11 oktober 2008

Nummer 12
Vet veel afvallen!
Schade aan hart bij diabetes blijkt omkeerbaar. Goed besteed. Onderzoek naar kankerchirurgie loont. Geen donor, wel transfusie. Nieuwe techniek spaart bloed en voorkomt afweerreactie.

---

• Vet veel afvallen
• Blijf onderzoek naar betere chirurgie financieren – het loont!
• Student adviseert
• Radiotherapie krijgt nieuwe hoogleraar 
• Eerste lijn wetenschappelijk onderbouwd 
• In de prijzen 
• Verslaving als ziekte
• Goede redenen voor een griepprik 
• Afweer verliest naïviteit 
• Oppassen met oestrogenen
• Minder probleemgedrag want minder sociaal  
• Nog een nieuwe risicofactor voor reuma 
• Nog een keer SARS 
• Gips is ook nodig in het weekend
• Pijnbestrijding baart zorgen 
• Dikkedarmkanker kent vele gezichten 
• Vitamine A voegt weinig toe 
• Verder kijken dan je eigen werkplek
• Geen donor, wel transfusie
• Zenuw knelt langer bij vrouwen 
• Om bij weg te dromen 
• Kinderboerderij binnenshuis
• “Rokers leveren gemiddeld tien jaar in” 
• Piraterij op celniveau
• De zweepslag voorbij 
• Hartstilstand voorkomen bij nierpatiënten 
• Parkinsonmedicijnen voor dikke diabetici
• Dwars

---

Vet veel afvallen

Met diabetes type 2-patiënten is meestal meer aan de hand. Vaak hebben ze ernstig overgewicht en hoge bloeddruk en werkt hun hart niet optimaal. Dat laatste heeft onder meer te maken met de opslag van vetten in het hart. Onderzoekers wisten dit proces in beeld te krijgen. En ze ontdekten dat een streng dieet ook hier zijn vruchten afwerpt.

door Diana de Veld
foto Marc de Haan 

Na zestien weken op een streng dieet zijn twaalf diabetespatiënten gemiddeld 26 kilo afgevallen – een geweldige prestatie. Dat de mensen die dit voor elkaar kregen supergemotiveerd waren, moge duidelijk zijn. En die motivatie hadden ze niet voor niets, volgens onderzoekster Marieke Snel (Algemene Interne Geneeskunde). “Door het dieet hoefden deze patiënten namelijk geen insuline meer te spuiten en voelden ze zich al snel veel fitter.” De patiënten in kwestie deden mee aan een vervolgonderzoek van de afdelingen Endocrinologie, Algemene Interne Geneeskunde en Radiologie naar de effecten van caloriebeperking op de stofwisseling bij type 2 diabetes. Marieke Snel en Bas Hammer (Endocrinologie en Radiologie) publiceerden er onlangs over in het Journal of the American College of Cardiology.

Zakjes Modifast

Zestien weken lang leefden de patiënten op drie saaie zakjes Modifast per dag, die samen ongeveer 50 gram koolhydraten, 50 tot 60 gram eiwit en 6 gram vet leverden, oftewel 450 kilocalorieën. Dat is ongeveer een kwart van een normale energie-inname. De zakjes bevatten ook vitaminen en mineralen. Naast het opgeloste poeder bestond het menu van de patiënten alleen uit rauwkost: komkommer, tomaat en sla. Het resultaat? Een body mass index (bmi) die daalde van gemiddeld 35,6 (veel te zwaar) naar 27,5 (iets te zwaar). En ongetwijfeld een nieuwe garderobe. Het ging deze afvallers echter niet om de slanke lijn, maar om hun gezondheid. Patiënten met diabetes type 2 zijn – meestal door overgewicht of ouderdom – ongevoeliger geworden voor insuline. Dit hormoon is belangrijk voor het reguleren van het bloedsuikergehalte. Om de situatie te normaliseren, kunnen ze medicijnen slikken of, als dat niet afdoende werkt, insuline spuiten. Zo waren de twaalf patiënten uit deze studie allemaal aangewezen op insulinetherapie. Toch lukt het vaak niet goed om het bloedsuikergehalte binnen het gewenste bereik te houden. Uiteindelijk kan dat leiden tot schade aan onder andere hart en bloedvaten, nieren en ogen. Patiënten kampen daarnaast vaak met een hoge bloeddruk en een minder goed pompend hart.

Prima bloeddruk

Uit het eerdere onderzoek van onder andere dr. Ingrid Jazet (Algemene Interne Geneeskunde) bleek al dat diabetespatiënten die de helft van hun overgewicht kwijtraakten na gemiddeld 16 weken Modifast, gevoeliger worden voor insuline en dat hun bloeddruk sterk daalt. Ook de bloedsuikerwaarden en het vetzuurgehalte van hun bloed verbeteren flink. Bij dit nieuwe onderzoek kwamen deze resultaten opnieuw naar voren. Zo daalde de bloeddruk van gemiddeld 144/81 naar 118/71 – dat is van ‘verhoogd’ naar ‘prima’.

Deze keer brachten de onderzoekers ook de hartfunctie in beeld. Bas Hammer: “We zagen dat de diastolische functie van het hart verbeterde, wat wil zeggen dat het hart elastischer is en zich beter kan vullen met bloed. De linkerhartkamer, die bij dia-betespatiënten vaak verdikt is, nam in omvang af.” Met een nieuwe mri-techniek, ontwikkeld door onder andere Rutger van der Meer van de afdeling Radiologie, kon bovendien voor het eerst worden aangetoond dat de opslag van bepaalde vetten – triglyceriden – in het hart afneemt. “Te veel triglyceriden in het hart kunnen ongunstig zijn”, legt Hammer uit. “Het is niet zo dat triglyceriden in het hart op zichzelf slecht zijn. Maar bij het opslaan ervan komen er producten vrij die schadelijk zijn voor het hart.”

Twee groepen in de wereld

De mri-bepalingen van triglyceriden in het hart – gemeten in de cellen in het tussenschot tussen de kamers – waren overigens geen sinecure. Het hart klopt tenslotte voortdurend en beweegt ook nog eens op en neer met de ademhaling. Dat maakt het meten er niet makkelijker op. “Er zijn maar twee groepen in de wereld die het kunnen: één in de vs en wij hier in Leiden”, vertelt Hammer. “Ook de technici van Philips hebben daaraan bijgedragen.”

De schade die diabetes aanricht aan het hart, blijkt in ieder geval voor een deel omkeerbaar te zijn, concluderen de onderzoekers. Moeten alle type 2 diabetespatiënten dan maar op een streng dieet gaan? “Zeker niet zonder overleg met hun eigen arts of diabetesverpleegkundige”, vindt Snel. “Om het veilig te doen, moeten eventuele medicatie en insuline-injecties wellicht gestaakt worden. Daarnaast moet een medische begeleider de bloedsuikerwaarden regelmatig controleren, om te voorkomen dat iemand een hypoglykemie – een te laag bloedsuikergehalte – krijgt.” Als iemand zelf nog voldoende insuline produceert kunnen de insuline-injecties vaak worden gestopt. Naar verwachting gaat het afvallen dan makkelijker.

Gezond eetpatroon

Hoe is het de afgeslankte patiënten na die zestien weken eigenlijk verder vergaan? “We hebben ze in ieder geval niet zomaar aan hun lot overgelaten”, stelt Snel ons gerust. “De overgang naar normaal voedsel verliep gecontroleerd: eerst werd één zakje per dag vervangen door een gezonde maaltijd; na een paar weken nog een, totdat de Modifast uiteindelijk helemaal de deur uit kon. Daarnaast hebben we alle deelnemers adviezen meegegeven over een gezond eetpatroon en voldoende beweging.”

De onderzoekster ziet de patiënten nog regelmatig. “De helft van de groep volgde behalve een dieet ook een bewegingsprogramma”, vertelt ze. “Ze moesten elke week een uur komen sporten in het lumc en daarnaast thuis regelmatig fietsen op de hometrainer.” Wel of niet sporten maakte geen verschil voor de gemeten gezondheidseffecten, maar Snel merkt wel dat de mensen die tijdens het onderzoek veel moesten bewegen die activiteit goed weten vast te houden. “Zestien weken is ook best lang; dan is het echt een onderdeel van je leefpatroon geworden.” De patiënten konden de hometrainer na afloop ook van het lumc overnemen.

Positief

De gegevens over de langetermijneffecten van het dieet zijn nog niet geanalyseerd. “Sommige mensen blijven op gewicht of vallen zelfs nog verder af, anderen komen weer wat aan”, constateert Snel al wel. Positief nieuws is in ieder geval dat op dit moment, anderhalf jaar na start van de studie en voor alle patiënten minimaal een jaar na afronding van het dieet, nog niemand weer insuline hoeft te spuiten. En dat is toch de mooiste beloning.   

De schade aan het hart blijkt voor een deel omkeerbaar

Een jaar na het dieet hoeft nog niemand weer insuline te spuiten

Top

Blijf onderzoek naar betere chirurgie financieren – het loont!

Chirurgisch onderzoek, kan dat wel? Chirurgen zijn doeners; die bedrijven geen wetenschap en doen geen gerandomiseerde trials. Dat zijn populaire opvattingen waar prof. dr. Cock van   de Velde lang tegen heeft gevochten. En met succes. Onderzoek heeft de oncologische chirurgie, zijn vakgebied, een heel eind verder geholpen. Betere chirurgie levert levensjaren op, tegen een scherpe prijs. Maar de financiering loopt gevaar.     

door Mieke van Baarsel foto Marc de Haan

“In de jaren negentig heb ik een paar studies opgezet naar kankeroperaties. Die werden betaald door nwo onder de noemer ‘ontwikkelingsgeneeskunde’. Een van die onderzoeken ging over de behandeling van maagkanker. We vergeleken twee operatietechnieken: een Japanse en de gangbare techniek in Nederland – en de rest van de wereld. Er kwam een Japanse chirurg voor over en de deelnemende chirurgen moesten beide technieken beheersen en gescheiden houden. Dat kan niet, zeiden sommigen toen. Maar het bleek wél mogelijk. Daarnaast bekeken we het hele proces, met name ook de rol van de patholoog.

Het onderzoek leidde tot de introductie van betere technieken en tot meer specialisering. Niet alleen van chirurgen maar ook van ziekenhuizen. Een operatie doe je niet alleen als chirurg. Je hebt een heel team om je heen. En je moet per jaar voldoende patiënten hebben. Dat leidt tot betere resultaten, met name minder terugkeer van de kanker. In het geval van maagkanker scheelde het 5 procent in de overleving. Ook het aantal complicaties is afgenomen. Nu sterft nog 3 procent daaraan, maar destijds was het 10 procent.

Bij endeldarmkanker is nog meer vooruitgang te boeken, hebben we ontdekt. We zagen een enorm verschil tussen de kans op locale terugkeer van de kanker in topklinieken in de wereld enerzijds en in Nederland en Noorwegen anderzijds. Toen zijn we nauwgezet toezicht gaan houden: hoe verloopt de operatie, hoe wordt het pathologisch onderzoek gedaan, hoe is de organisatie rond de operatie en hoe is de feedback? Als iets niet goed liep, werden ziekenhuizen daarop aangesproken en er kwamen verplichte trainingen. Dat heeft allemaal geleid tot betere diagnostiek, betere techniek en beter gebruik van bestraling. De overleving is daardoor met 8 procent toegenomen. En: tien jaar geleden kreeg de helft van deze patiënten een stoma, nu een kwart. Dat zijn betere resultaten dan bijvoorbeeld het onderzoek naar chemotherapie bij dikkedarmkanker opleverde.

Op dit moment ben ik voor heel Europa een structuur aan het opzetten van uitkomstenregistratie. Auditing noemen we dat. Bij endeldarmkanker checken we dan het volgende. Is de patiënt besproken in een multidisciplinair team? Heeft hij een mri gehad? Heeft hij bestraling erbij gehad? Hoe was de planning van de bestraling; is die al vóór de operatie begonnen? Is de chirurg goed getraind en heeft hij deze operatie vaak gedaan?

Door uitkomstenregistratie en terugkoppeling van de resultaten kun je enorm veel verbeteren. Ik ben voorzitter van de Signaleringscommissie van kwf Kankerbestrijding. We zijn vooral alert op de frequentie van operaties: hoe vaak gebeurt een operatie in het ziekenhuis en hoe vaak doet de chirurg die operatie. Uitkomstenregistratie is een goed instrument om aan verbetering te werken, en dat geldt voor meer specialismen. Denk aan maag-darm-leverartsen die scopieën doen van de darm. Ook daar wil je graag cijfers van, om tot betere kwaliteit te komen. Dit soort onderzoek kost natuurlijk ook geld en dat is tegenwoordig een probleem. Voor ontwikkelingsgeneeskunde is geen potje meer. Het gaat niet over geneesmiddelen, dus er is geen bedrijf dat er flink aan hoopt te verdienen. Aan de andere kant is de bureaucratie rond studies alleen maar aangegroeid. Dat je voor patiënten in studies extra verzekeringen moet afsluiten bijvoorbeeld: ik vind het mallotig. Al die mensen zijn al verzekerd en ze worden zelfs beter gecontroleerd dan gewone patiënten. Ook Europese richtlijnen dragen bij aan de papierberg.

Ik pleit dus voor een landelijk potje voor ontwikkelingsgeneeskunde. Misschien kunnen we ook het model van het Verenigd Koninkrijk overnemen, waar je een organisatie hebt die alles regelt rond studies. Je haalt de kosten er makkelijk uit met gewonnen levensjaren.”  

Top

Student adviseert

Per 1 september is Maarten Vink de nieuwe student-assessor. De derdejaars student geneeskunde volgt daarmee Fenna Jansen op.

Wat houdt dat eigenlijk in, student-assessor zijn?

“Ik ben adviseur van de Raad van Bestuur van het lumc, in het bijzonder de decaan, op het gebied van studenten- en onderwijszaken. Dat houdt in dat we elke twee weken overleg hebben.”

Dat valt erg mee. Weinig vergaderen dus.

“Nou, daarmee houdt het nog lang niet op. Ik zit ook in zo’n beetje alle commissies die zich bezighouden met onderwijs en studenten, zoals het uitvoerend orgaan en de opleidingscommissies. Daarnaast ben ik voorzitter van de studentenadviescommissie en vertegenwoordig ik het lumc landelijk in het studentenoverleg voor Geneeskunde en Biomedische Wetenschappen, en in het Leids Assessoren Overleg oftewel Lasso.”

En dat allemaal als liefhebberij?

“Nee hoor. Voor al dit overleggen en besturen heb ik een aanstelling van twintig uur per week gekregen bij het lumc.”

Waarom deze zware taak naast een toch al zware studie?

“Inhoudelijk werk trekt me aan. Ik ben graag bezig met iets dat ertoe doet. En ik wil graag bestuurskundige ervaring opdoen. Behalve geneeskunde studeer ik namelijk ook International Business Administration in Rotterdam.”

Zie je jezelf eigenlijk nog wel dokter worden? Of toch maar manager?

“Helemaal zeker weet ik het niet, maar ik merk dat ik de geneeskunde zo leuk vind dat ik waarschijnlijk toch arts word.”

(DdV) 

Top

Radiotherapie krijgt nieuwe hoogleraar 

Per 1 december wordt dr. Corrie Marijnen (Radiotherapie) aangesteld als strategisch hoogleraar (Klinische) Radiotherapie bij de subafdeling Radiotherapie van de afdeling Klinische Oncologie. Medio 2009 zal ze prof. dr. Ed Noordijk, die dan met emeritaat gaat, opvolgen als afdelingshoofd, zo is de bedoeling. Marijnen is nu nog werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis te Amsterdam.

Marijnen heeft zich zelf in haar onderzoek vooral gericht op bestraling bij endeldarmkanker. “Dat is mijn focus, maar de afdeling richt zich bijvoorbeeld ook op onderzoek naar gynaecologische kanker, cutane lymfomen en sarcomen”, licht Marijnen toe. “We gaan ook zeker kijken naar meer samenwerking met andere afdelingen, zoals Radiologie en Nucleaire Geneeskunde. Er ligt toekomst in het image-guided bestralen, waardoor je preciezer kunt doseren.”

Dat Radiotherapie een subafdeling is van Klinische Oncologie, biedt volgens Marijnen vooral voordelen. “Je kunt dan goed onderzoek doen naar de combinatie van radiotherapie en chemotherapie, waar de subafdeling Medische Oncologie zich mee bezighoudt.” Marijnen is overigens geen onbekende in Leiden: ze studeerde en promoveerde hier, beide cum laude, en was tot 2005 al staflid bij Klinische Oncologie. (DdV)  

Top

Eerste lijn wetenschappelijk onderbouwd 

Per 1 september is dr. Jacobijn Gussekloo benoemd tot hoogleraar Eerstelijnsgeneeskunde met als leeropdracht de wetenschappelijke onderbouwing van de klinische praktijk. Eerstelijnsgeneeskunde omschrijft de nieuwe hoogleraar als “alle geneeskunde buiten het ziekenhuis, die niet bij de ggd is ondergebracht”. In de praktijk: huisartsen en verpleeghuisartsen.

Gussekloo, zelf huisarts maar niet praktiserend, houdt zich vooral bezig met het wetenschappelijk onderzoek van de afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde. Daarvoor staan enkele door het lumc opgerichte grote regionale netwerken ter beschikking: van huisartsen (leon) en van verpleeghuizen (Universitair Verpleeghuisnetwerk Zuid-Holland). Gussekloo is verantwoordelijk voor de infrastructuur en het onderzoekscentrum.

Het onderzoek laat zich in drie lijnen verdelen, aldus Gussekloo. “Om te beginnen ouderengeneeskunde in de eerste lijn. Wat we doen in het kader van het Nationaal Programma Ouderenzorg valt daaronder (zie Cicero 11, ‘Wat ouderen willen’ – red.).

Daarnaast delen van de Leiden 85-plus Studie en verschillende interventiestudies. Verder hebben we een lijn ‘kleine kwalen’. En we willen ons meer gaan richten op preventie. Dat sluit aan bij de wens van huisartsen om preventieprogramma’s aan te bieden, zowel aan jongeren als aan ouderen. Wij kunnen daar de wetenschappelijke onderbouwing voor leveren, onder meer in afstemming met de ggd.”

Zowel ouderengeneeskunde als preventie zijn volgens Gussekloo “echt onderwerpen van de toekomst”. En Leiden is hier voortrekker in, bevestigt ze. (MvB)

Top

In de prijzen 

Op het jaarlijkse internationale Placentacongres heeft Tamara Tilburgs (Verloskunde/Immunohematologie en Bloedtransfusie) een ‘Young Investigators Travel Award’ én de prijs voor de beste poster gekregen. Deze prijs is tevens een internationale erkenning voor het gezamenlijke immunologisch onderzoek van de afdelingen Verloskunde en IHB naar de T-cel-immuniteit ter hoogte van de placenta. 

Prof. dr. Leon Mullenders (Toxicogenetica) nam tijdens de jaarlijkse EEMS-bijeenkomst op 23 september de Frits Sobels Award in ontvangst. De European Environmental Mutagen Society reikt deze prijs jaarlijks uit aan personen met uitzonderlijke, jarenlange wetenschappelijke verdiensten op het gebied van onderzoek aan kankerverwekkende stoffen in ons leefmilieu. 

De Nederlandse Vereniging voor Gastro-Enterologie heeft de prijs voor het beste proefschrift op het gebied van maag-, darm- en leverziekten in 2007 toegekend aan dr. Andrea van der Meulen-de Jong, arts-assistent in opleiding (Maag-Darm- en Leverziekten). 

Els Koomen (Klinische Farmacie en Toxicologie) heeft de Sanofi Aventis Award 2007 voor origineel onderzoek gewonnen. Zij kreeg eind september deze prijs voor haar artikel ‘Is statin use associated with a reduced incidence, a reduced Breslow thickness or delayed metastasis of melanoma of the skin?’ in het European Journal of Cancer, november 2007. (GAA) 

Top

Verslaving als ziekte

Waarom kan de een na jarenlang intensief drugsgebruik vrijwel onmiddellijk stoppen en lukt het de ander maar niet er vanaf te komen? Wat maakt bepaalde mensen zo gevoelig voor hardnekkige verslaving? Professor Pier-Vincenzo Piazza hoopt de antwoorden te vinden in ratten. In het kader van de Marius Tausk-leerstoel voor Endocrinologie en Neuro-wetenschappen reisde hij vanuit Bordeaux voor een paar dagen naar Leiden om hierover een lezing en een masterclass te geven.

door Jan Hein van Dierendonck
foto Marc de Haan 

“We zijn op het punt gekomen waar wetenschap er echt toe kan bijdragen dat de maatschappelijke visie op drugsverslaving drastisch verandert”, vertelt prof. Pier-Vincenzo Piazza aan Cicero. “Verslaafden worden nog steeds neergezet als slechteriken die het allemaal aan zichzelf te wijten hebben en zouden moeten kunnen stoppen als ze maar genoeg willen. Maar we hebben aangetoond dat verslaving in feite een soort ongeval is dat sommigen, die daar kwetsbaar voor zijn, gewoon overkomt.”

Scheve verdeling

“Onze maatschappij heeft wel compassie met mensen die aan depressie lijden, maar niet met verslaafden, terwijl ze wetenschappelijk gezien eigenlijk onder dezelfde noemer vallen. Helaas pikt de politiek dit nog niet op. Het overgrote deel van het geld dat is gereserveerd voor drugsproblematiek gaat naar instellingen als douane, Interpol en politie en het restje gaat naar onderzoek. Een wel heel erg scheve verdeling!” Volgens Piazza zou het veel efficiënter zijn als we de allesoverheersende hunkering naar drugs zouden kunnen temperen, een manier zouden vinden junks effectief van hun verslaving af te helpen, net zoals we nu ook mensen met bepaalde vormen van depressie met medicijnen kunnen behandelen.

Gastheer prof. dr. Ron de Kloet (Neurofarmacologie en Leiden/Amsterdam Center for Drug Reseach) kent de ‘bezetter’ van de 2008 Marius Tausk Chair in Endocrinology and Neuroscience bijna twintig jaar en beschouwt hem als een goede vriend. Piazza is wetenschappelijk directeur van een onderzoekscentrum voor neurowetenschappen in Bordeaux, één van de vele instituten van het Franse Nationale Instituut voor Gezondheid en Medisch Onderzoek (inserm). Er werken daar ruim tweehonderd onderzoekers, verdeeld over tien teams en Piazza geeft dagelijks leiding aan het team dat zich bezighoudt met de biologische oorzaak van verslaving. In de loop der jaren werden de onderzoeksresultaten met enige regelmaat gepubliceerd in gezaghebbende toptijdschriften.

Diermodel voor verslaving

Zoals zijn naam doet vermoeden is Piazza van geboorte Italiaan. Na de studie geneeskunde koos hij voor de specialisatie psychiatrie, maar hield dat twee jaar later voor gezien. Hij besloot wetenschapper te worden. “In de psychiatrie is heel veel gebaseerd op toevalsbevindingen en, anders dan bij andere specialismen, ontbreekt het vaak aan goed gefundeerde fysiologische kennis. En ik heb van nature een sterke drang de oorzaak van psychiatrische ziektebeelden te willen doorgronden. Daarom ben ik in 1988 als onderzoeker gaan werken in Bordeaux, waar men zich tot doel had gesteld een diermodel te ontwikkelen met alle kenmerken van drugsverslaving bij mensen.”

“Lange tijd ging men ervan uit dat dwangmatige consumptie was voorbehouden aan de mens. Maar druggebruik komt bij veel diersoorten voor. Je blijkt laboratoriumratten vrij gemakkelijk aan te kunnen leren om zichzelf een potentieel verslavend middel toe te dienen: ze drukken op een hendeltje en krijgen dan automatisch een dosis. Die methode werd al bijna een halve eeuw gebruikt om bijvoorbeeld te onderzoeken wat de effecten zijn van bepaalde drugs op het beloningssysteem in de hersenen.”

Gewoon lekker

Maar ‘zelftoediening’ is iets anders dan verslaving. Piazza: “Een gebruiker die cocaïne gewoon lekker vindt is er niet per se een slaaf van. In de psychiatrie worden veel aandoeningen gedefinieerd door een opsomming van diagnostische criteria, specifieke gedragskenmerken, en in geval van verslaving zijn drie criteria relevant: het dwangmatig blijven zoeken naar het middel, ook als de junk weet dat het niet beschikbaar is. Een dusdanig hunkeren naar het middel dat de junk in kwestie ‘willoos’ wordt. En het blijven gebruiken in het volle besef van de rampzalige consequenties.”

Uiteindelijk slaagde de groep van Piazza erin, een experimentele opstelling uit te werken die voldeed aan alle criteria. Ratten werd aangeleerd dat de cocaïne om de veertig minuten een kwartier lang niet beschikbaar was: zo kon worden vastgesteld in hoeverre ze nog konden stoppen. Hoeveel energie ratten bereid waren in een shot te investeren werd eenvoudig bepaald door ze op een hendeltje te laten drukken (tot wel duizend keer per shot).

De ellende die junks over zich afroepen werd nagebootst door de ratten te straffen, bijvoorbeeld met elektrische schokjes. Ook het fenomeen dat negentig procent van de notoire gebruikers terugvalt als de omstandigheden zich voordoen kon in deze opzet worden gemeten: ratten kregen na oplopende perioden van onthouding een heel klein beetje cocaïne of een prikkel waarvan ze geleerd hadden dat deze met cocaïne samenhing (bijvoorbeeld het branden van een lampje).

Kwetsbaarheid

De resultaten van al deze experimenten waren opmerkelijk. Net zoals bij mensen verloopt bij ratten de ontwikkeling naar verslaving heel geleidelijk en slechts 17 procent van de ratten ontwikkelde een verslaving conform de drie genoemde criteria (bij de mens ligt dat percentage op 15!) Verslaving blijkt dus niet alleen samen te hangen met veelvuldig en langdurig gebruik, je moet er wel degelijk gevoelig voor zijn en die kwetsbaarheid is klaarblijkelijk een eigenschap die gedurende de evolutie van zoogdieren is blijven bestaan.

Vervolgens onderzocht men in Bordeaux op alle fronten de hersenen van echt verslaafde ratten, maar niets duidde op enige verandering. Tot ze er achter kwamen dat de veranderingen juist lijken op te treden in dieren die niet verslaafd raken. Piazza: “Die zetten klaarblijkelijk een mechanisme in gang dat maakt dat ze zich aan de continue invloed van drugs kunnen aanpassen. Misschien moet je het vergelijken met chronische hoge bloeddruk. Bij de meeste patiënten kan het hart dat prima compenseren, maar bij een deel van de patiënten geeft het hart het op den duur gewoon op.”

Niet rijp

Hoe het aanpassingsmechanisme precies werkt kan Piazza niet zeggen, maar hij is er optimistisch over dat dat raadsel op termijn wordt opgelost. Zou die kennis dan gebruikt kunnen worden om de bevolking te screenen op gevoeligheid voor drugsverslaving? En dus mensen te behandelen vóór ze in contact komen met drugs? Piazza is daar principieel op tegen. “Het identificeren van kinderen die kwetsbaar zijn voor verslaving vind ik een heel slecht idee. De mensheid is daar gewoon niet rijp voor. Het risico is levensgroot dat mensen zullen worden gestigmatiseerd. Bovendien, vergeet niet dat de mens als soort juist zo succesvol is omdat er zoveel verschillende persoonlijkheidstypes rondlopen. Juist die variatie heeft ons als soort zo bestand gemaakt tegen veranderende omstandigheden.”

Is hij dan niet bang dat zijn onderzoek er wel degelijk toe zou kunnen leiden dat mensen met een aanleg voor drugverslaving feilloos kunnen worden geïdentificeerd? ”Nee, het zoeken naar voorspellende factoren voor drugsverslaving is een heel ander type onderzoek, dat ik, als het even kan, probeer te vermijden. Mijn enige drijfveer is een behandeling te vinden voor mensen die door drugs in de problemen zijn geraakt.”  

Verslaving hangt niet alleen samen met langdurig gebruik, je moet er gevoelig voor zijn

Ik heb een sterke drang de oorzaak van psychiatrische ziekten te willen doorgronden

Top

Goede redenen voor een griepprik 

Binnenkort kan iedere lumc’er weer de gratis griepvaccinatie gaan halen. Dat is in het belang van de medewerkers, maar vooral van kwetsbare patiënten, is het standpunt van de Raad van Bestuur. Daarom wordt met name de mensen die met patiënten werken dringend geadviseerd zich te laten vaccineren. Prof. dr. Klaus Rabe (afdelingshoofd Longziekten en voorzitter divisie 2) is het daar van harte mee eens. “Echte griep oftewel influenza is een ernstige, frequente en onderschatte longaandoening. Bij copd-patiënten kan het een ernstige, gevaarlijke verslechtering geven. Dat geldt ook voor kankerpatiënten en andere mensen met verminderde immuniteit.” Onderzoek wijst uit dat de sterfte in bijvoorbeeld verpleeghuizen flink vermindert als 50 procent van de medewerkers gevaccineerd is. Maar het lumc – en andere umc’s en ziekenhuizen in binnen- en buitenland – halen dat percentage lang niet.

“Juist gezondheidszorgmedewerkers hebben hier duidelijke meningen over. Ze weten wel wat goed voor ze is, bijvoorbeeld dat ze het niet nodig hebben”, zegt Rabe. “Maar ik wil toch een beroep doen op het medisch verstand en het ethisch bewustzijn. Je hebt ook een verantwoordelijkheid richting patiënt. Je moet een afweging maken tussen je individuele vrijheid en het belang van je patiënten.”

Is het niet voldoende zulke patiënten zelf te vaccineren? “Nee”, zegt bedrijfsarts Marita Danhof. “Vaccinatie roept een reactie op van je eigen immuunsysteem, maar bij ouderen en zwakkeren werkt dat niet goed. Dan helpt vaccinatie ook niet afdoende. In zo’n geval kun je beter familieleden en andere mantelzorgers vaccineren. En dat geldt dan ook voor de ‘handen aan het bed’ in zorginstellingen. Vandaar ook dat de Gezondheidsraad dit sinds vorig jaar aanbeveelt. Je moet een goede reden hebben om niet mee te doen.”

Veel gehoord bezwaar is dat je tóch griep krijgt na vaccinatie. Rabe: “Het kan zijn dat je een flinke verkoudheid krijgt, met koorts. Dat is dan geen echte griep. Het komt ook voor dat het vaccin in een bepaald jaar niet de juiste cocktail bevat en dat er een ander griepvirus actief is dan voorspeld. Dat bezwaar wordt kleiner als je elk jaar een griepvaccinatie haalt. De dekking wordt dan steeds beter.”

En natuurlijk zien leidinggevenden nog een ander voordeel aan de griepprik. Rabe: “Het gaat ook om ziekteverzuim. Hoe meer gevaccineerden, hoe minder de patiëntenzorg in gevaar komt bij een griepepidemie.” (MvB) 

De griepprik is verkrijgbaar in de periode 3 tot en met 28 november. Nadere informatie over tijd en plaats in de Salarisinfo en op Albinusnet

Top

Afweer verliest naïviteit 

Het immuunsysteem beschermt ons tegen vervelende ziekteverwekkers zoals bacteriën, virussen, schimmels en parasieten. Het ontwikkelt zich continu, vooral tijdens de eerste levensjaren. Maar ook in de baarmoeder staat het immuunsysteem al op scherp. Dat blijkt uit een onlangs gepubliceerde studie van wetenschappers uit Leiden, Gabon, Oostenrijk en Duitsland, onder leiding van Ayola Akim Adegnika in Gabon en prof. dr. Maria Yazdanbakhsh (Parasitologie). Zij beweren dat blootstelling aan infectieziekten tijdens de zwangerschap een effect heeft op de samenstelling van het immuunsysteem van het kind.

In het navelstrengbloed van pasgeborenen uit Gabon, dat in Centraal Afrika ligt, vonden ze grote verschillen met navelstrengbloed van pasgeborenen uit Oostenrijk. Nu komen infectieziekten als malaria veelvuldig voor in Gabon en in Europa veel minder. Deze ziekten bleken voornamelijk een effect te hebben op cellen die binnendringers opmerken (dendritische cellen), cellen die snel reageren op infecties (monocyten) en cellen die het afweersysteem in toom houden (regulatoire t-cellen). Zo waren de eerste twee celtypen in aantal vergroot, terwijl het aantal regulatoire t-cellen verkleind was, wat een indicatie voor een hogere activiteit kan zijn.

Ook bleek de Toll-like receptor, gespecialiseerd in het herkennen van patronen die op veel ziekteverwekkers voorkomen, in de Gabonese baby’s minder vaak op de buitenkant van afweercellen voor te komen. Sterker nog, ze waren er wel, maar hadden zich teruggedrongen tot de binnenkant van de celwand. Dit is een bekend proces in de immunologie en treedt alleen op als cellen daadwerkelijk zijn blootgesteld aan ziektekiemen. Kortom, het afweersysteem van deze Afrikaanse kinderen was niet naïef meer. Dit onderzoek is alleen al interessant omdat het

model voor een naïef afweersysteem is gebouwd op baby’s die in West-Europa en Amerika geboren zijn. Nu lijkt het er echter op dat omgevingsfactoren wel degelijk het afweersysteem kunnen vormen en misschien zelfs voorbereiden op wat de baby -na de geboorte – te wachten staat.

(SL) 

Top

Oppassen met oestrogenen

Niet alleen meer kans op borstkanker maar ook op melanoom

De kans om melanoom te krijgen, een bepaalde vorm van huidkanker, is in Nederland ongeveer 15 op 100.000. Niet groot dus. Voor vrouwen die gedurende een half jaar of langer een anticonceptiepil gebruiken of een vergelijkbare hormoondosis krijgen vanwege overgangsklachten blijkt het risico op te lopen tot ongeveer 21 op 100.000. Hun risico is dus 40 procent hoger dan normaal – maar nog steeds heel klein. “Het effect is duidelijk, maar niet dramatisch”, zegt prof. dr. Henk-Jan Guchelaar (Klinische Farmacie en Toxicologie).

Invloed van medicijnen

Het verhoogde risico is ontdekt door zijn promovenda Els Koomen; een publicatie in Annals of Oncology is sinds eind augustus online. Koomen had laten zien dat melanomen bij gebruikers van statines, cholesterolverlagers, minder diep zijn. Voor dat onderzoek hield ze indertijd ook rekening met de eventuele invloed van andere medicijnen en daarbij viel haar op dat oestrogenen de kans op een melanoom lijken te vergroten. Daar wilde ze meer van weten. Oestrogenen zijn vrouwelijke hormonen die een rol spelen bij menstruatie en zwangerschap. Ze zijn bestanddeel van de anticonceptiepil en ze worden ook voorgeschreven aan vrouwen die klachten hebben na de overgang, wanneer de natuurlijke oestrogeenproductie wegvalt.

Andere onderzoekers hadden al eens onderzocht of oestrogenen het ontstaan van melanoom in de hand werken, maar dat had tegenstrijdige resultaten opgeleverd. “Wij konden het nu groter aanpakken”, vertelt Koomen. “Er bestaat namelijk een nationaal pathologisch databestand: palga. Sinds 1990 zitten daarin alle resultaten van pathologisch onderzoek dat in Nederland is gedaan. Verder hebben we het databestand pharmo, waarin veel apothekers alle medicijnen registreren die ze hebben verstrekt. palga en pharmo kunnen hun gegevens aan elkaar koppelen, zodat we van veel mensen zowel pathologische uitslagen als medicijngebruik konden krijgen. De gegevens zijn geanonimiseerd: we konden geen privacygevoelige informatie over die mensen inzien, behalve of het om mannen of vrouwen ging.”

Vergroot risico

Uit palga haalde Koomen eerst de vrouwen bij wie een melanoom was gevonden en selecteerde vervolgens diegenen van wie in pharmo het medicijngebruik bijgehouden was in de drie jaar voorafgaand aan die diagnose. Dat waren bijna 800 personen. Ze ging na of deze vrouwen al dan niet gedurende een half jaar of meer oestrogenen gebruikt hadden, als anticonceptiepil of als hormoontherapie. Bij overgangsklachten kunnen vrouwen oestrogenen in pilvorm innemen, maar ook een vaginale crème, een pleister of neusspray gebruiken. In die gevallen schatte Koomen hoeveel oestrogeen er in het bloed terecht was gekomen, want alleen die hoeveelheid kan meespelen bij het ontstaan van een melanoom. Een groot aantal vrouwen die geen melanoom hadden gehad maar van wie wel het medicijngebruik over drie jaar bekend was, diende als controle.

Onder de vrouwen met melanoom waren er meer die de anticonceptiepil hadden gebruikt of hormoontherapie hadden gekregen dan onder vrouwen zonder melanoom, en daaruit berekende Koomen het vergrote risico.

“Het is wel gewenst dat onderzoekers buiten Nederland deze studie herhalen om te zien of ze onze conclusies kunnen bevestigen”, zegt ze. “Omdat de kans op melanoom klein is en blijft, heeft dit onderzoek voor de meeste vrouwen geen belangrijke gevolgen. Het zou de moeite waard zijn om te onderzoeken hoe de risico’s liggen voor vrouwen die reeds een verhoogde kans op melanoom hebben.”

Opvliegers

Al langer is bekend dat oestrogenen de kans op borstkanker vergroten. De kans op borstkanker is groter dan de kans op een melanoom, de relatieve vergroting van het risico is vergelijkbaar. Gebruiksters van de anticonceptiepil lopen ook een wat grotere (maar absoluut gezien kleine) kans op veneuze trombose. Dat moeten artsen afwegen.

Wat anticonceptie betreft wegen de voordelen ruimschoots tegen de risico’s op en dat blijft na deze studie ook zo. Maar artsen zijn voorzichtig met het voorschrijven van oestrogenen na de fysiologische overgang, blijkt uit de richtlijnen van de het Nederlands Huisartsen Genootschap. Dan nemen hoeveelheid botmassa en de kwaliteit ervan af, maar artsen geven tegenwoordig geen hormoontherapie meer om de kans op botbreuken te verlagen, zoals ze tien jaar geleden nog wel deden. Ze schrijven liever bisfosfonaten voor als ze dat nodig achten. Voor klachten als opvliegers en zweetaanvallen komt hormoontherapie in aanmerking als die klachten ernstig zijn, maar liever niet langer dan een half jaar.      n

Hormoontherapie komt alleen in aanmerking als de klachten ernstig zijn

Top

Minder probleemgedrag want minder sociaal  

Ze roken minder, drinken minder alcohol, gebruiken minder drugs en ontplooien minder criminele activiteiten. Zo op het eerste gezicht zou je denken dat de te vroeg geborenen en de pasgeborenen met een erg laag geboortegewicht uit de zogenoemde pops-studie het prima doen, negentien jaar later. Maar schijn bedriegt. “Alle effecten worden verklaard doordat deze jongeren minder goed participeren in de maatschappij”, legt prof. dr. Simone Buitendijk (Public Health en Eerstelijns Geneeskunde) uit. “Ze maken deel uit van minder sociale netwerken, lopen achter op het gebied van relaties, opleiding en werk, en gaan minder vaak uit. En daardoor vertonen ze ook minder probleemgedrag.”

Ook de intelligentie van kinderen uit de pops-studie blijkt lager te liggen dan gemiddeld. “Eigenlijk zie je dat deze kinderen, die geboren werden na minder dan 32 weken zwangerschap of met een geboortegewicht onder de 1500 gram, op alle gebieden achter lopen”, zegt Buitendijk.

Op 7 november, tijdens het jaarlijkse congres van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, zullen de resultaten van de pops-studie op 19-jarige leeftijd gepresenteerd worden. Inmiddels zijn de kinderen 25 jaar. “Ik ben erg benieuwd hoe het ze zal vergaan als ze dertig zijn – de leeftijd waarop veel mensen settelen en kinderen krijgen.” Uit het onderzoek op 19-jarige leeftijd is al bekend dat de jongens meer moeite hebben met het krijgen van een relatie. Voor het vervolg van pops, uitgevoerd door tno en lumc, heeft Buitendijk plannen genoeg. “We willen de oorspronkelijke groep kinderen weer compleet hebben – nu zitten we op 80 procent. Dat is op zichzelf een score om jaloers op te zijn na 25 jaar, maar we weten bijna zeker dat de jongeren met een ernstige handicap nu ondervertegenwoordigd zijn. We proberen daarom subsidie te krijgen om de hele groep weer te traceren.”

Over het hoe en waarom van de sociale achterstand van te vroeg geborenen is nog veel onduidelijk. “Waarschijnlijk ligt het niet alleen aan de minder gunstige ontwikkeling van hersenen en andere organen door de vroeggeboorte, maar spelen ook opvoeding en omgeving een rol”, denkt Buitendijk. Genetici van het lumc doen momenteel een deelonderzoek naar epigenetische aspecten bij te vroeg geborenen – oftewel naar genen die tijdens de zwangerschap zijn aan- of uitgezet. “Verder willen we graag verder gaan met het onderzoek naar hersenfuncties en naar afwijkingen die een voorbode zijn van diabetes en hart- en vaatziekten.” (DdV)

Netwerken en relaties: POPS-kinderen doen er minder aan mee

Top

Nog een nieuwe risicofactor voor reuma 

Bij patiënten met reumatoïde artritis (ra) valt het afweersysteem de eigen gewrichten aan, met pijnlijke ontstekingen en gezwollen gewrichten als gevolg. Het ontstaan van de ziekte wordt beïnvloed door allerlei factoren, waaronder erfelijke aanleg. “Tot voor kort waren er vijf genetische factoren bekend die de kans op ra verhogen”, vertelt onderzoekster Fina Kurreeman (Reumatologie). “Een daarvan is overigens in Leiden ontdekt: een veelvoorkomende mutatie – snp – waarover we vorig jaar publiceerden.” Nu bericht een grote internationale groep onderzoekers, onder wie Kurreeman, dr. René Toes en prof. dr. Tom Huizinga, over nóg meer genetische risicofactoren voor ra. Ze publiceerden hierover in Nature Genetics. “We hebben de gegevens van drie eerdere grote, internationale studies gecombineerd en konden zo zes nieuwe snp’s identificeren die op de een of andere manier verband houden met ra”, legt Kurreeman uit. Samen leverden de twee studies gegevens over 500.000 snp’s bij zo’n 3400 patiënten en 12.500 gezonde proefpersonen. Om de resultaten statistisch hard te maken, werd bovendien een zogenoemde replicatiestudie uitgevoerd bij bijna 4000 andere ra-patiënten en 5800 andere, gezonde proefpersonen.

Van de zes gevonden snp’s heeft die op het gen cd40 de sterkste associatie met ra. “cd40 is een heel interessant molecuul”, zegt Kurreeman. “Het is een receptor voor de antigeen-presenterende cellen, namelijk b-cellen en dendritische cellen, waarvan bekend is dat die een rol spelen bij reuma. cd40 activeert een biologisch proces waarin de tnf- familie van belang is. Een aantal van die familieleden, zoals tnfaip3 en traf1, is ook al bekend van reuma. Dat wijst er op dat er hier echt een duidelijk verband zit.” Toch was cd40 nog niet eerder met reuma in verband gebracht.

Kurreeman verwacht dat door de ontdekking van de snp’s meer inzicht kan worden verkregen in de biologische pathways die van belang zijn bij ra. “Je kunt te weten komen welke moleculen een rol spelen. Onderzoek met menselijk materiaal is daarvoor ideaal – het zit bij ons toch net weer wat anders dan bij muizen.” Als er meer bekend is over de moleculen die bijdragen aan het ontstaan van ra, dan kunnen die misschien gericht worden aangepakt met nieuwe therapieën, hoopt Kurreeman. (DdV)  

Top

Nog een keer SARS 

In Cicero nummer 11 stond bij het artikel ‘sars-virus verbouwt gastheer’ (pagina 17) een afbeelding die bedoeld is om met een 3d-brilletje te bekijken. Voor wie zo’n rood-groen brilletje niet in huis heeft plaatsen we hier de gewone 2d-versie. De illustratie toont een model van een aantal replicatieblaasjes van het sars-coronavirus (in goud en zilver) die verbonden zijn via membranen (brons). Deze 3-dimensionale reconstructie met hoge resolutie is gemaakt door de combinatie van elektronenmicroscopie en tomografie toe te passen op met het sars-virus geïnfecteerde cellen.   

Top

Gips is ook nodig in het weekend

Van ober bij de Gouden Leeuw in Voorschoten tot gipsverbandmeester in het LUMC. Via verschillende zij-sporen rolde Ron Groenewegen (49) het gipsverbandvak binnen, dat hij nu met ruimere werktijden en erkende opleidingsplekken op een hoger plan probeert te brengen: “Mijn ultieme wens is om zeven dagen per week fracturen te behandelen.”

door Inge van der Hoeven
foto Arno Massee 

TOEN Bedienen bij de Gouden Leeuw
NU Hoofd gipskamer 

Wat wilde u vroeger worden?

Daar dacht ik niet zo over na. Mijn vader is overleden toen ik drie jaar was en daarna hebben we het thuis niet zo breed gehad. Tijdens mijn Mavo-schooltijd wilde ik dan ook altijd wat centen in m’n zak hebben. School kwam op de tweede plaats. Op m’n veertiende begon ik met klusjes voor de melkboer en bediende ik bij de Gouden Leeuw in Voorschoten. Het verzorgende zat er toen al in.

Dus de verpleging was een bewuste keuze?

Toen ik na m’n eindexamen in dienst moest, kon ik kiezen tussen de bewaking en de medische dienst van de luchtmacht. Dat laatste trok me meer. Na zeventien maanden dienst had ik van de vrijheid geproefd: ik wilde niet terug naar school. In het Rode Kruis Ziekenhuis in Den Haag kon ik me aanmelden voor een leerarbeidsovereenkomst verpleegkunde a. De legerarts schreef een aanbevelingsbrief en voilà, ik kwam samen met een andere broeder in de zusterflat te wonen. Dat was een gezellige tijd, ook al werden we met argusogen gadegeslagen door moederoverste.

Maar u bent toch niet in de verpleging blijven hangen.

Nee, dat klopt. Toen er in het vu Medisch Centrum een plaats als leerling gipsverbandmeester vrijkwam, moest ik solliciteren bij een oude gipsmeester. Toen hij hoorde dat ik in m’n vrije tijd aan watersport deed, vroeg hij meteen of ik zelf m’n boot onderhield. Toen ik dat bevestigde, was ik aangenomen. Het vak van gipsverbandmeester is erg praktisch en je moet nauwkeurig werken. En het biedt vaak snel resultaat: als in Lourdes komen mensen in een rolstoel naar binnen en lopen op krukken weer naar buiten.

Hoe bent u in het LUMC terechtgekomen?

Nadat ik een tijd in het vu Medisch Centrum had gewerkt, maakte ik een uitstapje naar het bedrijfsleven: ik werd verantwoordelijk voor vier miljoen euro aan gipsproducten. Het was in de tijd dat kunststof gipsproducten op de markt kwamen, in alle mogelijke kleurtjes. Tijdens het wk voetbal moesten we enorm veel oranje gips leveren. Ik werd getrokken door het goede salaris en de auto van de zaak, maar het waren echt tropenjaren: een werkweek van zestig uur vormde geen uitzondering. Niet fair tegenover m’n gezin dus. Via het Hagaziekenhuis ben ik toen, drie jaar geleden, naar het lumc overgestapt. Een universitair medisch centrum biedt toch interessanter werk. En het is minder hiërarchisch: assistent in opleiding of hoogleraar, iedereen loopt zo de gipskamer binnen om te overleggen. Dat miste ik in de niet-academische omgeving.

Welke kant moet het uit met de gipskamer?

Ik zie wel iets dat onze beroepsgroep kan verbeteren. Wij zijn goed in het aanleggen van gips, maar we deden tot voor kort om half vijf de deur dicht. Hoewel we daar nu al een uur aan vast hebben geplakt, zijn we gesloten in het weekend, als mensen gaan sporten en dingen breken. Mijn ultieme wens is dan ook om zeven dagen per week fracturen te behandelen. Het zou de doorstroming op de Eerste Hulp bevorderen en de kwaliteit ten goede komen. Bovendien hebben we een aanvraag ingediend om de opleidingsplek in het lumc te laten erkennen. Het vak is in ontwikkeling en er is nog veel te doen voor het lumc.
Ik zie mezelf hier dan ook wel tot m’n pensionering werken.  

Top

Pijnbestrijding baart zorgen 

Als de pijn te erg wordt, kunnen vrouwen kiezen voor pijnbestrijding tijdens hun bevalling. Behalve de ruggenprik en een injectie met pethidine is daarvoor ook het relatief nieuwe middel remifentanil beschikbaar. Steeds meer ziekenhuizen bieden deze optie. De medische voorzorgsmaatregelen laten echter te wensen over, vinden anesthesiologen dr. Rudolf Stienstra en prof. dr. Albert Dahan. Zij schreven onlangs in Medisch Contact over mogelijke ademhalingsproblemen bij vrouwen die remifentanil gebruiken. Die complicatie wordt niet goed genoeg in de gaten gehouden. Bovendien werkt de pijnstiller veel minder krachtig dan een ruggenprik.

door Diana de Veld
foto Arno Massee 

Veel vrouwen vinden het een aantrekkelijke optie: tijdens je bevalling zelf bepalen hoeveel pijnbestrijding je krijgt. Met remifentanil kan dat. De barende krijgt een infuus en kan zelf op een knopje drukken voor een extra stoot remifentanil. Uiteraard met een vooraf ingesteld maximum, zodat de vrouw zichzelf geen overdosis kan toedienen. Het middel werkt snel – binnen dertig seconden – en wordt ook snel weer afgebroken. Dat laatste heeft als voordeel dat de baby, die via de placenta evengoed pijnbestrijding krijgt toegediend, eenmaal geboren vrijwel direct weer ‘clean’ is. En dus geen verhoogde kans loopt op ademhalingsproblemen.

Stokken van ademhaling

Het stokken van de ademhaling, oftewel een ademhalingsdepressie of apneu, is meteen ook het grootste risico van remifentanil voor de barende vrouw. “Zoals alle opiaten vertraagt remifentanil de ademhaling”, legt dr. Rudolf Stienstra (Anesthesiologie) uit. “In het ergste geval kan een ademhalingsdepressie ook leiden tot problemen met het hart. In de bijsluiter staat dan ook dat het middel alleen mag worden toegediend als er apparatuur aanwezig is voor het monitoren en ondersteunen van hart en ademhaling. In de gemiddelde verloskamer ontbreekt zulke apparatuur. Bovendien is het toedienen volgens de bijsluiter voorbehouden aan personen die daar speciaal voor opgeleid zijn en die eventuele bijwerkingen kunnen herkennen en behandelen – inclusief reanimatie. De gemiddelde gynaecoloog voldoet niet aan die voorwaarden.”

Narcose

Remifentanil is door GlaxoSmithKline op de markt gebracht onder de merknaam
Ultiva, bedoeld voor gebruik tijdens operaties waarbij de patiënt onder algehele narcose is, en op de Intensive Care. “In die omstandigheden is er altijd een anesthesioloog bij betrokken en er is strikte monitoring”, vertelt Stienstra. “De toepassing tijdens bevallingen is een aantal jaren geleden in Nederland geïntroduceerd door anesthesioloog Gerry Woerlee van het Rijnland Ziekenhuis te Leiderdorp. Dat was wat mij betreft prematuur. En ik weet dat de fabrikant er zelf ook niet blij mee is – die is bang dat het product in een kwaad daglicht komt te staan.”

In de meeste universitair medische centra wordt remifentanil niet aangeboden, maar in tientallen gewone ziekenhuizen inmiddels wel. “Wij vinden dat er eerst meer onderzoek gedaan moet worden naar remifentanil”, zegt Stienstra. Naar aanleiding van het artikel van hem en prof. dr. Albert Dahan heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (igz) aangekondigd de veiligheid te gaan onderzoeken.

Misselijk en suf

Ook al zou het gebruik van remifentanil volgens de voorwaarden verlopen en de zwangere dus geen risico’s lopen, dan nog heeft Stienstra zijn bedenkingen. “Er zijn ook andere vaak voorkomende bijwerkingen, zoals misselijkheid en sufheid.” Bovendien is de werking van het medicijn niet zo krachtig. “Ik begeleid op dit moment zelf een onderzoek in het Bronovo-ziekenhuis naar dit middel, en ook in het lumc doen we onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid. We zien dat de pijnstilling matig is.”

Pijn wordt meestal gemeten op de zogenoemde Visueel-Analoge Schaal (vas): een patiënt wijst op een balkje aan hoe erg de pijn is. De schaal loopt van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn). “Hoeveel pijn een barende vrouw lijdt, varieert erg. Er zijn zelfs vrouwen die van nature nauwelijks pijn hebben”, aldus Stienstra. “Maar de vrouwen die kiezen voor pijnbestrijding scoren vaak 8 tot 10 op de vas. Het gaat hier om ongeveer 20 procent van de totale groep. Met een ruggenprik gaat de pijnbeleving terug naar 0 tot 1. Met remifentanil blijft de pijn hangen op 5 à 6, en na een uur of twee gaat die zelfs weer omhoog. Pijnbestrijding die leidt tot een pijnscore hoger dan 4 wordt algemeen gezien als onvoldoende”

Liever een ruggenprik

Een ruggenprik blijft daarom de effectiefste methode van pijnbestrijding tijdens de bevalling, en ook de veiligste. “Zeker voor het kind – het ruggenmerg van de moeder wordt lokaal verdoofd, de verdoving komt dus niet via de placenta bij het kind terecht. Weliswaar kunnen er bij een ruggenprik complicaties bij de moeder optreden, zoals hoofdpijn en misselijkheid, maar die zijn zeldzaam. De bijwerkingen van remifentanil komen veel vaker voor. Verminderde ademhaling bijvoorbeeld bij 5 tot 20 procent van de vrouwen.”

Natuurlijk kunnen er allerlei redenen zijn om van een ruggenprik af te zien – op medische indicatie, of omdat de vrouw het niet wil. “In dat geval is remifentanil een prima alternatief, mits goed gecontroleerd toegediend en in bekwame handen”, vindt Stienstra. “Ik verwacht dat het middel, vanwege de sterkere werking, de voorkeur zal krijgen boven pethidine. Maar waar ik pertinent tegen ben is het aanbieden van remifentanil als een vrouw eigenlijk een ruggenprik wil. Het moet een positieve keuze zijn, niet omdat er ’s nachts of in het weekend geen anesthesioloog beschikbaar is.”

Richtlijn ruggenprik

De discussie over de beschikbaarheid van een ruggenprik voor Nederlandse barenden woedt al jaren. Stienstra, die binnen de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (nva) in 1992 de sectie Obstetrische anesthesie (onder meer pijnbestrijding tijdens de bevalling) oprichtte, was betrokken bij het vaststellen van een richtlijn. “De eerste richtlijn werd wel goedgekeurd door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, maar niet door de nva. Momenteel ligt er een bredere richtlijn te wachten op goedkeuring. Ik verwacht dat die wel aangenomen zal worden, en dat dan wordt vastgelegd dat vrouwen recht hebben op een ruggenprik – ook ’s nachts en in het weekend.”

Stienstra heeft wel begrip voor anesthesiologen die hier moeite mee hebben. “Het is lastig om iets te veranderen wat altijd zo is geweest. Maar we moeten onze kop niet in het zand steken. Nederland loopt achter ten opzichte van de ons omringende landen. In België krijgt 75 procent van de vrouwen een ruggenprik, hier slechts 6 procent. Daarbij speelt natuurlijk mee dat in Nederland veel vrouwen graag thuis willen bevallen, en daar is een ruggenprik nu eenmaal niet mogelijk. Ik zeg ook niet dat elke barende aan de ruggenprik moet, maar als ze ondragelijke pijn lijdt en zelf een ruggenprik wíl, dan moet dat kunnen.”  

Ik ben tegen het aanbieden van remifentanil als een vrouw eigenlijk een ruggenprik wil

De richtlijn wordt naar verwachting dat vrouwen recht hebben op een ruggenprik, ook ‘s nachts

Baringspijn: de mogelijkhede TENS (Transcutane ElektroNeuroStimulatie) probeert de pijnsignalen die de zenuwen naar de hersenen sturen te blokkeren met zwakke elektrische pulsen. Deze methode is zeer veilig, maar de effectiviteit is gering. Psychoprofylaxe is het vooraf voorbereiden van de vrouw op de aanstaande bevalling door kennis, ademhalings- en ontspanningsoefeningen. Dit zou de pijn moeten verlichten. Pethidine kan geïnjecteerd worden in een spier (bil of bovenbeen). Het is een morfineachtige stof die twee tot vier uur werkt en de pijn verzacht. Remifentanil is ook een morfineachtige stof, die echter rechtstreeks in de bloedbaan gebracht wordt. De werking is zeer snel en ook zeer snel weer voorbij. Bij een ruggenprik (in medisch jargon: epidurale analgesie) wordt een verdovende vloeistof ingebracht rondom het ruggenmerg, waardoor de zenuwen die de pijn van de baarmoeder naar het ruggenmerg geleiden verdoofd worden. (DdV)

Top

Dikkedarmkanker kent vele gezichten 

Dat niet alle soorten dikkedarmkanker dezelfde oorzaak hebben staat vast. Toch generaliseren onderzoekers hun bevindingen bij zeldzame darmkankers soms te gemakkelijk naar veelvoorkomende types. Dat vindt gastro-enteroloog dr. James Hardwick (Maag-, Darm- en Leverziekten) als het gaat om het eiwit bone morphogenetic protein (bmp). Hij publiceerde erover, samen met dr. Gijs van den Brink van dezelfde afdeling.

Het bmp-eiwit maakt deel uit van een signaalroute in cellen, die verstoord is bij patiënten met de zeldzame erfelijke aandoening juveniele polyposis. Die patiënten hebben als kind al goedaardige darmpoliepen en bij ruim driekwart van hen resulteert dat uiteindelijk in dikkedarmkanker. De verstoring van die bmp-route is het gevolg van een mutatie van een van de betrokken genen. Diezelfde signaalroute staat ook op non-actief bij de meeste patiënten met de veel vaker voorkomende niet-erfelijke dikkedarmkanker. En omdat bij die aandoeningen een zelfde soort overgang van een goedaardige woekering naar een tumor plaatsvindt, is de vergelijking eenvoudig gemaakt.

En dat is niet terecht, aldus Hardwick: “De bmp-signaalroute speelt verschillende rollen bij die twee vormen van dikkedarmkanker. Bij juveniele polyposis ontstaan de poliepen door de verstoring van die signaalroute, terwijl die route bij de veelvoorkomende vorm van dikkedarmkanker pas verstoord raakt als de poliep verandert in een tumor.”

Onderzoekers die zich verdiepen in de bmp-route bij dikkedarmkanker moeten meer rekening houden met dat verschil, betoogt Hardwick. “Zij moeten zich op andere werkingsmechanismen richten dan onderzoekers die juveniele polypose bekijken. De precieze rol die de signaalroute bij de overgang van poliep naar kanker speelt, is nog onduidelijk. Maar we weten wel dat de tumor vanaf die fase het omringende weefsel kan binnendringen, bloedvaten kan vormen en kan uitzaaien naar andere delen van het lichaam.”

En dat is echt een ander stadium van darmkanker dan het moment van poliepvorming bij juveniele polyposis, benadrukt Hardwick. Van den Brink en hij publiceerden hun betoog op 29 augustus online in het gezaghebbende tijdschrift Nature Reviews Cancer. (SH) 

Top

Vitamine A voegt weinig toe 

Vitamine a is gezond. Althans, uit een aantal wetenschappelijke publicaties blijkt dat kinderen die ouder zijn dan zes maanden en vitamine a krijgen toegediend een kleinere kans hebben om vroegtijdig te overlijden. Uit een aantal recente studies is echter gebleken dat dit effect soms ook optreedt op nog jongere leeftijd. Nader onderzoek in Guinee Bissau heeft nu geleerd dat het voor de overleving van pasgeborenen niet van belang is.

Een aantal wetenschappers uit Denemarken, Zweden, Guinee-Bissau en het lumc (onder wie parasitologe prof. dr. Maria Yazdanbakhsh) onderzocht of die voordelige werking van vitamine a gekoppeld kon worden aan het vaccin tegen tuberculose. Dit wordt toegediend in Guinee-Bissau en vele andere landen ter wereld, maar niet overal op dezelfde leeftijd: in sommige landen wordt de tuberculose-vaccinatie uitgesteld als kinderen minder dan 2500 gram wegen.

In Guinee-Bissau, waar natte en droge seizoenen elkaar opvolgen en malaria veelvuldig voorkomt, werden ongeveer 4000 kinderen bij elkaar gezocht. Van die groep werd iedereen gevaccineerd en de helft kreeg vitamine a toegediend. Helaas bleek dat laatste helemaal geen gunstig effect te hebben op de overleving van kinderen. Sterker nog, tijdens natte seizoenen kon vitamine A-toediening zelfs in verband worden gebracht met een hogere kindersterfte.

Hoe dat kan? Moeders van kinderen die meededen aan de studie konden gratis naar de dokter als hun kind ziek werd. Dit was waarschijnlijk de reden dat de kindersterfte tijdens de hele studie sowieso lager lag dan verwacht. Zo zou je kunnen stellen dat de eventuele winst die behaald wordt met vitaminesupplementen, slechts marginaal is in vergelijking met toegang tot zorg. Omdat de gunstige effecten van vitamine A uitbleven en soms zelfs het tegengestelde bereikt werd, waarschuwen de onderzoekers voor stemmen die opgaan om vitamine a standaard aan pasgeborenen toe te dienen. De resultaten van deze studie zijn onlangs gepubliceerd in het British Medical Journal. (SH)

Hutspot is een mogelijke leverancier van vitamine A

Top

Verder kijken dan je eigen werkplek

Ondernemingsraad zoekt betrokkenheid

door Mieke van Baarsel
foto Marc de Haan

“Het lijkt wel of het té goed gaat”, vindt opleidingscoördinator Daan Burgman, sinds vier jaar voorzitter van de ondernemingsraad (or), over de geringe belangstelling van lumc’ers voor medezeggenschap. “Vroeger speelden er grote dingen. Eigenlijk is dat nu ook zo, maar ik denk dat het besef nog niet helemaal doordringt.”

Behoefte aan achterban

De or raakte onlangs een paar leden kwijt, die elders gingen werken. Nu heeft de raad minder leden dan het wettelijk minimum. Hoog tijd dus om nieuwe aanwas te werven. Maar er is meer nodig. De or heeft behoefte aan een achterban, aan mensen die meedenken en willen weten wat er speelt. Teamleider Karin Wendel, die juist haar eerste half jaar or achter de rug heeft, merkt dat de betrokkenheid in het algemeen niet groot is. Ze krijgt weinig geïnteresseerde reacties op haar lidmaatschap. “De actiebereidheid is laag. Mensen vinden wel veel en ze zijn lang niet altijd positief, maar ze doen er weinig mee.”

Is dat niet een trend in de samenleving als geheel? Dat beaamt Burgman. Hij signaleert dat mensen het grote verband missen. Wel mopperen, maar zich niet verantwoordelijk voelen. “Hier in huis zien medewerkers wel dingen veranderen in hun directe omgeving maar ze zien niet dat dat samenhangt met de buitenwereld. Neem de marktwerking in de zorg, de vergroting van het aandeel dbc’s (diagnose-behandelcombinaties, een vorig jaar ingevoerd bekostigingsmodel – red.) waarop we moeten concurreren om de patiënt. Neem de nadruk op patiënttevredenheid. Dat heeft allemaal grote gevolgen voor het dagelijks werk.” Het mooie van medezeggenschap, vinden Wendel en Burgman, is dat je verbanden leert zien tussen de wereld van het werk en de wereld daarbuiten.

Harmoniemodel

Prachtig, maar de or is geen cursus maatschappelijke betrokkenheid. Heeft de raad ook invloed? Wendel: “Jazeker. In de samenwerking met de Raad van Bestuur hanteren wij het harmoniemodel; we denken bij voorkeur mee vanaf het begin van een plan. Dat lukt geregeld goed. Je krijgt wijzere besluiten.” “Met meer draagvlak”, vult Burgman aan. Een goed voorbeeld, vinden beiden, is de vormgeving van de ict-organisatie binnen het lumc. Die gaat veranderen en dat heeft gevolgen voor de medewerkers. Burgman: “Het directoraat ict heeft in een vroeg stadium de medewerkers erbij betrokken en zo het draagvlak voor de veranderingen flink vergroot. De or heeft onderzoek gedaan, alle betrokkenen gemaild en met sommige gesproken. We hoorden overwegend positieve reacties. Zo moet het dus.”

Zorg dat medewerkers zich niet voor het blok gezet voelen, dat is ook de gedachte achter de verkorte reorganisatiecode die de or samen met de Raad van Bestuur heeft opgesteld. Burgman: “Het gaat erom dat je veranderingen op afdelings- of diensteenheidsniveau altijd eerst bespreekt met de medewerkers in het werkoverleg. De or en de oc’s (onderdeelscommissies – red.) ontdekten dat er lang niet overal werkoverleg is of dat het niet overal goed gebeurt. Met het resultaat dat medewerkers bij reorganisaties te laat worden ingelicht.” Wendel: “Zo krijg je mensen niet in beweging. Reorganisaties werken alleen maar als je van het begin af aan mensen erbij betrekt.” Burgman: “Maar dat vraagt ook wat van de medewerker. Voel je verantwoordelijk! Doe mee! Kijk verder dan je eigen werkplek!”

Huiswerkvrij

Afdelingen zijn niet altijd blij met een medewerker bij de or. Want het kost tijd. Wendel: “Dat valt mee. Je kunt er vier uur per week aan besteden. De afdeling krijgt die uren gecompenseerd. En het streven is een huiswerkvrije or. We hebben commissies die zich verdiepen in bepaalde onderwerpen en de anderen daarover bijpraten.” Burgman denkt dat de afdeling er ook van profiteert. “Juist in de medezeggenschap leer je ook de belangen van de organisatie zien, loskomen van je werkplaats. Dat is goed voor je team.”      n

Leden gezocht  Naast de Ondernemingsraad (OR) kent het LUMC Onderdeelscommissies (OC’s) voor elke divisie en het Facilitair Bedrijf. De OC’s overleggen meer over praktische zaken, op uitvoerend niveau, terwijl de OR meedenkt over het beleid van de Raad van Bestuur. Op dit moment telt de OR twaalf leden, maar door het vertrek van enkele leden zullen dat er binnenkort minder dan tien zijn. Vermoedelijk komen er in het voorjaar weer verkiezingen, maar tot die tijd kan iedereen die ervaring wil opdoen met medezeggenschap zich melden als aspirantlid. De OR heeft zes zetels vacant voor zulke aspirantleden. Enige voorwaarde is dat deze zich aansluiten bij een van de nu vertegenwoordigde lijsten (AbvaKabo FNV, Nu ’91 en Analisten). Ze doen mee in commissies en nemen deel aan vergaderingen en scholingsactiviteiten. Hun afdelingen krijgen de vier uur OR-tijd gecompenseerd. Het enige dat een aspirant OR-lid niet mag, is stemmen bij besluitvorming.Meer informatie op Albinusnet.

Top

Geen donor, wel transfusie

Studie vergelijkt bloedbesparende technieken

De klassieke bloedtransfusie houdt in dat bloed van een donor bij een patiënt wordt ingebracht. Maar patiënten die bloed nodig hebben kunnen ook geholpen worden zonder donoren. Er zijn verschillende alternatieven voor de klassieke bloedtransfusie en misschien zijn die zelfs effectiever. Wetenschappers testen ze nu bij orthopediepatiënten.

door Antje Houmes

Bloedrood is niet helemaal hetzelfde als tomatenrood, maar de studie naar de effectiviteit van de drie meest bloedbesparende transfusietechnieken met een controlegroep kreeg wel de naam tomaat mee. Dat staat voor Transfusie Op Maat, een samenwerking tussen Sanquin en het lumc. Cynthia So-Osman (Immunohematologie en Bloedtransfusie / Sanquin), coördinator van de studie: “Deze alternatieven voor bloedtransfusie met donorbloed zijn al eerder bestudeerd. Maar in die studies werd steeds één bloedbesparende techniek vergeleken met de klassieke bloedtransfusie, die als controlegroep diende. Of werd de ene bloedbesparende techniek met hooguit één andere vergeleken.” In de studie van So worden twee manieren van re-infusie van het eigen bloed en de inzet van het hormoon erytropoëtine vergeleken met de klassieke transfusie.

Heup en knie

De studie wordt uitgevoerd bij patiënten die een orthopedische operatie ondergingen. “Bij zulke operaties verlies je veel bloed en is transfusie dus vaak nodig”, legt So uit. In plaats van bloed weg te laten vloeien tijdens de operatie, kan het ook opgevangen worden. Dan kan het, indien nodig, aan de patiënt teruggegeven worden. Deze vorm van transfusie bestaat al een tijd. “Re-infusie passen we toe bij lange operaties waarbij veel bloedverlies optreedt. Dat kunnen grote vaatoperaties zijn, of orthopedische ingrepen zoals de plaatsing van een nieuwe heup of knie”, aldus So.

Het apparaat dat gebruikt wordt om het bloed op te vangen tijdens de operatie, is de zogenaamde Cell Saver. So: “Bij deze methode wordt het bloed via een zuigdrainagesysteem opgevangen, naar een reservoir geleid en vervolgens gewassen.” Dit betekent dat stoffen die nadelig kunnen zijn voor de patiënt eruit gefilterd worden. “Bijvoorbeeld geactiveerde stollingsfactoren uit het wondbed of cytokines, boodschappermoleculen van het immuunsysteem.” Deze stoffen maakt het lichaam aan als reactie op de snijwond en de operatie, maar ze kunnen problemen geven bij re-infusie. Het lokt namelijk een reactie van het lichaam uit, waardoor bijvoorbeeld koorts kan ontstaan.

Rode bloedcellen

Ook wordt het bloed extra geconcentreerd in de Cell Saver. So: “De bloedplaatjes en het bloedplasma worden uit het wondbloed gewassen, zodat alleen de rode bloedcellen over blijven.” Na twee à drie uur is het bloed in de machine verwerkt, en kan het teruggegeven worden aan de patiënt. Dit gebeurt via een infuus in de arm, zoals bij een gewone transfusie met donorbloed. Het gaat om ongeveer 300 milliliter bloed, maar dan wel anderhalf maal zo geconcentreerd. “Dat betekent dat we zo één zakje donorbloed besparen”, stelt So.

De Cell Saver is een instrument om bloed op te vangen tijdens de operatie. Maar ook na de operatie, als de wond al gehecht is, verliest de patiënt nog bloed en dat wordt ook afgevoerd. Enkele slangetjes in het wondbed leiden het vocht naar de drainpot. “Ook dit bloed kan hergebruikt worden”, aldus So. “Het komt pas na de operatie beschikbaar en wordt niet gewassen. Hierdoor zou je verwachten dat het lichaam hier sterker op reageert. Maar dat valt in de praktijk mee. Deze techniek is ook al jarenlang in gebruik.”

Wielerwereld

Erytropoëtine (epo) is vooral bekend als doping uit de wielerwereld, maar het is ook een populair alternatief voor bloedtransfusie. So: “Epo is een hormoon dat het lichaam zelf aanmaakt, maar extra wordt toegediend als alternatief voor transfusie.” Het stimuleert namelijk de aanmaak van rode bloedcellen in het beenmerg. Dit type bloedcellen bevat het eiwit hemoglobine (hb), dat zuurstof bindt en het lichaam in brengt. Daarom wordt het in de sportwereld gebruikt: met meer rode bloedcellen kan er per hartslag meer zuurstof naar de cellen gepompt worden. En dat leidt tot een grotere capaciteit en betere prestaties. Omdat hemoglobine in rode bloedcellen zit, geeft de hb-waarde een indicatie van de hoeveelheid rode bloedcellen. De hb-waarde van de patiënt wordt dan ook gebruikt bij de overweging: wel of geen bloedtransfusie. So: “Als deze waarde boven de 6 komt, is transfusie overbodig. De grens ligt bij jonge mensen zelfs op 4. Dan is de capaciteit van de patiënt groot genoeg om het bloedverlies op te vangen.”

Trombose

Epo verhoogt het aantal rode bloedcellen, en dus het hb. Daarom zijn er ziekenhuizen die kiezen voor dit alternatief voor bloedtransfusie. “Patiënten die voor een grote operatie staan, krijgen pre-operatief een aantal keer een hoeveelheid van het hormoon toegediend. Dit gebeurt echter alleen als het hb lager dan 8,2 is”, benadrukt So. Deze behandeling kan door een verpleegkundige aan huis worden uitgevoerd en wordt door de ziektekostenverzekering vergoed. “Met een aantal epogiften kan de Hb-waarde met 1,5 punt verhoogd worden”, aldus So. Ze legt uit: “Epo zorgt ervoor dat het hb voor de operatie optimaal is. Hierdoor neemt de kans af dat donortransfusie nodig is.”

Maar de behandeling met epo is niet geheel zonder risico, waarschuwt So. “Een te hoog hb gaat gepaard met indikken van het bloed en dat kan uiteindelijk leiden tot de vorming van bloedpropjes en trombose.” Daarom wordt bij deze behandeling het Hb altijd goed in de gaten gehouden. “Na de derde epogift moet je het hb controleren. Als het boven de 9 zit, kun je de vierde gift overslaan.”

Charme

Al deze methoden hebben een aantal voordelen boven de bestaande ‘gewone’ transfusie. So: “Een mogelijk voordeel kan zijn dat er minder bloeddonoren nodig zijn en het donorbloed efficiënter gebruikt kan worden. Maar dat zal de studie nog moeten uitwijzen.” Ze vertelt dat deze vorm van transfusie voor de patiënten een prettig idee is. “Die zijn toch vaak erg gecharmeerd van het terugkrijgen van eigen bloed.” Het lichaam reageert minder heftig op eigen bloed, het immuunsysteem maakt namelijk geen antistoffen. “Want er komen geen cellen uit een vreemd lichaam binnen”, legt So uit. De tomaat studie, waar naast So ook prof. dr. Rob Nelissen (Orthopedie) en prof. dr. Anneke Brand (Immunohematologie en Bloedtransfusie) aan verbonden zijn, loopt bijna af. Naar verwachting zullen eind 2009 de resultaten van de studie bekend zijn. So: “Totaal willen we 2500 patiënten in onze studie opnemen. Meerdere ziekenhuizen leveren patiënten en het onderzoek loopt al een tijd.” Wat gebeurt er na publicatie van de resultaten? “Het zal gebruikt worden door het Centraal Begeleidings Orgaan (cbo) dat geregeld de Richtlijn Bloedtransfusie herziet”, verwacht So. Ze legt uit: “Deze richtlijn is geen wet, maar om ervan af te wijken, moet je wel gegronde redenen hebben.” 

In plaats van bloed weg te laten vloeien kun je het ook opvangen

Patiënten zijn vaak erg gecharmeerd van het terugkrijgen van hun eigen bloed

Top

Zenuw knelt langer bij vrouwen 

Rug- en beenklachten die ontstaan door druk op de sciatische zenuw, vaak sciatica of ischias genoemd, worden meestal veroorzaakt door een hernia in de onderrug. Hier ontspringt namelijk de sciatische zenuw uit het ruggenmerg, die vervolgens via het bekken de benen in loopt. Sciatica is pijnlijk – en duur, omdat een hernia voornamelijk mensen in hun beroepsleeftijd treft. Meestal verdwijnen de symptomen spontaan en daarom wordt sciatica vaak als een milde ziekte beschouwd.

Maar voor een aantal patiënten duurt de ziekte veel langer. Wilco Peul (Neurochirurgie) heeft met zijn collega’s onlangs een studie gepubliceerd in het tijdschrift Pain, waarin factoren beschreven zijn die het aanhouden van de klachten beïnvloedt. Van patiënten die aan een ernstige vorm van sciatica leden werd één groep zo snel mogelijk chirurgisch van hun hernia afgeholpen, terwijl dit bij de andere groep zo lang mogelijk werd uitgesteld. Gedurende een jaar werd gekeken hoe de klachten zich ontwikkelden. Alhoewel patiënten die op korte termijn chirurgisch geholpen waren het beste hersteld waren van de ziekte (zie Cicero 5 van dit jaar), werd dit gegeven overstemd door de rol die het geslacht van de patiënt speelde. Bij de patiënten met klachten die meer dan een jaar aanhielden, waren er namelijk veel meer van het vrouwelijk geslacht. En van de patiënten bij wie de klachten wel verdwenen waren, had de ziekte bij vrouwen het langst geduurd.

Waarom vrouwen enerzijds zoveel last hebben en anderzijds zo moeilijk van sciatica afkomen, is nog onduidelijk. Niet alleen hormonale effecten of andere ziektes die tegelijkertijd spelen, maar ook sociale en psychologische factoren zouden hierop van invloed kunnen zijn. Ook zouden vrouwen eerder geneigd zijn om operaties uit te stellen. “Daarnaast”, aldus Peul,”hadden vrouwen die meededen aan de studie ook bij aanvang meer pijn en waren ze in de minderheid, waardoor we vermoeden dat vrouwen zich minder snel laten verwijzen of minder snel verwezen worden.” Zo zou het gunstige effect van een vroegtijdige chirurgische ingreep aan vrouwen voorbij kunnen gaan. (SL)  

Top

Om bij weg te dromen 

De nieuwe beeldschermen, sinds kort geïnstalleerd in een aantal wachtruimtes van poliklinieken, blijken heel geschikt voor het tonen van videokunst. De poli Verloskunde is toonaangevend: daar is sinds kort een video te zien uit de kunstcollectie van het lumc, gemaakt door beeldend kunstenaar Lin de Mol. De video getiteld ‘Mermaid’ toont om de zoveel minuten een tafereel van een rustgevend strand. Het strand vult zich langzaam met grote keien en zeewier. Een zwerfkei verandert langzaam in een vrouw die voorovergebogen op haar knieën ligt. Ze lijkt met haar lange, blonde haren op een zeemeermin die is aangespoeld. Met een wereldvreemde blik neemt ze de omgeving nauwkeurig in zich op, alsof ze alles voor het eerst ziet. Uiteindelijk gaat ze weer op in het landschap zelf. Op de achtergrond horen we het ruisen van de zee, geluiden van de wind en het zoemen van een vlieg.

Lin de Mol vergelijkt de video ‘Mermaid’ met een haiku. Eentje waarin de natuur de belangrijkste personage is. In een haiku geeft een dichter een zeer korte beschrijving van een intense, kortdurende ervaring. Een maximum aan observaties wordt zo samengebald tot een minimum aan woorden. Net als in een haiku wordt in het werk van Lin de Mol een ziel toegekend aan planten, dieren en levenloze dingen.

Naar de video ‘Mermaid’ in de wachtruimte van de poli Verloskunde kun je uren kijken en bij wegdromen. Misschien volgen andere poli’s in de toekomst dit voorbeeld en kan ook wie niet gaat bevallen in de toekomst kunstfilms zien op lumc-beeldschermen. (SvN)

Top

Kinderboerderij binnenshuis

Elke maand komen er dieren op bezoek op de Daktuin van het Kinder- en Jeugdcentrum

door Antje Houmes
foto LUMC

Dierenmiddag op de Daktuin, kom je ook? Een kleurige poster nodigt kinderen uit voor de maandelijkse dierenmiddag. Niet alleen de kinderen van de afdeling, maar ook hun ouders en andere bezoekers mogen komen, vertelt Christien Deutekom, assistent-manager van de Ronald McDonald Huiskamer, waaronder de Daktuin valt.

Kalkoenen

Eén woensdagmiddag in de maand komen er kleine huisdieren als konijnen en cavia’s naar het Willem-Alexander Kinder- en Jeugdcentrum. Soms komen echter ook minder bekende diersoorten mee, zoals kalkoenen. “Al deze dieren komen van de kinderboerderij Merenwijk uit Leiden”, vertelt Deutekom “Vrijwilligers van deze kinderboerderij begeleiden het kleinvee van deur tot deur en nemen ze weer mee terug.”

Als de dieren met hun begeleiders uit de goederenlift komen, is hun komst al voorbereid. Vrijwilligers van de Ronald McDonald Huiskamer hebben bankjes in een vierkant klaargezet en afgedekt met lakens. Zodra de dieren aankomen, worden ze tussen deze bankjes geplaatst en kunnen de patiëntjes eromheen zitten. Maar ze mogen de dieren op schoot nemen. “Daar zijn de grote stapels handdoeken voor, om te voorkomen dat de kinderen vies worden”, legt Deutekom uit. De beesten mogen ook aangeraakt en geknuffeld worden. “Alle dieren zijn getest op ziektes, en alleen gezonde beesten komen op de afdeling” stelt ze gerust.

Steriel

Om te voorkomen dat de dieren allerlei viezigheid achterlaten die vervolgens door het ziekenhuis gaat zwerven, vindt de dierenmiddag altijd op het binnendeel van de Daktuin plaats. “Die is beter schoon te houden dan het buitendeel”, vertelt Deutekom. Nadien wordt het stro bij elkaar geveegd en de vloer geschrobd om de kinderen er weer veilig te kunnen laten spelen. Ook wordt strikt bijgehouden wie er naar de dierenmiddag komt. “Voordat de kinderen naar de dieren mogen, moeten ze toestemming hebben van de behandelend arts of verpleegkundige”, benadrukt Deutekom.

In de anderhalf uur dat de dieren op de Daktuin zijn, genieten de kinderen volop, aldus Deutekom. “Het is fantastisch dat ze dieren in hun buurt hebben. Zo worden ze afgeleid en zijn ze even niet bezig met ziek zijn”. Even geen patiëntje dus, maar lekker met de dieren knuffelen. Ook voor het bezoek van de kinderen, ouders, familie of vriendjes, is de dierenmiddag een mooi initiatief. “De middag heeft een ontspannend karakter en de sfeer is goed. In dit uurtje kunnen zij de zorgen om het kind even loslaten.”

Mammoeten

Deze huisdieren komen naar de afdeling en kun je aanraken, maar dat kan niet bij mammoeten of dinosauriërs. Toch komen ook zij dichtbij op de kinder- en jeugdafdeling. Deutekom: “Vier keer per jaar komt een educatief medewerker van Naturalis iets vertellen over de natuur. De ene keer gaat het over mammoeten, een andere keer wordt uitgelegd wat fossielen zijn.” De patiëntjes worden betrokken bij deze activiteiten; de medewerker doet zijn best om de presentatie interactief te maken. Zo neemt hij dingen mee die de kinderen mogen aanraken en waar ze ook mee aan de slag gaan. Deutekom: “Wij hebben bijvoorbeeld met de kinderen fossielen schoongemaakt, en een andere keer hebben we geschilderd met natuurlijke materialen.”

Ook kinderen die niet bij de activiteit kunnen zijn, maar wel geboeid zijn door de onderwerpen, worden niet vergeten. “De educatief medewerker van Naturalis gaat na de activiteit nog altijd even bij hen langs op de afdeling”, vertelt Deutekom.  

3 oktober

Op de Daktuin is het dus regelmatig dierendag. “Met hulp van enthousiaste vrijwilligers kunnen we veel organiseren voor de patiëntjes en hun bezoekers”, stelt Deutekom tevreden. “We doen er alles aan om het verblijf op de afdeling zo aangenaam mogelijk te maken. De activiteiten met de dieren zijn hier een voorbeeld van, maar er gebeurt natuurlijk veel meer.” Zo wordt ook 3 oktober, met steun van de 3 October Vereeniging, op de Daktuin gevierd. “Met een extra activiteit op die dag, een cadeautje voor de patiëntjes, en een traktatie voor hun ouders en de aanwezige vrijwilligers”, aldus Deutekom. 

Even geen patiëntje zijn, maar met de dieren knuffelen

  

Top

“Rokers leveren gemiddeld tien jaar in” 

Winnaar Heinekenprijs pleit voor betere toepassing gezondheidskennis

Professor Sir Richard Peto, winnaar van de dr. A.H. Heinekenprijs voor Geneeskunde 2008, vertelde op 1 oktober op het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over zijn onderzoek. De organisatie van de lezing was in handen van de Gezondheidsraad en de afdeling Klinische Epidemiologie van het LUMC.

door Raymon Heemskerk
foto Arno Massee

Peto (65) is als hoogleraar Medische Statistiek en Epidemiologie verbonden aan de Engelse University of
Oxford. Hij krijgt de prestigieuze prijs voor grensverleggend onderzoek op het gebied van de klinische epidemiologie. Zo heeft hij een wiskundige methode ontwikkeld voor het maken van meta-analyses. Hierbij worden verschillende onderzoeken samen geanalyseerd om tot de beste behandeling van een patiënt te komen: evidence-based medicine.

Aidsprobleem

De Brit toonde in zijn lezing in sneltreinvaart en geïllustreerd met veel grafieken hoe de wereldvolksgezondheid er voor staat en waar de knelpunten zitten. Allereerst is er veel verbeterd. Haalde in 1860 vier van de vijf Engelsmannen de 70 jaar niet, nu bereikt een even groot deel die leeftijd juist wel. De kindersterfte is wereldwijd drastisch afgenomen. In 1950 stierf 23 procent van de kinderen onder de 5 jaar, tegen 7 procent nu.

Zonder de doodgeborenen mee te rekenen zijn dat jaarlijks 10 miljoen overleden kinderen, van wie de meesten overlijden aan acute luchtweginfecties, diarree en malaria. Jaarlijks overlijden er 7 miljoen mensen tussen de 5 en 34 jaar, waarvan twee miljoen door hiv. De omvang van het aidsprobleem groeit nog. Daaraan bezwijken jaarlijks 3 miljoen mensen en er zijn zes miljoen nieuwe besmettingen.

Voortijdige sterfte

Een van de verdiensten van Peto is het ontwikkelen van statistische analysemethoden voor langlopend onderzoek. Zelf maakte hij hier ook gebruik van Hij toonde zo, samen met collega Richard Doll (1912-2005), aan dat tabak naast longkanker nog veel meer andere ziektes veroorzaakt. De helft van de rokers overlijdt aan de gevolgen van hun verslaving. Als roken niet drastisch wordt aangepakt, zullen er deze eeuw in totaal een miljard rokers voortijdig overlijden door sigaretten, voorspelt Peto. In de twintigste eeuw waren dat er tien keer zo weinig: ‘slechts’ honderd miljoen mensen stierven aan hun ongezonde gewoonte.

Het gaat dan uiteraard om voortijdige sterfte, zo benadrukt Peto in zijn voordracht. Natuurlijk gaat iedereen uiteindelijk dood, maar rokers leven ongeveer tien jaar korter. Daarmee behoort roken tot de drie belangrijkste risicofactoren voor vroegtijdig overlijden. De twee andere zijn hiv-infectie en ernstig overgewicht (morbide obesitas).

Hogere accijns

Peto vindt dat de kennis over hoe vroegtijdig overlijden te voorkomen is, beter moet worden toegepast. We kennen veel risicofactoren, zoals roken, te veel eten, te weinig bewegen en overmatig alcoholgebruik. Daar moet beleid op gemaakt worden. Bij de ‘middelbaren’ tussen de 35 en 69 is veel winst te halen, denkt hij. Tabak is hier de grootste boosdoener. Iedereen weet inmiddels wel dat roken ongezond is, toch blijken rokers dat in zekere mate te ontkennen. Zij denken dat, als roken echt zo riskant zou zijn, sigaretten toch al lang uit de handel gehaald zouden zijn. In de discussie onder leiding van prof. dr. Jan Vandenbroucke na afloop van de lezing pleitte Peto ervoor om de accijns op sigaretten fors te verhogen. “In Frankrijk heeft dat ervoor gezorgd dat er veel minder sigaretten verkocht werden. Terwijl de inkomsten voor de staat vanwege de hogere accijns niet daalden”, aldus Peto. Dat moet de regering toch als muziek in de oren klinken. Op 2 oktober nam Richard Peto in de Beurs van Berlage de Heinekenprijs voor Geneeskunde 2008 in ontvangst.     n

Als roken niet wordt aangepakt, overlijden deze eeuw een miljard rokers voortijdig

De prestigieuze Heinekenprijzen De dr. H.P. en A.H. Heinekenprijzen zijn de belangrijkste wetenschapsprijzen van Nederlandse bodem. Iedere twee jaar worden er vijf uitgereikt aan internationale wetenschappers in de categorieën Biochemie en biofysica (sinds 1964), Geneeskunde (sinds 1989), Milieuwetenschappen (sinds 1990), Historische wetenschap (sinds 1990) en Cognitiewetenschap (sinds 2006). Ook gaat er sinds 1988 een prijs naar een Nederlandse beeldend kunstenaar. Aan de kunstprijs is een bedrag van 50.000 euro verbonden. De wetenschappelijke Heinekenlaureaten krijgen ieder 150.000 dollar. De Heinekenprijs wordt wereldwijd gezien als een van de meest prestigieuze wetenschapsprijzen. Verschillende winnaars ervan hebben later een Nobelprijs gekregen. De prijzen voor 2008 werden op 2 oktober uitgereikt in de Beurs van Berlage te Amsterdam. De eerstvolgende uitreiking is in 2010. Nominaties kunnen gedaan worden tot 1 januari van dat jaar. Zie www.knaw.nl/heinekenprizes.   A.H. (Freddy) Heineken (1923-2002) had een grote interesse in en bewondering voor wetenschap en kunst. Uit de fondsen die hij oprichtte worden nu iedere twee jaar de Heinekenprijzen gefinancierd. Ze worden toegekend door de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW). Als hommage aan zijn vader, de chemicus Henry Pierre Heineken, stelde Freddy Heineken begin jaren zestig de dr. H.P. Heinekenprijs voor de Biochemie en biofysica in. De overige Heinekenprijzen dragen de naam van hemzelf: A.H. Heinekenprijzen.

Gevraagd voor de Gezondheidsraad De Gezondheidsraad geeft ministers en parlement gevraagd en ongevraagd wetenschappelijk advies over volksgezondheidskwesties. Bijvoorbeeld over stamcellen, het rendement van bevolkingsonderzoek of de kwaliteit van natuurzwemwater. Zo’n tweehonderd deskundigen – van neonatologen tot ecotoxicologen – staan de politici ter beschikking bij het beantwoorden van vragen. Thea Daha, ziekenhuishygiënist van de in het LUMC gehuisveste Landelijke Werkgroep Infectie Preventie, is sinds drie jaar lid van de Gezondheidsraad. “Lidmaatschap komt tot stand na uitnodiging door de Gezondheidsraad”, vertelt Daha. Zij houdt zich bezig met infectiepreventie en heeft zitting in de beraadsgroep Infectie-immuniteit. “Recent heeft deze beraadsgroep advies uitgebracht over vaccinatie tegen HPV, het virus dat baarmoederhalskanker kan veroorzaken”, aldus Daha. “Als er een vraag binnenkomt wordt er ad hoc een commissie samengesteld met leden van de Gezondheidsraad. Vaak worden er ook externe adviseurs bijgehaald. Uiteindelijk brengt zo’n commissie in een rapport advies uit aan de regering.” De gezondheidsraad vergadert nooit voltallig. “Dat zou lastig zijn met zo’n tweehonderd leden. Onze beraadsgroep komt vier keer per jaar plenair bij elkaar.” Behalve Daha zijn er nog twaalf andere LUMC’ers lid van de Gezondheidsraad: prof. dr. Ernest Briët, prof. dr. Adam Cohen, prof. dr. Simone Buitendijk, prof. dr. Jaap van Dissel, dr. Frank de Gruijl, prof. dr. Job Kievit, prof. dr. Christine Mummery, prof. dr. Gert-Jan van Ommen, prof. dr. Tom Ottenhof, prof. dr. Frits Rosendaal, prof. dr. Jan Vandenbroucke en prof. dr. Frans Zitman.

Top

Piraterij op celniveau

Salmonella is een fascinerend organisme voor wie verder kijkt dan met het blote oog – en niet denkt aan de vervelende diarree die het kan veroorzaken. Promovendus Coenraad Kuijl zag hoe deze bacterie zich als een piraat inscheept in de gastheercel. Verrassend is de link met kanker.

door Raymon Heemskerk
foto Marc de Haan

Ziekteverwekkers hebben gedurende de evolutie allerlei trucjes bedacht om het immuunsysteem te ontwijken. Salmonella, de beruchte veroorzaker van een groot deel van de menselijke voedselinfecties, is heel gehaaid. Deze bacterie kaapt een deel van de cellen die hij infecteert.

Coenraad Kuijl deed onderzoek met het type Salmonella typhimurium, dat mensen vooral last bezorgt na het eten van onvoldoende verhit vlees. Bij veel dieren, zoals kippen, varkens en runderen, maakt Salmonella deel uit van de natuurlijke darmflora. Mensen kunnen er echter flink ziek van worden. Salmonella doorbreekt de darmwand en infecteert vervolgens macrofagen, de alleseters van het afweersysteem.

Eigen ruimte

Kuijl bestudeerde de route die Salmonella intracellulair (in een menselijke gastheercel) aflegt en hoe hij dit klaarspeelt. “Salmonella komt de cel binnen via endocytose”, vertelt Kuijl. “Cellen gebruiken die route normaal vooral om receptoren van hun celmembraan weer in de cel op te nemen en af te breken. Zo’n blaasje snoert zich af van het celoppervlak en wordt door de cel naar binnen getransporteerd. Vervolgens zorgt de cel ervoor dat het binnenmilieu van de blaasjes zuur wordt, waardoor de inhoud wordt afgebroken. Maar Salmonella voorkomt die verzuring. Op die manier creëert de bacterie een eigen ruimte in de gastheercel waarin ze kan overleven en zich kan vermenigvuldigen.”

Salmonella manipuleert de gang van zaken in de cel, zoals het transportproces dat onder meer gereguleerd wordt door kinases. Kuijl bekeek of remmers van kinases invloed hebben op de overleving van Salmonella en de bacterie Mycobacterium tuberculosis, de veroorzaker van tuberculose. Hij ontdekte dat de kinaseremmer h-89 de groei van Salmonella en Tuberculose in gastheercellen blokkeert. Dat doet hij door de kinase Proteine Kinase b (pkb) te remmen.

Nieuwe antibiotica

Kennis over hoe deze micro-organismen hun gastheren precies voor hun karretje spannen is belangrijk om nieuwe antibiotica te vinden, vertelt Kuijl. In een van de stellingen bij zijn proefschrift zegt de promovendus dat er een tekort is aan aangrijpingspunten om nieuwe antibiotica mee te ontwerpen. “Tot nog toe keken we alleen naar processen in de bacterie. Nu hebben we onderzocht of we processen in de gastheercel die worden gemanipuleerd door de bacterie, kunnen bijsturen. Dat is een nieuwe benadering. We hebben muizen besmet met Salmonella typhimurium. Voor hen is dat dodelijk. Met kinaseremmers konden we ze helaas niet genezen, maar wel het ziekteproces vertragen. Met dit proof of principle-onderzoek hebben we bewezen dat het kan. Het is in principe mogelijk om de groei van intracellulaire bacteriën af te remmen door processen van de gastheercel te verstoren in plaats van de bacterie.”

Kanker remmen

Kuijl deed hierbij nóg een opmerkelijke ontdekking. Sommige kinases, waaronder pkb, blijken niet alleen door Salmonella actief te worden, maar ook bij verschillende kankersoorten. Kuijl: “Stoffen die de vermenigvuldiging van bacteriën remmen, kunnen soms ook kanker remmen. Dat is te verklaren doordat ze het kopiëren van dna blokkeren.” In het verleden zijn sommige stoffen die waren ontworpen als antibiotica ook werkzaam gebleken als medicijn tegen kanker, zoals doxorubicine. “Nu kijken we ook de andere kant op: of kankermedicijnen misschien kunnen worden gebruikt als antibioticum tegen bacteriën die immuun zijn geworden voor de huidige antibiotica”, vertelt Kuijl. Na zijn promotie gaat hij als postdoc in dezelfde onderzoeksgroep verder met het op moleculair niveau bestuderen van Salmonella-
infecties. 

Coenraad Kuijl promoveert op 15 oktober bij prof. dr. Jacques Neefjes (nki en lumc-afdeling Immunohematologie en Bloedtransfusie) op zijn proefschrift Regulation of endosomal and phagosomal transport.

Stelling De genezende werking van de moederkus op pijntjes van kinderen is bewijs voor het placebo-effect. Eliane Leyten

Verder promoveerden en gaan promoveren

30 september: Elly van Riet, Helminth infections induce immunomodulation; consequences and mechanisms. Promotoren: prof. dr.
Maria Yazdanbakhsh en prof. dr. Lodewijk Tielens (Universiteit Utrecht). Over hoe het immuunsysteem reageert op en omgaat met parasiterende wormen.

30 september: Elco Oost, Model-driven segmention of x-ray left ventricular angiograms. Promotor: prof. dr. Hans Reiber (lkeb). Over een nieuwe techniek waarmee de pompcapaciteit van het hart in kaart gebracht kan worden.

1 oktober: Rixt van der Veen, Gene-environment interactions in early life and adulthood. Implications for cocaine intake. Promotoren: prof. dr. Ron de Kloet en prof. dr. Pier Vincenzo Piazza (Université de Bordeaux ii). Over de rol die de genetische achtergrond speelt in de gevoeligheid voor omgevingsfactoren bij cocaïnegebruik.

7 oktober: Onno Teng, Targeting the humoral immune system in patients with rheumatoid arthritis. Promotoren: prof. dr. Jaap van Laar (Newcastle University) en prof. dr. Tom Huizinga (Reumatologie). Over de waarde van plasmacellen in de behandeling van reumatoïde artritis en andere auto-immuunziekten.

8 oktober: Nuno Rocha, Moleculair basis for the control of motor-based transport of mhc class II compartments. Promotor: prof. dr. Jacques Neefjes (Immunohematologie). Over de moleculaire achtergrond van het transport door motoreiwitten in de cel.

8 oktober: Kirsten Verpoort, Anti-citrullinated peptide antibodies in rheumatoid arthritis and undifferentiated arthritis. Promotor: prof. dr. Tom Huizinga (Reumatologie). Over de rol van antistoffen tegen gecitrullineerde eiwitten bij het ontstaan van reumatoïde artritis.

8 oktober: Eliane Leijten, Cellular immune responses during latent tuberculosis; immunodiagnosis and correlates of protection. Promotoren: prof. dr. Jaap van Dissel (Infectieziekten) en prof. dr. Jaap Ottenhof (Kindercardiologie). Over de cellulaire immuunreactie bij mensen die tuberculose hebben maar bij wie de ziekte zich nog niet openbaart.

14 oktober: Judith Manniën, Evaluation of the surveillance of surgical site effections within the Dutch PREZIES network. Promotor: prof. dr. Peterhans van den Broek (Infectieziekten). Over de kwaliteit van het toezicht op ziekenhuisinfecties in Nederland.  

Top

De zweepslag voorbij 

Whiplash, de alom bekende naam voor klachten aan rug en nek, bestaat niet meer. Wervelkolomchirurg Sander Dijkstra (Orthopedie) vertelt dat hij en zijn vakgenoten het tegenwoordig hebben over Minor Cervical Spine Trauma (MCST). MCST overkoepelt een aantal klachten, die behoorlijk uit elkaar kunnen liggen, aldus Dijkstra. Hij vertelt dat de meest voorkomende klachten pijn in de nek en rug zijn. “Maar ook problemen met het zien of horen worden gemeld. Of duizeligheid, misselijkheid en tintelingen in de schouders en bovenarmen.”

De gebeurtenissen die voorafgaan aan deze klachten vertonen echter wel overeenkomsten. Dijkstra: “Het zijn vaak situaties waarbij het hoofd sneller beweegt dan de romp. Hierbij worden belangrijke structuren van de nek uitgerekt, zoals het ruggenmerg en banden tussen verschillende wervels. Dit kan gebeuren bij een zogenaamde kop-staartbotsing, waarbij je van achteren geraakt wordt.” Maar ook sportincidenten, bedrijfsongevallen of ongelukjes thuis kunnen MCST-klachten veroorzaken.

Vaak zijn het niet de grote botsingen op de snelweg die aanleiding geven tot de klachten. “Meestal gaat het juist om aanrijdingen waarbij je langzaam rijdt. Botsingen tijdens het fileparkeren bijvoorbeeld.” Opmerkelijk: “De psychische conditie van iemand is een betere voorspeller van de problemen dan de ernst van het trauma.” Deze uitspraak komt niet uit de lucht vallen, maar is de uitkomst van veel onderzoek naar MCST. “Naast het gebruik van de autogordel, de toegenomen verkeersdrukte en het aantal files kunnen ook de omgeving en de persoonlijkheid MCST-klachten voorspellen”, aldus Dijkstra.

Er blijkt bijvoorbeeld een duidelijke relatie te zijn tussen de mogelijkheid van financiële vergoeding en de het vóórkomen van MCST. Dijkstra: “In landen waar je nauwelijks op financiële compensatie hoeft te rekenen, komt MCST minder vaak voor.” De publieke belangstelling speelt ook mee. De laatste jaren ziet Dijkstra minder patiënten met deze klachten op het spreekuur. “De media-aandacht voor MCST verslapt. Ik denk dat de ziekte een beetje uitsterft.”

De manier waarop de directe omgeving met de klachten omgaat, kan een rol spelen hierbij. Dijkstra vertelt over een studie met gezonde studenten met per groepje een coach, waarin een botsing werd nagebootst. “Hoe de coach reageerde bleek van groot belang. Van degene die het leed zwaar aanzette gingen duidelijk meer studenten bij de Eerste Hulp langs. Terwijl er in feite weinig gebeurd was!”

In de toekomst zal het onderzoek naar MCST dan ook minder gericht zijn op de biomechanische modellen die de klachten veroorzaken. Dijkstra: “We moeten meer kijken naar de factoren die voorspellen of een persoon MCST ontwikkelt. Dingen als persoonlijkheid spelen daarin een belangrijke rol.” Maar dat betekent niet dat je de klachten niet serieus zou moeten nemen. Dijkstra: “Als mensen met dit soort klachten binnenkomen, kijken we eerst met een radiologische opname, de zogenaamde flexie-deflexie-opname of er afwijkingen in de wervelkolom te zien zijn. Zo kun je constateren of het een behandelbaar nekletsel is of MCST.”

Vooraf is het moeilijk voorspellen hoe het klachtenpatroon zich ontwikkelt. “Blijven bewegen is erg belangrijk”, vertelt Dijkstra. “Zo houd je spieren en banden flexibel.” Een nekkraag dragen is daarom uit den boze. “Bewegen kan echt geen kwaad. Ook is het goed om maatschappelijk actief te blijven. Misschien kunnen deze kleine dingen voorkomen dat de klachten uitmonden in een chronische ziekte.” (AH)

Top

Hartstilstand voorkomen bij nierpatiënten 

Als een van dialyse afhankelijke nierpatiënt overlijdt, dan is dat in een op de drie à vier gevallen aan een plotse hartstilstand. Geen gek idee dus om bij patiënten met zo’n verhoogd risico preventief een defibrillator (icd) te implanteren. Mocht er een hartstilstand optreden, dan dient de defibrillator automatisch een elektrische schok toe die het hart weer op gang kan brengen.

Onderzoeker Mihaly de Bie (Hartziekten): “We zijn nu samen met de afdeling Nierziekten bezig met een studie naar het effect van zo’n icd op de overleving. De bedoeling is in de komende twee jaar 200
dialysepatiënten mee te laten doen aan de studie, van wie de helft een defibrillator geïmplanteerd krijgt.”

Tot nu toe hebben veertien van deze patiënten een defibrillator gekregen, maar noch bij hen noch in de controlegroep zijn hartstilstanden opgetreden. “Het is best lastig om een groep patiënten bij elkaar te krijgen die groot genoeg is voor statistisch betrouwbare resultaten”, licht De Bie toe. “Er moeten voldoende hartstilstanden optreden om echt iets te kunnen zeggen over het beschermende effect van een defibrillator. We kijken daarom naar de hoogrisicogroep van patiënten ouder dan 55, die nog wel een levensverwachting van meer dan een jaar hebben. Als iemand namelijk zo ziek is dat hij elk moment kan overlijden, dan heeft het implanteren van een dure defibrillator weinig zin.”

Hoewel de operatie niet erg belastend is – het plaatsen kost ongeveer een uurtje, en de patiënt knapt daarna snel op – zit niet elke nierpatiënt erom te springen. “Sommigen zijn al zo lang ernstig ziek dat ze een het risico van een plotse hartdood accepteren, anderen zien het nut er niet direct van in omdat het niet om een behandeling gaat, maar alleen om het voorkomen van iets dat misschien kan gebeuren. Daarnaast vinden sommige mensen een defibrillator een eng idee.” Om toch voldoende patiënten te werven, werkt De Bie nu samen met andere dialysecentra.

Waarom hebben dialysepatiënten eigenlijk een verhoogd risico op plotse hartdood? “Door het dialyseproces krijgen patiënten grote veranderingen in de hoeveelheid bloedvolume te verwerken. Dat is een belasting voor het hart. Daarnaast spelen andere factoren, zoals onvoldoende doorbloeding en een verdikte linkerhartkamer door een overbelast hart. Maar het dialyseproces lijkt het belangrijkst, want na transplantatie daalt het risico van plotse hartdood enorm.” Mocht de defibrillator doden voorkomen, dan zullen waarschijnlijk meer nierpatiënten ervoor in aanmerking komen. (DdV)  

Top

Parkinsonmedicijnen voor dikke diabetici

Bromocriptine, een medicijn dat ingezet wordt tegen de ziekte van Parkinson heeft ook effect bij zwaarlijvigen. Het middel beïnvloedt de uitscheiding van bepaalde hormonen in jonge vrouwen met ernstig overgewicht, blijkt uit een studie van prof. dr. Hanno Pijl (Endocrinologie). Bij hen is de huishouding van bepaalde hormonen, waaronder het groeihormoon, in de war. “Maar bromocriptine kan dit weer een heel eind op orde brengen”, vertelt Pijl.

Groeihormoon zorgt ervoor dat er energie vrijkomt in het lichaam. Zo geeft het bijvoorbeeld opdracht aan de lever om glucose te maken en bevordert het de afbraak van vetten. Groeihormoon speelt onder andere een rol bij de ziekten gigantisme en acromegalie. Hier geeft een overmaat van dit hormoon aanleiding tot buitenproportionele groei.

“In zwaarlijvige patiënten is juist het tegenovergestelde aan de hand”, legt Pijl uit. “Bij hen is de concentratie groeihormoon heel laag.” Waardoor dit precies komt, is niet bekend. “Maar er is een grote kans dat dit een reactie op het overgewicht is. Vetcellen sturen signalen naar de hersenen, en veel vet kan de hypofyse in de war brengen.”

“In dit deel van de hersenen wordt namelijk groeihormoon afgegeven”, gaat Pijl verder. Tegelijk is dit ook de plaats waar bromocriptine zijn werk doet. “Het lijkt op dopamine en bindt aan de dopaminereceptoren in de hypofyse. Daarom heeft het effect bij Parkinsonpatiënten, zij hebben een tekort aan dopamine.”

Het activeren van deze receptoren leidt ook tot de afgifte van groeihormoon. “Grote kans dat de lage concentratie groeihormoon bij dikke mensen komt door de slecht werkende dopaminereceptor”, suggereert Pijl. Uit eerdere studies is bekend dat deze receptor niet intact is bij zwaarlijvige patiënten. “En uit muizenstudies is een verband tussen de dopaminereceptor en het groeihormoon aangetoond.” De recente studie van Pijl bevestigt dit ook: “Het stimuleren van de dopaminereceptor met bromocriptine leidt tot herstel van de afgifte van groeihormoon.”

Toch pleit Pijl niet voor bestrijding van overgewicht met dit middel. “Bromocriptine heeft te weinig klinisch effect om echt doeltreffend te zijn tegen overgewicht. Het gewichtsverlies is namelijk marginaal.” Wat het wel beïnvloedt, is de suikerstofwisseling. Daarom wordt het al ingezet als middel bij diabetespatiënten. “En dat is een mooie aanvulling op het bestaande pakket”, vindt Pijl. (AH) 

Top

Dwars

Vrouw en automobiel

Op 1º oktober is het Wetenschapsdag in het lumc. Een van de hoogtepunten is een duolezing van Marjolein Kriek en Gert-Jan van Ommen. Marjolein is inmiddels wereldberoemd als Eerste Vrouw van wie het Genoom ontrafeld is. En Gert-Jan? Hij moet door het leven als automobiel, getuige dit blog op internet.

“AMSTERDAM, Netherlands; Dutch scientists state they be born with fit the greatest sequencing of an atypical woman’s dna. The researchers at Leiden University Medical Emotions asseverate they be endowed with sequenced the abundant genome of sole their researchers, geneticist Marjolein Kriek. They method to publicize it back review. The culminating sequencing of a synthesis being genome was announced all the rage 2001, followed from one side to the ot the final atypical dna sequencing modern 2007. Four different workman genomes enjoy been sequenced in vogue all. Leading man or lady researcher Gert-Jan automobile Ommen vocal current a communication Monday that “it was lifetime, stern sequencing four males, to remainder the genders a band.” 

Centrum Eerste Hulp deelt rake klappen uit

Met drie teams nam het lumc op 21 september deel aan een bedrijventoernooi. De softballers sleepten geen prijzen in de wacht maar gingen wel voldaan en met spierpijn naar huis. Op de foto Kinge Bouma van het Centrum Eerste Hulp.

Onedel onderzoek

Iedere herfst, net voor bekend wordt wie de echte Nobelprijs wint, worden de ig-Nobelprijzen (van ignoble, onedel) uitgereikt. Het humoristisch-wetenschappelijke tijdschrift Annals of improbable research kent er tien toe aan onderzoek ‘dat je eerst aan het lachen maakt en daarna aan het denken zet’. De ig-Nobelprijs voor Geneeskunde 2008 ging naar Dan Ariely, die bewees dat dure nepmedicijnen effectiever zijn dan goedkope placebo’s. De conclusie dat de hondenvlo hoger kan springen dan (de kleinere) kattenvlo was goed voor de Biologieprijs. Onderzoekers van een Braziliaanse universiteit wonnen in de categorie Archeologie. Zij lieten zien dat je kunt reconstrueren hoe een archeologische site er uitzag vóór de tussenkomst van een gordeldier.

Wie denkt dat de Nobelprijs te hoog gegrepen is, kan altijd nog gaan voor de ig-Nobelprijs. Voer gewoon de onderzoeksideeën die opborrelen tijdens borrels uit. Succes verzekerd!   

Bergopwaarts met diabetes

Het is zeker niet de eerste keer dat een groep patiënten een bijzondere sportieve uitdaging zoekt. Maar ditmaal profiteert de wetenschap mee. Op het moment dat deze Cicero uitkomt is lumc’er Eelco de Koning op weg naar Tanzania, om precies te zijn naar de hoogste top in Afrika: de Kilimanjaro. Een groep mensen met diabetes type 1 en een iets grotere groep begeleiders gaan de berg beklimmen. De Koning gaat mee als arts en onderzoeker. Zijn onderzoeksterrein is vaatfunctie en bloeddruk op grote hoogte; andere deelnemers houden zich bezig met glucoseregulering en hartfunctie.

De klimtocht is een initiatief van de Bas van de Goor foundation. Oud-Olympisch volleybalkampioen en diabetespatiënt Bas van de Goor vindt dat diabeten zich niet moeten laten kisten door hun ziekte. Hij zet zich in voor een betere kwaliteit van leven van zijn medepatiënten.

En nu maar afwachten of de patiënten – stuk voor stuk sportieve types – de begeleiders eruit gaan lopen ... 

Meer ellen

In het lumc werken als het goed is meer Landmannen, Liefhebbers en Lepelaars dan in een van de andere umc’s. Werknemers zijn eerder geneigd te werken voor een bedrijf waarvan de eerste letter overeenkomt met die van hun eigen achternaam, zo bewijzen de Gentse onderzoekers prof. dr. Frederik Anseel en prof. Wouter Duyck – die met dit onderzoek zeker in aanmerking komen voor de ig-Nobelprijs 2009.

De onderzoekers zagen 12 procent meer overeenkomsten tussen de namen van werkgevers en werknemers dan op basis van toeval te verwachten is. Dit is te verklaren doordat mensen een voorkeur zouden hebben voor zaken die beginnen met de eerste letter van hun eigen naam. Dit effect is groter naarmate de letter minder vaak voorkomt. Voor wie verder wil gaan met dit onderzoek, hebben we nog een aantal vragen: denkt Fransen ook positiever over zijn werkgever Fortis dan collega Jansen? Heeft je voornaam niet meer impact dan je achternaam? En hoe zit het met de betekenis van je achternaam, kijkende naar vogelkenner Nico de Haan en de weervrouwen Monique Somers, Diana Woei en Marjon de Hond(enweer)?

Top

Downloads

• Cicero: 11 oktober 2008 (PDF, 4.4 MB)