1 november 2008

Nummer 13
Bollen en bonnen
Honger in de baarmoeder heeft blijvende invloed. Na de beroerte. Leidt vroege revalidatie van de arm tot beter herstel? l Zestig jaar voedingsadviezen. Diëtisten in LUMC bestrijden vooral ondervoeding.

---

• Zestig jaar na bollen en bonnen 
• Periodieke pijn
• Laptops voor leukemiepatiënten 
• Immunotherapie versterkt vanuit NKI 
• Ongevalschirurgie krijgt leerstoel 
• In de prijzen 
• De mens als geheel
• Hogerop via Vitaal 
• Hoe de arm herstelt
• Bij TBC telt aanleg
• “Ik wil dit tot m’n honderdste blijven doen” 
• Stempeilingen 
• De onzekerheid blijft
• Meer of minder risico voor Lynch-syndroom patiënten 
• Geslachtshormonen doen méér 
• Wat de patiënt moet (w)eten 
• Samen aan de kook
• Laparoscopie van stand 
• Oók bij het LUMC
• Als de patiënt maar goed ligt 
• Scherpstellen op erfelijke kanker 
• Als het mechaniek faalt 
• Huidziekte opgedeeld 
• Ongebruikelijke trombose 
• Wetenschapsdag 2008
• Geachte leden van de redactie,
• Dwars

---

Zestig jaar na bollen en bonnen 

Zestigers die tijdens de Hongerwinter zijn verwekt, vormen een populatie die wereldwijd uniek is. Zij hebben na een karig begin doorgaans een leven in relatieve overvloed geleid. Onderzoek bij deze hongerwinterkinderen toont aan dat de ontbering kleine chemische veranderingen in hun DNA aanbrengt die zestig jaar later nog te zien zijn.

door Raymon Heemskerk
foto Nederlands Instituut voor Oorlogsdocumentatie

Mijn man heeft nog steeds de gewoonte om de pannetjes leeg te eten – tja, dat krijg je als hongerwinterkind”, verzucht een vrouw in haar weblog. Wie in zijn jeugd schaarste heeft gekend, kan later moeite hebben met het weggooien van voedsel. Het ingesleten pad in de hersenen zegt je dat het zonde is om eten te verspillen. Voedselschaarste bij ongeborenen kan op een heel andere manier het leven beïnvloeden. Het dna kan erdoor veranderen, zo blijkt uit een artikel van dr. Bas Heijmans (Moleculaire Epidemiologie) in de pas verschenen online editie van Proceedings of the National Academy of Sciences. 

Hart- en vaatziekten

Samen met lumc-collega’s en Amerikaanse onderzoekers keek Heijmans naar veranderingen in het erfelijk materiaal van mensen die de winter van 1944-1945 in de baarmoeder doorbrachten. Al langer is bekend dat sommige aandoeningen hen vaker treffen. “Hongerwinterkinderen zijn op latere leeftijd gemiddeld iets dikker en hebben meer kans op hart- en vaatziekten”, somt de onderzoeker op. Hoe ondervoeding voor de geboorte zes decennia later zulke gevolgen kan hebben, was onduidelijk. Heijmans vermoedde dat de verklaring te vinden zou kunnen zijn in het moleculaire geheugen van het dna.

Dit geheugen staat bekend als epigenetische informatie of epigenetica: moleculaire kenmerken in het dna die los staan van de dna-code (de opeenvolging van de vier basen a, c, g en t). Heijmans en collega’s onderzochten de methylering van het dna, een van de bekendste vormen van epigenetica. Gemethyleerd dna is dicht in elkaar gevouwen. Door deze gesloten structuur zijn de genen die op een stuk gemethyleerd dna liggen onbereikbaar voor de moleculaire apparatuur die genen vertaalt in eiwitten, de werkpaarden van de cel. Gemethyleerde genen zijn hierdoor dus inactief. 

Flink lager geboortegewicht

Aan het onderzoek deden zestig mensen mee die tijdens de Hongerwinter waren verwekt. Eén plek op hun dna werd epigenetisch vergeleken met die van een broer of zus die net eerder of later geboren was. De opzienbarende uitkomst was dat ‘hongerwinterkinderen’ op deze plek minder methylgroepen dragen dan hun broers en zussen.

De onderzoekers pikten dit stuk dna er niet willekeurig uit, maar kozen het omdat hier het gen igf2 ligt. “Dat speelt een belangrijke rol bij de groei in de baarmoeder”, legt Heijmans uit. “Ook is bekend welke plek op het gen belangrijk is voor het vertalen ervan in eiwitten.” Het epigenetisch patroon op die plek werd bekeken.

De resultaten van zestig deelnemende hongerwinterkinderen die net voor de Hongerwinter waren verwekt en daardoor pas in de latere fasen van de zwangerschap met schaarste te kampen hadden, waren opvallend anders. De methylering van hun igf2-gen was niet anders dan bij hun broers en zussen. Heijmans: “ En dat terwijl die groep wel een 300 gram lager geboortegewicht had dan hun broers en zussen. Ze hebben dus wel geleden onder de Hongerwinter, maar het heeft geen epigenetische gevolgen gehad voor hun igf2. Veel onderzoek richt zich juist op relaties tussen geboortegewicht en ziekterisico op latere leeftijd. Die onderzoeken kunnen dus wel eens misgrijpen bij het zoeken naar epigenetische verschillen.”

Sensor

Prof. dr. Eline Slagboom (Moleculaire Epidemiologie) is enthousiast over de ontdekte epigenetische verandering bij hongerwinterkinderen. “Wij tonen als eerste aan dat de omstandigheden in de baarmoeder de epigenetica van het kind zestig jaar lang beïnvloeden”, aldus Slagboom. Zij benadrukt dat er nog geen spijkerharde conclusies mogelijk zijn. “Een studie als deze gaat altijd in meerdere stappen. We hebben nu aangetoond dat het meemaken van de Hongerwinter in het begin van de zwangerschap blijvende epigenetische gevolgen heeft. Dan weet je nog niet zeker of dat komt door voedselgebrek of bijvoorbeeld stress of kou. We weten wél dat igf2 blijkbaar een soort sensor is voor ongunstige condities in de baarmoeder, vlak na de conceptie. En daarmee kunnen we gaan vaststellen welke baarmoedercondities van invloed zijn, en welke gevolgen later in het leven te wijten zijn aan ondervoeding en epigenetische veranderingen. Uit onderzoek van het amc en de Columbia University te New York is bekend dat vooral kinderen die vroeg in de zwangerschap de hongerwinter meemaakten later gezondheidsklachten krijgen. En laat dat nou net die groep zijn die géén laag geboortewicht had, maar wél de epigenetische veranderingen.” Een volgende stap is kijken naar andere genen dan igf2. “We onderzoeken inmiddels een hele set genen op hun gevoeligheid voor ondervoeding vroeg in het leven en kijken welke gezondheidsgevolgen dat heeft op latere leeftijd.”

Vlindersoort

Ook uit rattenonderzoek komen aanwijzingen dat gebrek aan voedsel of aan eiwitten effect kan hebben op de epigenetica. Zwangere ratten die voedsel krijgen met heel weinig eiwitten maar wel voldoende calorieën, waardoor ze geen stress ervaren, krijgen nakomelingen met hetzelfde type epigenetische veranderingen in hun igf2-gen als de hongerwinterkinderen.

De waargenomen epigenetische verandering kan een ‘litteken’ zijn op het dna maar misschien ook een gerichte aanpassing aan voedselgebrek. In de biologie zijn meer aanwijzingen dat omstandigheden voor de geboorte een individu voorbereiden op een leven in schaarste. Als voorbeeld noemt Heijmans de vlindersoort Bicyclus anynana waarvan twee typen bestaan. Tijdens het droge seizoen komt de vlinder voor in een onopvallende bruine variant die weinig voedsel nodig en lang genoeg leeft om de droge tijd te overbruggen. In het regenseizoen plant hij zich voort. Zijn nakomelingen zijn opvallende, fel gekleurde exemplaren die alle energie stoppen in de voortplanting en vrij snel sterven. “Met dezelfde dna-code ontstaan er dus totaal verschillende vlinders, helemaal aangepast aan de omstandigheden. Dat kan dankzij epigenetische processen die misschien vergelijkbaar zijn met de processen die we bij mensen onderzoeken.”

Zuiniger afgesteld

Heijmans: “Epigenetica zou wel eens een mechanisme kunnen zijn waarmee een individu zich snel aanpast aan veranderende omstandigheden. Selectie zoals Darwin die beschreef, gaat langzaam. Genetische mutaties en veranderingen in de dna-volgorde ontstaan toevallig en het duurt generaties voordat een gunstige mutatie zich verspreidt in de populatie. Dan is zo’n tijdelijke schaarste misschien al lang weer voorbij. Er wordt wel gedacht dat de stofwisseling bij hongerwinterkinderen zuiniger is afgesteld, gestuurd door epigenetische veranderingen.”

Het voedseltekort waar de hongerwinterkinderen zich op hadden ingesteld, was echter na de strenge winter voorbij. Dat kan verklaren waarom hongerwinterkinderen gemiddeld eerder ten prooi vallen aan metabole problemen, zoals overgewicht en suikerziekte, zo denken de onderzoekers. Zelfs hun kinderen zouden hier nog iets van kunnen merken. “Vroeger werd gedacht dat epigenetische aanpassingen helemaal gereset werden bij de vorming van ei- en zaadcellen”, aldus Heijmans. “Maar sommige epigenetische patronen lijken hier gedeeltelijk aan te ontsnappen en daarmee verdund doorgegeven te kunnen worden aan een volgende generatie. Eerlijk is eerlijk: dit is vooralsnog speculatie en bij mensen is zoiets nog niet eerder gevonden.”

Dikke buik

De onderzoekers denken dat hun studie de aftrap is voor verdere studie in dit veld. “Nu we weten dat het mogelijk is om epigenetische veranderingen te meten, kunnen we ook naar de invloed van andere vroege blootstelling kijken, zoals roken, stress en het slikken van foliumzuur”, vertelt Slagboom. “We kijken nu in samenwerking met professor Jukema (Hartziekten – red.) en ondersteund door de Nederlandse Hartstichting of andere genen waarvan bekend is dat ze een rol spelen bij hart- en vaatziekten epigenetisch veranderd zijn.”

Hongerwinterkinderen zijn zelf erg geïnteresseerd in dit onderzoek. Ze horen erover in de media en maken zich soms zorgen. Slagboom: “Ik ben nu nog gezond, zeggen ze, maar hoe zit dat over tien jaar? Of ze vragen zich af hoe het met hun kinderen zit. We kunnen ze dan geruststellen met het gegeven dat we alleen kleine verschillen hebben gemeten. En of zij de epigenetische verandering doorgeven aan hun kinderen is nog zeer de vraag. Epigenetische verschillen erven niet één op één over en als ze dat doen doven ze snel uit van generatie op generatie.” Heijmans vult aan: “Een verandering in het dna klinkt voor sommige mensen misschien ernstiger dan een dikke buik, maar die dikke buik is echt de ergste van de twee.” 

Hongerwinterkinderen 

Gedurende de laatste winter (1944-1945) van de Tweede Wereldoorlog leden veel Nederlanders honger, omdat de Duitsers transporten blokkeerden. Bonnenkaarten moesten ervoor zorgen dat het beschikbare voedsel eerlijk werd verdeeld. Heijmans: “Op het dieptepunt van de hongerwinter kreeg iedereen ongeveer vijfhonderd kilocalorieën, zo’n honderd gram voedsel per dag, ook zwangere vrouwen.” Naar schatting stierven twintigduizend mensen door voedselgebrek.

Veel vrouwen kregen hun kind thuis tijdens de Hongerwinter en van hen is vaak weinig bekend. Van de moeders die in het ziekenhuis bevielen werden gegevens wel genoteerd met de bekende Nederlandse precisie, waardoor het moment van bevruchting, verloop van de zwangerschap en het geboortegewicht bekend zijn. De onderzoekers bezochten deze hongerwinterkinderen, die nu begin zestig zijn, en namen bloed af.

Misschien is de stofwisseling bij hongerwinterkinderen zuiniger afgesteld

Verandering in DNA klinkt ernstig, maar een dikke buik is echt erger

Top

Periodieke pijn

Eén tranend oog met hangend ooglid, een verstopte neus of juist een loopneus en niet te vergeten ernstige hoofdpijn aan één kant, vrijwel altijd rond het oog. De aanvallen treden op gedurende een aantal dagen of weken. Daarna duurt het soms maanden of jaren voordat een nieuwe episode zich aandient. De ziekte waar we het over hebben, clusterhoofdpijn, dankt zijn naam aan deze clustering in de tijd, vertelt Irene Favier, arts-assistent Neurologie. “Kenmerkend is ook de duur van een aanval: tussen de vijftien minuten en drie uur. Ook daarin onderscheidt het zich van migraine, waarbij de aanvallen meestal langer duren.” De pijn kan extreme vormen aannemen – vandaar de bijnaam suicide headache (zelfmoordhoofdpijn). Clusterhoofdpijn is zeldzaam. Dat is waarschijnlijk de oorzaak van het feit dat het, ondanks de duidelijke kenmerken, lang niet altijd door huisartsen herkend wordt. “Ze sturen patiënten soms naar de KNO-arts of de oogarts, vanwege de verstopte neus en het tranende oog. Of ze verwijzen door naar de tandarts, omdat ze denken dat het aan het gebit ligt”, vertelt dr. Joost Haan, LUMC-onderzoeker en neuroloog in het Rijnland Ziekenhuis. “Mensen zelf zijn vaak eerdere periodes vergeten, omdat er zo’n tijd tussen kan zitten. Of ze zeggen: ‘Ja, maar die hoofdpijn toen was een bijholteontsteking, alleen hielpen de antibiotica van de dokter niet’.”

De eerste aanval van clusterhoofdpijn treedt vaak op bij mensen tussen de twintig en dertig jaar. “Maar er zijn ook kinderen van zeven jaar die het al hebben”, aldus Haan. Naar schatting lijdt ongeveer een op de duizend mensen aan clusterhoofdpijn. In Nederland komt dat neer op ongeveer zestienduizend patiënten. Meer mannen dan vrouwen krijgen de diagnose. Vroeger werd gedacht dat slechts een op de acht patiënten vrouw was, nu is dat een op drie. Haan: “Hier is een aantal verklaringen voor geopperd.

Bij vrouwen zouden aanvallen langer duren dan bij mannen, waardoor ze ten onrechte de diagnose migraine krijgen. Een ander idee is dat het door levensstijlfactoren komt. Doordat de levensstijl van vrouwen steeds meer op die van mannen is gaan lijken, zou het nu ook steeds meer bij vrouwen voorkomen.”

De exacte oorzaak van clusterhoofdpijn is niet bekend. “We denken dat vaatverwijding een rol speelt, omdat stoffen die de vaten verwijden, zoals alcohol, een aanval kunnen opwekken. Terwijl vaatvernauwende middelen een aanval kunnen doen stoppen”, vertelt Favier. Een aantal jaar geleden is ontdekt dat ook de hypothalamus een rol speelt. Deze hersenstructuur regelt onder meer de afgifte van hormonen en het slaap-waak-ritme. Veel mensen krijgen de aanval ’s nachts en altijd rond dezelfde tijd van de dag. Vaak in hetzelfde jaargetijde: meestal in de herfst of de lente. De hersenen van clusterhoofdpijnpatiënten laten ook wat veranderingen zien. “De hypothalamus is gemiddeld wat groter”, aldus Favier. “En tijdens een aanval is de hypothalamus erg actief aan de kant waar de hoofdpijn zit.”

Wie met clusterhoofdpijn kampt hoeft niet lijdzaam af te wachten tot de extreme pijn voorbij is. Pillen werken te langzaam, maar een injectie met sumatriptan helpt meestal wel. Ook het inademen van zuivere zuurstof kan een aanval afbreken. Gedurende een clusterperiode kunnen er bovendien preventieve medicijnen worden genomen die aanvallen voorkomen. Naast de periodieke clusterhoofdpijn (de episodische vorm) is er een chronische vorm. “Daarbij zijn de aanvalsvrije periodes helemaal verdwenen. Naar schatting 10 tot 20 procent van alle clusterhoofdpijnpatiënten heeft dat”, vertelt Haan. “We willen gaan onderzoeken welke factoren ertoe leiden dat clusterhoofdpijn chronisch wordt. Dat kunnen levensstijlfactoren zijn, maar ook genetische. Dat is nu nog volslagen onbekend.” (RH)  

Top

Laptops voor leukemiepatiënten 

Op 22 oktober kreeg het lumc 22 laptops aangeboden van de Stichting Matthijs. Matthijs Kienhuis wilde, als hij genezen zou zijn van acute leukemie, geld inzamelen om het verblijf in een isolatiekamer voor leukemiepatiënten iets dragelijker maken. Zelf had hij ervaren hoe groot de behoefte is aan afleiding en contact met de buitenwereld wanneer je weken geïsoleerd moet liggen. Helaas kon Matthijs zijn wens niet zelf waarmaken: hij overleed in 2002 op 23-jarige leeftijd. Ter nagedachtenis aan hem werd de stichting Matthijs opgericht, om geld en middelen te werven om het verblijf van leukemiepatiënten in een isolatiekamer te veraangenamen. Met de laptops, die zijn voorzien van een webcam, kunnen de vaak jonge patiënten contact houden met hun leeftijdgenoten. Patiënte H.L. Janssen nam de eerste laptop in ontvangst uit handen van Suzan Kienhuis, moeder van Matthijs en penningmeester van de Stichting Matthijs. Meer informatie op www.stichtingmatthijs.nl . (RH)    

Top

Immunotherapie versterkt vanuit NKI 

Het lumc en het nki in Amsterdam werken al jaren samen, maar sinds 1 oktober is er weer een extra band gesmeed. Dr. John Haanen, internist-onderzoeker bij het nki, wordt voor één dag in de week bijzonder hoogleraar bij de afdeling Klinische Oncologie, met als leeropdracht Translationele immunotherapie van kanker. 

Waarom willen onderzoekers van het NKI juist met het LUMC samenwerken?

Het lumc is al vele jaren actief op het gebied van immunotherapie tegen verschillende typen kanker. Dat past goed bij het onderzoek dat wij in het nki doen. Er zijn op dit moment bijvoorbeeld al meerdere onderzoeksprojecten waarin we samenwerken.

Is immunotherapie tegen kanker dé behandeling van de toekomst?

Nee, dat kun je niet zeggen. Maar bij sommige soorten kanker bieden andere behandelingen alleen een beperkte overlevingswinst, terwijl immunotherapie soms genezing kan brengen. Immunotherapie is het meest geschikt voor kanker die te maken heeft met het humaan papillomavirus (hpv – red.), zoals baarmoederhalskanker, maar ook voor sommige niet-virale soorten, met name melanoom en niercelkanker. 

Wat houdt ‘translationeel’ in?

Ik werk op het grensvlak van experimenteel onderzoek en patiëntenzorg, een combinatie die eigenlijk te weinig voorkomt. Het is goed als een arts begrijpt wat er in het laboratorium gebeurt. Het werkt in twee richtingen. Soms vind je bepaalde bijzonderheden bij patiënten en daar wil je een verklaring voor. Waar ik zelf vooral mee te maken heb, zijn de experimenten in het lab, waar we nieuwe therapieën ontwikkelen in muismodellen en die vervolgens testen bij patiënten.

Wat zijn de plannen voor de naaste toekomst?

In het lumc werken we al samen met prof. Cees Melief en dr. Sjoerd van der Burg aan het fundamentele onderzoek naar hpv-gerelateerde kanker. Nu gaan we de volgende stap zetten: onderzoek met patiënten. Voor baarmoederhalskanker is het al zo ver, maar nu zijn hoofd-halstumoren, anuscarcinoom en peniscarcinoom aan de beurt. Die worden voor een deel door dit virus veroorzaakt. (MvB) 

Top

Ongevalschirurgie krijgt leerstoel 

Het lumc heeft per 1 oktober een hoogleraar Ongevalschirurgie: dr. Inger Schipper, tot die datum chirurg-traumatoloog aan het Erasmus mc. De leerstoel is nieuw in het lumc. “Onlangs is er een hoogleraar traumachirurgie benoemd in het amc”, zegt Schipper, “en daarmee zijn alle acht umc’s nu voorzien. Dat moet ook wel, want dit vak is op het gebied van onderzoek relatief achtergebleven.” Het vakgebied heet ook wel traumatologie. Schipper: “Maar we merken dat die term voor de leek een psychiatrische bijklank heeft. Ongevalschirurgie is duidelijk voor iedereen.” Schipper en haar vakgenoten houden zich bezig met alle chirurgische trauma’s maar werken bij meervoudig gewonde patiënten intensief samen met andere specialismen. “Bij complexe letsels aan het hoofd roepen we bijvoorbeeld de hulp van de neurochirurg in.”

In het lumc is al veel ervaring en deskundigheid aanwezig op het gebied van algemene traumatologie en met name botgenezing, aldus de nieuwe hoogleraar. “Ik wil me vooral richten op onderzoek en behandeling van complexe enkelvoudige letsels, zoals breuken die doorlopen in gewrichten. Voorbeelden zijn breuken van het hielbeen, de elleboog of het bekken.” Schipper hoopt bij het opzetten van onderzoekslijnen optimaal gebruik te maken van de Leidse expertise met stamcellen en onderzoek naar genexpressie. Behalve in patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs wordt Schipper actief in het regionaal Traumacentrum West-Nederland, onderdeel van het lumc. In het Traumacentrum Zuidwest-Nederland van het Erasmus mc heeft ze daar al ervaring mee opgedaan. (MvB)

Top

In de prijzen 

Remco Visser (Kindergeneeskunde) heeft de Henning-Andersenprijs gewonnen voor het beste abstract dat was aangemeld voor het 47ste congres van de European Society for Paediatric Endocrinology, dat in september werd gehouden in Istanbul. De titel van het abstract is: ‘Sotos syndrome is associated with a deregulation of the MAPK signaling pathway’. 

Op de najaarsvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie zijn de jaarprijzen voor de Vasculaire Biologie uitgereikt. Willeke de Haan (Endocrinologie en Stofwisselingsziekten) ontving hier op 3 oktober de derde prijs voor haar artikel ‘Torcetrapib does not reduce atherosclerosis beyond atorvastatin and induces more proinflammatory lesions than atorvastatin’, gepubliceerd in Circulation, mei 2008. 

Tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van de Association of Rheumatology Health Professionals in San Francisco ontving dr. Thea Vliet Vlieland (Reumatologie) op 24 oktober een Distinguished Scholar Award. Deze onderscheiding wordt toegekend aan personen met jarenlange wetenschappelijke verdiensten op het gebied van reumatologie. 

Louise van der Weerd (Anatomie/Radiologie) zal op het symposium Women in Chemistry op 14 november de eerste CW Athenapremie van NWO in ontvangst nemen. De premie is bedoeld als stimulans voor Veni-laureaten van NWO Chemische Wetenschappen die een vaste aanstelling verwerven als  universitair docent bij hun instelling en bedraagt 100.000 euro. (GAA)

Top

De mens als geheel

‘Kwaliteit van leven bestaat niet zonder een holistische visie op het leven.’ Deze controversiële stelling verdedigde dr. Peter Voshol (Endocrinologie) onlangs op de jubileumbijeenkomst van de Nederlandse Obesitas Vereniging. Binnen het LUMC doet de fysioloog onderzoek naar obesitas en type 2 diabetes. Maar hij is ook geïnteresseerd in holistische geneeswijzen, waaronder acupunctuur, en de Chinese taoïstische filosofie. Een wetenschapper over complementaire geneeswijzen.      

door Diana de Veld
foto Marc de Haan 

Als fysioloog ben ik gewend de ‘waaromvraag’ te stellen: waaróm gaat het mis in deze patiënt? Hoe ontstaat een bepaalde aandoening? En ik vraag me ook af: waaróm beweegt iemand te weinig, waarom kiest hij de verkeerde producten in de supermarkt, hoe komt het dat de één dik wordt en de ander niet en dat niet elke dikkerd ziek wordt? Artsen stellen die vraag vaak te weinig. In de complementaire geneeskunst is die waaromvraag juist essentieel. Misschien voel ik er daarom verwantschap mee. Nee, bang om me in die wereld te verdiepen ben ik niet. Met mijn wetenschappelijke achtergrond kan ik de flauwekul er wel uithalen. Ik houd de literatuur bij, pluis uit wat er over complementaire behandelingen is gepubliceerd. Is er geen wetenschappelijke onderbouwing? Dan is het wat mij betreft over. Veel complementaire geneeswijzen zijn zogenaamd niet evidence-based. Maar is dat erg? Ook reguliere geneeswijzen werken maar in tweederde van de gevallen met een evidence-based behandeling, de rest is gewoon experience-based. Trouwens, uit een recente Engelse studie blijkt dat complementaire zorg ook nog eens kostenefficiënter is dan reguliere zorg. En over bijvoorbeeld acupunctuur zijn veel positieve studies verschenen in peer-
reviewed medische vakbladen. Terwijl onderzoekers naar complementaire geneeswijzen hun studies door vooroordelen moeilijker gepubliceerd krijgen. Natuurlijk gaat het soms om een placebo-effect, maar misschien is dat juist erg nuttig in die ene patiënt – ook in de reguliere behandeling. Uiteraard moet een complementaire behandelaar niets doen buiten overleg met de reguliere arts, om excessen te voorkomen. Maar wat blijkt? Reguliere artsen houden vaak de deur dicht. Geen wonder dat de patiënt dan soms uit het zicht raakt.

Holistisch genezen neemt gezondheid als uitgangspunt, niet ziekte. Je kijkt niet naar de afzonderlijke klachten, maar naar de patiënt als geheel. Alles wordt geïntegreerd in een totaalbeeld. Binnen de reguliere geneeskunde zie je dat momenteel multidisciplinair behandelen ‘in’ is: artsen, fysiotherapeuten, psychologen en sportinstructeurs werken samen. Dat is heel goed, maar ze blijven toch de neiging houden om elk vanuit hun eigen vakgebied over de patiënt en diens klachten na te denken. Ik vergelijk het soms met het verhaal over zes blinde mannen die samen een olifant bevoelen en vervolgens moeten omschrijven wat een olifant is. Ze kunnen het absoluut niet met elkaar eens worden – is een olifant als een slang? Als een muur? Of als een waaier? Geen van allen heeft het overzicht, maar ze zijn wél allemaal overtuigd van hun eigen gelijk.

Terug naar één behandelaar voor één patiënt is met alle specialisatie wellicht een utopie. Hoewel een huisarts in zekere zin natuurlijk zo’n breed ontwikkelde arts is die naar de hele patiënt zou moeten kijken. Maar meestal heeft die geen anderhalf uur om met een patiënt te praten. Terwijl dat al heel erg kan helpen. Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat de gemiddelde arts binnen 15 seconden weet wat de patiënt mankeert en hoe hij gaat behandelen. Uit beleefdheid laat hij de patiënt nog een paar minuten praten, maar of hij dan nog echt luistert...? Ik zou graag zien dat alle beroepsgroepen meer aandacht krijgen voor de persoon achter de patiënt, dus ook de psychologische en filosofische kant van het verhaal. Maar daarbij is tijdsdruk niet bevorderlijk. Aan de andere kant: ik vind dat een patiënt zijn eigenwaarde en eigen verantwoordelijkheid nooit mag verliezen of negeren. De communicatie tussen behandelaars en patiënt moet tweerichtingsverkeer zijn, want zonder de juiste informatie van de patiënt kan de behandelaar ook niets. Mijn advies aan arts en patiënt, en misschien wel iedereen, is dan ook: probeer het geheel te zien en niet alleen de meest opvallende en zichtbare kenmerken – zoals overgewicht.”  

Top

Hogerop via Vitaal 

Netwerk wil ambitieuze vrouwen duwtje in rug geven 

door Mieke van Baarsel
foto Marc de Haan

Het is wetenschappelijk onderzocht: in de universitair medische centra stromen er weinig vrouwen door naar topposities. “Tenminste, als het gaat om het primaire proces”, zegt prof. dr. Anne Stiggelbout (Medische Besliskunde). Ze bedoelt artsen, wetenschappers en onderwijsgevenden, functies die veelal gecombineerd worden. Tot voor kort kende het lumc geen vrouwen aan het hoofd van een afdeling met patiëntenzorg. Dat moet veranderen, vinden Stiggelbout en de andere initiatiefnemers van het vrouwennetwerk ‘Vitaal’, dat op 4 november een startbijeenkomst houdt. De eerste stappen ervoor zijn in september 2007 al gezet.

Er zijn al jaren meer vrouwelijke geneeskundestudenten dan mannelijke. Ook bij Biomedische Wetenschappen zijn vrouwen al lang niet meer in de minderheid. Stiggelbout: “Maar naarmate je naar hogere functies kijkt, zie je steeds minder vrouwen. Dat is jammer. Want al die vrouwen hebben een dure opleiding gedaan en we hebben ze gewoon nodig.” Medebestuurslid en kinderarts dr. Luisa Mearin zegt daarover: “Het is goed voor patiënten als vrouwelijke artsen optimaal ingezet kunnen worden. En een bedrijf gaat erop vooruit als er meer vrouwen in de top zitten.”

Het Landelijk Netwerk van Vrouwelijke Hoogleraren heeft onderzoek laten doen naar de doorstroming van vrouwen. De nfu sluit daarbij aan met een onderzoek naar de positie van vrouwelijke artsen in umc’s. Stiggelbout: “Het ligt heel genuanceerd. Het glazen plafond bestaat, maar zeker niet overal. Mannen denken bij topposities nog niet genoeg aan de beschikbare vrouwen. Vrouwen zelf denken al snel dat ze het niet kunnen. In het algemeen durven ze minder dan mannen.”

Er komt nog iets bij, denkt bestuurslid prof. dr. Wilma Bergman (Huidziekten). “Vanuit een sterk verantwoordelijkheidsgevoel voor het thuisfront hebben vrouwen de neiging om hun ambitie diep te begraven. Soms weten ze zelf niet eens meer dat ze eigenlijk best ambitieus zijn. Het voorkomt veel praktische problemen als de ambitie even wordt weggestopt! We moeten daarom ook vrouw-gerelateerde factoren en maatschappijgebonden factoren ter discussie stellen, wil het komen tot gelijke participatie van vrouwen in hogere functies. Vrouwen moeten even ongegeneerd ambitieus kunnen zijn als mannen.”

Het netwerk streeft ernaar dat mannelijke bestuurders zich meer bewust worden van deze patronen. Vrouwen hebben wellicht
coaching nodig, denken de organisatoren, en daarover zijn zij in overleg met de Raad van Bestuur. Zelf wil het netwerk op korte termijn bijvoorbeeld al mentoring en evenementen bieden. Stiggelbout: “We beginnen met rondetafelbijeenkomsten voor zo’n vijftien vrouwelijke wetenschappers en artsen tegelijk. Zo willen we inventariseren wat deze vrouwen bezighoudt en tegen welke beperkingen ze aan lopen.” Het netwerk gaat ook lezingen organiseren, onder meer van de Leidse hoogleraar Naomi Ellemers (sociale en organisatiepsychologie).

De vrouwen van Vitaal bieden zich aan als gesprekspartner en vraagbaak aan de Raad van Bestuur. Stiggelbout: “We denken aan een ‘smoelenboek’ op onze website, met vrouwen die beschikbaar zijn voor topfuncties.” Bestuurslid en anesthesioloog dr. Elise Sarton: “De Raad van Bestuur staat achter Vitaal en steunt ons. Wij zijn geen clubje dat in achterkamertjes gaat zitten morren.”

Hoe doen ze het? 

Luisa Mearin (1954): “Toen ik in 1979 uit Spanje naar Nederland kwam was dat een cultuurschok. Er werkten hier zo weinig moeders! Ik werkte altijd vrijwel fulltime, alleen woensdagmiddag was ik vrij. In Wassenaar, waar ik woon, was toen helemaal geen crèche, dus ik heb vijftien jaar een hulp in huis gehad. Die ben ik nog altijd dankbaar. Verder heeft mijn man me altijd gesteund. Hij is ambtenaar bij Sociale Zaken.”

Anne Stiggelbout (1961): “Mijn man werkt als directeur bij de overheid, eerst het Rijk, nu de gemeente Leiden. We hebben twee kinderen. Het is niet vanzelf gegaan, dat gaat het eigenlijk nooit. Ik ben altijd aan het onderhandelen. Het maakt natuurlijk wel uit wat je man doet en in wat voor omgeving hij werkt. De problemen ontstaan vaak bij artsen die ook nog een arts als partner hebben. Voor mijn man lijkt het sinds ik hoogleraar ben vanzelfsprekender dat hij zorgtaken op zich moet nemen; op zijn werk begrijpen ze dat nu.”

Elise Sarton (1966): “Ik werk fulltime als anesthesioloog en ben ook actief in opleiding en onderzoek. Eigenlijk heb ik nooit een groot gevecht hoeven leveren. Mijn echtgenoot heeft een eigen multimediabedrijf aan huis. Wij hebben geen kinderen maar onze situatie is eigenlijk ideaal: als een van de twee aan huis werkt en zijn eigen tijd kan indelen.” 

Top

Hoe de arm herstelt

Na een beroerte ben je blij als je nog leeft. Nog blijer als blijkt dat je je zelfstandig kunt bewegen. Het fijnere werk met arm en hand: dat komt later wel. Of toch niet?

door Mieke van Baarsel
foto Marc de Haan

Een beroerte resulteert vaak in een halfzijdige verlamming. Wie daardoor getroffen is wil doorgaans zo gauw mogelijk weer op de been zijn. Zelf lopen, in en uit bed komen, naar de wc gaan, niet bij alles hulp hoeven vragen. Het is goed om zo snel mogelijk te werken aan het herstel van verschillende functies. “Maar daarbij komen armfuncties meestal op de tweede plaats”, zegt Hanneke van der Krogt, promovendus en revalidatiearts in opleiding. “Die komen soms pas na vele weken aan de beurt. Misschien herstelt de armfunctie beter als we zo snel mogelijk na de beroerte ermee aan de slag gaan. Zo maak je gebruik van de zogenaamde plasticiteit van de hersenen. Gert Kwakkel van het vumc heeft hierover al gepubliceerd.” 

Vroege revalidatie

Is vroege revalidatie van de armfunctie echt bevorderlijk voor het herstel? Die vraag staat aan de basis van het onderzoeksproject explicit-stroke (Explaining Plasticity after Stroke). Vier universitair medische centra doen mee aan dit project: behalve het lumc (penvoerder) het vumc, het umc Utrecht en het umc St. Radboud. zonmw financiert het onderzoek in het kader van een stimuleringsprogramma voor revalidatieonderzoek. De umc’s werken alle vier samen met revalidatiecentra en verpleeghuizen in de omgeving; in het geval van het lumc is dat het Rijnlands Revalidatie Centrum (rrc). De ene halfzijdige verlamming is de andere niet, weet Van der Krogt. “Je kunt patiënten grofweg verdelen in mensen die vlak na de beroerte nog wel controle over hun spieren hebben, en mensen met een zogeheten slappe verlamming. Bij die laatste categorie is er zo op het oog helemaal geen vrijwillige spieractiviteit meer.” Van de aan het onderzoek deelnemende patiënten zal tweederde tot de laatste groep behoren.

Blijven stimuleren

Een spier die niets doet gaat snel achteruit en dat moet voorkomen worden. “Dan raak je namelijk ook weer de besturing kwijt, dus de controle vanuit het centraal zenuwstelsel”, vertelt Van der Krogt. “Het is dus van belang om de spier te blijven stimuleren en te kijken of hij toch reageert op prikkels. Daar hebben we een kastje voor dat enerzijds heel precies de spieractiviteit – hoe weinig ook – meet, en anderzijds elektrische prikkels naar de spier stuurt. We noemen dit emg-triggered Neuromuscular Electrical Stimulation.”

De mensen die nog wel iets kunnen met hun verlamde arm en hand, krijgen een andere aanpak: Constraint Induced Movement Therapy. Van der Krogt: “Die is er vooral op gericht dat je geen taken overneemt met je andere hand. De goede hand krijgt een soort ovenwant aan, waarmee fijne motoriek onmogelijk wordt, maar waarmee je bijvoorbeeld wel ergens tegenaan kunt leunen als je uit evenwicht raakt. De patiënt moet vervolgens gaan oefenen. Er is een behandelprotocol ontwikkeld met taakgerichte oefeningen, die oplopen in moeilijkheid. Deze behandeling is een taak van fysiotherapeuten hier in het lumc, en als de patiënt naar huis gaat in het rrc.”

Beide behandelingen beginnen bij voorkeur binnen een week na de beroerte. Er wordt een nulmeting gedaan en de patiënt moet toestemming geven. “Voorwaarde is wel dat de patiënt goed kan communiceren en niet in de war is. Verder moet het de eerste beroerte zijn en mag de patiënt niet een eerder letsel of probleem aan hand of arm hebben, waardoor de functie toch al beperkt was.”

Verschil

Voor het onderzoek wordt de hele groep patiënten door het lot in tweeën gedeeld. De helft krijgt naast de gewone therapie ook vroege en intensieve armtherapie. De andere helft krijgt alleen de traditionele therapie. “We willen natuurlijk weten wat het effect is van de vroege therapie”, zegt Van der Krogt. “Maar we onderzoeken nog meer. Wat is het verschil tussen mensen die wel en niet goed herstellen? We weten al dat de slappe verlammingen een grimmiger prognose hebben. Van de 80 procent die kampen met functieverlies na een beroerte, herstelt maar een derde volledig. Maar hoe komt dat? En welke rol spelen de hersenen en de spieren?”

“Dat wordt maar weinig gedaan in de wereld”, vertelt prof. dr. Hans Arendzen, hoofd van de afdeling Revalidatie. “We kijken met functionele mri en met tms (magnetische stimulering van de hersenen – red.) naar veranderingen in de hersenschors, de zenuwgeleiding en de snelheid van signalen. Maar de stofwisseling in de spier zelf verandert ook. Heb je zenuwschade, dan wordt de spier minder getraind en krijgt hij onder andere minder energie toegevoerd. Daardoor functioneert hij slechter en krijg je een neerwaartse spiraal.” Arendzen en zijn medewerkers willen natuurlijk antwoord op de vraag waar ze kunnen ingrijpen.

Robot

Zenuw- en spiereigenschappen kunnen bepaald worden met bewegingsrobots. Van der Krogt: “De expertise van de tu Delft is bij dit alles onmisbaar. Zij hebben voor ons een bewegingsrobot ontwikkeld, die registreert hoe iemand taken uitvoert. De robot meet de mate van stijfheid van het gewricht en maakt onderscheid tussen spier- en reflexeigenschappen. Zo’n robot is een stuk objectiever en dus wetenschappelijker dan observerende artsen.”

Met geavanceerde apparatuur kun je ook zien in hoeverre iemand trucjes gebruikt, aldus Van der Krogt. “Zo maak je onderscheid tussen daadwerkelijk herstel en compensatiebewegingen. Om iets te noemen: dat je vooroverbuigt als je een kopje wilt pakken, in plaats van volledig je arm uit te steken. Zo kom je erachter wat er nu precies is verbeterd als iemand weer allerlei taken kan uitvoeren. Dat onderzoek gebeurt in Amsterdam en maakt gebruik van bewegingssensoren.”

Multidisciplinaire spreekuren

De samenwerking met Delft staat niet op zichzelf. Arendzen is blij met de vele banden die hij de afgelopen jaren heeft kunnen smeden met verschillende partners. Hij noemt het rrc, waarmee het lumc een ‘academiseringsovereenkomst’ heeft. Maar ook Sophia Revalidatie in Den Haag, waar een aantal revalidatieartsen wordt opgeleid. “Uit Delft krijgen we afstudeerders en van de Haagse Hogeschool hebben we stagiaires bewegingstechnologie rondlopen.” Binnen het lumc heeft de samenwerking met neurologen, orthopeden en neurochirurgen geresulteerd in verschillende multidisciplinaire spreekuren. “En in een succesvolle onderzoekslijn ‘functie en functieherstel van de bovenste extremiteiten’, waar explicit-stroke in past”, aldus de hoogleraar. 

Niet alleen in de hersenschors en de zenuwgeleiding treden veranderingen op, ook in de stofwisseling van de spier zelf

Een robot is een stuk objectiever en dus wetenschappelijker dan observerende artsen

Top

Bij TBC telt aanleg

De kans om ziek te worden na contact met de tuberculosebacterie is niet voor iedereen even groot. Onder leiding van het LUMC screenden onderzoekers een aantal genen van Indonesiërs en ontdekten een gen dat de kans op tuberculose beïnvloedt. De ligging op het X-chromosoom kan verklaren waarom mannen vaker TBC krijgen dan vrouwen.

door Raymon Heemskerk
foto Arno Massee

Ongeveer eenderde van de wereldbevolking is besmet met de tuberculosebacterie Mycobacterium tuberculosis. Toch krijgt slechts 5 tot 10 procent van hen tuberculose”, vertelt prof. dr. Tom Ottenhoff (Infectieziekten). “We vermoedden daarom dat er genetische verschillen tussen mensen bestaan die de gevoeligheid voor tbc bepalen.”

Om dit uit te zoeken selecteerden lumc-onderzoekers in samenwerking met de Radboud Universiteit Nijmegen en instituten in Singapore en Indonesië achttien genen waarvan bekend is dat ze betrokken zijn bij de aangeboren afweer. Van deze genen bestaan verschillende varianten (polymorfismen). Van ruim 750 Indone-siërs werden deze genen onder de loep genomen. De helft van de proefpersonen had longtuberculose, een veelvoorkomende en besmettelijke vorm van tbc.

X-chromosoom

Uit deze genetische analyse bleek dat de kans op longtuberculose mede bepaald wordt door de variant van het gen toll-like receptor 8 (tlr8) die iemand bezit, zo schrijven de onderzoekers in het online tijdschrift PLoS Genetics. “De proefpersonen met longtuberculose hadden duidelijk andere varianten van tlr8 dan de andere helft van de proefpersonen, die wel besmet maar niet ziek waren”, aldus Ottenhoff. “Daarnaast bleek dat de expressie van het tlr8-eiwit verhoogd was tijdens ziekte. En in het lab zagen we dat met m. tuberculosis geïnfecteerde macrofagen (witte bloedcellen die door de bacterie worden besmet – red.) meer tlr8-eiwit aanmaken. Ook dat wijst erop dat dit gen een rol speelt bij tbc-besmettingen.” Voor de overige zeventien onderzochte genen vonden de onderzoekers geen duidelijk verband.

Toll-like receptoren spelen een rol bij de herkenning van ziekteverwekkers en de activering van het afweersysteem. De exacte rol van tlr8 is nog niet bekend. Wel is van belang dat het op het x-chromosoom ligt. Vrouwen hebben hier twee kopieën van, mannen slechts één. Vrouwen hebben hierdoor dubbel zo veel kans om een beschermende versie van het gen te hebben.

Ondervoeding

Voor zowel mannen als vrouwen bleek de kans op longtuberculose af te hangen van welke variant(en) van tlr8 ze hadden. Ottenhoff: “Mannen met de meest risicoverhogende versie van het gen hadden tot dubbel zo vaak tbc als gemiddeld. Een andere variant van dit gen bleek mannen juist tegen tbc te beschermen: dragers liepen slechts de helft van het normale risico om tbc te krijgen. Bij vrouwen zagen we dezelfde trend. Vrouwen die twee kopieën hadden van het ‘gevoelige type’ van tlr8 hadden vaker tbc dan je op grond van toeval zou verwachten.”

Wat het onderzoek sterk maakt is dat er naar goed gematchte groepen is gekeken. Ottenhoff: “We hebben heel veel tijd gestoken in het vinden van de juiste matches, mensen die allemaal uit dezelfde omgeving komen, zelfde geslacht, leeftijd, sociaal-economische status. Ons onderzoek is daarin een stuk zorgvuldiger dan veel andere tbc-studies. Dat is belangrijk, want allerlei factoren dragen bij aan de kans op tbc. Ondervoeding bijvoorbeeld, en de vraag hoe vaak de tbc-bacterie voorkomt in je omgeving.”

Bovendien kon een tweede, in dit geval Russische populatie, de relatie tussen tlr8 en tbc bevestigen. “Bij dit soort studies komt het vaak voor dat je iets in de ene populatie wel vindt, maar in een andere niet”, aldus Ottenhoff. “Het feit dat we dit gen vinden, los van de genetische achtergrond, onderstreept het belang van deze vinding.”

Hersenvliesontsteking

De variatie in tlr8 verklaart voor een deel waarom de tuberculosebacterie de ene persoon wel ziek maakt en de ander niet. Het feit dat het nu gevonden gen op het x-chromosoom ligt, kan ook verklaren waarom meer mannen dan vrouwen aan tbc lijden. Mogelijk verklaart de verscheidenheid van tlr8 ook waarom volkeren verschillen in hun gevoeligheid voor tbc. “We zagen dat bij Indonesiërs de variant die mensen gevoelig maakt voor tbc meer voorkomt dan onder Russen. En bepaalde Indianenstammen zijn heel gevoelig voor tbc”, vertelt Ottenhoff. “Mogelijk komt de gevoelig makende variant bij hen meer voor dan bij anderen.”

De onderzoekers denken dat er zeker meer genen zijn die de kans op tbc beïnvloeden. “Daar zijn we nu naar aan het kijken”, aldus Ottenhoff. “Verder zouden we graag willen nagaan wat de risicofactoren zijn voor ernstiger vormen, zoals tbc-hersenvliesontsteking bij heel jonge kinderen.” 

Goed gematchte groepen maken is belangrijk, want omgevingsfactoren dragen ook bij aan de kans op TBC

Sommige Indianenstammen zijn heel gevoelig voor tuberculose

Top

“Ik wil dit tot m’n honderdste blijven doen” 

Het horecavak is haar met de paplepel ingegoten. Werkte Jos Brand (62) als meisje al in het Scheveningse hotel van haar ouders, later deed ze de catering in de Leidse Stadsgehoorzaal. In 2000 deed ze haar intree in het LUMC waar ze de catering zou gaan opbouwen. “Ik houd ervan om mensen vrolijk te maken.”

door Inge van der Hoeven
foto Arno Massee

TOEN Hotel in Scheveningen overnemen

NU Hoofd catering LUMC

Wat was uw meisjesdroom?

De horeca is altijd m’n grote passie geweest. Mijn ouders hadden een hotel aan de Boulevard in Scheveningen, Atlanta Zee. Na de middelbare school ben ik allerlei opleidingen gaan volgen. Oftewel, ik liep stage bij collega’s van mijn ouders zodat ik van alle facetten van het vak iets meekreeg. In de weekenden werkte ik in het hotel. Het idee was natuurlijk dat ik dat later over zou nemen, maar m’n ouders bleven er langer werken dan ze hadden verwacht. Vandaar dat mijn man en ik in 1979 de catering van de Stadsgehoorzaal zijn gaan verzorgen.

Waarom bent u naar het LUMC overgestapt?

De gemeente veranderde haar beleid en wilde de Stadsgehoorzaal weer in eigen beheer nemen. In 1998 hebben ze ons uitgekocht; ik ging in feite met vervroegd pensioen. Maar na een paar dagen merkte ik al dat ik niet thuis kan zitten. Ik solliciteerde in 1999 op de functie van plaatsvervangend manager in het restaurant van het lumc. Na veertien dagen vroegen ze me of ik wilde blijven. Toen heb ik vanaf 2000 de catering van nul af aan opgebouwd. 

Maar een ziekenhuis is nogal wat anders dan een concertzaal.

Zeker. Ten eerste hoor je daar de hele tijd herrie en muziek, terwijl je hier op een congres juist zo min mogelijk geluid moet maken. In het lumc gebeurt bijna alles overdag, terwijl het zich in de Stadsgehoorzaal voornamelijk ’s avonds afspeelt, met ook nog eens veel meer alcohol. Het is een compleet andere markt. Je moet hier erg zuinig en flexibel zijn. We moeten kostendekkend draaien, maar de klant geeft soms op het laatste moment nog door dat er een persoon minder naar een congres komt. Dat gaat dan om twee broodjes, waar we normaalgesproken al wel rekening mee houden. Maar de klant wil natuurlijk niet te veel betalen. Het is mijn hobby om daaraan te voldoen. 

Uw man wordt ook vaak op feesten en evenementen gesignaleerd. Wat voor rol speelt hij binnen de catering?

Mijn man is teamleider op grote evenementen en feesten. Zoals de barbecue van afgelopen zomer waar 2000 tot 2500 mensen op af kwamen, daar draait hij zijn hand niet voor om. Dat geeft een rustgevend gevoel, want dan kan ik me op de werkvloer concentreren. We hebben samen het hele team opgeleid en ingewerkt. Dat bestaat op dit moment uit zo’n 35 man, echt een supergroep.

Wat maakt de horeca zo leuk?

Ik houd van vrolijke mensen en ik vind het leuk om mensen vrolijk te maken. Het is eigenlijk altijd alsof je zelf een beetje uit bent. Alsof iemand jou iets over een vakantie vertelt, dan ben je zelf ook even weg. Met kerst werk ik dan ook liever dan dat ik bij familie thuis zit, opgeprikt voor het kerstdiner. Ik neem wel een andere dag vrij. Wat dat betreft is de catering eigenlijk semihoreca. Ik werk nu slechts 36 uur in de week en heb dus plotseling erg veel vrije tijd. Tijd die ik gebruik om een sociaal leven op te bouwen. Over twee jaar word ik 65, maar ik hoop dat de wet tegen die tijd is veranderd, zodat ik nog niet met pensioen hoef. Ik kan dit werk wel tot m’n honderdste blijven doen.

Top

Stempeilingen 

We praten, schreeuwen en zingen ermee, we delen onze     gedachten, gevoelens en plannen. Geen wonder dat veel patiënten een stembeperking als een grote handicap ervaren. Maar hoe stel je vast wat er nu precies mis is met een stem? Kun je dat eigenlijk wel objectief beoordelen? Bij de afdeling KNO wordt onderzoek gedaan naar stemdiagnostiek.

door Diana de Veld
foto Marc de Haan

Hoe goed een oog of een oor functioneert, is vrij eenvoudig te meten”, vertelt dr. Ton Langeveld (kno). “Bij een stem ligt dat helaas anders. In feite is de stem een afgeleide van een mechanisch geheel. Het geluid zoals dat door de stembanden geproduceerd wordt, ondergaat allerlei vervormingen door keel, tong, neusbijholten enzovoorts, waarbij sommige frequenties versterkt worden en anderen verzwakt. Dit vormt uiteindelijk ons stemgeluid. Problemen die ergens in het proces ná het vormen van de stem door de stembanden ontstaan, zien we overigens niet als stem- maar als spraakproblemen.”  

Knobbeltje

Toch streven onderzoekers naar objectieve methoden om het functioneren van de stem te beoordelen. “Net zoals bij elke aandoening wil je eerst een goede diagnose hebben voor je tot behandeling overgaat”, zegt Langeveld. “Zo maakt het nogal wat uit of iemand een knobbeltje op zijn stembanden heeft of aan stembandkanker lijdt. Een patiënt wil weten waar hij aan toe is en ik ook. Voor de behandeling van een stemstoornis zul je soms doorverwijzen naar een logopedist, in andere gevallen komt er chirurgie aan te pas.”

Metingen aan de stem zijn behalve voor de diagnostiek ook belangrijk om te beoordelen of een behandeling effect heeft gehad en wellicht om te begrijpen waaróm dan wel, vertelt Langeveld. “En als de patiënt ontevreden is over de behandeling en een klacht zou indienen, moeten we kunnen aantonen hoe de stem voor en na de behandeling klonk. Ook willen we onze eigen resultaten vergelijken met die van anderen. Het feit dat een behandeling aantoonbaar succes heeft, is een krachtig argument voor vergoeding van deze behandeling door de zorgverzekeraar.”

Maar met de betrouwbaarheid van stemdiagnostiek is het droevig gesteld, meent Langeveld. “De stem is multidimensionaal, dat wil zeggen dat één type meting nooit voldoende is om de stem in al haar facetten te kunnen beoordelen. Daarom moeten er meerdere testen gecombineerd worden. Maar welke typen stemonderzoek zijn het meest geschikt? Hier bestaat geen professionele standaard voor.” 

De patiënt zelf

Langeveld en zijn collega’s, waaronder foneticus dr. Maya van Rossum, onderzoeken daarom welke metingen zinvol zijn. “We kijken naar vijf verschillende aspecten. Als eerste: wat vindt de patiënt zelf van zijn stem? Hij moet die beoordelen op heesheid en schorheid. Verder vragen we hem in hoeverre zijn stem belastbaar is, met andere woorden: is spreken pijnlijk of vermoeiend, kost het veel kracht? Ook willen we weten in hoeverre het stemprobleem het leven van de patiënt beïnvloedt. Ondanks de subjectiviteit blijken dit betrouwbare gegevens te zijn.”

Maar daar blijft het niet bij: de patiënt vult ook een lijst van dertig vragen in over functionele, fysieke en emotionele problemen die aan de stem gerelateerd zijn. “Het is een uit de vs afkomstige lijst, die naar het Nederlands vertaald en gevalideerd is”, voegt Langeveld toe. “We zijn nog bezig hem te verbeteren.”

Schor en hees

Behalve de patiënt kan ook diens behandelaar – de arts of logopedist – zich een mening vormen over de stem, op grond van wat hij hoort. “Auditieve perceptie noemen we dat. Vroeger gebruikten we vaak een test waarbij de behandelaar de stem scoort op ernst van de problemen, zoals schorheid en heesheid”, aldus Langeveld. “Maar de betrouwbaarheid van die test is bedroevend, blijkt uit onderzoek. Het blijkt te afhankelijk te zijn van de beoordelaar.”

Om het verschil in stemkwaliteit voor en na behandeling te meten, is wél een werkzame test voorhanden: de Comparison Mean Opinion Score. Daarbij vraag je een aantal luisteraars te beoordelen welk van de geluidsfragmenten beter is: de stem voor of na de behandeling. Uiteraard weten de luisteraars niet wat ‘voor’ is en wat ‘na’. De zogenoemde stemwerkgroep, bestaande uit twee kno-artsen, een aios kno, een foneticus en twee logopedisten, gaat hier binnenkort mee beginnen. 

Filmpje van stembanden

Naast het al dan niet betrouwbare menselijk oordeel zijn er ook meer objectieve meetinstrumenten. Zoals de videolaryngo-stroboscopie. “We maken dan een filmpje van de stembanden in actie”, legt Langeveld uit. “Die stembanden trillen bij mannen zo’n 100, bij vrouwen 200 keer per seconde. Om dat te kunnen vastleggen, gebruiken we een stroboscopische camera die de stembanden met een net iets andere frequentie belicht dan die waarmee de stembanden trillen.” Net als bij filmbeelden van bijvoorbeeld een draaiend fietswiel, zie je dan de beweging vertraagd weergegeven. Langeveld: “Zo kun je bijvoorbeeld vaststellen dat de stembanden niet goed sluiten, niet goed trillen of dat één helft niet goed meedoet.” Dat laatste komt nogal eens voor als de zenuw in de verdrukking is geraakt, bijvoorbeeld door een longtumor. “Vandaar dat heesheid de eerste klacht kan zijn bij longkankerpatiënten.”

De videolaryngostroboscopie kan als enige onderzoeksvorm aanleiding geven om tot chirurgie over te gaan. “Dat doe je niet op basis van bijvoorbeeld een vragenlijst”, legt Langeveld uit. Toch is ook het interpreteren van zo’n filmpje subjectief. Bovendien lukt het niet altijd om een goede opname te maken. Als de stem van de patiënt te slecht is, lukt het de apparatuur niet om de juiste frequentie te vinden.

A zeggen

Er staan de kno-arts nog meer objectieve middelen ter beschikking, zoals een fonetisch onderzoek, waarbij het maximale bereik in toonhoogte en volume gemeten wordt. “Dat geeft betrouwbare, stabiele meetresultaten”, aldus Langeveld. En dan is er nog de akoestische analyse. Hierbij wordt het stemsignaal door de computer geanalyseerd. Op die manier kunnen wisselingen in frequentie en intensiteit gemeten worden. Het probleem van deze metingen is echter dat er geen relatie is met hoe de stem klinkt.

Tot slot kan aerodynamisch onderzoek een beeld geven van het gebruik van de ademhaling bij het produceren van stemgeluid. De patiënt moet daarvoor zo lang mogelijk ‘a’ zeggen. Ook meet de onderzoeker hoeveel lucht een patiënt maximaal kan uitademen. “Het probleem van deze testen is dat de situatie niet vergelijkbaar is met de alledaagse praktijk”, merkt Langeveld op. “De patiënt haalt vaak allerlei trucjes uit om zijn ademhaling te rekken, terwijl hij dat niet doet als hij gewoon praat.”  

Honderd jaar

Al met al adviseren de Leidse onderzoekers om op z’n minst drie diagnostische toetsen in te zetten, voor een operatie aan de orde komt. Ten eerste videolaryngostroboscopie, ten tweede geluidsopnamen tijdens het voorlezen van een gebalanceerde tekst en het aanhouden van de klinker a op spreektoonhoogte en -luidheid, en ten slotte de zelfbeoordeling door de patiënt. Langeveld hoopt vurig dat de stemdiagnostiek in de toekomst zal verbeteren. “Het is toch wat”, verzucht hij. “Na honderd jaar aanmodderen hebben we eigenlijk nog steeds geen goed meetinstrument.” 

Wat de patiënt zelf vindt van zijn stem blijkt een betrouwbaar gegeven te zijn

Er zijn zeker drie diagnostische toetsen nodig voor een operatie aan de orde komt

Top

De onzekerheid blijft

Wetenschappers hebben de afgelopen decennia een aantal genetische mutaties ontdekt die een verhoogde kans op borstkanker geven. Vrouwen met veel borstkanker in de familie kunnen zich hierop laten onderzoeken. Maar in de meeste ‘borstkankerfamilies’ gaat het om nog onbekende genetische factoren. Daar kan de ene vrouw beter mee omgaan dan de andere.

door Willy van Strien
foto Arno Massee

In sommige families komen borstkanker en eierstokkanker bovengemiddeld vaak voor. Dan is er hoogstwaarschijnlijk erfelijke aanleg in het spel. Vrouwen uit zulke families die willen weten of ze een erfelijke aanleg hebben, kunnen een dna-test laten doen – maar die test geeft vaak geen uitsluitsel. Sandra van Dijk (Medische Psychologie en eerder Medische Besliskunde) ging na wat de blijvende onzekerheid voor die vrouwen betekent en publiceerde daarover in het oktobernummer van Genetics in Medicine. 

Niet eerder gevonden

Er zijn twee genen bekend die betrokken zijn bij borstkanker en eierstokkanker, brca1 en brca2. Bepaalde fouten daarin, oftewel mutaties, verhogen de kans op ziekte. Vrouwen uit families met erfelijke borstkanker waarvan al bekend is welke mutatie de schuldige is, kunnen eenvoudig laten testen of ze die mutatie dragen of niet. Maar in families waarin nog niet eerder een mutatie is gezocht en gevonden, ligt het moeilijker. Vooral over vrouwen in die situatie gaat het onderzoek van Van Dijk.

Als zo’n vrouw zich meldt voor erfelijkheidsadvies, tekent de klinisch geneticus of genetisch consulent eerst een stamboom waarop hij aangeeft bij welke familieleden ooit borstkanker of eierstokkanker is geconstateerd; soms is dat ook bij de adviesvraagster zelf. Als daaruit blijkt dat een erfelijke aanleg inderdaad waarschijnlijk is, berekent hij het risico voor de vrouw die voor hem zit. Vervolgens wordt een dna-test gedaan, waarbij naar alle bekende gevaarlijke mutaties wordt gezocht. “Soms onderzoekt de arts het bloed van de vraagster zelf. Maar als zij nooit kanker heeft gehad, is het zinvoller om een familielid te onderzoeken dat wel aangedaan is. De kans om een mutatie te vinden is dan groter”, zegt Van Dijk. “Komt er een mutatie aan het licht, dan kunnen alle familieleden zich voor die mutatie op dragerschap laten testen.”

Vermoeden

Maar meestal – in ruwweg driekwart van de gevallen- wordt er geen mutatie gevonden. Vaak blijft dan toch het vermoeden van een erfelijke aanleg bestaan, maar is het onzeker of de mutatie niet zichtbaar gemaakt kan worden met de huidige technieken of dat het misschien gaat om een mutatie in de brca-genen of een ander gen waarvan de betrokkenheid bij borstkanker nog niet is ontdekt.

Veel vrouwen krijgen dus een zogenoemde niet-informatieve uitslag. Van Dijk ging na hoe ze daarop reageren, kort na de test en nog eens later, na gemiddeld vier jaar. Ze gebruikte bekende maten voor psychologisch functioneren: angstgevoelens en zorgen. Maar ze voegde er een nieuwe maat, namelijk aanpassing, aan toe: hoe goed kunnen vrouwen leven met de blijvende onzekerheid en de testperiode achter zich laten?

Ze onderzocht 215 vrouwen uit families met veel borstkanker die een dna-test hadden laten doen bij zichzelf of bij een aangedaan familielid; voor sommige vrouwen was al een mutatie in de familie bekend. Bij alle vrouwen namen angst en zorgen in de loop van de tijd af, of ze nu draagster van een brca-mutatie bleken te zijn (37), een definitief negatieve uitslag kregen (31) of met een niet-informatieve uitslag naar huis gingen (147). De vrouwen met een definitief negatieve uitslag waren er psychisch het best aan toe.

Angstgevoelens

Bij vrouwen die een niet-informatieve uitslag kregen, lagen angst, zorgen en aanpassing gemiddeld op hetzelfde niveau als bij draagsters van een brca-mutatie. Maar het maakte wel uit of ze zelf al eens borstkanker hadden gehad: dan waren er meer angstgevoelens. En vrouwen uit families met veel ziektegevallen (zij hoopten vooral dat een mutatie zou worden gevonden) hadden het psychisch moeilijker dan vrouwen uit families met minder ziekte (die vooral een extra geruststelling zochten). Het zou goed zijn als de genetisch consulent rekening houdt met die verschillen, schrijft Van Dijk.

Het psychologisch functioneren, met name de aanpassing, bleek daarnaast sterk afhankelijk van de persoonlijke opvattingen die betrokken vrouwen hadden. Vrouwen die voor hun gevoel een hoog risico hebben of die ambivalent zijn over de testuitslag, kunnen de periode van erfelijksheidsadvisering vaak moeilijk afsluiten. “Genetisch consulenten kunnen daarop inspelen”, vindt Van Dijk. “Ze kunnen nagaan of de vrouwen reële risicoschattingen maken, en bespreken hoe ze denken om te gaan met de blijvende onzekerheid die hen in de meeste gevallen te wachten staat.” 

Veel vrouwen krijgen bij een borstkankertest een niet-informatieve uitslag

 

Top

Meer of minder risico voor Lynch-syndroom patiënten 

Mensen met het Lynch-syndroom (ls, vroeger hnpcc) hebben een grotere kans om dikkedarmkanker te krijgen. Maar die kans is ongelijk verdeeld over de patiënten, blijkt uit genetisch onderzoek.

Lynch-syndroom is een erfelijke aandoening die gepaard gaat met verschillende vormen van kanker. Deze aandoening wordt veroorzaakt door fouten in genen die betrokken zijn bij het herstellen van dna-schade. Voorafgaand aan iedere celdeling moet al het erfelijke materiaal gekopieerd worden en het is normaal dat hierbij fouten gemaakt worden. Deze fouten worden in gezonde cellen gewoon hersteld, maar in het geval van het ls gebeurt dit niet en zo stapelt het aantal fouten zich bij iedere celdeling op. Hierdoor kan er op een gegeven moment een fout terechtkomen in een gen dat betrokken is bij celdelingen zelf. De vermenigvuldiging van zo’n cel zou dan stuurloos kunnen worden, waardoor deze kan uitgroeien tot een tumor.

ls-patiënten lijden meestal aan kanker in de dikke darm, omdat cellen zich daar razendsnel delen en het aantal fouten daardoor snel groeit. Niet iedereen die aan ls lijdt, loopt echter een even groot risico om kanker te krijgen. Waarschijnlijk zijn er meerdere genen bij betrokken en spelen leefgewoonten van patiënten ook nog een rol. Juul Wijnen (Humane Genetica), dr. Hans Vasen (Maag-Darm-Leverziekten en Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren) en dr. Tom van Wezel (Pathologie) hebben met onderzoekers van elders gezocht naar genetische veranderingen die de kans op kanker van ls-patiënten beïnvloeden. Hierbij keken zij naar zogenaamde Single Nucleotide Polymorphisms (snp’s). Dit zijn variaties van één enkele bouwsteen in het dna die bij iedereen voorkomen.

Van twee snp’s bleek, dat de kans op darmkanker bij ls-patiënten tot wel drie maal hoger werd. Dit is enorm, omdat het gemiddelde risico op darmkanker voor ls-patiënten al tussen de 30 en 50 procent ligt. In de publicatie van dit onderzoek in het tijdschrift Gastroenterology stellen Wijnen en zijn collega’s daarom voor om patiënten met deze twee snp’s extra goed in de gaten te houden en ze intensiever te onderzoeken. Het artikel zal in december dit jaar verschijnen. (SL)   

Top

Geslachtshormonen doen méér 

Geef je mannen hoge doses oestrogenen en daarnaast testosteron-onderdrukkende middelen, dan gaan ze steeds meer op vrouwen lijken – ze ontwikkelen bijvoorbeeld borstgroei en meer vet op de heupen. En vrouwen die testosteron slikken, krijgen juist meer lichaamsbeharing, een lagere stem en meer spiermassa. Maar geslachtshormonen doen meer. Bijvoorbeeld met bepaalde aminozuren in het bloed. Dat blijkt uit onderzoek van dr. Erik Giltay en prof. dr. Frans Zitman (Psychiatrie) en collega’s van het vumc, onder wie prof. dr. Louis Gooren. Zij onderzochten vijftien mannen die getransformeerd werden tot vrouw (m-v-transseksuelen), en veertien vrouwen die de omgekeerde route volgden (v-m). De resultaten staan in het blad Neuro-endocrinology.

Transseksuelen ondergaan in voorbereiding op een eventuele geslachtsoperatie hormoonkuren, die hun lichaam meer doen lijken op dat van het andere geslacht. “Voor ons een goede mogelijkheid om te onderzoeken wat hoge doses geslachtshormonen in het lichaam doen”, vindt Giltay. “Anders kun je dat niet zomaar testen in mensen.” Er waren al aanwijzingen dat geslachtshormonen invloed hebben op de concentratie van bepaalde essentiële aminozuren in het bloed – oftewel aminozuren die we niet zelf kunnen maken maar via voedsel binnenkrijgen.

Zo hebben mannen gemiddeld meer tryptofaan, en hangen de concentraties fenylalanine en tyrosine bij vrouwen af van het precieze moment in hun menstruatiecyclus. “Dat is interessant omdat tryptofaan, fenylalanine en tyrosine bouwstenen zijn van onder meer neurotransmitters, stofjes die iets doen bij de signaaloverdracht in je hersenen”, legt Giltay uit. “Lage tryptofaanconcentraties zijn bijvoorbeeld ook aangetoond bij patiënten met een depressie.”

Bij de transseksuelen bleken de hormoonkuren de concentratie van essentiële aminozuren inderdaad te beïnvloeden. “Bij
m-v-transseksuelen namen de hoeveelheid tyrosine, tryptofaan en fenylalanine af. Bij vrouwen steeg alleen het tryptofaangehalte”, aldus Giltay. Dus bij biologische mannen die vrouw wilden worden daalde de stemming, terwijl die bij v-m-transseksuelen verbeterde? “Zo kun je dat niet stellen”, antwoordt Giltay. “We hebben alleen naar bouwstenen van neurotransmitters gekeken; je zou de stemming moeten meten om te kijken of het effect ook daarin blijkt.”

In de klinische praktijk bij het genderteam in Amsterdam waren daar geen directe aanwijzingen voor. “Er zijn overigens wél aanwijzingen dat bij sombere, oudere mannen met een sterk verlaagde testosteronspiegel, het voorschrijven van testosteron een positief effect heeft op het gemoed”, voegt Giltay toe. “Maar je moet voorzichtig zijn, want testosteron toedienen geeft ook bijwerkingen.”

Zijn er voor transseksuelen eigenlijk biologische risico’s bekend van de hormoonkuren? “Dat valt erg mee; alleen bij m-v-transseksuelen bestond er een verhoogde kans op trombose. Vooral bij bepaalde hormoonpreparaten die inmiddels niet meer gebruikt worden.” Niet verwonderlijk: de anticonceptiepil – eveneens rijk aan vrouwelijke hormonen – geeft ook een verhoogd tromboserisico. (DdV) 

Top

Wat de patiënt moet (w)eten 

Zestig jaar geleden begon het met lijstjes van verboden en toegestane voedingsmiddelen. Intussen heeft de patiënt veel meer eigen verantwoordelijkheid gekregen. En groeide het bewustzijn dat een goede voedingstoestand aan de basis staat van voorspoedige genezing. De dienst Diëtetiek blikt terug. 

door Diana de Veld
foto’s LUMC, Paul Kentie en Arno Massee

Op 28 oktober w as het zover: de dienst Diëtetiek van het lumc vierde zijn zestigste verjaardag. De dag begon in stijl met een gezellig ontbijt voor de twintig diëtisten, het interim-hoofd en de secretaresse, en sloot af met een klein symposium voor collega’s en oud-collega’s uit lumc en toenmalig azl. Ook stonden er twee stands op het Leidse Plein, waar bezoekers op een laptop konden zien hoe ze thuis hun voedselinname kunnen berekenen en waar ze de groente- en fruittest konden doen. 

Zelfsturing

In zestig jaar kan er veel veranderen. “Het vakgebied heeft zich enorm ontwikkeld”, vertelt diëtist El Rijke, die de helft van die periode heeft meegemaakt. Zij kwam in 1976 in dienst en staat op het punt afscheid te nemen van het lumc. “In de patiëntenzorg is er een grote verschuiving geweest van het werken met strikte lijstjes van verboden of toegestane voedingsmiddelen, naar het vertrouwen op de verantwoordelijkheid van de patiënt zelf. Die leert nu zelfstandig om te gaan met het dieetadvies en onder andere zelf te rekenen met zijn voeding, bijvoorbeeld hoeveel eiwit, natrium en kalium hij binnenkrijgt. Eventueel met een website als hulpmiddel.”

Rijke merkt dat vooral een groep jonge mensen graag het heft in eigen handen neemt. “Ze komen met leuke oplossingen, waar wij zelf soms ook wat van leren.” Bij een deel van de ouderen, bijvoorbeeld die zonder internet, is er nog wel behoefte aan meer sturing. “Die zien ons als autoriteit en verwachten een voedingsmiddelenlijstje van ons.” De diëtisten proberen in alle gevallen om samen met de patiënt een dieet samen te stellen waar de patiënt zich gelukkig bij voelt. “Al blijven er helaas altijd ziekten waarbij sommige voedingsmiddelen écht niet mogen, zoals coeliakie.” 

Elektronisch diëtistendossier

De digitale opmars heeft natuurlijk ook zijn weerslag op de diëtetiek. “Internet en de pc zijn niet meer weg te denken uit de moderne patiëntenbegeleiding”, zegt Rijke. “Veel patiënt zoeken zelf informatie op internet, en ze kunnen daar ook zelf hun voeding berekenen. De calorieboekjes raken zo langzamerhand uit de mode.”

Ook aan de aansluiting op het elektronisch patiëntendossier (epd) wordt druk gewerkt. “Binnen de dienst Diëtetiek is Willy Visser belast met het ontwikkelen en uitvoeren van het elektronisch diëtistendossier – het edd. Op dit moment kijken we hoe je een gedeelte van dit edd zou kunnen lezen in het patiëntendossier op de afdeling. Het blauwe communicatievel uit de patiëntenklapper zal dan tot het verleden gaan behoren.”

Op sommige afdelingen wordt geëxperimenteerd met een ‘tablet’: een draagbaar pc’tje zonder toetsenbord, waarop de diëtist tijdens het consult met de patiënt al gedeelten van het edd invult. 

De ondervoede patiënt

Veel mensen denken bij de diëtist vooral aan afvallen, maar voor ziekenhuisdiëtisten klopt dat niet. “Wij begeleiden maar een heel kleine groep patiënten bij het afvallen, bijvoorbeeld in een onderzoekssetting”, vertelt Rijke. “Begeleiding bij het afvallen is eerder een taak voor andere diëtisten, wij hebben hier juist vaak te maken met patiënten die moeten áánkomen.” De ondervoede patiënt is de laatste jaren veel in het nieuws. Zo’n 20 tot 40 procent van de patiënten in een ziekenhuis blijkt ondervoed te zijn en zonder systematische screening wordt slechts de helft van hen als zodanig herkend en ervoor behandeld. Overigens zijn ondervoede patiënten niet altijd mager: ook mensen met overgewicht kunnen ondervoed zijn. “Het gaat erom dat je de juiste voedingsstoffen binnenkrijgt, zodat het lichaam in zo goed mogelijke conditie is voor de behandeling”, legt Rijke uit. “En ook te zware mensen moeten niet afvallen tijdens hun opname. Als je ziek bent, is de afbraak van eiwitten groter; je verliest eerder spierweefsel dan vetweefsel.” Bij een optimaal gevoede patiënt geneest een wond sneller, de kwaliteit van leven is beter, de opnameduur korter en complicaties als doorliggen komen minder voor. “Diëtist Ires Schultze werkt aan een proefonderzoek naar het aanbieden van extra voeding aan specifieke patiëntengroepen op enkele verpleegafdelingen”, vertelt Rijke. “Deze patiënten worden ook vaker gewogen en gescreend op ondervoeding door middel van vragenlijsten. Als de resultaten bekend en geëvalueerd zijn, zal dit programma breder worden ingezet.”

Wetenschappelijke onderbouwing

Ook op het gebied van onderzoek en onderwijs staan de ontwikkelingen niet stil. Afgelopen september promoveerde voor het eerst een diëtist van het lumc, dr. Erica Hopman, op haar onderzoek naar de gluteninname en het glutenvrije dieet in Nederland. “Wij willen meer evidence-based diëtetiek”, verklaart Rijke de toegenomen aandacht voor onderzoek door diëtisten. “We zoeken naar wetenschappelijke onderbouwing.” Onderwijs verzorgen diëtisten niet alleen voor hun vakgenoten in opleiding, maar ook voor voedings- en huishoudassistenten en gespecialiseerde verpleegkundigen. Ook organiseert de diëtist soms een klinische les op een afdeling. En last but not least: sinds drie jaar verzorgen diëtisten Femke Vlieland en Mariëlle van Veen-Lievaart het keuzeblok Voeding en Gezondheid voor geneeskundestudenten, terwijl dit onderwerp voorheen niet aan bod kwam. Gezien het enthousiasme van de studenten komt er wellicht een vast onderdeel ‘voeding’ in het curriculum.

Ramadan

Natuurlijk is er nóg een heel belangrijke ontwikkeling geweest in de afgelopen zestig jaar: die van ons eetpatroon. Altijd aardappelen, groenten en vlees? Tegenwoordig eten we veel gevarieerder. Rijke: “We moeten nu ook de eetpatronen kennen van Nederlanders met een andere herkomst, en soms rekening houden met het geloof. Denk bijvoorbeeld aan de ramadan. Mensen met diabetes moeten een aantal keer per dag iets eten, dus dat is lastig. Volgens het geloof hoeven zieke mensen niet te vasten tijdens de ramadan, maar sommigen willen het toch. Wij proberen dan zo goed mogelijk met ze mee te denken.” Vervelend vindt Rijke deze nieuwe ‘problemen’ echter niet. “Het houdt het beroep juist uitdagend.” 

Dit artikel staat niet op zichzelf. In 1988 besteedde Cicero al aandacht aan het veertigjarig bestaan van de Dienst Diëtetiek. En in 1998 berichtte het blad over het vijftigjarig jubileum. Wilt u meer lezen over de geschiedenis van de diëtetiek? Download dan de pdf’s van onze website www.lumc.nl/cicero . Het gaat om de nummers van 14 oktober 1988 en 20 november 1998. Of typ de volgende verkorte adressen over in uw browser om er direct te belanden: www.tinyurl.com/40jaardietetiek  (pagina 376-377) en www.tinyurl.com/50jaardietetiek  (pagina 4-6).

Als je ziek bent verlies je eerder spierweefsel dan vetweefsel

Top

Samen aan de kook

Nierpatiënten moeten meestal een ingewikkeld en ingrijpend dieet volgen. Op 22 en 23 oktober organiseerde Diavaria, de vereniging voor nierpatiënten van het LUMC, daarom samen met de dienst Diëtetiek voor de tweede keer een workshop ‘niervriendelijk’ koken. In de grote keuken van de Volksuniversiteit te Amstelveen leerden nierpatiënten op deze middagen van alles over eiwitrijk én eiwitarm koken. Vorig jaar was het thema ‘zoutarm’.

“Voor nierpatiënten is niet alleen de hoeveelheid zout in hun voedsel van belang, maar bijvoorbeeld ook de hoeveelheid fosfaat – en fosfaat gaat in voedsel meestal samen met eiwit”, legt diëtist Femke Vlieland uit. “Patiënten met onvoldoende of geen nierfunctie hopen fosfaat op in hun lichaam omdat hun nieren het slecht kunnen uitscheiden. Dat kan klachten geven als jeuk, huid- en botproblemen en bovendien leiden tot aderverkalking. Voor bijvoorbeeld predialysepatiënten is het dus verstandig om eiwitarm te eten en daarnaast fosfaatbindende medicijnen te slikken. Patiënten die wél dialyseren, raken juist veel eiwitten kwijt door het spoelen en moeten daar dus méér van binnenkrijgen.”

Maar hopen zij dan geen fosfaat op? “Dat blijft inderdaad een probleem, we hebben wel een aantal patiënten met een hoog serumfosfaatgehalte. Het blijft daarom belangrijk – voor de patiënt maar ook voor arts en verpleegkundige - om hier aandacht aan te besteden.”

Tijdens de kookmiddagen kregen de nierpatiënten eerst uitleg van nefroloog André Gaasbeek (Nierziekten) over de verwerking van fosfaat door het lichaam. Vervolgens gingen ze gezamenlijk aan de slag om zowel eiwitarme als –rijke gerechten te bereiden. De recepten werden verzorgd door de diëtisten, maar patiënten konden zelf ook van tevoren recepten insturen voor een wedstrijd. Na al het kokkerellen aten de deelnemers de smakelijkheden natuurlijk met z’n allen op. En dat was niet alleen lekker, maar vooral ook erg gezellig. (DdV)  

Voor nierpatiënten telt niet alleen hoeveel zout er in voeding zit, maar ook hoeveel eiwit

Top

Laparoscopie van stand 

Met een feestelijke bijeenkomst werd op 15 oktober gevierd dat het lumc de kwaliteit rond laparoscopische (oftewel sleutelgat-) operaties nu officieel heeft geregeld. Acht jaar geleden richtten mensen van verschillende ‘snijdende’ vakken samen de overlegstructuur limit ( Leids Instituut voor Minimaal Invasieve Technologie) op, met als doel het verbeteren van de kwaliteit van laparoscopische operaties. Daarmee was het lumc de Inspectie vóór. Die constateerde vorig jaar nog dat landelijk de kwaliteit van dit type operaties te wensen overliet. Niet alleen moeten ‘snijdende’ specialisten zich specialiseren in deze techniek, ook andere betrokkenen dienen bijgeschoold te worden. De Centrale Sterilisatiedienst bijvoorbeeld, die te maken krijgt met een ander type instrumentarium. (Zie ook Cicero 1 van dit jaar, ‘Het hobbyisme voorbij’)

Per 1 oktober is het limit opgeheven en vervangen door de Commissie Minimaal Invasieve Chirurgie (cmic), die de kwaliteit rond deze ingrepen van begin tot eind bewaakt en transparant maakt. Gaat het nu dus nooit meer mis?, is de vraag aan dr. Frank Willem Jansen, destijds initiatiefnemer van het limit en nu voorzitter van de nieuwe commissie. “Het blijft mensenwerk. Laat ik het zo zeggen: we doen ons best om te voorkomen dat het mis gaat. Je kunt het vergelijken met verkeersregels en rijbewijzen. Vroeger was niet voorgeschreven aan welke kant van de weg je moest rijden en mocht iedereen die een auto had zo de weg op. Dat hebben we nu allemaal geregeld.”

Iedere nieuwe techniek brengt specifieke problemen met zich mee, benadrukt Jansen. “Je moet de introductie dus goed begeleiden en bereid zijn erin te investeren. Je hoort nu over sluiting van operatiekamers, omdat de luchtkwaliteit niet voldoende was. Dat soort rampen proberen we hier wat laparoscopische operaties betreft te voorkomen.” (MvB)

Top

Oók bij het LUMC

Het lumc heeft meer medewrkers meer te bieden dan werk en inkomen. Op de Arbeidsvoorwaardenmarkt van 28 oktober konden medewerkers van alles te weten komen over de extraatjes die bepalend kunnen zijn voor het plezier in het werk. Vele interne en externe aanbieders van die extraatjes waren vertegenwoordigd op het Boerhaaveplein. Cicero stuitte op de afdeling Veiligheid, Gezondheid en Milieu (voorheen de Bedrijfsgezondheidsdienst), de Ondernemingsraad, Bewegen @ work, verschillende verzekeraars, een aanbieder van kinderopvang en nog meer. Er kwamen zo’n duizend bezoekers en die hadden vaak serieuze vragen. (MvB)  

Top

Als de patiënt maar goed ligt 

Het LUMC schaft evidence based bedden aan 

Evelien Geurtsen werkt als seniorverpleegkundige op ‘Heelkunde 2’, waar patiënten liggen voor grote buikoperaties. De afgelopen tijd zijn onder meer op haar afdeling verschillende typen elektrische bedden getest. Die moeten in de plaats komen van de huidige bedden die hydraulisch (met trapmechanisme) en met de hand verstelbaar zijn. Op grond van ervaringen van patiënten én verpleegkundigen is één type uitgekozen. Cicero bezocht de demonstratie en vroeg Geurtsen wat ze eigenlijk van een bed verwacht.  

door Mieke van Baarsel
foto Marc de Haan 

Wat is volgens jou een goed bed?

Het belangrijkste is dat de patiënt er comfortabel in ligt. We hebben nu bedden met een ‘fowler’, dat betekent dat je de knieën omhoog kunt laten komen. Voor een patiënt die een grote buikoperatie heeft ondergaan is dat prettig; er komt minder spanning op de wond. Bovendien kunnen patiënten dan niet zo makkelijk naar beneden zakken. In mijn opleiding, van 1996 tot 2000, hadden we dat nog niet.

Stelt jullie patiëntengroep speciale eisen aan een bed?

We hebben hier patiënten met oncologische en maag-darm-leveroperaties. Die moeten vrij lang liggen, zeven tot veertien dagen. Een antidecubitusmatras is standaard, en een papegaai ook. Als dat nodig is kunnen we ook een soort luchtbedden bestellen, die je in een hardere of zachtere stand kunt zetten.

Hier op de afdeling hebben we vier typen elektrische bedden getest, samen met de patiënten. Die lagen er vier dagen op en konden dan hun oordeel geven.

Wat gaat er verbeteren met het elektrische bed?

Je kunt alles automatisch verstellen. Nu moet je met de hand de fowler optrekken en de rugsteunen overeind zetten. De patiënt moet dan meewerken of je moet een collega hebben die je kan helpen. En om de bedden van nu hoger of lager te zetten moet je trappen. Dat gaat in de toekomst allemaal elektrisch. Dat mensen zelf de stand kunnen instellen die ze prettig vinden, is natuurlijk een verbetering. Ze hoeven ons dan niet te bellen en daar zijn ze ook blij mee, hebben we gemerkt.

Zelf je bed verstellen: is dat niet riskant?

Patiënten hebben beperkte mogelijkheden; de verpleging heeft een ander paneel. Bezoekers kunnen daarmee gaan spelen en dat zullen ze vast wel doen. Zeker kinderen! Maar het hek krijg je niet zo makkelijk naar beneden, dus de patiënt valt er niet zomaar uit. Het is wel ingewikkeld: mensen kunnen meer zelf doen maar wij blijven toch verantwoordelijk. Ik denk dat we de afstandsbediening niet aan erg verwarde mensen moeten geven. Of dat we hem in zo’n geval moeten blokkeren. Dat kan ook.

Vind je dat je zwaar werk hebt?

Nee, eigenlijk niet. Ik heb goed geleerd hoe ik moet tillen en dan gaat het best. Je moet op tijd collega’s inschakelen, als je een bed moet verstellen. We hebben hier soms heel zware patiënten, die je met een hele ploeg overeind moet trekken. Daarvoor is zo’n elektrisch bed natuurlijk handig.

Rijden met een bed is meestal zwaar werk; je hebt exemplaren die het goed doen en je hebt er die niet sporen. Ik weet nog niet of dat gaat veranderen met de nieuwe bedden.

Ik zag interessante snufjes. Het nieuwe bedtype heeft bijvoorbeeld een schuine stand. Waar is dat voor nodig?

De bedden die we nu gebruiken kun je ook in die stand zetten. Als mensen in shock zijn, buiten bewustzijn, is het goed als het bloed naar het hoofd stroomt. Die stand, met de tenen naar boven dus, noemen we een Trendelenburg. Het omgekeerde heet een anti-Trendelenburg. Je moet elk bed ook onmiddellijk in de reanimatiestand kunnen zetten, vlak, met het hoofdpaneel eruit. Dat schuif je dan onder de matras om een harde ondergrond te hebben, maar met de elektrische bedden zal dat niet meer nodig zijn.

Top

Scherpstellen op erfelijke kanker 

Geef pathologen de ruimte. Want als ze straks simpel, effectief en goedkoop kunnen vaststellen bij welke patiënten peperdure antikankermiddelen zullen aanslaan, besparen ze de samenleving veel geld. En veel patiënten een hoop ellende. Daarnaast maakt patholoog professor Hans Morreau zich in zijn oratie sterk voor de moleculaire analyse van tumoren van patiënten met een genetisch bepaald verhoogd risico. “Erfelijke tumoren leveren een schat aan informatie op.”

tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

Prof. dr. Hans Morreau is al sinds 1 maart 2006 hoogleraar in de moleculaire pathologie van erfelijke tumoren. Waarom hij zijn oratie zo lang heeft uitgesteld? Hij windt er geen doekjes om. “Ik heb gewacht op de voltooiing van de restauratie van het Academiegebouw op het Rapenburg. Het vervangende Poortgebouw heeft minder de sfeer en stijl die past bij een Leidse oratie.” Morreau heeft duidelijk iets met oude gebouwen. In zijn werkkamer op de afdeling pathologie hangen, naast foto’s van zijn vrouw en vier zoons, opvallend veel prenten van oude percelen en stadsgezichten.

Achter me staat een vouwfiets met veertien versnellingen (hij rijdt er regelmatig mee op en neer vanuit zijn woonplaats Bloemendaal) en in het midden van de overvolle kamer staat een grote microscoop, nog steeds het werkpaard van iedere patholoog. Hiermee speuren getrainde ogen naar subtiele kenmerken van kankerweefsels. “Erfelijk bepaalde dikke darm- en borstkankers hebben soms kenmerkende eigenschappen onder de microscoop,” doceert hij.  

Defect gen

Het brengt ons op het centrale thema van zijn oratie. Mensen die bijvoorbeeld lijden aan het Lynchsyndroom hebben van één of beide ouders een defect dna-reparatiegen geërfd. Dat uit zich dan in een hogere kans op het ontwikkelen van kwaadaardige gezwellen. Morreau: “Tumoren van patiënten met een hoog risico vanwege erfelijke factoren zijn eigenlijk een soort experimenten van de natuur, waar we belangrijke lessen uit kunnen trekken. Moleculaire analyse van deze kankergezwellen kan ons op het spoor zetten van de juiste behandeling. Daarnaast worden nu de genetische factoren die een iets verhoogd risico geven in kaart gebracht.”

Volgens Morreau denken veel mensen bij het woord pathologie aan gerechtelijk lichaamsonderzoek of onderzoek aan overledenen in het ziekenhuis. Slechts een enkeling weet dat pathologen vooral weefsels onderzoeken en ziekten analyseren van levende patiënten. “Voorafgaand aan een operatie wordt weefsel afgenomen om na te gaan of er sprake is van een ontsteking, van littekenvorming of van een tumor. En als dat laatste het geval is, uit welk celtype het gezwel is ontstaan en of de cellen kwaadaardig zijn.”

Tien miljoen patiënten

Reeds in 1971 nam een aantal pathologielaboratoria het initiatief om een centrale gegevensbank op te zetten, het zogenaamde Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (palga). “Dat is een geweldig succes geworden. In 2007 spreken we over 42 miljoen samengevatte uitslagen van tien miljoen patiënten. Dus telkens als we een stukje weefsel analyseren, kunnen we via een verbinding met palga zien of en wat er eerder bij deze patiënt was weggehaald, waar in den lande dat ook gebeurde. Op die manier kunnen we informatie verkrijgen over een erfelijke factor.”

Pathologen hebben de afgelopen decennia de beschikking gekregen over steeds geavanceerder technieken die helpen bij het stellen van diagnoses. “Denk maar aan de mogelijkheid weefsels te kleuren met monoklonale antilichamen of het aantonen van veranderingen in dna. Die veranderingen worden overigens steeds subtieler. Vaak is het een samenspel van genetische variaties dat bepaalt of iemand bevattelijk is voor kanker. De toekomst zal moeten uitwijzen of het aantonen van al die variaties nut heeft.”

Ontsnappingsclausule

Morreau beaamt dat de technologische ontwikkelingen snel gaan. “We kunnen nu dna onderzoeken dat is geïsoleerd uit opgeslagen weefsels die zijn gefixeerd en ingebed in paraffine. Daar is wereldwijd heel veel van opgeslagen en als het gaat om subtiele genetische veranderingen heb je grote aantallen nodig om te komen tot statistisch betrouwbare conclusies.” In zijn oratie verwijst hij in dat verband naar de vrij recente Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst, die bepaalt dat patiëntengegevens en weefsels gedurende tien jaar – sinds kort vijftien jaar – bewaard moeten blijven, ‘of zoveel langer als uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit’.

“Helaas maakten niet alle pathologielaboratoria van die laatste ontsnappingsclausule gebruik, met als gevolg dat veel gegevens zijn vernietigd. Rampzalig voor familieonderzoek en voor onderzoek naar de langetermijneffecten van antikankerbehandelingen. Hopelijk wordt deze wet snel aangepast!” Morreau verwacht overigens wel dat de microscoop cruciaal gereedschap blijft. “Morfologie is een uiterst belangrijk selectiecriterium als het gaat om het kiezen van weefsel voor aanvullend onderzoek.”

Binnengasthuis

Pathologie is puzzelen. Op details letten. Een patholoog is in feite een onderzoeker. Hoe hij in dit vak is beland? In het laatste jaar van het gymnasium in zijn geboortestad Hilversum, koos Morreau in navolging van zijn neven in Australië en Nieuw-Zeeland voor de studie geneeskunde. Omdat hij werd uitgeloot deed hij eerst een jaar economie, in Amsterdam. “Dat was wel leuk, maar duidelijk geen roeping.” In 1978 stapte hij over naar geneeskunde. “Dat was in de tijd dat het Binnengasthuis in Amsterdam nog bestond. Heerlijk op mijn fiets door de binnenstad, naar al die oude gebouwen waar de colleges werden gegeven.”

Na zijn studie verruilde hij de hoofdstad voor het Rotterdamse, waar hij een promotieonderzoek ging doen onder leiding van de bekende klinische geneticus Hans Galjaard. Wat de titel van zijn proefschrift was? Hij moet even diep nadenken. “Structural and functional analysis of lysomal beta-galactosidase and its relation to the protective protein.” Even heeft hij met de gedachte gespeeld klinisch geneticus te worden, maar koos toch voor de pathologie (“een conceptueel interessant beroep waar je voor je gevoel dat soort moleculaire genetica zou kunnen gaan toepassen”).

Inspirerende tijd

In 1995 greep Morreau de kans om voor een tijdje naar Amerika te gaan, als onderzoeker in het St. Jude’s Children’s Research Hospital in Memphis, waar de Rotterdamse moleculair bioloog Frank Grosveld en zijn vrouw Alessandra d’Azzo het Department of Genetics hadden opgezet. “Een inspirerende tijd. Ik heb er zelfs over gedacht om te blijven, of later terug te gaan.”

In Leiden, waar hij in 1997 terecht kwam, ontwikkelde hij zich tot specialist in darmkanker en endocriene tumoren, zoals die van schildklier en bijschildklier. “Een belangrijk doel van ons huidige onderzoek is niet alleen het moleculair karakteriseren van tumoren van erfelijk belaste mensen en het begrijpen van de biologie van genetische predispositie in tumorontwikkeling, maar ook het vinden van moleculaire kenmerken die bepalen of een bepaald type behandeling aanslaat. Zo zijn al voor diverse kankertypen genetische tests ontwikkeld waarmee een specifieke mutatie of andere dna-verandering kan worden vastgesteld, die bepalend is voor het behandelingseffect. Theoretisch zijn de mogelijkheden legio en ik verwacht dat we in de toekomst dure therapieën veel gerichter zullen kunnen inzetten.”

Tot slot wil Morreau graag kwijt dat preventieve geneeskunde een veel belangrijker rol moet gaan spelen: “We moeten mensen met een verhoogd risico op bepaalde ziektes zien te identificeren en ze vervolgens wijzen op factoren in hun omgeving waar ze alert op moeten zijn.”  

In de toekomst zullen we dure therapieën veel gerichter kunnen inzetten

Midden in de overvolle kamer staan een vouwfiets en een grote microscoop, het werkpaard van iedere Patholoog

Top

Als het mechaniek faalt 

Sommige patiënten met hartfalen krijgen een speciaal soort pacemaker geïmplanteerd. Hun hart pompt niet krachtig genoeg en op medicijnen reageren zij niet voldoende. Bij een kwart tot de helft van hen verbetert die interne regelaar de hartfunctie niet of nauwelijks. Reden onbekend. Promovenda Claudia Ypenburg concludeert dat artsen aan de hand van littekens in de hartspier beter kunnen voorspellen of patiënten zullen reageren op de therapie.

door Sanne Hijlkema
foto Marc de Haan

Ruim 170.000 Nederlanders hebben hartfalen. Hun linker hartkamer – die het zuurstofrijke bloed het lichaam in pompt – wordt wijder, kan steeds minder goed pompen en belandt daardoor in een negatieve spiraal. Doordat de wanden van die hartkamer niet meer tegelijkertijd samentrekken, pompt het hart inefficiënt. De helft van de patiënten overlijdt binnen vier jaar; anderen hebben helemaal geen klachten.  

Regelkastje

Tien tot twintig procent van de patiënten met hartfalen kunnen in aanmerking komen voor cardiale resynchronisatietherapie (crt). Zij hebben ernstig hartfalen en reageren niet voldoende op de beschikbare medicijnen. Sinds 1999 kunnen ze voor de therapie terecht in het lumc. Artsen implanteren daarbij in het falende hart een aantal draden die de wanden van de linkerhartkamer tegelijkertijd elektrisch stimuleren. Daardoor gaan die wanden tegelijkertijd – synchroon dus – samentrekken. Het is dus een ander soort pacemaker dan het bekendere type, dat alleen het hartritme overneemt als het stokt.

Een draad in de rechterboezem van het hart geeft het natuurlijke ritme van het hart door aan twee andere draden die dat ritme volgen. De draden komen via de bloedvaten het hart binnen en worden aan de wanden bevestigd. Onder het sleutelbeen zit het regelkastje geïmplanteerd.

Littekens

Maar ook resynchronisatietherapie slaat niet bij iedereen aan. Promovenda Claudia Ypenburg (Hartziekten) onderzocht hoe cardiologen kunnen bepalen wie baat zal hebben bij crt. Littekenweefsel speelt daarbij een cruciale rol, merkte ze: “We wisten al dat patiënten die hartfalen hebben als gevolg van een hartinfarct slechter reageren dan anderen. Nu blijkt dat patiënten geen baat hebben bij crt als de littekens meer dan tweederde van hun linker hartkamer beslaan of als het littekenweefsel op de plek zit waar we de draad plaatsen.” Momenteel krijgen die patiënten nog wel de behandeling, ook in Leiden. Ze houden dan bij het plaatsen van de draden wel rekening met waar de littekens zitten. Het onderzoek moet eerst nog bij een grotere groep patiënten gedaan worden – Ypenburg onderzocht 61 patiënten.

Waakhond

Ook de mate waarin de linkerkamer ritmisch ontspoort – en hoe je dat meet – is van groot belang. Cardiologen bepalen dat aan de hand van een hartfilmpje, dat de elektrische geleiding in het hart registreert. Ypenburg: “Maar dat hartfilmpje meet zowel de rechter- als de linkerkamer, terwijl het bij resynchronisatietherapie alleen om de linkerkamer gaat. Op basis van een echo van het hart kun je veel betere voorspellingen doen over het succes van de therapie omdat je daarop de specifieke samentrekking van de linkerkamer kunt bekijken.”

Ypenburg adviseert om alle patiënten die crt ondergaan ook een ander soort pacemaker te geven: de implanteerbare cardioverter-defibrillator (icd). Veel patiënten met hartfalen overlijden namelijk aan hartritmestoornissen; de icd geeft het hart een schok als er een levensbedreigende ritmestoornis optreedt. Ypenburg: “Een kwart van de patiënten heeft binnen twee jaar na crt-implantatie hartritmestoornissen maar we kunnen nog niet voorspellen wie dat zijn. Een icd kan als een soort waakhond het hartritme in de gaten houden.” 

Claudia Ypenburg promoveerde op 30 oktober bij prof. dr. Jeroen Bax en prof. dr. Martin Schalij (beiden Hartziekten) op haar proefschrift New insights into device therapy for chronic heart failure.

Stelling In tegenstelling tot wat door sommigen in de media gesuggereerd wordt, is integratie een wederzijds proces. Edris Mahtab, 25 jaar en afkomstig uit Afghanistan

Verder promoveerden 

16 oktober: Marjolein Lauwen, p53 (auto)immunity in mice. Promotor: prof. dr. Cees Melief (Immunohematologie en Bloedtransfusie). Over het herkennen en aanvallen van tumorcellen met een p53-mutatie door het eigen afweersysteem.

21 oktober: Edris Mahtab, Podoplanin and the Posterior Heart Field. Promotoren: prof. dr. Adri Gittenberger-de Groot en prof. dr. Rob Poelmann (beiden Anatomie). Over het aanbouwen met cellen uit het spanchnisch mesoderm tijdens de embryonale ontwikkeling van het muizenhart.

22 oktober: Janke Schinkel, Genetic

variability of hepatitis C virus: relevance to treatment outcome and course of infection. Promotoren: prof. dr. Louis Kroes en prof. dr. Willy Spaan (beiden Medische Microbiologie). Over genetische variatie van het hepatitis c-virus en het effect daarvan op behandeluitkomst en het verloop van de infectie.

22 oktober: Danny van Aken, Arterivirus replicase processing: regulatory cascade or Gordian knot? Promotoren: prof. dr. Erik Snijder en prof. dr. Alexander Gorbalenya (beiden Medische Microbiologie). Over de replicatie van arterivirussen binnen de gastheercel. 

Top

Huidziekte opgedeeld 

Soms lijken twee ziekten zoveel op elkaar, dat ze op dezelfde manier behandeld worden. Omdat inzichten vernieuwd en therapieën constant verbeterd worden, kunnen deze aannames op een gegeven moment achterhaald blijken. Een voorbeeld hiervan zijn de ziekten Mycosis Fungoides (mf) en het Sézary Syndroom (sz). Deze worden beide gekenmerkt door infiltratie van de huid door een bepaald soort kwaadaardige afweercellen. Bij sz zijn deze afweercellen niet alleen in de huid maar ook in de lymfklieren en het bloed aanwezig.

Men heeft lang gedacht dat Sz een ernstiger variant of bepaalde fase van mf was. Dr. Remco van Doorn (Huidziekten) heeft echter laten zien dat veranderingen in het erfelijk materiaal van de tumorcellen, die ten grondslag liggen aan deze huidlymfomen, wel degelijk verschillen. Hij heeft in het erfelijke materiaal van tumorcellen van mf- en sz-patiënten gezocht naar gebieden die afwijken van gezonde personen. Hierbij stelde hij drie vragen: welke gebieden zijn anders? Welke genen liggen daar? En wat vertelt dat ons over de ernst van de ziekte en de risico’s die patiënten lopen?

Ten eerste bleek dat veranderde gebieden in mf nauwelijks overlapten met de gebieden die bij sz veranderd zijn. Dit alleen al wees erop, dat mf en sz wel degelijk verschillende ziekten zijn. Van Doorn toonde tevens aan, dat in mf-patiënten andere genen aangedaan zijn dan in sz-patiënten. Zo staat het myc-gen, bekend omdat het tumorgroei kan stimuleren, in veel sz-patiënten harder aan dan normaal, terwijl dit slechts sporadisch het geval is bij patiënten met mf. Van Doorn raadt daarom aan, dat de behandeling van patiënten met deze huidlymfomen aangepast wordt aan de onderliggende aandoening: sommige, nog experimentele medicijnen zouden namelijk effectief kunnen zijn bij sz maar niet bij mf en vice versa.

Ten slotte bleek dat er in mf-patiënten afwijkende chromosomale gebieden aan te wijzen waren die gepaard gingen met een slechte prognose. De resultaten van deze studie zijn onlangs gepubliceerd in het tijdschrift Blood. (SL)

Top

Ongebruikelijke trombose 

Over trombosebenen hoor en lees je regelmatig iets, over trombosearmen een stuk minder. Zo’n verstopping van een diepe ader door een bloedstolsel, oftewel een diep-veneuze trombose, is in de arm dan ook een stuk zeldzamer. In een op de 25 gevallen gaat het om een arm. Maar deze groep patiënten heeft wél een verhoogde kans op een tweede trombose, op welke plek in het lichaam dan ook, zo blijkt uit onderzoek van onder andere Linda Flinterman en dr. Astrid van Hylckama Vlieg (beiden Klinische Epidemiologie). Die kans is bovendien nog sterker verhoogd bij vrouwen en bij patiënten met overgewicht. Om deze conclusies te kunnen trekken, onderzochten ze in het kader van de mega-studie met 5000 trombosepatiënten een subgroep van 224 patiënten met een eerste trombose in de arm. Voor onderzoek naar trombosearmen is dat een heel grote groep.

Wat gebeurt er eigenlijk als er zo’n stolsel vastloopt in een diepe ader? “De arm wordt pijnlijk en zwelt op, hij voelt warm aan en wordt rood. Maar de symptomen variëren nogal, net als bij een trombosebeen”, zegt Flinterman. Er bestaan meerdere oorzaken voor diep-veneuze trombose in de arm. Het kan ontstaan door een stollingsafwijking, waardoor eerder stolsels ontstaan, door operaties of doordat een lichaamsdeel nauwelijks beweegt, zoals een arm in het gips. De meeste gevallen van trombose in de arm ontstaan echter bij kankerpatiënten die chemotherapie krijgen via een centraal-veneuze katheter: een soort permanent infuus waardoor gemakkelijk chemo afgeleverd kan worden. “De aanwezigheid van dat infuus vergroot de kans op trombose, maar ook de kanker zelf draagt daaraan bij”, licht Flinterman toe. De centraal-veneuze katheter zit meestal ter hoogte van het sleutelbeen – in dat gebied of bij de schouders ontstaat daardoor regelmatig een trombose. Deze tromboses rekent men eveneens tot de trombosearmen. De duidelijkste risicofactoren voor een tweede diep-veneuze trombose in de arm zijn het vrouwelijk geslacht, kanker en overgewicht. Waarom die kans bij vrouwen en bij mensen met overgewicht verhoogd is, is nog onduidelijk. Bij een trombose in het been hebben juist mannen een verhoogde kans op een tweede trombose. En overgewicht is op zichzelf ook geen risico voor een eerste trombosearm, dus waarom dan wel voor een tweede trombose na een trombosearm? Meer onderzoek lijkt op zijn plaats. (DdV)

Top

Wetenschapsdag 2008

foto’s Marc de Haan

Binnen het lumc is wetenschap iets van alle dagen. Dé Wetenschapsdag is maar eens per jaar. Dan laten onderzoekers van het lumc zien waar ze mee bezig zijn en waarom wetenschap belangrijk en interessant is. Op zondag 19 oktober was het alweer de zesde lumc Wetenschapsdag. Zo’n drieduizend bezoekers, groot en klein, konden zelf proefjes en testjes doen bij de stands op de Wetenschapsmarkt.

Ook de wetenschapscolleges werden druk bezocht. Bij sommige konden kinderen met stemkastjes zelf de uitslag bepalen en dat deden ze maar al te graag.  

Top

Geachte leden van de redactie,

Uw goed verzorgde en lezenswaardige nummers van Cicero lees ik altijd met veel aandacht. Een klein berichtje op de achterflap “Wie helpt laatste wens vervullen” trof mij in het nummer van 11 oktober jl.

In mijn 42-jarige werkzaamheden in de plattelandspraktijk te Zwammerdam als huisarts, waarvan de laatste 10 jaar hoogleraar huisartsgeneeskunde te Leiden, had ik een patiënte die alleen maar uitzichtloos ziek lag te zijn.

Ik vroeg haar waarmee ik haar een plezier zou kunnen doen. “Mijn oude moeder bezoeken”, was haar wens. Ik belde de ambulance, maar al spoedig belde de directeur van het ziekenfonds dat dat niet kon. “Dat kan wel”, was mijn apodictische reactie, “betaal het maar uit een van de potjes.” Het werd een feestdag voor mijn patiënte.

Mijn vraag is: kan de verzekering een dergelijke kleine uitgave niet voor haar rekening nemen in plaats van sponsoring of donatie? Dit is mensgerichte geneeskunst in plaats van medisch gerichte geneeskunde. 

Met vriendelijke groet,

prof. dr. K. Gill, Alphen aan den Rijn 

Top

Dwars

De andere Ottenhoff

De rubriek ‘Hora est’ in het vorige nummer (Cicero 12) bevat een fout (p. 25). Promotoren van Eliane Leijten zijn prof. dr. Jaap van Dissel (Infectieziekten) en prof. dr. Tom Ottenhoff (Infectieziekten). Dus niet prof. dr. Jaap Ottenhof (Kindercardiologie).

Doktersdiner

We hebben hier het – straks hopelijk prachtig verbouwde – lumc personeelsrestaurant, en we hebben de HePatho-bar. Maar wil je écht een medisch tintje aan je borrel of etentje geven, dan moet je naar restaurant Hospitalis in Riga, de hoofdstad van Letland. Serveersters in sexy verpleegstersuniformen serveren je gerechten uit flessen en schalen uit operatiekamers, terwijl je als klant (of patiënt?) op je gynaecologische stoel aan een operatietafel zit. Je kunt zelfs met een lepeltje gevoerd worden... Saillant detail: het restaurant is in bezit van enkele artsen uit de regio. Misschien een leuk idee voor een spin-off van de Dienst Diëtetiek? In het Leidse biosciencepark is vast nog wel een gaatje te vinden.

Beestenboel – de oplossing

Maar liefst 76 puzzelminnende Cicerolezers stuurden hun oplossing van de Beestenboel-puzzel in. Een groot deel was zoals hier afgebeeld, maar u kwam ook met alternatieven, zoals ‘popnummer’ in plaats van ‘netnummer’ en ‘valkuil’ in plaats van ‘valhelm’. Deze hebben we ook goed gerekend. De moeilijkste opgave bleek zalm _ _ _ _ - _ _ _ _ sleutel. In plaats van ‘trekdrop’ zagen we een heel scala van bekende en minder bekende woorden voorbijkomen: boothuis, oliebron, fuikstok, neusloop, olieboor, trekslot, muntdrop, olienoot en rozeboor. Uit de goede inzendingen trokken we via de site random.org een willekeurig nummer: 45. Dat was de inzending van – hoe kan het ook anders met een dierenpuzzel –  Claudia van der Vis. Zij krijgt een vvv-cadeaubon van 20 euro. Proficiat! 

Optellen, aftrekken, vermenigvuldigen, delen ...

Hoeveel grammen gaan er in een kilo? Daar is maar één goed antwoord op. Maar nu een andere vraag: hoeveel artsen en verpleegkundigen in het lumc kennen dat goede antwoord? Dat is een stuk minder duidelijk. De Universiteit Maastricht deed onderzoek bij verpleegkundigen en artsen en ontdekte dat de rekenvaardigheid te wensen overlaat. En dat is zorgelijk. Een infuusvloeistof maken vergt optellen, aftrekken en delen, en dat kunnen nog maar weinig mensen foutloos.

In het amc zijn ze er zo van geschrokken dat alle verpleegkundigen en vijfhonderd artsen op cursus gaan. Misschien willen de initiatiefnemers van deze cursus ‘medisch rekenen’ zich nog even mengen in de discussie over het rekenonderwijs op de basisschool. Onverwijld weer invoeren, die staartdeling! Intussen is de redactie van Cicero benieuwd hoe het met úw rekenvaardigheid is. Cijfer mee op de volgende Dwars (22 november)! 

Optellen, aftrekken, vermenigvuldigen, delen ...

Hoeveel grammen gaan er in een kilo? Daar is maar één goed antwoord op. Maar nu een andere vraag: hoeveel artsen en verpleegkundigen in het lumc kennen dat goede antwoord? Dat is een stuk minder duidelijk. De Universiteit Maastricht deed onderzoek bij verpleegkundigen en artsen en ontdekte dat de rekenvaardigheid te wensen overlaat. En dat is zorgelijk. Een infuusvloeistof maken vergt optellen, aftrekken en delen, en dat kunnen nog maar weinig mensen foutloos.

In het amc zijn ze er zo van geschrokken dat alle verpleegkundigen en vijfhonderd artsen op cursus gaan. Misschien willen de initiatiefnemers van deze cursus ‘medisch rekenen’ zich nog even mengen in de discussie over het rekenonderwijs op de basisschool. Onverwijld weer invoeren, die staartdeling! Intussen is de redactie van Cicero benieuwd hoe het met úw rekenvaardigheid is. Cijfer mee op de volgende Dwars (22 november)!   

Top

Downloads

• Cicero: 1 november 2008 (PDF, 2.2 MB)