22 november 2008

Number 14
Nier wisselt van eigenaar

LUMC verricht 500ste transplantatie van levende donor. Als medicijnen niet helpen. Nieuw centrum bestrijdt pijn ook operatief. Verknocht aan trombose. Stollingsexpert leidt werkplaats voor vaatgeneeskunde

---

• Nier wisselt van eigenaar
• Lang leve de donornier
• Nieuwe masteropleiding ouderengeneeskunde
• Stamcelgroep naar Leiden 
• Hoogleraar voor psychiatrische zorgmijders 
• In de prijzen
• Maak het medicijnbeleid transparanter
• Fobie te lijf bij vaginisme
• Vette harten in dubbelpromotie 
• Subsidie voor onderzoek naar immunotherapie 
• Snijden tegen de pijn 
• Hart voor verbetering
• Vet lang in bed 
• Vergeetachtige muizen 
• Meer voldoening dan in een Marsfabriek
• Een factor van betekenis 
• Elektronische neus herkent longkanker 
• Nieuwe cellen in het hart 
• Een beeld zegt meer dan woorden 
• Kijkje in de topreferente keuken van UMC’s 
• Ziekenhuizen hebben seksuologen nodig
• Vlammende vlekken 
• Ouder worden in de toekomst 
• Magere muizen
• DWARS

---

Nier wisselt van eigenaar

Een moeder die een van haar nieren aan haar zieke zoon geeft: dat was 42 jaar geleden groot nieuws. Leidse artsen verrichtten toen de eerste Nederlandse niertransplantatie. Zulke niertransplantaties met levende donoren worden de laatste jaren steeds vaker gedaan in het LUMC. De vijfhonderdste vond in oktober plaats. Cicero volgde dit jonge stel in hun donatieproces.

door Inge van der Hoeven
foto Arno Massee

Toen een maatschappelijk werkster Maarten de Haan (46) aanspoorde om zelf een nier te zoeken, was de beslissing snel gevallen. Elsemarije Loth (29) aarzelde geen moment om haar echtgenoot haar nier te doneren. Op 22 oktober 2008 speelden ze de hoofdrol in de vijfhonderdste niertransplantatie van het LUMC met een nier van een levende donor. Elsemarije: “Zo help ik hem, maar ook onze relatie.”

Schuddende jeep

Een safaritocht in de beboste binnenlanden van Borneo, acht jaar geleden, vormde het keerpunt. Maarten: “Ik had een paar uur lang in een schuddende jeep gezeten, op weg naar de top van een hoge berg. M’n nieren waren behoorlijk door elkaar gehutst en nog voor we de top bereikten, had ik veel bloed uitgeplast. Toen dacht ik echt dat ik doodging.” Nauwelijks heelhuids teruggekomen, kon hij een stevige uitbrander van zijn behandelend arts in ontvangst nemen. “Ik heb cystenieren, dat zit in de familie. Ik kwam erachter toen ik in 1994 een levensverzekering voor mijn nieuwe huis probeerde af te sluiten”, licht Maarten toe. “Mijn bloeddruk was toen zo hoog dat ik acuut moest worden opgenomen. Toen heb ik drie weken ter observatie in het ziekenhuis gelegen.”

Waarschuwingen van artsen ten spijt voelde Maarten weinig behoefte om rustiger aan te doen. In plaats daarvan leidde hij een trainingsbedrijf, sportte hij fanatiek en reisde hij tijdens vakanties naar exotische oorden. “Ik wilde de hele wereld zien. Straks kan ik niks meer, dacht ik destijds.”

Gezonder leven

Desondanks kon dialyse voorlopig worden voorkomen. Maarten: “Door het gebeuren in Borneo ben ik behoorlijk in paniek geraakt. Vanaf dat moment ben ik veel gezonder gaan leven: geen koffie meer, weinig alcohol en niet te zout eten. Bovendien ging ik mediteren en liet ik elk half jaar mijn darmen ontslakken.”

Terwijl Maarten zijn tweede vrouw Elsemarije leerde kennen, nam zijn nierfunctie geleidelijk af. In het Kennemer Gasthuis in Haarlem bracht een maatschappelijk werkster hem op nieuwe gedachten. Maarten: “Zorg dat je niet aan de dialyse komt, zei ze, maar zoek zelf een nier. Mijn zus, die ook cystenieren heeft, wees ons op een voorlichtingsavond over partnerdonatie die het LUMC op 2 april in Haarlem organiseerde.”

Al tijdens die avond hakte Elsemarije de knoop door: “Ik twijfelde geen minuut om m’n nier aan Maarten te doneren en heb me de volgende dag meteen voor het traject aangemeld. Eigenlijk hebben ze liever iemand van 59 als donor. Ik ben nu weliswaar kerngezond, maar dat hoeft niet zo te blijven. Terwijl een ouder iemand waarschijnlijk wel alle ziektes heeft ontwikkeld die hij kan krijgen. Toen mijn vader dat hoorde, bood ook hij meteen zijn nier aan. Maar ik heb uiteindelijk besloten dat ik het zelf wil doen.” Maarten: “Toen Elsemarije mij leerde kennen zag ik er jong uit. Maar ik ben snel ouder geworden. Mijn zoontje van zeven zit op voetbal, maar die houd ik nu niet meer bij.” Elsemarije: “Ik doe het natuurlijk voor hem, maar ook omdat ik geen patiënt wil als man. Het is ook voor het beeld dat ik zelf heb van een relatie. Donatie is een win-winsituatie.”

Match

De voorlichtingsavond had niet veel later moeten komen, want Maartens nierfunctie was inmiddels gedaald tot tien procent. Pre-emptieve transplantatie, operatie voordat dialyse wordt toegepast, was nog net mogelijk. Nadat Maarten en Elsemarije zich in april voor het programma hadden aangemeld, kon de transplantatie binnen zes maanden worden uitgevoerd. Maarten: “Ik ging de afgelopen periode erg hard achteruit. Dan ging ik ’s avonds mee naar een concert, maar lag ik vervolgens de hele nacht te kotsen. Drie tot zes maanden, dacht ik toen, dat haal ik niet.”

Ondertussen werkten zowel Elsemarije als Maarten gestaag door. Maarten: “Begin juni was ik voor een seminar in Duitsland. Kreeg zij te horen dat we een match waren. Ja, toen moest ik wel huilen. Maar daarna gewoon weer doorwerken.”

Als laatste reis voor de operatie stonden de Olympische Spelen in China op de planning, maar daar was de nierarts het niet mee eens. “Hij zei dat ik nu niet naar Azië moest gaan”, aldus Maarten. “Toen heb ik alles afgebeld.” Elsemarije: “Bovendien zijn we afgelopen zomer nog twee keer weggeweest, naar Turkije en vorige week naar Zuid-Frankrijk.” Giechelend: “De laatste keer vliegen met twee nieren.”

De dag voor de operatie neemt de spanning toe. Elsemarije: “De dokter zei al tegen me: we gaan jou eigenlijk ziek maken. Ik ben nu kerngezond, maar moet na de transplantatie een paar weken herstellen.” Maarten: “Voor mij zal het voelen alsof ik een marathon heb gelopen zonder te trainen, volgens de dokter. Ik ga Elsemarije morgenochtend uitzwaaien. En dan ben ik vier uur later zelf aan de beurt. Nu wil ik even mediteren, maar ik ben niet rustig genoeg.”

Stapje voor stapje

Hoewel de transplantatie succesvol is verlopen, heeft Maarten aanvankelijk ook daarna moeite om tot rust te komen: “Ik zit nog vol adrenaline en ik heb al vier nachten niet geslapen,” zegt hij met rood omrande ogen. “Alsof ik tijdenlang in een rollercoaster heb gezeten. Vóór de operatie voelde ik me beter dan nu. Ik ben een optimist en probeer mentaal altijd te blijven vechten. Nu moet ik me gewoon ontspannen, me even helemaal overgeven.” Een bezoekje van de zaalarts stemt hem positiever. Creatinine in orde, de nieuwe nier doet meteen zijn werk. “Ik kon vandaag voor het eerst weer zelfstandig douchen en scheren. Stapje voor stapje word ik beter.”

Ook Elsemarije is de operatie niet meegevallen. “Ik heb het gevoel alsof er van twee hoog een baksteen op m’n buik is gevallen. Ik vind het fijn dat ik het heb gedaan, maar ik ben blij dat ik maar twee nieren heb. Want dit doe ik nooit meer.” De foto’s die tijdens de transplantatie werden gemaakt, verdreven de pijn al snel naar de achtergrond. Elsemarije: “Dat was zo bijzonder. Mijn nier leek wel een grijze lege worst. Maar de mooiste foto vond ik die waarop mijn nier in Maartens buik te zien is, hij werkte meteen!”

En dat is te merken. Elsemarije: “Het was heel emotioneel om elkaar donderdag weer voor het eerst te zien. ‘Ik leef nog’, was het eerste wat Maarten tegen me zei. Hij ziet meteen al minder geel. In feite is hij vijf jaar terug in de tijd gegaan. Volgens de dokter heeft hij bloedvaten van een 25-jarige.” Terwijl Elsemarije door haar moeder wordt opgehaald, moet Maarten nog een paar dagen in het ziekenhuis blijven. Daarna ontfermen Elsemarijes ouders zich ook over hun schoonzoon. “We zitten nu immers samen in de lappenmand,” aldus Elsemarije. En daarna? Maarten: “We zullen samen een nieuw begin maken. Of zoals mijn dochtertje van tien het beschreef: dan zit papa in Elses hart en zit er een stukje van Else in papa. Dat is echt de perfecte liefde.” 

De vijfhonderdste 

De eerste nierdonatie met een orgaan van een levende donor werd in 1966 in Leiden uitgevoerd. De vrouw, die toen haar nier aan haar zoon doneerde, is nu bijna negentig jaar en komt nog jaarlijks voor controle op de polikliniek. In de vier decennia daarop volgden ruim vijfhonderd andere in het LUMC, tegenwoordig ongeveer zeventig tot tachtig per jaar. “Een stijgende lijn die hoogwaardige zorg vraagt en alleen mogelijk is dankzij de goede gestructureerde samenwerking tussen de afdelingen Nierziekten, Heelkunde en Immunohematologie”, aldus prof. dr. Hans de Fijter (Nierziekten). “Sinds we een gemeenschappelijk zorgpad voor zowel de potentiële nierdonor als de ontvanger hebben ingericht is alles veel gemakkelijker en met name sneller te organiseren. Twee gespecialiseerde verpleegkundigen coördineren dit proces in nauw overleg met de ons omringende nierartsen. Het lukt momenteel in 50 procent van de gevallen om de operatie uit te voeren net voordat dialyse noodzakelijk wordt.”

Mocht de donornier om immunologische redenen ongeschikt zijn voor de nierpatiënt aan wie hij wordt aangeboden, dan bestaat nog de mogelijkheid om deel te nemen aan het zogeheten cross-over-programma: twee donoren staan hun nier indirect af ten behoeve van hun familielid, partner of vriend(in). Chirurg Jan Ringers: “Organisatie daarvan is nog een stuk complexer, omdat indirecte donatie ook landelijk kan plaatsvinden en de operaties dan tegelijk beginnen. Behalve twee paren kunnen ook drie paren nieren uitwisselen: Je krijgt dan zogenaamde triplets: A doneert een nier aan koppel B, koppel B staat een nier aan paar C af en koppel A ontvangt ten slotte weer een nier van paar C. Als de patiënt en de donor beiden volledig zijn voorbereid, is de wachttijd voor transplantatie hooguit enkele weken.”

En dat is goed, want vaak staan patiënten op het punt om met dialyse te beginnen. “Dialyse vormt slechts een marginale vervanging van de nierfunctie”, legt De Fijter uit. “Wanneer we tot dialyse overgaan wordt met de tijd de kans op hart- en vaatziekten belangrijk groter. Pre-emptieve transplantatie, dat wil zeggen een operatie voordat de patiënt aan dialyse toe is, maakt de overlevingskans een stuk gunstiger.” Ringers: “Een levende donor valt daarbij vaak te verkiezen boven een nier via de wachtlijst van Eurotransplant. Hoe korter de nier zich buiten een levend lichaam bevindt, hoe beter. De nier loopt dan minder schade op en zet het afweersysteem minder aan tot een afstotingsreactie tegen het nieuwe orgaan.”

Dat afweersysteem wordt vanaf enkele dagen voor de transplantatie in toom gehouden door een dosis afweeronderdrukkers. De Fijter: “Tegenwoordig gebruiken we een combinatie van drie of vier medicijnen. Door een relatief lage dosering van ieder medicijn krijgt de patiënt alleen met het samengestelde effect van de afweeronderdrukkers te maken. De individuele bijwerkingen worden tot een minimum beperkt, terwijl een afstotingsreactie tegenwoordig slechts nog bij 10 tot 20 procent van de patiënten voorkomt.” 

Top

Lang leve de donornier

Hoe moleculaire markers achteruitgang van de donornier kunnen helpen voorkomen

door Antje Houmes
foto Arno Massee

De plaatsing van een donornier is vaak een uitkomst bij terminaal nierlijden, maar het betekent niet dat al het leed geleden is. “Ongeveer de helft van de donornieren functioneert zo’n tien jaar na transplantatie niet goed meer”, vertelt dr. Marian Roos-Van Groningen. Zij promoveerde onlangs op moleculaire markers die schade aan de transplantatienier kunnen voorspellen.

Verstopte buizen

“De verminderde nierfunctie door chronische schade is vaak het gevolg van interstitiële fibrose”, vertelt Roos. “Dat is bindweefselvorming in de nier waarbij bepaalde eiwitten zich ophopen tussen de nierbuisjes, waardoor er een grotere afstand tussen die buisjes ontstaat. Op welke manier dit de nierfunctie aantast, is niet helemaal duidelijk”, gaat ze verder. “Wel staat vast dat de eiwitophoping veroorzaakt kan worden door een acute afstotingsreactie, maar ook door medicatie die deze afstoting remt.”

Om interstitiële fibrose te voorkomen, moet de therapie met afweerremmers goed gemonitord worden. Roos: “Als de nier zijn functie verliest doordat het lichaam het orgaan afbreekt, is er meer medicatie nodig die de afweer remt. Maar als juist deze remmers de oorzaak van de schade zijn, moet de dosis snel omlaag.”

Stukjes nier

In haar promotieonderzoek zocht Roos naar opvallende veranderingen in de genexpressie die nierschade voorspellen. Promotor prof. dr. Jan Anthonie Bruijn: “Onderzoek op moleculair niveau is een aanvulling op het traditionele pathologische onderzoek, waarbij op microscopisch niveau in dood of bewerkt weefsel wordt gekeken. Als je naar genexpressie kijkt, kun je veel eerder veranderingen zien en dus ook aanpakken.” In het geval van fibrosevorming betekent dit dat je eiwitophoping al kunt voorspellen voordat je die in het weefsel kunt zien. Roos: “Dat doen we aan de hand van de activiteit van genen die betrokken zijn bij de vorming van deze eiwitten.”

Om deze methode te onderzoeken gebruikte Roos nierbiopten, stukjes weefsel van ongeveer één millimeter bij twee centimeter, uit de getransplanteerde nier. Ze legt uit dat je met biopten uiterst zorgvuldig om moet gaan. “Je kunt maar heel weinig weefsel wegnemen, en daar wil je zoveel mogelijk informatie uit halen.”

Afweerremmers

Roos bekeek het effect van twee bekende afweerremmers, Cyclosporine a en Tacrolimus, op genen die betrokken zijn bij het ontstaan van fibrose en dus nierschade. “Van Cyclosporine a was al bekend dat het een fibrogene werking heeft – oftewel: fibrose bevordert – maar van Tacrolimus was dit nog niet duidelijk aangetoond.” Ze ontdekte dat de expressie van genen die betrokken zijn bij de vorming van fibrogeen bij beide middelen gelijk was. “Met oog op de fibrogene werking van deze medicijnen, maakt het dus niet uit welke je kiest”, aldus Roos.

Verdwaald gen

Ook zocht ze naar genen die latere schade aan de nier konden voorspellen. Ze vertelt dat hiervoor twee keer een nierbiopt genomen werd. “Eén in een vroeg stadium van afstoting, en enkele jaren later de tweede.” In het eerste biopt werd de genexpressie van duizenden genen bepaald. “Deze gegevens hebben we bij wijze van spreken even in de ijskast gezet”, legt Bruijn uit. “Enkele jaren later werd bij dezelfde patiënten een tweede biopt genomen om te kijken of er sprake was van chronische schade. Dit gebeurde door de nefrologen, onder leiding van prof. dr. Hans de Fijter.” Vervolgens werden de gegevens van de twee biopten naast elkaar gelegd. Dat leidde tot de ontdekking van enkele markers die veranderingen in de nierfunctie voorspellen. Roos: “Een hoge activiteit van de genen s100a8 ens100a9 in de acute afstotingsfase voorkomt dat er later chronische schade ontstaat. Een lagere expressie geeft juist méér kans op chronische schade.”

Roos ontdekte ook een actief gen voor Surfactant Protein c (sp-c) tijdens acute afstoting van de nier. “Dit is baanbrekend”, benadrukt Bruijn. “Het eiwit sp-c heeft een belangrijke functie in de long, maar wat het in de nier doet, is nog onbekend.” Om dit uit te zoeken is vervolgonderzoek nodig, net als voor het valideren van Roos’ bevindingen. Bruijn: “Nu we weten welke genen er betrokken zijn bij het verbindweefselen van de nier, kunnen we gaan inzoomen op de mate van activiteit en of we die eventueel kunnen beïnvloeden.” 

Opvallende veranderingen in de genexpressie kunnen nierschade voorspellen

Top

Nieuwe masteropleiding ouderengeneeskunde

Hoe stellen we ziekte zo lang mogelijk uit en zorgen we ervoor dat ouderen vitaal blijven? Waarom doen Japan en Frankrijk het wat dit betreft veel beter dan de Verenigde Staten en Nederland? Hoe richten we onze gezondheidszorg in op kwetsbare ouderen die aan veel verschillende ziektes leiden? De medische wetenschap tast in het duister. Ze heeft vooral oog voor jonge tot hooguit middelbare mensen. Rimpels zijn niet hot. Sexy kan zelfs Rudi Westendorp ouderen niet maken, maar anderen enthousiasmeren om zich in bovenstaande vragen te verdiepen, dat kan de Leidse hoogleraar ouderengeneeskunde als geen ander. Vanaf september 2009 doet hij dat binnen een internationaal gezelschap van studenten en docenten. Dan start de ‘Leyden Academy on Vitality and Ageing’ (LAVA) waarvan Westendorp de executive
director is. De Vereniging Aegon, initiatiefnemer en grootaandeelhouder, stelt voor de komende vier jaar 5 miljoen euro beschikbaar om verschillende masteropleidingen te faciliteren. Dit in samenwerking met het LUMC. Voor twee dozijn ambitieuze managers die al in de gezondheidszorg werken komt er een eenjarige deeltijdopleiding. Start: 1 september 2009. Voor talentvolle jonge artsen, eveneens 24 in aantal, begint een jaar later een eenjarige voltijdse masteropleiding, die eventueel gevolgd kan worden door een driejarig multidisciplinair promotie-traject. “Of LAVA-studenten nu later als internist, huisarts, onderzoeker of bestuurder gaan werken maakt niet uit,” zegt Westendorp. “Wie eenmaal heeft geleerd om op de goede manier naar ouderen te kijken, neemt die visie de rest van zijn loopbaan mee.” Voor verdere informatie zie www.leydenacademy.nl .
(SdJ) 

Top

Stamcelgroep naar Leiden 

Moleculaire stamcelbiologie is de leeropdracht van prof. dr. Frank Staal. Hij werkte tot 1 november als immunoloog in het Erasmus mc en neemt bij zijn overstap bijna zijn hele onderzoeksgroep mee. “Eigenlijk blijf ik precies hetzelfde doen. Maar in het LUMC zijn de klinische mogelijkheden veel uitgebreider. Er wordt geëxperimenteerd met verschillende celgebonden therapieën. Dat geeft allerlei mogelijkheden tot samenwerking.” Staal gaat deel uitmaken van de afdeling Immunohematologie, maar zal zeker veel over de grens kijken, bij Moleculaire Celbiologie en Nierziekten bijvoorbeeld. Zijn specialisme is de bloedvormende stamcel die zich in het beenmerg bevindt. “Daar wordt al dertig jaar onderzoek naar gedaan, dus we weten er intussen veel van.” Naast dit stukje basale stamcelbiologie neemt Staal ook onderzoek naar gentherapie mee naar Leiden. “Ik wil samen met de afdeling Kindergeneeskunde werken aan de behandeling van immuundeficiënties, dus de afwezigheid van afweer, bij pasgeborenen. We kunnen nu al het foute gen dat hieraan ten grondslag ligt, vervangen door een goede kopie die we ergens in het DNA van de stamcel terugzetten. Vervolgens plaatsen we de vermenigvuldigde stamcellen terug. Dat kan allemaal nog veel verfijnder.” Een derde onderzoekslijn van Staal richt zich op de ontwikkeling van witte bloedcellen. “Als er iets misgaat in de vroege ontwikkeling van die cellen, krijg je leukemie.”

Onlangs trok het LUMC een andere stamcelspecialist aan: prof. dr. Christine Mummery. Gaat Staal ook met haar samenwerken? “Haar expertise ligt op het terrein van de embryonale stamcel. Maar er zijn zeker raakvlakken en mogelijkheden tot samenwerking die we samen al aan het bekijken zijn.”

Staal heeft in Rotterdam een intensieve cursus moleculaire immunologie opgezet voor promovendi. “Daar ga ik mee door, nu gecombineerd voor Leidse en Rotterdamse promovendi. Erg leuk om te doen en ik krijg er altijd veel positieve reacties op.” (MvB) 

Top

Hoogleraar voor psychiatrische zorgmijders 

Epidemioloog en psychiater dr. Bert van Hemert bekleedt per 1 november de bijzondere leerstoel ‘Epidemiologie van de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg’. Dit professoraat is ondergebracht bij de afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde. Van Hemert, ook Hoofd van de crisiszorg bij de Parnassia Bavo Groep in Den Haag, gaat zich onder meer bezighouden met zorgmijdende groepen, vaak met ernstige en meervoudige psychiatrische problematiek, die door de Geestelijk Gezondheidszorg onvoldoende worden bereikt. “Deze mensen roepen vooral bij anderen bezorgdheid op. Ze geven overlast of verkommeren achter de voordeur. Omdat ze zelf geen hulp zoeken, zijn ze niet in beeld bij psychiaters, maar vaak wel bij instanties als de politie of de woningbouw”, vertelt Van Hemert. Vanuit de Academische Werkplaats Public Health Noordelijk Zuid Holland wil hij deze groepen samen met drie ggd’en beter in kaart brengen. “Nu is niet goed bekend hoe groot deze groep precies is en hoe hij zich ontwikkelt.” Van Hemert wil deze groep ook beter aan de zorg binden. Met hulp van Critical Time Intervention worden mensen met complexe problemen door een intensieve en gestructureerde aanpak naar passende hulpverlening begeleid. Van Hemert: “Een taak van de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg is om signalen op te pikken dat het mis gaat en om de verbinding met passende hulpverlening te bevorderen.” Van Hemert wil zijn onderzoek richten op het versterken van de brug tussen de samenleving en de Geestelijke Gezondheidszorg. Voor zorgmijders, maar ook voor groepen voor wie de bestaande zorg soms onvoldoende aansluit, zoals mensen van allochtone herkomst of personen die onvoorzien in crisis raken. Samen met de ggd werkt hij aan een stedelijke monitor van suïcidepogingen. (RH) 

Top

In de prijzen

Op 27 oktober ontving prof. dr. Gert-Jan van Ommen (Humane Genetica) het zogenoemd ‘Kroontje’ van het Prinses Beatrix Fonds en het ‘Spieren voor Spieren’ Fonds. Van Ommen kreeg deze onderscheiding voor 25 jaar wetenschappelijk onderzoek naar de spierziekte van Duchenne. 

Op het IRPA-congres in Buenos Aires ontving de Leidse emeritushoogleraar prof. K. Sankaranarayanan (Toxicogenetica) de Gouden Medaille voor Stralingsbescherming van de Royal Swedish Academy of Sciences. De International Radiation Protection Association reikt deze prijs elke vier jaar uit aan personen die een uitzonderlijk waardevolle bijdrage hebben geleverd op het gebied van stralingsbescherming.  

Prof.dr. Pancras Hogendoorn (Pathologie) ontvangt op 4 december in Brussel de Oswald Vander Veken-prijs 2008. Het Fonds Wetenschappelijk Onderzoek Vlaanderen (FWO) kent deze driejaarlijkse internationale onderscheiding toe aan personen die een bijzondere bijdrage leveren aan de kennis van bot- en wekedelentumoren.

Antien Mooyaart (Pathologie) heeft op 7 november in Philadelphia de Conrad Pirani Award ontvangen tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van de American Society of Nephrology. Zij kreeg de onderscheiding voor haar onderzoek naar de moleculaire pathologie van diabetische nefropathie. (GAA) 

Top

Maak het medicijnbeleid transparanter

Even een recept uitschrijven – de meeste artsen staan er niet echt bij stil. Misschien wel té weinig, vindt dr. Juliëtte Zwaveling (sectiehoofd Logistiek en Bedrijfsvoering Apotheek). Vooral bij toepassingen waarvoor medicijnen eigenlijk niet geregistreerd zijn – zogenoemd off-label medicijngebruik. De regels daarvoor zijn vorig jaar aangescherpt in de nieuwe Geneesmiddelenwet, met als doel de patiënt te beschermen. Maar geldt dat laatste ook voor het zogenoemde prefentiebeleid, waarbij de zorgverzekeraar bepaalt welk merk medicijnen een patiënt slikt? 

door Diana de Veld
foto Marc de Haan

“Als arts mag je medicijnen voorschrijven voor een andere aandoening dan waarvoor de fabrikant het medicijn geregistreerd heeft, oftewel off-label. In schrijnende gevallen mag je zelfs medicijnen voorschrijven die helemaal niet geregistreerd zijn. Bijvoorbeeld bij zeldzame ziekten, wanneer de registratie een fabrikant te veel geld kost, of bij middelen die nog in de registratieprocedure zitten.

Schrijf je een middel voor dat voor die specifieke toepassing niet geregistreerd is, dan moet de patiënt daarvoor toestemming geven. Sinds vorig jaar juli is de nieuwe geneesmiddelenwet van kracht en daardoor moet het off-labelgebruik bovendien zijn vastgelegd in een protocol of standaard, opgesteld in samenwerking met de beroepsgroep. En anders dient de arts verplicht overleg te plegen met de apotheker. Het is bewezen dat off-label gebruik meer onvoorziene bijwerkingen geeft en deze maatregelen moeten ervoor zorgen dat een arts zich meer bewust wordt van de registratie van een medicijn. Hij of zij neemt dan in ieder geval de literatuur door, en vindt misschien een alternatief dat wél geregistreerd is, of geschikter is.

Maar er is ook nog veel onduidelijk. Het goedkeuren van off-label gebruik, zoals minister Klink van Volksgezondheid deed met Avastin voor maculadegeneratie, heeft me wel verbaasd. Hij wijkt af van de registratie-eis en dat stimuleert firma’s niet om hun middelen voor meerdere indicaties te laten registreren. De benodigde onderzoeken naar veiligheid en effectiviteit voor een specifieke toepassing blijven dan achterwege. Daarnaast is het heel moeilijk na te gaan of artsen inderdaad de off-label-regels volgen. In de toekomst kan het elektronisch patiëntendossier hierbij misschien helpen.

Dan is er nog het preferentiebeleid, dat op initiatief van zorgverzekeraars op 1 juli in werking is getreden. Dit komt erop neer dat zorgverzekeraars zelf gaan shoppen voor de goedkoopste versie van een medicijn, en daarover ook met farmaceutische firma’s onderhandelen. Klanten van een bepaalde zorgverzekeraar krijgen vervolgens alleen dát merk vergoed. Voorheen voerde de apotheek deze onderhandelingen en streek zelf een deel van de korting op. Nu gaan de kortingen direct naar de zorgverzekeraar, maar de patiënt krijgt er wel een probleem bij. Zijn pillen hebben opeens een andere vorm en kleur, zitten in een ander doosje. De werkzame stof is gelijk, maar vooral bij ouderen en psychiatrische patiënten kan zo’n verandering veel onrust geven. En potentieel moet er elk half jaar van medicijnmerk gewisseld worden, want dan gaan de zorgverzekeraars opnieuw op zoek naar de laagste prijs!

Mijn idee is: verlaag als zorgverzekeraar wel de vergoeding van een medicijn waarvan het patent is verlopen, maar laat een openbare apotheek zélf de onderhandelingen doen. En voor de overheid: zorg dat de vergoedingen voor farmaceutische patiëntenzorg aan apotheken omhoog gaan, zodat zij financieel niet meer afhankelijk zijn van kortingen. Dan wordt het systeem veel transparanter. Zo werkt het ook in het ziekenhuis.

De apotheek van het LUMC heeft zelf niet te maken met het preferentiebeleid, omdat de financiering van de geneesmiddelen binnen het ziekenhuis anders is geregeld. In de apotheek maken we ons meer zorgen of het verplichte melden van bijwerkingen – ook een onderdeel van de nieuwe Geneesmiddelenwet – wel goed verloopt. Want die 25 meldingen vanuit het LUMC vorig jaar waren er toch wel héél weinig...”  

Top

Fobie te lijf bij vaginisme

Vrouwen met vaginisme kunnen geen geslachtsgemeenschap hebben. Ook andere dingen, zoals vingers en tampons, willen vaak niet naar binnen. Psychologen van het LUMC en het Academisch Ziekenhuis Maastricht ontwikkelden een behandeling waarbij patiënten onder begeleiding wennen aan het zelf inbrengen van objecten in de vagina.

door Diana de Veld
foto Marc de Haan

Geen geslachtsgemeenschap kunnen hebben terwijl je het wél wilt. Voor vrouwen met vaginisme is dit de soms levenslange realiteit. Dr. Moniek ter Kuile (Gynaecologie-Seksuologie) probeert deze vrouwen te helpen. “We zijn in 2000 begonnen met onderzoek naar de behandeling van primair vaginisme: als geslachtsgemeenschap nog nooit gelukt is, ook al wil een vrouw dat graag”, legt Ter Kuile uit. Bij secundair vaginisme ontstaan de problemen nadat vrouwen eerder wél geslachtsgemeenschap konden hebben. 

Nare ervaringen

Vrouwen met vaginisme kunnen geen dingen in hun vagina binnenlaten. Meestal vormt niet alleen de penis een probleem, maar kan de vrouw ook geen tampon of vinger bij zichzelf inbrengen. Fysieke oorzaken zijn er zeer zelden. Meestal sluit de vagina zich doordat de vrouw zelf haar bekkenbodemspieren onbewust aanspant. Soms alleen al bij de gedáchte aan geslachtsgemeenschap. Waarom de vrouwen hun spieren aanspannen, is onbekend. “Seksueel misbruik wordt vaak genoemd, maar dat zien wij niet terug”, zegt Ter Kuile. “Wat wel mee kan spelen is een sterk religieuze achtergrond waarin seks ‘slecht’ was, of nare ervaringen als kind met bijvoorbeeld zetpillen of plasproblemen.” Pogingen tot geslachtsgemeenschap zijn vaak pijnlijk, waardoor het probleem alleen maar verergert.

De standaardbehandeling bestaat uit cognitieve gedragstherapie. “Die kan plaatsvinden in een groep of door zelfstudie. Vrouwen moeten tijdens de behandeling thuis oefenen met het inbrengen van vingers en andere objecten in hun vagina.” In vakbladen zijn juichende verhalen verschenen over het succes van die therapie, maar dat was helaas niet de Nederlandse ervaring. Ter Kuile onderzocht daarom samen met onderzoekers van het Academisch Ziekenhuis Maastricht het effect van cognitieve gedragstherapie bij 117 vrouwen. De resultaten waren teleurstellend: direct na de behandeling kon 14 procent van de vrouwen gemeenschap hebben, na een jaar 20 procent.

Inbrengfobie

“We vroegen ons af waarom het bij deze vrouwen niet werkte. Al snel bleek dat velen de oefeningen thuis niet uitvoerden. Ze vonden telkens excuses om het uit te stellen: te druk of te moe, ongesteldheid, enzovoort. Ze zagen er gewoonweg huizenhoog tegenop.” Dat bracht de onderzoekers op een idee: misschien ging het hier niet om een seksuologisch probleem, maar om een fobie voor het toelaten van een object in het lichaam. “Een extra aanwijzing hiervoor is dat één op drie patiënten voor het eerst problemen ervaart als het niet lukt om een tampon in te brengen – dat is niets seksueels”, aldus Ter Kuile. “We besloten daarom de behandeling aan te passen. Fobieën kun je het beste bestrijden met stapsgewijze exposure: de patiënt telkens een beetje méér laten ervaren van wat haar bang maakt, zodat ze leert dat die angst onterecht is en ze juist positieve ervaring opbouwt.”

In de praktijk betekent dit dat de patiënte onder begeleiding van een psycholoog oefent met het inbrengen van bijvoorbeeld vingers in de vagina, met gebruik van glijmiddel. “Het helpt als vrouwen zien dat het wél past, dat het geen pijn doet en dat er niets kapot gaat. Van één vinger gaan ze naar twee, drie en vier vingers, tot ze een omvang bereiken die groter is dan de omtrek van de penis van hun partner. Die moeten ze thuis ook opmeten.” In het LUMC begeleiden drie vrouwelijke psychologen de oefeningen. “Wij raken zelf de vrouw niet aan, we coachen alleen.” Vooraf voerde een gynaecoloog overigens wel een lichamelijk onderzoek uit om mogelijke lichamelijke oorzaken uit te sluiten. De studie was alleen open voor vrouwen met een vaste partner, en deze moest ook aanwezig zijn bij de begeleide oefeningen en thuis meedoen met oefeningen.

Seks binnen een week

De therapie bleek een daverend succes: van de tien vrouwen die haar volgden, konden er negen binnen drie weken geslachtsgemeenschap hebben: een succespercentage van 90 procent. Bij vijf vrouwen lukte het zelfs binnen een week. “Of de vrouwen nu ook echt plezier beleven aan de gemeenschap, weten we niet.” Binnenkort zullen de resultaten van de studie met tien vrouwen gepubliceerd worden in de Journal of Consulting in Clinical Psychology. Ter Kuile is nu bezig met een vervolgstudie met uiteindelijk zeventig patiënten. “Internationaal is er veel belangstelling voor wat we hier doen; deze therapie is een doorbraak in de behandeling van deze ‘lastige’ klacht.”  

Het helpt als vrouwen zien dat het wél past, dat het geen pijn doet en dat er niets kapot gaat

Top

Vette harten in dubbelpromotie 

Over de opslag van vetzuren in het hart valt veel te zeggen. In ieder geval genoeg om er twee proefschriften over vol te schrijven. Dus promoveerden op donderdag 20 november Rutger van der Meer én Bas Hammer (beiden Endocrinologie en Radiologie) vlak na elkaar op nauwverwante onderwerpen. Ze deelden eveneens hun promotoren: prof. dr. Albert de Roos (Radiologie), prof. dr. Jan Smit (Endocrinologie) en prof. dr. Hans Romijn (Endocrinologie). Copromotor voor beiden was Hildo Lamb (Radiologie). “Vier jaar geleden begon ik de techniek te optimaliseren waarmee je vetstapeling in het hart kunt bepalen”, vertelt Rutger van der Meer. “Iets later ging Bas ook onderzoek doen in deze richting. Vandaar onze dubbelpromotie.”

Vetstapeling in het hart wordt gemeten in het septum – het tussenschot tussen de hartkamers. Uit dieronderzoek was al bekend dat meer vetstapeling in het hart samengaat met een slechtere hartfunctie. Voor mensen was dat nog niet aangetoond, omdat je die niet open kunt snijden om te zien hoeveel vet er in het hart zit. mri-technieken bieden uitkomst, maar het optimaliseren daarvan was geen peuleschil. “We meten de verhouding vet/water in het weefsel met behulp van spectroscopie. Maar dan moet je wél heel precies weten op welk punt van het hart je meet, en dat is lastig”, legt Van der Meer uit. “Het hart beweegt namelijk voortdurend, zowel door het pompen als door de ademhaling. Voor het pompen kun je compenseren door gelijktijdig een ecg-opname te maken. Voor de ademhalingsbeweging compenseerden wij door alleen te meten op het moment dat het middenrif op zijn laagste positie was.”

Toen de techniek eenmaal werkte, keken de onderzoekers eerst bij gezonde vrijwilligers of er een verband was tussen vetstapeling in het hart en het functioneren ervan. Dat bleek inderdaad het geval. Vervolgens bleek het vetgehalte van het septum verhoogd bij diabetici ten opzichte van gezonde vrijwilligers, óók als die even oud en dik waren. Daarnaast werd aangetoond dat de vetstapeling in het hart én het daaraan verbonden verlies van functie omkeerbaar waren bij diabetespatiënten met fors overgewicht die veel afvielen (zie Cicero 12, 2008). Vervolgonderzoek zal zich onder andere richten op de vraag of medicijnen tegen diabetes de hartschade eveneens ongedaan kunnen maken. Van der Meer heeft al één medicijn onderzocht, maar daarbij was dit in de onderzochte patiëntengroep helaas niet het geval. Gaat het bepalen van vetstapeling in het hart een routinemeting worden? “Mogelijk kunnen we het in de toekomst gebruiken als nieuwe biomarker voor de ernst van het disfunctioneren van het hart, en voor het effect van vetverlagende therapie”, denkt Van der Meer. “Maar voorlopig is deze meting vooral geschikt voor wetenschappelijk onderzoek. De techniek is namelijk erg gevoelig: het kost echt veel investering om die aan de praat te krijgen en te houden.” (DdV) 

Top

Subsidie voor onderzoek naar immunotherapie 

De komende drie jaar gaat dr. Sjoerd van der Burg (Klinische Oncologie) zijn onderzoek naar de standaardisatie van immunomonitoring bij kanker uitbreiden. Onlangs ontving hij hiervoor een subsidie van 1,22 miljoen euro van de Amerikaanse Wallace H. Coulter Foundation.

Om de effectiviteit van immunotherapieën te beoordelen is het belangrijk om aan immunomonitoring te doen, waarbij gemeten wordt hoe het afweersysteem op de therapie reageert. “Met die gegevens kun je je therapie weer aanpassen. Dat noemen we immunoguiding”, aldus Van der Burg.

Samen met zijn Duitse collega’s Cedrik Britten en Cecile Gouttefangeas leidt Van der Burg al een aantal jaren een consortium dat systematisch werkt aan het harmoniseren van metingen. “Dat is nodig omdat labs nooit allemaal hetzelfde werken”, vertelt Van der Burg. “Iedereen gebruikt zijn eigen vertrouwde merk labmaterialen en antilichamen. Maar je wilt de resultaten van hun metingen wel met elkaar kunnen vergelijken.” Harmoniseren is daarvoor een voorwaarde. Om hier toe te komen onderzoek Van der Burg wat de belangrijkste factoren bij een test zijn die de uiteindelijke uitslag bepalen. Een tweede doelstelling is een standaard sample ontwikkelen waarvan precies bekend is hoeveel afweercellen van het aan te tonen type erin zitten. “Uiteindelijk willen we daarmee naar een systeem waarbij we zo’n standaard sample bijvoorbeeld ieder jaar rondsturen en kijken of de 26 Europese laboratoria waarmee we samenwerken in dat sample dezelfde hoeveelheid meten. Zo kunnen we signaleren dat een laboratorium bijvoorbeeld altijd te hoog of te laag meet, en uiteindelijk de laboratoria valideren”, aldus Van der Burg. “We zijn daar al mee begonnen, maar betaalden dat tot nu toe zelf.”

Een ander deel van het geld gaat de onderzoeker gebruiken om nieuwe technieken voor immunomonitoring te implementeren. Een ervan is flowcytometrie, waarmee heel precies te kwantificeren is hoeveel immuuncellen er reageren en ook welk deel van deze cellen bepaalde signaalstoffen (zogenoemde cytokinen) van het immuunsysteem produceert. “Uiteindelijk draait het erom therapieën tegen kanker te verbeteren. Dat is ook de doelstelling van de Wallace H. Coulter Foundation.” (RH) 

Top

Snijden tegen de pijn 

Het pijnbehandelcentrum, sinds dit jaar op een nieuwe locatie, heeft de behandeling van pijnpatiënten meer gestructureerd. Wat betreft invasieve behandeling behoort het LUMC binnenkort tot de top, vertelt dr. Martin Bauer, sectiehoofd van het pijnbehandelcentrum. 

door Raymon Heemskerk
foto Marc de Haan 

Chronische pijn heeft een enorme impact op het dagelijks leven. Pijnbestrijding daarom ook. Een casus die op dr. Martin Bauer, destijds beginnend anesthesioloog in Berlijn, veel indruk maakte was die van twee echtelieden die bij een verkeersongeluk allebei een been waren verloren. Het echtpaar leed al twintig jaar aan fantoompijn. Bauer kon de pijn bij de vrouw met 80 procent verminderen, de man werd zelfs helemaal pijnvrij.

Twee wegen

In Nederland leerde Bauer als fellow aan het Rotterdamse Erasmus mc nog meer over de behandeling van pijn. “Nederland loopt in de wereld voorop met pijnbestrijding. In Duitsland is er veel minder aandacht voor. Daar wordt invasieve pijnbestrijding vaak overgelaten aan neurochirurgen. Die doen het er dan bij, maar hun interesse ligt hier meestal niet”, vertelt hij, af en toe nog een woordje Duits gebruikend. Sinds 2006 werkt Bauer in het LUMC. Samen met zijn twee collega’s en kamergenoten dr. Jürgen Fleisch en dr. Mischa Simon heeft hij dit jaar een nog altijd groeiend pijnbehandelcentrum opgezet, gevestigd in de portocabins op b1.

De drie stafleden van het pijncentrum hebben hun opleiding gehad in verschillende centra in Nederland, Duitsland en Amerika. “Dat heeft veel meerwaarde”, aldus Bauer. “We hebben weleens discussies over behandelingen, maar in de pijnbestrijding zijn er altijd minstens twee wegen die naar Rome leiden. Er is op dit gebied ook nog te weinig evidence-based.”

Bewegingsangst

Pijnbestrijding is niet makkelijk, maar dat maakt het een uitdaging, vindt Bauer. “Een hoge bloeddruk kun je meten, maar bij pijn moet je afgaan op wat de patiënt erover zegt. Bovendien spelen er factoren door elkaar heen: genetische, lichamelijke traumatische, en psychologische. Bij pijn die vaak als puur lichamelijk wordt gezien, spelen meestal ook psychologische factoren. Maar andersom geldt dat ook.” Zichtbare schade is vaak niet representatief voor de pijn die iemand ervaart. “Soms is er schade te zien, maar heeft iemand geen klachten, terwijl er bij een ander met pijn niets te vinden is.”

De eerste optie bij pijn is meestal een medicijn. Helpt medicatie niet, dan komt invasieve geneeskunde in beeld. Bauer: “Sinds vorig jaar hebben we een ok tot onze beschikking waar we twee keer per week invasieve ingrepen verrichten. We behandelen hier bijvoorbeeld aangezichtspijn en alle soorten pijn die gerelateerd zijn aan de wervelkolom, vooral lage rugpijn en nekklachten. Met een speciale techniek, radiofrequentie-ablatie, blokkeren we de zenuwen die de pijn doorgeven voor een paar maanden. We adviseren de patiënt gedurende die tijd zoveel mogelijk te bewegen. Vaak is de chronische pijn namelijk het gevolg van het vermijden van bepaalde bewegingen vanwege acute pijn. Er ontstaat een vicieuze cirkel doordat spieren verslappen en bewegen steeds meer pijn gaat doen. Het beste is daarom onder begeleiding van een fysiotherapeut de bewegingsangst te overwinnen.”

Topniveau

De huisarts of specialist kan patiënten met pijn verwijzen naar het spreekuur van de pijngroep. Maar er worden ook consulten gedaan voor patiënten die zijn opgenomen. Vrijwel alle soorten pijn kunnen nu in het LUMC behandeld worden: van de neuropathische pijn (zenuwpijn) van diabetespatiënten tot de pijn die een groeiende tumor kan veroorzaken. “Belangrijk is de patiënt goed te begeleiden en realistische verwachtingen te scheppen”, aldus Bauer. In zijn werk is hij ambitieus. Samen met collega’s Fleisch en Simon probeert hij de financiering rond te krijgen voor apparatuur waarmee de nieuwste invasieve ingrepen gedaan kunnen worden. Bauer: “Dan kunnen we ook patiënten die lijden aan neuropathische pijn door het complex regionaal pijnsyndroom invasief behandelen. Dan bereiken we echt de top van de invasieve pijnbestrijding in Nederland.” 

Met een speciale techniek blokkeren we de zenuwen die de pijn doorgeven voor een paar maanden

Top

Hart voor verbetering

In Leiden noemt men het vak nog steeds thoraxchirurgie maar strikt genomen gaat het voornamelijk om hartchirurgie. Cardiothoracaal chirurg Robert Klautz werd dit jaar hoogleraar en afdelingshoofd. “Er komt méér bij kijken dan aan harten sleutelen. Juist de voorbereiding en het natraject maken het zo boeiend, het nadenken over hoe we de resultaten nóg beter kunnen maken dan ze al zijn.” 

tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

Prof. dr. Robert Klautz verontschuldigt zich dat hij de interviewer even liet wachten: een onlangs geopereerde patiënt vroeg zijn aandacht. Deze had een week geleden een netje rond de hartspier gekregen. “Nu mensen minder vaak doodgaan aan een acuut hartinfarct zie je een forse toename van patiënten met een beschadigde hartspier”, legt hij uit. “Hartfalen, dus verminderde pompfunctie, leidt vaak tot een vergroting van het hart, met name de linkerkamer. Daardoor sluiten de kleppen niet meer goed, waardoor de pompfunctie nóg minder wordt, een vicieuze cirkel die snel tot de dood leidt.”  

Als de verwijding nog beperkt is plaatst Klautz meestal een kunststof ring om de klep, zodat deze weer netjes sluit, maar soms moet hij de hele linkerkamer kleiner maken. Dat is letterlijk lapwerk. “We kunnen het infarct vervangen door een klein stukje stof, zodat het hart weer enigszins de oorspronkelijke vorm krijgt en de wandspanning afneemt. Of we leggen een netje rond de hartspier. De vraag waar we ons steeds voor gesteld zien is: hoe loodsen we deze patiënt veilig door de operatie, want door dat hartfalen is de patiënt veel gevoeliger voor complicaties. Wat is de beste manier om het hart tijdelijk stil te zetten? Hoe moeten we de organen beschermen? Is het zinvol de pompfunctie tijdelijk met een kunsthart te ondersteunen? Moeten we ontstekingsremmers geven of juist niet?”

Roeping

Klautz is van 1963 en groeide op in Den Haag. Hij herinnert zich al op het gymnasium de roeping te hebben gevoeld om arts te worden, maar gaf daar uiteindelijk een andere draai aan. Hij zag biochemie als het vak van de toekomst voor de geneeskunde en ging daarom in Leiden scheikunde studeren. “Maar ik begreep al snel hoe eenzaam dat vak is en veranderde van studierichting. Vanaf de eerste dag vond ik de geneeskundestudie geweldig. De colleges van kindercardioloog Rohmer waren mijn eerste kennismaking met de hartchirurgie en dat liet me niet meer los.” Na het artsexamen begon Klautz in het laboratorium van prof. Baan een promotieonderzoek naar het effect van uitschakeling van één van de twee hartkamers op de circulatie. Het eerste jaar werkte hij samen met David Teitel, nu hoogleraar kindercardiologie in San Francisco. “Die regelde een tweejarig fellowship en samen met mijn latere vrouw, die promotieonderzoek deed in de gynaecologie, vertrok ik voor twee jaar naar Amerika.”

Op 9 november 1995 promoveerden ze op dezelfde dag en terwijl zíj in opleiding ging in Leiden ging híj naar Rotterdam. Toen het eind van zijn opleiding in zicht kwam haalde zijn voorganger prof. Dion hem over naar Leiden te komen. “Die had hier de chirurgie van het repareren van hartkleppen groot gemaakt, dus ik stortte me op klepreparaties. Daarnaast ging ik me, in nauwe samenwerking met cardiologen, bezighouden met hartfalen. En ik kreeg steeds meer interesse voor de langetermijn-uitkomst van onze verrichtingen, óók van de chirurgie van de kransslagader en van kinderhart- en longoperaties.” In zijn oratie ‘Beter worden door beter meten’ gaat Klautz hier uitgebreid op in.

Algemene gezondheidstoestand

Hartchirurgie is betrekkelijk jong, hoogtechnisch en zeker niet zonder risico’s. Vandaar dat hartchirurgen van oudsher geneigd zijn hun resultaten goed te registreren en te evalueren. “Het is al lang bekend dat de uitkomst niet alleen afhangt van de ernst van de hartaandoening, maar ook van de algemene gezondheidstoestand”, vervolgt Klautz. “Als ook de functie van nieren, lever of longen verminderd zijn, is de kans op complicaties veel groter. De kunst is, dat vóór de operatie in te schatten. Daar zijn systemen voor ontwikkeld, zoals de EuroSCORE, een rekenmodel waarin je een aantal waarnemingen stopt en dat op basis van duizenden operaties het risico inschat dat jouw patiënt tijdens of na de operatie zou kunnen overlijden.”

In zijn oratie gaat Klautz niet in op de problemen die zich onlangs hebben voorgedaan in één van de Nederlandse Hartcentra. Hij meldt wel dat de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirugie naar aanleiding hiervan heeft besloten de landelijke gegevensbank van hartoperaties aan te vullen met gegevens over de ‘ziekenhuismortaliteit’. Ziekenhuizen moeten de mogelijkheid krijgen zich te spiegelen aan het landelijke gemiddelde en ook de inspectie moet een helder beeld krijgen. Persoonlijk denkt Klautz dat bepaalde informatie zelfs publiek moet worden. “In de staat New York is de ziekenhuismortaliteit van coronaire bypassoperaties binnen vier jaar na introductie van public reporting met ruim 40 procent gedaald.”

Goedkoop is duurkoop

Maar zijn betoog gaat verder dan dat. De kosten van medische fouten en incidenten lopen in de miljarden. Er is een cultuurverandering nodig, de hele organisatie van de gezondheidszorg moet anders. Die moet veel meer gericht zijn op kwaliteit en gecentreerd zijn rond de patiënt. “Goedkoop is vaak duurkoop. Bij bypassoperaties worden meestal vaten uit het been gehaald, maar in Leiden streven we er altijd naar om de misbare slagaders naast het borstbeen te gebruiken. Een complexere en dus duurdere operatie, maar op lange termijn blijken de resultaten veel beter. Tegenwoordig worden ziekenhuizen afgerekend op de ligduur: hoe korter hoe beter. Maar wat als de patiënt daardoor een week later weer moet worden opgenomen? En uiteindelijk moet je ook het hele vervolgtraject, de medicaties, de thuiszorg in beeld hebben.”

Op zichzelf is Klautz niet tegen vrije marktwerking in de zorg, zolang de concurrentie niet draait om de kostprijs, maar om gezondheidswinst, gebaseerd op reproduceerbare en openbare resultaten. Hij is ingenomen met het feit dat ieder ziekenhuis nu een eigen veiligheidsmanagementsysteem heeft. “Net als in bedrijven is er een hiërarchische structuur nodig en moet de eindverantwoordelijkheid bij directies en raden van bestuur liggen. Er moet één protocol zijn voor de hele zorgketen. De risicomomenten zitten juist vaak in de overdracht van de ene naar de andere afdeling. Er is veel winst te halen met betere communicatie en coördinatie.”

Naald en draad

Klautz staat drie dagen per week in de operatiekamer en repareert met naald en draad veel hartkleppen. “Elders kiest men in de helft van de gevallen voor een nieuwe klep van kunststof of biologisch materiaal, maar reconstructie van de eigen klep heeft gewoon veel voordelen.” Hij houdt van dat handwerk. “Ik heb knutselen altijd al leuk gevonden, lijmde vroeger modelbootjes in elkaar. Het klinkt ouderwets, maar dit is echt een jongensvak. Ik zie dat verschil ook bij mijn kinderen: de jongens willen van lego concrete dingen maken en mijn dochter speelt met de poppetjes.”  

Ziekenhuizen worden afgerekend op de ligduur maar je moet ook het hele vervolgtraject in beeld hebben

Ik heb knutselen altijd leuk gevonden. Dit is echt een jongensvak

 

Top

Vet lang in bed 

De relatie tussen cholesterol en slaapduur is ingewikkeld. Lang slapen is volgens sommigen vetmakend, omdat het hartfalen, overgewicht en een verhoogd cholesterolniveau in je bloed zou veroorzaken. Andere onderzoekers beweren juist dat kort slapen dezelfde kwalen veroorzaakt. Om het plaatje compleet te maken zijn er ook rapporten verschenen waaruit blijkt dat slaapduur helemaal geen effect heeft op de vethuishouding. Samen met een groep onderzoekers uit Rotterdam en Leiden, onder wie dr. Arie Knuistingh Neven (Public
Health en Eerstelijns Geneeskunde), publiceert Julia van den Berg een onderzoek in Psychosomatic Medicine, waarin zij het verband tussen slaapduur en cholesterolhuishouding bij ouderen beschrijft.

Deze proefpersonen waren ongeveer 68 jaar oud en werden ten minste twee dagen gevolgd om te bepalen hoe lang ze in bed lagen, hoe lang ze sliepen en hoe hun slaap-waakritme was. De onderzoekers vonden dat de ‘jongere’ ouderen (tot 65 jaar) meer cholesterol in het bloed hadden naarmate ze langer sliepen. Het is bekend dat de suikerhuishouding beïnvloed wordt door slapen; het is dus niet ondenkbaar dat dit ook het geval is met vethuishouding. De onderzoekers opperden ook, dat de lange tijd in bed ten koste gaat van lichaamsbeweging overdag. En lichaamsbeweging betekent vetverbranding.

Onder de ouderen boven de 70 jaar was echter een andere trend merkbaar. Zij hadden een verlaagd cholesterolniveau als ze onregelmatig sliepen. Hoe dat komt is de onderzoekers onbekend. Een te laag cholesterolniveau is ook niet goed en wordt mogelijk veroorzaakt wordt door een onderliggende aandoening. Verder onderzoek moet uitwijzen of dit inderdaad het geval is.

Wat de uitkomst daarvan ook is: sinds de wetenschap een kijkje is gaan nemen in de slaapkamer is onbekommerd lang in bed liggen er niet meer bij. (SL) 

Top

Vergeetachtige muizen 

Een overmaat aan het bijnierhormoon cortisol kan bij diabetes lijden tot schade aan de hersenen. Dit blijkt uit onderzoek van de onlangs gepromoveerde dr. Yanina Revsin (Neurofarmacologie en Endocrinologie, lacdr/LUMC) dat gepubliceerd is in Neuropsychopharmacology. Diabetes zorgt bij sommige mensen voor geheugenklachten en andere cognitieve problemen. Om te onderzoeken hoe die ontstaan experimenteerde Revsin met diabetische muizen. Als ze suikerziekte hebben gekregen door chemische vernietiging van de cellen die insuline produceren, heeft ook het muizengeheugen te lijden. Vergeleken met normale soortgenoten scoren zij slechter op een geheugentest. Gezonde muizen snuffelen langer aan een voorwerp dat op een nieuwe locatie staat, dan aan een object dat op de vertrouwde plek ligt. Muizen met geheugenproblemen maken geen onderscheid tussen nieuwe en vertrouwde objecten.

Deze veranderingen waren ook zichtbaar in de hersenen van de vergeetachtige, diabetische muizen. De hippocampus, een hersengebiedje dat belangrijk is voor leren en het geheugen, vertoonde tekenen van celschade. De onderzoekster vermoedt dat bijnierhormonen hiervoor verantwoordelijk zijn. “Bij diabetespatiënten is de hoeveelheid cortisol in het bloed meestal verhoogd”, vertelt Revsin. “Dat komt door metabolische stress: veel glucose en weinig insuline. De hypofyse-bijnier as, ook wel stress-as, wordt hierdoor actief. Dat resulteert erin dat de bijnieren glucocorticoïden gaan maken. Bij mensen is dat vooral het hormoon cortisol, muizen maken het vergelijkbare corticosteron.”

Om te onderzoeken of glucocorticoïden daadwerkelijk de boosdoeners zijn, gaf Revsin de vergeetachtige muizen mifepristone. Deze stof, een zogenoemde glucocorticoïd-antagonist, blokkeert de werking van cortisol en corticosteron. Het geheugen van de muizen verbeterde hierdoor en ook de schade in de hippocampus verdween. “Dit wijst erop dat de geheugenproblemen inderdaad ontstaan door glucocorticoïden”, aldus Revsin. “En dat mifepristone de schade kan voorkomen.” Voor gebruik bij mensen is het echter nog te vroeg. “We gaan nu eerst kijken of we in de hersenen van overleden mensen met diabetes dezelfde schade aan de hippocampus zien.” Aangezien diabetespatiënten meestal een goede behandeling krijgen, verwacht Revsin slechts milde cognitieve schade. “Schade die zo licht is dat er misschien pas iets van blijkt als mensen in een stressvolle situatie komen.” (RH) 

Top

Meer voldoening dan in een Marsfabriek

Terwijl zijn vliegenierspassie nog altijd een groot deel van zijn vrije tijd in beslag neemt, heeft Hans Mauer (60) in het LUMC zijn droombaan gevonden. Als hoofd P&O divisie 1 zet hij zich nu in voor de invoering van de nieuwe CAO, waarbij persoonlijke ontplooiing centraal staat. “Als je lekker in je vel zit, presteer je goed.”

door Inge van der Hoeven
foto Arno Massee

TOEN Piloot
NU Hoofd Personeel & Organisatie, divisie 1

Wanneer hebt u uw jongensdroom om piloot te worden laten varen?

Tja, ik wilde altijd bij de luchtmacht, maar het leven loopt anders. Ik heb wel een poging gedaan om door de selectie heen te komen, maar ik had slechte ogen en een verkeerd vakkenpakket. Toen begon ik met een baan als assistent-inkoper bij het hoofdkantoor van Albert Heijn in Zaandam. Na verschillende banen bij Gemeente Zaandam raakte ik zo steeds meer geïnteresseerd in personeelswerk.

Waarom hebt u Gemeente Zaandam ingeruild voor het ziekenhuiswezen?

Omdat ik erg tevreden was met mijn eerste baantjes ben ik aan de Hogeschool van Amsterdam personeelswerk gaan studeren. Toen ik afstudeerde, eind jaren ’60, was er werk genoeg. Ik ging het personeel organiseren in het Wilhelmina Gasthuis en het Binnengasthuis in Amsterdam. Daar was toen een vacature. Het beviel me erg goed, je bent als een spin in het web van de organisatie. Ik heb nog een uitstapje gemaakt naar het Provinciehuis in Haarlem, maar dat vond ik niets, die ambtelijke wereld. Het ging er allemaal om regels en procedures en daar zijn dokters over het algemeen wars van. Een ziekenhuis is veel bedrijfsmatiger. Vandaar ook dat ik sinds 1985 in het toenmalige azl ben gaan werken: eerst als personeelsconsulent en vanaf 1990 als hoofd van de afdeling. 

Wat kenmerkt het personeelswerk in het LUMC?

Het is ontzettend veelzijdig. Je hebt met zoveel verschillende beroepen te maken: koks, medisch en technisch personeel, noem maar op. De sfeer is open, misschien wel omdat ik met veel ‘snijdende’ en acute vakken te maken heb. Ik lever hier een bijdrage aan een primair proces: de afdeling p&o zorgt er in feite voor dat verpleging en dokters hun werk kunnen doen. Het geeft dan eigenlijk nog meer voldoening als de dingen goed lopen dan wanneer je bijvoorbeeld in een Marsfabriek zou werken. Bovendien kan ik mijn kennis in het LUMC overdragen aan jonge p&o-adviseurs.  

U bent nu bezig met de uitwerking van het nieuwe HRM beleidsplan. Wat betekent dat voor de medewerkers?

Het houdt in dat medewerkers veel meer keuzevrijheid hebben in de besteding van hun persoonlijk budget. Het personeel kan zich op die manier ontplooien en zelf de verantwoordelijkheid voor zijn loopbaan nemen. Ook als die buiten het LUMC wordt voortgezet. Iemand die voor het facilitair bedrijf werkt en als vrachtwagenchauffeur verder wil gaan, zou bijvoorbeeld zijn rijbewijs kunnen halen. Een oudere medewerker kan verlofdagen kopen, maar anders dan vroeger is dat niet meer verplicht. Alles gebeurt in overleg met de leidinggevende natuurlijk. Zo maak je dat mensen niet vastroesten in hun werk en waarborg je een gezonde doorstroming. Want als je lekker in je vel zit, presteer je goed.

En uw jongensdroom?

De luchtvaart is mijn grote hobby geworden. Ik heb thuis een enorme collectie luchtvaartboeken en pilotenwings aangelegd. Zo nu en dan bezoek ik vliegshows. Liefst in Engeland, het paradijs voor luchtvaartshows. En als ik over enkele jaren met pensioen ga, wil ik me er nog verder in gaan verdiepen. Dan ga ik in het Nederlands Instituut voor Militaire Historie onderzoek doen naar de geschiedenis van de Nederlands-Indische luchtvaart. 

Top

Een factor van betekenis 

Hij is terug van weggeweest. Pieter Reitsma groeide in Leiden uit tot wereldexpert op het gebied van de genetica van bloedstolling en vertrok dertien jaar geleden naar Amsterdam. Werd daar hoogleraar en hoofd van het Centrum voor Experimentele en Moleculaire Geneeskunde. Sinds begin vorig jaar geeft hij in Leiden als hoogleraar gestalte aan een vergelijkbaar centrum: het interdisciplinaire Einthoven lab. “Bloedvaten zijn voor veel verschillende aandoeningen belangrijk en veneuze trombose maakt jaarlijks enorm veel slachtoffers.”

tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

Op de dag van ons gesprek is zijn oratietekst nog lang niet af, maar prof. dr. Pieter Reitsma heeft wel een titel: Stoller in hart en nieren. Hij vertelt dat hij aan dat onderwerp is verknocht. “Amerika’s hoogste gezondheidsautoriteit heeft in september een oproep gedaan actie te ondernemen tegen veneuze trombose en longembolie. Er blijken méér mensen dood te gaan aan veneuze trombose dan aan aids, borstkanker en verkeersongevallen samen! Heel belangrijk dus dat zowel het grote publiek als artsen bekend raken met het fenomeen en de behandeling ervan. Die oproep is voor ons een enorme stimulans. Leiden heeft op stollingsgebied veel te bieden en Nederlandse stollingsonderzoekers werken uitstekend samen. Rond veneuze trombose is veel ruimte voor verbetering, zoals het ontwikkelen van genetische tests om risico’s beter te kunnen inschatten en het optimaliseren van de behandeling. Er kan veel winst worden geboekt in termen van overleving en kwaliteit van leven.”

Warm bad

Reitsma groeide op in de schaduw van het ADO-stadion in Den Haag. Hij ging in Leiden biologie studeren en koos natuurkunde als tweede hoofdvak. Een exacte voorkeur dus. “Het was ook lekker rustig. In mijn jaar waren er maar vier biofysicastudenten.” In zijn tweede jaar werd hij gestrikt om vier maanden per jaar assistent te worden bij de genetica-praktica. “Leuk om te doen en het werd bovendien goed betaald. Ik had geen studiebeurs en kon het geld prima gebruiken. Op een gegeven moment ben ik als bijvak een half jaar celbiologie gaan doen, op het lab van prof. Pieter Gaillard. Daardoor kon ik na mijn afstuderen meteen aan de slag op de afdeling Endocrinologie, een promotieonderzoek naar botvorming en de stofwisseling van calcium. Het had weinig raakvlakken met biofysica, maar is niet alle wetenschap leuk? Dit soort keuzes hangt toch vaak af van de mensen die je ontmoet en daar belandde ik in een warm bad.”

Meer dan vier jaar lang had hij vrijwel geen weekend meer vrij, ploeterde hard om een bijdrage te leveren aan de ontwikkeling van een geneesmiddel voor de ziekte van Paget, een aandoening gekenmerkt door versnelde afbraak en aanmaak van bot, met ernstige botvervormingen. Uiteindelijk kwam de Leidse groep met een spiksplinternieuwe botafbraakremmer, het bisfosfonaat apd, nog steeds op de markt voor zowel ernstige botziekten als preventie en behandeling van botontkalking.

“Tegenwoordig is de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen totaal geperverteerd”, verzucht de hoogleraar. “Zoals we het destijds deden zou nu niet meer kunnen. Het draait allemaal om door de farmaceutische industrie opgelegde businessmodellen, om maximalisering van de winst. Rond één product worden vervolgens allerlei ‘me too’-varianten gemaakt, de doodsteek voor creatief geneesmiddelenonderzoek. Hoeveel echt nieuwe geneesmiddelen zijn er de laatste jaren in Leiden ontwikkeld? Niet veel.”

DNA-technologie

Na zijn promotie was Reitsma rijp voor Amerika, ging met een NWO-beurs naar St Louis om verder botonderzoek te doen. “Nauwelijks geland op St Louis Airport gooide ik deze onderzoeksplannen al in de prullenbak. Die plannen uitvoeren leek me op dat moment het onverstandigste wat ik kon doen. In Amerika was de revolutionaire recombinant DNA-technologie in opkomst en die heb ik stiekem aangeleerd om het effect van vitamine D op kankergenen te bestuderen.” Na een jaar was het geld op en in Nederland heerste economische malaise, maar de Amerikanen zaten goed in hun slappe was en hij plakte er nog anderhalf jaar aan vast. Het leverde zijn eerste publicatie in Nature op. Reitsma werd voor het eerst vader van een dochter en toen zijn vrouw zwanger was van de tweede keerden ze terug naar Nederland.

Omdat hij de DNA-technologie in de vingers had was het relatief gemakkelijk hier weer een baan te vinden. Hij kwam op de Leidse afdeling Hematologie terecht, bij prof. Bertina en prof. Briët. In snel tempo ontwikkelde Reitsma zich tot een autoriteit op het gebied van de genetica van bloedstolling en trombose. Zijn onderzoek culmineerde in de ontdekking van een veel voorkomende erfelijke risicofactor: een variant van stollingsfactor vijf.

Aan de bar

Dat gemuteerde eiwit staat nu wereldwijd bekend als Factor v Leiden en de test die de mutatie identificeert is nu de meest gebruikte genetische test ter wereld. Reitsma: “Die naamgeving kwam aan de bar tot stand. We wilden voorkomen dat Amerikanen de mutatie zouden claimen en in de hematologie werden nieuwe mutaties vaak genoemd naar de geboorteplaats van de patiënt wiens DNA was geanalyseerd. Nu hadden we materiaal van twee patiënten, respectievelijk geboren in Leiden en Alphen aan den Rijn en ik moet toegeven dat het in dit geval exacter was geweest als we de mutatie Factor v Alphen aan den Rijn hadden genoemd!”

In 1995 vertrok Briët naar het amc om daar hoofd van de inwendige geneeskunde te worden en Reitsma was wel toe aan een nieuwe uitdaging. “Daar zaten de gastro-enteroloog Van Deventer en de infectioloog Van de Pol. Een multidisciplinair centrum voor experimentele en moleculaire geneeskunde in de geest van negentiende-eeuwse Franse fysioloog Claude Bernard. Het werd een enorm succes, iedereen wilde er bij horen. Oncologie, infectieziekten, stolling… we deden van alles en het loopt nog steeds goed.” In 2002 werd hij hoogleraar en hoofd van het lab, dat hij intussen nauwelijks nog van binnen zag. “Het was op zichzelf wel leuk me met al die verschillende vakken bezig te houden, maar toch ook onbevredigend. Je krijgt het gevoel nergens meer echt verstand van te hebben.”

Werkplaats

Daarnaast grossierde hij in bestuursfuncties, zoals directeur van het Anton Meelmeijer Centrum van Translationeel Onderzoek en van het Amsterdam Genomics Center. Begin 2007 keerde hij terug naar zijn woonplaats Leiden, om als hoogleraar Experimentele Moleculaire Geneeskunde vorm te gaan geven aan het Einthoven Laboratorium voor Experimentele Vasculaire Geneeskunde. Daarin participeren onder meer de afdelingen en groepen Nierziekten, Hartziekten, Trombose en Hemostase, Klinische Epidemiologie en Vaatchirurgie met inmiddels bijna 40 onderzoekers, onder wie veertien promovendi. “Een werkplaats, qua opzet hetzelfde als in Amsterdam, waarin ik zelf vooral betrokken ben bij onderzoek naar stolling. Dat raakt aan vakgebieden als nierziekten, diabetes, hart- en vaatziekten, regeneratieve geneeskunde, maar ook bijvoorbeeld tumorvorming en het uitzaaien van kankercellen.”

“Verder organiseer ik samen met collega Frits Rosendaal voor de International Society for Thrombosis and Haemostasis een congres met ruim 7000 deelnemers. Dat zal in pas 2013 worden gehouden in Amsterdam, maar we zijn er nu al volop mee bezig.” Met Rosendaal is hij in een opmerkelijke competitie verwikkeld: “We steken elkaar al vijf jaar de loef af met het aanschaffen van de allernieuwste elektronische gadgets. Als hij op Schiphol het nieuwste model iPod op de kop tikt mag ik het niet meer kopen.
e-readers, de nieuwste mobieltjes; we struinen elke dag het web af.” 

Zoals we destijds nieuwe geneesmiddelen ontwikkelden: dat zou nu niet meer kunnen

Is niet alle wetenschap leuk? Je keuze hangt vaak af van de mensen die je ontmoet

Top

Elektronische neus herkent longkanker 

Een apparaatje dat stoffen in de adem meet, kan de meest voorkomende vorm van longkanker (niet-kleincellig) onderscheiden van copd. Dr. Jouke Annema en ing. Robert Schot (beide Longziekten) werkten mee aan een onderzoek hiernaar dat in Lung Cancer wordt gepubliceerd.

Van de dertig proefpersonen die aan het onderzoek meededen waren er tien gezond, tien hadden chronisch obstructief longlijden (copd) en tien niet-kleincellige longkanker, veelal met lokale uitzaaiing. De elektronische neus bleek na analyse van de uitgeademde lucht goed in staat het onderscheid te maken tussen de drie verschillende groepen. Tijd voor huisartsen om risicopatiënten in het apparaatje te laten blazen? “Nee, zover is het nog niet”, tempert Schot de verwachtingen. “Nu namen alleen mensen deel zonder andere ziektes die de resultaten mogelijk kunnen beïnvloeden. Om ‘de neus’ ook echt voor screening in te zetten moeten we weten of hij ook beginnende vormen van longkanker kan detecteren en hoeveel gevallen van longkanker gemist worden bij screening.”

De diagnose longkanker wordt nu meestal gesteld na een radiologisch onderzoek met als resultaat een longfoto en een ct-scan, gevolgd door weefselafname van de tumor. Bij het merendeel van de patiënten met longkanker wordt de diagnose pas gesteld als de tumor zich heeft uitgezaaid. Na vijf jaar leeft nog slechts 15 procent van de patiënten. Het is niet bewezen, maar vroege opsporing van longkanker zou de prognose kunnen verbeteren. Annema: “Mensen met een verhoogd longkanker-risico hebben een sterk verhoogde kans op copd. Voor beide ziekten is een sterke relatie met roken bekend. Onze bevinding dat ‘de neus’ patiënten met copd en longkanker kan onderscheiden is derhalve interessant.”

De elektronische neus, die lijkt op het apparaat dat bij alcoholtesten wordt gebruikt, is voor een deel nog een black box. Stoffen in de adem reageren met 32 polymeren en veranderen zo de elektrische weerstand. Hierdoor ontstaat een uniek patroon, een smellprint, waarmee onderscheid gemaakt kan worden tussen zieke en gezonde personen. Maar aangezien er duizenden vluchtige stoffen in uitgeademde lucht kunnen zitten, is het lastig uit te zoeken waar de ‘neus’ precies op reageert. Schot: “Voor het gebruik is het ook niet nodig om dat precies te weten. Het belangrijkste is dat hij zo min mogelijk patiënten mist en niet te veel vals alarm geeft. Of dat zo is weten we nog niet.” (RH) 

Top

Nieuwe cellen in het hart 

Bij hartstamceltherapie leveren mononucleaire beenmergcellen het beste resultaat. De cellen overleven het langst en de hartfunctie verbetert sterker dan als er andere cellen gebruikt worden. Dat ontdekte Koen van der Bogt (Heelkunde) en collega’s aan Stanford University. Ze publiceerden erover in Circulation.

De belangrijkste doodsoorzaak in de Westerse wereld zijn hartaandoeningen, en dan met name hartinfarct. Dat wordt veroorzaakt door dichtgeslibde aderen waardoor de zuurstofvoorziening van het hart afgesloten raakt. De enige therapieën hiervoor zijn vooralsnog bypasschirurgie, het heropenen van het bloedvat, en, in een vergevorderd stadium, harttransplantatie. Vanwege een groot tekort aan donororganen hebben vooral patiënten in de laatste groep behoefte aan nieuwe therapeutische opties, zoals het repareren van het hart met stamcellen.

Verschillende soorten cellen, zoals beenmergcellen en skeletspiercellen, zijn al in experimenten met patiënten gebruikt. Het was echter niet bekend hoe deze getransplanteerde cellen zich in het hart gedragen en welke van deze cellen de beste zijn. De onderzoekers keken naar het effect van verschillende soorten stamcellen op het beschadigde muizenhart. De stamcellen waren afkomstig uit verschillende weefsels van volwassen muizen en werden geïnjecteerd in harten van muizen, die op kunstmatige wijze een infarct hadden ondergaan. Vervolgens hielden de onderzoekers zes weken bij hoe deze stamcellen zich in de muizen gedroegen. Ze gebruikten bioluminescence imaging, waarmee de cellen binnen in levende muizen zichtbaar gemaakt kunnen worden.

Van der Bogt ontdekte dat zogenaamde mononucleaire beenmergcellen het beste werken. Deze cellen bleven het langst leven in het beschadigde hart, ook al was het slechts een minuscuul deel, namelijk 0,4 procent. Ook de hartfunctie van deze groep was beter dan van muizen die met andere cellen behandeld waren. Deze resultaten lijken hoopvol, maar het is nog niet duidelijk of de geobserveerde verbeteringen in de muizen ook voor mensen opgaan. Ook weten de wetenschappers nog niet wat de geïnjecteerde cellen precies doen: geen enkele cel lijkt een hartcel te worden, dus waarschijnlijk vervullen de getransplanteerde cellen een ondersteunende rol. (SL) 

Top

Een beeld zegt meer dan woorden 

Op het kinder- en jeugdcentrum zorgen pedagogisch medewerkers ervoor dat de ontwikkeling van de kinderen, ondanks de ziekenhuisopname, zo goed mogelijk door kan gaan. Sinds een half jaar beschikken zij daarbij over een nieuwe methode: video-interactiebegeleiding. Een bijzonder effectieve manier om ouders te ondersteunen in het contact met hun zieke kind.

door Dick Duynhoven
foto Arno Massee

Kinderen die in een ziekenhuis verblijven gedragen zich vaak anders dan thuis. De een is stiller, de ander huilt meer of is sneller boos. Dat maakt ouders vaak onzeker en extra bezorgd, waardoor het contact met hun kind moeilijker wordt. Bertine de Mulder geeft samen met Leontien Wilbrink sinds april video-interactiebegeleiding (VIB) aan ouders van baby’s en jonge kinderen in het Willem Alexander kinder- en jeugdcentrum. “Een goede interactie tussen ouders en kind zorgt ervoor dat een kind zich maximaal kan ontwikkelen en handhaven”, vertelt pedagogisch medewerkster De Mulder. “Maar doordat in een ziekenhuis alles anders is kan die interactie verstoord raken. Met VIB laten we ouders aan de hand van videobeelden zelf ontdekken wat ze goed doen in het contact met hun kind. Dat vergroot hun zelfvertrouwen en hun mogelijkheden om hun kind te ondersteunen tijdens de ziekenhuisopname.”

Lichaamstaal

De pedagogisch medewerkers maken een korte video-opname – vijf tot tien minuten – van momenten waarin de ouder(s) en hun kind contact hebben. Bijvoorbeeld tijdens het verzorgen of tijdens het samen eten en samen spelen. Uit die korte film selecteren ze een paar fragmenten waarin goed te zien is hoe het samenspel tussen ouder en kind verloopt. Die beelden worden met de ouders teruggekeken. De Mulder: “Je kunt de initiatieven van de baby of de peuter laten zien, zijn lichaamstaal, de reactie van de ouder. Je ontdekt bijvoorbeeld waarom een kind bepaalde handelingen blijft herhalen, wat het daarmee wil.”

De VIB-methode is gebaseerd op empowerment: het hervinden van de eigen kracht. De Mulder: “We gebruiken vooral fragmenten waarin de interactie tussen ouder en kind positief is. Door steeds het beeld even stil te zetten, plaats je die momenten als het ware onder een vergrootglas. Als ouders zien hoe goed ze het doen, geeft dat zekerheid voor situaties die moeilijker zijn. Een moeder zei eens tegen me: bij mijn eerste kind was het allemaal zo gemakkelijk, liep het allemaal vanzelf. Maar met dit kind ben ik zo bezig met het ziek zijn, dat ik de gewone dingen vergeet. En dat is precies waar het vaak om draait. De alledaagse communicatie bij het verzorgen en begeleiden van haar kinderen wordt vergeten door de zorgen rond de ziekenhuisopname.”

Verbazing

Video-interactiebegeleiding is in veel situaties bruikbaar. Bijvoorbeeld als ouders maar weinig contact hebben met hun kind, doordat het in een geïsoleerde ruimte moet verblijven. Maar ook als kinderen veel huilen of moeilijk spelen, slapen of eten. De Mulder laat fragmenten zien van een moeder die zich over haar ernstig zieke baby buigt. Het kind zucht af en toe, moeder wrijft in reactie met een vinger langs het hoofdje en raakt het handje aan. Het handje gaat open, moeder pakt het handje…

”Zie je hoe goed die twee op elkaar reageren? Hoe subtiel ze op elkaar zijn afgestemd? Dat gaat heel natuurlijk. Deze moeder had het gevoel dat ze geen contact meer had met haar zieke kind. Ze had totaal niet in de gaten hoe sterk het kind op haar reageert.”

Op de video is te zien hoe de moeder tijdens de nabespreking op het puntje van haar stoel zit als zij zichzelf en haar kind bezig ziet. “Nu zie ik het!’ roept zij wanneer het handje van haar baby zich opent. En even later concludeert zij: “Ik zie het nu, door de film, maar anders zie je het niet.” Ouders die zichzelf op video zien, vertelt De Mulder, staan vaak verbaasd dat ze zo veel ‘van nature’ goed doen.

Weer moed

Ook voor de pedagogisch medewerkers zelf was de VIB een eye-opener. Wilbrink: “Ik vind het nog steeds heel erg indrukwekkend om die subtiele interactie tussen ouders en jonge kinderen te zien. En het blijft verwonderlijk hoe zo’n scène ouders weer moed geeft.” De Mulder benadrukt: “Wij zeggen niet tegen ouders hoe ze het moeten doen. Een beeld zegt veel meer dan woorden. Ouders ontdekken zélf wat ze goed kunnen, dat is de kracht van video-interactiebegeleiding.”  

Leontien Wilbrink (l) en Bertine de Mulder geven ouders weer moed met video-interactiebegeleiding

Top

Kijkje in de topreferente keuken van UMC’s 

Minister Ab Klink van Volksgezondheid opende op 27 oktober een bijzondere website: www.nfu.nl/trf (topreferente functies). Deze startpagina van de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra bevat informatie over de specifieke, academische patiëntenzorg van de acht universitair medische centra (UMC’s) in ons land. “De site brengt patiënten en dokters voor het eerst in een gelijkwaardige dialoog bij elkaar.”

door Daniëlle Kraft
foto Arno Massee 

De specifieke, academische patiëntenzorg wordt aangeduid met topreferent. Dit is zeer specialistische zorg (onderzoek, diagnostiek en behandeling) waarvoor de patiënt niet in een algemeen ziekenhuis terecht kan. De benaming last resort – ofwel eindzorg – wordt ook gebruikt; na topreferente zorg is in Nederland geen verwijzing meer mogelijk. Topreferente zorg is in Nederland geconcentreerd in de acht UMC’s. Kenmerkend zijn de verwevenheid van zorg, onderzoek en opleiding en het innovatieve karakter.

Per definitie dynamisch

De patiëntenzorg wordt met fundamenteel en klinisch-wetenschappelijk onderzoek gevoed, gevolgd en geëvalueerd en via de opleiding en richtlijnen in de reguliere zorg geïntegreerd. UMC-specialisten volgen de internationale ontwikkelingen op de voet en vullen de zorg met nieuwe, bewezen effectieve inzichten aan. Dit maakt topreferente zorg per definitie dynamisch: er dienen zich steeds nieuwe, bijzondere vragen aan, de zorg zelf vernieuwt en er vallen topreferentie functies af wanneer die rijp zijn voor toepassing in de algemene ziekenhuizen.

Waar het gaat om de financiering van de basiszorg in hun regio worden de UMC’s als gewone ziekenhuizen beschouwd, maar voor hun topreferente functies krijgen ze extra geld. Bij elkaar bedraagt deze zogenoemde ‘academische component’ een kleine zeshonderd miljoen euro.

TRF-miljoenen

Toen in 2005 een marktgericht bekostigingssysteem voor de ziekenhuizen werd ingevoerd, groeide de behoefte bij het ministerie van vws en Zorgverzekeraars Nederland naar meer inzicht in de dure, topreferente zorg. “Zij wilden namens patiënten en premiebetalers weten wat de UMC’s nou eigenlijk met al die extra trf-miljoenen deden. Terecht natuurlijk”, legt directeur Jacques Landman van de nfu uit.

Er waren wel jaarverslagen en er was ook – in 1995 al – een gedegen telling door de UMC-koepel gedaan, waaruit bleek dat ruim 45 procent van alle UMC-patiënten voor topreferente zorg kwam. “Een kwantitatieve verantwoording was er dus wel, maar de aard van topreferente zorg maakt het moeilijk er prijskaartjes aan te hangen”, zegt coördinator inhoudelijke zaken Marian Mens van de nfu. “Voor het zoeken en onderzoeken kun je geen kassabonnetjes leveren. De UMC’s moeten dus op een andere manier de kosten van hun topreferente functies legitimeren. Dat was de opdracht waarmee we in 2005 aan de slag gingen.”

Die kwalitatieve rechtvaardiging kwam op gang met auditrapporten, boekjes en brochures met beschrijvingen van topreferente functies en jaarlijkse werkconferenties waar het ministerie van Volksgezondheid en Zorgverzekeraars Nederland inzicht werd geboden in de aard van dit type zorg. Met de ingebruikneming van een gezamenlijke portal wordt de trf-keuken van de UMC’s nu ook voor het grote publiek ontsloten.

Eenduidigheid

“Je zoekt bij zo’n omvangrijke opdracht naar eenduidigheid. En beheersing. Je moet niet met vijfduizend ziektes aankomen”, vertelt prof. dr. Ferry Breedveld, voorzitter van de Raad van Bestuur van het LUMC. Breedveld, zowel medisch specialist (hoogleraar Reumatologie) als bestuurder, heeft het hele inhoudelijke traject getrokken en op z’n Job Cohens de boel bij elkaar gehouden. “We hebben alle acht UMC’s gevraagd per specialisme – dat zijn er 27 – vier topreferente functies te beschrijven. Die zijn we daarna in specialismegebonden conferenties met elkaar gaan bespreken”, vertelt Breedveld.

Hij heeft er de afgelopen twee jaar zeventien geleid en er nu nog tien te gaan. In die onderons-bijeenkomsten werd de specialisten van de acht UMC’s gevraagd waarin zij zich qua topreferente zorg onderscheiden van hun collega’s in andere UMC’s. “We zijn van heel breed naar heel specifiek gegaan”, vertelt Breedveld. “Iedereen doet bijvoorbeeld aan cardiologie, daarna komen de subspecialisaties, zoals hartritmestoornissen, die ook een breed terrein beslaan. We zijn steeds dieper gegaan en gaandeweg kwam daar de meerwaarde uit van de eigen, specifieke topreferente zorg van de UMC’s.”

Prestatie

“Hij heeft de trf-schatkist geopend”, aldus directeur Landman van de nfu met bewondering over Breedvelds prestatie. “Het is echt uniek dat je alle kopstukken van een specialisme zo openlijk met elkaar in gesprek krijgt en de neuzen één kant op krijgt.”

Het is aanpoten, maar leuk en boeiend, zegt Breedveld zelf over het proces. “Ik spreek dezelfde taal, dat scheelt. Uiteindelijk zijn we allemaal gewoon collega’s.” Er waren hindernissen, bevestigt hij. “Natuurlijk speelt er iets van concurrentie. Daar moet je overheen. Dat lukt, omdat iedereen de noodzaak van openheid onderschrijft.” In de besprekingen bleken ook controverses te bestaan tussen jonge, ambitieuze specialisten en oudere ‘rotten’ in het vak, tussen professionals en bestuurders en tussen dokters en bureaucratie. “Dat botst soms”, zegt Breedveld. Ook het bouwen van de gezamenlijke website moet hij soms bevechten. “Je ziet specialisten bij het begin van zo’n bijeenkomst wel eens denken: wat een gedoe, laat ons gewoon ons werk doen.”

Navigeren

De topreferente startpagina nfu.nl/trf biedt zowel aan redelijk goed geïnformeerde patiënten die al in de medische molen zitten, als aan specialisten/verwijzers inzicht in wat UMC’s op dit moment aan topreferente zorg bieden. Bezoekers kunnen aan de hand van trefwoorden, specialismen en ziektes navigeren én per UMC naar bijzondere expertises zoeken. “Met deze site brengen we patiënten en dokters voor het eerst in een gelijkwaardige dialoog bij elkaar”, stelt Breedveld. “En we laten zien dat er geen witte vlekken of dubbels zijn. Daar waren het ministerie en de verzekeraars benieuwd naar. Nee dus. Elk UMC biedt, zo blijkt, unieke, eigen topreferente zorg”, aldus nfu-directeur Landman.

De nfu-site is nog niet helemaal klaar, maar al wel goed gevuld. Alle teksten zijn vooraf door de CliëntenRaad Academische Ziekenhuizen (craz) op begrijpelijkheid gelezen en daarop aangepast. “Dat was nodig”, zegt Breedveld met gevoel voor understatement. De portal wordt de komende tijd uitgebouwd. Vanwege de dynamiek in de topreferente zorg zal de site ook steeds moeten worden geactualiseerd. Hiervoor zijn in de UMC’s speciale trf-managers aangesteld. “Je zou kunnen zeggen: de site is als de topreferente zorg zelf: voortdurend in ontwikkeling”, besluit Landman.

Natuurlijk speelt er iets van concurrentie. Daar moet je overheen

Top

Ziekenhuizen hebben seksuologen nodig

Seksuele problemen komen vaak voor bij vrouwen met urologische klachten, zoals incontinentie of blaasontsteking. Bijna een kwart van de patiënten met bekkenbodemklachten is voorheen bovendien seksueel misbruikt. Artsen hebben veel te weinig aandacht voor die problemen, concludeert uroloog en seksuoloog Henk Elzevier in zijn proefschrift. Volgens hem is de tijd rijp voor een apart specialisme seksuologie dat is toegespitst op ziekenhuisproblematiek. 

door Sanne Hijlkema
foto Marc de Haan

Veel vrouwen met urologische klachten hebben seksuele problemen of zijn in het verleden seksueel misbruikt. Urologen vragen daar echter nauwelijks naar, ervaart uroloog en seksuoloog Henk Elzevier van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC).

Angst en schroom spelen bij artsen een grote rol volgens Elzevier: “Urologen zijn niet gespecialiseerd in vrouwelijke seksualiteit en hebben weinig tijd tijdens hun consult. Dat heeft onder andere te maken met hun eigen seksualiteitbeleving, met schroom. Maar ik vind dat ze wel moeten vragen naar seksuele problemen. Vervolgens moeten ze kunnen doorverwijzen naar een specialist in hun omgeving.” 

Pijn bij het vrijen

Hij pleit voor een erkend specialisme seksuologie dat is toegespitst op de problematiek in het ziekenhuis. Het probleem is namelijk veel breder dan de urologische praktijk, meent hij: “In ziekenhuizen zijn seksuele problemen geen belangrijk item, terwijl dat wel zou moeten. Er zouden gespecialiseerde seksuologen moeten zijn waarbij patiënten terecht kunnen na bijvoorbeeld een operatieve verwijdering van een borst of prostaat. Dat wil ik in de toekomst gaan opzetten. Het ter sprake komen van seksualiteit is nu nog te toevallig.”

Seksuele problemen bij mannen krijgen volgens Elzevier wél voldoende aandacht van urologen: “De mannelijke seksualiteit is van oorsprong een onderdeel van de urologische praktijk. De vrouwelijke niet.”

En dat terwijl een kwart van de vrouwen die bij de uroloog komen waarschijnlijk seksuele klachten heeft, zo blijkt uit Elzeviers promotieonderzoek. Hij onderzocht 326 patiënten die de polikliniek urologie van het LUMC bezochten met klachten als een terugkerende blaasontsteking of incontinentie. Ruim twee op de vijf seksueel actieve vrouwen scoorden zeer laag op een vragenlijst met onderwerpen als seksueel verlangen, opwinding, bevrediging en pijn bij het vrijen. Zij waren bovendien minder tevreden over hun seksleven dan de anderen. Dat laatste is belangrijk, aangezien een lage vragenlijstscore niet per se ontevredenheid betekent. Ongeveer een derde van alle vrouwen was niet seksueel actief omdat ze bijvoorbeeld geen partner hadden.

Ook als vrouwen een operatie willen ondergaan tegen ernstige incontinentie moeten artsen vooraf seksualiteit met hen bespreken, meent de promovendus: “Als de incontinentie de seksuele functie belemmert, is de kans groot dat een operatie die verbetert. Maar bij enkele patiënten verslechtert de situatie juist. Als je dat vooraf bespreekt, durven ze terug te komen met seksuele problemen.” 

Seksuologieavontuur

Elzevier onderzocht ook 185 patiënten met bekkenbodemklachten. Van hen bleek 23 procent vroeger seksueel te zijn misbruikt. “Hoe meer verschillende klachten, hoe groter de kans op misbruik in het verleden. Ik denk dat stress door bijvoorbeeld seksueel misbruik de bekkenbodemfunctie kan beïnvloeden, waardoor verkeerd plas- en ontlastingsgedrag ontstaat. Alle artsen zouden naar eventuele negatieve seksuele ervaringen moeten vragen voordat ze lichamelijk onderzoek doen.”

“Tot mijn verbazing vulden zeven op de tien vrouwen die misbruikt waren dat naar waarheid in op een vragenlijst, nog vóórdat ze de dokter hadden gezien. Zo’n vragenlijst kan een goed startpunt zijn voor artsen die moeite hebben erover te beginnen. Daarna zouden ze moeten kunnen verwijzen naar een seksuoloog.”

Voor Elzevier begon het seksuologieavontuur tijdens zijn opleiding tot uroloog. “Een vrouw die enorm emotioneel werd toen ik haar lichamelijk onderzocht, bleek een uitgebreide voorgeschiedenis van seksueel misbruik te hebben. In de literatuur ontdekte ik dat de vrouwelijke seksualiteit nauwelijks aandacht kreeg. ‘Daar moet wat aan gebeuren’, dacht ik.”     

Henk Elzevier promoveerde op 12 november bij prof. dr. Guus Lycklama à Nijeholt (Urologie) op zijn proefschrift Female sexual function in urological practice.

Stelling

Communication between the Chinese and the Dutch is hampered by the interpretation of the answer ‘yes’.

Dan Ye, afkomstig uit China

Verder promoveerden 

29 oktober: Mohamed Hamdi, MAPKinase signaling and AP-1-regulated gene expression in cellular responses to DNA damage. Promotor: prof. dr. Peter ten Dijke (Moleculaire Celbiologie). Over de rol van MAP-kinasen en de expressie van AP-1 transcriptiefactoren in de cel in reactie op DNA-schade.

30 oktober: Marian van Groningen, Molecular markers in renal transplant biopsies. Zie elders in deze Cicero.

30 oktober: Sanne de Haas, Pharmacological differences of GABAergic compounds: a pharmacodynamic characterization. Promotoren: prof. dr. Adam Cohen (Klinische Farmacologie) en prof. dr. Joop van Gerven (Neurofarmacologie). Over de verschillende aspecten van middelen die aangrijpen op de neurotransmitter GABA.

30 oktober: José van der Hoorn, Novel pharmaceutical interventions in experimental atherosclerosis and myocardial infarction. Promotoren: prof. dr. Wouter Jukema (Hartziekten) en prof. dr. ir. Louis Havekes (Algemene Interne Geneeskunde). Over verschillende nieuwe farmaceutische therapieën ter voorkoming van hart- en vaatziekten.

30 oktober: Claudia Ypenburg, New insights into Device Therapy for Chronic Heart Failure. Zie Cicero nr. 13.

4 november: Dan Ye, ABC-transporters and lipid transfer proteins: important players in macrophage cholesterol homeostasis and atherosclerosis. Promotor: prof. dr. Theo van Berkel (Leiden/Amsterdam Center for Drug Research). Over de rol van enkele specifieke genen in de cholesterolhuishouding, ontstekingen, en de ontwikkeling van atherosclerose.

5 november: Juliette Liber, Friends or Foes? Predictors of Treatment Outcome of Cognitive Behavioral Therapy for Childhood Anxiety Disorders. Promotoren: em. prof. dr. Flip Treffers (Curium) en prof. dr. F.C. Verhulst (EUR). Over het voorspellen van behandeluitkomsten bij kinderen met angststoornissen.

6 november: Siem van der Laan, Expression and Function of Nuclear Receptor Coregulators in Brain: Understanding the Cell-Specific Effects of Glucocorticoids. Promotor: prof. dr. Ron de Kloet (Leiden/Amsterdam Center of Drug Research). Over de effecten van glucocorticoïden (bepaalde stresshormonen) op verschillende celtypen.

10 november: Christiana Teixeira de Costa, Langerhans cell histiocytosis: a reactive or neoplastic disease? Promotoren: prof. dr. Maarten Egeler (Kindergeneeskunde) en prof. dr. Pancras Hogendoorn (Pathologie). Over de aard van woekeringen van Langerhanscellen in de huid: gaat het om kanker of om een heel zware immunologische reactie op bijvoorbeeld een virus?

11 november: Jeroen Briaire, Cochlear implants from model to patients. Promotor: prof. dr. Johan Frijns (KNO). Over de ontwikkeling van een realistisch computermodel voor slakkenhuisimplantaten.  

Top

Vlammende vlekken 

Het heeft vast niets te maken met stiekeme glaasjes wijn tijdens de zwangerschap, maar feit is dat ongeveer een half procent van alle kinderen geboren wordt met een wijnvlek. De grootte kan variëren van minder dan een centimeter tot een oppervlakte die het halve gezicht bestrijkt. Zo’n wijnvlek, oftewel naevus flammeus, kan overal op het lichaam zitten, maar meestal bevindt hij zich op of rondom het gelaat. Waarom juist die opvallende locatie favoriet is bij deze onschuldige maar ontsierende aandoening, is nog onbegrepen.

Datzelfde geldt voor het ontstaansmechanisme. “Het is een vaatafwijking waarbij de vaatjes om de een of andere reden niet goed dichttrekken”, zegt dr. Stan Pavel (Huidziekten). “De openstaande vaatjes veroorzaken de roze of paarse kleur.” Vooral grote wijnvlekken hebben de neiging in de loop der jaren paarser en ook bobbelig te worden, terwijl kleinere meestal vlak en licht blijven. Een wijnvlek moet overigens niet verward worden met een aardbeivlek (hemangioom): een woekering van bloedvaatjes die vaak voorkomt bij pasgeborenen. “Dat is een verheven aandoening die vaak eerst erger wordt maar na het eerste levensjaar meestal langzaam verdwijnt”, aldus Pavel. “Wijnvlekken beginnen vlak en zijn blijvend. Erfelijk zijn ze niet.”

Als een wijnvlek zich op het voorhoofd of op de wangen bevindt – het gebied dat door de eerste en de tweede tak van de nervus trigeminus bediend wordt – kan deze een symptoom zijn van een meer uitgebreid syndroom: het syndroom van Sturge-Weber. “Dat geldt voor ongeveer 10 procent van de mensen met een wijnvlek op die locaties”, legt Pavel uit. “Deze patiënten hebben ook een soort wijnvlekken op de zachte hersenvliezen. Daar horen meestal ook enkele andere problemen bij, zoals ontwikkelingsstoornissen, een verminderd gezichtsveld, epilepsie en glaucoom.” Een gewone wijnvlek kan geen kwaad, hooguit kunnen de diepere varianten gaan bloeden bij stoten. Veel mensen kiezen ervoor om een wijnvlek te camoufleren, soms met hulp van een schoonheidsspecialist of een huidtherapeut. Anderen doen er niets aan, zoals de beroemdste wijnvlekdrager ter wereld: Michael Gorbatsjov. Sommigen kiezen voor een laserbehandeling. Pavel: “Daarvoor gebruiken we vaatlasers, die bijvoorbeeld ook voor spataderbehandelingen of couperose gebruikt kunnen worden. Het werkt als volgt: laserlicht van een bepaalde kleur, die erg goed door bloedcellen geabsorbeerd wordt, zorgt voor een heel hoge temperatuur in de bloedvaatjes. De vaatwanden kleven daardoor dicht en de vaatjes verdwijnen.” Is die behandeling voor elke wijnvlek geschikt? “Het licht dringt niet zo diep door in weefsel, dus bij dikke wijnvlekken is het resultaat minder bevredigend. Kleine, vlakke wijnvlekken zijn vaak al met één behandeling te verwijderen. Bij grote vlekken zijn er meerdere sessies nodig, minimaal vijf maar soms nog veel meer.”

Doet het eigenlijk pijn, laseren? “Dat valt mee. Het voelt een beetje alsof er een elastiekje wordt losgelaten op de huid. Bij volwassenen laseren we daarom zonder verdoving; bij kinderen gebruiken we vaak een verdovende crème.” Risico’s zijn er nauwelijks. Alleen bij een slechte dosering van het laserlicht kan er een litteken ontstaan – dit risico bestaat vooral bij dikke wijnvlekken. De relatief kleine wijnvlek in de hals van deze Cicero-redacteur kan volgens Pavel met één laserbehandeling eenvoudig verwijderd worden. En zou de zorgverzekering dat dan ook vergoeden? “Dat ligt eraan – maar een zichtbare locatie is op zich gunstig. Laserbehandeling van een wijnvlek onder de oksel is waarschijnlijk niet gedekt. Verder ligt het aan de omschrijving van de vlek door de behandelend arts; de zorgverzekeraar vraagt niet om objectieve foto’s.” (DdV) 

Top

Ouder worden in de toekomst 

“Laten we het zilveren kapitaal noemen, in plaats van vergrijzing. Laten we het groeiende aandeel ouderen in de bevolking niet als biologische of maatschappelijke tijdbom zien, maar als uitdaging.” Dat zei staatssecretaris Jet Bussemaker (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) bij de lancering van het Topinstituut Gezond Ouder worden (ti-go). Onder de paraplu van ti-go vallen heel veel initiatieven en samenwerkingsverbanden op het gebied van veroudering en zorg voor ouderen.

“Van het moleculair epidemiologisch verouderingsonderzoek van prof. Slagboom tot de ontwikkeling van speciale verlichting voor ouderen door Philips”, vertelt Stéfan Ellenbroek van het directoraat Onderzoek. “We lopen tegen de grenzen op. Er zullen straks gewoon niet genoeg mensen zijn om voor alle ouderen te zorgen. Tenminste niet als we het blijven doen op de nu gebruikelijke manier. Mijn generatie moet langer relatief gezond en zelfstandig kunnen blijven”, aldus dertiger Ellenbroek.

De medische wetenschap helpt daarbij, maar ook de techniek is belangrijk: om ouderen mobieler te houden en langer te laten participeren in de samenleving. Het is de taak van Bussemaker om beleid te ontwikkelen hiervoor. Ze ziet ti-go als een instrument in het zoeken naar slimmere manieren om ouderenzorg te bieden. Partners hierin zijn alle UMC’s, het Hubrechtlaboratorium in Utrecht, de tu-Delft en bedrijven, waaronder Philips en Unilever.

“Unilever kan helpen in het ontwikkelen van voeding voor speciale doelgroepen”, zegt Ellenbroek. Is dat dan nodig? “Veel ouderen eten niet goed en daar zou Unilever bijvoorbeeld met kant-en-klare pakketten iets aan kunnen doen. Zaken doen met een bedrijf is gewoon efficiënt. Een campagne via diëtisten moet en kan ook gevoerd worden, maar is veel lastiger te organiseren.”

Een van de eerste aandachtspunten van ti-go wordt de technologie in de thuissituatie. Ellenbroek vertelt over alarmsystemen, rolstoelen die vanzelf stoppen bij de trap en apparaten die bloedsuiker controleren en medicatie toedienen. “Domotica heet dat. Het klinkt allemaal wat futuristisch, maar in Japan doen ze het al. Daar moet het wel, want de vergrijzing slaat er nog veel harder toe.” Er is een aanvraag ingediend bij het Fonds Economische Structuurversterking om te onderzoeken welke technieken goed werken. “Dat doen we in verzorgingshuizen, omdat je daar beter kunt vergelijken dan in eigen woningen”, zegt Ellenbroek. Enthousiast: “We moeten dit soort dingen als besparing zien en niet als kosten.” (MvB) 

Top

Magere muizen

Duitse onderzoekers hebben een genvariant ontdekt die muizen slank houdt. Muizen met een mutatie in het gen, Tbc1d1, komen niet aan, ook al krijgen ze een vetrijk dieet waar hun normale soortgenoten flink dik van worden. Een bijzondere samenwerking tussen het lab van de Duitse Hadi Al-Hasani met de afdeling Moleculaire Celbiologie van het LUMC vormt de basis van dit onderzoek. Het is gepubliceerd is in het novembernummer van Nature Genetics.

“Ongeveer vijf jaar geleden lukte het Francoise Carlotti in mijn groep om vetcellen genetisch te modificeren”, vertelt prof. dr. Rob Hoeben enthousiast. “Hierop kwam veel respons van labs die ermee wilden gaan werken. Zoals van het lab van Hadi.” Hoeben en collega’s zijn altijd bereid om geïnteresseerden mee te laten kijken op hun laboratoria. Hier ontwikkelen zij technieken om genen efficiënt in cellen te brengen met behulp van virussen. Onderzoeksgroepen binnen en buiten het LUMC kunnen deze technieken vervolgens gebruiken voor hun eigen onderzoek. “Het levert ons citaties op, maar het is ook vooral erg leuk om te zien wat er uit voortkomt”, aldus Hoeben. Een onderzoeker uit de Duitse onderzoeksgroep liep twee weken mee in het lab van Hoeben en ging toen thuis aan de slag met hun twee eigen muizenstammen. De ene stam, New Zealand obese (nzo), wordt snel dik op een vetrijk dieet, terwijl de andere, Swiss Jim Lambert (sjl)-muizen slank blijven. Door de twee stammen te kruisen en heel precies het DNA te bestuderen ontdekten ze dat de dikke en de dunne muizen een verschillende variant van het gen tbc1d1 hebben. Hoeben: “De grote vraag was toen welke van de twee de afwijkende is. Aanvankelijk werd gedacht dat het tbc1d1-gen van de dunne muis het normale gen was, maar dat bleek dat van de obese muizen te zijn.”

Het prestigieuze Nature Genetics was echter nog niet tevreden en wilde weten hoe het gen voor slankheid of juist obesitas kan zorgen. “Hadi kwam erachter dat het gen betrokken is bij de energiehuishouding in de spier. De spieren van de slanke muizen nemen constant vetzuren op en verbranden die meteen. De rem op het systeem is stuk en daardoor staat het kacheltje altijd aan. De energie komt hierbij vermoedelijk vooral vrij als warmte.”

Gezien de huidige epidemie van zwaarlijvigheid is dit onderzoek voor mensen ook heel interessant. Hoeben: “We weten dat dit soort pathways in de evolutie goed geconserveerd zijn. We hebben er geen contact over, maar ik vermoed dat Hadi nu bezig is te kijken of het gen als drug target te gebruiken is.” (RH) 

Top

DWARS

Staand vergaderen

Met staand vergaderen kunnen we tien miljard euro per jaar besparen, denkt tno. Ze testten een in hoogte verstelbare vergadertafel, die de vergadertijd met een derde bleek te verkorten terwijl kwaliteit en resultaten gelijk bleven. Met die tien miljard euro kunnen we dan mooi de gevolgen van de kredietcrisis te lijf gaan. Mocht dat nog steeds niet genoeg zijn, dan heeft Cicero nog wel een ideetje: staand slapen. Naar verwachting brengt dat de gemiddelde nachtrust met minstens tachtig procent omlaag. Kunnen we ons de rest van de nacht tenminste nuttig maken. 

 Zo kan het ook... 

Plezierig stallen

12 november 2008. Lang gewacht en toch gekregen: je ziet het plezier in de nieuwe fietsenstalling aan de zorgvuldige beweging waarmee Ferry Breedveld en Eduard Klasen hun fietsen in het rek plaatsen.

De blikvangende fietsenstalling bij de hoofdingang is alleen voor medewerkers, maar ook aan bezoekers van het LUMC is gedacht. Die krijgen een eigen plekje aan de voorzijde van het gebouw. Alle andere fietsen moeten per 3 december verdwenen zijn. Ook dat lijkt ons een lust voor het oog.

Rekenpuzzel

Medisch personeel kan niet goed rekenen, zo kwam onlangs in het nieuws. Cicero wil in het kader van ‘beter zijn, beter worden’ het rekenvermogen van zijn lezers wat aanscherpen en komt dus met een rekenpuzzel. Uiteraard op te lossen zonder rekenmachine! Onder de beste rekenaars – uiterlijk 1 december naar cicero@LUMC.nl of t.a.v. redactie Cicero, postzone jo-p – wordt een cadeaubon van 20 euro verloot. 

1. Het personeelsrestaurant wil dat mensen niet langer uit hebberigheid hun soepkom laten overlopen: voortaan wordt er afgewogen. De soep kost 3 euro per kilogram. Ferry’s kom soep weegt 300 gram, de plastic soepkom zelf weegt 23 gram. Welk bedrag moet Ferry chippen?

2. De LUMC-parkeergarage rekent 1 euro voor het eerste uur, het tweede uur is gratis, het derde en vierde uur kosten 1 euro en alle volgende uren 2 euro. Een dagkaart kost 21 euro. Na hoeveel uur krijg je automatisch een dagkaart?

3. Een helpdeskmedewerker heeft op 1 januari 2003 zijn kapitaal van 5000 euro bij de bank SunSave ondergebracht, met 4,3% rente. Hoeveel bezat hij op 1 januari 2008?

4. We hopen dat 0,1 % van de deelnemers aan deze puzzel een prijs wint. Er is één prijs beschikbaar, we verwachten dat 4 van de 5 inzendingen correct zijn. Op hoeveel deelnemers hopen wij?

5. Sinterklaas overweegt de ss Rotterdam over te kopen, maar wil eerst weten hoeveel kruidnootjes erin passen. Het interne volume van het luxe stoomschip is 38.645 brt (brutoregisterton » 2,83 m³). In één liter passen 150 kruidnootjes. Hoeveel nootjes kan de Sint kwijt?

6. Een LUMC-bezoeker wil met de lift in de j-kern omhoog. Hij let niet goed op en gaat willekeurig bij een van de acht liften staan. Er zijn echter behalve vier personenliften ook twee goederen- en twee patiëntenliften, die hij niet kan nemen. Er gaat (willekeurig) één lift open. Hoe groot is de kans dat dit een personenlift is én dat de patiënt bij deze lift staat?

7. Tot slot nog een échte opgave medisch rekenen: een patiënt krijgt 1000 ml infuus per 24 uur. Na 2 uur blijkt dat de zak van 1 liter nog 850 ml bevat. Bereken hoeveel ml per uur het infuus te snel heeft gelopen (twee decimalen). 

Genomineerd!

Nog geen genoeg van verkiezingen? Het Onderwijsgebouw van het LUMC staat op de shortlist van mooiste nieuwe gebouwen in Leiden en omgeving van de laatste vijf jaar. Een selectiecommissie van architecten en een vertegenwoordiger van het Leidsch Dagblad kozen tien nieuwe gebouwen en vijf panden met een herbestemming uit. U kunt meestemmen op www.rapsite.nl  of www.leidschdagblad.nl . Yes you can!

 

Top

Downloads

• Cicero: 22 november 2008 (PDF, 2.3 MB)