores: prof. dr. Frans Walther (Kindergeneeskunde) en prof. dr. Colin Morley (Melbourne University). Over spontane ademhaling en ademhalingsondersteuning van tevroeggeborenen.

5 maart: Elisabeth Bruijnesteijn van Coppenraet, Diagnostics of non-tuberculous mycobacteria. Promotor: prof. dr. Louis Kroes (Medische Microbiologie). Over het diagnosticeren van niet-tuberculeuze mycobacteriën.

Stelling In het verkeer houden Nederlanders meer van knopen dan van ritsen. Nancy Senff

Heleen van Dongen promoveerde op 26 februari bij prof. dr. Baptist Trimbos (Gynaecologie) op haar proefschrift Hysteroscopy in daily practice.

Top

Schilfers

“Als mijn dermatoloog een middel uitvindt dat mijn psoriasis voorgoed geneest, trouw ik meteen met hem”, schrijft een vrouw op een internetforum voor psoriasispatiënten. De rode, schilferige plekken op vooral ellebogen, knieën en hoofd, kunnen het leven knap lastig maken. Sommige mensen mijden uit schaamte stranden en zwembaden.

“Psoriasis is een chronische ontstekingsziekte van de huid”, vertelt dr. Remco van Doorn (Huidziekten). “De celdeling in de opperhuid is verhoogd, de verhoorning is gestoord en de lederhuid daaronder bevat ontstekingscellen die daar normaal niet voorkomen.” Hoe de ziekte ontstaat, is nog niet helemaal opgehelderd. Wel duidelijk is dat aanleg en omgevingsfactoren een rol spelen. “Dertig procent van de patiënten heeft een eerstegraads familielid die de ziekte ook heeft”, aldus Van Doorn. Variaties in ten minste tien genen zijn in verband gebracht met een verhoogde kans op psoriasis. Ze zijn in twee soorten te verdelen: genen die tot expressie gebracht worden in cellen van het immuunsysteem en genen die in huidcellen actief zijn.

Beschadiging van de huid kan het ontstaan van de rode, schilferende plekken bij patiënten met psoriasis uitlokken. “De drempel voor de vorming van een plaatselijke ontstekingsreactie na een kleine beschadiging is bij hen verlaagd”, denkt Van Doorn. Psoriasisplekken bevinden zich vooral op plekken waar de huid regelmatig beschadigingen oploopt. Een chronische ontsteking kan op haar beurt schade toebrengen aan het lichaam. “Misschien is daarom de kans op het krijgen van hart- en vaatziekten iets verhoogd bij mensen met ernstige psoriasis.”

De ernst van psoriasis varieert: sommigen hebben enkele kleine plekjes, anderen zijn van top tot teen aangedaan. Ook de nagels zijn vaak aangedaan en ongeveer 10 procent van de patiënten kampt met gewrichtsontstekingen. De ernst van de ziekte fluctueert ook bij individuele patiënten. Een aantal medicijnen kan psoriasis verergeren, zoals lithium, bloeddrukverlagende bètablokkers en sommige medicijnen voor malaria. Ook keelinfecties met streptokokken kunnen psoriasis uitlokken.

Wie met psoriasis de huisarts bezoekt krijgt een recept voor een crème met vitamine D3-analogen of corticosteroïden. Dermatologen zien vooral patiënten die niet goed op die behandeling reageren. In het ziekenhuis krijgen ze vaak UV-lichttherapie. UV-licht remt ontstekingen en tevens de celdeling in de opperhuid. Daarnaast worden afweeronderdrukkende medicijnen voorgeschreven die ook bij reuma en andere ontstekingsziekten gebruikt worden, zoals methotrexaat en cyclosporine. “De laatste jaren is er nog een nieuwe klasse van middelen bijgekomen: de biologicals”, vertelt Van Doorn. Biologicals grijpen specifiek in het ziekteproces in, bijvoorbeeld door binding aan de ontstekingsfactor TNF-alfa.

Niet iedereen reageert even goed op deze behandelingen. En psoriasis is nog niet te genezen. Zodra mensen de behandeling staken, keren de schilferige plekken meestal terug.

De eerste huidafwijkingen verschijnen meestal vóór iemand veertig is; gemiddeld op 33-jarige leeftijd. Psoriasis treft ongeveer 2 procent van de Noord-Europeanen. De ziekte komt evenveel voor bij mannen als bij vrouwen, maar het voorkomen varieert sterk tussen personen van verschillende etnische afkomst. Bij mensen van Aziatische afkomst en bij verschillende inheemse bevolkingen zoals Eskimo’s komt psoriasis minder vaak voor. Hierover is een interessante hypothese opgesteld. Van Doorn: “In dichtbevolkte gebieden in Noord-Europa is wellicht eeuwenlang geselecteerd op genen die zorgen voor snelle ontstekingsreacties. Dat zou een voordeel kunnen bieden bij infectieziekten die zich in dichtbevolkte stedelijke gebieden snel kunnen verspreiden. De keerzijde van de medaille is dat mensen van Europese afkomst meer kans hebben op chronische ontstekingsziekten als psoriasis.” (RH)

Top

Leerzame en gezellige studentendagen

Op 13 en 14 maart krijgt het lumc een bijzonder internationaal tintje. Zo’n zevenhonderd (bio-)medische studenten uit tientallen landen bezoeken dan limsc: de Leiden International Medical Student Conference. “Soms lijkt het wel alsof we in het buitenland bekender zijn dan in Leiden”, zegt studente Femke Groen, pr-commissaris van limsc. “En dat terwijl we een van de grootste Europese medische studentencongressen zijn.” Studente Marthe Roex, voorzitter van limsc, vult aan: “Bovendien bieden we studenten een geweldige kans om bekend te raken met medisch onderzoek.”

Wat valt er zoal te beleven? “Er zijn natuurlijk presentaties van medisch studenten uit binnen- en buitenland”, vertelt Roex. “We hebben heel veel abstracts ontvangen: 715 stuks, terwijl er maar ruimte is voor 200 mondelinge presentaties en posters.” Twaalf lumc-professoren en -artsen hebben daarom ‘blind’ de abstracts beoordeeld, waarna de beste inzenders werden uitgenodigd. Dit jaar zullen voor het eerst alle abstracts naderhand verschijnen in het Journal of the International Association of Medical Science Educators (jiamse).

Behalve presentaties van studenten zijn er ook gastlezingen van gevestigde namen, onder wie professor Cerami uit Baltimore, professor Sir Maini uit Londen en onze eigen professor Cock van de Velde. “En er zijn interactieve workshops”, voegt Roex daaraan toe. “Zoals een quiz over huidkanker, een workshop in de snijzaal over aangeboren hartafwijkingen, en bezoekjes aan het Anatomisch Museum en de 7 Tesla mri-scanner.” Voor studenten met ambitie zijn er volop mogelijkheden op de Career & Internship Fair. Ook afdelingen van het lumc die nog op zoek zijn naar internationaal toptalent, kunnen hier hun hart ophalen.

Een studentencongres zou geen studentencongres zijn als er niet ook ruimschoots aandacht was voor het sociale leven. Behalve excursies door Leiden voor de buitenlandse gasten en borrels in HePatho, is er een groot eindfeest op zaterdag 14 maart. “Er treedt een Delftse studentenband op en daarna draait er een dj”, licht Groen toe. “Het zal dus wel weer laat worden – en hopelijk heel gezellig.” Overigens zijn studenten die niet overdag aan het congres deelnemen ook van harte welkom op het eindfeest: kaartjes hiervoor kosten 3 euro. De 200 presenterende studenten hebben recht op een geheel verzorgd verblijf in een hotel. Maar misschien vinden ze het wel leuker om net als de andere buitenlandse gasten in een Leids studentenhuis te logeren. “Er waren erg veel aanmeldingen voor deze student housing”, zegt Groen. “Zowel van studentenhuizen met een slaapplekje als van studenten die onderdak zochten.”

Overigens kan iedereen die enthousiast is geworden over het limsc zich nog steeds aanmelden via www.limsc.nl op het moment dat deze Cicero verschijnt. Deelname kost 10 euro voor twee dagen; lunches, borrels en eindfeest inbegrepen. (DdV)

Top

Nieuwe poli voor verdachte moedervlekken

Moedervlekken zijn over het algemeen onschuldig. Soms ontaarden ze echter en ontstaat een melanoom, een agressieve vorm van huidkanker. Signalen die hierop kunnen wijzen zijn een jeukende, bloedende of van vorm veranderende moedervlek. De laatste jaren neemt het aantal mensen met verdachte moedervlekken toe. Het aantal melanoompatiënten stijgt navenant.

Deze toename was aanleiding voor het lumc om de zorg voor patiënten met gepigmenteerde huidlaesies te reorganiseren. “Alle patiënten die zich melden met atypische moedervlekken kunnen nu binnen twee weken terecht op de nieuwe multidisciplinaire Pigmentpoli”, vertelt dr. Remco van Doorn (Huidziekten). “Bij vaststelling van een melanoom kan de patiënt op dezelfde dag naar een oncologisch chirurg of klinisch oncoloog. Chirurgische verwijdering van verdachte gepigmenteerde huidafwijkingen kan eveneens op de dag van het polikliniekbezoek plaatsvinden.” Om dit te realiseren is een zorgpad in het leven ge-roepen waarbij de afdeling Huidziekten de zorg intensief afstemt met de afdelingen Klinische Oncologie, Oncologische Chirurgie, Pathologie, Radiologie en Klinische

Genetica. “Voorheen was de zorg minder gestructureerd en was de wachttijd langer”, erkent Van Doorn. “Vanaf januari zijn we van start gegaan met de pigmentpoli en dat loopt goed.”

De nieuwe poli besteedt ook veel aandacht aan voorlichting over preventie van huidkanker en geeft instructies voor zelfonderzoek. Van iedere patiënt wordt, aan de hand van factoren als blootstelling aan uv-straling en grootte van de moedervlekken, een risicoprofiel voor de ontwikkeling van

melanoom gemaakt. Van Doorn: “Patiënten die mogelijk erfelijk zijn belast met een verhoogd risico op melanoom, krijgen erfelijkheidsonderzoek aangeboden. Huisartsen in de regio ontvangen een folder met informatie over de pigmentpoli. (RH)

Top

In Memoriam

Marinus Hendrik Rebel

Op 23 februari overleed op 91-jarige leeftijd Marinus Hendrik Rebel, de eerste verpleegkundige in Nederland die zich specialiseerde in de ziekenhuishygiëne.

Hij werd geboren in de Amsterdamse Jordaan als derde zoon in een gezin van vijf kinderen. Zijn vader, verpleegkundige bij de g.g.d., overleed op 49-jarige leeftijd aan een wondinfectie, opgelopen tijdens zijn werk. Toen zijn moeder enkele jaren later ook overleed moest Marinus op zestienjarige leeftijd voor zichzelf zorgen. Na enkele jaren besloot hij in de verpleging te gaan om daar werk, onderdak en onderwijs te krijgen. Van 1937 tot 1943 was dat in het Psychiatrisch Ziekenhuis Oud-Rozenburg en de Ramaerkliniek in Den Haag, en daarna in het Gemeente Ziekenhuis Zuidwal in Den Haag, waar hij uiteindelijk hoofdverpleegkundige werd.

Begin 1953 werd hij aangezocht om te gaan werken bij de Lago Oil and Transport Company en verhuisde het gezin naar Aruba. Op de olieraffinaderij had hij naast verpleegkundige ook veel medische taken, werkzaamheden zoals tegenwoordig verricht door een nurse practitioner. Hij genoot hiervan en sloot vriendschap met de artsen van het bedrijf, die hem zijn hele leven trouw bleven. In 1967 werd de raffinaderij drastisch gereorganiseerd en werd Rebel met een deel van de medische staf ontslagen. Het gezin met twee kinderen keerde terug naar Nederland.

Rebel solliciteerde bij de Infectiecommissie van het azl. Deze commissie had zich voornamelijk bezig gehouden met het registreren van stafylokokkeninfecties op heelkundige afdelingen in verband met de toename van de penicillineresistentie. In de commissie zaten artsen, een ziekenhuisapotheker en een verpleegkundige van de afdeling Heelkunde. Een verpleegkundige gespecialiseerd in ziekenhuishygiëne was er nog niet bij. De sollicitatiebrief van Rebel liet er geen twijfel over bestaan dat hij de meest geschikte persoon zou zijn voor deze positie.

Op 1 januari 1968 begon Rebel in Leiden. Door zijn ervaring werd hij snel aanvaard door verpleegkundigen en artsen. Hij liep mee op afdelingen, noteerde zijn bevindingen en begon daarna met het opstellen van voorschriften. Na uitvoerige besprekingen van de concepten in de infectiecommissie en met de afdelingen werden de voorschriften aangeboden aan de directie van het azl. Rebel wist dit met tact uiterst kundig uit te voeren. Hij kreeg al snel secretariële ondersteuning en in 1970 werd een tweede verpleegkundige aangesteld. Er kwamen twee bacteriologische analisten die werkten onder verantwoordelijkheid van de bacterioloog en mede onder leiding van Rebel.

Rebel zorgde dat er voorschriften kwamen voor isolatie en zogeheten omgekeerde isolatie van patiënten, en voor het samenstellen van instrumentensets voor de wondverzorging. Hij was betrokken bij de opzet van de centrale sterilisatiedienst, pakte problemen met de desinfectie van pospoelers aan, zorgde voor het uniformeren van vele hygiënische voorschriften en nog veel meer.

Na zijn pensioen in 1978 bleef hij secretaris van verschillende commissies van de Gezondheidsraad, tot 1984. Daarna hield hij zich onder meer bezig met de ‘revalidatie’ van antieke klokken. Zijn 90ste verjaardag vierde hij met familieleden, vrienden en een aantal oud-medewerkers, die steeds contact met hem hadden onderhouden.

Wij gedenken Marinus Rebel als een uiterst vriendelijke, beminnelijke, hulpvaardige en deskundige man.

R. van Furth, emeritus hoogleraar Interne Geneeskunde en Infectieziekten

P.J. van den Broek, hoogleraar Interne Geneeskunde en hoofd sectie Preventie en Bestrijding Ziekenhuisinfecties

Top

DWARS

Genoombeeld!

Tegenover het beeld van Erasmus bij de Laurenskerk in Rotterdam verrijst tijdelijk een beeld van Marjolein Kriek. Dat wil zeggen: van een print van haar genoom. Kunstenaar Bas van Vlijmen was getroffen door het nieuws dat het eerste vrouwelijke genoom in kaart was gebracht, dat van Kriek. Hij drukt het af op stevig zeildoek. Elk van de 23 paar chromosomen levert een forse lap op die tweezijdig dicht bedrukt is met kleine lettertjes a, c, g en t. Van Vlijmen vouwt die lappen op tot platte pakjes van 1 bij 1 meter, elk zo’n 10 centimeter hoog. Als het af is, levert dat een stapel op van 2 meter, zo hoog als Erasmus.

Van Vlijmen vindt het ontrafelen van het genoom een interessant voorbeeld van menselijk vernuft. Hij ziet in de maatschappij angst voor nieuwe technieken en wil een open houding propageren. “En waar kan dat beter dan tegenover Erasmus, de eerste moderne wetenschapper?”

U kunt de vorderingen volgen op www.basvanvlijmen.com.

Exit LUMC

Rondstruinend op videosite YouTube stuitte de redactie van Cicero op een song met een wel heel intrigerende naam: ‘Exit LUMC’. Ook de tekst van dit nummer van de Nederlandse progressieve rockband Knight Area klonk nogal onheilspellend. “Darkest pressure, tiny, vicious creatures lock my sight on you”, begint het. “Guardian angels, please tell me what to do.” Gaat het hier daadwerkelijk om ons lumc?

Op onze vraag via Hyves volgt een heel vriendelijke reactie. De vrouw van een van de toenmalige bandleden blijkt in het lumc behandeld te zijn. “Op de dag van de operatie heb ik haar naar Leiden gebracht, en ben zelf in de stad in een kroegje gaan zitten wachten”, schrijft Joop Klazinga ons. “Ik heb daar de tekst van het nummer ‘Exit LUMC’ geschreven, dat later op ons tweede album ‘Under A New Sign’ is verschenen. De muziek is van mijn broer Gerben.” Met zijn vrouw gaat het gelukkig weer prima. En met de band trouwens ook: die heeft door heel Europa getourd en zelfs concerten gegeven in de VS en Canada. Op dit moment wordt het derde album opgenomen. Zie www.knightarea.com voor meer info, of beluister een live-versie van ‘Exit LUMC’ via www.tinyurl.com/exitlumc

Schrikken

Fiets fout = fiets weg. De borden zijn duidelijk. Toch is het even schrikken als je als nieuwe medewerker in afwachting van een personeelspas je fiets aan het eind van de middag niet meer terugvindt waar je hem had neergezet. Inderdaad: je had hem náást het rek gezet. Want het rek was vol. Maar wordt hij dan meteen weggehaald? Of zou hij zijn gestolen?

De volgende dag blijkt hij gelukkig naar de parkeergarage te zijn gebracht, en hij mag meteen weer mee. Hij staat daar niet alleen. Vierhonderd ‘weesfietsen’ zijn nooit door hun eigenaren opgehaald. Zouden die ervan uitgaan dat hun fiets was gestolen?

Zelf zit je meteen weer met een nieuw probleem: waar laat je de fiets de rest van de dag. Want de rekken zijn vol …..

De laatste ...

Voor de trouwe lezers zal het even wennen zijn: de achterkant van de volgende Cicero zal niet dwars meer zijn. Al zo’n jaar of acht vergast de redactie u hier op grappige, opmerkelijke, melige en andere minder serieuze berichtjes, met zelfgemaakte foto’s erbij. Lang geleden stonden er advertenties achterop Cicero, meestal van A. Petit – weet u nog? Daarna hadden we achtereenvolgens de rubrieken Collega’s, Buitenom (patiënten aan het woord) en Omslag 4. Korte tijd stond de beroemde estafetterubriek De Overgave op de achterkant, om plaats te maken voor Kortaf, de voorganger van Dwars.

Dwars-onderwerpen gingen vaak over het wel en wee van medewerkers, de organisatie en het gebouw. Dat past beter in het nieuwe medewerkersblad Lumens. Achterop Cicero wil de redactie u in de toekomst stof tot mijmering meegeven.

Top

Downloads

• Cicero: 9 maart 2009 (PDF, 4.1 MB)