LUMC - Leids Universitair Medisch Centrum Leids Universitair Medisch Centrum
Over het LUMC Contact Sitemap Veelgestelde vragen English website
 
 
inhoudsopgave:

2008

 
LUMC Home > Cicero > 2008 > 20 september 2008
Lees voor
 

20 september 2008

Nummer 11
Tevreden patiënten.
Leren van afdelingen die het goed doen. De dag van een SLE-patiënt. Multidisciplinaire poli geeft inzicht en bespaart tijd l Spierziekte verraadt longkanker. Gunstiger prognose door betere screening



Hoe doen ze het?

Lees voor

Wat vindt de patiënt van ons? Die vraag stelden de universitair medische centra alweer voor de tweede keer aan onderzoeksbureau Prismant. Dat voerde een enquête uit, rekende, vergeleek en presenteerde een ‘telefoonboek’ vol gegevens onder de titel Trends in tevredenheid. Wat gaat goed in het LUMC? En hoe bereikten de afdelingen dat?

door Mieke van Baarsel
foto Marc de Haan

Achteroverleunen is er natuurlijk niet bij. Maar het lumc mag best tevreden zijn over de uitslag van het Prismant-onderzoek 2007 naar patiënttevredenheid. Dat werd uitgevoerd in opdracht van de Nederlandse Federatie van umc’s (nfu). Onderzoeksbureau Prismant vergeleek de uitslagen van 2007 met die van 2005 en noteerde voor elk umc verbeteringen en verslechteringen. Het lumc scoorde veel best practices, onderdelen waarop het andere umc’s tot voorbeeld kan zijn. Wat is het geheim van de smid? Cicero ging langs bij trotse medewerkers om dat te achterhalen. Inleven in de patiënt, zeiden ze. En een goed team bouwen. Zo simpel is het.

Best practice ‘ontvangst’ in kliniek: Thoraxchirurgie

Michel Versteegh, thoraxchirurg, chef de clinique:

“De mensen hier zijn zich bewust van de impact die een hart- of longoperatie heeft op het leven van de patiënt en zijn familie. Ze proberen dus de patiënt zoveel mogelijk tegemoet te komen. Een voorbeeld: een patiënt belt met de vraag of hij al aan de beurt is. Onze planningsmedewerkster Christine Larrewijn kijkt het na en komt erachter dat deze patiënt nog niet besproken is in het overleg of zelfs nog niet aan ons is aangeboden. Vervolgens zorgt ze dat die bespreking zo snel mogelijk plaatsvindt. Ze gaat dus proactief te werk. Dat is iets heel anders dan gewoon antwoorden: ‘Nee, u bent nog niet aan de beurt, u hoort het wel.’

Dat de ontvangst soepel gaat, komt vooral door onze preoperatieve poli. Daar krijgen de operatiepatiënten van de komende weken voorlichting van een fysiotherapeut en een verpleegkundige, ze zien een video en ze worden lichamelijk onderzocht. Iedereen weet wat hij moet doen. Christine Larrewijn zorgt dat het dossier compleet is; desnoods belt ze verwijzers voor gegevens. Zij vraagt ook aan de patiënt of er nog bijzondere data zijn waar we voor de afspraak rekening mee moeten houden. We doen het al jaren zo. Eén verandering hebben we recenter ingevoerd: de verpleegkundige intake wordt nu ook op de preoperatieve poli gedaan. Dat betekent dat de patiënt later kan komen op de opnamedag. Natuurlijk hebben we heel veel spoedoperaties. Dan moeten geplande operaties verschoven worden. Je moet je realiseren dat dat een zware teleurstelling is voor de uitgestelde patiënt. Het is geen liesbreuk of gebroken been. Wij hebben de afgelopen jaren veel brieven van patiënten gekregen die vol lof waren over de verpleging en de planning.

Een tip voor het huis? Heel simpel: probeer je in de patiënt en zijn familie te verplaatsen.”

Best practice ‘bejegening en behandeling door artsen’ op de poli: Longziekten

Dr. Jouke Annema, longarts en chef de poli:

“Wij nemen de tijd voor de patiënt en we bekijken vooraf alle beschikbare informatie van de verwijzer, zodat je een idee hebt van wie je voor je krijgt. Ik doe bijvoorbeeld veel tweede meningen over vergrote klieren in de borstkas. Dan gaat het om patiënten die nog niet zeker weten of ze longkanker hebben, of nog niet zeker weten of het is uitgezaaid. Die mensen zitten gespannen in de wachtkamer. Belangrijk is dat je goed luistert naar de patiënt, op de hoogte bent wat reeds in andere ziekenhuizen gebeurd is en alles rustig uitlegt.

Iedere arts-assistent krijgt hier uitgebreide instructie en wordt gekoppeld aan een staflid. Eenmaal per week bespreken de assistenten kort alle nieuwe patiënten. Met de staf erbij. De lijnen zijn kort, dat speelt ook mee. Patiënten laten we niet door co-assistenten uit de wachtkamer halen. Dat doet de behandelend specialist en die stelt de co-assistent voor. Veranderingen van de laatste jaren zitten vooral in de opmars van elektronische middelen. Door pacs kunnen we longfoto’s makkelijk laten zien aan patiënten en die waarderen dat. Het gaat eigenlijk vanzelf als je probeert je in te leven in de patiënt. Juist op deze afdeling, waar het vaak gaat om begeleiding bij longkanker en chronische longaandoeningen zoals astma en copd. Zo zijn wij ertoe gekomen om meer telefonisch te doen. ‘Even naar de poli’ bestaat niet. Voor ouderen, voor werkenden en voor iedereen die ver weg woont is telefonische controle een uitkomst. Er zijn hier ook patiënten die e-mailen met hun dokter. Verder nemen we klachten zeer serieus. Onze polidames zijn erop getraind om die te signaleren en aan ons door te geven.”

Best practice ‘zelfstandigheid en respect’ in kliniek: Gynaecologie en Verloskunde*

Margriet Stolk, teamleider verpleegafdeling Gynaecologie:

“Hier hebben we respect voor elkaar. De teamleden durven elkaar feedback te geven en kritisch te zijn op een opbouwende manier. We gaan ervan uit dat collega’s professioneel werken en dus ook zelfstandig. Die afdelingscultuur vind je terug in de zorg voor de patiënt. Onze verpleegkundigen durven elkaar feedback te geven. Nieuwkomers valt dat op. Verder hebben we op gynaecologie een klein team en korte lijnen. Je moet ook het goede voorbeeld geven en actief aan personeelsbeleid doen. Voor dat laatste gebruiken wij onder andere de jaargesprekken. Daarin komt het persoonlijke ontwikkelingsplan aan de orde.”

Thea van Wetten, verpleegkundig hoofd Gynaecologie en Verloskunde:

“Voor feedback is ruimte in de dagevaluatie die we iedere werkdag houden na de dagdienst. Verder voeren we ontslaggesprekken met patiënten. Als er kritiek is bespreken we dat zo snel mogelijk met de patiënt, liefst als die nog in huis is, maar anders per telefoon. De evaluaties publiceren en bespreken we, zodat we ervan kunnen leren.

Twee jaar geleden zijn we begonnen met geregelde intervisie, met mensen van verloskunde en gynaecologie bij elkaar. Daarbij behandelen we verpleegkundige problemen, bepaalde gevallen en hoe je daarmee het best kunt omgaan. Zo kweek je een professionele houding.

We hebben een kerngroep Kwaliteit die onderzoek doet en verbeterprojecten in gang zet. Die projecten worden allemaal door werkgroepen gerealiseerd. Iedereen zit wel ergens in. Maar het allerbelangrijkste is dat je steeds voor ogen houdt wie er in dat bed ligt. Een vrouw die voor de vierde keer beviel liet weten dat ze het zo fijn vond dat we haar niet behandelden als een groentje op dit gebied. Dat was haar opgevallen. Behandel eenieder zoals je zelf behandeld wilt worden, zo simpel is dat. Bij ons zijn de artsen daar ook goed in en dat draagt bij aan de afdelingscultuur.”

Best practices ontvangst en bejegening en verzorging door verpleegkundigen in kliniek: KNO-Oogheelkunde

Digna Snouck Hurgronje, teamleider verpleegafdeling Oogheelkunde-Huidziekten:

“We hebben gewoon een goede ploeg, met ervaren mensen. Hoe we dat bereikt hebben? Het is zo gegroeid. En we zijn open tegenover elkaar; we houden elkaar scherp en alert. Complexe patiënten bespreken we soms plenair en vaak vragen we collega’s om even mee te denken. In sommige gevallen komt daar nieuw beleid uit voort. Als er iets aan de hand is dat buiten ons vakgebied valt, een patiënt met een thoraxdrain bijvoorbeeld, dan zoeken we het goed uit en documenteren we het ook, zodat de dienst na je het wiel niet hoeft uit te vinden. We leggen de lat hoog.”

Wim van Galen, verpleegkundig hoofd verpleegafdeling kno-Oogheelkunde-Huidziekten:

“Het draait allemaal om de ploeg. Die is goed en daardoor hangt er ook een goede sfeer op de afdeling. Patiënten hebben het vertrouwen dat ze goede zorg krijgen. Dat horen we ook van ze als ze ontslagen worden. We vragen ons steeds af: wat is goed voor de patiënt? Wat zou ik zelf willen? Daar draait het om. Als dat nodig is zijn onze verpleegkundigen ook kritisch ten opzichte van de artsen; ze doen niets blindelings. Je bent toch een soort advocaat van de patiënt.

Op de kno werken we al twee jaar met verpleegkundige diagnostiek. Dat betekent dat de verpleegkundige dossiers uniform worden ingevuld en dat de patiënt continuïteit krijgt in de verzorging. Het wordt nu steeds verder ingevoerd op de afdeling.

Oogheelkunde scoort vooral op ontvangst en dat verbaast me niet. We behandelen veel mensen in dagopname en daar is de omgeving huiskamerachtig. De patiënt kan in veel gevallen zijn gewone kleren aanhouden. Alles is strak georganiseerd; we werken met weinig mensen die elkaar blind vertrouwen. De patiënt profiteert ervan. Bij ontslag bijvoorbeeld, dan is alles al geregeld: de afspraken op de poli, de ontslagbrief, het recept.

Mijn tip voor het huis? Bouw een goed team, let op wat er speelt en houd oog voor de patiënt.”

Best practice ‘informatie’ in de kliniek: Heelkunde

Hetty van Bochove, staffunctionaris Heelkunde:

“Wij proberen de patiënt zo goed mogelijk vooraf te informeren. Als je nog ligt bij te komen van de narcose en je krijgt te horen: ‘Morgen of overmorgen kunt u naar huis’, dan is het goed als je alvast weet hoe het dan verder moet. Wij geven dus altijd informatie over de afdeling, het ziektebeeld en de opname zelf. Sinds kort zijn we begonnen met een project om de opname beter te laten verlopen en dat testen we met patiënten met kanker en complexe maag-darmaandoeningen. We proberen de logistiek van de zorg te verbeteren en daar is informatievoorziening heel belangrijk in.

Alle patiënten in deze groep krijgen een tasje mee met de gebruikelijke heelkunde-informatie en daarnaast informatie van diëtetiek, fysiotherapie, maatschappelijk werk en de apotheek. Zo weten ze wat ze kunnen verwachten én wat ze alvast kunnen doen. Om eens wat te noemen: een operatie verloopt beter als de patiënt goed gevoed is. Maar dat is vaak juist een probleem bij deze patiënten. Door een goed advies, bijvoorbeeld om vloeibaar voedsel te nemen, kan de patiënt zijn voedingstoestand opkrikken vóór opname.

Om dit te bereiken hebben we alle betrokken disciplines gevraagd om alles wat de patiënt bij ontslag meekrijgt, al vooraf aan te leveren. Dat is goed gelukt. De diëtisten stonden eigenlijk al jaren klaar om hiermee te beginnen. Voor de apotheek past het in een project dat daar loopt. Aan de andere kant was het ook wennen voor de betrokkenen. Mensen zijn gewend om bepaalde informatie te geven en nu kunnen ze bepaalde dingen achterwege laten. We zijn goed nagegaan wat kon vervallen, zodat de patiënt niet overvoerd raakt. Doordat we regelmatig werklunches hadden kreeg men vertrouwen in elkaar. 

Wat ik iedereen kan aanraden is het tasje waar wij de informatie in verpakken. Mensen vinden het echt fijn om dat te krijgen. Het ziet er ook leuk uit!” 

* De kliniek Gynaecologie en Verloskunde behaalde maar liefst vijf best practices: voor ontvangst, bejegening en verzorging door verpleegkundigen en door artsen, informatie en zelfstandigheid/respect.
Wij doen tegenwoordig meer telefonische controles. Want ‘even naar de poli’ bestaat niet
Die respectvolle fdelingscultuur vind je terug in de zorg voor de patiënt

Top

Ziekenhuisapotheker krijgt prijs voor chemo-onderzoek 

Lees voor

Op het jaarlijks Europees congres voor de multidisciplinaire behandeling van kankerpatiënten heeft Dinemarie Kweekel (Klinische Farmacie en Toxicologie) vorige week een voordracht gehouden over haar promotieonderzoek. Twee jaar geleden behoorde ze ook al tot de gelukkigen die hiervoor waren uitgenodigd door de organisator, de esmo (European Society for Medical Oncology). Ook sleepte ze wederom een travel grant voor jonge onderzoekers in de wacht waardoor deelname aan het congres, de vliegreis naar Stockholm en het hotelverblijf vergoed werden.

“Het esmo-congres geeft ieder jaar een goed beeld van de ontwikkelingen op het gebied van de multidisciplinaire aanpak van kanker”, vertelt Kweekel (33). Haar presentatie ging over de aanpak van uitgezaaide dikkedarmkanker. Samen met prof. dr. Henk-Jan Guchelaar, prof. dr. Hans Nortier en dr. Hans Gelderblom onderzoekt ze of de effecten van chemotherapie bij darmkankerpatiënten in een gevorderd stadium te voorspellen zijn op basis van het dna.

Kweekel: “Bij deze patiënten is het weghalen van het hele gezwel geen optie meer. Maar chemotherapie kan het leven wel verlengen. Waar vroeger mensen nog zes maanden leefden, is nu twee jaar geen uitzondering meer.” Een combinatie van de middelen capecitabine en irinotecan remt de groei van de kanker bij de meeste patiënten. Kweekel ontdekte echter dat patiënten met een bepaalde variatie (een polymorfisme) in het gen gstp1, dat mogelijk betrokken is bij de stofwisseling van irinotecan, even goed op de combinatietherapie reageren als op capecitabine alleen.

“Met combinatietherapie staan ze dus wel bloot aan de soms ernstige bijwerkingen die irinotecan geeft, maar ze lijken er geen toegevoegde waarde van te hebben. We willen in de toekomst dan ook gaan screenen op dit polymorfisme, dat voorkomt bij 40 procent van de patiënten. Maar daarvoor moet onze bevinding nog wel een keer in ander onderzoek bevestigd worden.” (RH) 

Top

Lof voor onderwijs Geneeskunde 

Lees voor

De visitatiecommissie voor de opleiding Geneeskunde heeft zich op 9 september na afloop van haar bezoek vol lof uitgelaten over het Geneeskunde-curriculum van het lumc. Deze tussentijdse visitatie was nodig om een oordeel te kunnen vellen over het programma, dat met de invoering van de Bachelor-Masterstructuur (BaMa) vorig jaar september sterk is veranderd. Bij deze visitatie werd teruggeblikt op de aanbevelingen van 2004. Maar de aandacht ging vooral uit naar de invulling van het nieuwe programma, de doelstellingen behorende bij de BaMa-structuur en de inzet van mensen en middelen.

De commissie was zeer te spreken over het Computerondersteund Onderwijs in het nieuwe onderwijsprogramma (“uniek”) en over het hoge wetenschappelijke niveau van de studenten wanneer zij hun artsendiploma behalen. Een speciaal compliment was er voor de medewerkers van het directoraat Onderwijs en Opleidingen, voor hun “uitstekende voorbereiding” en voor het aanstekelijk enthousiasme van studenten en docenten.

Natuurlijk zijn er ook belangrijke leermomenten en aanbevelingen. Centraal daarin staat de integratie van theorie en praktijk door het curriculum heen. Ook op het gebied van evaluatie en toetsing had de commissie nog een paar wijze adviezen. In 2012 mag de onderwijsorganisatie laten zien dat ze deze aanbevelingen ter harte heeft genomen. Het definitieve rapport verschijnt in november. (MvtO) 

Top

Antisociaal gedrag vroeg behandelen 

Lees voor

Terwijl volwassen psychopaten onbehandelbaar lijken, heeft een behandeling bij  kinderen met psychopathische trekken waarschijnlijk meer kans van slagen. Curium-lumc-onderzoeker Yoast van Baardewijk ontwikkelde een methode om psychopathische trekken al op jonge leeftijd te herkennen.  Het woord psychopaat roept een beeld op van mensen die tot de gruwelijkste dingen in staat zijn en in herhaling vallen zodra ze weer op vrije voeten komen. In werkelijkheid plegen lang niet alle psychopaten een misdrijf, maar de meesten van hen vertonen wel zeer ernstig antisociaal gedrag, dat moeilijk bij te sturen is. “Volwassen psychopaten zijn zeer moeilijk behandelbaar”, zegt Van Baardewijk, onderzoeker bij Curium-lumc, het Academisch centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie in Oegstgeest. “Op jonge leeftijd heeft een behandeling potentieel meer effect”, vervolgt hij. “Het zou mooi zijn als we psychopathische trekken kunnen herkennen op een leeftijd dat er nog wat aan te doen is.”

Psychopathie is een persoonlijkheidsstoornis, die gekenmerkt wordt door een gebrek aan schuldgevoel en inlevingsvermogen, een opgeblazen gevoel van eigenwaarde, een sterke neiging tot liegen en manipuleren en impulsief en risicozoekend gedrag. Hoewel het onderzoek nog in de kinderschoenen staat, lijkt het erop dat kinderen die al op jonge leeftijd deze trekken vertonen, een verhoogd risico lopen om later echt psychopathisch te worden. Op dit moment zal echter geen enkele kinderpsychiater de diagnose ‘psychopathie’ stellen. “Er is nog onvoldoende over bekend”, legt Van Baardewijk uit. “En vanwege het negatieve stempel moet je wel heel zeker weten dat de diagnose klopt.”

Om meer kennis op te bouwen over psychopathische trekken bij kinderen, stelde Van Baardewijk een speciale vragenlijst voor zelf-rapportage op. Zo kon hij op basis van hun eigen antwoorden de mate van psychopathische trekken vaststellen. Dat vereiste wel een speciale aanpak. Van Baardewijk: “Wij vinden veel eigenschappen van psychopaten niet acceptabel, maar psychopaten zien dat zelf natuurlijk anders. Terwijl wij een gebrek aan inlevingsvermogen als negatief ervaren, vindt een psychopaat het juist lovenswaardig dat hij zich niet laat beïnvloeden door de gevoelens van anderen. Daarom hebben we alle kenmerken positief omschreven.”

Met de nieuwe vragenlijst kon Van Baardewijk de psychopathische trekken betrouwbaar vaststellen, zo schreef hij onlangs in The International Journal of Law and Psychiatry. Dat is nog niet genoeg voor het stellen van een diagnose, maar biedt wel handvatten voor verder onderzoek, bijvoorbeeld naar het effect van verschillende behandelmethoden. (EvdB)  

Top

Moeten ziekenhuizen investeerders zoeken en winst uitkeren? 

Lees voor

De Nederlandse Zorgautoriteit adviseerde minister Klink van Volks-gezondheid vorige maand om ziekenhuizen de mogelijkheid te geven tot het uitkeren van winst. Ziekenhuizen zouden dan meer geld hebben om te investeren in kwaliteit en vernieuwingen. Hoe denken LUMC’ers en politici daarover? 

door Raymon Heemskerk
foto Marc de Haan

Ir. Maarten le Clercq, Raad van Bestuur LUMC:

Ik ben erg voor de liberalisering van de zorg. En niet principieel tegen het maken van winst. De umc’s houden altijd wel een beetje over aan hun exploitatie. Het lumc is daarop geen uitzondering al werd in de pers gemeld dat wij vorig jaar in de rode cijfers terecht waren gekomen. Maar dat heeft een boekhoudkundige reden. Bouwkosten van de periode 1988-1996 moesten nu in één keer worden afgeboekt.

In een geliberaliseerd stelsel moeten ziekenhuizen concurreren om patiënten. Als je patiënten slecht behandelt of te lang laat wachten gaan ze naar een ander ziekenhuis. Zulke concurrentie is goed, dat houdt mensen scherp. De zorg is zo’n grote sector geworden. Ik denk dat het onverantwoord is om géén economische prikkels in te bouwen.

Er wordt wel altijd geschermd met dat de zorg geen koekjesfabriek is. Maar voedsel is volgens mij nog veel meer een primaire levensbehoefte dan zorg. Eten en drinken laten we ook aan de markt over. Winst uitkeren aan aandeelhouders kan doelmatig zijn.

Wel moet je een onderscheid maken tussen gewone ziekenhuizen en universitair medische centra zoals het lumc. Ons past het niet om winst uit te keren. Wij zijn een kenniscentrum, we adviseren overheidscommissies: we zijn nadrukkelijk een publieke instelling. De overheid moet zorgen dat er een last resort is voor patiënten die elders niet terecht kunnen en dat zijn de umc’s. Naast zorg zijn die bovendien verantwoordelijk voor onderwijs, opleidingen, nascholing en onderzoek. Daar moeten ook middelen voor blijven.

Prof. dr. Frans Zitman, hoogleraar Psychiatrie LUMC:

Ik vind winst maken voor ziekenhuizen helemaal niet slecht. Als dit geld weer wordt geïnvesteerd in innovatie of aanbouw, lijkt het me uitstekend. Winst uitkeren aan derden lijkt me niet goed. Ik moet er niet aan denken dat aandeelhouders met de gang van zaken in het ziekenhuis aan de haal gaan. Ik ben niet tegen economische prikkels in de zorg, maar het moet niet zodanig doorschieten dat je geen kwalitatief goede zorg meer kunt leveren. De overheid moet voldoende garanties inbouwen voor kwaliteitszorg. Dit baart mij wel zorgen. In het openbaar vervoer zie je nu al de onbedoelde nevenwerkingen van privatisering. Lijnen die niet rendabel zijn worden afgestoten. Om te concurreren moet je zorginstellingen bovendien op een betrouwbare en valide manier met elkaar kunnen vergelijken. De verschillende lijstjes die nu gepubliceerd worden, zoals in de Elsevier of het AD, komen vaak niet erg met elkaar overeen. Dit maakt zichtbaar hoe relatief ze zijn.

Edith Schippers, vice-fractievoorzitter VVD en woordvoerder Volksgezondheid:

Wij vinden dat dit uiteindelijk wel moet worden toegestaan. Dat zal resulteren in een veel hogere kwaliteit. De dynamiek die hierdoor ontstaat, veroorzaakt veel hogere investeringen in innovatie en kwaliteit. Ook de klantvriendelijkheid verbetert omdat het ineens veel belangrijker is dat een patiënt tevreden de deur uitgaat. De kwaliteit van de zorg is in Nederland op belangrijke onderdelen ondermaats. Dat is geen gevolg van marktwerking, maar juist van het gebrek daaraan. De Nederlandse zorg is decennialang centraal gefinancierd en aangestuurd. Dat heeft geresulteerd in wachtlijsten, gebrek aan innovatie en samenwerking. We zitten nu in een overgangsfase van die centraal geleide zorg, naar een gezondheidszorg waar goede prestaties goed worden beloond en mensen slecht presterende zorgverleners kunnen verlaten. Dat is de essentie van keuzevrijheid: weg kunnen als de geleverde zorg slecht is.

Henk van Gerven, Tweede Kamerlid SP, woordvoerder Zorg:

Wij zijn hier mordicus op tegen. Het introduceren van markt in de zorg staat op gespannen voet met het doel van ziekenhuizen, namelijk zo goed mogelijke zorg bieden.  Om te voorkomen dat de zorg ontspoort door marktwerking wordt er nu een heel bureaucratisch circus opgetuigd. Dat georganiseerd wantrouwen is nodig, want je weet niet meer of de dokter je in de eerste plaats helpt om je beter te maken of vooral geïnteresseerd is in het geld dat je oplevert. Bij een arts in loondienst speelt dat niet.

Het streven naar winst vormt een bedreiging voor de kwaliteit, omdat men de kosten wil drukken. Dat kan bijvoorbeeld door minder verpleegkundigen in te zetten op een afdeling, of minder goede apparatuur aan te schaffen. Een groot risico is bovendien tweedeling – voorrangszorg noemen we dat – waarbij de rijken eerder aan de beurt komen dan de armere mensen.

Daarnaast kan overproductie ontstaan van behandelingen die winstgevend zijn. Dat zie je bij aandoeningen waarover ziekenhuizen en zorgverzekeraars vrij kunnen onderhandelen, het zogenaamde B-segment. Er zijn aanwijzingen dat patiënten met zulke ziektes, zoals staar, sneller worden geopereerd, omdat er aan zo’n operatie wordt verdiend. Die kant moeten we niet op. 

Top

Diëtist wordt doctor 

Lees voor

De promotie van een diëtist is vrij uniek in Nederland. Erica Hopman (Diëtetiek) is dan ook de eerste diëtist in het lumc die de doctorstitel ontvangt. Hopman: “Het is eigenlijk heel geleidelijk gegaan. Ik was al betrokken bij verschillende studies en vervolgens kreeg ik de mogelijkheid om zelf promotieonderzoek te doen.” Dit gebeurde onder begeleiding van dr. Luisa Mearin (Kindergeneeskunde), haar co-promotor, en onder supervisie van promotor prof. dr. Jan Maarten Wit.

Gluten, het bekende eiwit uit brood en graanproducten, loopt als een rode draad door haar onderzoek. Patiënten met coeliakie zijn intolerant voor gluten; het eiwit tast hun darmen aan. Hopman legt uit waarom deze patiënten zo interessant zijn voor diëtisten. “Glutenintolerantie is eigenlijk alleen met een dieet te behandelen. Ik zie het als een uitdaging om de behandeling te optimaliseren.” Ze onderzocht factoren die coeliakie kunnen voorkomen, de huidige behandeling en het ontwikkelen van tolerantie voor gluten.

Hopman: “Er zijn aanwijzingen dat borstvoeding en het tijdstip waarop jonge kinderen voor het eerst blootgesteld worden aan gluten een rol spelen in het voorkómen van coeliakie.” In haar proefschrift toonde ze onder andere aan dat er glutenpeptiden in moedermelk aanwezig zijn. Daarnaast ontwikkelde en valideerde ze een vragenlijst om gluteninname bij jonge kinderen te kwantificeren. Een ander deel van haar promotieonderzoek richtte zich op jongeren met coeliakie die glutenvrij eten. Ze legt uit: “Glutenvrije producten hebben vaak een lagere voedingswaarde, waardoor tekorten op de loer liggen.” De jongeren bleken inderdaad minder ijzer en voedingsvezel binnen te krijgen dan aanbevolen. Maar er is hoop, in de vorm van de glutenvrije graansoort Eragrostis tef (teff). Teff is relatief nieuw  in Nederland en is populair onder coeliakiepatiënten. Het bevat veel voedingsvezel en ijzer en is veilig, zag Hopman.

Ze benadrukt dat coeliakiepatiënten niet moeten sjoemelen met hun dieet en zich regelmatig medisch moeten laten controleren. “Geen klachten zegt niets over de conditie van de darm of complicaties. Een volwaardige voeding blijft belangrijk.” Volgens haar is begeleiding van een diëtist noodzakelijk; die kan ook de nieuwtjes op het gebied van de etikettering en onderzoek vertellen. Er zijn nieuwe behandelingen op komst, maar die moeten eerst getest worden. Voorlopig zijn die de laboratoria nog niet uit, en blijft het recept: glutenvrij eten. (AH)

Top

Stiekeme bacterie opsporen 

Lees voor

Na de invoering van antibioticacocktails voor de behandeling van lepra is het aantal patiënten drastisch gedaald. Maar het aantal nieuwe gevallen neemt helaas veel minder sterk af. “Dat komt doordat er veel mensen rondlopen met de bacterie zonder dat te merken”, vertelt dr. Annemieke Geluk (Infectieziekten). “Ook als je zelf nog geen klachten hebt, kun je anderen besmetten. Vooral huisgenoten lopen een groot risico. De incubatietijd ligt tussen twee en twintig jaar.”

De huidige diagnostische test, die kijkt naar antistoffen tegen de leprabacterie, is niet gevoelig genoeg om symptoomloze lepra op te sporen. “Daar komt nog bij dat niet alle patiënten op de bacterie reageren met antistoffen – sommigen krijgen juist een sterke t-celrespons. Dat is genetisch bepaald.”

Om lepra in een vroeg stadium aan te tonen, werken Geluk en haar collega’s uit Brazilië, Nepal en Ethiopië aan t-celdiagnostiek. “Stukjes eiwit – peptiden – die uniek zijn voor de leprabacterie mengen we met bloed. In het bloed van leprapatiënten zullen de t-cellen geactiveerd raken. Daarbij komt een stofje vrij – interferon-gamma – dat we kunnen meten.” Geluk en consorten konden de unieke peptiden vinden dankzij andere onderzoekers die het genoom van de leprabacterie hebben uitgeplozen. “Het was lastig om peptiden te vinden die niet óók voorkomen bij andere bacteriën, zoals de tuberculosebacterie”, zegt Geluk. “We hebben nu een combinatie van vier peptiden gevonden die én gevoelig is, én geen vals alarm geeft bij onbesmette mensen.”

Geluk coördineert de t-celdiagnostiek binnen ideal, een organisatie waarbinnen lepraonderzoekers wereldwijd samenwerken. Met dank aan subsidies van de Turing Foundation van Pieter Geelen, medeoprichter van TomTom, en de Nederlandse Leprastichting kan het onderzoek weer een paar jaar vooruit. “We gaan kijken of mensen met een t-celrespons ook echt lepra ontwikkelen. Hiervoor moeten veel mensen lang gevolgd worden.”

Om de test in minder ontwikkelde gebieden te kunnen uitvoeren, werkt Geluk samen met dr. Paul Corstjens (Moleculaire Celbiologie). “Met hem hebben we onze test aangepast zodat interferon-gamma wordt gemeten met een lateral flow-test. Dat is vergelijkbaar met een zwangerschapstest: je legt er een paar druppeltjes bloed op en er verschijnt een streepje of niet.” (DdV) 

Lepra is tegenwoordig goed te behandelen, maar ook in Nepal lopen nog veel besmette mensen rond zonder symptomen
 

Top

Wat ouderen willen

Lees voor

Kwetsbare ouderen krijgen lang niet altijd de zorg waar ze echt behoefte aan hebben. Soms steken ze al hun energie in ziekenhuisbezoeken, terwijl de behandelingen nauwelijks resultaat boeken. Misschien zouden ze meer gebaat zijn bij een woningaanpassing en een vervoersvoorziening, zodat ze familie kunnen bezoeken en plezier beleven. Het ontbreekt in de ouderenzorg aan afstemming en samenwerking. Dankzij het Nationaal Programma Ouderenzorg is er geld en tijd om het anders te doen.

door Dick Duynhoven
foto Marc de Haan 

Tachtig miljoen euro subsidie voor het Nationaal Programma Ouderenzorg (npo). Met dat goede nieuws uit Den Haag gaan zorgaanbieders de komende vier jaar proberen de zorg voor kwetsbare ouderen drastisch te verbeteren.

De acht Universitair Medische Centra in Nederland vormen in hun regio samenwerkingsverbanden van zorgaanbieders, die vernieuwingsplannen maken en uitvoeren. Rond het lumc heet dat samenwerkingsverband de Academische Werkplaats Ouderenzorg Noordelijk Zuid-Holland. Niet alleen huisartsen, verpleeghuizen en ziekenhuizen doen mee, maar ook thuiszorg- en welzijnsinstellingen, mantelzorgers, vertegenwoordigers van ouderenorganisaties, gemeenten en zorgverzekeraars. Coördinator is de nieuwe hoogleraar Jacobijn Gussekloo.  

Kwetsbaar

“Het gaat om een grote groep kwetsbare ouderen”, zegt Gussekloo. De meesten van hen kampen met meerdere aandoeningen of ziektes tegelijkertijd: doofheid, slechtziendheid, incontinentie, problemen met bewegen, beginnende dementie. Dat betekent dat ze ook met meerdere zorgverleners te maken hebben die verschillende adviezen geven. En zo’n oudere is lang niet altijd in staat om zelf af te wegen hoe hij die adviezen moet combineren.” Zorgverleners werken vaak onafhankelijk van elkaar en bekijken slechts een deel van de problemen die iemand heeft. Van afstemming is nauwelijks sprake. Gussekloo: “Het komt dikwijls voor dat de verschillende specialisten geneesmiddelen voorschrijven die elkaar niet goed verdragen. Daardoor werken de medicijnen niet of er treden ernstige bijwerkingen op.”

Pim Assendelft, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, is verantwoordelijk voor de bestuurlijke kant van het samenwerkingsverband. Hij is ervan overtuigd dat door het programma veel inhoudelijke en bestuurlijke belemmeringen voor betere zorg zullen verdwijnen. “En dat is niet alleen een kwestie van geld, maar vooral een kwestie van anders gaan kijken en anders gaan denken. Als je door de ogen van een cliënt of patiënt kijkt, dan kom je erachter dat heel veel procedures vooral logisch zijn voor de zorginstellingen of voor de zorgverzekeraars. Maar dat ze voor de patiënt de kwaliteit van leven doen dalen. Dankzij dit programma hebben we geld en tijd om de bestaande zorg voor ouderen eens goed onder de loep te nemen en de zorg anders te organiseren. Vanuit de wensen en mogelijkheden van ouderen.”

Revalideren thuis

Want dat is een van de voorwaarden voor het verkrijgen van subsidie: dat in die andere manier van werken de ouderen centraal staan (zie ook kader).

Tijdens de eerste bijeenkomst met de deelnemers aan de Academische Werkplaats, kwamen tal van ideeën naar voren voor betere samenwerking en andere procedures. Gussekloo geeft voorbeelden. “Misschien kun je de kwaliteit van leven van een oudere vergroten als je oudere mensen vanuit het verpleeghuis eerder naar huis laat gaan. Ouderen verblijven soms in een verpleeghuis vanwege de revalidatie. Omdat de manier van fysiotherapie die daar gegeven wordt nog niet bestaat in de thuissituatie. Terwijl revalidatie thuis veel nuttiger is, want dan leren ze de bewegingen die ze nodig hebben om daar weer zelfstandig te kunnen functioneren.”

Nog een ander idee. In sommige verzorgingshuizen lopen wel twintig of dertig huisartsen rond. Misschien is het beter om daar een beperkt aantal huisartsen in te zetten die samenhangende zorg verlenen vergelijkbaar met de medische zorg in een verpleeghuis. En die in het verzorginghuis dus ook spreekuur houden, programma’s opzetten voor valpreventie of aan infectieziektebestrijding doen.

Bestuurlijke dekking

In de regio Zuid Holland Noord bestaat al enkele jaren een geriatrisch netwerk. De intentie van zorgverleners om meer samen te gaan werken, was er altijd al. Assendelft: “Ten opzichte van andere regio’s hebben we dus al een flinke voorsprong.” Maar meestal ontbraken het geld en de menskracht of het stuitte op bestuurlijke bezwaren. Alle besturen van zorginstellingen die bij de Academische Werkplaats betrokken zijn, hebben ervoor getekend dat zij goede samenwerkingsprojecten ook daadwerkelijk zullen uitvoeren. Volgens Assendelft, verantwoordelijk voor die ‘bestuurlijke dekking’, is dat een noodzakelijke voorwaarde. “Als zorgprofessionals betere samenwerkingsvormen vinden, dan mogen die niet afketsen op competentiestrijd of concurrentie van de instellingen. Maar ook zijn er voortdurend gesprekken met de zorgverzekeraars. Want de bedoeling is dat de nieuwe vormen van zorg kosteneffectief zijn en ook na afloop van de vier jaar van het programma betaald worden.”

Vinger aan de pols

De eerste drie voorstellen van het samenwerkingsverband zijn intussen ingediend. Een daarvan is het project ‘Vinger aan de pols; zorg in actie!’ Doel is op een eenvoudige en structurele manier in beeld te brengen hoe mensen van 75 jaar en ouder er lichamelijk, geestelijk en sociaal voor staan. Voor de meest kwetsbaren wordt vervolgens een zorgactieplan opgesteld. Gussekloo: “Als je regelmatig in kaart brengt hoe iemands situatie is, dan hoef je, als er plotseling iets gebeurt, niet te zeggen: hadden we dat maar eerder geweten. Bij een acute ziekenhuisopname zie je vaak dat ouderen verward raken. Als je weet hoe die persoon functioneert en je hebt een duidelijke beschrijving van de thuissituatie, dan kun je op zo’n moment beter bedenken welke extra zorg nodig is of waar de patiënt naar toe moet als straks die heup weer heel is.”

Een ander voorstel dat voor subsidie in aanmerking komt, is bedoeld om medicijngebruik bij ouderen effectiever en veiliger te maken. Het derde plan moet de medische zorg voor ouderen in verzorgingshuizen verbeteren door het invoeren van een ‘medisch regisseur’. De komende tijd verzamelt de Academische Werkplaats nog meer ideeën. Gussekloo: “En dan moet het echt gaan om het anders organiseren van de zorg. Efficiënter, logischer en gebaseerd op wat ouderen willen.”  

Zorgverleners die ideeën hebben voor verbeteringen kunnen meer informatie vinden over het NPO in deze regio op www.rcgzhn.nl/npo . Het hele programma is te lezen op www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl.

Veel procedures zijn alleen logisch voor zorginstellingen, niet voor ouderen zelf

‘Laat ouderen zelf meepraten’

Een van de voorwaarden voor subsidie van het Nationaal Programma Ouderen is dat de doelgroep, de kwetsbare ouderen, betrokken wordt bij het maken van verbeteringsplannen. De Academische Werkplaats zorgt daarvoor door groepen ouderen aan de hand van vragenlijsten te laten vertellen waar ze in de zorg tegenaan lopen, waar de knelpunten zitten en hoe ze het anders zouden willen. Ook zijn er vaste groepen ouderen die meedoen aan het opstellen en evalueren van projecten.

Martha Thung-Zondag (79), voormalig verpleeghuisarts en psychotherapeut, was betrokken bij het verzamelen van ideeën. “Ouderen willen de regie van hun bestaan zoveel mogelijk in eigen hand houden”, zegt zij. “Laat een project voor veiliger medicijngebruik daarom geen onderonsje zijn tussen apothekers en huisartsen. Laat ook ouderen daar, het liefst in groepsverband, over praten. Dat is leerzaam voor de professionals en voor henzelf.”

Kwaliteit van leven heeft volgens Thung alles te maken met bejegening. “De contacten met zorgverleners staan steeds vaker onder tijdsdruk. Dan maar liever minder contacten, maar met echte aandacht voor de oudere.” Betutteling, weet Thung, geeft ouderen het gevoel dat ze er niet meer bijhoren. Dat maakt hen eenzaam. “Zelf keuzes kunnen maken en de regie over je eigen leven behouden vereist dat er voldoende informatie is over de mogelijkheden. En ook dat ontbreekt nog wel eens.” (DD)

Top

Mensenkwaal

Lees voor

Wat er gebeurt bij flauwvallen is bekend: de hersenen hebben tijdelijk een tekort aan bloed. Maar dat betekent niet dat een flauwte altijd herkend wordt. De verwarring is groot en het onderscheid met epileptische aanvallen en psychiatrische wegrakingen niet duidelijk. Promovendus Roland Thijs zette alles op een rijtje.

door Willy van Strien
foto Arno Massee

Mensen die flauwvallen gaan meestal niet naar de dokter. En als ze naar de huisarts gaan, zal die vaak zeggen dat er niets aan de hand is. “Slechts een klein deel van de mensen gaat ervoor naar het ziekenhuis”, zegt klinisch neurofysioloog prof. dr. Gert van Dijk. “Maar omdat er zoveel mensen zijn die een of meerdere keren in hun leven onderuit gaan – ongeveer 40 procent van de bevolking – zien wij er toch heel wat.” 

Boerhaave

In het ziekenhuis blijkt de alledaagse kwaal een bron van verwarring. Verschillende artsen hebben ermee te maken: cardiologen, neurologen, psychiaters, internisten, kinderartsen en gerontologen. Zij spreken niet helemaal dezelfde taal en samen komen ze er vaak niet achter waarom iemand flauwvalt. Roland Thijs onderzocht verschillende aspecten van het flauwvallen en bracht en passant ook helderheid in terminologie en classificatie. Hij promoveert op 24 september bij Van Dijk in het Groot Auditorium. Toevalligerwijs dezelfde datum en dezelfde plaats als waarop Herman Boerhaave 305 jaar geleden over flauwvallen sprak.

De terminologie was zo onduidelijk, dat soms zelfs epileptische aanvallen en psychiatrische wegrakingen tot flauwvallen werden gerekend, terwijl daar heel andere oorzaken achter zitten. Thijs bakende het flauwvallen – medische term: syncope – af tot: ‘een tijdelijk en kortdurend verlies van bewustzijn dat ontstaat door een tekort aan bloed in de hersenen en dat vanzelf herstelt.’ Voor dat tijdelijke bloedtekort onderscheidt hij vier oorzaken: het hart pompt onvoldoende; het onwillekeurig zenuwstelsel faalt in zijn taak om de bloeddruk op peil te houden; het lichaam bevat te weinig bloed; of de hersenen geven het commando om de hartslag te verlagen of de bloedvaten in buik en bekken te verwijden.

Abnormale reflex

De laatste vorm van flauwvallen, de reflexvorm, komt verreweg het meest voor. Het is een raadselachtig verschijnsel, omdat er geen aandoening achter zit. Thijs: “Het zenuwstelsel voert een abnormale reflexreactie uit. De meest voorkomende variant hiervan kan optreden bij warmte, pijn, angst of als iemand lang staat. Flauwvallen als je bloed ziet valt in deze categorie.”

De reflexvorm is ook raadselachtig, omdat hij bij geen enkele andere diersoort voorkomt. Van Dijk schreef daar een editorial over in het augustusnummer van Clinical Autonomic Research, dat deels aan flauwvallen was gewijd. “Ik heb het nagevraagd bij bioloog Frans de Waal, apenonderzoeker, maar die kende geen enkel geval van flauwvallen bij dieren. En ik kan me ook niet indenken dat een reflex die de bloedcirculatie stil zet een functie kan hebben. Hoe kan het nuttig zijn om zomaar buiten bewustzijn te raken?”

In leerboeken staat dat hyperventilatie tot flauwvallen kan leiden. Dat klopt niet, ontdekte Thijs. Hij liet vrijwilligers een half uur stevig hyperventileren. Van Dijk: “Ik heb ook meegedaan. Er gebeurt van alles: je voelt je eerst wat onwel en daarna licht in het hoofd. Maar niemand viel flauw.” Hyperventileren bleek zelfs de bloeddruk wat op te jagen. En een volgend experiment liet zien dat een speciale manier van ademhalen bij patiënten met een abnormaal lage bloeddruk soms de bloeddruk kan verhogen.

Ooggetuigen

Als iemand naar een arts gaat omdat hij vaak flauwvalt, zal die arts proberen te achterhalen wat er precies gebeurt bij zo’n aanval. En omdat degene die is weggeraakt dat zelf niet goed weet, kan het handig zijn om omstanders te vragen wat zij hebben gezien. Maar psycholoog prof. dr. Willem Wagenaar had ontdekt dat ooggetuigenverslagen bij een misdaad weinig betrouwbaar zijn. Thijs en Van Dijk wilden daarom weten of ooggetuigen nuttige informatie over flauwvallen kunnen geven en gingen dat samen met Wagenaar na. Ze lieten tweemaal studenten zonder waarschuwing vooraf een video-opname zien; eenmaal beelden van iemand die flauwviel en eenmaal van een epileptische aanval. Vervolgens stelden ze daar vragen over. De antwoorden zaten er vaak naast. Van Dijk: “Op de vraag of het meisje dat flauw viel bleek zag, antwoordden veel studenten ja, terwijl haar gezicht helemaal niet in beeld geweest was. Andere dingen hadden ze wel goed gezien, bijvoorbeeld of de spieren verslapten.”

Zijn ooggetuigen dus niet erg nuttig? Thijs: “Dat wil ik niet zeggen. We denken dat het goed gaat als je hen spontaan laat vertellen wat ze zich herinneren. Maar zo gauw je gesloten vragen gaat stellen, zullen ze de gaten in hun herinnering invullen, en die informatie is niet bruikbaar.”

Op de Wetenschapsdag, 19 oktober, geeft Gert van Dijk wederom een anti-flauwvalcursus. In de volgende Cicero meer over de Wetenschapsdag.
Het is een raadselachtige reflex: hoe kan het nuttig zijn om zomaar buiten bewustzijn te raken?

Top

Kansen krijgen

Lees voor

Op de foto van toen is ze een jaar of zes. “Ik kon al rekenen”, herinnert dr. Marijke Frölich zich. “Dat had ik voor op mijn zusje. Dus ik woog de producten af en bepaalde de prijzen in ons winkeltje.” Direct na haar studie organische scheikunde en biochemie – het was de tijd van de atoommodellen en het DNA – kwam ze terecht in het academisch ziekenhuis. En ze bleef er veertig jaar. “Ik trof er steeds mensen die in me geloofden en me kansen gaven: dr. Schopman, prof. Van Hall, dr. Souverijn en prof. Meinders.”

door Masja de Ree
foto Arno Massee 

TOEN vogels kijken, biologie en scheikunde NU klinisch chemicus in het Centraal Klinisch Chemisch Laboratorium

Waarom koos u in 1968 als chemicus voor een academisch ziekenhuis?

Toen ik afstudeerde stond in het Handelsblad een advertentie van 4 bij 5 centimeter: het azl zocht een chemicus om radio-immuno-assays op te zetten, een techniek waarbij met behulp van radioactiviteit en antistoffen hormonen in het bloed gemeten worden. Ik had er nog nooit van gehoord, maar ik solliciteerde en werd aangenomen. De techniek was gloednieuw en werd me geleerd door dr. Schopman uit het Bergweg Ziekenhuis in Rotterdam. De antisera maakten we zelf. Maar Schopman leerde me ook hoe je met labmensen moet omgaan. Dat leidinggeven een kunst is en dat je geïnteresseerd moet zijn in je mensen.

U leverde een bijdrage aan wetenschappelijk onderzoek op veel verschillende gebieden. Maar u zat ook in het Stafconvent.

Ik promoveerde op hormoon- en steroïdebepalingen met behulp van radioactiviteit. Dat was de afsluiting van een periode. Daarna kwam ik in contact met prof. Van Hall van Gynaecologie. Met hem samen heb ik veel onderzoek gedaan en hij introduceerde me bij het bestuur Stafconvent. De vergaderingen waren altijd in de vroege avond en we hadden er verschrikkelijk veel plezier. Daar en later in de or, leerde ik veel mensen in het ziekenhuis kennen, veel afdelingshoofden. Ik denk dat mijn samenwerking met Kindergeneeskunde en Heelkunde er zonder het Stafconvent niet was gekomen.

In die tijd werkte u nog altijd in het lab van endocrinologie.

Ik was nog steeds geen klinisch chemicus. Dus ik besloot in opleiding te gaan bij dr. Souverijn. Van 1980 tot 1984 werkte ik de helft van de tijd in mijn eigen endocrinologie-lab en de ander helft in dat van Souverijn, het ckcl (Centraal Klinisch Chemisch Laboratorium – red.). Daarna kon ik op laboratoriumgebied alles. Toen de twee laboratoria werden samengevoegd kreeg ik veel contacten die direct met de patiëntenzorg samenhingen. Wij werken hier met tachtig mensen de hele dag aan uitslagen die de kliniek in moeten. Ik moet zeggen: alles wat ik in de afgelopen veertig jaar bereikt heb, heb ik alleen kunnen doen dankzij een ploeg medewerkers waarop ik kan vertrouwen én die vertrouwen hebben in mij. We hebben gekke dingen gedaan. Radioactieve tellingen bijvoorbeeld, midden in de nacht omdat er niet voldoende capaciteit was. Er lopen hier veel zeer gemotiveerde mensen rond.

Is er iets in uw carrière waar u met bijzondere voldoening op terugkijkt?

Het meest trots ben ik misschien op mijn eerste twee promovendi. Het was heel bijzonder dat prof. Meinders van Interne Geneeskunde me de kans gaf hen te begeleiden. Nu staat hier in de kast een hele rij bijzondere boekjes (proefschriften - red.), waaraan ik een bijdrage heb geleverd omdat het klinisch laboratoriumwerk aan het ckcl werd uitbesteed. Dat is prachtig en we zijn nog niet klaar! Volgend jaar word ik 65 en ga ik met pensioen. Er lopen nu drie onderzoeken van Neurologie, naar Huntington, narcolepsie en Parkinson. De metingen van die onderzoeken zijn volgend jaar min of meer klaar. Maar ik heb nu al afgesproken dat ik ook bij de afronding betrokken blijf.      n

Top

De dag van een SLE-patiënt 

Lees voor

Veronika de Vette bespaart tijd door multidisciplinaire poli

Bij Veronika de Vette (46) werd in 1989 systemische   lupus erythematodes (SLE) geconstateerd. Hoewel ze haar dagelijks leven nauwelijks door haar ziekte liet       beïnvloeden, maakten neuropsychiatrische symptomen als nachtepilepsie en hoofdpijnen haar fulltime baan in het speciaal onderwijs het afgelopen jaar een stuk zwaarder. Dankzij de multidisciplinaire aanpak van de in september 2007 geopende Neuropsychiatrische SLE (NPSLE)-polikliniek kon de behandeling binnen twee weken worden aangepast.

door Inge van der Hoeven
foto’s Marc de Haan

Hoe kwam u erachter dat u aan SLE lijdt?

Mijn klachten begonnen in 1985. Ik had continu hoge koorts en last van mijn gewrichten. En ik was moe, eigenlijk al sinds ik klein was. Mijn moeder vertelde dat ik vroeger altijd wilde slapen wanneer ik uit school kwam. In 1988 zeiden de artsen al dat mijn klachten naar sle neigden, maar ik voldeed nog niet aan vier van de elf ara-criteria. Toen ik er een jaar later een longembolie bij kreeg, kon de diagnose sle al snel worden gesteld.

Hoe werd u aanvankelijk behandeld?

Bijna vanaf het begin heeft dokter Huizinga me behandeld. Ik slikte antireuma-medicijnen als prednison, diclofenac, azathoprine en plaquenil. Antistollingsmiddelen moet ik mijn hele leven blijven slikken, de prednison werd vanaf 2000 langzamerhand door methotrexaat vervangen. Als het goed met me gaat, hoef ik maar eens in de drie maanden op het spreekuur te komen. 

En is het de afgelopen jaren goed gegaan?

Tot 2000 had ik erg veel last van m’n ogen en m’n huid. Nu is dat helemaal over. Toen ik ruim vijftien jaar geleden zwanger was van mijn zoon voelde ik me gek genoeg beter dan daarna. Later heb ik oor- en oogontstekingen, een baarmoederontsteking en gewrichtsklachten gehad. Ook dat is op dit moment voorbij. Het enige dat altijd is gebleven is de vermoeidheid. 

Waarom meldde professor Huizinga u in mei 2008 aan bij de NPSLE-poli?

Ik lijd aan nachtepilepsie en had in december van afgelopen jaar acht minuten lang een zware aanval. Verder heb ik in het verleden enkele tia’s gehad. De afgelopen maanden viel ik een paar keer zomaar tegen mijn zoon aan terwijl ik naast hem liep. Omdat ik daarbij ook last van hoofdpijn begon te krijgen, besloot professor Huizinga om me voor de npsle-poli op te geven.

Hoe verliep de dag op de NPSLE-poli?

Heel goed. Ik werd de hele dag gekoppeld aan een hele lieve verpleegkundige, die me met koffie ontving en die tijdens de verschillende onderzoeken als aanspreekpunt aanwezig was. Je voelt je bijna verwend in je ziekzijn. Ik moest naar de neuroloog, de psychiater, de vasculair geneeskundige en de reumatoloog. Er werd ook een mri-scan gemaakt. Vervolgens nam de psycholoog een neuropsychologisch onderzoek af. Twee weken later heeft dokter Steup alle resultaten met me besproken. Ze vertelde welke vraagtekens er nog stonden en welke stappen we moesten ondernemen. De onderzoeken bevestigden dat ik epilepsie had en bovendien bleek nu dat ik ook aan bloedvatontsteking lijd. Vanwege de hoofdpijnen moet ik in oktober nog een keer terugkomen.

Is het een succes?

Zeker. Hoewel het lumc maar een half uur rijden is vanaf mijn huis, ben je voor een onderzoek toch minimaal drie uur kwijt. Nu gebeurde alles in een dag. Bovendien wisten de specialisten precies waarvoor ik kwam en gingen ze heel gericht te werk, allemaal in het kader van hetzelfde npsle-onderzoek. Ik heb dat als heel prettig ervaren.

Hoe combineert u uw klachten met een fulltime baan in het speciaal onderwijs?

Niet. Ik ga altijd naar m’n werk. Het grootste deel van mijn collega’s weet ook niet dat ik ziek ben; wat zouden zij daarmee moeten? Als ik een rode vlinder in m’n gezicht heb, merken zij op dat ik zo’n gezond kleurtje heb. Ik moet zelf leren aangeven wanneer het niet gaat. Over het algemeen ga ik me alleen maar slechter voelen als ik thuisblijf. Ik blijf alleen thuis als ik een zware epilepsieaanval heb gehad. Dan heb ik geen kracht en kan ik niet goed reageren, dat mag niet.

En uw vrije tijd?

Tja, daar blijft niet zoveel van over. Ik ga niet uit, ook in het weekend niet. ’s Middags moet ik altijd slapen. Mijn zoon judoot op hoog niveau, maar gelukkig kan mijn partner hem gemakkelijk overal heenrijden, dat is heel fijn. Hij wist al dat ik ziek was toen we elkaar leerden kennen. Hij heeft voor mij gekozen, mét sle. 

 

Als ik een rode vlinder in m’n gezicht heb, zeggen m’n collega’s dat ik zo’n gezond kleurtje heb
Tom Huizinga: “De NPSLE-poli is puur voortgekomen uit mijn frustratie als dokter”

Totaalplaatje

“De NPSLE-poli is puur voortgekomen uit mijn frustratie als dokter”, zegt prof. dr. Tom Huizinga. “We wisten vijftien jaar geleden nog totaal niet hoe we de neuropsychiatrische symptomen van SLE-patiënten moesten behandelen.” Het vormde de drijfveer om samen met Margreet Steup en Liesbeth Beaart in september 2007 de eerste Nederlandse Neuropsychiatrische SLE-polikliniek te openen. Systemische lupus erythematodes (SLE) is een reumatologische aandoening, waarbij antistoffen tegen het lichaamseigen weefsel worden gemaakt. Daardoor kunnen niet alleen nieraandoeningen, artritis en bloedstollingproblemen ontstaan, maar lopen ook hersenen en zenuwstelsel gevaar.

Op de nieuwe polikliniek probeert een team van zes verschillende specialisten de uiteenlopende neuropsychiatrische klachten van SLE-patiënten te verklaren en te behandelen. Zo’n twintig procent van de – voornamelijk vrouwelijke – patiënten krijgt namelijk al in een vroeg stadium te maken met symptomen als epilepsie, cognitieve achteruitgang, TIA’s of hoofdpijn.

“Probleem is dat we geen gouden standaard hebben,” legt Steup uit. “Van de nieren kun je een biopsie nemen, van de hersenen kan dat niet. We krijgen soms patiënten die in coma zijn, maar die een normale MRI-scan hebben. Terwijl we andersom soms antistoffen in het bloed meten bij iemand die geen klachten heeft. En bijvoorbeeld hoofdpijn kan natuurlijk ook gewoon door vermoeidheid komen.” Op de polikliniek is het dan ook zaak uit te sluiten dat de klacht een andere oorzaak heeft. Steup: “Daar komen we alleen achter via een multidisciplinaire benadering, zodat we het totaalplaatje krijgen.” Zo bezoekt de patiënt een neuroloog, een reumatoloog, een psychiater, een neuropsycholoog, een vasculair geneeskundige en maakt een radioloog zowel een kwalitatieve als een kwantitatieve MRI-scan.

En dat allemaal op één dag. Beaart: “Iedere dinsdag ontvangen we een patiënt die via een willekeurige arts in Nederland naar de NPSLE-poli is doorverwezen. Een verpleegkundige vangt hem of haar op en coördineert de zorg. De patiënt hoeft dus maar één dag naar het LUMC te komen.”

Dat het ook de kwaliteit van de behandeling ten goede komt, blijkt twee weken later, tijdens de gezamenlijke bespreking van de uitslagen. Steup: “Samen formuleren we een conclusie en een behandeladvies. Je leert zo heel veel van elkaar en ziet hoe de nuances in elkaars vakgebied liggen.” Huizinga: “Ik ben iedere week weer onder de indruk wat voor een bijdrage andere disciplines leveren, zo’n multidisciplinaire aanpak levert echt een meerwaarde.” (IvdH)

Top

Trainen wat je wél kunt 

Lees voor

Patiënten zijn tevredener geworden over de dienstverlening op de poliklinieken van het lumc. Dat blijkt uit het nfu-onderzoek naar patiënttevredenheid van 2007 (zie elders in dit nummer). Eigen onderzoek, uitgevoerd door medisch psychologen, bevestigt dat.

In het nfu-onderzoek van 2005 kwam onder meer naar voren dat de dienstverlening op de poliklinieken in het lumc beter kan. Naar aanleiding daarvan organiseerde de dienst Maatschappelijk Werk en Patiëntenservice trainingen voor baliemedewerkers. Frederieke Schenk, hoofd van de dienst, werkte daarin onder meer samen met Karin de Schipper, adviseur organisatieontwikkeling (hrm). Schenk: “Baliemedewerkers krijgen vaak te maken met omstandigheden waar ze niets aan kunnen doen, uitlopende spreekuren bijvoorbeeld. Zij moeten in zo’n geval de boze patiënten opvangen. In de training ging het erom ze weerbaar te maken, ze te leren waar hun kracht ligt en waar ze wél invloed op kunnen uitoefenen. En hoe ze daarover kunnen communiceren.” Tijdens de trainingen konden de medewerkers ook kwesties aandragen of zich aanmelden voor specifieke vervolgcursussen.

Maar het lumc deed meer. Als verdieping op het Prismant-onderzoek werden op twee momenten – voor en na de trainingen – patiënten ondervraagd over de dienstverlening. De baliemedewerkers, overigens in dit geval niet ingedeeld per poli, kregen dezelfde vragen maar dan omgekeerd. Een voorbeeld: als de patiënt gevraagd werd of hij respectvol benaderd was, luidde de vraag aan de medewerker of patiënten respectvol benaderd werden. Medisch psycholoog Hendrik Koopman voerde het onderzoek uit. Hij maakt wel een kanttekening bij de uitkomst: “De patiëntengroep beïnvloedt de resultaten. Zo zijn ouderen vaker tevreden dan jongeren. Bovendien was de respons bij medewerkers in het verdiepingsonderzoek laag.”

De zaken die de patiënt het belangrijkst vindt laten zich samenvatten als: ontvangst en bejegening. De Schipper: “‘Jij maakt het verschil’ werd gezongen in de theatervoorstelling bij de kick-off van het project. Dienstverlening is mensenwerk en daar hebben we in dit traject aandacht aan gegeven.”

De resultaten van het tweede Prismant-onderzoek waren voor de poli’s duidelijk beter dan twee jaar eerder. Ook in het verdiepingsonderzoek gaven patiënten de poli’s ‘ruim voldoende’ tot ‘goed’. In hoeverre dat het effect is van de trainingen voor baliemedewerkers valt nog niet te zeggen. Interessant is wel dat patiënten en medewerkers verschillende dingen ervaren. Zo denken medewerkers dat ze vaak te gehaast zijn, terwijl de patiënt daar een gunstiger indruk van heeft. Het omgekeerde komt ook voor. Schenk: “Daarmee kun je dus aan de slag!” (MvB)  

Top

Tussen servet en tafellaken 

Lees voor

De puberteit – de overgang van kind naar volwassene – is een verwarrende periode in een mensenleven. Veel kunstenaars zijn gefascineerd door deze ‘tussenin’-fase. Op de tentoonstelling In Between, tot en met 16 november te zien in de Galerie, tonen acht kunstenaars foto’s, tekeningen en schilderijen van meisjes in de puberteit. Zo brengt Michael Kirkham in zijn schilderijen en tekeningen de verlammende indolentie in beeld, de eenzaamheid van zijn hoofdpersonen. De jonge meisjes in de schilderijen van Roos Campman zijn verlegen, kwetsbaar en tegelijkertijd uitgedaagd om van alles uit te proberen. Arno Nollen, van wie een kunstwerk bij dit stukje is afgebeeld, is gefascineerd door de lichaamstaal en gezichtsuitdrukkingen van zijn modellen. Het lijkt in zijn werk te gaan om tweelingen, maar in werkelijkheid gaat het om twee foto’s van hetzelfde meisje naast elkaar. De fotograaf benadert het model en daagt met zijn camera het meisje uit, dat zich daardoor ongemakkelijk voelt. Tegelijkertijd wil ze echter haar stoere, volwassen kant laten zien.

In de fotoserie van Martine Stig gaat het om het clichébeeld dat westerse mannen van Thaise meisjes hebben. Stig fotografeerde hiervoor studenten uit de hogere klassen. De meisjes ogen verleidelijk, alsof ze met de toeschouwer flirten, en laten hem hiermee in verwarring achter. De tweeling Liesbeth en Angelique Raeven, werkend onder de naam L.A. Raeven, zetten zich in hun werk af tegen het dwingende schoonheidsideaal dat wordt opgelegd door de commercie. Op de tentoonstelling hangt onder andere een werk van L.A. Raeven waarop te zien is hoe bij balletmeisjes, die dun horen te zijn, de lichaamsmaten worden opgenomen. 

(SvN+DdV)

Top

SARS-virus verbouwt gastheercel 

Lees voor

Als het SARS-virus cellen infecteert wordt de infrastructuur van de gastheer danig op de schop genomen, zo schrijven LUMC-onderzoekers in PLoS Biology. Hoe en waarom dit gebeurt is de volgende vraag bij het ontrafelen van de geheimen van dit gevaarlijke longvirus.

door Raymon Heemskerk 

Vijf jaar geleden was de hele wereld in de ban van sars (Severe Acute Respiratory Syndrome). Reizigers uit China verspreidden de mysterieuze ziekte over een flink deel van de wereld. Naarstig werd gezocht naar de oorzaak van de longaandoening die in 10 procent van de gevallen dodelijk verliep. Uiteindelijk bleek de kwaaie pier te behoren tot de Coronavirussen, een virusgroep die tot die tijd bekend stond om haar relatief onschuldige verkoudheidsvirussen.

Uit het vliegtuig gestapt

Onderzoekers van de afdelingen Medische Microbiologie en Moleculaire Celbiologie wilden weten wat het sars-virus exact uitspookt in zijn gastheercellen. Ze kregen het virus van collega’s in Frankfurt, waar een sars-patiënt uit het vliegtuig was gestapt. “Dat waren de enige collega’s voor wie we niet een pak papier ter dikte van een telefoonboek hoefden in te vullen om het virus te krijgen”, aldus prof. dr. Eric Snijder (Medische Microbiologie).

In het lumc biosafety level 3-lab, waarin de luchtdruk lager is dan in de omgeving, zodat er geen virus kan ontsnappen, werden apenniercellen met sars-virus geïnfecteerd. Vervolgens keek promovendus Kèvin Knoops (Moleculaire Celbiologie) met een elektronenmicroscoop wat het virus had aangericht in de gastheercel. Hij zag een keten van grote ‘bollen’ of blaasjes die zich afsnoeren van het endoplasmatisch reticulum (er) en uiteindelijk los in het er terechtkomen. Het er is een netwerk van buisjes en blaasjes, dat van de rest van de cel is gescheiden door membraan. Aan het er hangen onder andere de eiwitfabriekjes (ribosomen) van de cel. Het er is ook belangrijk voor het vervoer van eiwitten en de regulering van veel andere celprocessen.

Snel bevriezen

Eerder was al wel gespeculeerd over deze veranderingen van het er, maar ze waren nog nooit zo duidelijk in beeld gebracht. Knoops’ truc was de cellen heel snel te bevriezen bij -198 graden, waardoor de structuur optimaal behouden blijft. Knoops: “Door deze fast freezing krijgen ijskristallen niet de tijd om zich te vormen.” Ook de ‘elektronentomografie’-methode (elektronenmicroscopie in drie dimensies) van de groep van prof. dr. Bram Koster (Moleculaire Celbiologie) bewees zijn waarde. Hiermee kon Knoops een groter deel van de celinhoud bestuderen. Hij zag nu duidelijk dat de blaasjes een zeer ongebruikelijk netwerk vormen – en niet los liggen, zoals eerder gedacht werd.

Waarom het sars-virus de structuur van zijn gastheercel zo ingrijpend verandert is nog niet duidelijk. “Vermoedelijk is dit een cruciale stap voor het virus. Het zou deze compartimenten kunnen gebruiken om zijn erfelijk materiaal, rna in dit geval, te vermenigvuldigen”, vertelt Snijder. Knoops: “Maar het zouden ook een soort kliko’s kunnen zijn, afvalcontainers voor rna dat niet meer nodig is. Door dit in blaasjes af te schermen zou het virus ontdekking door de cel kunnen uitstellen of voorkomen.”

Wapenwedloop

Bij andere virussen zijn al eerder andersoortige verbouwingen van de gastheercel waargenomen. Ze vinden waarschijnlijk allemaal plaats in het kader van de wapenwedloop tussen virus en gastheer. Snijder: “Geïnfecteerde cellen gaan onder andere interferon maken, waarmee ze omliggende cellen waarschuwen. Maar daar hebben sommige virussen weer iets op gevonden. Die remmen de interferonrespons of proberen zich simpelweg zo snel te vermenigvuldigen dat ze al klaar zijn vóór de gastheercel in actie kan komen. Het gaat er uiteindelijk om wie de slimste is.”

Een net verkregen top-subsidie van nwo gaat nu gebruikt worden om de geheimen van het sars-virus verder te ontsluieren. “Als we precies weten hoe het virus zich gedraagt, gaan we kijken hoe we kunnen voorkomen dat het zich vermeerdert en verspreidt. Dat is nog steeds relevant, ook al zijn er op dit moment geen uitbraken van sars”, aldus Snijder. “Het virus zou weer op kunnen duiken, of een virus dat er sterk op lijkt. Sinds 2003 zijn er verschillende nieuwe Coronavirussen gevonden bij mensen, en ook bij dieren vanwaar het virus mogelijk naar de mens zou kunnen overspringen.”

Vleermuizen

Het sars-virus is destijds waarschijnlijk ook van dier op mens overgegaan. “Aanvankelijk wees de beschuldigende vinger naar civetkatten, op katten lijkende roofdieren die in China veel worden gegeten. De meest gangbare theorie is nu echter dat civetkatten slechts als intermediaire gastheer fungeerden. Vleermuizen zijn waarschijnlijk de werkelijke bron van het virus geweest.”  

Onderzoek naar SARS is nog steeds relevant want er kan een virus opduiken dat er sterk op lijkt

Top

Spierziekte verraadt longkanker 

Lees voor

De zeldzame neurologische aandoening Lambert-Eaton myastheen syndroom is niet zelden een symptoom van longkanker. De helft van de patiënten met deze spierziekte blijkt een kleincellig longcarcinoom bij zich te dragen. Een vroege opsporing van deze tumor kan van levensbelang zijn en adequate screening is dan ook noodzakelijk. De afdelingen Neurologie en Longziekten ontwikkelden een protocol om LEMS-patiënten snel en efficiënt te screenen. Hun bevindingen werden onlangs gepubliceerd in het Journal of Clinical Oncology.  

door Antje Houmes
foto Marc de Haan

"Als een patiënt met Lambert-Eaton myastheen syndroom (lems) zijn eigen ziekte googlet, vertelt de eerste hit hem al dat hij 50 procent kans heeft op longkanker” aldus Jan Verschuuren (Neurologie). “Dit maakt de patiënt ongerust, daarom is een betrouwbare screening op een longcarcinoom bij deze groep noodzakelijk. Zo kan de ene helft gerust gesteld worden, en de andere helft direct behandeld.” 

Calciumkanalen

lems is een auto-immuunziekte die leidt tot spierproblemen. Maarten Titulaer, aios Neurologie, legt uit: “Er ontstaat spierzwakte doordat het contact tussen de spieren en zenuwen geblokkeerd wordt. Het lichaam maakt namelijk antistoffen tegen bepaalde calciumkanalen die belangrijk zijn in het contact tussen de zenuw en de spier.” De oorzaak van de ziekte is grotendeels onbekend, al is er een verband gevonden tussen een veranderd gen dat een rol speelt bij de afweer. In de helft van de gevallen is echter een agressieve longtumor de oorzaak. Titulaer: “De spierziekte is eigenlijk een symptoom van een kleincellig longcarcinoom oftewel kclc.” Op deze tumor zijn veel zogenaamde p/q calciumkanalen aanwezig, waar antistoffen tegen gemaakt worden. “Dit is een manier waarop het lichaam probeert de tumor af te breken. Dezelfde soort calciumkanalen bevinden zich echter ook aan de spieruiteinden, waar de antistoffen ook aan binden. Zo worden deze kanalen geblokkeerd, met spierzwakte als gevolg.”

Levensduur

De helft van de lems-patiënten heeft dus ook longkanker, al heeft de patiënt daar zelf vaak geen weet van. De longkanker is in een vroeg stadium en openbaart zich nog niet in duidelijk zichtbare symptomen. Titulaer: “Meestal wordt deze vorm van longkanker pas ontdekt als de tumor zich al in een vergevorderd stadium bevindt, en ook al uitgezaaid is.” Verschuuren vult aan: “Als een kleincellig longcarcinoom op de normale manier ontdekt wordt, is meestal alleen chemotherapie nog een optie.” Gemiddeld leeft de patiënt dan nog slechts tien maanden.

Een vroege opsporing van de tumor kan deze levensduur verlengen tot veertien maanden. “Maar de kans om van deze kanker te genezen wordt ook groter”, vertelt Luuk Willems (Longziekten). “Gewoonlijk overleeft vijf procent van de patiënten met deze vorm van longkanker. We verwachten dat door het screenen van lems-patiënten op longkanker de kans op overleving in deze groep naar 30 procent stijgt.” Bij ‘vroege’ gevallen is lokale behandeling nog een optie, aldus Willems. “Vaak kan de tumor operatief verwijderd worden, hetgeen de kans op genezing na aansluitende chemotherapie groter maakt.”

Tumor opsporen

Om de lems-patiënten met en zonder longkanker van elkaar te onderscheiden, is een gevoelige screeningsmethode van groot belang. Er moet alles aan gedaan worden om de tumor niet over het hoofd te zien, betogen Verschuuren en Titulaer. In de verschillende protocollen die in omloop zijn om lems-patiënten te screenen op kleincellig longcarcinoom ligt, naast de ct-thorax, de focus vooral op de röntgenfoto. “Maar die is te ongevoelig om de tumor te ontdekken, vertelt Titulaer. Hij evalueerde in samenwerking met collega’s van de afdelingen Neurologie en Longziekten de gangbare protocollen. Titulaer: “We verzamelden zo’n 100 lems-patiënten; bij 55 van hen werd later longkanker geconstateerd. Bij deze patiënten keken we op welke manier ze indertijd gescreend waren en hoe snel de tumor opgespoord was.”

In de meeste gevallen bleek er minder dan één jaar te zitten tussen de diagnose ‘lems’ en ontdekking van de longkanker. Een enkele keer zat er een langere tijd tussen. “Dit was lang geleden en toen was er inadequaat gescreend”, legt Verschuuren uit. “Omdat een lange periode van onzekerheid erg belastend is voor de patiënt, hopen we dit met ons nieuwe protocol te voorkomen.” Onlangs ontwikkelden de Leidse neurologen en longartsen in samenwerking met het Erasmus mc en het Hagaziekenhuis een nieuw protocol om de lems-patiënten snel en efficiënt te screenen op de aanwezigheid van een longtumor.

Twee jaar

Volgens dit protocol wordt de lems-patiënt iedere zes maanden gescreend met een ct- of pet-scan op de aanwezigheid van een kleincellig longcarcinoom. Als na twee jaar geen tumor ontdekt is, wordt niet meer gescreend. “De kans dat dan nog een longtumor ontstaat is nihil”, vertelt Willems.

Verschuuren legt uit dat ook voor de spierziekte een goede longkankerscreening van belang is. “De behandeling van de longkanker met chemotherapie heeft als doel de tumor af te breken. Als dit gebeurt, wordt de afweer van het lichaam tegen de tumor ook onderdrukt. Het stopt met antistoffen maken tegen de tumor en de spier-zenuwverbindingen. Zo kunnen deze verbindingen weer herstellen en knapt de patiënt op.”

Andere unieke eiwitten

Dit zijn positieve geluiden voor kclc patiënten met lems, maar 98 procent van de patiënten met deze vorm van kanker krijgt deze spierziekte niet. De neurologen weten niet precies waar dit aan ligt. “De tumor brengt waarschijnlijk in alle gevallen calciumkanalen tot expressie, maar het aantal zou kunnen verschillen per tumor”, aldus Verschuuren. “Ook zal de ene tumor meer ontsteking om zich heen veroorzaken dan een andere tumor. Hierdoor is de immuunreactie tegen de tumor niet bij elke persoon gelijk. Het kan zijn dat in bepaalde gevallen te weinig antistof aanwezig is om de spier-zenuwverbinding aan te tasten.” Naast deze verklaringen zijn er meer mogelijkheden, maar uitsluitsel kunnen de neurologen nog niet geven.

Wel wordt onderzoek gedaan hoe kleincellig longcarcinoom bij mensen zonder lems sneller op te sporen is. Titulaer: “Met de immunologische kennis die we nu hebben van de tumor, kunnen we misschien de kanker op andere manieren ook sneller ontdekken.” De longtumor brengt naast de p/q calciumkanalen namelijk andere unieke eiwitten tot expressie. “Ook tegen deze eiwitten maakt het lichaam antistoffen, en die zijn in het bloed terug te vinden,” vertelt Titulaer. In samenwerking met de afdeling Humane Genetica houdt hij zich met deze eiwitten en antistoffen bezig. “We zijn al in staat om bij de helft van de patiënten met een kclc minstens één van deze antistoffen in aan te tonen. Als we dit weten te verbeteren kunnen we straks deze kleincellige longcarcinomen vroeg opsporen en behandelen.” 

Chemo herstelt ook de spier-zenuwverbindingen

Top

 Wacht u voor de hond 

Lees voor

Eind vorig jaar overleed een vrouw uit Amsterdam aan rabiës oftewel hondsdolheid. De vrouw kreeg het virus niet van een hond, maar van een besmette vleermuis die haar tijdens een vakantie in Kenia krabde. In Nederland komen al twintig jaar geen hondsdolle honden, vossen of andere zoogdieren meer voor. De laatste keer dat een mens in Nederland hondsdolheid opliep, was in 1962. Wel kunnen Nederlandse vleermuizen besmet zijn met het vleermuisrabiësvirus. In een aantal andere landen komt rabiës nog veel voor, met jaarlijks tienduizenden doden als gevolg. “Die vallen vooral in Zuidoost-Azië en India”, vertelt Anna Roukens (Infectieziekten). “Wie een lange, primitieve reis gaat maken in een land waar rabiës voorkomt, en bijvoorbeeld door straathonden gebeten kan worden, kan zich van tevoren laten inenten.” Op de vaccinatiepolikliniek van het lumc vaccineert men jaarlijks zo’n 150 tot 180 mensen. Wie niet gevaccineerd is maar wel door een mogelijk besmet dier gebeten wordt, moet zich achteraf laten vaccineren en rabiësantistoffen toegediend krijgen. “Het virus verspreidt zich namelijk heel langzaam door het lichaam”, legt Roukens uit. “Via het slijmvlies en waarschijnlijk de spiercellen komt het in de zenuwen terecht, waarna het zich naar de hersenen verplaatst. Als je binnen 24 uur alsnog gevaccineerd wordt, bouw je genoeg antistoffen op om het virus te bestrijden.” Het grote voordeel van inenting vóór de reis is dat na een beet geen rabiësantistoffen nodig zijn. Die zijn moeilijk te verkrijgen. Problemen bij vaccinatie zijn het tekort aan vaccin en de hoge prijs ervan. Roukens en haar collega’s onderzochten daarom een methode waarbij slechts ééntiende milliliter vaccin nodig is, tegenover één milliliter bij de gebruikelijke vaccinatie. “De truc is om niet in de spier, maar in de huid te vaccineren”, aldus Roukens. “Dat is effectiever, waarschijnlijk doordat er in de huid veel afweercellen zitten die het vaccin goed kunnen presenteren aan het afweersysteem.”

De Leidse onderzoekers testten een commercieel verkrijgbaar vaccin dat gekweekt is in cellijnen van kippenembryo’s. “De respons van het afweersysteem bleek bij deze tienmaal lagere dosis in de huid inderdaad sterk genoeg te zijn voor bescherming tegen rabiës.” De bijwerkingen vielen mee: alleen wat tijdelijke zwelling en roodheid van de huid. De onderzoekers hopen dat met de lagere prijs vooral low-budgetreizigers eerder tot vaccinatie zullen overgaan. (DdV) 

Top

Met minor antigenen solide tumoren te lijf 

Lees voor

Lothar Hambach (Immunohematologie en Bloedtranfusie) heeft onlangs een studie gepubliceerd in het tijdschrift Blood, waarin hij voor het eerst het bewijs levert dat het minor histocompatibility antigen ha-1 cruciaal is voor immunotherapie van solide tumoren.

Het immuunsysteem beschouwt lichaamsvreemde organen als indringers en valt ze aan. Bij alle vormen van transplantatie is afstoting dus een reëel probleem. In geval van beenmergtransplantatie is afstoting zelfs een graadje erger, omdat de immuuncellen van het donortransplantaat veel cellen en weefsels van de patient kunnen aanvallen. Om dit te voorkomen worden beenmergdonoren en ontvangers zoveel mogelijk gematched voor hla oftewel Major Histocompatibility antigenen, kenmerkende moleculen die aan de buitenkant van de cel gepresenteerd worden. Maar in een hla-gematchte situatie blijkt dat mismatching tussen donor en  patiënt voor de Minor Histocompatibility antigenen voor ernstige maar ook voor de juist heilzame reacties na beenmergtransplantatie zorgen.

Mismatching tussen donor en patiënt van bijvoorbeeld het minor antigeen ha-1 heeft zo’n heilzaam effect. ha-1 komt tot expressie op vele solide tumoren: zo komt het voor op nierkankercellen, maar niet op de gezonde niercellen van de patient. Bij beenmeergtransplantaties waar HA-1 niet gematched is, zullen de immuuncellen van de donor specifiek nierkankercellen aanvallen en zo ervoor zorgen dat deze in de patiënt geheel opgeruimd worden.

Hambach, onderzoeker bij de groep van prof. dr. Els Goulmy, heeft in proefdieren, die menselijke tumoren hebben, laten zien dat deze tumoren geïnfiltreerd worden door zogenaamde ha-1 specifieke Killer t-cellen en zo de tumorcellen doden. Zelfs de verdere groei van metastasen van deze menselijke tumor stopt. “Nu is het dus zaak om dit ook bij patiënten met solide tumoren te laten slagen. We hopen dit te bereiken door na beenmergtranplantatie het immuunsysteem een extra stimulans te geven door een vaccinatie met ha-1.” (SL)  

Top

Steun en toeverlaat 

Lees voor

Een doula bij de bevalling: helpt dat?

Een bevalling is een natuurlijke gebeurtenis: we zijn allemaal geboren, en baren doen we al sinds mensenheugenis. Toch is een bevalling een enorm spannende gebeurtenis die gepaard gaat met pijn, onzekerheid en angst. Gaat het je lukken om dit kind ter wereld te brengen? Zal je kindje er niets aan overhouden? En hoe lang duurt dit eigenlijk nog!? In zo’n situatie kan het fijn zijn als er iemand is die je aanmoedigt, masseert en continu aanwezig is. Bijvoorbeeld een doula, oftewel ‘dienende’ in het oud-Grieks.

Massagetechnieken

“Een doula is een vrouw die de bevallende en haar partner tijdens de bevalling emotioneel ondersteunt”, legt hoofdverloskundige Juliet Droog (Verloskunde) uit. “Ze heeft geen medisch-verloskundige achtergrond. In de Verenigde Staten is het gebruikelijker dan hier om zo’n doula in te huren, meestal een professioneel getrainde vrouw. Ze geeft positieve feedback, blijft van begin tot eind aanwezig, kent massagetechnieken en steunt de barende. Ze heeft al tijdens de zwangerschap contact met de moeder en ook na de bevalling komt ze langs.” Veel vrouwen zeggen: “Maar mijn man kan me toch ook ondersteunen?” Droog:  “Natuurlijk, maar hij is zelf óók emotioneel betrokken: hij wordt vader”.

Niet alleen voor rijke vrouwen

Uit Amerikaans onderzoek is gebleken dat een doula de duur van een bevalling verkort. Ook zijn keizersneden, kunstverlossingen en pijnbestrijding minder vaak nodig en houdt de vrouw er een positievere herinnering aan over. Maar een professionele doula is duur: het kost honderden dollars om er een te huren, vaak evenveel als de volledige zorg rond zwangerschap en bevalling door een verloskundige. En die is wél medisch geschoold. “Zorgverzekeraars in Nederland gaan een doula dus niet vergoeden”, zegt Droog. “Terwijl je niet wilt dat iets dat goed werkt alleen voor rijke vrouwen beschikbaar is.” Daarom kozen zij en gynaecologe dr. Kitty Bloemenkamp een andere insteek: ‘Je vriendin als doula’. “Zwangeren kunnen een goede vriendin, hun zus of moeder vragen om hun doula te worden”, legt Droog uit. “De vriendin, de zwangere en desgewenst haar partner volgen daarvoor een training van tweemaal 3,5 uur.” Tijdens die training leert de doula in spe hoe een normale baring verloopt, ze leert massagetechnieken en krijgt een cd over ontspanning en zelfhypnose. “We bieden het hele pakket aan en kijken dan of daardoor minder vrouwen naar een ziekenhuis hoeven te gaan, of de behoefte aan pijnstilling afneemt en of het aantal kunstverlossingen vermindert. Daarnaast kijken we hoe tevreden het paar is over het verloop van de bevalling”, aldus Bloemenkamp.

Thuis of ziekenhuis

Vanaf 1 september gaat het onderzoek van start. “Vijftig vrouwen krijgen een doula, een even grote controlegroep niet,” vertelt Droog. De onderzoekers zijn benieuwd of de effecten lijken op die in Amerika. “Daar bevalt bijna iedereen in het ziekenhuis en is de ruggenprik erg gangbaar. Het is de vraag of een doula in de Nederlandse situatie dezelfde effecten heeft.” Zorgverzekeraar Achmea financiert het onderzoek, de zwangeren zullen in eerste instantie afkomstig zijn uit de regio Haarlem. Het verkennende onderzoek richt zich op vrouwen die thuis willen bevallen. Bloemenkamp: “Je kunt dan makkelijk tellen hoeveel vrouwen tijdens de bevalling naar het ziekenhuis overgebracht moeten worden, dat is een harde uitkomstmaat.” Als het onderzoek veelbelovende resultaten laat zien, willen de onderzoekers een grotere groep vrouwen laten deelnemen. “En dan ook vrouwen die in het ziekenhuis bevallen, want je kunt je voorstellen dat het effect van een doula in zo’n vreemde omgeving misschien sterker is.”

Co-assistent

Droog en Bloemenkamp hopen dat de doula het bevallingsklimaat in Nederland ten goede komt. “De thuisbevalling staat onder druk”, licht Droog toe. “Steeds vaker moeten vrouwen worden overgebracht naar het ziekenhuis. Daarbij speelt mee dat pijnstilling steeds meer tot de cultuur gaat behoren, en dat kan thuis nu eenmaal niet. Bovendien heeft de verloskundige van nu weinig tijd om de thuisbevalling optimaal te begeleiden.” Ook in het ziekenhuis is er minder continuïteit, weet Bloemenkamp. “Vroeger werd er een co-assistent aangewezen die gedurende de hele bevalling de kamer niet uit mocht. Nu zijn er eisen aan de maximale werktijd, en wisselen de co-assistenten elkaar dus af.”

Als een betaalbare doula uitkomst kan bieden, dan zou dat geweldig zijn, vinden de onderzoekers. “Uiteindelijk wens je iedereen een zo goed mogelijke bevalling toe, met zo min mogelijk medische interventies.” 

Onderzoek naar doula’s richt zich eerst op thuisbevallingen: hoeveel vrouwen moeten naar het ziekenhuis?

Top

Prenataal netjes geregeld

Lees voor

Een ongeboren leven in de baarmoeder betekent voor de ouders een blije periode, maar ook een spannende. Zou het kindje wel gezond zijn? Prenatale screening kan aangeven of de foetus een verhoogde kans loopt op een aantal afwijkingen – zoals het syndroom van Down of een open ruggetje. Het streven is om ouders een vrije en goed geïnformeerde keuze te laten maken over het wel of niet deelnemen aan de screening.

door Diana de Veld
foto Arno Massee

In 2003 hebben verloskundigen, gynaecologen en huisartsen die verlossingen doen samen afgesproken om actief informatie aan te bieden aan zwangeren over afwijkingen en de mogelijkheden om daarop te testen. “We mogen niet ongevraagd allerlei informatie verstrekken; als iemand dat niet wil, dan moeten we dat respecteren”, vertelt dr. Dick Oepkes (Gynaecologie). Als een zwangere wél meer wil weten, dan krijgt ze een counseling-gesprek. “Dat doet iemand die daarvoor gecertificeerd is, bijvoorbeeld een verloskundige of gynaecoloog die nascholing heeft gevolgd. In principe is het degene die haar zwangerschap begeleidt.”

Nekplooimeting

Welke mogelijkheden om te testen zijn er eigenlijk? “Je kunt met echoscopie een open ruggetje of open schedel vaststellen, en met de combinatietest de kans op het syndroom van Down.” Vrouwen krijgen desgewenst rond de 12de en de 20ste week van hun zwangerschap een echo. “Er is wetenschappelijke evidence dat het goed is voor mensen om te weten dat een kindje een open ruggetje heeft”, zegt Oepkes. “Maar heeft het ook zin om naar hartafwijkingen of een hazenlip te kijken? Een vrouw zal haar zwangerschap er waarschijnlijk niet om afbreken. Misschien zegt ze wel: ‘Jullie hebben mijn zwangerschap verpest.’” Toch kunnen door een echo ongewenst ook zúlke afwijkingen boven water komen, evenals problemen met de nieren, hersenen, armen of benen. Dat is dus iets om rekening mee te houden.

De combinatietest voor het syndroom van Down bestaat uit een echoscopie waarbij de dikte van de nekplooi van de foetus gemeten wordt, en een bloedtest bij de moeder. De test moet uitgevoerd worden tussen de 11de en de 14de week van de zwangerschap. Gecombineerd met de leeftijd van de moeder en de exacte zwangerschapsduur wordt zo de kans berekend op het syndroom. Is die kans meer dan 1 op 200, dan spreekt men van een ‘verhoogde kans’ - al is die dus nog steeds vrij laag.

Verhoogde kans

Bij vrouwen neemt de kans op het syndroom van Down met het ouder worden toe: op je 20ste is die kleiner dan één op de 1000, op je 45ste al één op 29. “Op je 36ste is de kans 1 op 200; vroeger werd prenatale screening pas vanaf die leeftijd aangeboden”, legt Oepkes uit. “Maar de praktijk haalde de theorie in: steeds meer jongere vrouwen kozen ervoor om zo’n test te doen. Vanaf 2007 wordt de test daarom ook standaard aangeboden aan jongere vrouwen. Die moeten er wel voor betalen - boven de 36 is het gratis.” Bij een verhoogde kans op het syndroom van Down kan een vrouw kiezen voor vervolgonderzoek. Een vlokkentest of vruchtwaterpunctie geeft uitsluitsel. Het vervolgonderzoek is kosteloos, maar brengt wel een klein risico (0,5 procent) op een miskraam met zich mee. Zowel de combinatietest als echoscopische screening valt onder de Wet Bevolkingsonderzoek (wbo) en de overheid wil daarom de controle houden. Ze heeft deze taak uitbesteed aan het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Verschillende werkgroepen, waaraan ook Oepkes deelnam, hebben samen met het RIVM landelijke kwaliteitseisen voor het counseling-gesprek bepaald. “Zo’n gesprek duurt ongeveer 20 minuten. Het gaat veel verder dan alleen een folder geven: counseling houdt in dat je inventariseert wat iemand wil, en of zij het goed begrepen heeft.”

Open ruggetje

Tijdens het gesprek krijgen de ouders eerst uitleg over de ziekten waarop getest kan worden. Hoewel het syndroom van Down vrij bekend is, blijkt dat veel mensen toch niet goed weten wat dit inhoudt. Oepkes: “Ze kennen bijvoorbeeld zelf iemand met het syndroom, en als dat toevallig een vrolijk, zwakbegaafd maar verder gezond persoon is, dan hebben ze een veel te positief beeld. Andersom komt ook voor: dat ze juist een Down-kind kennen dat hartklachten heeft, altijd ziek is en somber.” Over de gevolgen van een open ruggetje weten mensen vaak nog minder.

Na uitleg over de ziekten komen de testmogelijkheden aan bod. “Het kost meestal wat tijd om het concept van kansbepalingen over te brengen. Het gaat trouwens niet alleen bij de combinatietest, maar ook bij echoscopische screening op een open ruggetje om een kansbepaling. Soms líjkt het op een open ruggetje, maar dat is dan nog niet zeker. Pas met nader echoscopisch onderzoek, bijvoorbeeld hier in het lumc, kan de diagnose met zekerheid gesteld worden.” Verder benadrukt de counselor dat de ouders de vrije keuze hebben om aan screening mee te doen. “En ouders kunnen er ook voor kiezen om alleen op een open ruggetje te screenen, of alleen op het syndroom van Down.”

Alles vastgelegd

De prenatale testen mogen niet zomaar door iedereen worden uitgevoerd. Het rivm heeft niet alleen voor het counseling-gesprek, maar ook voor de testen zelf kwaliteitseisen opgesteld. De acht universitair medische centra hebben een wbo-vergunning gekregen en sluiten contracten met uitvoerders van testen en counseling-gesprekken in de regio. “Wij moeten ook controleren dat de uitvoerders het doen zoals het hoort. Ik vertegenwoordig daarbij onze afdeling. Wij zijn eveneens verantwoordelijk voor de nascholing van counselors in onze regio. De verloskundigen hier hebben het landelijke onderwijsprogramma inmiddels bijna allemaal gevolgd; bij de gynaecologen gaat dat wat trager.”

Om de kwaliteit te monitoren wil het rivm dat de vergunninghouders alle gegevens van de uitvoerders registreren: hoe vaak wordt er gescreend, hoe vaak kiest men voor abortus en hoeveel kinderen met het syndroom van Down of een open ruggetje worden er uiteindelijk geboren. Die registratie kost Oepkes een hoop tijd. “We werken aan een goede ict-oplossing om alle gegevens te ordenen. Binnenkort komt er gelukkig een kwaliteitscoördinator die taken van me zal overnemen – ik doe dit naast mijn reguliere werk. We verwachten vanaf 1 januari 2009 volop in bedrijf te zijn met de registratie.”

Zelf online invullen

Voor het lumc zijn vooral de wetenschappelijke aspecten interessant. “Hoe kiezen mensen? Hoe kan het beter? Kunnen de testen beter, willen mensen iets anders? Heeft het misschien tóch zin om op hartafwijkingen te screenen.?” Oepkes hoopt dat met een succesvolle registratie Nederland voorop kan gaan lopen met dit soort onderzoek. Ook van de zwangere vrouw zelf wordt daarbij medewerking verwacht. “Tijdens de counseling krijgen ze een inlogcode en wachtwoord, waarmee ze later op een website zelf gegevens over de bevalling en de gezondheid van het kind kunnen invullen.” Verwacht Oepkes dat vrouwen dat ook echt gaan doen, in die drukke periode na de geboorte? “In Zweden doet 80 procent het, dus ik hoop van wel.” De counselor kan de gegevens indien nodig aanvullen of de coördinator kan een e-mail sturen aan wie nog niet gereageerd heeft.   

De praktijk haalde de theorie in: steeds meer jonge vrouwen doen de test
Voor het LUMC is interessant: hoe kiezen mensen? En hoe kan het beter?

Top

T-cellen inzetten tegen melanoom

Lees voor

De omslag van het proefschrift van farmaceut Annelies Jorritsma over immuuntherapie bij huidkanker wekt de suggestie dat DNA-vaccins en genetisch gemanipuleerde afweercellen al in de apotheekschappen staan. Zover is het nog niet, maar als verder onderzoek positief uitpakt beschikken artsen straks inderdaad over nieuwe behandelingsvormen voor bepaalde soorten van kanker. 

door Jan Hein van Dierendonck 

Als kankercellen minder op normale cellen zouden lijken zou het afweersysteem er wel raad mee weten. Cellen van het afweersysteem (vooral t-cellen) spelen een cruciale rol bij de bescherming tegen ziekteverwekkers als bacteriën en virussen, maar herkennen kankercellen zelden als lichaamsvreemd. Uitzonderingen zijn kankertypen veroorzaakt door virussen, zoals baarmoederhalskanker, die aan hun oppervlak eiwitfragmentjes tonen die een gemakkelijk doelwit blijken voor specifieke t-cellen. Bij de meeste andere soorten kanker is het afweersysteem helaas minder effectief. En alhoewel huidkanker van het type melanoom soms nog wel eens spontaan wordt herkend, beschikken melanoompatiënten meestal over veel te weinig goede afweercellen om kankercellen effectief te kunnen opruimen.  

Veel T-cellen

Eén manier om aan veel t-cellen te komen is ze eerst uit de patiënt te isoleren, in het laboratorium tot grote aantallen te vermeerderen en vervolgens weer aan de patiënt terug te geven. Maar in de praktijk is het lastig om die zeer specifieke t-cellen er uit te vissen. Bovendien is het een tijdrovende procedure die voor iedere patiënt apart moet worden herhaald. Is er een oplossing? Dr. Annelies Jorritsma-Smith is optimistisch. Deze apotheker deed een promotieonderzoek in het Nederlands Kankerinstituut (nki/avl), bij de onderzoeksgroep van dr. John Haanen en prof. dr. Ton Schumacher, met als doel genoemde problemen op een vernuftige manier te omzeilen. Dus niet t-cellen moeizaam selecteren en opkweken, maar gewoon een grote hoeveelheid uit de patiënt trekken en daar een gen inbrengen dat codeert voor een eiwit dat kan zorgen voor de specifieke herkenning van melanoomcellen. Door in alle geïsoleerde t-cellen een receptoreiwit in te bouwen dat een binding kan aangaan met het bewuste melanoomeiwitje kan snel een enorm leger aan t-cellen worden ingezet.

Verbeterd gen

Onderzoekers in de Verenigde Staten hebben in 2006 de werkzaamheid van deze strategie gedemonstreerd in patiënten met uitgezaaid melanoom. Toch waren die eerste resultaten nog verre van optimaal en zeker geen verbetering in vergelijking met behandelingen met in het lab vermeerderde t-cellen. Jorritsma heeft nu uitgebreid onderzoek gedaan in proefdieren om de condities van deze procedure te verbeteren. In haar proefschrift komt ze met een aantal aanbevelingen. Genetisch aangepaste t-cellen blijken beter te overleven in patiënten als deze patiënten tevoren zijn bestraald. Ook heeft ze verbeteringen aangebracht in het betreffende gen, zodat dit in de t-cellen méér eiwit produceert en de t-cellen dus meer grip krijgen op melanoomcellen. Verder concludeert ze dat t-cellen die het betreffende gen niet hebben opgenomen de antikankeractiviteit van de aangepaste t-cellen remmen. Een extra zuiveringstap zou dus zinvol kunnen zijn.

Jorritsma blijft voorlopig als onderzoeker en ziekenhuisapotheker verbonden aan het nki/avl, dat onlangs subsidie heeft gekregen om deze vernieuwde ‘t-celreceptor-gentherapie’ in patiënten te testen: “Het zal gaan om een kleine groep melanoompatiënten, waarin we vooral zullen kijken naar veiligheid en bijwerkingen. Ons doel is er in 2009 mee te beginnen, maar omdat het gaat om een vorm van gentherapie moeten we eerst nog wel door een grote stapel vergunningen heen.”

Tattoo vaccinatie

Voor kankers die door virussen ontstaan bestaat er een eenvoudiger alternatief. Door dna in te spuiten dat codeert voor een stukje viruseiwit gaan veel lichaamscellen dit eiwit produceren. Ze tonen het aan hun celoppervlak en maken zo t-cellen actief die de potentie hebben om de kankercellen op te ruimen. Het effect blijkt het sterkst als het dna in de huid wordt ingespoten en een collega van Jorritsma ontdekte hiervoor de ideale methode: het dna op de huid smeren en net zo met een tattoonaald te bewerken als een tatoeëerder zou doen. Jorritsma kwam op grond van proefdieronderzoek tot de conclusie dat deze ‘dna tattoo vaccinatie’ nóg beter werkt als de vaccinatie wordt gecombineerd met bestraling van het hele lichaam. t-cellen blijken dan beter in staat de kankercellen aan te vallen. 

Annelies Jorritsma promoveerde op 4 september bij prof. dr. Ton Schumacher (als bijzonder hoogleraar verbonden aan het lumc), en dr. John Haanen (Nederlands Kankerinstituut/Anthoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis) op haar proefschrift Immunotherapy of melanoma: towards clinical application. 

Verder promoveerden en gaan promoveren 

10 september: Marleen Kars, Prolactinomas. Promotoren: prof. dr. Hans Romijn en prof. dr. Jan Smit (beiden Endocrinologie). Over prolactinomen, tumoren in het hersenaanhangsel die het hormoon prolactine maken.

11 september: Kim van der Heiden, Primary Cilia on Endothelial Cells. Promotoren: prof. dr. Rob Poelmann en prof. dr. Adri Gittenberger-de Groot (beiden Anatomie). Over de rol van trilharen op endotheelcellen bij het waarnemen van de druk van het bloed op de vaatwand.

11 september: Guus Schoonman, Trigger factors and mechanisms in migraine. Promotor: prof. dr. Michel Ferrari (Neurologie). Over hoe een migraineaanval ontstaat.

16 september: Marta Polak, Dendritic cells in melanoma. Promotoren: prof. dr. Gé Luyten (Oogheelkunde) en prof. dr. Ian Cree (University of Portsmouth). Over de rol van dendritische cellen bij melanomen.

16 september: Lorena de los Angeles Nuñez Carrasco, Living on the Margins: Illness and Healthcare among Peruvian Migrans in Chile. Promotor: prof. dr. Annemiek Richters (Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde). Over ziektes en gezondheidszorg onder Peruaanse migranten in Chili.

17 september: mw Yanina Revsin, Type 1 Diabetes, Glucocorticoids and the Brain. Promotoren: prof. dr. Ron de Kloet (Neurofarmacologie), prof. dr. Alejandro de Nicola (Universidad de Buenos Aires) en prof. dr. Melly Oitzl (LACDR). Over door diabetes veroorzaakte cognitieve stoornissen.

18 september: Guido Hovens, The thyrotropin receptor in thyroid carcinoma. Promotoren: prof. dr. Jan Smit en prof. dr. Hans Romijn (beiden Endocrinologie). Over nieuwe therapieën tegen schildklierkanker. 

24 september: Lidwine Tick, Diagnosis of venous thromoemolism and the post-thrombotic syndrome. Promotoren: prof. dr. Frits Rosendaal (Klinische Epidemiologie) en prof. dr. Mark Kramer (VU Amsterdam). Over nieuwe diagnosemiddelen voor veneuze trombose en het posttrombotisch syndroom.

24 september: Roland Thijs, Syncope, an intergrative physiological approach. Promotor: prof. dr. Gert van Dijk (Klinische Neurofysiologie). Zie elders in deze Cicero.

25 september: Erica Hopman, Gluten intake and gluten-free diet in the Netherlands. Promotor: prof. dr. Jan Maarten Wit

(Kindergeneeskunde). Zie elders in deze Cicero. 

Top

Seks in het dierenrijk 

Lees voor

Seks, gemeenschap, coïtus. Wij hebben er vele woorden voor. Dieren niet, die doen het gewoon. En vaak op verrassende manieren, zo blijkt uit het pas verschenen boek Het Penisduel van Willy van Strien, als freelance wetenschapsjournalist bekend bij lezers van Cicero. Er blijken onvermoede erotische spelletjes te worden gespeeld in het dierenrijk. Neem de heggenmus, die onopvallende vogel die onder de struiken in uw achtertuin naar insecten zoekt. Die mag je gerust oversekst noemen. Als het vrouwtje vruchtbaar is paart zij ieder uur, soms zelfs meerdere keren per uur. Daarnaast kent de bruin-grijze scharrelaar ingewikkelde relaties waar overtuigde parenclubgangers zich niet voor zouden schamen.

Wie meent dat de mens het op het liefdespad soms zwaar te verduren heeft, kent waarschijnlijk niet de problemen waarvoor zeeplatwormen op vrijersvoeten zich gesteld zien. De zeeplatworm Pseudobiceros bedfordi, bewoner van het Groot Barrièrerif, is weliswaar hermafrodiet, maar heeft een duidelijke voorkeur voor de mannelijke rol. Beiden geliefden proberen daarom met hun penis sperma op de rug van hun partner te smeren terwijl ze trachten te vermijden dat hun lover hetzelfde bij hen doet. Slaagt de missie van een van de twee dan vreten de zaadcellen zich door de huid van de getroffene, grote gaten achterlatend. Wie het Penisduel leest gaat vermoeden dat het er in de dierenwereld bij vechtpartijen misschien nog wel harmonieuzer aan toe gaat dan tijdens de verwekking van het nageslacht … (RH)

Top

Kunst in de muur 

Lees voor

Studenten die op weg zijn naar een college of werkgroep in Gebouw 3 hebben voortaan iets om naar uit – of doorhéén – te kijken. Op zowel de voor- als de achtergevel van het gebouw bevinden zich nu namelijk kleurige, transparante kunstwerken van Merijn Bolink. Op maandag 15 september werd het kunstwerk onthuld door dr. ir. Peter Leijh (Raad van Bestuur).

De ramen – voorheen gevuld met saai, melkwit glas – vulde Bolink met transparante epoxyhars waarin uitgesneden stukken van boeken in allerlei vormen zijn verwerkt. De kaften zijn aan de buitenkant van de gevel te zien en de tekstzijde aan de binnenkant van het gebouw. Zo staat het kunstwerk symbool voor de kennis die in Gebouw 3 kan worden opgedaan. Toch zijn de gebruikte boeken, op één enkele uitzondering na, geen medische boeken - ze handelen over uiteenlopende onderwerpen. Wie een beetje moeite doet, kan aan de hand van de overgebleven tekstfragmenten de meeste boeken determineren.

Merijn Bolink (1967) staat bekend om zijn originele hergebruik van bestaande objecten. Zo fabriceerde hij eerder een opgezette labrador, gevolgd door kleine labradors die hij uit de organen van de ‘moeder’ maakte. Van bioscoopfilmstroken maakte hij een gieter, van een opgezette kaaiman een menselijke hand – de lijst voorbeelden is onuitputtelijk. Op www.merijnbolink.com leest u er meer over. (DdV+SvN)  

Top

Ingewikkeld verband tussen foliumzuur, Down en hartafwijkingen

Lees voor

Het slikken van foliumzuur vóór en tijdens de zwangerschap kan misschien een aangeboren hartafwijking voorkomen. Dit geldt echter alleen voor kinderen die met het syndroom van Down geboren worden.

“Bijna één procent van de kinderen wordt geboren met een aangeboren hartafwijking, waarvan de oorzaak grotendeels onbekend is”, vertelt prof. dr. Jaap Ottenkamp (Kindercardiologie). Het hart ontwikkelt zich, net als het zenuwstelsel, in het prille begin van de zwangerschap. Een tekort aan foliumzuur in deze periode bemoeilijkt de ontwikkeling van het zenuwstelsel. De concentratie homocysteïne wordt namelijk verhoogd door een gebrek aan deze vitamine, hetgeen uiteindelijk kan leiden tot een open ruggetje.

“Omdat het hart zich ook vroeg in de zwangerschap ontwikkelt, zou een verstoorde homocysteïnehuishouding deze ontwikkeling in de weg kunnen staan”, legt Ottenkamp uit. Samen met cardiologen uit Amsterdam en Rotterdam testte hij deze hypothese. “We verzamelden ruim 500 moeders die recent bevallen waren van een kindje met een aangeboren hartafwijking. Een deel van deze kinderen had naast de hartafwijking ook een andere aandoening, bijvoorbeeld het syndroom van Down.” De onderzoekers vonden dat de groep moeders van kinderen die zowel dit syndroom als een aangeboren hartafwijking hadden, een verhoogde concentratie homocysteïne aan het begin van de zwangerschap lieten zien. Volgens Ottenkamp zou dit kunnen betekenen dat extra foliumzuur aan het begin van de zwangerschap een aangeboren hartafwijking kan voorkomen. “Alleen bij kinderen met het syndroom van Down.” nuanceert hij. Voordat dit met zekerheid gezegd kan worden, moeten andere vragen beantwoord worden, aldus Ottenkamp. “Eerst moeten we onderzoeken of verhoogd homocysteïnegehalte verband houdt met het syndroom van Down.” Dit werd niet getest in het onderzoek, de groep moeders van kinderen mét dit syndroom en zónder hartafwijkingen ontbrak namelijk. Ottenkamp: “We zijn benieuwd of bij deze vrouwen ook een verhoogd homocysteïnegehalte te zien is. Het zou namelijk kunnen zijn dat dat een rol speelt bij de ontwikkeling van het syndroom van Down. En dit syndroom kan dan op zijn beurt aangeboren hartafwijkingen veroorzaken.” Hierbij speelt de homocysteïnehuishouding waarschijnlijk geen rol, volgens Ottenkamp: “Van verschillende trisomieën (drie in plaats van twee chromosomen, een aangeboren afwijking – red.) is namelijk bekend dat ze leiden tot aangeboren hartafwijkingen.” (AH) 

Top

Zwangerschapspil 

Lees voor

Alle zwangere vrouwen in ons land horen ze in huis te hebben: foliumzuurtabletten. Te koop voor luttele euro’s bij drogist, apotheek of zelfs supermarkt, en te gebruiken vanaf vier weken voor de bevruchting tot en met de eerste twee maanden van de zwangerschap. Het gebruik van foliumzuur, ook bekend als vitamine B11, verkleint de kans op een open ruggetje (spina bifida) of open schedel bij het kind aanzienlijk. De stof is noodzakelijk voor de ontwikkeling van hersenen en ruggenmerg. Als het wat langer duurt om zwanger te raken, is er geen enkel bezwaar tegen om gewoon door te gaan met de foliumzuurtabletten.

 “In de VS wordt foliumzuur sinds 1992 toegevoegd aan graanproducten, zoals brood en ontbijtgranen”, vertelt Ernest Pauwels (emeritus hoogleraar Nucleaire Geneeskunde LUMC). “Zo krijgen Amerikanen automatisch 200 tot 300 microgram foliumzuur per dag binnen. Met daarbij nog wat citrusvruchten en groenten halen ze makkelijk de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid van 400 microgram.” In Nederland worden brood en broodvervangers niet standaard verrijkt met foliumzuur. Zwangere vrouwen slikken daarom pillen van 400 microgram om een tekort te voorkomen.

Pauwels, die sinds zijn pensionering aan de universiteit van Pisa werkt, schreef onlangs een vierluik over foliumzuur in het tijdschrift Drugs of the future. “Het is een stof die erg in de belangstelling staat”, merkt hij. “Er wordt heel veel goeds aan toegeschreven en dat is terecht, maar te veel foliumzuur kan ook gevaarlijk zijn.” Een teveel aan foliumzuur zet het lichaam namelijk om in andere stoffen en tijdens dat proces wordt de aanmaak van S-adenosylmethionine (kortweg: SAM) gestimuleerd. SAM is een methyldonor: het levert methylgroepen (één koolstof- en drie waterstofatomen) die onder andere kunnen hechten aan het DNA. Door die DNA-methylatie is een teveel aan foliumzuur kankerverwekkend.

“Aan de andere kant kan een tekort aan foliumzuur óók kanker veroorzaken”, zegt Pauwels. “En foliumzuur beschermt daarnaast tegen de ziekte van Alzheimer, depressie, bloedarmoede en hart- en vaatziekten.” Dat laatste komt doordat een laag foliumzuurgehalte leidt tot een hoge concentratie LDL in het bloed, ook wel bekend als het ‘slechte cholesterol’. “Sommige cardiologen adviseren hun patiënten daarom om extra foliumzuur te slikken, tot wel vijftig tot honderd keer de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid. Dat mag dan goed zijn voor je hart, maar je krijgt er wel kanker van.” Niet doen dus, waarschuwt Pauwels.

Dat neemt niet weg dat het voor (bijna-)zwangere vrouwen erg zinnig is om de aanbevolen hoeveelheid foliumzuur te slikken. Maar ondanks de adviezen doen ze dat lang niet allemaal. Van niet-Nederlandse vrouwen en laagopgeleiden gebruikt maar een kwart het. De Gezondheidsraad adviseerde afgelopen februari dan ook aan het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om preconceptiezorg in te voeren, die ook aandacht besteed aan foliumzuur.

Ruim één op de tien zwangerschappen in Nederland is ongepland, en dan is vooraf foliumzuur slikken natuurlijk geen optie. Daarom stelt de Gezondheidsraad voor om ook in Nederland brood en broodvervangers met foliumzuur te verrijken. Dan moet er wel een verbod op het toevoegen van foliumzuur aan andere voedingsmiddelen komen. Dit om te voorkomen dat met name kinderen – die veel eten in verhouding tot hun lichaamsgewicht – te veel foliumzuur binnenkrijgen. Het is in verband met de Europese regelgeving echter maar de vraag of dit advies kan worden overgenomen. (DdV)  

Top

DWARS

Lees voor

Beter, best

Het LUMC is beter en wordt beter. Beter dan beter is best. Divisie 1 wordt hierbij dus tot de beste uitgeroepen. Tot nu toe mag dat het geval zijn geweest, maar de toekomst is onzeker. De petjes werden door manager zorg Ageeth Ouwehand uitgedeeld op haar afscheidsfeestje. Het is een mooi compliment aan haar divisie maar het uur der waarheid moet nog komen. Is er leven na Ageeth? 

Zeppelin

Er gebeurden afgelopen tijd vreemde dingen op het terrein van Naturalis. Zo hing er de ene dag een luchtballon boven het bruggetje en zaten de volgende dag groepjes biologen gehurkt in het gras. Allemaal om zoveel mogelijk insecten te verzamelen. Want de luchtballon was niet zomaar een ballon, het was een zeppelin, een insectenvanginstrument. Als je onder de luchtballon ging staan kon je een net zien hangen, waar vliegende insecten werden gevangen. Deze zeppelin hoort thuis in het rijtje van de malaisevallen, stofzuigers, lichtvallen en boomstofzuigers, allemaal instrumenten die zaterdag 5 september werden gebruikt. Omdat de EIS (European Invertebrate Survey) 33,3 jaar bestond, werd die dag met man en macht gezocht naar nieuwe, onbeschreven kriebelbeestjes. En dat is gelukt, het leidde tot de ontdekking van een nieuw insect: een schildwesp van de onbeschreven Rhysipolis-soort. 

LUMC’er op de kansel

Leiden is geen Lourdes maar toch gebeurt er soms een wonder. Op 3 oktober om 10 uur ’s ochtends zal R.K. pastor Hans Evers (geestelijk verzorger lumc) voorgaan in de Herdenkingsdienst van Leidens Ontzet, op 3 oktober 1574. Leidens Ontzet vormde niet alleen een gevoelige slag voor de Spaanse bezetters, het was ook een van de wapenfeiten van de hervormden. Alle kerken in de stad, ook de Pieterskerk, werden in die jaren geconfisqueerd door de calvinistische machthebbers. Katholieken trokken zich ruim twee eeuwen lang terug in huiselijke kring en hielden zoveel mogelijk hun mond. Dat nu een katholiek op de kansel staat bij dit typisch protestantse feest mag dus wel een wonder van verzoening heten.  

Maar, vraagt de bezorgde Leidenaar zich af: “Wat sermoen zal toch doen de paapse preker?” Hij kan gerust zijn, Evers blijft dicht bij zijn beroep. ‘Drie oktober en de moed om te bestaan’ is zijn thema.

Top



Downloads

Organisatie A-Z

Afdelingen, research groepen, themagroepen enz.

Service

SNEL NAAR


Spoedeisende hulpSpoedeisende hulp buiten kantooruren

 

Afdelingen, themagroepen, research groepen enz.
Promotieagenda / oraties en redes
Externe links

VOOR JOURNALISTEN


Informatie voor journalisten / persinformatie

SAMENWERKEN


Samenwerken in projecten binnen een SharePoint omgeving. De toegang is alleen voor geautoriseerde gebruikers.
Meer informatie en inloggen.